Fresenius Kabi INFO XII./ Tisztelt Kollégák! Tartalom: Az elmúlt évben nagyon sok pozitív visszajelzést kaptunk Önöktől, kiadványainkkal

Átírás

1 6% HidroxiEtil-Keményítő 130/0,4 A kolloideál 6% HidroxiEtil-Keményítő 130/0,4 Balanszírozott kolloidál XII./ Tisztelt Kollégák! Tartalom: Az elmúlt évben nagyon sok pozitív visszajelzést kaptunk Önöktől, kiadványainkkal kapcsolatban. Sokan tartják hasznosnak összefoglaló jellegű szerkesztőségi közleményeinket. Észrevételeiket megköszönve, ebben az évben is folytatjuk a folyadékterápia fontos kérdéseinek megbeszélését. Természetesen az irodalom érdekes újdonságait is bemutatjuk. Jelen számunkban két nagyvolumenű vezérfonal rövid ismertetését olvashatják. Ez természetesen csak a figyelem felkeltését szolgálja, kérjük olvassák el az eredeti közleményeket is, meglátják, érdekesek, hasznos információkat tartalmaznak. A Szerkesztőség Fresenius Kabi INFO Perioperatív folyadékterápia Szerkesztőségi közlemény...3. oldal British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients Konszenzuson alapuló vezérfonal a felnőtt sebészeti betegek intravénás folyadékterápiájához 1 2 Jeremy Powell-Tuck (chair), Peter Gosling, Dileep N, 1,3 1 3,4 Lobo Simon P Allison, Gordon L Carlson, Marcus 3 5, 6 Gore, Andrew J Lewington Rupert M Pearse, Monty G 6 Mythen 1 2 On behalf of BAPEN Medical - a core group of BAPEN, the 3 Association for Clinical Biochemistry, the Association of 4 Surgeons of Great Britain and Ireland, the Society of Academic 5 6 and Research Surgery, the Renal Association and the Intensive Care Society oldal A Rational Approach to Perioperative Fluid Management A perioperatív folyadékterápia ésszerű megközelítése Daniel Chappell, M.D., Matthias Jacob, M.D., Klaus Hofmann-Kiefer, M.D., Peter Conzen, M.D., Markus Rehm, M.D. Anesthesiology 2008; 109: oldal Szerkesztőbizottság: Dr. Egri Erika, Dr. Kálmán István, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László Cím: 1036 Budapest, Lajos u Tel: , Fax: info@fresenius-kabi.hu Honlap: ISSN: Fresenius Kabi Virtuális Akadémia 1

2 High speed rescue HyperHAES S m a l l- V o l u m e- R e s u s c i t a t i o n?növeli a kapilláris vérátáramlást?csökkenti az endotél ödémáját?csökkenti a leukociták adhézióját?csökkenti az emelkedett koponyaűri nyomást Fresenius Kabi Hungary Kft Budapest, Lajos u Tel: , Fax: ; Honlap: info@fresenius-kabi.hu Rendelésfelvétel:

3 Perioperatívfolyadékterápia 1. Bevezetés Annak ellenére, hogy az intravénás folyadékbevitel, az infúziós terápia már a múlt század elején elterjedt és az első világháború alatt és után gyakorlattá vált, a perioperatív folyadékpótlással, helyesebben folyadékterápiával kapcsolatos tudományos érdeklődés csak az ötvenes években kezdődött ben jelent meg az első ezzel foglalkozó közlemény, egyáltalán a fogalom is csak ekkor született meg. Ezt követően évtizedekig mostohán kezelte a tudományos világ és sajnos a gyakorló orvosok nagy része is ezt az egész kérdést. A múlt század első évtizedeiben a műtéttel, illetve a perioperatív szakkal összefüggésbe hozható szövődmények és halálozás, mindenki számára elfogadható, a beavatkozások természetes velejárója volt. A műtéti stressz vagy sebészeti stressz kifejezések a napi szóhasználat részei voltak. Bár senki nem tudta pontosan mit is jelent ez, de számos szövődmény, vagy haláleset okaként feltételezték. A 60-as években, részben az izotóp technikák gyógyászati alkalmazásának köszönhetően, szereztünk pontosabb ismereteket a folyadékterekről. Tisztázódtak a sebészeti stressz élettani alapjai, a szervezet homeosztázisának, a folyadék-, ion- és savbázis háztartásnak a szabályozó mechanizmusai. Megszületett a harmadik folyadéktér és az abba történő folyadékvesztés fogalma. Ezek ismeretében a perioperatív folyadékterápia látványos és intenzív fejlődésnek indulhatott volna, de sajnálatosan nem ez történt. Kialakultak ugyan bizonyos rutinszerű folyadékpótlási eljárások, sémák, megszülettek alapelvek, de ezek ellenére a perioperatív folyadékterápia elsősorban az aneszteziológus, illetve nagyon gyakran az altatást végző sebész vagy nővér gyakorlata, tapasztalata szerint történt. Évtizedeken keresztül generációk adták át egymásnak ugyanazokat a sémákat szinte változatlan formában, hogy mikor, mennyi, milyen infúziót kell adni! Korábban igyekeztünk szembeállítani egymással a tudatosan megválasztott folyadékterápiát és a kapjon infúziót gyakorlatot. A perioperatív folyadékterápiát sajnos hosszú ideig az utóbbi gyakorlat jellemezte. Gyakran kevés, gyakran bőséges NaCl, vagy 5%-os cukoroldat jelentette a folyadékbevitelt. Annak ellenére, hogy az 50-es és 60-as években már rendelkezésre állt kétféle mesterséges kolloid és a Ringer-laktát oldat is, ezek a napi gyakorlatban nem terjedtek el. A 80-as években megjelentek a HEK oldatok, új lehetőséget és távlatot jelentve a folyadékterápiában. Olyan fogalmak kerültek a köztudatba, mint a GCP (good clinical practice) vagy az evidence based medicine. Átértékelték a transzfúzióval kapcsolatos ismereteket és alapelveket is. A monitorozás is ígéretes fejlődésnek indult (özofágeális Doppler, Swan-Ganz katéter, később a PICCO). Mindezek hatására intenzív tudományos aktivitás kezdődött a volumenterápia tárgykörében. Ez az aktivitás elsősorban nem a perioperatív folyadékterápiát érintette, a fókuszban a szeptikus és egyéb kritikus állapotú betegek ellátása volt. A tudományos fórumokon és a szakirodalomban jellemzően az albuminnal kapcsolatos, illetve a kolloidkolloid, kolloid-krisztalloid viták folytak. Annak ellenére, hogy ezek a viták és a hozzájuk kapcsolódó tudományos tevékenység a perioperatív folyadékterápiában jelentős eredményeket nem hoztak, igen fontosak voltak. Ezek révén tisztázódtak az albumin adás kérdései, a mesterséges kolloidok közötti különbségek és nem utolsó sorban megrendült a fiziológiás sóoldat mítosza. Az áttörést a perioperatív folyadékterápiában Bennett-Gerrero, 1999-ben megjelent közleménye jelentette. Elsőként vizsgálta meg, hogy kis és közepes kockázatú műtétetek után hogy alakulnak a morbiditási mutatók. Megállapította, hogy az eddig becsültnél lényegesen magasabb a szövődmények előfordulási aránya, leggyakrabban gasztrointesztinális szövődmények fordulnak elő. Ennek egyik lehetséges okaként a nem megfelelő perioperatív folyadékterápiát, következményes hipovolémiát tételezte fel, ráirányítva a figyelmet annak fontosságára. A következő igen fontos mérföldkő Lobo 2002-ben megjelent vizsgálata volt, melyben arra hívta fel a figyelmet, illetve igazolta is, hogy a pozitív folyadék balansz egyértelműen előnytelen, rontja a morbiditási mutatókat, növeli a kórházi tartózkodás idejét. Pozitív folyadék balansz pedig a túlzott folyadékbeviteltől lehet. Ezzel a két vizsgálattal feladták a leckét! Mi a jobb, a kevés folyadék vagy a több folyadék? Mi a rosszabb, a kevés folyadék, vagy a sok folyadék? Számos vizsgálat született a két említett tanulmány után, igazolva, alátámasztva ezt is, azt is. 3

