Alsó kivehetô fogsor stabilizálása Symplant One implantátumokkal

Átírás

1 Dr. Csák Csaba, dr. Kovács Emese Alsó kivehetô fogsor stabilizálása Symplant One implantátumokkal (Klinikai esettanulmány) Teljes alsó protézist viselô páciensek régi igénye az alsó fogpótlásuk stabilizálása az esztétika, valamint az eredeti rágó- és beszédfunkció visszaállítása. Ehhez nyújtanak az egyrészes implantátumok stabil, gyors, ugyanakkor költséghatékony alternatívát a lemezes fogpótlások megtámasztásában. A kereskedelemben jelenleg forgalmazott legtöbb rendszer rendelkezik egyrészes úgynevezett miniimplantátumokkal. Tapasztalatok szerint az eredetileg az implantátumok gyógyulási idôszakában a provizóriumok elhorgonyzására vagy megtámasztására használt 2,7 3,0 3,3 mm átmérôjû implantátumok ma már jól alkalmazhatóak a kivehetô protézisek végleges rögzítésére is, hiszen osszeointegrációs képességük nem marad el a hagyományos implantátumokétól. A páciensek gyakran szinte az utcáról jönnek be azonnali megoldást várva köszönhetôen a reklámokban szereplô gyors, fájdalommentes, mûtét nélküli implantációs szlogeneknek. Nem elhanyagolható az a tény sem, hogy ezek az implantátumok kevés mûszerigénnyel, alacsonyabb anyagi ráfordítással, rövidebb székidôvel, és valóban kis operációs beavatkozással behelyezhetôk. A páciens megfelelô csontkínálata, jó primer stabilitás esetén az egy ülésben végzett mûtét, valamint a mûtét elôtt viselt fogpótlás átalakítása után végleges ellátással távozhat. Az egyrészes implantátumok közül a választásunk legtöbbször az 1992 óta mûködô Full-Tech Kft. által gyártott Symplant One Otcap családra esik. Tapasztalatunk szerint ezzel a típussal érhetô el legtöbb esetben az azonnali terheléshez megkövetelt 40 Ncm-es primer stabilitás. Habár a húzószilárdság alapja nem az átmérôn múlik, hanem a hosszúságon, mégis, a nyaki törések elkerülése szempontjából nagyobb biztonságot nyújt a 3,3 mm-es átmérô a 2,7 mm-es vagy még kisebb átmérôkhöz képest. A 8, 10, 13 és 15 mm-es implantátumhosszok közül mindig található megfelelô a mandibuláris frontrégióhoz. Klinikai beszámoló Tervezési és elôkészítési fázis A 76 éves nô páciens azért jött, mert felsô szintén teljes, kivehetô fogpótlásához képest az alsó teljes, kivehetô akrilát fogpótlás viselése diszkomfortérzetet, továbbá fonetikai nehézséget okozott. Saját elmondása szerint reuma- és visszérbetegségére 2 x 50 mg Renitecet, 20 mg Sicort, valamint Aspyrin protectet szed. Ismerôsétôl hallott errôl a rögzítési eljárásról, ezért kereste fel rendelônket. A sikeres beavatkozáshoz 5 mm vagy annál szélesebb állcsontgerinc szükséges, emiatt sokszor csontkorrekciót kell végeznünk. A legjobb, ha mi magunk végezzük az extrakciót, mert akkor a csontfelszínt is azonnal ideálissá tudjuk tenni. A fogatlan páciensek pengevékony gerincét is egy kis mûtéttel vissza kell frézelni a megfelelô vastagságra. Az elôbbi esetben 3 hónapot, az utóbbiban 6 hetet várjunk az implantációig. Ebben az esetben az elsô kép a korábbi fogeltávolítások utáni gerincállapotot, a 1. a ábra: A kiindulási OP-felvétel. 1. b ábra: Kiindulási állcsontviszony. 16

