Igénybejelentés az évi LXXXI. törvény, az évi LXXXIII. törvény és a 883/2004/EK rendelet alapján 1

Méret: px
Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény, az 1997. évi LXXXIII. törvény és a 883/2004/EK rendelet alapján 1"

Átírás

1 Igénybejelentés az évi LXXXI. törvény, az évi LXXXIII. törvény és a 883/2004/EK rendelet alapján 1 Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye baleseti járadék elbírálásához baleseti rokkantsági nyugdíj elbírálásához I. Az igénylő személyi adatai Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): Vezetéknév: 2 Születéskori vezetéknév: Utónevek: 3 Korábbi nevek: 4 Anyja születéskori vezetékneve és utóneve(i): Apja vezetékneve és utóneve(i): 5 Születési idő (év, hónap, nap): Születési hely: (ország, megye, tartomány, város) 6 Neme: férfi nő Családi állapot: egyedülálló házas 8 /bejegyzett élettárs elvált 7 /elvált bejegyzett élettárs különélő 8 óta újraházasodott 7 /újra bejegyzett élettársi kapcsolatot létesített özvegy 8 /özvegy bejegyzett élettárs élettársi viszonyban él 9 Lakóhelye: Utolsó lakóhelye: 10 óta óta óta óta óta A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hitelességét a számú alapján igazolom. aláírás(ok) Telefonszáma (és/vagy címe): Állampolgársága: 11 ONYF /B 1

2 II. Az igény elbírálásához szükséges adatok 1. Magyarországi lakóhely esetén az ellátás folyósítását folyósítási címére kéri magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri 2. Az EU/EGT, illetve svájci lakcím esetén az ellátás folyósítását magyarországi meghatalmazott részére kéri magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri külföldi pénzintézeti számlára kéri. 3. Harmadik országbeli lakóhely (nem magyarországi és nem EU/EGT, illetve svájci) esetén az ellátás folyósítását magyarországi meghatalmazott részére kéri magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kéri 4. Amennyiben az 1. pontban folyósítási címre kérte az ellátás utalását, folyósítási címe: Amennyiben a 2-3. pontban magyarországi meghatalmazott részére kérte az ellátás folyósítását, a meghatalmazott neve és címe: 5. Amennyiben az 1-3. pontokban magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kérte az ellátás folyósítását, a pénzintézet neve: 12 a pénzintézet címe: számlaszám: - - A nemzetközi bankszámlaszáma (IBAN), amennyiben EGT tagállamban vezetett átutalási betétszámlára (bankszámlára) kéri ellátásának utalását: A pénzintézet SWIFT azonosítója / BIC kódja: A számla feletti rendelkezési joga önálló? Ha nem, társtulajdonosként rendelkezik a számla felett? ONYF /B 2

3 6. Van-e gondnoka vagy törvényes képviselője? (Igen válasz esetén a gondnokrendelő határozatot mellékelni kell!) Ha igen, neve, címe és telefonszáma: 7. Megszűnt-e a munkavégzésre irányuló utolsó jogviszonya? Ha igen, a megszűnés időpontja: év hó nap (Jövedelemmel, díjazással járó keresőtevékenység folytatása esetén az egészségkárosodás megállapítását követően a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv felhívására a jövedelemre, díjazásra vonatkozó igazolást csatolni kell!) A rokkantság kezdetének időpontja: év hó nap A rokkantságot megelőző keresőképtelenség kezdetének időpontja: év hó nap 9. Mikortól kéri az ellátás megállapítását? év hó nap 10. Az igénylő jelenleg is folytat már nem folytat alkalmazottként tevékenységet köztisztviselői tevékenységet önálló vállalkozói tevékenységet 14 Amennyiben kereső tevékenységet folytat vagy köztisztviselő 15 Keresetének összege: Munkaórák száma: A kereső tevékenység megszűnésének időpontja: alkalmazottként önálló vállalkozóként köztisztviselőként 16 A tevékenység fajtája: 17 ONYF /B 3

4 Amennyiben önfoglalkoztatóként dolgozik, kérjük, jelölje meg bevételének összegét: 18 hetente havonta évente A tevékenység jellege: Más ismert bevételek (összege és jellege): 19 Igénylő kijelenti, hogy nem rendelkezik jövedelemmel Amennyiben kedvezőbb, kéri-e a balesetet megelőző egy évi kereset alapján a baleseti rokkantsági nyugdíjának megállapítását? 12. A rokkantság okozója feltehetőleg maga az igénylő volt szándékosan okozója feltehetőleg egy harmadik felelős fél A balesetért, megrokkanásért felelős személy neve és címe: munkahelyi baleset vagy foglalkozási megbetegedés következménye A munkahelyi baleset vagy foglalkozási megbetegedés megnevezése: a munkahelyi balesettől vagy foglalkozási megbetegedéstől eltérő baleset következménye 13. Az üzemi balesetre (foglalkozási betegségre) vonatkozó adatok 21 Utolsó foglalkozási ártalomnak kitett munkavégzésének időtartama (év, hónap, nap): -tól -ig A balesetkori foglalkoztató neve: címe, telephelye: Üzemi balesetével, foglalkozási betegségével kapcsolatban indult-e rendőrségi, bírósági, ügyészségi eljárás? Polgári vagy munkaügyi per indult-e? Ha igen, hol és milyen ügyszámon? Korábban volt-e üzemi balesete (foglalkozási betegsége)? Mikor? év hó nap I I I N N N ONYF /B 4

5 Melyik foglalkoztató alkalmazásában? Ez után a baleset, foglalkozási betegség után igényelt-e ellátást? Ha igen, hol és milyen ügyszámon bírálták el? 14. A rokkantság kezdete óta az igénylő részt vett rehabilitációs tanfolyamon részt vett átképzési tanfolyamon Megfelelő esetben jelölje meg: milyen szakmával kapcsolatban? új munkáltatójának (akinek ebben az új szakmában dolgozik) neve és címe: az alkalmazás kezdetének és megszűnésének dátuma: ONYF /B 5

6 15. Az igénylő bármely EU/EGT tagállamban, illetve Svájcban igényelt-e vagy részesül-e az alábbi ellátásokban A biztosított személy az alábbi ellátásokat igényelte az alábbi ellátásokat kapja Betegség esetén a bér vagy fizetés továbbfizetése Táppénz, baleseti táppénz Rehabilitációs támogatások és munkahelyi támogatások Rokkantsági nyugdíj 22 Öregségi nyugdíj 22 Túlélő hozzátartozói nyugdíj 22 Munkahelyi baleset és foglalkozási megbetegedés esetén járó nyugdíj Munkanélküli ellátások vagy előnyugdíjak 23 Harmadik személy által nyújtott segítséggel kapcsolatos ellátások 24 Családi ellátás 23, 25 Járulékok visszatérítése Járulékok átutalása (liechtensteini szolgálati idő esetén kérjük kitölteni) Egyéb ellátások (kérjük, részletezze) 23 a folyósításért felelős intézmény neve és címe ONYF /B 6

7 További információ a megjelölt ellátásokra vonatkozóan: Ellátások részletezve Akta hivatkozási száma Jogosultság időszaka vagy időpontja, jogosultság megszűnésének várható időpontja Összeg napi heti havi évi napi heti havi évi napi heti havi évi napi heti havi évi 16. Rendelkezik-e a magyar Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet által kiadott szakvéleménnyel? Igen válasz esetén a szakvéleményt csatolnia kell. ONYF /B 7

8 17. Amennyiben magyarországi lakóhellyel rendelkezik, kérjük, töltse ki az alábbiakat. Járásában (mozgásában) korlátozott-e? Ha igen, meg tud-e jelenni az orvosi felülvizsgálaton? Amennyiben nem tud megjelenni a vizsgálaton, csatolnia kell az erről szóló orvosi igazolást. 18. Magyar magánnyugdíjpénztárnak tagja-e? Vissza kíván-e lépni a társadalombiztosítási nyugdíjrendszerbe? Ha igen, kérjük, közölje a magánnyugdíjpénztár nevét, címét: 19. Nyugdíjából levonandó köztartozása, letiltása van-e? Ha igen, az erről szóló okiratot csatolnia kell. ONYF /B 8