4 Napjainkban a viták tovább folynak, de már lényegesen több ismerettel rendelkezünk, mind a perioperatív szak élettani alapjait, mind pedig a folyadékterápia hatásait illetően. Mi az, amit ma biztosan tudunk? ä perioperatív folyadékterápia egyike, sőt talán legfontosabb azok között a tényezők között, amelyek a betegség kimenetelét, a morbiditási mutatókat, a kórházi tartózkodás idejét leginkább befolyásolják ẗisztában vagyunk a hipovolémia következményeivel ëgyre több adatunk van arról, hogy a krisztalloidok túlzott bevitele előnytelen ëgyre több adatunk van arról, hogy a kolloidok adása viszont előnyös lehet ëgyre jobban meg vagyunk győződve arról, hogy a súlyos állapotú betegek, a nagy műtéten átesett betegek folyadékterápiáját monitorozás mellett kell végezni ẗudjuk, hogy nem mindegy milyen és mennyi infúziót adunk, és azt is tudjuk, hogy az infúziós oldatok gyógyszerek ẗudjuk, hogy a kialakult szövődmények kezelése, a szükségesnél hosszabb kórházi tartózkodás költsége magasabb, mint az elkerülhető szövődmények korszerű terápiával való megelőzése ẗudjuk, hogy ideje megismerni és a napi volumenterápiás gyakorlatba bevezetni olyan fogalmakat, mint például a GDT (goal directed therapy) 2006-ban Mythen és Montgomery professzorok kezdeményezésére Angliában alakult egy munkacsoport és szerveztek egy kerekasztal konferenciát, Perioperative fluid managament címmel. A munkacsoport és a konferencia céljait a követezőképpen fogalmazták meg: kidolgozni a perioperatív folyadékterápia egységes és közös nyelvét ä rendelkezésre álló legjobb evidenciák alapján elkészíteni egy terápiás javaslatot az intraoperatív folyadékterápia végzéséhez felmérni az irodalomban meglévő hiányosságokat és javaslatot tenni ezeket pótló klinikai vizsgálatokra A munkacsoport által meghatározott célok eléréséhez szükséges folyamatok zajlanak napjainkban, az ajánlás 2008-ban megjelent. Miért kiemelten fontos a perioperatív folyadékterápia? A folyadékterápiában részesülő betegek legnagyobb része sebészeti beteg. Hazánkban a kritikus állapotú, intenzív osztályon kezelt betegek száma néhány tízezer, szemben az elektív műtéten átesett betegek közel félmilliós számával. Ezeknek a betegeknek egy bizonyos nem jelentéktelen százaléka hipovolémiás állapotban vészeli át a műtétet és a perioperatív szakot. A betegek másik része minőségileg nem megfelelő folyadékterápiában részesül, esetleg a szükségesnél több krisztalloid oldatot kap. A nem megfelelő folyadékterápia szövődmények forrása lehet, hatására nőhet az ápolási idő, romolhat a morbiditás. Nagyon nagy az aneszteziológus és a sebész kezelőorvos felelőssége, hiszen ennek a betegcsoportnak jelentős része fiatal, középkorú, amúgy egészséges páciens. 2. A műtéti stressz avagy a perioperatív időszak kórtana és annak hatása a szervezet folyadéktereire Évtizedek óta emlegetjük a kissé laikus megfogalmazásnak tűnő műtéti stressz, sebészeti stressz kifejezéseket. Sokszor hivatkozunk erre, például olyan esetekben, amikor adott beteg esetében megfogható kísérőbetegség, előreláthatóan fokozott kockázat nem áll fenn, mégis szövődmények alakulnak ki, a beteg állapota nem javul, romlik, esetleg meghal. Nem bírta a műtétet, túl nagy megterhelés volt magyarázzuk az eseményeket. Természetesen a műtéti stressz létezik, ha egzaktabb módon kívánjuk megfogalmazni, talán a következőképpen írhatjuk le. A perioperatív időszakra jellemző pszihés és fizikai jelenségek által kiváltott kóros reakciók, alkalmazkodási és kompenzációs folyamatok, valamint ezek következményeinek összessége. Gondoljuk csak végig, milyen jelenségek jellemzik a perioperatív időszakot, mik azok az élettani, kórtani eltérések, amik ilyenkor előfordulnak. Csak a felsorolás szintjén: feszültség, szorongás, éhezés, szomjazás, fájdalom, bélhűdés, ágyhozkötöttség, láz, vérveszteség, folyadékhiány, hányinger, hányás, tudat- és emlékezetzavar, alacsony illetve magas vérnyomás, szapora szívverés, felületes légzés, stb. 4

5 Mindezek a szervezetet megterhelik, jelentős idegi, hormonális és egyéb sejt- vagy membrán szintű változást idézhetnek elő, megváltoztatva a szervek működését, a homeosztázist. Ezáltal a perioperatív szak más állapottá, kóros állapottá válik. Az élettani és kórélettani folyamatok részletes ismertetése meghaladná kiadványunk kereteit, ezért megpróbáljuk kiemelni a legfontosabb tényezőket. 2.1 Az idegrendszer működése és főleg a vegetatív idegrendszer egyensúlya, a szabályozás dinamikája alapvetően meghatározza a keringés pillanatnyi állapotát. A perioperatív szakban ez az egyensúly megbomlik, szimpatikus túlsúly, magasabb adrenalin kiáramlás alakul ki már a műtét előtt és minden hátrányával együtt ez uralja ezt az időszakot. Cikkünk elején felsoroltunk néhány, a perioperatív időszakot jellemző változást. Ezek szinte mindegyike a szimpatikus idegrendszer reakcióját, fokozott aktivitását válthatja ki. A hatások komplexek és következményeik a kiváltó ok megszűnésével nem szűnnek meg azonnal. Az 1. számú ábrán láthatjuk a szimpatikus túlsúly, emelkedett adrenalin szint következményeit és a következmények következményeit. A vérvesztés következtében kialakult hipovolémia és a vazokonstrikció miatt törvényszerűen bekövetkező szöveti perfúzió-romlás következmény, ugyanakkor kiváltó oka az anyagcsereváltozásoknak, a kóros mediátorok felszabadulásának, az inflammatórikus folyamatok aktiválódásának, a savbázis háztartás felborulásának. A szimpatikus regulációért felelős receptorok, elsősorban a hipotalamuszban található ozmoreceptorok, a vesében az úgynevezett juxtaglumeruláris rendszer illetve az érpálya baroreceptorai. Ezek a receptorok rendkívül érzékenyen reagálnak a keringő vér nyomásának, térfogatának, ozmotikus tulajdonságainak változására. Természetesen egy mérsékelt vagy közepes fokú vérvesztés (nem több mint a keringő volumen 20%-a) nem okoz törvényszerűen sokszervi elégtelenséget, de a szervek, elsősorban a vese és a gasztrointesztinális rendszer funkciózavara már korán jelentkezik. Adekvát kezelés hiányában azonban ezek a funkciózavarok bizonyos idő elteltével már komoly szervi károsodássá fejlődhetnek Hormonális változások A perioperatív szakban lezajló hormonális változások természetesen nem választhatóak el élesen a vegetatív idegrendszer reakciójától. A perioperatív szakban fellépő jelenségek, elsősorban a folyadékvesztés hatására komplex hormonális szabályozó rendszer aktiválódik. Ennek legfontosabb elemei a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer és a hipotalamuszban termelődő ADH (antidiuretikus hormon). Ezzel párhuzamosan a stressz reakció hormonális háttere is működik, ami a mellékvesekéreg hormonjai révén megváltoztatja a szénhidrát és ion háztartást, nem elhanyagolható mértékben zavarva meg az egyébként fenntartani hivatott homeosztázist. A szimpatikus túlsúly emelkedett adrenalin és noradrenalin szinttel jár, melyek hatása a keringésre és az érrendszerre közismert. A vérvolumen csökkenése fájdalom szimpatiko-adrenerg reakció vérvesztés- hipovolémia miokardium kontraktilitás fokozódása tahikardia perifériás vazokonstrikció szisztémás hipotenzió miokardium O igény 2 növekedése miokardium elégtelenség szöveti vérátáramlás csökkenése oxigén hiány anaerob anyagcsere szöveti acidózis 1. számú ábra. A vérvesztés következményei sokszervi elégtelenség 5

