Agyi perfúziós komputertomográfia az akut stroke ellátásában

Átírás

1 NEUROLÓGIAI DIAGNOSZTIKA Klinikoradiológiai tanulmány Agyi perfúziós komputertomográfia az akut stroke ellátásában Bagi Róbert, Szabó Tünde, Monoki Erzsébet BEVEZETÉS Az utóbbi években elterjedt többszeletes (multislice) komputertomográfiás technológia lehetôvé tette az agyi vascularis károsodások diagnosztikájában jól hasznosítható perfúziós komputertomográfiás vizsgálatok alkalmazását. A tanulmány célja a vizsgálat kivitelezésének ismertetése és a módszer jelentôségének bemutatása a sürgôsségi betegellátásban, az agyi ischaemiás betegségek korai diagnosztikájában. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK Intézményünkben egy kétszeletes multislice komputertomográfiás készülékkel (General Electric Highspeed NX/i, 2004) végzünk a sürgôsségi betegellátásban agyi perfúziós vizsgálatokat. Sürgôsségi ellátás során január és december között agyi perfúziós vizsgálaton átesett 27 beteg eredményeit tekintjük át a natív és perfúziós koponya-ct-vizsgálat eredménye, a szisztémás thrombolysis és a terápiát követôen kialakult állapot tekintetében. EREDMÉNYEK A perfúziós szoftverrel abszolút kvantifikálható színes paramétertérképeket készítettünk (CBF, CBV, MTT), amelyeken a mérési adatok középértéke, százalékos csökkenése is megjeleníthetô. A vizsgált idôszakban az agyi perfúziós vizsgálat a 27 beteg közül 18-nál pozitív, nyolcnál negatív eredményû volt, egy esetben technikailag értékelhetetlen eredményt kaptunk. KÖVETKEZTETÉS Agyi perfúziós CT-vizsgálat során az áramláscsökkenés mértéke alapján a potenciálisan reverzíbilis ischaemia és az irreverzíbilis parenchymakárosodás elkülöníthetô, az irreverzíbilis károsodás kiterjedése megítélhetô. A nemzetközi irodalmi ajánlások szerint az agyi vascularis történések CT-vizsgálati protokollja a natív, illetve a kontrasztanyag adása után végzett perfúziós és angiográfiás vizsgálat. A perfúziós CT-technika évek óta rendelkezésre áll, s az utóbbi években a multislice CTberendezések száma is jelentôs mértékben növekedett. Mindezek ellenére az agyi perfúziós vizsgálatok még manapság sem számítanak rutineljárásnak hazánkban, a sürgôsségi betegellátásban. Computed tomography brain perfusion in the management of acute stroke INTRODUCTION The multidetector CT-technology made the application of perfusion CT-examination in the diagnosis of vascular brain damages possible in recently. The purpose of this study was to introduce the method and to assess the importance of computed tomography brain perfusion in emergency patient care and early diagnosis of brain ischemia. PATIENTS AND METHODS We perform brain perfusion examinations with a 2 slice multidetector computer tomography (General Electric Highspeed NX/i, 2004) in our hospital. We examined the results of native and perfusion CT of 27 patients who underwent CT brain perfusion examination during emergency patient care in our department between 2004 January and 2006 December. We also examined if the patients got systemic thrombolysation and the patients condition after therapy. RESULTS The perfusion software can make quantitative colour maps of parameters (CBF, CBV, MTT) and can visualize mean value and percentil decrease of measuring parameters. There were 18 positive and 8 negative CTbrain perfusion examinations in the examined period. One examination was technically unvaluable. CONCLUSION By measuring blood flow's decrease the CT-brain perfusion examination can separate the reversible and irreversible damage of brain parenchyma. The examination protocol of brain vascular damages are native CT-scan, postcontrast perfusion CT-examination and CTangiography by the recommendation of international literature. Despite the multidetector CT-s and CT-perfusion technic is available for years, the CT-brain perfusion examination is not a routine process in the emergency patient care in our country. ischaemia, multislice, CT-perfúzió, sürgôsségi betegellátás ischemia, multislice, CT-perfusion, emergency patient care DR. BAGI RÓBERT (levelezô szerzô/correspondent), DR. SZABÓ TÜNDE, DR. MONOKI ERZSÉBET: Dr. Bugyi István Kórház, Röntgen Osztály/Dr. Bugyi István Hospital, Department of Radiology; H-6600 Szentes, Sima Ferenc utca bagirobi@vipmail.hu 210 Érkezett: július 9. Elfogadva: szeptember 2.