9 III. Szolgálati időre vonatkozó adatok 26 A tevékenység időtartama (-tól-ig) A tevékenység helye (ország) A munkáltató neve, címe Az igénylő biztosítási és/vagy azonosítási száma 27 ONYF /B 9

10 Biztosításban nem töltött idők felsorolása [pl. háztartásbeli, saját föld megművelése, fizetésnélküli szabadság (ennek okát külön fel kell tüntetni), egyéb]: IV. Igénylő házastársára, bejegyzett élettársára, élettársára vonatkozó adatok Házastárs 28 /bejegyzett élettárs Élettárs Személyi adatok Vezetéknév: 30 Utónevek: Korábbi nevek: év hó nap Születési idő: Születési hely: 31 Lakóhelye (utca, házszám, irányítószám, város, ország, telefonszám): Személyazonosítási szám/biztosítási szám: A házastárs/bejegyzett élettárs/élettárs folytat rendelkezik Megfelelő esetben jelölje meg keresete összegét: hetente 32 havonta 33 évente 34 nem folytat kereső tevékenységet nem rendelkezik egyéb jövedelemmel 3. A házastárs/bejegyzett élettárs/élettárs nyugdíjat kap? Ha igen, kérjük, adja meg a következőket: nyugdíjtípus: nyugdíjszám: 35 kifizetésért felelős intézmény: A nyugdíj összege: 36 havonta negyedévente évente ONYF /B 10

11 4. A házastárs/bejegyzett élettárs/élettárs kap nem kap egyéb ellátásokat 28 munkanélküliség betegség rokkantság egyéb miatt Az ellátás folyósításának kezdő időpontja: év hó nap összege: havonta negyedévente évente Egyéb ismert jövedelmek: összege: 37 V. Gyermekekre vonatkozó adatok 38 A gyermek vezetékneve 2 és utóneve(i) 3 A gyermek biztosítási száma, 27 állampolgársága és neme (férfi/nő) * 1. * 2. * 3. * 4. * 5. Születési helye és ideje (*) Házasságkötés helye és ideje ( ) Elhalálozás helye és ideje ( ) Az igénylőhöz való viszonya (saját, nevelt, örökbefogadott) 1. A gyermek lakóhelye: 2. A gyermek lakóhelye, ha a közös lakóhelytől eltér: 3. Megjegyzések: ONYF /B 11

12 VI. Felmenők és a háztartás egyéb tagjai (Abban az esetben kell kitöltenie, ha Belgiumban vagy az Egyesült Királyságban szerzett szolgálati időt.) Neve, lakcíme Születési ideje (év, hó, nap) Az igénylőhöz való viszonya Kérjük, tüntesse fel a lakóhelyet az alábbi rovatban, amennyiben valamelyik felmenő ági rokonnal nem közös lakóhelyen lakik. Lakóhely: Felhívjuk a szíves figyelmét, hogy november 1. napjától egyes nyugdíjbiztosítási eljárási cselekmények elektronikus formában is gyakorolhatók, ha legalább fokozott biztonságú elektronikus aláírással rendelkezik, vagy ügyfélkapu létesítését kezdeményezi. Amennyiben élni kíván ezzel a lehetőséggel, a részletes tájékoztatás érdekében szíveskedjék az elektronikus ügyintézéshez hivatalos célra használható elektronikus levélcímét közölni. Kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatszolgáltatásból eredő kárért felelősséggel tartozom, valamint köteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az igényt elbíráló szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely a magyar vagy bármely más EU/EGT tagállamban, illetve Svájcban az ellátásra való jogosultságomat érinti. A személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló évi LXIII. törvény, valamint a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló évi LXXXI. törvény értelmében az illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az igényelt ellátás megállapításához szükséges mértékű és azzal összefüggő személyes és különleges (mint pl. az egészségi állapotra vonatkozó) adatok kezelésére jogosult. Kelt: az igényfelvevő neve, aláírása ONYF /B 12

13 KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ Amennyiben magyarországi lakóhellyel rendelkezik, kérjük, csatolja az igénybejelentőhöz a következőket: 1. a kitöltött és aláírt "Nyilatkozat" nyomtatványt, amely a 168/1997. (X. 6.) Korm. rendelet 3. számú mellékletében található, 2. az egészségi állapotára, gyógykezelésére, rehabilitációjára vonatkozó összefoglaló adatokat tartalmazó, a házi orvostól, kezelőorvostól beszerezhető véleményt ("Beutaló"), 3. az egészségügyi ellátásról szóló zárójelentést, ha korábban ilyen ellátásban részesült, 4. ha foglalkoztatott, a foglalkozás-egészségügyi alapszolgáltatás orvosának ("üzemorvos") tájékoztatóját a munkaköri feladatairól, a munkavégzés körülményeiről, kockázati viszonyairól, arról, hogy egészségi állapota alapján jelenlegi munkakörében továbbfoglalkoztatható-e. 1 E nyomtatvány pontos kitöltése az igény elbírálását segíti, és csak aláírással együtt érvényes. Az igénylő személyi adatait nyomtatott nagybetűkkel kell feltüntetni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával, illetve a kiemelt négyzetekbe "X" jel írásával kell válaszolni. (I=igen, N=nem). Amennyiben Finnországban, Lengyelországban, Lettországban, Litvániában, Norvégiában, Portugáliában, Svájcban vagy Szlovákiában szerzett szolgálati/biztosítási időt, kérjük, szíveskedjen a vonatkozó pótlapot is kitölteni. Amennyiben Németországban, Olaszországban vagy Norvégiában szerzett szolgálati/biztosítási időt, kérjük, töltse ki az 1. pótlapot. 2 A vezetéknév rovatban általában használt vagy házasságkötés révén szerzett vezetéknevét tüntesse fel. A születési nevet minden esetben meg kell adni. Ha az megegyezik a jelenlegi vezetéknévvel, a rovatba írja be: IDEM. A más néven, alias és hasonló kifejezéseket, valamint a vezetéknevekhez tartozó előtagokat teljes egészében, a születési anyakönyvi kivonatban szereplő sorrendben kell megadni. Spanyol állampolgárok esetében kérjük, adja meg mindkét születési nevet. Portugál állampolgárok esetében kérjük, tüntesse fel mindegyik nevet (utónevek, vezetéknév, leánykori név) abban a hivatalos sorrendben, ahogy a személyi igazolványban vagy az útlevélben szerepelnek. 3 Adja meg mindegyik utónevet a születési anyakönyvi kivonatban szereplő sorrendben. 4 Különösen örökbefogadás vagy eltérő jelenlegi névhasználat esetén kell megadni; a más néven, alias és hasonló kifejezéseket, valamint a vezetéknevekhez tartozó előtagokat teljes egészében, a születési anyakönyvi kivonatban szereplő sorrendben kell megadni. 5 Ezt az információt akkor kell megadni, ha a munkavállaló spanyol állampolgár, illetve ha francia, görög, lengyel szolgálati/biztosítási időt szerzett, a munkavállaló állampolgárságától függetlenül. 6 Több kerületből álló francia városok esetében adja meg a kerület számát (például Párizs 14). Portugál körzetek esetében a községet és a helyi hatóságot is fel kell tüntetni. Spanyolországban született személyek esetében csak a tartományt jelölje meg. Holland városok esetén jelölje a törvényhatósági terület nevét is. 7 Kérjük, töltse ki, ha német, belga, francia, olasz, luxemburgi, holland, osztrák, portugál, svéd, finn, liechtensteini vagy norvég szolgálati/biztosítási időt szerzett. 8 A megfelelő házastársi/bejegyzett élettársi minőség aláhúzandó a vonatkozó kérdésekben. Amennyiben belga, holland, svéd, egyesült királyságbeli, lengyel, finn és liechtensteini szolgálati/biztosítási időt szerzett, kérjük, tüntesse fel az időpontot is a vonatkozó rovat mellett. 9 Amennyiben belga, holland, finn, izlandi és norvég szolgálati/biztosítási időt szerzett. Ez az információ az érintett személy nyilatkozatán alapul. Az öregségi biztosításról szóló általános holland jogszabályok szerint a következő személyek is házasnak vagy házastársnak tekinthetők: azonos vagy ellenkező nemű, nem házas személyek, akik állandó jelleggel közös háztartásban élnek, kivéve, ha első- vagy másodfokon vérrokonok. A közös háztartás azt jelenti, hogy két ONYF /B 13

