Meningitisek, encephalitisek. Prof. Dr.Komoly Sámuel MTA doktora PTE Neurológiai Klinika igazgatója

Átírás

1 Meningitisek, encephalitisek Prof. Dr.Komoly Sámuel MTA doktora PTE Neurológiai Klinika igazgatója

2 Idegrendszeri mikroorganizmusok okozta gyulladások lokalizációja meningitis encephalitis myelitis meningo-encephal-omyelitis intracerebralis abscessus epiduralis empyema

3 Meningitis az agyhártyák gyulladása (ami a liquorteret is involválja) sürgıs (azonnali) diagnózist és kezelést igénylı betegség. A késedelem (akut bakteriális meningitis esetében) a beteg halálához, vagy súlyos maradványtünetek kialakulásához vezet

4 Akut bakteriális (gennyes meningitis)

5 A fertızés feltételezett útjai 1. Haematogen (abscessus) 2. Orr-melléküregek (meningitis) 3. Légutak (orr-garat, tüdı) (meningoencephalitis) 4. Koponya-csont törés (abscessus, epiduralis empyema, meningitis) 5. Perifériás ideg (rabies, HSV, VZV)

6 Akut bakteriális meningitis Az akut bakteriális meningitis klinikai tüneteinek kialakulásában a kórokozó által kiváltott gyulladásos reakció játszik alapvetı szerepet (gyulladáskeltı interleukinok, tumor necrosis faktor alpha, platelet activating factor stb) A vasculitis, agyoedema, emelkedett intracranialis nyomás, agyi vascularis autoreguláció károsodás, agykérgi hypoxia

7 Akut bakteriális meningitis Incidencia 4-10/ (?)eset/mország Haemophilus influensae vakcináció bevezetése után 87%-al csökkent a meningitisek száma 2 hónap - 5 éves korosztályban (USA) Gyakoribb az elsı két évben és Öreg-korban (60 év felett)

8 Akut bakteriális meningitis : hajlamosító tényezık Öregkor (60 év felett) Alkoholizmus, májcirrhosis, malnutríció ( homo canaliculus ) Krónikus vesebetegség HIV, egyéb immundefecienciák Diabetes, malignus betegségek Fejsérülés (idegrendszeri mőtét)

9 Akut bakteriális meningitis : hajlamosító tényezık Agykamra-drain, shunt Liquor-csorgás Zárt közösség (katonaság, kollégium Neisseria meningitidis) Otitis media, sinusitis, mastoiditis Tüdıgyulladás (abcessus)

10 Akut bakteriális meningitis kialakulási dinamika 10-20% fulmiáns (24 óra alatt súlyos állapotba kerül a beteg) 80-90% a tünetek 1-7 nap alatt alakulnak ki

11 Otogén meningitis (példa) 58 éves férfi 13 óra 55 perc kor keletkezett ambulans lelet szerint belgyógyászati statusa negatív volt, neurológus konziliárius (Dr. XY fıorvos) meningealis izgalmi jelet nem talált, gégészeti konzílium otitis mediát véleményett, ennek megfelelıen a beteg a kórház Gégészti Osztályára került felvételre, p. os Augmentin kezelést kezdtek A betegnek a lázlap tanúsága szerint az osztályon tartózkodása alatt testhımérséklete 37,3 Celsius fok, a decurus szerint esti vizitnél tudata tiszta, fejfájása csökkent. Minden rendben (?)

12 Otogén meningitis Felvétele után a 15. órában, hajnali 05 órakor jelenti a nıvér a gégészet ügyeletesének, hogy a beteg zavartság, ekkor sürgıs psychiatriai(!) majd neurológiai konzilium történik. Ekkor a beteg statusában meningeális izgalmi jelek észlelhetıek, ennek megfelelıen elvégzett liquorvizsgálat emlelkedett sejtszámot ( fvs 1860 M/l, vvs 1200 M/l) emelkedett összfehérjét 2.30 g/l) talál, ami alapján meningitis gyanújával a betegeket az OMSZ-el a László Kórházba helyezik át (ahelyett hogy azonnal Rocefint kzelést kezdtek volna.). A betegeket felvétele során illetve azt követıen a tüneteinek megfelelı szakterületeken jártas 4 tapasztalt szakorvos vizsgálta és észlelte. A beteg több mint négy hétig kómában volt és súlyos maradványtütekkel élt túl.

