Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Foghiányok ellátásáról Anodontia partialis/ Anodontia totalis (1. módosított változat)

Átírás

1 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Foghiányok ellátásáról Anodontia partialis/ Anodontia totalis (1. módosított változat) Készítette: Fog- és Szájbetegségek Szakmai Kollégium I. Alapvető megfontolások 1. A protokoll alkalmazási/érvényességi területe 1.1. téma meghatározás, témaválasztás indoklás A magyarországi lakossági korcsoportokban a részleges és teljes foghiányos állapot az életkor emelkedésével egyre gyakoribbá válik. A foghiányos állapot az életminőséget kifejezett mértékben rontja. A fogak pótlása nemcsak a lágy és keményszöveti rehabilitációt célozza, hanem az etiológiai tényezők további működését is fel kívánja számolni hatékony gondozási időszak tervezésével a protokoll célja Az, hogy irányelveket adjon a diagnosztikai folyamatban, a kezeléstervezésben, a terápiában és a gondozási folyamatban A protokoll célcsoportjai (ellátottak és a protokollt alkalmazó ellátók köre, ellátási szint) A protokoll célcsoportjai közé tartoznak a fog és szájbetegségek következményeitől károsodott fiatal, közép és időskorú betegcsoportok egymástól elkülönülő prioritásokkal. Ellátók köre: fogszakorvosok, a fogorvosok és a kisegítő személyzet. Az ellátandók köre: mindazon páciensek, akik pulpális illetve periapikális kóros elváltozásokban szenvednek. Az ellátás szintjei: a) alapellátás b) kiemelt szakellátás egyetemi klinikák 2. A megbetegedés definíciója: A teljes, vagy részleges fogatlanság a szájüregi betegségek, elsősorban a fogszuvasodás és fogágybetegség következtében kialakult állapot, amely károsodást vált ki és korlátozott funkcióval, vagy a funkció teljes elvesztésével jár együtt. A következmény fizikai és pszichológiai károsodás lehet, amely a minden napi életben képességeket korlátozhat és végül, ritkán, munkaképtelenséghez is vezethet. 3. A betegség állapot leírása Az Egészségügyi Világszervezet által bevezetett International Classification of Functioning, Disability and Health ben használt korszerű egészségmodellben, a funkcionalitás csökkenésének három kategóriája különböztethető meg (9). 1. Károsodás a test anatómiai felépítését és/vagy valamely funkcióját érintő probléma (pl.: maga a fog/fogak elvesztése) 2. Tevékenység akadályozottsága valamely fizikai vagy mentális tevékenység végrehajtásában jelentkező probléma (pl.: a rágás vagy beszéd végrehajtásában jelentkező problémák) 3. Részvétel korlátozottsága társadalmi szerep betöltésében, a társadalmi életben való részvétel során jelentkező problémák (pl.: fogatlan/foghiányos állapot esztétikai és funkcionális problémáira visszavezethető pszichés problémák, hátrányok a társadalmi beilleszkedésben, munka keresés illetve szabadidős és társadalmi elfoglaltságokon történő megjelenés során) 3.1. Incidencia Magyarországon A részleges foghiányos állapot a középkorú és idős korcsoportokban az életkor növekedésével súlyosbodik. A teljes foghiányos állapot jóllehet előfordulásában csökken, azonban az átlagos életkor emelkedésével számban azonos nagyságrendben maradása várható Jellemző életkor és nem A részleges foghiány főleg a középkorú lakosságra jellemző, de fiatalkorúaknál is előfordul. Gyermekkorban illetve pubertáskorban általában alapbetegség részeként, vagy következményeként figyelhető meg. A teljes foghiány főleg az idősebb populációra jellemző. Nemek szerinti elkülönülése nem jellemző. II. Diagnosztikai eljárások 1. Anamnézis 1

