Radioizotóp terápiás módszerek alfa és béta sugárzó radiofarmakonokkal. PTE Nukleáris Medicina Intézet

Átírás

1 Radioizotóp terápiás módszerek alfa és béta sugárzó radiofarmakonokkal PTE Nukleáris Medicina Intézet

2 A radioaktív bomlást kísérő sugárzás Korpuszkuláris jellegű (, -, + ) Elektromágneses hullámtermészetű ( )

3 Elektromágneses hullámtermészetű -sugárzás sugárzás - nagy áthatoló képesség, a betegbe juttatva kívülről jól detektálható - a rutin diagnosztikában alkalmazható - a rtg sugárzással teljesen azonos hatású, a különbség: a rtg sugárzás fékezési sugárzás, a -sugárzás az atommagból származik - pl. 99meta-technetium (99mTc)

4 Korpuszkuláris sugárzás: -sugárzás (nagy sebességű pozitív vagy negatív töltésű elektronok) + -sugárzás: - protonfelesleggel bíró atomok bomlása, mesterséges radioaktív izotópoknál - élettartama rendkívül rövid, egy környezetében lévő elektronnal egyesül, miközben megsemmisülési vagy annihilációs sugárzás keletkezik (2x511 KeV) - diagnosztikus jelentősége a PET-nél - pl. 18F-FDG a cukoranyagcsere vizsgálatában

5 Korpuszkuláris sugárzás: -sugárzás (nagy sebességű pozitív vagy negatív töltésű elektronok) - -sugárzás: - negatív töltésű elektronok - neutron felesleggel bíró atomok bomlása - biológiai hatásossága kisebb, mint az -sugárzásé - hatótávolsága emberi szövetben néhány mm, a testfelszínen nem detektálható - therápiára alkalmazzák - pl. 131-jód a pajzsmirigy betegségekben

6 Korpuszkuláris sugárzás: - sugárzás pozitív töltésű hélium atommagok (2 proton + 2 neutron) ionizáló képessége és biológiai effektivitása igen nagy hatótávolsága kicsi, emberi szövetben mindössze néhány µm kívülről nem detektálható pl. 223-rádium - új irány a therápiában!

7 A radionuklid terápia lényege - A cytotoxikus anyag direkt a kóros sejthez jut. - A radiotherápia egyik alternatívája. - A radioaktívan jelölt farmakon és a tumor sejt szoros kapcsolata lehetővé teszi a megfelelő dózis leadását úgy, hogy a környező normál szövetet csak minimális károsodás érje.

8 Terápiás lehetőségek Szisztémás alkalmazás: intravénás vagy orális beadást követően a radiofarmakon a célszervben (tumor) dúsul A sejten belül A sejt felületén Az extracelluláris térben

9 Terápiás lehetőségek Lokális alkalmazás: célzottan, a kezelendő régióba juttatjuk a radiofarmakont Intraarteriális Intracavitális Intratumorális Intralymphatikus Intraarticuláris

10 Terápiás hatás D - elnyelt dózis (Gy) C - egységnyi tömegű kóros szövet aktivitásfelvétele (MBq/gramm) E - a terápiás célra alkalmazott radionuklid által kibocsátott sugárzás energiája (MeV) Teff effektív felezési idő (nap) (fizikai és biológiai felezési idő) 1/T 1/2eff = 1/T 1/2fiz + 1/T 1/2biol D ~ C E Teff A TERÁPIÁS DÓZIS EGYÉNRE SZABOTT!