6 Az idegi és hormonális szabályozó rendszer fokozott aktivitása azt a célt szolgálja, hogy az életfontosságú szervek működésének fenntartását elősegítse, ezeket megfelelő mennyiségű vérrel, ezáltal oxigénnel lássa el. Természetesen vérvesztés, hipovolémia fennállása esetén ez csak a meglevő intravazális volumen átcsoportosításával lehetséges. Ez a keringés redisztribúciója. A redisztribúció következtében csökken a gasztrointesztinális rendszer perfúziója, ennek következtében baktériumok számára átjárhatóvá válik a bélfal. A bélbaktériumok transzlokáció útján a szisztémás keringésbe jutása a szepszis egyik leggyakoribb oka. Csökken a vese vérellátása, nemcsak az RBF (renal blood flow), de a GFR (glomeruláris filtrációs ráta) is, melyek a vizeletkiválasztás csökkenéséhez vezetnek. Hipovolémia fennállása esetén bizonyos, egyébként hatásos kompenzáló mehanizmusok sem működnek megfelelően. Példa erre a szív. A szimpatikus túlsúly okozta tahikardia és fokozott inotrópia nem képes javítani a perctérfogaton, ha a hipovolémia miatt alacsony a vénás visszaáramlás, a töltőnyomás. Ezek a folyamatok a vérvesztés vagy a hipovolémiás állapot progressziója vagy akár szinten maradása esetén is circulus vitiosus-sá fejlődnek tovább, súlyos szervi károsodásokat, generalizált hipoxiát, acidózist és a homeosztázis teljes felborulását eredményezve. A tartósan fennálló, az intravazális vérmennyiség 20-40%-át elérő hipovolémia, kezelés nélkül biztosan többszervi elégtelenséghez vezet. A műtét után, illetve szepszis következtében kialakuló szervi elégtelenségek kezelése az intenzív terápiára fordított költségek 60-75%-át emészti fel. Mai tudásunk alapján egyetlen módon szakíthatjuk meg, illetve fordíthatjuk vissza ezeket a folyamatokat az intravazális térfogat helyreállítása révén, adekvát volumenterápiával. Adekvát, mennyiségileg és összetételét tekintve is megfelelő folyadékpótlással, a keringő vértérfogat fenntartásával ezen folyamatok megelőzése is lehetséges. Nézzük meg mi történik akkor, ha túlzott mértékű a folyadékbevitel. A nagyobb mértékű folyadékbevitel a vénás visszafolyás (preload) növelése révén terheli a szívet, amennyiben ez a vérvesztés miatt alacsony hemoglobin értékkel jár együtt, a miokardium oxigénellátása is romolhat. A folyadékterhelés csökkenti a renin és az ADH termelését, növeli viszont az ANP vagyis az átriális nátriuretikus peptid elválasztását. A nagy mennyiségű folyadékbevitel következtében csökken a plazma kolloid ozmotikus nyomása. A szöveti sérülésből származó és a megromlott mikrokeringés miatt felszabaduló kóros mediátorok (interleukin 6, TNF, bradikin, szubsztancia P) valamint a magas ANP miatt fokozódik az erek permeábilitása. Mindezek következtében az interstíciális folyadéktér megnő, szöveti ödéma, keringésromlás, nátrium és vízretenció alakul ki. Az ödéma és perfúzió romlása együttesen negatívan befolyásolják a sebgyógyulást, és az anasztomózisok gyógyulását A kapillárisok falában és a sejtmembránokban bekövetkezett változások A műtéti stressz és a perioperatív szak kórtanában jelentős szerepe van a kapillárisok falának. A kapilláris fala képezi a határt, a kapcsolatot, egyúttal a barriert is az intravazális és az interstíciális folyadékterek között. A kapillárisok fala az endotélből és az azt borító glikokálix rétegből áll. Ennek vastagsága megközelíti az endotélét, mintegy 400 nm. Szerepe az alakos elemek áramlásának szabályozása, a makromolekulák, elsősorban az albumin és más fehérjék érfalon átlépésének megakadályozása. Itt tartózkodnak az úgynevezett endotéliális adhéziós molekulák is (ICAM-1). A plazmafehérjékkel mintegy átitatott glikokalix réteg neve endothelial surface layer (ESL). Az ESL ozmotikusan aktív molekulákat tartalmaz, folyadékot képes megkötni. Szabályozza a víz és a nagyobb molekulák transzportját. Kóros körülmények között, trauma, nagyobb műtét, égés után, elsősorban a TNF, gyulladásos mediátorok, a szöveti hipoxia és a szöveti sérülés miatt felszabaduló egyéb kóros mediátorok, valamint a ANP hatására ennek a fehérjedús glikokalix rétegnek és a kapilláris falának integritása megváltozik. Felszabadulnak az adhéziós molekulák, csökken az albumin szint, a kapilláris falának megnövekszik a permeábilitása, átjárhatóvá válik az albumin és egyéb fehérjék számára. A nagy molekulákat passzívan követő víz az interstíciumban szöveti ödémát képez. Ezt a jelenséget nevezzük capillary leak-nek. Ez az oka a műtét, trauma után bekövetkező szérum albumin szint csökkenésnek. Mivel az albumin jelentős része kilép az interstíciumba, sokkal alacsonyabb lesz a mérhető szérum koncentráció. A szöveti ödéma fennmaradása egyenes következmény, ugyanis az albumin és egyéb fehérjék miatt megnő az interstícium ozmotikus nyomása, ami ott tartja a vizet. 6

7 Amennyiben ez a jelenség kialakul, komolyan megnehezíti a volumenterápiát is. A magas intertíciális ozmotikus nyomás és a fokozott permeábilitás miatt a beadott zselatin és krisztalloid oldatok nagy része csak áthalad az intravazális téren, annak térfogatát csak átmenetileg emeli meg, majd kilép az interstíciumba tovább fokozva az ödémát, rontva a perfúziót. A volumenterápiában használt kolloidok közül egyedül a hidroxietil-keményítő marad ilyen esetekben is nagyrészt az érpályán belül. Összefoglalva: a műtéti stressz, a perioperatív időszak élettani változásai jelentősen befolyásolhatják a szervezet folyadéktereinek, homeosztázisának állapotát. Ugyanakkor a szervezet folyadéktereiben, folyadék háztartásában beállt változások, mind a hipovolémia, mind a szükségesnél nagyobb mennyiségű folyadékbevitel számottevő élettani változásokat okoz, melynek más tényezőkkel együtt komoly szerepe van a műtéti stressz kialakulásában, a perioperatív szövődmények, a morbiditás alakításában. Az adekvát perioperatív volumenterápia meghatározó tényező a műtéti stressz hatásainak mérséklésében, illetve megelőzésében, a műtéti morbiditás kedvező alakításában. Fentiek alapján újrafogalmazhatjuk a műtéti stressz definícióját. A műtéti stressz a perioperatív időszakra jellemző pszihés és fizikai jelenségek által kiváltott idegrendszeri, hormonális és vaszkuláris elváltozások, valamint azok következményeinek az összessége. 3. A perioperatív folyadékstátusz Az előző fejezetből egyértelműen kiderül, hogy a perioperatív szakban komoly élettani változások játszódnak le. Ezek hatást gyakorolnak a szervezet homeosztázisra, a folyadék és elektrolit, valamint a savbázis háztartásra. A változásokat, alkalmazkodási és kompenzációs folyamatokat leggyakrabban beindító trigger az intravazális folyadéktér térfogatának csökkenése, a hipovolémia. A következőkben összefoglaljuk, hogyan alakul a perioperatív szakban a folyadékegyensúly, mely tényezők befolyásolják azt. Rögtön az elején szembesülünk az első problémával. A mindennapi gyakorlatban nem mérjük az intravazális térfogatot, és nem tudjuk monitorozni a folyadékterek közötti változások dinamikáját sem. (A folyadékterápia monitorozásának vázlatos ismertetése is meghaladja kiadványunk kereteit és jelenleg nem is feladatunk). A korszerű monitorozási technikák elterjedése és alkalmazása kívánatos lenne, de realitása csekély. Európa fejlettebb egészségüggyel rendelkező országaiban sem gyakorlat, hogy egy ASAI-II kockázati csoportba tartozó beteg epeműtétjét hemodinamikai monitorozás mellett végezzék el. Ugyanakkor, lényegesen több betegnek járna monitorozás, nagyobb odafigyelés. A mindennapi gyakorlatban a klinikai tünetek értékelése, alapvizsgálatok elvégzése és elméleti ismereteink alkalmazása az esetek legnagyobb részében elégséges. A perioperatív szakban történő folyadékvesztés egy része direkt módon mérhető. Az eleve meglévő, vagy a folyadékbevitel elmaradása miatt kialakuló hiány pedig jól kalkulálható. A globális folyadékegyensúly és annak megváltozásának követésére a testsúlymérés alkalmas. A mérhető veszteséget elsősorban a vizeletkiválasztás, a vér- és a bélnedvek vesztése jelentik. A kalkulálható veszteség a műtét előtti folyadékhiány, az intakt bőrön és nyálkahártyákon keresztüli egyébként fiziológiás perspiráció összegéből adódik. Az intravazális hipovolémia kialakulásában szerepet játszó harmadik ok, az úgynevezett harmadik térbe való vesztés. Ennek mértékét csak becsülni lehet. Ez nem jelent a bevitel megtervezése szempontjából gondot, mert ezt a folyadékmennyiséget nem kell, nem is szabad pótolni, sőt ezt a folyadékot inkább mobilizálni kell. Lássuk részletesebben A műtét előtti hiány elsősorban iatrogén, a felesleges éheztetés és a per os folyadéktól való eltiltás következménye. Hányszor fordul elő, hogy egy 10 órakor, vagy esetleg kora délután műtétre kerülő beteg az éjféltől ne egyen, ne igyon instrukciót kapja feleslegesen. Ráadásul ilyenkor általában infúziót sem adunk. Ez óra folyadéktól való megvonást jelent. Egészséges pácienseknél, normál vizeletkiválasztás és perspiráció esetén ez minimum ml hiányt jelent. A legtöbb beteg tehát jelentős folyadékhiánnyal kerül műtétre Az intraoperatív szakban a vérvesztés és a testnedvek vesztése dominál. A perspiráció a narkózis alatt 7