14 hajadon/nőtlen személy együttesen gondoskodik lakhatásukról úgy, hogy a háztartás költségeihez mindketten hozzájárulnak, vagy egymás megélhetését más módon biztosítják. A finn szabályozásnak megfelelően házasságnak tekintendő az azonos neműek nyilvántartott kapcsolata. Norvég, svájci és litván szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, töltse ki a vonatkozó pótlapot. 10 Amennyiben dán, francia, finn, lett, lengyel, izlandi vagy norvég szolgálati/biztosítási időt szerzett, az alábbi rovatban kérjük, adja meg utolsó lakcímét az adott országban. 11 Megfelelő esetben szíveskedjen az állampolgárság megszerzésének időpontját megadni. 12 Tájékoztatjuk, hogy január 1-jétől kezdődően az előreláthatólag 90 napot meghaladó külföldi kizárólag az Európai Gazdasági Térség (EGT) tagállamaiban történő - tartózkodás idejére az ellátás a jogosult kérelmére, az általa megjelölt, valamely tagállamban vezetett átutalási betétszámlára (bankszámlára) is folyósítható. Magyarországi lakóhellyel rendelkező ügyfelek részére az ellátás folyósítása postai úton a lakcímre, illetve átutalással folyószámlára történhet. Tájékoztatjuk, hogy amennyiben a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani. Amennyiben pontatlanul jelöli meg pénzintézeti számlaszámát, a hiba kijavításáig nem áll módunkban az ellátást folyósítani tekintettel arra, hogy külföldre postai úton nem tudjuk az ellátást folyósítani. 13 Az évi LXXXI. törvény (Tny.) 36/E (1) bekezdés bb) pontja szerint a baleseti rokkantsági nyugdíjra való jogosultság feltétele, hogy keresőtevékenység fennállása esetén a kereset, jövedelem összegének legalább 30%-kal alacsonyabbnak kell lennie az egészségkárosodást megelőző 4 naptári hónnapra vonatkozó kereset, jövedelem havi átlagánál. 14 Önálló vállalkozónak minősül az egyéni vállalkozó, és a társas vállalkozó. (Egyéni vállalkozó: a vállalkozói igazolvánnyal rendelkező természetes személy, a magán-állatorvosi tevékenység gyakorlására jogosító igazolvánnyal rendelkező magánszemély, a gyógyszerészi magántevékenység, falugondnoki tevékenység, tanyagondnoki tevékenység vagy szociális szolgáltató tevékenység folytatásához szükséges engedéllyel rendelkező magánszemély (a továbbiakban együtt: egészségügyi vállalkozó), az ügyvédekről szóló törvény hatálya alá tartozó ügyvéd, európai közösségi jogász (a továbbiakban együtt: ügyvéd), az egyéni szabadalmi ügyvivő, a nem közjegyzői iroda tagjaként tevékenykedő közjegyző, a nem végrehajtói iroda tagjaként tevékenykedő önálló bírósági végrehajtó.) Társas vállalkozó: a betéti társaság bel- és kültagja, a közkereseti társaság tagja, a korlátolt felelősségű társaság, a közhasznú társaság, a közös vállalat, az egyesülés, valamint az európai gazdasági egyesülés tagja, ha a társaság (ideértve ezen társaságok előtársaságaként történő működésének időtartamát is) tevékenységében ténylegesen és személyesen közreműködik, és ez nem munkaviszony vagy megbízási jogviszony keretében történik (tagsági jogviszony), a szabadalmi ügyvivői társaság, a szabadalmi ügyvivői iroda tagja, ha a társaság tevékenységében személyesen közreműködik, az ügyvédi iroda, a közjegyzői iroda, a végrehajtó iroda, a gépjárművezető-képző munkaközösség, az oktatói munkaközösség tagja.) 15 Lengyelország esetében a köztisztviselő kifejezés olyan személyekre vonatkozik, akik külön rendszerekben vannak biztosítva. 16 Lengyelország esetében a köztisztviselő kifejezés olyan személyekre vonatkozik, akik külön rendszerekben vannak biztosítva. Abban az esetben töltse ki, amennyiben belga, cseh, dán, német, görög, francia, olasz, luxemburgi, holland, lengyel, osztrák, szlovák, svéd, egyesült királyságbeli, izlandi vagy norvég szolgálati/biztosítási időt szerzett. 17 Portugál szolgálati/biztosítási idő esetén tüntesse fel annak a tevékenységnek a típusát, amelyet az érintett személy munkaviszonya utolsó három évében végzett. 18 Abban az esetben töltse ki, ha belga, cseh, dán, német, görög, spanyol, francia, olasz, luxemburgi, holland, lengyel, osztrák, portugál, izlandi vagy norvég szolgálati/biztosítási időt szerzett. 19 Abban az esetben töltse ki, ha dán, spanyol, olasz, osztrák, portugál, izlandi vagy norvég szolgálati/biztosítási időt szerzett. Amennyiben olasz szolgálati/biztosítási időt szerzett, minden jövedelmet fel kell tüntetni, kivéve a következőket: az igénylő otthona, családi ellátások, munkahelyi baleset vagy foglalkozási megbetegedés esetén járó pénzbeli ellátások, tisztán segélyellátások. ONYF /B 14

15 20 Abban az esetben töltse ki, ha olasz vagy görög szolgálati/biztosítási időt szerzett. Olaszországban a következő források nem minősülnek jövedelemnek: az igénylő otthona, családi ellátások, munkahelyi baleset vagy foglalkozási megbetegedés esetén járó pénzbeli ellátások, tisztán segélyellátások. 21 Az üzemi baleset (foglalkozási betegség) megállapításáról szóló határozatot mellékelnie kell! E nélkül az igény nem bírálható el. Amennyiben nem rendelkezik ilyen határozattal, ha a foglalkoztatója társadalombiztosítási kifizetőhely, a foglalkoztatójától, egyéb esetben pedig - ideértve a hozzátartozói nyugellátást igénylőt is - a foglalkoztató székhelye szerint illetékes megyei egészségbiztosítási pénztártól szerezheti be. 22 Liechtensteini intézmények részére kérjük, jelölje, ha a biztosított személy kért vagy kapott szakmai rendszerben nyugdíjat pénzbeli kompenzációként. Szlovák szolgálati/biztosítási idő esetén a hozzátartozói nyugdíjba a baleseti hozzátartozói ellátások is beletartoznak. Máltai szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, jelölje, hogy a biztosított személy igényelt vagy részesül foglalkoztatási nyugdíjban korábbi munkáltatójától. A nyugdíj mértékét az eredeti megállapítás szerint kérjük jelölni. A részleteket kérjük, a 16. pont alatt adja meg. Lengyel szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, töltse ki a vonatkozó pótlapot. 23 munkanélküli ellátás: munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, vállalkozói járadék, álláskeresést ösztönző juttatás, keresetpótló juttatás, nyugdíj előtti munkanélküli segély családtámogatási ellátás: gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék egyéb szociális ellátások: időskorúak járadéka, rendszeres szociális segély, átmeneti segély 24 Portugál szolgálati/biztosítási idő esetén, amennyiben más személy segítségére szorul, kérjük, szíveskedjen a vonatkozó pótlapot is kitölteni. 25 Olasz szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük kitölteni. 26 A szolgálati időket igazoló okmányokat, illetve azok hiteles másolatát csatolnia kell. Kérjük, szíveskedjen a táblázatban az önálló tevékenységre vonatkozó adatokat, a munkakönyvben nem szereplő foglalkoztatásra vonatkozó adatokat, és minden egyéb, szolgálati időként figyelembe vehető jogviszonyt feltüntetni. Az önálló tevékenység: kisiparos, magánkereskedő, egyéni vállalkozó, társas vállalkozás tagja, ezek segítő családtagja, vállalkozási jellegű jogviszony, egyéni gazdálkodó, szellemi szabadfoglalkozású, stb. A munkakönyvben nem szereplő foglalkoztatás: munkaviszony, munkaviszony jellegű jogviszony, szövetkezeti tagsági jogviszony, bedolgozói és megbízási jogviszony, alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatás. Egyéb jogviszony: itt kell feltüntetni az oktatási intézmény nappali tagozatán folytatott tanulmányok, a katonai szolgálat, a munkanélküli ellátások, az ápolási díj, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás folyósításának időtartamát, a választott tisztségviselőként, képviselőként eltöltött időt, a felhasználási szerződés alapján létrejött biztosítási jogviszonyt, a megállapodással szerzett szolgálati időt, valamint a saját lakás építésére, a közeli hozzátartozó otthoni ápolására, a tartósan külföldön szolgálatot teljesítő, vagy külföldön munkát vállaló személy házastársaként külföldi tartózkodás céljára engedélyezett fizetés nélküli szabadság időtartamát, ha a nyugdíjjárulékot megfizette. 27 Cseh szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, töltse ki a születési számot. Ciprusi szolgálati/biztosítási idő esetén, amennyiben ciprusi állampolgár, jelölje meg a ciprusi személyi azonosítási számot, amennyiben nem ciprusi állampolgár, a Külföldiek Nyilvántartási Igazolás számát (ARC). Amennyiben dán szolgálati/biztosítási időt szerzett, kérjük, tüntesse fel a CPR számot. Finn szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, tüntesse fel a finn népesség-nyilvántartási számot. Svéd szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, tüntesse fel a svéd személyi számot. Izlandi szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, tüntesse fel az izlandi személyazonosító számot (kennitala). Liechtensteini szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, tüntesse fel az AHV biztosítási számot. Litván szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, a személyi azonosítási számot, lett szolgálati/biztosítási idő esetén a személyazonossági számot, máltai szolgálati/biztosítási idő esetén, ha máltai állampolgár, kérjük, jelölje a személyazonosítási kártya számát, ha nem máltai állampolgár, a máltai szociális biztonsági számot. Norvég szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, jelölje a norvég személyazonosító számot (fødselsnummer); az általános szociális biztonsági rendszerben szerzett német szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, tüntesse fel a biztosítási számot (VSNR); a köztisztviselők szociális biztonsági rendszere esetén kérjük, tüntesse fel a személyazonosító számot (PRS-Kenn-Nr.). ONYF /B 15

