Normocytaer és macrocytaer anaemiak. Dr. Miheller Pál

Átírás

1 Normocytaer és macrocytaer anaemiak Dr. Miheller Pál

2 I. Megaloblastos anaemiak

3 A megaloblastos anaemiák felosztása DNS szintézis zavara, megaloblastok megjelenésével 1.) B12 vitamin hiány (9/100000) 2.) Fólsavhiány 3.) Egyéb DNS szintézis rendellenességek: Purin-prirmidin szintézis gátlása: hydroxyurea, Ara-C, 6-MP (merkaptopurin), AZT (zidovudin) orotsavuria erythroleukaemia myelodysplasiás szindróma

4 B12 vitamin kobalt tartalmú, porphyrinhez hasonló, gyűrűs szerkezetű vitamin esszenciális koenzim a DNS szintézisben - állati táplálékból származik (máj, tej, hús, tojás, tej) kétféle aktív formában: adenosylcobalamin és methylcobalamin adenosylcobalamin hiánya: kóros zsírsavak felszaporodása - idegrendszer károsítása methylcobalamin hiánya - folsav anyagcsere zavara terminális ileumból szívódik fel

5 intrinsic faktorok: glykoproteidek - parietális sejtek transcobalamin II-höz transcobalamin I-hez májba, csontvelőbe és más, gyorsan proliferálódó szövetekbe 2 mg B12 vitamin tárolódik a májban és 2 mg a májon kívül ( kb. 3 évre). napi szükséglet 5 microgram plazma normális B12 vitamin-szintje pg/ml

6 Fólsav polyglutamátként fordul elő -vékonybélben dekonjugálódik monoglutamáttá A deconjugatiót orális kontraceptivumok és egyéb gyógyszerek zavarhatják (pl.:diphenylhydantoin). -jejunumból szívódik fel szükséglet 100 microgram/die terhességben pedig 400 microgram/die plazmaszintje 3-11 ng/ml

7 1.) B12 vitamin hiány a) hiányos bevitel b) intrinsic faktor hiány c) intestinalis megbetegedések malabsorptios syndromával d) Fokozott felhasználás bélférgek által (Diphyllobotrium latum) e) A bélflóra egyensúlyának felbomlása (pl. vakbélkacs syndoma) f) B12 vitamin transzportfehérje TCII veleszületett hiánya g) N2Otartós alkalmazása (kobaltatom oxidációja)

8 1.) B12 vitamin hiány a) és b) a) hiányos bevitel (szigoru vegetáriánus étrend esetén, ritka) b) intrinsic faktor hiány gyomorresectio utáni állapot anaemia perniciosa (Addison-Biermer kór) : autoantitest kötődése a parietális sejtekhez és/vagy az intrinsic faktorhoz A-típusú atrophiás autoimmun gastritissel és achlorhydriával jár

9 2.) Fólsavhiány a) Csökkent bevitel (alkoholisták, egyoldalúan táplálkozó idős emberek) b) Emelkedett szükséglet (haemolysis, terhesség) c) Belgyógyászati megbetegedések malabsorptios syndromával d) A deconjugatio zavarai bizonyos gyógyszerek fogyasztása következtében (diphenylhidantoin) e) Fólsav antagonistákkal való kezelés (Methotrexat), therápia purin és pirimidin antagonistákkal.

10 Anaemia perniciosa tünetei (1,2/3) 1. Haematológiai tünetek: fáradtság, csökkent teljesítőképesség, sápadtság a bőrszín citromsárga (oka a csontvelői ineffektív erythropoesis haemolysissel) 2.A gastro-intestinalis tünetegyüttes A-típusú atrophiás autoimmun gastritis achlorhydria trophicus nyálkahártyaelváltozások, atrophias glossitis (Hunter): sima, vörös nyelv, nyelvégés, cheilitis.