2 Teljes körűen és minden részletre kiterjedően fel kell tárni a páciens foghiányos állapotának kialakulásának okait, fogazati, parodontológiai státuszára vonatkozó kórelőzményt, az általános egészségi állapotát, a szociális helyzetét, az életvitelét, és a terápiával kapcsolatos elvárásait. Általános orvosi/belgyógyászati betegségekre vonatkozó és speciális/rágókészülékre vonatkozó kérdéslista alkalmazása ajánlott minden új diagnózis felállítása előtt. Azonban a direkt személyes kérdezés jobb hatékonyságot mutat leírt kérdésekre adott válaszokhoz képest. 2. Fizikális vizsgálatok a. Betegvizsgálat A megtekintéshez háttér és operációs megvilágítás szükséges. Szisztematikus arc és száj vizsgálat szabad szemmel áttekintő jellegű, speciális esetekben a nagyítás ajánlott, amely javítja a részletek értékelését. Extra és intraorálisan a tapintással rutin sorrendet (pl. ajak, bucca, fogak, fogsorviselő és teljes nyálkahártya terület, szájpad, nyelv) követve elkerülhető, hogy valamely képlet vizsgálata elmaradjon. A maradék fogazat kariológiai, endodonciai és parodontológiai vizsgálata (CPITN index, szükség esetén részletes parodontológiai státusz) alapvető. Ezen túlmenően kiegészítő vizsgálatokra is szükség van, különös tekintettel a fogpótlások készítése során elhorgonyzásra igénybe vett fogak esetén. Ez foglalja magába a képalkotó eljárásokat is. Egyes struktúráknál a mérés mm-ben (pl. harapási magasság, tasakmélység, csontkínálat) számszerű értékek rögzítésére ad lehetőséget. A pontos analízis alapvető feltétele a diagnosztikai mintakészítés állcsont viszony meghatározással és artikulátorba rögzítéssel a pontosabb analízis alapvető feltétele. Ugyanakkor a gipszmintákon a fogpótlás biomechanikai viszonyait tanulmányozhatjuk, viaszfelrakással pontosabban tervezhetünk. Az elmúlt időszakban viselt fogpótlás vizsgálata abból a szempontból fontos, hogy már fennáll-e, vagy várható-e a közeljövőben szöveti károsodás a fogpótlás miatt. 3. Kötelező (minimálisan elvégzendő) diagnosztikai vizsgálatok 3.1. Laboratóriumi vizsgálatok A kezeléstervezés és a gondozási időszakban az alábbi tesztek a kórtörténet szerint választhatók: Allergia teszt (Fogászati sor) Diagnosztikus teszt Candidiasis irányában Nyálfunkció Táplálkozás/ diéta analízis 3.2. Képalkotó vizsgálatok A digitális képkészítés, az intraorális kamera értékes kiegészítő eszköz lehet a diagnosztikus folyamatban és a dokumentáció nehezen nélkülözhető része. A röntgenfelvételek fontos segítséget adnak a lágyszövetek alatti képletek értékelésében, azonban önálló értékelésük bizonytalan következtetésekhez vezethet. Extraorális állcsont felvételek, ortopantomogramm, TMI felvételek, teleröntgenogram a maxillo-mandibularis szöveti környezet széleskörű vizsgálatát teszi lehetővé. A dento-alveolaris képalkotásban alapvető az intraoralis periapikális és koronális röntgen készítés. III. Kezelés 1. Terápiás eljárások a. A válaszható eljárások felsorolása Nem készül pótlás Rögzített fogpótlások (7,8) Kivehető részleges fogsorok (1, 2) Kivehető teljes fogpótlások (3, 5, 6) b. A terápiás eljárások kiválasztásának szempontjai A klinikai korona hiányát pótló eljárások indikációs szempontjai Minimális szövetvesztés Fog vitalitás megtartás Eredeti szövetstruktúrához hasonló biomechanikai ellenálló képesség Parodontális állapot és prevenció Biokompatibilitás Esztétikai követelménynek megfelelés Átmeneti, provizórikus vagy végleges célú restauráció Választható terápiás eszköz (7,8): Fém borítókorona Műanyag vagy kerámia leplezésű fém borítókorona 2