16 Osztrák szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, jelölje az osztrák biztosítási számot (VSNR). Lengyel szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, a nyugdíjakta számát adja meg, azon személyre vonatkozóan, aki a nyugdíjat igényelte vagy aki a nyugdíjjogosultságot szerezte a lengyel társadalombiztosítási rendszerben - aki először igényel lengyel nyugdíjat, jelölje a PESEL és NIP vagy NKP számot (NKP szám - amennyiben a személy a mezőgazdasági dolgozók szociális biztonsági rendszerébe tartozik), ha nincs ilyen szám nincs, kérjük, jelölje a személyazonosítási kártyája vagy útlevél számát. Portugál szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, tüntesse fel az általános nyugdíjbiztosítási rendszer nyilvántartási számát is, ha az érintett személy a köztisztviselők szociális biztosítási rendszerében biztosított Portugáliában. Szlovák szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, jelölje a születési számát, szlovén szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, jelölje az ügyiratszámot, amennyiben ismert, ha nem, kérjük, szlovén állampolgárok esetén a személyi azonosító számot (EMŠO) tüntesse fel. Svájci szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, jelölje az AVS/AI (AHV/IV) biztosítási számot. Holland szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, töltse ki a Sofi számot, ha ismert. Belga szolgálati/biztosítási idő esetén töltse ki a nemzeti társadalombiztosítási számot (NISS). Amennyiben spanyol szolgálati/biztosítási időt szerzett: spanyol állampolgárok esetén a nemzeti személyazonosító kártya számát (DNI: Documento Nacional de Identidad) vagy külföldiek esetében a N.I.E (Número de Identificación de Extranjeros) számot kell feltüntetni, amennyiben azok léteznek, akkor is, ha a személyazonosító kártya lejárt. Az említettek hiányában a nincs bejegyzést kell beírni. 28 Norvég, svájci vagy litván szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, töltse ki a vonatkozó pótlapot. Liechtensteini intézmények részére minden egyes elvált vagy külön élő feleség esetében külön kell kitölteni a IV. részt. 29 Belga, holland, finn, izlandi és norvég szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük kitölteni. 30 A vezetéknév rovatban általában használt vagy házasságkötés révén szerzett vezetéknevét tüntesse fel. A születési nevet minden esetben meg kell adni. Ha az megegyezik a jelenlegi vezetéknévvel, a rovatba írja be: IDEM. A más néven, alias és hasonló kifejezéseket, valamint a vezetéknevekhez tartozó előtagokat teljes egészében, a születési anyakönyvi kivonatban szereplő sorrendben kell megadni. Spanyol állampolgárok esetében adja meg mindkét születési nevet. Portugál állampolgárok esetében tüntesse fel mindegyik nevet (utónevek, vezetéknév, leánykori név) abban a hivatalos sorrendben, ahogy a személyi igazolványban vagy az útlevélben szerepelnek. 31 Több kerületből álló francia városok esetében kérjük, adja meg a kerület számát (például Párizs 14). Portugál körzetek esetében a községet és a helyi hatóságot is fel kell tüntetni. 32 Kérjük, abban az esetben töltse ki, ha ír, osztrák vagy egyesült királyságbeli szolgálati/biztosítási időt szerzett. 33 Kérjük, abban az esetben töltse ki, ha belga szolgálati/biztosítási időt szerzett. 34 Kérjük, abban az esetben töltse ki, ha dán, francia, olasz, luxemburgi, holland, osztrák, izlandi vagy norvég szolgálati/biztosítási időt szerzett. 35 Amennyiben spanyol szolgálati/biztosítási időt szerzett: spanyol állampolgárok esetén a nemzeti személyazonosító kártya számát (DNI: Documento Nacional de Identidad) vagy külföldiek esetében a N.I.E (Número de Identificación de Extranjeros) számot kell feltüntetni, amennyiben azok léteznek, akkor is, ha a személyazonosító kártya lejárt. Az említettek hiányában a nincs bejegyzést kell beírni. 36 Kérjük, abban az esetben töltse ki, ha belga, dán, német, francia, ír, olasz, holland, osztrák, egyesült királyságbeli, izlandi vagy norvég szolgálati/biztosítási időt szerzett. 37 Kérjük, abban az esetben töltse ki, ha dán, olasz, spanyol, holland, izlandi vagy norvég (éves összeg); francia (negyedéves összeg) vagy belga, német, görög vagy osztrák (havi összeg) szolgálati/biztosítási időt szerzett. 38 Kitöltés esetén kérjük, csatolja a gyermek(ek) születési anyakönyvi kivonatát, vagy annak hitelesített másolatát, a tartósan beteg vagy fogyatékos gyermek állapotára vonatkozó szakorvosi (kórházi) igazolást. Kitöltés esetén kérjük továbbá, hogy töltse ki az 1. pótlapot. ONYF /B 16

17 Kérjük, tüntesse fel, hogy a gyermek nős/férjezett, rokkant, elhunyt (elhalálozás időpontja), szakmunkástanuló vagy diák-e, továbbá hogy részesül-e ellátásban, illetve rendelkezik-e saját jövedelemforrással. Liechtensteini vagy svájci szolgálati/biztosítási idő esetén kérjük, csatolja a szakmunkástanulói szerződés másolatát vagy a képzési központ igazolását abban az esetben, ha a gyermek 18 és 25 év közötti diák vagy szakmunkástanuló. Ciprusi szolgálati/biztosítási idő esetén igazolást kell csatolni a nappali képzésben való részvételről a év közötti leánygyermekek és a év közötti fiúgyermekek esetében. Norvég, svájci vagy litván szolgálati idő esetén kérjük, töltse ki a vonatkozó pótlapot is. ONYF /B 17

Kérelmező családi és utóneve: Kérelmező külföldi biztosítási száma: Állampolgársága és a megszerzésének időpontja:

Kérelmező családi és utóneve: Kérelmező külföldi biztosítási száma: Állampolgársága és a megszerzésének időpontja: 2. számú PÓTLAP Kiegészítő adatok a koordinációs rendeletek, illetve a szociálpolitikai vagy szociális biztonsági egyezménnyel érintett eljárások lefolytatásához Kérelmező családi és utóneve: Kérelmező

Részletesebben

TAJ szám: - - Kelt:,...