11 3.A neurológiai syndroma, funikuláris myelosis hátsó pályák megbetegedése járási bizonytalanságot (spinális ataxia), piramispálya laesiója piramispálya tünetekkel járó spasztikus paresist okoz polyneuropathia fájdalmas paraesthesia a végtagokon (zsibbadás, filc-szerű érzés járás esetén) a sajátreflexek hiányozhatnak specifikus tünet a vibrációérzés zavara (hangvillakísérlet). B12 vitamin hiány neurológiai tünetekkel anaemia nélkül is előfordulhat folsavhiány nem okoz neurológiai tüneteket

12 Laboratóriumi eltérések Perifériás vérkenet: macro-ovalocyták és hypersegmentált neutrophil sejtek paraméterek diagnosztikus értékűek: MCV > 95 fl és MHC > 34 pg, norm. MCHC thrombopenia és a leukopenia csontvelő vizsgálata erythropoeticus hyperplasia, G/E:1:1 megaloblastok, óriás stábok és óriás jugendek haemolysissel járó ineffectiv erythropoesis jelei emelkedett vas, LDH szint, indirekt bilirubin B12 vitamin plazmakoncentráció: alacsony Schilling teszt két részből tevődik össze

13 Intrinsic faktor hiány és a malabsorptios syndroma differenciáldiagnózisa 1.vizeletürítés után a beteg orálisan radioaktívan jelzett B12 vitamint kap két órával később hideg B12-im- kiszorítja:elősegíti a radioaktív B12 kiürítését a bevitt dózis több,mint 10%-a kiürül normálisan 2.intrinsic faktor orális adásával kiegészítve megismételjük Intrinsic factor hiányában normalizálódik, malabsorptios syndromában kóros marad B12 vitamin felszívódása zavart : a tesztdózis kevesebb, mint 2 %-jelenik meg csak normális vesefunkció mellett értékelhetô

14 Diagnózis anamnesis és klinikum a vérkép és a csontvelő a plazma B12 szint, a Schilling-teszt eredménye autoantitestek: a betegek >90 %-ának parietalis sejtek elleni az intrinsic faktor ellenes antitestek 60%-ban 40%-ban pajzsmirigy-elleni antitestek jelenléte pentagastrin refrakter anaciditás és gastroscopia

15 Fólsavhiány csökkent folsav-szint normális eredményű Schilling teszt Figlu-teszt: folsav hiány esetén histidin orális adása után a vizeletben a formiminoglutaminsav kiválasztása emelkedik.

16 A megaloblastos vérszegénységek kezelése 1. B12 vitamin hiány a legfontosabb az oki kezelés 2. A folsavhiány kezelése:oki kezelés

17 1. Kezelés B12 vitamin hiánynál Pl. a vak bélkacs syndrománál intermittáló Doxycyclin kezelés, operatív beavatkozás, Billroth II. resectio után Billroth I. utáni állapot kialakítása Diphyllobotrium latum fertőzés kezelése B12 vitamin parenteralis szubsztitúciója

18 B12 vitamin parenteralis szubsztitúciója a kezdő dózis 100 ug i.m. naponta 3 héten át a fenntartó dózis 100 ug i.m. havonta már a 2. napon megmutatkozik a B12 vitamin hatása a csontvelőben a napon retikulocyta-krízis ezután a vörösvérsejtszám is emelkedik szérum-kálium szintre ügyelni! ugyanis gyakori a kálium-hiány nagy szükséglet miatt vashiány is kialakulhat

19 A B12 vitamin hiány folsavval való kezelése kontraindikált a neurológia tüneteket nem befolyásolja, sőt rontja évenkénti gastroscopiás vizsgálat elvégzése javasolt

20 2. A folsavhiány kezelése A folsavhiány kezelése:oki kezelés Alkohol abstinentia hibás étkezési szokások megszüntetése Folsav szubsztitutio, napi 5mg (2x1 tabl.) dózisban

21 Alkohol Egyéb macrocytás anaemiák Májbetegség Myxoedema hypothyreosis Aplastikus anaemia Myelodysplasiás szindrómában Újszülöttkor

22 II. Normocytaer anaemia

23 II/1 Akut vérzés II/2 Renális II/3 Haemolysis

24 II/1 Akut vérzés

25 II./2 RENÁLIS ANAEMIA Normochrom, normocytaer, hyporegeneratív anaemia, a kreatinin-clearance < 30 ml/min alatt Okai összetettek csontvelői hyporegeneráció (erythropoetin-hiány, a retineált anyagok) fokozott pusztulás haemolysis, erythrocyták szerzett anyagcserezavara vér- és vasveszteség gyakori vérvétel, okkult gastrointestinalis vérzés, extracorpuscularis haemodialysis, hiányos táplálkozás (folsavhiány)