8 csökken. Ennek oka az alacsonyabb szintű alapanyagcsere, a testhőmérséklet csökkenése. Temperált műtők esetén a 20 Celsius alatti hőmérséklet szintén mérséklő tényező. Ugyanakkor a nyitott testüregből és a zsigerekből párolgás indul meg, ennek mértéke 0,5-1 ml/kg/óra. Amennyiben a vérvesztést korrektül mértük, becsültük és pótoltuk, a folyadékveszteség átlagos bevitel mellett könnyen pótolható. 3.3 A posztoperatív szak folyadék-státuszát több tényező határozza meg. Egyik a posztoperatív vérvesztés, melyet gyakran alulbecsülünk, pótlására nemritkán későn kerül sor. A hányással, savós váladékkal, bél és gyomornedvvel a beteg szintén veszít folyadékot és elektrolitokat. A harmadik térbe történő vesztés, vagyis az interstíciumba történő kiáramlás a posztoperatív szakban manifesztálódik, illetve folytatódhat is mindaddig, míg a fokozott vaszkuláris permeábilitás fennáll. Végül, de nem utolsósorban a posztoperatív folyadékstátuszon sokat ronthat az inadekvát folyadékterápia, a rutin infúzióadás. Természetesen a jól felépített, mennyiségileg és minőségileg megfelelő intra- és posztoperatív folyadékpótlás segít fenntartani a szervezet homeosztázisát, enyhíti a műtéti stressz következményeit, megelőzi, vagy csökkenti a harmadik térbe való folyadékvesztést. Szövődményeket előzhetünk meg, illetve csökkenthetjük az ápolási időt, az anyagi és humán ráfordítást. 3.4 A harmadik folyadéktér. Az intra- és posztoperatív szakban a folyadékpótlás ellenére gyakran alakul ki hipovolémiás állapot. Ennek oka az úgynevezett harmadik folyadéktérbe való vesztés. A harmadik folyadéktér definíciója még napjainkban sem pontos. Nem anatómiailag meghatározott térről van szó, inkább egy kóros állapotról (lásd műtéti stressz) aminek a hatására jelentős mennyiségű folyadék kikerül a szervezet élettani folyamataiból és a szabályozás alól, a keringésben nem vesz részt, sőt a szervek perfúzióját rontja. Ez a harmadik folyadéktér nagyrészt megegyezik a fokozott krisztalloid bevitel és a kapillárisok permeábilitásának megváltozása miatti, interstíciumba történő folyadékvándorlással és az ennek hatására ott kialakuló ödémával. Meglévő folyadékról van tehát szó, de ez a folyadék haszontalanná, sőt károssá vált. A megváltozott permeábilitás okait az előző fejezetben ismertettük. A műtéti sebzés, mediátorok, a szöveti trauma, vérvesztés, égés, egyáltalán maga a műtéti stressz kiváltó oka lehet. A harmadik folyadéktérben raktározott folyadék menynyisége fokozott permeabilitás esetén elérheti a 3-6 litert, ami nagyobb műtétek esetén akár megegyezhet a műtét során rutinszerűen bevitt krisztalloid oldatok mennyiségével! Súlyosbítja a helyzetet, ha az interstícumba történt folyadékvándorlást valódi vesztésként értékeljük, és az általa okozott hipovolémiát további, esetenként nagy mennyiségű krisztalloiddal próbáljuk meg rendezni. Ennek nagy része ugyanis szintén az interstíciumba kerül. A harmadik folyadéktér magán a folyadékon kívül ionokat és fehérjét is tartalmaz. Nagy műtétek után az alacsony albuminszint oka. A hiányzó albumin megvan, valahol az interstíciumban. Az interstíciálisan elhelyezkedő albumin nem csak a plazma albumin szintjét csökkenti. Ozmotikus aktivitása, molekulatömege, vízkötő kapacitása révén az interstícium kolloid ozmotikus nyomását is emeli. Ez a kulcsa az ödéma képződésnek, és ezért nehéz az itt lévő folyadék mobilizálása, ezért nem lehet az ilyenfajta ödémákat csak diuretikumokkal kiüríteni. A fenti a jelenségnek, vagy inkább összetett folyamatnak a fontosságára Lobo és munkatársai hívták fel a figyelmet. Tanulmányukban igazolták, hogy a perioperatív szak alatt legalább 3 kp súlygyarapodás vagyis 3000 ml folyadék a harmadik térben növeli a szövődmények számát, hosszabb ápolási időt eredményez. 4. Korszerű perioperatív folyadékterápia, alapfogalmak 4.1. A balanszírozott folyadékterápia koncepciójának részletes ismertetése egy külön tanulmány lenne, ezért itt csak rövid összefoglalásra vállalkozunk. Az elgondolás nem is olyan újdonság, mint sokan feltételezik. Az első világháború alatt és után vált gyakorlattá az intravénás folyadék adása az infúziós terápia. Ekkor kizárólag NaCl t és kolloidként az első zselatin készítményeket adták. Sidney Ringer angol orvosnak jutott eszébe, hogy miért csak nátriumot és kloridot viszünk be, mikor a plazma egyéb ionokat is tartalmaz, úgymint káliumot, kalciumot és magnéziumot. Ebből az ötletből született meg a 20-as években gyakorlatilag azóta is változatlan formában létező Ringer-oldat. 8