2 A sürgôsségi betegellátásban az agyi vascularis történések igen jelentôs tényezôt képviselnek. E kórképek ellátásában az idôfaktornak kiemelkedôen fontos szerepe van a terápia vagy a terápiát követôen kialakuló késôbbi állapotok, maradványeltérések vonatkozásában. Mivel a CT-berendezések széles körben, illetve különbözô formában, de gyakorlatilag a nap 24 órájában elérhetôk (ami az MR-berendezésekrôl sajnos még mindig nem mondható el), e vizsgálati forma gyakorlatilag elsôdleges az akut cerebralis történések diagnosztikájában 1. Az agyi ischaemiás károsodások az elsô órákban a natív CT-képeken nem mutatkoznak, vagy csak igen diszkrét elváltozásokat okozhatnak. A szürke- és a fehérállomány határának elmosódottsága, az agyállomány hipodenzitása, a térfoglaló hatás, az erekben a lelassult keringés miatti denzitásfokozódás (például hiperdenzmédia-jel) segítenek a károsodások felismerésében, a károsodott területek megítélésében. Gyakran azonban nem látunk detektálható mértékû denzitáseltérést a definitív neurológiai góctünetek ellenére sem. Az utóbbi években elterjedt többszeletes (multislice) CT-technológia lehetôvé tette az agyi vascularis károsodások diagnosztikájában jól hasznosítható agyi perfúziós CT-vizsgálatok alkalmazását 2. A natív CT-vizsgálat kiegészítve a viszonylag olcsó, nem idôigényes, a beteg számára a kontrasztanyag-befecskendezéstôl eltekintve további megterheléssel nem járó perfúziós vizsgálattal hasznos információkat nyújthat az ischaemia által érintett területrôl, valamint irányt mutathat a terápiás teendôket illetôen is, különösen, ha a vizsgálatra a szisztémás thrombolysis idôablakán belül kerül sor. B ETEGEK ÉS MÓDSZEREK A január és december közötti idôszakban 27 betegnél végeztünk agyi perfúziós CTvizsgálatot. A betegek elôzetes neurológiai konzíliumot követôen kórházunk sürgôsségi betegellátó osztályáról érkeztek CT-laboratóriumunkba. A vizsgálatokat General Electric Highspeed NX/i (2004) kétszeletes komputertomográffal végeztük. A nyers munkaképeket Advantage Workstation 4.2 munkaállomáson a telepített perfúziós szoftver segítségével elemeztük. Az agyi perfúziós CT-vizsgálat alapja, hogy intravénás kontrasztanyag befecskendezését követôen a CT-berendezés méri a szövetek denzitásának emelkedését, majd csökkenését az idô függvényében 3. Elsô lépésben a gantry döntés nélkül készült natív CT-vizsgálat képei közül kiválasztjuk a feltételezetten károsodott területet ábrázoló szeleteket. Korai jelek hiányában a törzsdúcok szintjében végezzük a mérést, mivel irodalmi adatok alapján 90%-ban e területek is érintettek vascularis történések esetén. Saját berendezésünknél ez két, egymás melletti, 10 mm vastag szeletet jelent, vagyis 20 mm széles agyrészletet. A kiválasztott agyrészlet natív képe jelenti a mérési sorozat referenciaképét. Ezt követôen beültetett vénás branülön keresztül 50 ml 300-as jódos kontrasztanyag kerül befecskendezésre magas, 4 ml/s-os flow-val, 5 s-os késleltetéssel. A sorozatmérés a kontrasztanyag megérkezése elôtt kezdôdik és addig tart, amíg a kontrasztanyag újra el nem hagyja a vizsgált szövetrészletet. A mérési paraméterek a következôk: Cine üzemmód, 1,0 s, teljes körbefordulás, 2i (kétszeletes üzemmódban), 2 10 mm-es szkennelési tartomány, 2 50 szelet, az asztal álló helyzetben, gantry döntés nélkül, átfedés nincs, standard