3 Fémmentes borítókorona: kerámia, műanyag (utóbbi csak ideiglenes céllal) Csapos elhorgonyzású korona Részleges borító korona Onlay Kerámia vagy műanyag héj Részleges foghiányos állapotban a terápiás eljárások kiválasztásának szempontjai: A részleges fix és kivehető fogpótlások összehasonlító értékelését, a részleges foghiányos állapotban a tervezést befolyásoló tényezőket Fábián és mtsi Klinikai Fogpótlástan tankönyve tárgyalja (1). Front régióban történő egy fog elvesztése esetén a terápiás eljárás kiválasztásának szempontjai: Vitalitás megtartás Minimális szövetvesztés Kariológiai ellátás Parodontális prevenció Biokompatibilitás Esztétikai követelmény Biomechanikai ellenálló képesség Higiénés szempont Befolyásoló tényezők (1) Leplezett, esztétikus horgonykoronákkal rögzített híd (7,8) Adhéziós híd Implantációs fogpótlás Kivehető részleges lemezes protézis Rágó régióban egyfogas hiány esetén a terápiás eljárás kiválasztásának szempontjai: Vitalitás megtartás Minimális szövetvesztés Parodontális prevenció Temporomandibuláris funkció Biokompatibilitás Biomechanikai ellenálló képesség Higiénés követelmény Esztétikai követelmény Befolyásoló tényezők (1) Leplezett/fém borító horgonykoronákkal rögzített híd (7, 8) Implantációs fogpótlás Kezelés nem javasolt Adhezív híd Kivehető részleges lemezes protézis Front régióban több fog hiánya esetén a terápiás eljárás kiválasztásának szempontjai: Vitalitás megtartás Preventív szövetvédelem Biomechanikai szempontok a Protetikai Osztályokba sorolás (1) szerint Temporomandibuláris funkció Biokompatibilitás Biomechanikai ellenálló képesség Parodontológiai prevenció Esztétikai követelmény Higiénés követelmény Befolyásoló tényezők (1) 3

4 Leplezett/fém horgony koronákkal rögzített híd Fémlemezes részleges kivehető fogpótlás Kivehető fogpótlás esetén az elhorgonyzás eszköze lehet: kapocs, finom mechanikai rögzítő eszközök, teleszkóp rendszer Implantációs fogpótlás csak enosszeális, vagy enosszeális és dentális megtámasztással Rágó régióban többfogas foghiány esetén a terápiás eljárás kiválasztásának szempontjai: Preventív szövetvédelem Vitalitás megtartás Biomechanikai szempontok a Protetikai Osztályokba sorolás (1) szerint Temporomandibuláris funkció Parodontológiai prevenció Higiénés követelmény Esztétikai követelmény Biokompatibilitás Befolyásoló tényezők (1) Leplezett/fém horgony koronákkal rögzített híd Fémlemezes részleges kivehető fogpótlás Kivehető fogpótlás esetén az elhorgonyzás eszköze lehet: kapocs, finom mechanikai rögzítő eszközök, teleszkóp rendszer Implantációs fogpótlás csak enosszeális, vagy enosszeális és dentális megtámasztással Fogpótlás nem javasolt (Megrövidült fogív koncepció, sorvégi második őrlő hiány) Teljes fogatlanságot megelőző állapot a terápiás eljárás kiválasztásának szempontjai: Preventív szövet védelem Temporomandibuláris funkció Biomechanikai szempontok a Protetikai Osztályokba sorolás (1) szerint Antagonista fogazat Parodontológiai prevenció Kariológiai, endodonciai és parodontológiai szempontok (2) Csontkínálat implantációhoz Overdenture vegyes megtámasztással Finommechanikai rögzítő eszközök alkalmazása elsősorban a fogsor retenció és stabilitás fokozása miatt javasolt, a rágás hatékonyság jelentősen nem minden esetben javul. Teljes fogatlanság esetén a terápiás eljárás kiválasztásának szempontjai (3) Morfológiai változások az maxillo-faciális régióban Temporomandibuláris funkció Rágóizomzat mérete és tónusa A nyál mennyisége és minősége A nyelv tónusa A szájnyálkahártya egészségi állapota A gerinc mérete és alakja Interalveolaris távolság és viszony Röntgen lelet A viselt fogsor értékelése: panaszok és hibák Választható terápiás eszköz (3, 6,): Protézis javítás Protézis alábélelés vagy új alaplemez képzés Fogsormásolás Akrilát alaplemezes teljes fogpótlás Fém alaplemezes teljes kivehető fogpótlás Implantációs megtámasztású kivehető fogsor Implantációs megtámasztású rögzített hídpótlás Választható eljárások(3, 5, 6): 4