26 RENÁLIS ANAEMIA Klinikai jellemzők az anaemia, urosychrom lerakódása a bőrben sárgás bőrelszíneződés, café au lait bőrszín normochrom vvs-k, csökkent retikulocytaszám, alacsony erythropoetin szint Kezelésére rekombináns human erythropoetin heti 3x dialysis vaspótlás (dialyzált betegek évente 1.5l vért vesztenek= 800mg vas) MH: hypertonia, thrombocytosis, flu-like sy

27 RENÁLIS ANAEMIA Normochrom, normocytaer, hyporegeneratív anaemia, a kreatinin-clearance < 30 ml/min alatt Okai összetettek csontvelői hyporegeneráció (erythropoetin-hiány, a retineált anyagok) fokozott pusztulás haemolysis, erythrocyták szerzett anyagcserezavara vér- és vasveszteség gyakori vérvétel, okkult gastrointestinalis vérzés, extracorpuscularis haemodialysis, hiányos táplálkozás (folsavhiány)

28 RENÁLIS ANAEMIA Klinikai jellemzők az anaemia, urosychrom lerakódása a bőrben sárgás bőrelszíneződés, café au lait bőrszín normochrom vvs-k, csökkent retikulocytaszám, alacsony erythropoetin szint Kezelésére rekombináns human erythropoetin heti 3x dialysis vaspótlás (dialyzált betegek évente 1.5l vért vesztenek= 800mg vas) MH: hypertonia, thrombocytosis, flu-like sy

29 A haemolytikus anaemiák a vörösvérsejt élettartam rövidülése a leggyakrabban használt felosztás aetiopathogenesis szerint I.Korpuszkuláris anaemiák II.Extrakorpuszkuláris haemolyticus anaemiák

30 I.Korpuszkuláris anaemiák vörösvértestek veleszületett membrándefektusa pl. sphaerocytosis és elliptocytosis 2. vörösvértestek veleszületett enzymdefectusa: (enzymopeniás haemolyticus anaemiák) a hexóz-monofoszfát ciklus zavara: pl glukóz-6- foszfát-dehidrogenáz-hiányglykolysis zavara: pl. pyruvátkináz hiány 3. A haemoglobinszintézis veleszületett zavarai (haemoglobinopathiák) haemoglobin variánsok :qualitativ eltérés (haemoglobin szerkezeti eltérései) Thalassaemiák: quantitativ eltérés (variánsok, melyeknél az egyik vagy a másik normális polypeptidlánc csökkent mértékben képződik)

31 II.Extrakorpuszkuláris haemolyticus anaemiák 1. Izoimmun haemolyticus anaemiák 2. Autoimmun haemolyticus anaemiák (AIHA) 3. Gyógyszer indukálta haemolyticus anaemiák 4. Fertőző betegségek okozta haemolysis (pl. malaria) 5. Fizikai és kémiai ártalmak által kiváltott haemolyticus anaemiák 6. Anyagcserezavaroknál fellépő haemolysis (Zieve syndroma: toxikus májkárosodás, haemolysis és hyperlipoproteinaemia) 7. Microangiopathiás haemolyticus anaemiák

32 Extrakorpuszkuláris haemolyticus anaemiák (1,2,3,4/7) 1. Izoimmun haemolyticus anaemiák: újszülöttkori Rh- és ABO inkompatibilitás transzfúziós szövődmény 2. Autoimmun haemolyticus anaemiák (AIHA) meleg-antitestes-aiha hideg-antitestes-aiha paroxysmális hideg haemoglobinuria 3. Gyógyszer indukálta haemolyticus anaemiák 4. Fertőző betegségek okozta haemolysis (pl. malaria)