9 A következő felismerés Alexis Hartmann nevéhez fűződik. Az amerikai sebész a negyvenes években felismerte, hogy mind a 0,9%-os NaCl oldat, mind a Ringeroldat túl sok nátriumot és túl sok kloridot tartalmaz. Csökkentette tehát mindkettő koncentrációját a plazma koncentráció közelébe, megőrizve a Ringer-oldat összetételét. Az új infúzió lényegesen több kationt tartalmazott volna, ezért ki kellett a töltéseket egyensúlyozni (balanszírozni) a klorid helyett egy új anionnal. A választás logikusan a laktátra esett, a készítmény pedig a mai napig is használt Ringer-laktát. Az infúziók összetételét, alkalmazási területét és javallatait, a krisztalloidok alkalmazásának alapelveit a 38. IN- FO-ban részletesen ismertettük. Most csak röviden összefoglaljuk a balanszírozott koncepció lényegét, az Fresenius Kabi INFO következő számainak egyikében a témára visszatérünk. Miért nem jó a 0,9%-os NaCl, amit fiziológiásnak, normal saline-nak nevez a fél világ? Nem jó, mert sok nátriumot és kloridot tartalmaz, 154 mmol-t mindkettőből, ugyanakkor sem a kálium sem egyéb kationok pótlására nem alkalmas. A túlzott nátriumbevitel következtében, fokozott vaszkuláris permeábilitás fennállása esetén fokozódik a víz kiáramlása az interstíciumba. A magasabb extravazális nátrium- és albumin-koncentráció miatt ez a víz nehezebben is mobilizálható, makacsabb szöveti ödéma alakul ki. A túlzott kloridbevitel következtében relatív anion gap (anion hiány) alakul ki, vagyis a klorid a bikarbonát helyét elfoglalva jelentősen beleszól a sav-bázis háztartásba, a homeosztázis egyensúlyi állapotába ml NaCl adása után biztosan, kisebb mennyiségek esetén potenciálisan csökkenti a base excess-t, hozzájárul a hiperklorémiás metabolikus acidózis kialakulásához. Ennek gyakorisága, klinikai jelentősége még nem teljesen tisztázott, adataink gyűlnek, újabb és újabb vizsgálatok jelennek meg a témában. Egy valami azonban egészen biztos, mindenfajta acidózis káros, kialakulása megelőzendő. A fentiek alapján, megfelelő számú írásos bizonyíték nélkül is, pusztán logikai úton megközelítve a kérdést, biztos, hogy a perioperatív szakban az első választandó infúzió a Ringer-laktát. Rendelkezésre áll balanszírozott kolloid (HEK) oldat is. Jelentősége akkor van, ha nagy kolloidigény áll fenn, legalább 2000 ml-t vagy azt meghaladó mennyiségű kolloidot kell adnunk. Ugyanígy olyan betegeknél is, akiknel már kialakult metabolikus acidózis, vagy annak magas a kockázata, így spórolni kell a nátrium- vagy a kloridbevitellel A liberális folyadékterápia szintén nem új terápiás elv, csak új elnevezése annak a koncepciónak, ami szerint szabadon bánhatunk az infúziókkal, inkább több folyadékot adjunk, mint kevesebbet. A szervezet majd kiválogatja, ami neki kell, a felesleg eltávozik. Ez a gondolatmenet azonban több ponton is sántít. Fiatal, egészséges embereknél valóban működhet ez az elv, de beszűkült vesefunkció, megromlott homeosztázis, különösen pedig fokozott kapilláris permeábilitás esetében egyenesen káros lehet. Jelentősen nőhet a harmadik térbe való vesztés, vagyis nőhet az interstíciális folyadék, ami a szervek funkcióját rontja. Ismét utalunk Lobo tanulmányára, ami igazolja a perioperatív szakban kialakult jelentős folyadéktöbblet hátrányát. Azóta többen is igazolták ezt a koncepciót. Nagyobb mennyiségű krisztalloid többek között rontja a pulmonális funkciót, késlelteti a bélrendszer működésének helyreállását, rontja az anasztomózisok gyógyulási esélyét, a hagyományokkal ellentétben semmiféle vese protektív hatása nincs. Nem utolsósorban a magasabb szövődmény ráta hosszabb ápolási idővel is jár. A liberális folyadékterápia tehát nem követendő terápiás elv. 4.3 A restriktív folyadékterápia elve az elmúlt évtizedben született meg. Egyes kutatók konkrétan egy dániai munkacsoport azt tapasztalta és igazolta, hogy a perioperatív folyadékmegszorítás csökkenti a posztoperatív szövődmények számát. Elsősorban vastagbél műtéteknél észlelték ezt. Egyes vizsgálatok egészen extrém folyadék megszorítást ajánlottak. Az alap tanulmány Brandstrup nevéhez fűződik. A hasonló témát feldolgozó vizsgálatok a relatíve kis betegszám miatt nem voltak meggyőzőek, de a Brandstrup, Holte, Khelet munkacsoport jelentős felfordulást okozott a tudományos életben. Néhány évvel később és jónéhány klinikai vizsgálat eredményeinek tükrében, a bevezetőben említett konferencián maga Brandstrup fogalmazta át a restriktív folyadékterápia elvét, miszerint: A restriktív intravénás folyadékterápia nem megszorít, hanem megelőzi a folyadék túltöltést, azáltal, hogy csak a műtét alatt elvesztett folyadékot pótolja. Munkásságuk ennek ellenére nagyon fontos, mert nagyban hozzájárult ahhoz, hogy a sebészetben egy új, a perioperatív ellátást előtérbe helyező koncepció alakult ki, a 9

10 fast track surgery, melynek részletes ismertetése a Fresenius Kabi INFO következő számainak egyikében várható. 4.4 A goal directed therapy mely egyfajta célorientált, vagy inkább cél- és eredmény orientált perioperatív folyadékterápiát jelent neve újszerűen hangzik, szemlélete azonban nem előzmény nélküli. Úttörője Shoomaker professzor volt, aki már 20 évvel ezelőtt felvetette, hogy a sebészeti és traumás betegek perioperatív ellátását úgy kellene végezni, hogy kitűzünk bizonyos elérendő célokat, és a folyadék-, valamint a vazopresszor terápiát mindaddig folytatjuk míg azok teljesülnek. Ezt követően pedig az elért célértékek megtartására törekszünk. A professzor által megfelelőnek gondolt célok supranormális hemodinamikai és oxigénszállítási paraméterek voltak. Az általa elért eredményeket igazolták is, cáfolták is. A következő mérföldkövet Rivers vizsgálata jelenti. Bebizonyította, hogy a korán megkezdett, célorientált folyadék- és vazopresszor terápia javítja a szeptikus sokkos betegek túlélését. A goal directed therapy cél- és eredményorientált koncepciója szerint folytatott eddigi vizsgálatok eredményeinek alapján úgy tűnik, hogy valódi előrelépés történik a folyadékterápiában. Kulcskérdés az, hogy megtaláljuk és kitűzzük azokat az optimális elérendő célparamétereket, melyek informatívak, közérthetőek, könnyen és olcsón mérhetőek, így bizonyító erejűek lehetnek. Ha mindez megvalósul, sok kérdésre választ tudunk majd adni e témával kapcsolatosan. Felhívjuk a figyelmet két párhuzamosan zajló, ebben az évben közölt vizsgálat eredményeire. Cecconi és Boldt professzor munkája egyaránt goal directed szemléletű és mindenben megfelel azoknak az elvárásoknak melyek egy modern klinikai vizsgálattal szemben támaszthatók. Korszerű monitorozást alkalmaztak. A folyadékterápiát a vizsgált csoportban a kitűzött cél (optimális DO 2 illetve stroke volumen) elérése, és megtartása alapján folytatták. A kontroll csoportban hagyományosan monitorozott, rutin folyadékterápia folyt. Cecconi munkacsoportja a goal directed csoportban kevesebb szövődményt észlelt, Boldt és munkatársai pedig rövidebb kórházi tartózkodást. A szignifikánsan jobb eredményeket mutató terápiás csoport betegei mindkét vizsgálatban több kolloidot (HEK) és több dobutamint kaptak. Mivel más lényegi különbség a két csoportban nem volt, kijelenthetjük, hogy a több kolloid (HEK) alkalmazása összefüggésbe hozható a szövődmények számának és az ápolási idő csökkenésével. 4.5 A kolloid oldatok alkalmazása. A korszerű perioperatív folyadékterápia egyik kulcskérdése. Természetesen a korszerű folyadékterápiához korszerű kolloidra van szükség. Napjainkban a tudományos és a piaci adatokat egyaránt figyelembe véve, az elterjedt, a korszerű, egyben biztonságosan alkalmazható kolloid oldat a 130/0,4 jelzésű hidroxietil-ke- ményítő (Voluven ). A kolloid oldatok és hidroxietilkeményítők jellemzőiről, illetve a közöttük lévő különbségről előzőekben már többször írtunk. Most csak összefoglaljuk, hogy mik is a hidroxietilkeményítő előnyei a perioperatív folyadékterápiában, miért is ajánlja egyre több szerző alkalmazását. fenntartja, illetve helyreállítja az intravazális térfogatot megfelelő kolloid ozmotikus nyomást biztosít, ennek révén megelőzhető, illetve csökkenthető az interstíciumba történő folyadékkiáramlás. Fokozott kapilláris permeábilitás esetén is az intravazális térben marad javítja a mikrokeringést, a szöveti perfúziót és a szöveti oxigenizációt. Megelőzi, vagy csökkenti ezzel a reperfúzió káros hatásait. Előnyös reológiai tulajdonságai révén kedvező áramlási körülményeket teremt gátolja a gyulladásos folyamatok aktiválódását, a leukociták érfalhoz való kitapadását 4.6. Hidroxietil-keményítő és krisztalloid oldat megfelelő kombinációja jelenti napjainkban a korszerű volumenterápiát. Ez szerepel a terápiás ajánlásokban, közleményekben és azokban a kérdőíves vizsgálatokban, melyek az elmúlt években, Európában készültek (Boldt, Shortgen). Ë kombináció alkalmazása esetén általában kevesebb a posztoperatív szövődmény. (Nisanevich, Gan, Moretti, Boldt, Cecconi) Csökken a varratelégtelenség száma, hamarabb tér vissza a bélrendszer működése, a beteg hamarabb táplálhatóvá válik. (Gan, Holte, Moretti, Lobo) Kevesebb a posztoperatív hányinger, hányás. (Moretti) más kolloidokkal összehasonlítva Voluven alkalma- 10