2 IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN 2. ábra: Hat héttel a csontkorrekció utáni állapot. 3. ábra: A fogsor alaplemezének megvastagítására használt viaszsánc. 4. a ábra: Az elsô 4. b ábra: és a második alábélelési fázis. 5. a ábra: A harmadik 5. b ábra: utolsó alábélelési fázis. második a csontkorrekciót követô hathetes gyógyulási képet, a szépen lekerekített ép, egyenletes felszínû és vastagságú gerincfelszínt mutatja (1 2. ábra). Az elôkészítési fázishoz tartozik még az alaplemez magasítása is, amelynek révén a páciens régi fog sora megtartható. Figyelembe véve a gingiva vastagságát, az 1,8 mm átmérôjû pattintós Otcap és a mát rixrész helyigényét, minimálisan 5 8 mm vastagságú akrilát alaplemez szükséges. A fogsor megfelelô alá bélelése nemcsak a fogtechnikán, ha nem szék mellett is történhet, önkötô akrilát alkalmazásával. A hármas alábélelési eljárás elsô lépéseként vi aszsáncokkal jelöljük ki az elérni kí vánt magasságot (3. ábra), majd ezek Also kiveheto-csak.indd 17 közé folyatjuk be az önkötô akrilátot (Rebaron, GC Dental Products Corp.). A sáncok szikével való eltávolítása után a második fázisban kitöltjük ezek helyét (4. ábra), majd a harma dik alábélelési szakaszban az egész felszín újbóli beborításra következik, természetesen mindhárom lépést a páciens szájviszonyaihoz adaptálva végezzük (5. ábra). A sebészeti fá 17 10/5/09 6:37:36 PM

3 a megfelelô csontkínálatot az aránypárok kiszámításával, illetve pontosan tudjuk majd pozicionálni az implantátumokat a megfelelô anatómiai képletek és a szimmetria figyelembevételével. 6. ábra: A guttaperchákkal készült OP-felvétel. 7. a ábra: Az implantátumok megjelölt helye a fogsoron 7. b ábra:... és a nyálkahártyán. zis megkezdése elôtt rutinszerûen panorámafelvételt készítünk, mégpedig úgy, hogy az alábélelt fogsorhoz az elsô premolárisoknak megfelelô helyre standard méretû (28 mm) 8. ábra: A 6 mm vastag csont. 18 guttaperchapoént erôsítünk (6. ábra), és a röntgenfelvételt az így megjelölt fogsorral együtt készítjük. Ennek az eljárásnak több gyakorlati haszna is van, egyrészt újból tudjuk ellenôrizni Sebészeti eljárás Az elsô lépés a behelyezendô implantátumok (Symplant One Otcap, FULL-TECH), illetve mátrixaik helyének filccel történô bejelölése az alaplemez nyálkahártya felôli részén, jelen esetben a kismetszôknek, illetve az elsô premolárisoknak megfelelô helyeken (7. ábra). A fogsort visszahelyezve a szájba a gingiván átjelölôdnek a jelenleg 6 mm vastag csontot fedô nyálkahártyára a meghatározott mûtéti pontok (8. ábra). A páciens érzéstelenítése 4 ml Lidocain 0,001 adrenalinos érzéstelenítôoldattal, lokálisan történt. A gingiva eltávolításához használhatjuk a gyártó által ajánlott 3,3 mm átmérôjû gingivatrepánt, ha széles keratinizált gingivánk van ami, valljuk be, elég ritka. E metódus elônye, hogy láthatóvá tesszük a gingiva vastagságát. Keskeny keratinizált gingiva esetén jobb, ha annak középvonalában a jelölésünknél, 5-6 mm-es, a gerinccel párhuzamos metszést ejtünk szikével vagy lézerrel, hogy a fúró ne roncsolja szét. Ezeket a mûtét végén varrni sem kell. A mûtét elsô lépéseként a kortikális szabaddá tételéhez a gingiva eltávolítása nélkül, a jelölt pontnak megfelelôen egy jelölô dárdafúró segítségével transzgingivális átjelölést alkalmaztunk, egyben a vezetô