33 Extrakorpuszkuláris haemolyticus anaemiák (5,6,7) 5. Fizikai és kémiai ártalmak által kiváltott haemolyticus anaemiák mechanikus ok miatt letrejött haemolyticus anaemiák fragmentocyták megjelenésével ( pl. műbillentyű beültetés után) termikus hatásra létrejött erythrocyta károsodás (pl. égés) kémia ártalom (pl. kígyóméreg) 6. Anyagcserezavaroknál fellépő haemolysis (Zieve syndroma: toxikus májkárosodás, haemolysis és hyperlipoproteinaemia) 7. Microangiopathiás haemolyticus anaemiák: haemolyticus-uremiás syndroma (HUS= Gasser syndroma) thromboticus-thrombocytopeniás purpura (TTP= Moschkowitz syndroma)

34 A haemolysis időbeli lefolyása 1.A krónikus haemolysis un. larvált és manifeszt formában fordul elő larvált haemolysis: sebi normális, a vvs élettartam megrövidült manifeszt haemolysis: se bi > 1 mg/100 ml A krónikus manifeszt haemolysis vezető tünetei: emelkedett retikulocytaszám, indirekt bilirubin, LDH és SeFe, enyhe splenomegalia. 2.Az akut haemolyticus krízis de novo (pl. transzfúziós szövődmény) krónikusan haemolysis exacerbatiójaként

35 Az akut haemolyticus krízis klinikai tünetei viharosak, rendszerint láz, hidegrázás, esetleg collapsus, icterus, lépnagyobbodás és léptáji, deréktáji fájdalmom Jelentős haemoglobinaemia esetén haemoglobinuria, akut veseelégtelenség Laboratóriumi jelek: SeFe és LDH, HBDH (LDH 1-es izoenzym) emelkedik Hb és vvt szám csökken retikulocytaszám magas Haptoglobin,hemopexin-szint alacsony.

36 A vörösvérsejt morfológia haemolyticus anaemiáknál A vörösvérsejt morfológia jellegzetes lehet, diagnosztikus értéke van: sphaerocytosis: golyó alakú : membrándefektus következtében csökkent osmoticus rezisztencia herediter sphaerocytosis céltáblasejtek (target sejtek): hypochrom erythrocyták centrális festődéssel, előfordulása: pl. thalassaemia sarlósejtek: kóros haemoglobin (HbS) fragmentocyták (schistocyták) előfordulása haemolyticus uraemiás syndromában és mechanikusan kiváltott erythrocyta károsodás (műbillentyű beültetés után) esetén fordul elő. az erythrocyták agglutinatiója pl. autoimmun haemolyticus anaemiában figyelhető meg Heinz-testek jelenlétét pedig pl. glukóz-6-p-dehydrogenase hiányban, Hb anomáliák esetén látjuk.

37 Az intravascularis és extravascularis haemolysis közötti fő különbségek A) Intravascularis haemolysis (pl. műbillentyű beültetés után, paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria) a haptoglobin fontos szerepet játszik A haemoglobin a plasmában a haptoglobinhoz kötődik (így a Hb vastartalma nem választódik ki a vizelettel) és utána a RES felveszi. Kifejezett intravascularis haemolysis esetén (teljes haptoglobin telítettségnél) haemoglobinuria alakul ki pl. transzfúziós szövődmény esetén. B) Extravascularis haemolysis (pl. Coombs-pozitív haemolyticus anaemia) a vörösvérsejtek fiziológiás lebontási útja is ez RES sejtjei veszik fel a vvs-ket:a globin aminosavakra a haem - protoporphyrin - biliverdin bilirubinra bomlik

38 CORPUSCULARIS HAEMOLYTICUS ANAEMIÁK A vörösvértestek veleszületett membrándefektusa Sphaerocytosis (gömbsejtes anaemia) 2. 2.A vörösvértestek veleszületett enzimdefektusa 1. Glucose-6-phosphatdehydrogenase (G-6-PD-) hiány (favismus) 2. Pyruvátkináz (PK)-hiány 3. Haemoglobin anomáliák 4. Sarlósejtes vérszegénység 5. Paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria (PNH, Marchiafava)

39 Sphaerocytosis (gömbsejtes anaemia) Európában a leggyakoribb haemolyticus anaemia prevalenciája 1: 5000 autoszomális domináns módon öröklődik a 8. kromoszóma rendellenessége vörösvérsejtmembrán spektrin, cholesterin és foszfolipid hiánya kóros ionpermeabilitás Na és a víz vörösvértestekbe áramlás golyó alakú erythrocyták e sphaerocyták a lépben fagocitálódnak