11 Terápiás célra alkalmazott radioizotópok sugárzók: 131-I, 89-Sr, 32-P, 186-Re, 188-Re, 90-Y, 153-Sm, 166-Ho, 169-Er, 177-Lu sugárzók: 224-Ra, 223-Ra

12 A radioizotóp terápia speciális szabályai: Megfelelő hatósági engedély Speciális szakértelem (fizikus, nukleáris medicina képesítéssel bíró szakorvos) Sugárhigiénés szabályok betartása A beteg részletes tájékoztatása, írásos hozzájárulás Egyes esetekben a környezet sugárvédelme miatt átmeneti izolálás

13 Terápia szisztémás alkalmazás pajzsmirigy (I-131) (Hyperthyreosis, tumor) csontmetastasisok palliatív kezelése neuroendocrin, neuroectodermális daganatok kezelése (I-131-el jelzett MIBG, Octreotid) Non-Hodgkin lymphoma (jelzett antitestek)

14 Hyperthyreosis A kezelés célja: 131-jód terápia I. - a túlműködés, autonomia megszüntetése, a térfogat csökkentése MBq jód ambulanter is beadható - ismételt kis dózisok - gyógyszeres kezelést (thyreostatikumok) 2 napig kihagyni - utána 4 hónapig nem eshet teherbe - élethosszig tartó kontroll - kontraindikáció a terhesség és szoptatás

15 Radiojód dózisszámolás 3.5 x pm-tömeg x gócdózis Dózis = napos felvétel (%) Basedow-kórban Gy elnyelt dózist tervezünk a pajzsmirigy méretétől és göbösségétől függően A toxikus multinodularis strumát 150 Gy dózissal kezeljük Toxikus adenomára 350 Gy gócdózist tervezünk Az euthyreoid strumát fix aktivitással (500 MBq) kezeljük, szükség esetén ismételten

16 Betegtájékoztató 250 MBq alatti ambulanter dózisnál Más személyhez 1 m-nél közelebb ne tartózkodjon huzamos ideig 2 napig Nem tartózkodhat egy helyiségben gyermekkel és terhesekkel 7 napig Ha közös háztartásban 35 évesnél fiatalabb személy él, Ön külön WC-t használjon 3 napig Legyen fokozott figyelemmel az alábbi higiénés körülményekre 7 napig: - férfiak is ülve használják a toalettet - WC használat után gondosan mosson kezet - használat után a WC-t 2-3-szor öblítse le Igyon bőven folyadékot 1 napig Használjon külön ágyneműt, ezt és a fehérneműjét mossák külön 7 napig Használjon külön evőeszközt 7 napig Leghamarabb munkába állhat 2 nap múlva

17 Betegtájékoztató 250 MBq feletti ambulanter dózisnál Tömegközlekedést nem vehet igénybe 4 napig Más személyhez 1 m-nél közelebb ne tartózkodjon huzamos ideig 4 napig Nem tartózkodhat egy helyiségben gyermekkel és terhesekkel 14 napig Ha közös háztartásban 35 évesnél fiatalabb személy él, Ön külön WC-t használjon 5 napig Legyen fokozott figyelemmel az alábbi higiénés körülményekre 14 napig: - férfiak is ülve használják a toalettet - WC használat után gondosan mosson kezet - használat után a WC-t 2-3-szor öblítse le Igyon bőven folyadékot 1 napig Használjon külön ágyneműt, ezt és a fehérneműjét mossák külön 7 napig Használjon külön evőeszközt 7 napig Leghamarabb munkába állhat 4 nap múlva

18 131-jód terápia II. Pajzsmirigy carcinoma (totalis vagy subtotalis thyreoidectomia után) Differenciált pajzsmirigy carcinomában (papilláris vagy folliculáris cc.): 131-I therápia (per os bevitel): Ablativ célból: GBq ( mci) 4-6 héttel a műtétet követően Metastasisok kezelése céljából: TSH stimulációt vagy hormon substitució megvonását követően 3,7-7.4 GBq (200 mci) Therápiás lehetőségek 131-I-et nem dúsító pajzsmirigy carcinomában: 131-I-MIBG medulláris pajzsmirigy carcinomában 111-In-DTPAOC - Hürthle sejtes carcinoma, 131-I-ot nem dúsító papillaris pm. cc., medullaris pm. cc. (kísérleti fázisban)