rekonstrukció, szûrés nincs, alacsony dózisértékek: 80 kv, 190 ma. Az alacsonyabb dózisértékek ellenére fontos, hogy a szemlencse ne kerüljön a vizsgálati síkba, mert jelentôs a sugárterhelés (volume CT-dose index, CTDI vol: 600 mgy). A vizsgálatot követôen perfúziós szoftver segítségével kvantifikálható, színes paramétertérképeket lehet készíteni (1. ábra). Ehhez referenciaerek kijelölése szükséges, ami történhet kézi vagy automatikus módon. A mindennapi gyakorlatban ez utóbbit használjuk. A paramétertérképek a következôk 2 : CBF: cerebral blood flow (az adott agytérfogat szöveti véráramlásának mértéke), CBV: cerebral blood volume (az adott agytérfogaton idôegység alatt átáramló vér mennyisége), MTT: mean transit time (az adott vérmennyiségnek az adott agytérfogaton való átáramlásának ideje). E REDMÉNYEK A CT-perfúziós vizsgálatok során készült nyers munkaképekbôl készült paramétertérképeken a M AGYAR R ADIOLÓGIA 2007;81(5 6):

3 a b 1. ábra. Kóros eltérést nem mutató perfúziós vizsgálat. a) Natív munkakép; b) CBF-térkép; c) CBV-térkép; d) MTT-térkép CBF: cerebral blood flow; CBV: cerebral blood volume; MTT: mean transit time c d mérési adatok középértéke, százalékos csökkenése is megjeleníthetô. Egyes funkciók paramétereinek mértékét a technikai tényezôk, a vizsgálómódszer, a használt algoritmus és az értékelés módja is befolyásolják. Egyének közötti eltérések (>20%) is vannak, és a CBF az életkorral csökken, így a mindennapi gyakorlatban elfogadott a perfúziós paraméterek ellenoldalihoz való viszonyítása. A vizsgálni kívánt agyrészletre rajzolt ROI-nak (region of interest) a középvonalra való tükrözését követôen a szoftver automatikusan, számszerûen megjeleníti a másik oldal hasonló agyrészletéhez képest detektált százalékos eltéréseket (2. ábra). Az infarktus végsô nagyságának a CBV jobb prediktora, mint a CBF. Az érintett területen az ellenoldalihoz képest minimum 20%-os CBV-csökkenést tekintünk szignifikánsnak. A paramétertérképeken a kóros CBFértéket mutató terület és a kóros CBV-értéket mutató terület közötti különbség a penumbra, amely a még visszafordítható károsodást szenvedett agyrészletet jelenti. Amennyiben a két terület nagysága azonos, a thrombolysissel már nem tudunk semmit megmenteni a károsodott agyrészletbôl. Kis CBV és nagy CBF esetén terápia után csak kis infarktus marad. A harmadik használatos paraméter, az MTT is igen érzékeny a perfúziós változásokra. Egyes újabban megjelent közlemények szerint az MTT megnyúlása volt a leggyakrabban talált CTperfúziós lelet az akut stroke-ot szenvedett betegeknél 4. A normális és a kóros agyi áramlási értékek a következôk: ml/100 g/perc a normális áramlás a szürkeállományban. 35 ml/100 g/perc CBF esetén megszûnik a proteinszintézis, a neurológiai deficit még reverzíbilis. 20 ml/100 g/perc CBF alatt elektromos funkciózavar lép fel, de ez reperfúzióval még helyreállítható. 