11 zása esetén kisebb a transzfúziós igény. (Kozek- Langeneker) csökkenthető a kórházi tartózkodás tartama, ezáltal gazdaságosabbá válik a sebészeti betegek ellátása. (Boldt, Cecconi, Westphal) 5. Összefoglalva amit a perioperatív folyadékterápiáról tudunk. Jelentősége napjainkban már egyértelmű: a folyadékterápia az egyik legfontosabb tényező, a sebészeti betegség és a műtét kimenetelének alakításában. Fentiek alapján: äz intravazális térfogatot minden körülmények között fenn kell tartani, vagy gyorsan helyreállítani kerüljük a krisztalloid oldatok túlzott bevitelét balanszírozott krisztalloid oldatokat használjunk gyakorlatilag minden esetben célszerű a krisztalloid oldatok és kolloid (hidroxietil-keményítő) 1:2 vagy 1:3 arányú kombinációját alkalmazni gondoskodjunk a megfelelő preoperatív folyadékbevitelről äz intraoperatív szakban lehetőleg monitorozzunk, különösen magas kockázatú betegek esetében ä vérvesztést azonnal pótoljuk hidroxietil-keményítővel, transzfúziós trigger megléte esetén vérkészítménnyel szükség esetén vazoaktív szer használata indokolt (elsősorban dobutamin) ä posztoperatív szakban mindaddig folytassuk a folyadékterápiát, míg a beteg szájon át megfelelő mennyiséget képes fogyasztani kolloid (hidroxietil-keményítő) adása a posztoperatív szakban is szükséges, megelőzendő az interstíciumba történő folyadékvesztést, javítandó a szervek, elsősorban a bélrendszer és a vese perfúzióját A perioperatív folyadékterápia legyen a beteg állapotától függően egyénre szabott. Célja a betegség lefolyása szerinti szükségletek kielégítése, a veszteség pótlása, a homeosztázis megőrzése vagy helyreállítása legyen. Az itt leírtak részben tankönyvi, részben tudományos közleményekből származó adatok alapján a szerkesztőség véleményét tükrözik. Konkrét hivatkozások helyett kiadványunk végén, a témához kapcsolódó, bőséges irodalomjegyzéket közlünk. Referálta: Dr. Vánkos László British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients Konszenzuson alapuló vezérfonal a felnőtt sebészeti betegek intravénás folyadékterápiájához Jeremy Powel-Tuck, Peter Gosling, Dileep N Lobo, Simon P Allison, Gordon L Carlson, Marus Gore, Andrew J Lewington, Rupert M Pearse, Monty G Mythen BAPEN (Advancing Clinical Nutrition), The Association for Clinical Biochemistry, ASGBI (Association of Surgeons of Great Britain and Ireland, SARS The Renal Association, The Intensive Care Society 2006 októberében a fenti társaságok tagjaiból alakult egy bizottság, abból a célból hogy konszenzust teremtsen a megfelelő perioperatív folyadékterápiát illetően. A bizottság munkájának eredményeképpen, 2008 márciusában elkészült a végleges szöveg és meg is jelent a fenti címet viselő vezérfonal a honlapon. A dokumentum két alapvető részből áll. Az első részben összefoglalja a bizottság véleményét a kérdésről és röviden ismerteti a 28 pontba szerkesztett ajánlásokat. Ezek az ajánlások a perioperatív folyadékterápia és táplálás minden területét felölelik. A részletesebb második rész, ezeket az ajánlásokat részletezi, rövid elméleti összefoglalást követően. Az első rész összefoglalásának legfontosabb gondolataiból emelnénk ki néhányat. Különbséget kell tenni aközött a folyadék- és elektrolitszükséglet között ami a napi szükséglet pótlásához kell és aközött ami az abnormális veszteség utáni folyadékegyensúly helyreállításához kell. Nem szabad csak azért intravénás folyadékot adni mert ez a rutin ellátás részének tekinthető. A táplálkozást és a folyadékbevitelt hacsak lehet orális úton kell megoldani, az intravénás folyadékot csak a lehető legrövidebb ideig adni. 11

12 Aki elrendeli a folyadékterápiát, annak tisztában kell lennie a legfontosabb élettani, kórtani ismeretekkel, a sebészeti és a metabolikus stressz hatásaival, a reninangiotenzin-aldoszteron rendszer működésével, a beteg nátrium, kálium és víz szükségletével, annak kórtani hátterével. Figyelembe kell venni a folyadékvesztés komponenseinek összetételét. A veszteség mennyiségének és összetételének megfelelő nátrium, kálium és klorid tartalmú folyadékpótlást kell elrendelni. Természetesen ehhez ismerni kell a rendelkezésre álló infúziós oldatok összetételét, javallatait is. Az erről szóló szerkesztőségi közleményünkben a 38. sz. INFO-ban idéztünk egy elszomorító adatot az infúziók ismertségével kapcsolatban. A részletes részben, rövid történeti áttekintés után ismertetik a konszenzus kialakításának folyamatát és azt, hogy az evidencia szinteket milyen módon határozták meg. Az ezt követő két fejezetben röviden áttekintik a normál nátrium és víz homeosztázis és a folyadék és elektrolit terápia élettani alapjait. Ebben a fejezetben röviden kitérnek a különböző kolloidokra is. A dextrán nem kerül említésre! A hidroxietil-keményítőkkel kapcsolatban ismertetik, hogy ezek a gyógyszerek különböznek egymástól és ez jól definiált és dokumentált különbséggel jár a farmakokinetikai tulajdonságokat illetően. Az alkalmazandó kolloid kiválasztását illetően a szerzők nem foglalnak állást, azt rábízzák a felhasználó orvosok megítélésére és tapasztalatára. Ugyanakkor felhívják a figyelmet arra, hogy bármelyik kolloidot is választjuk, megfelelő mennyiségű vizet adni kell mellette, hogy elkerüljük a hiperonkotikus állapotot. Leszögezik, hogy nem létezik intravénás folyadék kockázat nélkül és abszolúte szükséges, hogy a gyakorló orvos elolvassa és gondosan kövesse a termékkel kapcsolatos utasításokat, megértse a készítmény alkalmazási limitjeit. Az alkalmazási előirat elolvasása és az abban foglaltak pontos követése valóban szükséges. Sajnos ez Magyarországon sem gyakorlat. Számos kolléga használ egy bizonyos készítményt és hetek, hónapok után szembesül például egy ellenjavallattal, adagolási utasítással vagy egyébbel. A gyógyszerek alkalmazhatóságának, adagolásának és a különleges figyelmeztetések megismerését a forgalmazó cégnek is kötelessége elősegíteni. A gyógyszerismertetés során nemcsak az előnyös hatásokra, tulajdonságokra kell felhívni a figyelmet, hanem ismertetni kell a mellékhatásokat, adagolási és egyéb utasításokat is. A közelmúltban szabott ki az Egészségbiztosítási Felügyelet több milliós bírságot egy infúziós készítmény nem megfelelő, nem korrekt ismertetése miatt. Ez a fejezet két ajánlással zárul. Az elsőben, (Recommendation 1) kimondják, hogy a hiperklorémiás acidózis veszélye miatt a rutin klinikai gyakorlatban a 0,9%-os NaCl oldat helyett balanszírozott krisztalloid oldatot kell használni. Kivétel természetesen ha jelentős hipoklorémia áll fenn. Az ajánlás krisztalloid alapú folyadékpótlásra vonatkozik. Evidencia szint 1b, vonatkozó irodalom 1-7 A második ajánlás (Recommendation 2) a szabad víz pótlással foglalkozik. Lényege: a szabad vizet tartalmazó oldatok, nem alkalmasak volumenterápiára, vagy folyadékpótlásra, alkalmazásuktól tartózkodni kell, kivéve néhány speciális esetet, amikor szignifikáns vízhiány áll fenn. Evidencia szint 1b, vonatkozó irodalom 8-11 Magyarországon ilyen készítmény a sajnos még mindig kiterjedten használt Isodex, 5%-os dextróz oldat. Csak glukózt és vizet tartalmaz. Alkalmazása kizárólag súlyos vízhiány (diabetes insipidus) vagy extrém hipertóniás dehidráció, hiperozmoláris állapot esetében megengedett! Rutin alkalmazása, még vénafenntartásra is tilos! Az 5. fejezet a folyadékszükséglet becslésével foglalkozik. Öt pontban összeszedett javaslatot tesz a folyadékszükséglet meghatározására: a. A beteg folyadékstátuszának a felmérése, akkor is ha reszuszcitációra, pótlásra, vagy egyszerűen a folyadékegyensúly fenntartására van szükség. b. A veszteség jellegét is meg kell határozni. (vérzés, hányás, hasmenés, vazodilatáció, stb.) c. Eldöntendő az alkalmazott folyadék típusa, hogy mi lenne a legjobb a konkrét esetben. d.tűzzünk ki klinikailag értelmezhető végpontot!. e.folytassuk a folyadék és elektrolit státusz ellenőrzését! Az ehhez a fejezethez rendelt ajánlás (Recommendation 3) meghatározza a napi folyadék és elektrolit szükségletet. Gondos monitorozást javasol ebben az esetben is, ami klinikai vizsgálatból, a folyadék bevitel és a vesztés pontos dokumentálásából és rendszeres testsúly ellenőrzésből áll. A hatodik fejezet a preoperatív folyadékterápiát ismerteti. Fő témák a műtét előtti táplálék- és folyadék megvonás kérdése, a szénhidrátban gazdag folyadék fogyasztása, 12