40 Sphaerocytosis (gömbsejtes anaemia) A vörösvértestek veleszületett membrándefektusa Klinikai tünetei: vérszegénység és/vagy icterus pozitiv családi anamnesis splenomegalia és haemolytikus krizisek előfordulása Szövődmény: aplastikus crisis ( pl. Parvovirus 19-B fertőzés után) bilirubin epekövek gyakorisága is. Labor: normochrom anaemia haemolysisre utaló eltérések kifejezett reticulocytosis, emelkedett indirekt bilirubin és LDH, haptoglobin csökkenés.

41 Sphaerocytosis (gömbsejtes anaemia) (folyt.) Diagnosztikus: sphaerocyták megjelenése (hiányzó centrális halvány terület) a haemolysis ép erythrocytáknál NaCl oldat 0,46%-os higításánál kezdôdik Therápiája: splenectomia 5 éves kor felett veszélye: OPSI-szindróma - overwhelming postspelectomy infection) melléklépek kimutatása lépscintigraphia! Jolly-testeket (= kromatinmaradványok) thrombosis-profilaxis az átmeneti thrombocytosis posoperative

42 Glucose-6-phosphatdehydrogenase (G-6-PD-) hiány (favismus) A diabetes mellitus után a leggyakrabban előforduló öröklődő megbetegedés. afrikai, ázsiai és a Földközi-tenger környékén élő emberek között pl. 60 %-os az elôfordulás! X kromoszómához kötötten lefolyása: haemolyticus krízisek infekciók, babfogyasztás (favismus), bizonyos gyógyszerek bevétele peroxidok----erythrocytakárosítás Heinz testek (haemoglobin denaturációs termék) képződése

43 Pyruvátkináz (PK)-hiány Autoszomális recessziv módon öröklődő glykolysisdefektus csak homozygotákban alakul ki splenomegalia és a perifériás vérkenetben felismerhető acantocyták pontos anamnesis-felvétel erythrocyták csökkent pyruvát-kináz aktivitása Therapia:splenectomia

44 Haemoglobin anomáliák és sarlósejtes vérszegénység Haemoglobin anomáliák 300 féle haemoglobin anomália ismeretes, amelyek egyes aminosavakban térnek el Sarlósejtes vérszegénység A leggyakrabban előforduló haemoglobinopathia: a trópusi Afrika lakosságának 20-40%-a, az amerikai fekete lakosságnak 5-10%-a heterozygota hordozó autosomálisan, dominánsan öröklődik a haemoglobin minőségi megváltozásával jár: a béta-globin lokusz pontmutációja, amely a 11.kromoszomán helyezkedik el: HbS

45 HbS HbS-ben a béta lánc 6. poziciójában a glutaminsav helyett valin Haemoglobin összetétel: 80%-a HbS és 20%-ban HbF Deoxygenált állapotban a HbS kicsapódik sarló alak, elveszíti flexibilitását------deformálhatóságát, a microcirkulációt károsítja szervinfarctusok

46 HbS A heterozygota: tünetmentes Homozygoták: csecsemőkorban már haemolyticus anaemia, fájdalmas vasoocclusiv krízisek szervinfarctusokkal (pl. lép, vese, agy), hepatosplenomegalia. Szövődmény: a bakteriális fertőzésekkel szembeni fokozott fogékonyság lép hypofunkciója!!! szervinfarctusok következményes tünetei aplasticus krízis fellépése csontképződési zavarok

47 HbS Diagnózis: fénymikroszkópos lelet és Hb-elektroforesis Oki kezelés nem létezik: az oxigénhiányhoz vezető állapotokat és az exsiccosist kerülni kell, fertőzések elleni védelem. óvatos transzfúzióval kezeljük Epo+HU aktív immunizáció: Pneumococcus infectio ellen A homozygotáknál a betegség lefolyása változatos a heterozygoták rendszerint panasz- és tünetmentesek A heterozygota HbS-hordozók malaria plasmodiumok ellen rezisztensebbek

48 Paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria (PNH, Marchiafava) szerzett corpuscularis haemolyticus anaemia intravasc.haemolysis, thrombosis hajlam, pancytopenia Aetiológia ismeretlen Pathogenesis: hibás őssejt-klón kialakulás