TAJ szám: - - Kelt:,... ONYF. 3515276/A. Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény alapján szülői nyugdíj elbírálásához [ONYF. 3515276/A.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak aláírással együtt

Részletesebben

TAJ szám: - - Kelt:,...

TAJ szám: - - Kelt:,... ONYF. 3515270. Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény alapján öregségi típusú nyugdíjak elbírálásához, ha még nem volt szolgálati idő kiszámítása [ONYF. 3515270.] E nyomtatvány pontos kitöltése a

Részletesebben

TAJ szám: - - Kelt:,...

TAJ szám: - - Kelt:,... ONYF. 3515275. Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény alapján özvegyi nyugdíj elbírálásához HA AZ ELHUNYT NEM RÉSZESÜLT NYUGELLÁTÁSBAN [ONYF. 3515275.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását

Részletesebben

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,... ONYF. 3515275. Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény alapján özvegyi nyugdíj elbírálásához HA AZ ELHUNYT NEM RÉSZESÜLT NYUGELLÁTÁSBAN [ONYF. 3515275.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását

Részletesebben

Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye

Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye génybejelentés egészségkárosodáson alapuló ellátás elbírálásához Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye (rehabilitációs járadék, rokkantsági nyugdíj, baleseti rokkantsági nyugdíj, átmeneti járadék, rendszeres

Részletesebben

Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény, a 2007. évi LXXXIV. törvény és az 1408/71/EGK rendelet alapján 1

Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény, a 2007. évi LXXXIV. törvény és az 1408/71/EGK rendelet alapján 1 Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény, a 2007. évi LXXXIV. törvény és az 1408/71/EGK rendelet alapján 1 Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye Egészségkárosodáson alapuló ellátás (rehabilitációs

Részletesebben

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,... ONYF. 3515270/D. Igénybejelentés rehabilitációs járadék, rokkantsági nyugdíj, baleseti rokkantsági nyugdíj, átmeneti járadék, rendszeres szociális járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka,

Részletesebben

E nyomtatvány pontos kitöltése az igény elbírálásához szükséges, és csak aláírással együtt érvényes. (Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye)

E nyomtatvány pontos kitöltése az igény elbírálásához szükséges, és csak aláírással együtt érvényes. (Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye) E nyomtatvány pontos kitöltése az igény elbírálásához szükséges, és csak aláírással együtt érvényes. (Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye) Igénybejelentő lap külföldön (nem EU/EGTtagállamban vagy

Részletesebben

Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény alapján. Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye. bányásznyugdíj elbírálásához

Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény alapján. Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye. bányásznyugdíj elbírálásához génybejelentés az 1997. évi LXXX. törvény alapján Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye (elrehozott) öregségi nyugdíj elbírálásához öregségi nyugdíj folyósítás nélküli megállapításához korengedményes

Részletesebben

Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám):

Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): E nyomtatvány pontos kitöltése az igény elbírálásához szükséges, és csak aláírással együtt érvényes. (Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye) Igénybejelentő lap az 1997. évi LXXXI. törvény, a 2011. évi

Részletesebben

Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény alapján. Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye. rokkantsági nyugdíj elbírálásához

Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény alapján. Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye. rokkantsági nyugdíj elbírálásához génybejelentés az 1997. évi LXXX. törvény alapján Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye rokkantsági nyugdíj elbírálásához E nyomtatvány pontos kitöltése az igény elbírálását segíti, és csak aláírással

Részletesebben

Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye

Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye génybejelentés a 8/1983. (V. 29.) EüM-PM együttes rendelet alapján Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye átmeneti járadék elbírálásához rendszeres szociális járadék elbírálásához bányász dolgozók egészségkárosodási

Részletesebben

Az elhunytra vonatkozó adatok. év hó nap

Az elhunytra vonatkozó adatok. év hó nap génybejelentés az 1997. évi LXXX. törvény alapján Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye árvaellátás elbírálásához Minden árvára vonatkozóan külön igénybejelentést kell kitölteni! E nyomtatvány pontos

Részletesebben

Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. és LXXXIII. tv. alapján. Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye

Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. és LXXXIII. tv. alapján. Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye génybejelentés az 1997. évi LXXX. és LXXX. tv. alapján Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye baleseti járadék elbírálásához baleseti rokkantsági nyugdíj elbírálásához baleseti hozzátartozói ellátások

Részletesebben

Az elhunytra vonatkozó adatok. év hó nap

Az elhunytra vonatkozó adatok. év hó nap génybejelentés az 1997. évi LXXX. törvény alapján Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye özvegyi nyugdíj elbírálásához Az árvaellátás és a szüli nyugdíj igényléséhez külön nyomtatványt kell kitölteni.

Részletesebben

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,... Igénybejelentés bányászok egészségkárosodási járadéka elbíráláshoz [3515-270/D.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak aláírással együtt érvényes. Az igénylő személyi adatait

Részletesebben

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,... Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. és az 1997. évi LXXXIII. törvény alapján baleseti járadék elbírálásához [ONYF. 3515-274.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak aláírással

Részletesebben

TAJ szám: - - Kelt:, -. -

TAJ szám: - - Kelt:, -. - Igénybejelentő lap özvegyi nyugdíj igényléséhez elhunyt nyugdíjas (mezőgazdasági járadékos) jogán HA AZ ELHUNYT NYUGELLÁTÁSBAN RÉSZESÜLT [] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és

Részletesebben

A D A T L A P. a kivételes rokkantsági ellátás igényléséhez 1

A D A T L A P. a kivételes rokkantsági ellátás igényléséhez 1 A D A T L A P a kivételes rokkantsági ellátás igényléséhez 1 Ügyszám: Iktatószám: I. A KÉRELMEZŐ ADATAI A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hitelességét

Részletesebben

A D A T L A P. a kivételes rokkantsági ellátás igényléséhez 1

A D A T L A P. a kivételes rokkantsági ellátás igényléséhez 1 A D A T L A P a kivételes rokkantsági ellátás igényléséhez 1 Ügyszám: Iktatószám:. A személyi adatok hitelességét a számú.. (dokumentum típusa) alapján igazolom. A hatósági bizonyítvány kiállítását kérő

Részletesebben

A D A T L A P. a megváltozott munkaképességű személyek ellátása iránt 1

A D A T L A P. a megváltozott munkaképességű személyek ellátása iránt 1 A D A T L A P a megváltozott munkaképességű személyek ellátása iránt 1 Ügyszám: Iktatószám: A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hitelességét a számú.. alapján

Részletesebben

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,... Adatlap a többször módosított 1968. február 29-i 259/68/EGK, Euratom, ESZAK tanácsi rendelet és a 2012. évi CXII. törvény alapján, nyugdíjtranszferhez E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását

Részletesebben

1408/71 rendelet: 12.; 72. cikk 574/72 rendelet: 10a.; 85.2. és 3. cikk

1408/71 rendelet: 12.; 72. cikk 574/72 rendelet: 10a.; 85.2. és 3. cikk MIGRÁNS MUNKAVÁLLALÓK SZOCIÁLIS BIZTONSÁGÁVAL FOGLALKOZÓ IGAZGATÁSI BIZOTTSÁG Lásd az Útmutatót a 3. oldalon E 405 ( 1 ) A BIZTOSÍTÁSI, FOGLALKOZTATOTTSÁGI VAGY MUNKANÉLKÜLISÉGI IDŐSZAKOK ÖSSZESÍTÉSÉRE,

Részletesebben

1. Az elhalálozás oka: 3.2. A balesetkori foglalkoztató neve: címe, telephelye: 3.4. Polgári vagy munkaügyi per indult-e? I N

1. Az elhalálozás oka: 3.2. A balesetkori foglalkoztató neve: címe, telephelye: 3.4. Polgári vagy munkaügyi per indult-e? I N Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény és a 883/2004/EK rendelet alapján Abban az esetben kell kitölteni, ha az elhunyt jogszerző nem nyugdíjasként halt meg, vagy nyugdíjasként halt meg és nyugdíjazását