5 Hővel, nyomással polimerizált akrilát alaplemez Bázislemez módszer Protetikai tér lemintázás Fogsormásolás Artikulációs mozgások során: csoport-, vagy szemfogvezetés; lingvalizált okkluzió Remontázs technika Implantációs megtámasztású kivehető fogsor Implantációs megtámasztású fogsor indikációi: Nyomatékos igény az implantációs fogpótlásra Olyan jó általános egészségi állapot, amely megenged egy kisebb sebészi beavatkozást A tervezett implantátumnak megfelelő csontkínálat A tervezett implantátum helyén az augmentáció feltételei szükség esetén A páciens együttműködő és képes arra, hogy a száj egészségi állapotát a megfelelő szinten tartsa. Implantációs megtámasztású fogsor relatív és abszolút kontraindikációi: Abszolút kontraindikációk: A pácienssel a csökkent felfogó képessége miatt a kommunikáció nem biztonságos Általános egészségi állapot nem enged meg kisebb sebészi beavatkozást sem Átmeneti abszolút kontraindikációk: Immunsuppressziv terápia Relatív kontraindikációk: Jelenlegi fogpótlás adaptációja, a viselés tapasztalata jó A fogatlan gerinc viszonyok nem felelnek meg a szükséges implantátum méreteknek Vazokonstriktorral az érzéstelenítés kontraindikált Implantációs megtámasztású rögzített fogpótlás Terápiás kontraindikációk: Általános állapot a kisebb sebészi beavatkozást sem engedi Általános gyógyszerelés Orofaciális sugárterápia ideje alatt és utána 1 évig Pszichiátriai rendellenesség Erős dohányzás Korlátozott szájnyitás és az interalveoláris távolság A csont minősége és mennyisége nem megfelelő A mosolyvonal helyzete Esztétikai, okkluziós és megtámasztása hibák az előzőleg elkészített fogsoron Műfogak gerinchez viszonyított helyzete IV. Rehabilitáció V. Gondozás 1. Ellenőrzés A gondozásra kidolgozott visszahívásos rendszer elemei A páciens fő panasza Időszerű személyi adatok Általános egészségi adatok Időszerű fogászati anamnézis A vizsgálat Speciális tesztek, vagy konzílium Egyénre szabott gondozási terv Új kezelési terv, ha szükséges A következő visszahívás meghatározása 5

6 Az ellátás megfelelőségének indikátorai (Eredmény/ Vizsgálatok/ Indikátorok) A károsodott rágóképesség sok egyénnél nem vált ki komoly általános szervi problémát. A fogpótlással elért eredmény nem feltétlenül esik egybe a páciensnek a rágóképességről kialakított szubjektív értékelésével. A kezelés fő célja általában a homeosztatikus egyensúly megtartása a szájban, amely objektív funkcionális és szubjektív, pszichológiai szempontokat is magában foglal. A rágóképesség fenntartása ma nem az emberi túlélés feltétele. A szociális és kulturális háttér határozza meg az egyén reakcióját a fogvesztésre és a fogpótlással helyreállított fogazatra. Ezért pszichoszociális mérés módszerektől (pl. OHIP-H 49) várható az életminőségre kifejtett hatás és a foghiányos állapotok gyógyítása eredményességének felmérése. A protokoll bevezetésének feltételei 1. Tárgyi feltételek Akkreditált, a minimumfeltételeknek megfelelő, működési engedéllyel rendelkező fogorvosi rendelő, ahol a kezelések elvégzéséhez szükséges anyagok és eszközök adottak, valamint a megfelelő fogtechnikai háttér. 2. Személyi feltételek Az ellátók körébe tartoznak a fogorvosok, illetve konzerváló fogászati és fogpótlástani szakvizsgával rendelkező fogszakorvosok, a munkájukat segítő fogászati szakdolgozók (asszisztensek, dentálhigénikusok), és a velük együtt dolgozó szakképzett fogtechnikusok. 