49 PNH Oka szerzett mutáció: PIG-A (X kromoszóma) hiánya ez az enzym szükséges a felületi fehérjék kialakításához (GPIglycosilphosphatidylinositol) CD55 - DAF- decay accelerating factor, CD59 - MIRL - membran inhibitor of reactive lysis

50 PNH dg Klinikai kép Haemolysis, haemoglobinuria Ham teszt, sucrose teszt Flow cytometria CD55,CD59

51 Paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria (PNH, Marchiafava) 2. Klinikai kép: éjszaka kialakuló haemolysis, reggeli sötét vizelet, Haemolyticus krízisek hasi fájdalmakkal pancytopenia thrombosis-kialakulása, fôleg a v. portae rendszerében. Diagnózis: anamnesis és klinikum, Ham-teszt és/vagy a sucrose-teszt ( a vérminta enyhe savanyítása, ill. sucrose oldat hozzáadása már alacsony koncentrációban is komplementfüggő haemolysist indukál), a membrándefektus igazolása.

52 Kezelés és prognózis Kezelés: Steroid Eculizumab: C5 komplement proteinjéhez kötődik, meggátolja a konvertáz kötődését /Triumph, Sheperd/ Mini Tx allogen csontvelőtranszplantáció thrombosis profilaxis plazmamentes vvs-koncentrátum (komplement-bevitel --- haemolysis)

53 Prognózis változatos Thrombosis a leggyakoribb halálok aplastikus anaemia kialakulása AML 50%-nál a várható élettartam normális.

54 EXTRACORPUSCULÁRIS HAEMOLYTICUS ANAEMIÁK Antitestfüggô haemolyticus anaemiák a vércsoport-szerológiában kétféle antitestet különböztetünk meg 1.haemolysin (sejtek feloldódását okozza) 2.agglutinin (sejtek összecsapzódását okozza). A károsodott vörösvérsejteket a máj és a lép fagocitálja. Vörösvértestantitestek: 1.IgM-antitestek:(molekulasúly kb ) 2.IgG-antitestek:(molekulasúly kb )

55 IgM és IgG 1.IgM-antitestek (molekulasúly kb ) a nagy molekulaméret révén két erythrocyta távolságát is áthidalják, ezáltal komplett antitestként működnek; hidegben reagálnak. Előfordulásuk a) AB0-isoagglutinin b) hideg-agglutinin 2.IgG-antitestek (molekulasúly kb ) két erythrocyta közötti távolságot nem tudják áthidalni: inkomplett antitestek. Előfordulásuk a) Rh-isoagglutinin b) meleg-autoantitestek

56 Antitestek kimutatása Coombs teszttel Az inkomplett (IgG) vörösvértest elleni antitestek kimutatása Coombs teszttel történik humán globulinnal szenzibilizált nyulak szérumának segítségével (= Coombs szérum). A) Direkt Coombs teszt: a vörösvértestek felszínén lévő inkomplett antitestek kimutatására szolgál B) Indirekt Coombs teszt: a vizsgálandó savóban szabadon megtalálható inkomplett antitestek kimutatására szolgál (pl. nagyon fontos az inkomplett antitestek kimutatása az anya savójában Rh inkompatibilitás esetén).

57 Coombs tesztek Direkt Coombs teszt erythrocyták, felszínükön inkomplett antitestek (mosva) Agglutinatio =kimutatja az erythrocytákhoz kötött antitestek jelenlétét Coombs szérum = antihuman-globulin (antigammaglobulin) Indirekt Coombs teszt vizsgálandó savó, melyben feltehetôen inkomplett antitestek vannak az antitestek kitapadnak a vörösvértestek felszínére, de agglutináció nincs ismert teszt vörösvértestek a 2.lépésben Coombs szérumot teszünk a rendszerhez agglutináció =inkomplett antitestek a vizsgált szérumban