19 Folliculáris pajzsmirigy cc. Papilláris pajzsmirigy cc I Papilláris cc. Folliculáris cc..

20 Terápia szisztémás alkalmazás pajzsmirigy (I-131) csontmetastasisok palliatív kezelése neuroendocrin, neuroectodermális daganatok kezelése (I-131-el jelzett MIBG, Octreotid) Non-Hodgkin lymphoma (jelzett antitestek)

21 Csontmetastasisok palliatív kezelése Indikáció: fájdalomcsillapítás multiplex, fokozott osteoblast tevékenységet mutató csontáttétekkel bíró betegeknél, ahol a daganatellenes kezelés és a nem kábító hatású fájdalom csillapító már együtt sem hatásos és a beteg várható élettartama legalább 3 hónap. Leggyakrabban: prostata cc (47-85%) emlő cc (33-85%) tüdő cc (30-55%)

22 Csontmetastasisok palliatív kezelése Abszolút kontraindikáció: Terhesség Szoptatás Károsodott vesefunkció Se-creatinin > 120 µmol /l Súlyos myelosupressió Trombocyta szám < / l Leukocyta szám < /l

23 Csontmetastasisok palliatív kezelése Relatív kontraindikáció: 3 hónapnál rövidebb várható túlélés Gyorsan romló vérkép Ha a beteg 4 héten belül kemoterápiát vagy kiterjesztett sugárterápiát kapott Gerincvelő compressió gyanúja Kooperáció hiánya

24 Csontmetastasisok palliatív kezelése A terápiát megelőző vizsgálatok Csontszcintigráfia (legalább 2 héttel a tervezett terápia előtt) (Lásd felvétel!) Csontvelő szcintigráfia CT MR Laborvizsgálatok (a tervezett terápia előtt, egy héten belül) vérkép vesefunkció

25 Csontmetastasisok 99mTc-MDP 186-Re-HEDP

26 Csontmetastasisok palliatív kezelése A terápiát megelőző vizsgálatok Csontszcintigráfia (legalább 2 héttel a tervezett therápia előtt) Csontvelő szcintigráfia CT MR Laborvizsgálatok (a tervezett terápia előtt, egy héten belül) vérkép vesefunkció

27 A leggyakrabban alkalmazott terápiás radiofarmakonok és főbb jellemzőik 89-Sr 90-Y 186-Re 153-Sm Felezési idő (nap) 50,5 2,675 3,77 1,95 E max ( ) (MeV) 1,46 2,25 1,07 0,81 Hatótáv. (mm) energia (Kev) Ligandum klorid EDTMP HEDP EDTMP Gyári készítmény Metastron Multibone Osteopal-R Diphoter-R Multibone Beadandó aktivitás (MBq) Hatás időtartama (hónap)

28 Csontmetastasisok palliatív kezelése Izoláció nem szükséges! ( -sugárzók!) Terápiás hatás Kialakulása a beadást követően 1-2 hét múlva Tartama Jelentős életminőség javulás! Fájdalomcsillapító hatás 90%-ban Fájdalommentesség 20%-ban A metastatikus folyamat megkisebbedése 4-6%-ban

29 Csontmetastasisok palliatív kezelése Mellékhatások (Tartós, irreverzibilis mellékhatás nincs!) Korai: Késői: Flush (arcpír) - ritka, i.v. beadás után 1-2 órán belül Hányinger - ritka, i.v. beadás után 1-2 órán belül Flare gyakran (15-20%-ban), átmeneti fájdalom erősödés az i.v. beadást követő néhány nap múlva. (A jó terápiás effektus előjele.) Átmeneti myelosupressió (a véralakos elemeinek száma csökken) Kezdet 2-3 hét Mélypont 6-8 hét Spontán reverzibilitás hét múlva

30 Csontmetastasisok palliatív kezelése Ismételhetőség 2-3 hónap után Ha az előző terápia hatásos volt Ha a vesefunkció megtartott és nincs súlyos myelosupressió