Részletesebben

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,... Igénybejelentő lap özvegyi nyugdíj igényléséhez elhunyt nyugdíjas (mezőgazdasági járadékos) jogán HA AZ ELHUNYT NYUGELLÁTÁSBAN RÉSZESÜLT [KET-3300-399-6.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását

Részletesebben

A D A T L A P. a megváltozott munkaképességű személyek ellátása iránt 1

A D A T L A P. a megváltozott munkaképességű személyek ellátása iránt 1 A D A T L A P a megváltozott munkaképességű személyek ellátása iránt 1 Ügyszám: Iktatószám: A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hitelességét a számú.. alapján

Részletesebben

A. Az elhunyt nyugdíjasra (jogszerzőre) vonatkozó adatok 2,3. (baleseti) özvegyi nyugdíj elbírálásához 1. Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye

A. Az elhunyt nyugdíjasra (jogszerzőre) vonatkozó adatok 2,3. (baleseti) özvegyi nyugdíj elbírálásához 1. Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény és a 883/2004/EK rendelet alapján Abban az esetben kell kitölteni, ha az elhunyt jogszerző nyugdíjasként halt meg és nyugdíjazását követően további szolgálati

Részletesebben

K É R E L E M - A D AT L A P. a megváltozott munkaképességű személyek ellátása iránt 1

K É R E L E M - A D AT L A P. a megváltozott munkaképességű személyek ellátása iránt 1 K É R E L E M - A D AT L A P a megváltozott munkaképességű személyek ellátása iránt 1 Ügyszám:.. Iktatószám: A személyi adatok hitelességét a számú.. (dokumentum típusa) alapján igazolom. A személyi adatok

Részletesebben

Igénybejelentés az évi LXXXI. törvény, az évi LXXXIII. törvény és az 1408/71/EGK rendelet alapján 1

Igénybejelentés az évi LXXXI. törvény, az évi LXXXIII. törvény és az 1408/71/EGK rendelet alapján 1 Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény, az 1997. évi LXXXIII. törvény és az 1408/71/EGK rendelet alapján 1 Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye baleseti járadék elbírálásához baleseti rokkantsági

Részletesebben

A D A T L A P. a megváltozott munkaképességű személyek ellátása iránt 1

A D A T L A P. a megváltozott munkaképességű személyek ellátása iránt 1 A D A T L A P a megváltozott munkaképességű személyek ellátása iránt 1 Ügyszám: Iktatószám: A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hitelességét a számú.. alapján

Részletesebben

INFORMÁCIÓKÉRÉS A CSALÁDI JUTTATÁSOKRA VALÓ JOGOSULTSÁGRÓL A CSALÁDTAGOK LAKÓHELYE SZERINTI TAGÁLLAMBAN

INFORMÁCIÓKÉRÉS A CSALÁDI JUTTATÁSOKRA VALÓ JOGOSULTSÁGRÓL A CSALÁDTAGOK LAKÓHELYE SZERINTI TAGÁLLAMBAN MIGRÁNS MUNKAVÁLLALÓK SZOCIÁLIS BIZTONSÁGÁVAL FOGLALKOZÓ IGAZGATÁSI BIZOTTSÁG Lásd az Útmutatót a 4. oldalon E 411 ( 1 ) INFORMÁCIÓKÉRÉS A CSALÁDI JUTTATÁSOKRA VALÓ JOGOSULTSÁGRÓL A CSALÁDTAGOK LAKÓHELYE

Részletesebben

TAJ szám: - - Kelt:,...

TAJ szám: - - Kelt:,... ONYF. 3515-315/A. Kérelem-adatlap nyugellátás méltányossági alapon történő megállapításához [ONYF. 3515-315/A.] A *-gal jelölt kérdésekre kötelező a válaszadás I. Az igénylő személyi adatai * TAJ száma:

Részletesebben

Igénybejelentő lap az 1997. évi LXXXI. törvény, a 2011. évi CLXVII. törvény valamint szociálpolitikai és szociális biztonsági egyezmény alapján

Igénybejelentő lap az 1997. évi LXXXI. törvény, a 2011. évi CLXVII. törvény valamint szociálpolitikai és szociális biztonsági egyezmény alapján E nyomtatvány pontos kitöltése az igény elbírálásához szükséges, és csak aláírással együtt érvényes. (Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye) Igénybejelentő lap az 1997. évi LXXXI. törvény, a 2011. évi

Részletesebben

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,... Igénybejelentés özvegyi nyugdíj feléledéséhez [ONYF. 3515-279/6.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak aláírással együtt érvényes. Az igénylő személyi adatait nyomtatott

Részletesebben

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,... Igénybejelentő lap az 1997. évi LXXXI. törvény, valamint a 883/2004/EK rendelet alapján árvaellátás, vagy baleseti árvaellátás elbírálásához [3515-508] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását

Részletesebben

TAJ szám: - - Kelt:,...

TAJ szám: - - Kelt:,... KET-3300-279/4. Igénybejelentő lap özvegyi nyugdíj feléledéséhez [KET-3300-279/4.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak aláírással együtt érvényes. Az igénylő személyi adatait

Részletesebben

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,... Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény alapján szülői nyugdíj elbírálásához [ONYF. 3515-276/A.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak aláírással együtt érvényes. Az igénylő

Részletesebben

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,... Igénybejelentő lap özvegyi nyugdíj feléledéséhez [KET-3300-279/4.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak aláírással együtt érvényes. Az igénylő személyi adatait nyomtatott

Részletesebben

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,... Igénybejelentő lap az 1997. évi LXXXI. törvény, a 2011. évi CLXVII. törvény, valamint a 883/2004/EK rendelet alapján öregségi típusú nyugdíj, vagy korhatár előtti ellátás elbírálásához [ONYF 3515-504]

Részletesebben

- - Baracska Község Önkormányzata 2471 Baracska, Kossuth u. 29. Tel.: 22/ , Fax: 22/

- - Baracska Község Önkormányzata 2471 Baracska, Kossuth u. 29. Tel.: 22/ , Fax: 22/ Baracska Község Önkormányzata 2471 Baracska, Kossuth u. 29. Tel.: 22/454-050, Fax: 22/454-052 1. melléklet a 2/2015. (II. 27.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM a 18. életévét betöltött tartósan beteg

Részletesebben

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,... Kérelem-adatlap nyugellátás méltányossági alapon történő megállapításához A *-gal jelölt kérdésekre kötelező a válaszadás I. Az igénylő személyi adatai * TAJ száma: * Neve (családi neve és utóneve) Korábbi

Részletesebben

KÉRELEM települési ápolási támogatás

KÉRELEM települési ápolási támogatás KÉRELEM települési ápolási támogatás 1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 7/2015. (II. 27.) sz. rendelet 6. sz. melléklete 1.1. Személyes adatok 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3.

Részletesebben

Időskorúak járadéka Jegyző PH. Ügyfélszolgálati Osztály Szociális Irodája Jászberény Illetékmentes

Időskorúak járadéka Jegyző PH. Ügyfélszolgálati Osztály Szociális Irodája Jászberény Illetékmentes Az ügytípus megnevezése Hatáskörrel rendelkező szerv Eljáró szerv Illetékességi terület Eljárási illeték Ügyintézéshez szükséges dokumentumok Alapvető eljárási szabályok (jogszabályok) Eljárás megindító

Részletesebben

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM - Beteggondozási támogatás megállapításához-

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM - Beteggondozási támogatás megállapításához- TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS KÉRELEM - Beteggondozási támogatás megállapításához- I. A gondozást végző személyre vonatkozó adatok Neve: Születési neve:. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:. TAJ szám:..

Részletesebben

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,... Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény alapján árvaellátás elbírálásához [3515-275/B.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak aláírással együtt érvényes. Az igénylő személyi

Részletesebben

K É R E L E M ápolási díj megállapításához

K É R E L E M ápolási díj megállapításához K É R E L E M ápolási díj megállapításához I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1. Személyi adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely: Tartózkodási hely:

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására sz. r. 11. -ához I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok KÉRELEM az ápolási díj megállapítására 1. Személyes adatok Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:...