13 a bélműtétek előtti előkészítés, a magas kockázatú betegek folyadékterápiája és a sürgős, valamint az azonnali műtétek előtti folyadékbevitel.! Néhány fontos megállapítás:! Azon a betegeknél, akiknek a gyomor ürülése nem akadályozott, az anesztézia bevezetése előtt két órával elég felfüggeszteni a szájon keresztüli folyadékbevitelt.! Két-három órával az anesztézia bevezetése előtt a szénhidrátban gazdag folyadék fogyasztása előnyös lehet. Elektív műtéteknél a rutin műtéti előkészítés részévé kell tenni.! A magas rizikójú sebészeti betegeknél a műtét előtt biztosítani kell a megfelelő hemodinamikai státuszt, mert ez javítja a túlélést.! A sürgős, illetve azonnali műtéteknél amennyiben lehetséges a hipovolémiát és a fokozott kapilláris áteresztést diagnosztizálni kell. Az alkalmas kolloidot és hozzá az ajánlások szerinti krisztalloidokat megfelelő dózisban kell adni, kerülendő a túl sok, vagy nem megfelelő kolloid okozta hiperonkotikus állapotot. A következő két fejezet az intra- és posztoperatív folyadékpótlással kapcsolatos elveket ismerteti. A legfontosabb megállapítások egyrészt a hemodinamikai stabilitás fontosságát hangsúlyozzák. A posztoperatív szakban ajánlják a lehető legkorábbi orális folyadékbevitelt, természetesen akinek szüksége van rá annál fenn kell tartani az intravénás bevitelt. Tényként kezelik a szerzők, hogy a megfelelő folyadékbevitel csökkenti a szövődmények számát és az ápolási időt. Külön fejezetet szentelnek a posztoperatív ödéma kezelésének és a nátrium valamint a klorid bevitel lehetőség szerinti csökkentésének. A posztoperatív szakban kialakuló ödémás állapot egyre gyakrabban kerül szóba, mint a sebészeti betegek gyógyulását hátráltató állapot. Kialakulásában fontos szerepet játszik a műtét, trauma, szepszis, égés miatt kialakuló capillary leak, de a túlzott krisztalloid bevitel, esetleg kolloid adása nélkül szerepe sem elhanyagolható. Kiemelnénk a 24-es számú ajánlást, ami a korábbi merev állásponttal szemben már csak a 200 kd, vagy a feletti molekulatömegű HEK készítményeket tartja kerülendőnek, vagy az akut veseelégtelenség szempontjából kockázatosnak szepszisben. A szerzők fontosnak tartják felhívni a figyelmet a betegek szoros megfigyelésére és a folyadék túladagolás elkerülésének a fontosságára. Amennyiben mégis kialakul ilyen helyzet, korai vesepótló kezelés végzendő a felesleges folyadék, az interstíciális ödéma eltávolítása és a sav-bázis valamint az elektrolit háztartás gyors rendezése céljából. Ebben a fejezetben kitérnek a táplálás kérdésére is. Az utolsó fejezet az akut vesekárosodás és a folyadékbevitel problémakörét részletezi. Terjedelme ellenére javasoljuk a fenti útmutató tanulmányozását. Bár részletes recepteket nem ad, de véleményünk szerint a gyakorlati munkához megfelelő útmutatással szolgál. Az ajánlás mindenki számára hozzáférhető a című honlapon. Referálta: Dr. Vánkos László A Rational Approach to Perioperative Fluid Management A perioperatív folyadékterápia ésszerű megközelítése Daniel Chappel, M.D., Matthias Jacob, M.D., KlausHoffmann-Kiefer, M.D., Peter Conzen, M.D., Markus Rehm, M.D. Anesthesiology 2008;109: A német szerzők munkája nem véletlenül jelenhetett meg a nívós szaklapban. Túlzás nélkül állíthatjuk, hogy a közlemény, az elmúlt évek legalaposabb, legrészletesebb összefoglalása a perioperatív folyadékterápiával kapcsolatos kérdéseknek. Nemcsak alapos és részletes, hanem a gyakorlat számára is használható útmutatást nyújt. Fejezetei azokat a témákat ölelik fel melyek valóban fontosak a gyakorló orvosok számára. Ezekben a témákban ismertetik a szakirodalom adatait, az élettani, kórélettani hátteret. Nézzük a legfontosabb témákat! Optimális perioperatív folyadékpótlás Normál esetben az aneszteziológus nem ismeri a beteg műtét előtti hidráltsági állapotát, az esetleges 13

14 hipovolémia mértékét, ezért nagyon nehéz megtalálni a korrekt célt, amit a folyadékterápiában el akarunk érni. A szerzők a preload optimalizálását gondolják alapvető fontosságúnak. Az özofageális Doppler-t tartják esetleg alkalmasnak a monitorozásra. Liberális, standard, restriktív folyadékterápia A cikk nem akar igazságot tenni a különböző módszerek hívei között, inkább csak felhívja a figyelmet arra, hogy a folyadékpótlás szempontjából nem mindegy milyen hosszú, milyen jellegű műtétről van szó és mik azok a paraméterek, amelyek alapján értékelünk. A sorok között azért figyelmeztet a hipovolémia veszélyére. A szerzők véleménye szerint a gyakorló orvosok gyakran nehezen változtatnak kialakult folyadékterápiás gyakorlatukon és nem kellő mértékben veszik figyelembe a kutatási eredményeket és a protokollokat. A jelenlegi adatok alapján liberális vagy kevésbé szigorú folyadékterápia jó lehet akkor, ha a capillary leak kialakulása nem várható, minden egyéb esetben, kerülni kell az infúziók szükségletet meghaladó mértékű adását. Sebfertőzés, sebgyógyulás és szöveti oxigenizáció A sebészeti fertőzés, a műtéti sebzést, műtéti területet vagy az egész szervezetet érintő bakteriális fertőzés a sebészeti beavatkozások máig legrettegettebb szövődménye. Részben azért mert a betegség kimenetelét negatívan befolyásolja, részben azért mert jelentősen növeli az ápolási időt és az ápolási költségeket (antibiotikumok, kötszerek, élő munka, súlyos esetben intenzív kezelés). Mindenki előtt ismeretes, a sebfertőzés, általában a bakteriális fertőzések elleni védekezés első vonala a granulociták megfelelő működése. Mint mindenhez a szervezetben, ehhez is energia, oxigén szükséges. Könnyen belátható tehát, hogy a sebfertőzés kockázata az oxigénhiányos szövetekben lényegesen nagyobb. Megfelelő oxigén ellátottság nemcsak a fertőzések elleni védekezéshez kell, hanem a normál sebgyógyuláshoz is. Tény, hogy a perioperatív szakban a megfelelő oxigén ellátás biztosításával felére csökkenthető a sebfertőzések száma. Ugyanakkor azt is tudjuk, hogy nem kielégítő mikrokeringés szöveti perfúzió nélkül hiába adunk akármennyi oxigént, a szöveti oxigenizáció mértékét nem tudjuk emelni. Ezért a perioperatív szakban elsődleges a megfelelő szöveti perfúzió biztosítása. Folyadékvesztés az interstíciumba - Intertíciális ödéma Az intraoperatív és a műtét utáni időszak komoly problémája a bevitt és az ürített folyadék közötti különbség megítélése. Hova lesz ez a nemritkán jelentős mennyiségű folyadék. Számos kísérleti és klinikai vizsgálat igazolta, hogy bizonyos esetekben az intravazális térből folyadék áramlik az interstíciumba. Ez a folyadék nem veszik el, hanem szöveti ödémát okozva a szervezetben marad. Mivel a keringésben nem vesz részt és a szövetek hidráltságához nem szükséges, elveszettnek számít. Jelentős mennyiségben felszaporodva kifejezett ödémát okoz, nemcsak esztétikailag rontva a betegek állapotán, de komoly szervi diszfunkciót is okoz. Elsősorban a légzésfunkció károsodik, nő a respirátor igény, de az emésztőrendszer és a vesék működése is romlik. Ez a fejezet a fent vázolt kérdéskört elemzi, kitérve az albumin, az infúziós oldatok és a kolloidok jelentőségére. A szerzők megállapítják, hogy az agresszív krisztalloid bevitel előnytelen. A folyadékterápia kapcsán ügyelni kell arra, hogy a kolloid ozmotikus nyomás megfelelő maradjon, a napi, vagy az akutan szükséges folyadékbevitelt eszerint kell összeállítani. A gyakorlatban alkalmazott folyadékpótlás összességében inkább hipoonkotikus, ami növeli az interstíciális folyadéktérbe való vesztést és a szöveti ödéma mértékét. Ennek megoldása a folyadékszükséglet nagyobb részének kolloiddal való biztosítása lehet. Ez a vélemény megfelel az európai folyadékterápiás gyakorlatnak és több klinikai vizsgálat eredményének. Számos adat és tapasztalat támasztja alá azt az általánosan követett folyadékpótlási stratégiát, miszerint a kolloidokat és krisztalloidokat kombinálva, 1:3 arányban kellene alkalmazni. Mindegyik készítmény mást tud, együtt adva jobban megközelíthetjük a keringés élettani állapotát. Az egyik legfontosabb problémaként említett fluid shifting jelenség részletes ismertetése hiánypótló! A jelenség ismerete és a folyadékterápia kapcsán szem előtt tartása rendkívül fontos a kezelőorvos számára Ajánljuk a közleményt sebészeknek, aneszteziológusoknak, mindenkinek, aki úgy érzi, hogy vannak még tisztázandó kérések a perioperatív folyadékterápiában. Referálta: Dr. Vánkos László (Későbbi számunkban ezt a témakört részletesen feldolgozzuk) 14