13 Meningitisre utaló tünetek Fejfájás Nyak merevség Fény zavarja Hányinger, hányás Aluszékonyság, zavartság Bırjelenségek (bármelyik testrészen)

14 Akut bakteriális meningitis 85%-a a betegeknek elıbb-utóbb lázas, fejfájásuk, tudatzavaruk alakul ki. Láz- és/vagy meningealis izgalmi jelek hiánya nem zárja ki a meningitist!!! (Különösen idıs betegek, illetve leromlott általános állapotú betegek esetében.) Gyakori tünet még a fotofóbia, hányás, hátfájás, izomfájdalmak, rossz közérzet. A beteg kb. 40%-ának generalizált epilepsziás rohama zajlik le.

15 Klinikai kép ( meningeális szindróma) általános tünetek (elesettség, láz, hányinger, hányás) meningeális izgalmi jelek (negatívitásuk nem zár ki meningitist)! góctünetek kezdeti fázisban nem jellemzık (de lehet gyöki/agyideg érintettség elıfordulhat) tudatállapot-változás (pl. delírium, vigilitási (hypnoid) tudatzavar) gyulladásos liquor kép (pleocytosis + emelkedett liquor öszfehérje)

16 Akut bakteriális meningitis Agyidegtünetek kialakulhatnak az esetek 20 %-ában (III, IV, VI, VII). Meningococcus meningitis fertızések 50 %-ában bırjelenségek észlelhetıek, amik elıször pirosas makulák lehetnek, és késıbb progrediálnak petechia és purpura formájába.

17 Akut bakteriális meningitis diagnózis-terápia (azonnali) liquorvizsgálat!! rutin liquor-labor+ gyorsteszt menigococcus fertızés! + mikrobiológia (tenyésztés, Gram festés) Azonnali széles spektrumú antibiotikus kezelés! (Rocefin 2x2 g), azután (ha szükséges) célzott antibiotikus kezelés, infektológus konziliárius irányítása mellett Immundeficiens állapotokban Listeria mocytogenes fertızésre gondolni (Augmentinnel kiegészíteni a kezelést)

18 Jellegzetes liquor-eltérések különbözı meningitis típusokban NORMAL értékek BACTERIALIS VIR ALIS GOMBA TB 0-5 > Fehérvérsejt szám/ul) % leukocyta 0-15 > 90 <50 <50 <50 % lymphocyt >50 > < Cukor (mg/dl) 0.6 < <0.4 <0.4 Liquor/vércukor > Protein (mg/dl) Adapted from: Segreti J, Harris A. Acute bacterial meningitis. Inf Dis Clin North Am 1996; 10:

19 Akut bakteriális meningitis cseppfertızés kockázata miatt a betegeket el kell különíteni (18/1998 NM rendelet) Meningococcus (Neisseria meningitidis) A-B-C szerocsoport kontakt személyeket 8 napra járványügyi megfigyelés alá kell helyezni és antibiotikum proflaxisban (rifampicin) kell részesíteni Haemophilus influensae Meningitis serosa Fertızı osztályra kötelezıen áthelyezendık, BEJELETENDİ betegségek

20 18/1998. (VI. 3.) NM rendelet : Meningitises betegek elkülönítése Meningitis purulenta (BNO10:G00) A beteget kórházban kell elkülöníteni, cseppfertızéssel terjedı fertızés esetében (N. meningitidis, Hiv stb.) fertızıosztályon Meningitis epidemica (meningitis cerebrospinalis epidemica) BNO10: A39 A beteget kórházban, fertızıosztályon kell elkülöníteni a gyógykezelés idıtartamára. Haemophilus influenzae okozta meningitis BNO: G00.0 A beteget kórházban (fertızıosztályon) kell elkülöníteni a gyógykezelés idıtartamára. Meningitis serosa (Meningitis aseptica, savós agyhártyagyulladás) BNO10: G03.0 Fertızıosztályon, a heveny tünetek lezajlásáig

21 Meningitis serosa (Meningitis aseptica, savós agyhártyagyulladás)

22 Meningitis serosa (Meningitis aseptica, savós agyhártyagyulladás) BNO10: G03.0 Fertızıosztályon, a heveny tünetek lezajlásáig

23 Jellegzetes Liquorcytológiai kép serosus (viralis) Meningitisben (Pál Endre felvétele)

24 LYME neuroborreliosis: lásd külön elıadásban!

25 Meningitis (basilaris) tuberculosa Lassan progrediáló tünetek, meningealis jelek hiányozhatnak, szemmozgató agyideg érintettség kialakulhat. Tudatzavar léphet fel. Cryptococcus meningitis hasonló dinamikával zajolhat. HIV fertızöttekben, vagy egyéb eredető immundefficienciákban kell elsısorban ezekre a kórokozókra gondolni.