58 Allo- vagy isoantitestek által okozott haemolysis 1.Haemolytikus transzfúziós reakciók a.rendszerint AB0-inkompatibilis vér transzfúziója (vértévesztés) b.enyhébb haemolytikus transzfúziós reakció: recipiensnél irreguláris antierythrocytaer antitestek jelenléte esetén Klinikailag verejtékezés, láz, hidegrázás, dyspnoe, tachypnoe, vérnyomásesés, pruritus, urticaria, flush, fej-és hátfájás, hányinger, hányás, haemoglobinuria, később icterus 2.Morbus haemolyticus neonatorum Rh-erythroblastosis ABO-erythroblastosis

59 Haemolytikus transzfúziós reakciók Laboratóriumi vizsgálat szabad haemoglobin a vizeletben és a plasmában haptoglobin-szint csökken, a haemopexin koncentráció is csökken LDH és az indirekt bilirubin szint emelkedik vérszegénység retikulocytosis a vérkép nem emelkedik a transzfúziótól várható mértékben shock, veseelégtelenség, DIC alakulhat ki. Kezelés a transzfúzió azonnali felfüggesztése, kiterjedt serológiai vizsgálatok a szövődménynek megfelelő kezelés ( infundálás, diuresis fenntartása, antiallergiás kezelés, dialysis,stb Profilaxis a transzfúziós szabályzat pontos betartása, gondos keresztpróbabiológiai próba

60 Rh-erythroblastosis (Morbus haemolyticus neonatorum) Rh(rh) negatív nő korábban lezajlott terhesség vagy Rh inkompatibilis transzfúzió által szenzibilizálódhat és antitesteket termel Rh pozitív erythrocyták ellen Rh-pozitív férfitól terhes lesz és a foetus Rh pozitív booster-effektus ---a foetus haemolyticus anaemiája Kern-icterussal és a foetus halálával (az IgG típusú Rh antitestek átjutnak a placentán Diagnózis a foetus pozitiv direkt Coombs reakciója, erythroblastok megjelenése, emelkedett indirekt bilirubin-szint és reticulocytosis, valamint az anya pozitív indirekt Coombs tesztje igazolja. Kezelés az újszülöttnek adott cseretranszfúzióból (szükség esetén már intrauterin is végezhető) - a keringő antitestek, a sérült vörösvérsejtek és a bilirubin eltávolítása érdekében a 33. hét után fenyegető hydrops esetén szülésmegindítás az anya deszenzibilizálása anti-d szérum adásával

61 ABO-erythroblastosis (Morbus haemolyticus neonatorum) Ha a magzat A, B vagy AB vércsoportú, az anya pedig O vércsoportú az anyában IgG típusú antitestek is keletkeznek, melyek a placentán átjutva haemolysist okoznak Phototherápia: a fény a bilirubint nem-toxikus, vizelettel és epével ürülő vegyületté alakítja.

62 Autoimmun haemolytikus anaemiák (AIHA) 1. 1.Inkomplett meleg (IgG) autoantitestek által létrehozott AIHA 1. 70%-ban IgG antitestek mutathatók ki Komplett (IgM) típusu hideg agglutinek által létrehozott AIHA 4. AIHA 15%-a: hideg agglutinin Bitermikus (IgG) haemolysinek által okozott AIHA 1. (paroxysmális hideg haemoglobinuria vagy Donath- Landsteiner féle haemolytikus anaemia)

63 Inkomplett meleg (IgG) autoantitestek által létrehozott AIHA Az IgG típusú meleg-antitestek Aetiológia a.) idiopathiás- 50% és b.) secundaer - alapbetegséghez csatlakozó, tüneti AIHA Non-Hodgkin lymphoma (pl. CLL) autoimmun betegség (pl. SLE) gyógyszer indukálta AIHA: pl. penicillin, alfa-methyldopa, stb. testhőmérsékleten a vörösvérsejtekhez kötődnek Az antitestet hordozó vörösvérsejtek a lépben és a májban fagocytálódnak az erythropoesis a normális 10-szeresére is fokozódhat

64 Inkomplett meleg (IgG) autoantitestek által létrehozott AIHA anaemia: ha nem tud lépést tartani pusztulással Klinikai kép: haemolyticus anaemia, haemolyticus krízis autoimmun eredet: gyorsult vvs-süllyedés, a vércsoport meghatározásnál probléma, retikulocytosis, anaemia, poz. Coombs teszt fontos a secundaer haemolytikus anaemia kizárása: gyógyszer-anamnesis, autoimmun betegség és Non.- Hodgkin lymphoma (NHL) jelenléte a secundaer AIHA az alapbetegség manifesztációja előtt akár évekkel is felléphet