15 Irodalom: 1. Holte K, Kehlet H: Fluid therapy and surgical outcomes in elective surgery: A need for reassessment in fast-track surgery. J Am Coll Surg 2006; 202: Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: Brandstrup B: Fluid therapy for the surgical patient. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006; 20: Gan TJ, Soppitt A, Maroof M, el-moalem H, Robertson KM, Moretti E, Dwane D, Glass PS: Goal-directed intraoperative fluid administra-tion reduces length of hospital stay after major surgery. ANESTHESIOLOGY 2002; 97: Boldt J: Pro: Use of colloids in cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007; 21: Jungheinrich C, Sauermann W, Bepperling F, Vogt N: Volume efficacy and reduced influence on measures of coagulation using hydroxyethyl starch 130/0.4 (6%) with an optimised in vivo molecular weight in orthopaedic surgery. Drugs RD 2004; 5: British Consensus Guidelines on Intra-venous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients 8. Peri-Operative Fluid Management Rock-face Medicine 2006 Editor: Monthy Mythen 9. Gandhi SD, Weiskopf RB, Jungheinrich C, Koorn R, Miller D, Shangraw RE, Prough DS, Baus D, Bepperling F, Waritier DC: Volume replacement therapy during major orthopaedic surgery using Voluven (hydroxyethyl starch 130/0.4) or hetastarch. ANESTHESIOLOGY 2007; 106: Gallandat Huet RC, Siemons AW, Baus D, van Rooyen-Butijn WT, Haagenaars JA, van Oeveren W, Bepperling F: A novel hydroxyethyl starch (Voluven ) for effective perioperative plasma volume substitution in cardiac surgery. Can J Anaesth 2000; 47: Langeron O, Doelberg M, Ang E-T, Bonnet F, Capdevila X, Coriat P: Voluven, a lower sub-stituted novel hydroxy-ethyl starch (HES 130/0.4) causes fewer effects on coagulation in major orthopaedic surgery than HES 200/0.5. Anesth Analg 2001; 92: Kozek-Langenecker S. Effects of hydro-xyethyl starch solutions on hemostasis. ANESTHESI-OLOGY 2005; 103: Neff TA, Doelberg M, Jungheinrich C, Sauerland A, Spahn DR, Stocker R: Repetitive large-dose infusion of the novel hydroxyethyl starch 130/0.4 in patients with severe head injury. Anesth Analg 2003; 96: Ellger B, Freyhoff J, Van Aken H, Booke M, Markus MA: High dose volume replacement using HES 130/0.4 during major surgery. Impact on coagulation and incidence of postoperative itching. Neth Tijdschr Anesth 2006; 19: Kozek-Langenecker SA, Jungheinrich C, Sauermann W, van der Linden PJ: The effects of hydroxyethyl starch 130/0.4 (6%) on blood loss and use of blood products in major surgery: A pooled analysis of randomized clinical trials. Anesth Analg 2008; 107: E. Bennett-Guerrero MD, I. Welsby, FRCA, J. Dunn MD, L.R. Young MD, T.A. Wahl, MD, T. L. Diers, MD, B.G. Philipps- Bute, PhD, M.F. Newman MD, and M.G. Mythen, MD: The Use of a Postoperative Morbidity Survey to Evaluate Patients with Prolonged Hospitalization After Routine, Moderate-Risk, Elective Surgery Anesth Analg 1999;89: Dileep Lobo, Kate A Bostock, Keith R Neal, Alan C Perkins, Brian J Rowlands, Simon P Allison Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after electice colonic resection: a randomized, controlled trial Lancet 2002;359: Cecconi M, Fasano N, Specogna B, Tuccillo ML, Chiarandini P, Costa MG, Della Rocca G: Hemodynamic management in hip replacement: standard management vs goal directed therapy ESA 2009 kongresszusi előadás 19. Mayer J, Boldt J, Beschmann R, Stephan A, Suttner S: Individualized intraoperative patient optimization using uncalibrated arterial pressure waveform analysis in high risk patients undergoing major abdominal surgery ESA 2009 kongrsszusi előadás 20. Vadim Nisanevich, MD, Itamar Feisenstein, MD, Gidon Almogy MD, Charles Weismann, MD, Sharon Einav MD: Effect of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Abdominal Surgery Anesthesiology 2005; 103: Eugene W. Moretti MD, Kerri M. Robertson, MD, Habib El- Moalem, PhD and Tong J. Gan, MD, FRCA: Intraoperative Colloid Administration Reduces Postoperative Nausea and Vomiting and Improves postoperative Out-comes Compared with Cristalloid administ-ration Anesth Analg 2003; 96: Frederique, Shortgen, Nicolas Deye Preferred plasma volume expander sin critically ill patients: results o fen international survey Intensive Care Med 2004, 30: J. Boldt, T. Schöllhorn, H.J. Dieterich Fluid therapy in Germany results of a postal survey Anasth Intensivemed 2006;47: Renata Varga, MD; László Török, MD; Andrea Szabó, MD, PhD; Flóra Kovács; Margit keresztes, PhD; Gabriella Varga, József Kaszaki, PhD; Mihály Boros, MD,PhD, DSc: Effects of colloid solutions on ischemia-reperfusion-induced periosteal microcirculatory and inflammatory reactions: Comparison of dextran, gela-tin and hydroxyethyl starch. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No Boldt J, Brosch C, Röhm K, Papsdorf M, Mengistu A: Comparison of the effects of gelatin and a modern hydroxyethyl starch solution on renal function and inflammatory response in elderly cardiac surgery patients. Br J Anaesth 2008; 100: Sakr Y, Payen D, Reinhart K, Sipmann F, Zavala E, Bewley J, Marx G, Vincent J: Effects of hydroxyethyl starch administration on renal function in critically ill patients. Br J Anaesth 2007; 98: Godet G, Lehat JJ, Janvier G, Steib A, de Castro V, Coriat P: Safety of HES 130/0.4 (Voluven ) in patients with preoperative renal dysfunction undergong abdominal aortic surgery: A prospective, randomized, controlled, parallelgroup multicentre trial. Eur J Anaesthesiol 2008; 25: Boldt J, Ducke M, Kumle B, Papsdorf M, Zurmeyer E: Influence of different volume replacement strategies on infla-mmation and endothelial activation in the elderly undergoing major abdominal surgery. Intensive Care Med 2004; 30: Lang K, Boldt J, Suttner S, Haisch G: Colloids versus crystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abdominal surgery. Anesth Analg 2001; 93: Lang K, Suttner S, Boldt J, Kumle B, Nagel D: Volume replacement with HES 130/0.4 may reduce the inflammatory response in patients undergoing major abdominal surgery. Can J Anaesth 2003; 50: Dieterich H-J, Weissmüller T, Rosenberger P, Eltzschig HK: Effect of hydroxyethyl starch on vascular leak syndrome and neutrophil accumulation during hypoxia. Crit Care Med 2006; 34:

16