26 ESETISMERTETÉS 54 éves férfi Mohácsi Kh.-1 napos bentfekvés -korlátozott anamnaesis, zavart beteg -idıszakos hypertonia -fejfájás, zavartság, táplálhatatlanság, járásképtelenség, 3 nappal ezelıtt láz -Belgyógyászatilag: kissé exsiccált -Neurológiailag: Meningealis izgalmi jelek, járás bizonytalan -Laborok: rendben, -Mellkas Rtg: mérs. kisvérköri pangás, -Liquor: xantochrom, megtört, 176/3 segment, 796/3 ly, Összfeh: 2,917, Cukor: 2,2 (Vércukor: 5,6), -Koponya MR: Jobb oldali 1 cm-es vascularis laesio (sic), Gadolinium (kontarszt) halmozás nincs a meninxben -Dg: Meningitis basilaris tuberculosa?

27 Liquor (9. nap): öfeh: 1,42 g/l, Ziehl-Nielsen festés negatív, cytologia: reaktív pleiocytosis -Klinikailag átmeneti javulás (szőnı predilectiós tonus, soporosus tudat) Liquor (14. nap): 2000/3 kevert sejtkép, öfeh: 3,02 g/l, vércukor: 9,3 mmol/l, liquor cukor: 2,9 mmol/l ismételt Ziehl-Nielsen festés negatív serológia: West-Nile, Kullancs vírus, EBV, HS, HIV, Adenovirus: negatív Ex. juv antibiotikum, kombinált tuberculostaticus kezelés mellett exitus lethalis - 9. napi liqouorból tenyésztés elküldve, a beteg halála napján liquor PCR (tbc) neg, a beteg halála után hetekkel megérkezett liquor tbc tenyésztés poz

28 Meningitis (basilaris) tuberculosa

29

30 Herpes simplex (HSV1) encephalitis Incidencia 1/ lakos (10-15 eset évente Magyarországon) A kezeletlen betegek mortalitása 70% amit acyclovir kezeléssel 19%-ra lehet csökkenteni (de a túlélık 50%-a több-kevesebb neurológiai deficittel gyógyul). Gyakoribb a 20 éves életkor elıtt, és az 50. életév után.

31 Herpes simplex encephalitis: klinikai tünetek Láz (90%), fejfájás (81%), megváltozott viselkedés-zavartság (71%), epilepsziás roham (67%), aphasia egyéb góc tünet (33%). Másik felmérés szerint: tudatzavarzavartság (97%), láz (92%), beszédzavar (76%), epilepsziás roham (38%), hemiparesis (38%), agyideg tünetek (32%).

32 Herpes simplex encephalitis: diagnózis MRI! (akutan negatív 1-3 nap múlva: temporalis lézió) Liquorvizsgálat: mononuclearis sejt, vvtk is jelen lehetnek, sejtszám liquor öszfehérje ~100mg/dl. Liquor-cukor szint normális vagy esetleg enyhén csökkent. PCR kiváltotta az agybiopsziát, szenzitivitása 94-98%, specifitása %. Már az elsı 24 órában pozitív (lehet) és pozitív marad terápia során.

33 Herpes simlex encephalitis MRI képe (2 beteg)

34 Herpes simlex encephalitis MRI képe: Mediobasalis (limbicus) struktúrák érintettsége jellegzetes

35 Encephalitisre jellemzı kereksejtes (lymphocyták, plazmasejtek) beszőrődés (nyilak) Ér lumene

36 Kullancs encephalitis klinikai tünetei (656 beteg analízise alapján) Brain (1999) 122, Bifázisos lefolyás betegek 74%-ában (7-14 nap inkubáció után influenzaszerő panaszok lázzal, fejfájással, rossz közérzettel, myalgiával, ezután kb. 1 hét láztalan periódus után újra láz jelentkezik és megjelennek az idegrendszeri tünetek). Meningitis 49%. Meningoencephalitis 41%. Meningoencephalomyelitis 10% (perifériás bénulás - izomatrófia). Mortalitás 1,2%. Kullancscsípést észlelt: 68%, az átlagos inkubációs idı 7 nap volt. MRI eltérés 18%. Magyarországon az elmúlt évben 55 esetet jelentettek.

37 Agytályog (BIOPSZIA!) Különösen ha nincs primer malignoma Nem mindig derül ki a inf. forrása!! Ismeretlen eredet endocarditis

38 Összefoglalás Az akut bateriális meningitis felismerése (klinikai tünetek+liquorlelet) és azonnali kezelésének megkezdése minden orvostól megkövetelendı feladat! Herpes simplex encephalitis gyanúja esetén is haladéktalanul elkezdendı acyclovir kezelés! Borrelia burgdorferi fertızés okozta Lyme borreliosis (neuroborreliosis) ritka, antibiotikummal meggyógyítható betegség Agytályog gyanúja esetén agybiopszioa végzendı!