Részletesebben

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,... Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény alapján árvaellátás elbírálásához [ONYF. 3515-275/B.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak aláírással együtt érvényes. Az igénylő

Részletesebben

FOGLALKOZTATÓI IGAZOLÁS

FOGLALKOZTATÓI IGAZOLÁS ORSZÁGOS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI PÉNZTÁR Érkezett: FOGLALKOZTATÓI IGAZOLÁS Igényelt ellátás: táppénz X terhességi-gyermekágyi segély gyermekgondozási díj baleseti táppénz Igénylő jogviszonya: munkaviszonyban

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására Vác Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztálya 2600. Vác, Március 15. tér. 11. I. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1. Személyes adatok KÉRELEM az ápolási díj megállapítására Neve:... Születési

Részletesebben

KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására. Lakóhely:

KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására. Lakóhely: KÉRELEM az időskorúak járadékának megállapítására I. Személyi adatok 1.A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, év, hó, nap: Lakóhely: Tartózkodási

Részletesebben

GYERMEKGONDOZÁSI SEGÉLY IGÉNYBEJELENTÉS

GYERMEKGONDOZÁSI SEGÉLY IGÉNYBEJELENTÉS I. Igénylőre vonatkozó adatok: I.1. Igénylés jogcíme:* vér szerinti szülő örökbe fogadó szülő szülővel együtt élő házastárs az a személy, aki a saját háztartásában nevelt gyermeket örökbe kívánja fogadni

Részletesebben

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,... Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI.törvény alapján öregségi típusú nyugdíjak elbírálásához [ONYF. 3515272/B.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak aláírással együtt érvényes.

Részletesebben

Zsámbék Város Polgármesteri Hivatala

Zsámbék Város Polgármesteri Hivatala Zsámbék Város Polgármesteri Hivatala 2072 Zsámbék, Rácváros u. 2-4. Tel.: (36)-23-565-610, (36)-23-565-612 Fax: (36)-565-629 E-mail: hivatal@zsambek.hu Web: www.zsambek.hu 4. számú melléklet a 63/2006.

Részletesebben

IDŐSKORÚAK JÁRADÉKA. Az időskorúak járadéka a megélhetést biztosító jövedelemmel nem rendelkező időskorú személyek részére nyújtott támogatás.

IDŐSKORÚAK JÁRADÉKA. Az időskorúak járadéka a megélhetést biztosító jövedelemmel nem rendelkező időskorú személyek részére nyújtott támogatás. IDŐSKORÚAK JÁRADÉKA Az időskorúak járadéka a megélhetést biztosító jövedelemmel nem rendelkező időskorú személyek részére nyújtott támogatás. Időskorúak járadékára jogosult az a személy, aki: a reá irányadó

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására Győr Megyei Jogú Város Önkormányzata KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására 1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1.1. Személyes adatok Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési

Részletesebben

KÉRELEM. az ápolási díj megállapítására Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, idő (év, hó, nap):..

KÉRELEM. az ápolási díj megállapítására Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely, idő (év, hó, nap):.. 4. számú melléklet a 63/2006. (III.27.) Korm. rendelethez KÉRELEM az ápolási díj megállapítására 1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1.1. Személyes adatok 1.1.1 Neve:. 1.1.2 Születési neve:..

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására KÉRELEM az ápolási díj megállapítására 1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1.1. Személyes adatok 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4. Születési hely, idő (év,

Részletesebben

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,... Igénybejelentés az 1997. évi LXXXI. törvény alapján özvegyi nyugdíj elbírálásához [ONYF. 3515275.] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak aláírással együtt érvényes. Az igénylő

Részletesebben

TÁJÉKOZTATÓ RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLYRL

TÁJÉKOZTATÓ RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLYRL TÁJÉKOZTATÓ RENDSZERES SZOCIÁLIS SEGÉLYRL A rendszeres szociális segély, olyan szociális rászorultságtól függ pénzbeli ellátás, amelyet a települési önkormányzatok biztosítanak a jogosultsági feltételeknek

Részletesebben

JÖVEDELEMNYILATKOZAT

JÖVEDELEMNYILATKOZAT JÖVEDELEMNYILATKOZAT A Személyi adatok 1. Az ellátást igénylő neve: (Leánykori név: 2. Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe: 3. Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe: 4. Ha az ellátást

Részletesebben

GYERMEKNEVELÉSI TÁMOGATÁS IGÉNYBEJELENTÉS

GYERMEKNEVELÉSI TÁMOGATÁS IGÉNYBEJELENTÉS I. Igénylőre vonatkozó adatok: I.1. Igénylés jogcíme:* vér szerinti szülő örökbe fogadó szülő szülővel együtt élő házastárs az a személy, aki a saját háztartásában nevelt gyermeket örökbe kívánja fogadni

Részletesebben

KÉRELEM. egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság szociális rászorultsági alapon való megállapítására

KÉRELEM. egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság szociális rászorultsági alapon való megállapítására Városi Polgármesteri Hivatal Intézményirányítási és Szociális Osztály Levélcím: 3060 Pásztó, Kölcsey F. út 35. : (32) 460-155 A Hivatal tölti ki! ÁTVETTEM Dátum: Aláírás: Melléklet: KÉRELEM egészségügyi

Részletesebben

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY TEMETÉSI KÖLTSÉGEKHEZ VALÓ HOZZÁJÁRULÁS céljára történő megállapítására Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) Neve (születési név is) Anyja neve Születési

Részletesebben

K É R E L E M Az időskorúak járadékának megállapításához. I. Személyes adatok. 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok:

K É R E L E M Az időskorúak járadékának megállapításához. I. Személyes adatok. 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: I. Személyes adatok K É R E L E M Az időskorúak járadékának megállapításához 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési hely,, hó, nap: Lakóhely: Tartózkodási

Részletesebben

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására SZENTLŐRINCI KÖZÖS ÖNKORMÁNYZATI HIVATAL SZOCIÁLIS IRODA 7940 Szentlőrinc, Templom tér 8. Tel.: 73/570-009 Fax.: 73/371-125 Ügyfélfogadás: hétfő, szerda 8.00-16.00, péntek 8.00-12.00 KÉRELEM települési

Részletesebben

K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT

K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT 2. melléklet K É R E L E M LAKHATÁSHOZ KAPCSOLÓDÓ RENDSZERES KIADÁSOK VISELÉSÉHEZ NYÚJTOTT TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT Kérelmező adatai: Név:... Születési név:... Születési hely, idő:... Anyja neve:...

Részletesebben

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához Kozármisleny Város Polgármesteri Hivatala 7761 Kozármisleny, Pécsi u. 124. Tel.: 06-72/570-910 Fax: 06-72/570-916 KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására

KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására 1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1.1. Személyes adatok Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, idő (év, hó, nap):... Lakóhelye:...

Részletesebben

Ózd Város Jegyzőjének

Ózd Város Jegyzőjének Közlekedési kedvezmények iránti kérelem Ózd Város Jegyzőjének Név, leánykori név is: Születési helye, ideje: Állampolgárság: Anyja neve: Bejelentett lakóhelye: Bejelentett tartózkodási cím: Társadalombiztosítási

Részletesebben

KÉRELEM. az ápolási díj megállapítására. 1.1.1. Neve:...

KÉRELEM. az ápolási díj megállapítására. 1.1.1. Neve:... 1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1.1. Személyes adatok KÉRELEM az ápolási díj megállapítására 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4. Születési hely, idő (év,

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására 4. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez KÉRELEM az ápolási díj megállapítására 1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1.1. Személyes adatok 1.1.1. Neve:. 1.1.2. Születési neve:..

Részletesebben

GYÖMRŐ VÁROS POLGÁRMESTERI HIVATAL 2230 Gyömrő, Szabadság tér 1-4. Tel: , ; Fax:

GYÖMRŐ VÁROS POLGÁRMESTERI HIVATAL 2230 Gyömrő, Szabadság tér 1-4. Tel: , ; Fax: GYÖMRŐ VÁROS POLGÁRMESTERI HIVATAL 2230 Gyömrő, Szabadság tér 1-4. Tel: 29-330-011, 29-330-012; Fax: 29-330-078 pmhiv@gyomro.hu I. Személyes adatok 2. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez

Részletesebben

Tisztelt Ügyfelünk! 1) Biztosítási jogviszony az EGT tagállamban végzett kereső tevékenység alapján

Tisztelt Ügyfelünk! 1) Biztosítási jogviszony az EGT tagállamban végzett kereső tevékenység alapján Tisztelt Ügyfelünk! Tájékoztatjuk, hogy a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 2009. január 1-től hatályos 80. (5) bekezdése értelmében a Közösségi rendelet vagy a

Részletesebben

Kérelem és adatlap. önkormányzati segély megállapítására

Kérelem és adatlap. önkormányzati segély megállapítására 1. számú melléklet Kérelem és adatlap önkormányzati segély megállapítására A) Kérelmező személyes adatai: Név: Szül.hely, idő: Családi állapota: Születéskori név: Anyja neve: Állampolgársága: Lakóhely:

Részletesebben

KÉRELEM Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására. Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:...