10 ml/100 g/perc CBF alatt irreverzíbilis a sejthalál. A január és december között perfúziós CT-vizsgálatra került 27 beteg közül 18 esetben pozitív, nyolc esetben negatív eredményt kaptunk. Egy esetben technikailag értékelhetetlen volt a vizsgálat: a szakadékony, többszörösen pungált vénákba csak vékony branül volt behelyezhetô, amely csak 3 ml/s-os befecskendezési sebességet bírt el az injektor letiltása nélkül. Ehhez hozzájárult még az idôs beteg lassultabb keringése. Mindezek miatt a posztkontrasztos szeletek száma túl kevés lett a paramétertérképek kalkulációjához. A 18 pozitív eredményû vizsgálatnál a natív koponya- CT-vizsgálat öt esetben nem mutatott eltérést, 13 esetben korai ischaemiás jel volt látható. A 18 betegbôl hat tünetmentessé vált, öt állapota javult a terápiát követôen. Egy esetben nem volt javulás, hat beteg meghalt. Négy, terápiás idôablakon belül lévô betegnél végeztek szisztémás thrombolysist, közülük egynek az állapota javult, egynél három 212 Bagi Róbert: Agyi perfúziós komputertomográfia az akut stroke ellátásában

4 nap múlva vérzés jelentkezett, de azt követôen regrediáltak a tünetei, kettô meghalt. Egy esetben negatív perfúziós vizsgálati eredményt követôen történt thrombolysis, amelyre a beteg tünetei regrediáltak. a c M EGBESZÉLÉS Az agyi vérátáramlás részletes vizsgálatára az MR mellett a PET, a SPECT vagy a XeCT-is rendelkezésre áll. A perfúziós CTvizsgálat elônye ezekkel szemben az elvileg szélesebb körû hozzáférhetôség. A funkcionális agyi perfúziós CT-vizsgálat a multidetektorsoros CT-készülékek megjelenésével kerülhetett az akut stroke diagnosztikai kelléktárába. Az áramláscsökkenés mértéke alapján a klinikai kép ismeretében kiválasztott régióban készítve a vizsgálatot, kisméretû és korai laesiók is detektálhatók. A potenciálisan reverzíbilis ischaemia és az irreverzíbilis parenchymakárosodás elkülöníthetô, a csökkent áramlású terület nagyságából megítélhetô az irreverzíbilis károsodás mértéke. Lineáris összefüggés van a kontrasztbolusbefecskendezést követôen a szöveti kontrasztanyagkoncentráció és a CT által HU-ban mért sugárelnyelési értékek között 2, ami elérhetôbb alapot nyújt a perfúziós paraméterek kalkulációjához, összehasonlítva a matematikai modelleket alkalmazó MRItechnikákkal. A többszeletes CT-berendezések hazánkbeli széles körû elterjedését azonban nem követte a perfúziós vizsgálatok rutinná válása a sürgôsségi betegellátásban, annak ellenére, hogy az MR-berendezésekhez való korlátozottabb hozzáférés miatt a CT az elsôdleges vizsgálómódszere az agyi vascularis történéseknek. A nemzetközi irodalmi és szakmai ajánlások szerint az akut agyi vascularis történések CT-diagnosztikai protokollja a következô három vizsgálatból áll: b 2. ábra. Pozitív perfúziós vizsgálat. A jobb arteria cerebri media területén kiterjedt ischaemiás károsodás látható. a) Natív munkakép: elmosódott fehér- és szürkeállományi határ jobb oldalon; b) CBF-térkép: csökkent áramlás; c) CBV-térkép: csökkent volumen; d) MTT-térkép: megnyúlt tranzitidô CBF: cerebral blood flow; CBV: cerebral blood volume; MTT: mean transit time d 1. natív CT-vizsgálat, 2. CT-angiográfiás vizsgálat (CTA), 3. CT-perfúziós vizsgálat 5 7. Az akut stroke ellátásában fontos a beteg mielôbbi intézménybe szállítása és az állapot diagnosztizálása, hogy amennyiben nem kontraindikált, a thrombolysis a terápiás idôablakon belül (három óra) elkezdôdhessen. A perfúziós vizsgálat gyorsan elvégezhetô, a beteg számára kis megterheléssel járó vizsgálat. Értékelését a perfúziós szoftver automata funkciói megkönnyítik, idôigényes posztprocesszingre nincsen szükség, a vizsgálatot követôen rövid idôn belül diagnózis adható. A perfúziós vizsgálat elvégzésérôl intézetünkben a klinikai információk alapján, a natív CT-vizsgálat eredményének ismeretében, a kezelôorvossal való konzultációt követôen a vizsgálatot vezetô radiológus dönt. Ennek feltétele a radiológus állandó jelenléte a CT-laboratóriumban és a jó munkakapcsolat a kórház M AGYAR R ADIOLÓGIA 2007;81(5 6):