3. Szakmai/képzési feltételek Graduális és posztgraduális képzés, folyamatos szakmai továbbképzés. VI. Irodalomjegyzék 1. Irodalom 1. Fábián T, Kaán M, Szabó I.: Klinikai Fogpótlástan Medicina, Budapest, Öwall B, Kayser AF, Carlsson GE: Prosthodontics, Principles and management strategies. Mosby- Wolfe Zarb GA, Bolender CL: Prosthodontic Treatment for edentulous Patients. Mosby Módszertani levelek és ajánlások gyűjteménye. Fog és Szájbetegségek Szakmai Kollégiuma Budapest Prágai G.: A teljes alsó kivehető fogpótlás alaplemeze és külső felszíne Medicina, Budapest 6. Stratton, R.J., Wiebelt F.J.: Atlas zur Gestaltung von Teilprothesen Quintessence, Rosentiel S.F., Land M.F., Fujimoto J.: Contemporary Fixed Prosthodontics Mosby, Shillingburg H.T.: Fundamentals of Fixed prosthodontics Quitessence, Vitrai J., Vokó Z.: Egy korszerű szemléleten alapuló egészségmodell. Családorvosi Fórum Kapcsolódó internetes oldalak Javaslat (Dr. Margitai Barnabás): tashtego.developing-dentistry.org/resources/2_0guidelines.html A szakmai protokoll érvényessége: december 31. VII. Melléklet 1. A protokollfejlesztés módszerei Hazai és nemzetközi protokollok és irányelvek adaptációja. Figyelembe vettük az érintett ellátotti kör preferenciáit és a növekvő társadalmi elvárásokat a preventív technikák alkalmazását illetően. Az ajánlást véleményeztettük az ellátási felelősséggel bíró szakterületek képviselőivel. 6

7 1.1. Az irodalom keresés és kiválasztás módszerei Evidence based medicine elveinek alapján, megfelelő méretű betegcsoportokon végzett klinikai kutatások közleményeinek keresése elektronikus adatbázisokban (lásd kapcsolódó internetes oldalak, Medline), és azok eredményeinek felhasználása a klinika gyakorlatban A felhasznált nemzetközi irányelvek adaptálásának módszerei Bizonyítékokon alapuló klinikai vizsgálatok körülményeinek analízise, azok összehasonlítása a hazai szakmai, technikai, és szocioekonómiai körülményekkel, és a vizsgálatok alapján közölt irányelveknek ennek megfelelően történő átültetése a napi gyakorlatba Érintett társszakmákkal való véleményezés és konszenzus A szakmai kollégium a fogászati szakirányok minden ágában működtet véleményezési fórumot. Ezen a szervezeten keresztül a protokollok egységesítése, egybehangolása és időszakos átdolgozása biztosítható és javasolt A bizonyíték és ajánlás szintek meghatározása, magyarázata Egy adott kezelési eljárás kiválasztásának három módja van. (2) 1. A kezelés tervezése az orvos korábbi tapasztalatainak vagy az aktuális kezelési gyakorlatnak megfelelően történik, amely kezelés várhatóan hatásos lesz. 2. A kezelés tervezése a nemzetközi szakirodalomban publikált, megfelelően tervezett és kivitelezett prospektív klinikai tanulmányok eredményein alapul. 3. A kezelés tervezése más kollégáktól, tanácsadóktól illetve különböző cégek eladótól hallott ajánlásainak, mintegy szájhagyomány útján terjedő elvek és módszerek alapján történik Ezek közül a módszerek közül egyedül a második, az evidence based medicine elveinek megfelelő kezeléstervezés a tudományosan elfogadható és megvédhető eljárás. 2. Az ajánlások alkalmazását támogató segédanyagok, betegtájékoztatók Az egyéni kezelési tervekhez előre elkészített formanyomtatványokat használunk, melyekhez a betegtájékoztatást az adott fogpótlásoknak megfelelően egyénileg egészítünk ki, és ezt írásban rögzítjük. 3. A protokollfejlesztést támogató szervezetek, szponzorok Magyar Fogorvosok Egyesülete Fogpótlástani Társaság. Szponzor támogatás nem volt. 7