4 IMPLANTOLÓGIA HAZÁNKBAN 9. a b ábra: A dárdafúró a transzgingivális átjelöléshez. 10. ábra: 2 mm-es elôfúró. 11. ábra: A 13 mm hosszú készre fúró. 12. a b ábra: A behelyezett implantátumok. furat kialakítását is elvégezhetjük a megfelelô mélységben. A csont sûrûségétôl függôen használhatunk még köztes lépésként a szájsebészet ben gyakran alkalmazott 1,5, illetve 2 mm-es átmérôjû elôfúrót, vagy rög tön a dárdafúrót követôen a gyártó által biztosított (8, 10, 13 és 15 mm-es) készre fúrókat. D/1-es csont esetében mindig szükségesek a készre fúrók, D/3-4-es csontnál viszont elég a 2 mm-es elôfúrók használata. Jelen eset ben a D2-es típusú csontminôség mel lett négy darab Symplant One 3,3/13 mm hosszúságú implantátumot he lyeztünk be. A kemény, sûrûnek ítélt csontban az említett mindhárom fúró segítségével (9., 10., 11. ábra) készí tettük el a csontágyat, ügyelve arra, hogy a megfelelô mélységet érjük el. Az implantátumtestek behajtására az implantátumot a steril üvegben rögzítô kupakot használjuk, nincs szükség egyéb segédeszközre, míg Also kiveheto-csak.indd 19 a kezdeti fixációt el nem érjük. A végleges pozícióba történô becsava ráshoz racsnis kulcsot használunk az implantátum behelyezéséhez hasz nálható köztidarabbal. A primer stabilitás ellenôrzésére nyomatéki racsnit alkalmazunk, 40 Ncm felett terhelhetjük meg az implantátumokat azonnal. Amen nyiben a 4 implantátum közül 1 nem éri el ezt a határt, akkor erre az egy implantátumra nem kerül rá 19 10/5/09 6:37:40 PM

5 13. ábra: A szilikonban nincs folytonossági hiány, így a mátrixokat be lehet helyezni. 14. ábra: A gumigallérok megakadályozzák a rögzítô akrilát befolyását a mátrixokba. 15. a b ábra: A kész átalakított fogsor. a végleges mátrixrész. Ha két vagy több implantátumnál 40 Ncm alatti stabilitást mérünk, akkor az összes implantátumot csak ideiglenes megoldással látjuk el 3 hónapra. A bemutatott klinikai esetben mind a négy implantátumon 60 Ncm feletti primer stabilitást sikerült elérni, így azok az azonnali megterhelésre alkalmasak voltak (12. ábra). Protetikai adaptáció A nyálkahártyai részen filccel megjelölt alaplemezt a mátrixok számára megfelelô szélességûre, illetve mélységûre preparáljuk, a munkafolyamatot több lépésben, hígan folyó (SILASOFT S, Dentax) szilikon lenyomatanyaggal kontrolláljuk a szájba visszahelyezve. Amikor a fogsor és az Otcapokra felhelyezett mátrix (Rhein mini Otcap mátrix), valamint a fogsor és nyálkahártya között 20 az elterülô szilikonban nincs folytonossági hiány, akkor tekinthetô befejezettnek az elôkészítés (13. ábra). Az Otcap fejek és a mátrixok közé gumigallérokat helyezünk fel, hogy megakadályozzuk a mátrixokat a fogsorba rögzítô önkötô akrilát (Rebaron/ GC Dental Products Corp.) aláfolyását (14. ábra). Így az akrilát szájban végbemenô megszilárdulása után a fogsor könnyen eltávolíthatóvá válik az Otcapokról. Befejezô munkafázisként a fogsort kidolgozzuk, polírozzuk, majd átadás után a pácienst tájékoztatjuk a fogsor ápolásával kapcsolatos teendôkrôl (15. ábra). Abban az esetben, ha az említett azonnali megterheléshez szükséges primer fixáció nem biztosított, az adaptált fogsorokba nem rögzítjük a mátrixokat, hanem a kifúrt lyukak helyébe puhán maradó (Ufigel, VOCO) akrilátot helyezünk, amelyet 3 hónap elteltével cserélünk ki a fent leírt végleges megoldásra. Tapasztalatunk, hogy az így, puhán maradó akriláttal adaptált protézis jobb, kényelmesebb megoldást jelent a pácienseknek, így bizakodva várják a fogsor még biztosabb végleges megoldását. Diszkusszió és következtetések A fogászati implantátumok széles felhasználási körébe tartozó miniimplantátumok ma már biztonsággal alkalmazhatók a kivehetô fogsorpótlások rögzítésére. A csontkorrekciót, illetve annak gyógyulási idejét leszámítva, megfelelô páciensválasztással és protetikai elôkészítéssel ezek a beavatkozások egy-két óra alatt elvégezhetôk, így a páciens elégedetten távozhat az immár stabilizált fogsorával.