65 2. Komplett (IgM) típusu hideg agglutinek által létrehozott AIHA AIHA 15%-a: hideg agglutininek. Aetiológia: a.)idiopathiás: hidegagglutinin betegség monoclonalis IgM felszaporodással (kappa vagy lambda lánc) és b.) secundaer lehet: hidegagglutinin syndroma, amely acut: Mykoplasma-pneumonia vagy mononucleosis infectiosa után polyclonalis IgM felszaporodással járó kórkép és chronicus: monoclonalis IgM felszaporodással járó Non- Hodgkin lymphomában (pl. Waldenström betegségben) lehet.

66 2. Komplett (IgM) típusu hideg agglutinek által létrehozott AIHA Hideg antitestek egészséges embereknél 1:32 titerig: csak 4 fokon okoz agglutinációt Hidegagglutinin syndroma: a hideg antitestek titere magasabb (1:1000 -ig) az intravasalis hőmérséklet fokra történő csökkenése már agglutinációt válthat ki acrocyanosis, komplement közvetítette haemolysis Veleszületett hidegagglutinin betegség: a hideg antitesttiter igen magas (> 1:1000), ezeknél a betegeknél már az intravazális hőmérséklet 30 fok alá történő csökkenése agglutinációt indukál. Ezeknél a betegeknél hidegebb éghajlaton haemolyticus krízis alakulhat ki.

67 2. Komplett (IgM) típusu hideg agglutinek által létrehozott AIHA Magas monoclonalis hidegagglutinin titer esetén: hideg expozició acrák livid-kék elszínezôdése Klinikai kép:haemolytikus anaemia, krízisnél: láz, collapsus, haemoglobinuria, (sörbarna vizelet) nehézségek vérvételkor (ismételten bealvad a punkciós kanül), kenet készítésénél, vércsoportmeghatározásnál, valamint keresztpróba elvégzésénél. vvs-süllyedés hidegen jelentősen gyorsult. A diagnózis felállítását az anamnesis és a klinikum, a haemolyticus anaemia tünetei, az autoantitestek jelenlétére utaló indirekt tünetek és a hidegagglutininek kimutatása biztosítja.

68 (3) Bitermikus (IgG) haemolysisek által okozott AIHA (paroxysmális hideg haemoglobinuria vagy Donath- Landsteiner féle haemolytikus anaemia) ritka kórkép, idiopathiás vagy secundaer, infectiók után (syphilis, vírusfertőzés) fordul elő Diagnózis felállítása Donath-Landsteiner-teszt pozitivitása (a bitermikus haemolysinek alacsony hőmérsékeleten (hűtőszekrény) komplement jelenlétében az erythrocytákhoz kötődnek és felmelegítésnél (37 fokon) haemolysist okoznak.

69 Az AIHA-k kezelése oki és tüneti lehet kiváltó gyógyszer elhagyása az alapbetegség kezelése (SLE,NHL) Tüneti kezelés: meleg-antitest okozta AIHA-ban 2mg/testsúly-kg) adásából áll corticosteroidok (1- -30%-ban a steroid-kezelés remisszióhoz vezet. -splenectomia. 51Cr-mal jelzett vörösvérsejtekkel megállapítani a vvs-pusztulás helyét: 50-75%. -immunsuppressio Imuran vagy Cyclophosphamid) -átmeneti eredmény: RES-blokád kialakítása nagydózisú iv. immunglobulinok adásával. -CD20 elleni antitest-mabthera

70 Hidegagglutiniek okozta AIHA prophylaxis: a hideg elleni védelem alfa-interferon hosszas adása immunsuppressio A haemolytikus anaemiák minden formájában kerülni kell a transzfúzió adását Végszükségben választott, mosott vörösvérsejt HLA-identikus donortól O-csoportú rh-negatív vörösvérsejtek adása corticosteroid védelemben.

71 "A vér egészen furcsa nedv." "Blut ist ein besonderer Saft." Goethe, Faust