KÉRELEM Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására. Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... I. Személyi adatok KÉRELEM Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év,

Részletesebben

KÉRELEM. temetési segély megállapításához

KÉRELEM. temetési segély megállapításához KÉRELEM temetési segély megállapításához 1. Temettető neve (leánykori neve): Születési hely, idő:... Anyja neve: Állampolgársága:... Bejelentett lakóhelye:.. Bejelentett tartózkodási helye: TAJ száma (Társadalombiztosítási

Részletesebben

Adatlap. az időskorúak járadékának hivatalból történő megállapításához

Adatlap. az időskorúak járadékának hivatalból történő megállapításához 2/A számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez Adatlap az időskorúak járadékának hivatalból történő megállapításához 1. Személyi adatok 1.1. [A HATÓSÁG TÖLTI KI] 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Anyja

Részletesebben

KÉRELEM ápolási célú települési támogatás megállapítására

KÉRELEM ápolási célú települési támogatás megállapítására Községi Önkormányzat KÉRELEM ápolási célú települési támogatás megállapítására 1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1.1. Személyes adatok 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja

Részletesebben

KÉRELEM időskorúak járadékának megállapítására

KÉRELEM időskorúak járadékának megállapítására A Hivatal tölti ki! Átvettem Dátum: Aláírás: KÉRELEM időskorúak járadékának megállapítására Az időskorúak járadékának megállapítás iránti kérelemhez csatolni kell: a) Jövedelmek valódiságának igazolására

Részletesebben

K é r e l e m TŰZIFA TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

K é r e l e m TŰZIFA TÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) 11. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m TŰZIFA TÁMOGATÁS megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) Név (születési név is) Anyja neve Születési

Részletesebben

Kérelmező házastársára / élettársára vonatkozó adatok

Kérelmező házastársára / élettársára vonatkozó adatok Kérelem gyermeknevelési támogatás megállapítására A nyomtatványt egy példányban, nyomtatott betűkkel kell kitölteni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával vagy a megfelelő válaszok bejelölésével kell

Részletesebben

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ 1.melléklet a 4/2015. (II.27.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ 1. A RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST AZ ALÁBBI LÉTFENNTARTÁST VESZÉLYEZTETŐ ÉLETHELYZETRE

Részletesebben

K é r e l e m TEMETÉSI SEGÉLY megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

K é r e l e m TEMETÉSI SEGÉLY megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) Adatvédelmi tájékoztatónk a http://zalaegerszeg.hu oldalon található 6. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m TEMETÉSI SEGÉLY megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK Megnevezés

Részletesebben

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM Lőrinci Város Önkormányzata Polgármesteri Hivatal Önkormányzati Osztály 3021 Lőrinci, Szabadság tér 26. ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM Kérelmező neve: Születési neve :.... Anyja neve:. Családi állapota:..

Részletesebben

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 NYUGDÍJASOK TÁVHŐSZOLGÁLTATÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név

Részletesebben

Igénybejelentés az egyösszegű térítés megállapításához. Az igénylő családi és utóneve:... Leánykori név:... Lakóhelye/Tartózkodási helye:...

Igénybejelentés az egyösszegű térítés megállapításához. Az igénylő családi és utóneve:... Leánykori név:... Lakóhelye/Tartózkodási helye:... 5. melléklet a 113/1994. (VIII. 31.) Korm. rendelethez 110 ELSŐFOKÚ HADIGONDOZÁSI HATÓSÁG RÉSZÉRE Igénybejelentés az egyösszegű térítés megállapításához Az igénylő családi és utóneve:... Leánykori név:...

Részletesebben

KÉRELEM. Helyi gyermeknevelési támogatás megállapítása iránt. NYILATKOZAT A) Személyi adatok

KÉRELEM. Helyi gyermeknevelési támogatás megállapítása iránt. NYILATKOZAT A) Személyi adatok KÉRELEM Helyi gyermeknevelési támogatás megállapítása iránt lulírott kérem gyermeke(i)m részére a helyi gyermeknevelési támogatásra való jogosultság megállapítását. Kérelem indokolása:........ NYILTKOZT

Részletesebben

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ 5. sz. függelék KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Villány Város Önkormányzatának a szociális ellátások helyi szabályozásáról szóló 4/2009. (V.08.) rendelete 30. (1) bekezdés a)- b) pontja

Részletesebben

T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m

T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m 1. melléklet a 1/2015.(II.24.) önkormányzati rendelethez T e l e p ü l é s i t á m o g a t á s k é r e l e m Kérelmező: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... TAJ száma:... Születési helye, ideje:...

Részletesebben

KÉRELEM. települési gyógyszertámogatás, gyógyászati segédeszköz támogatás megállapítására

KÉRELEM. települési gyógyszertámogatás, gyógyászati segédeszköz támogatás megállapítására KÉRELEM települési gyógyszertámogatás, gyógyászati segédeszköz támogatás megállapítására A támogatást kérő személyre vonatkozó adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje (év, hó,

Részletesebben

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Makó Város Jegyzőjének. Név Születéskori név. Születési hely: Idő:.

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Makó Város Jegyzőjének. Név Születéskori név. Születési hely: Idő:. (Átvétel:... Szignó... ) Makó Város Polgármesteri Hivatal Makó, Széchenyi tér 22. Tel.:511-800 KÉRELEM Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Makó Város Jegyzőjének Név Születéskori

Részletesebben

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM*

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM* Polgári Polgármesteri Hivatal 4090 Polgár, Barankovics tér 5. szám ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM* a.) temetés költségeinek viseléséhez nyújtandó önkormányzati segély b.) gyógyszertámogatás c.) szociális

Részletesebben

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához

KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához KÉRELEM Rendkívüli települési támogatás megállapításához 1. A kérelmező adatai Házas- vagy élettárs adatai Név: Születési név: Születési hely: Születési idő: Anyja neve: Lakóhely: Tartózkodási hely: TAJ

Részletesebben

K É R E L E M aktív korúak ellátásának megállapítására. Neve:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:..

K É R E L E M aktív korúak ellátásának megállapítására. Neve:... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:.. K É R E L E M aktív korúak ellátásának megállapítására I. Személyes adatok: 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok: Neve:.... Születési neve:.. Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:...

Részletesebben

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,...

Aláírás: TAJ szám: - - Kelt:,... Igénybejelentés a 2011. évi CLXVII. törvény alapján [ONYF 3515270] E nyomtatvány pontos kitöltése a kérelem elbírálását segíti és csak aláírással együtt érvényes. Az igénylő személyi adatait nyomtatott

Részletesebben

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 KÖZGYÓGYELLÁTÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 KÖZGYÓGYELLÁTÁST IGÉNYLŐ ADATLAP DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 KÖZGYÓGYELLÁTÁST IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név is / /Nyomtatott betűkkel

Részletesebben

- - KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT. KÉRJÜK, SZÍVESKEDJEN NYOMTATOTT BETŰKKEL KITÖLTENI! A támogatást kérő neve: Születési neve: Anyja neve:

- - KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT. KÉRJÜK, SZÍVESKEDJEN NYOMTATOTT BETŰKKEL KITÖLTENI! A támogatást kérő neve: Születési neve: Anyja neve: KÉRELEM GYÓGYSZERTÁMOGATÁS IRÁNT KÉRJÜK, SZÍVESKEDJEN NYOMTATOTT BETŰKKEL KITÖLTENI! A támogatást kérő neve: Születési neve: Anyja neve: Születési helye, ideje: TAJ száma: Családi állapota: (Aláhúzással

Részletesebben