5 sürgôsségi és intenzív betegellátó osztályával. Saját betegeink körében a negatív natív CTvizsgálatot követôen az agyi vérellátási deficitet perfúziós vizsgálattal kimutattuk, így lehetôség volt a kórok pontosabb meghatározására és a megfelelô terápia megkezdésére. Irodalom 1. Kloska SP, Fischer T, Nabavi DG, Dittrich R, Ditt H, Klotz E, et al. Color-coded perfused blood volume imaging using multidetector CT: initial results of whole brain perfusion analysis in acute cerebral ischaemia. Eur Radiol 2007;17(9): Miles KA. Brain perfusion: computed tomography applications. Neuroradiology 2004;46(Suppl 2):s Ting-Yim L. Functional CT: physiological models. Trends in Biotechnology 2002;20(8): Sparacia G, Iaia A, Assadi B, Lagalla R. Perfusion CT-in acute stroke: predictive value of perfusion parameters in assessing tissue viability versus infarction. Radiol Med 2007;112(1): Barmeir E, Zina AE, Mahajna A, Braun Y, Weler B. Cerebral CT-perfusion of acute brain infarction. Harefuah 2004;143 (12): Schramm P, Schellinger PD, Klotz E, Kallenberg K, Fiebar Kulkens S, Heiland S, et al. Comparison of perfusion computed tomography and computed tomography angiography source images of perfusion-weighted imaging and diffusionweighted imaging in patients with acute stroke of less than 6 of hours duration. Stroke 2004;35(7): Nagy Z. A vascularis neurológia mint a klasszikus neurológia új iránya. LAM 2005;15(3): HÍREK M EGALAKULT AZ Á LLAMI E GÉSZSÉGÜGYI K ÖZPONT R ADIOLÓGIA O SZTÁLYA Budapest új súlyponti kórházában július 1- jén megalakult a radiológia osztály. Az Állami Egészségügyi Központ 28 osztálya valamennyi orvosi szakterületet lefedi, ezen belül a speciálisabb képalkotást igénylô profilokat is, mint a sürgôsségi ellátás, a traumatológia, a kardiológia, a szívsebészet, az idegsebészet, a gasztroenterológia, az onkológia stb. A kiemelt feladatoknak megfelelôen fejlett gépparkot telepítettek a Központi Radiológiai Diagnosztika Osztályra: direkt digitális és foszforlemezes felvételezôberendezéseket, távirányítós átvilágítókat, multislice CT-ket, digitális angiográfokat, 1,5 T MR-t, digitális mammográfokat, stereotaxiát, PACSrendszert, és lehetôvé tették a digitális archiválást. Az osztály több telephelyen mûködik: a Róbert Károly körúton (a volt Honvéd Kórház), a Podmaniczky utcában (volt MÁV Kórház) és a Szanatórium utcában (volt Budai MÁV Kórház). Ezek mellett a Szabolcs utcában még néhány hónapig dolgozó klinikai osztályok napi és ügyeleti radiológiai ellátása is a feladatához tartozik. Az orvosok és a szakdolgozók döntôen a négy elôdintézménybôl (Honvéd Kórház, MÁV Kórház, Szabolcs utcai és BM Kórház) verbuválódtak. Az osztályvezetô fôorvos dr. Forrai Gábor, a vezetô asszisztens Lukovich Tamásné. Az osztály továbbviszi az elôdintézmények feladatait a szakorvosképzés, a továbbképzés, a tudományos munka, a nemzetközi kapcsolatok, az aszszisztensképzés területein, és új célok megvalósítását is kitûzi az eddig nem mûvelt szakterületeken. Elérhetôségek: 1134 Budapest, Róbert Károly körút 44. Telefon: (1) , (1) Bagi Róbert: Agyi perfúziós komputertomográfia az akut stroke ellátásában