31

32 Terápia szisztémás alkalmazás pajzsmirigy (I-131) csontmetastasisok palliatív kezelése neuroendocrin, neuroectodermális daganatok kezelése (I-131-el jelzett MIBG, Y-90-nel vagy 177-Lu-mal jelzett somatostatin analóg peptidek, Octreotid) Non-Hodgkin lymphoma (jelzett antitestek)

33 Neuroendokrin, neuroectodermális tumorok 131-I MIBG terápiája Hatásmechanizmus: adrenerg szövetekben, neuroectodermális (neuroendocrin) daganatokban dúsul. Az adrenerg receptorokhoz kötődve bejut a sejtbe, ahol a cytoplasmában lévő neurosecretorikus szemcsékben tárolódik.

34 Neuroendokrin, neuroectodermális tumorok 131-I MIBG terápiája Javallatok: rendszerint előrehaladott állapotban, egyéb terápiára nem reagáló esetekben Malignus pheochromocytoma (inoperábilis, többgócú) Neuroblastoma III.-VI. stádiuma Malignus paraganglioma Medulláris patzsmirigy rák Metastatikus carcinoid tumorok Kontraindikáció: Csontvelő károsodás veseelégtelenség Terhesség Szoptatás

35 Neuroendokrin, neuroectodermális tumorok 131-I MIBG terápiája A kezelés módja A beteg előkészítése: A tervezett vizsgálat előtt diagnosztikus vizsgálat A MIBG felvételét gátló gyógyszerek elhagyása 2 héttel a kezelést megelőzően. ( -blokkoló, Ca-antagonista, tricikl. antidepr., sympathomimetikumok) A pajzsmirigy blokkolása (Lugol, perchlorát) Előzőleg csontvelő vétel (esetleges visszaültetés céljából) Beadás: Dózis: 3,7-11,1 GBq 131-I-MIBG Lassú infúzióban (4 órán keresztül)- hypertóniás krízis veszélye! Néhány napos izolálás Ismétlés csak 4 héttel később

36 Neuroblastoma regressziója 131-I MIBG terápiát követően

37 Malignus paraganglioma részleges regressziója 131-I-MIBG terápiát követően 1. Therapy 3. Therapy

38 Metastatikus carcinoid részleges regressziója 131-I MIBG terápiát követően Terápia előtt Terápia után

39 Metastatikus carcinoid részleges regressziója 131-I-MIBG therápiát követően Terápia előtt Terápia után

40 Neuroendokrin, neuroectodermális tumorok 131-I MIBG terápia Terápiás effektus Pheochromocytoma tumor redukció > 50% 51 Tu. marker szint csökkenés >50% 68 Szubjektív megítélés 68 paraganglioma Neuroblastoma 51? a többség Medulláris p.m. cc carcinoid

41 Neuroendokrin, neuroectodermális tumorok terápiája somatostatin analógokkal (111-In-DTPA-Octreotid, 90-Y-DOTATOC, 177-Lu-DOTA Tyr3-Octreotid) Hatásmechanizmus: a neuroendkrin (és számos más, pl. emlő, pajzsmirigy, tüdő) daganatok sejtjeinek felszínén somatostatint kötő membránreceptorok vannak. A jelzett ligandumok (somatostatin analógok) ezekhez kötődnek. Javallatok: neuroendokrin tumorok (malignus carcinoid, pheochromocytoma, paraganglioma) Mellékhatások: vesetoxicitás, csontvelő toxicitás, hányinger, hányás

42 Neuroendokrin tumor regressziója 90-Y-DOTADOC terápiát követően

43 Terápia szisztémás alkalmazás pajzsmirigy (I-131) csontmetastasisok palliatív kezelése neuroendocrin, neuroectodermális daganatok kezelése (I-131-el jelzett MIBG, Octreotid) Non-Hodgkin lymphoma (jelzett antitestek)

44 Non-Hodgkin lymphoma Radiofarmakonok: 90-Y-antiCD20 monoklonális antitest (Zevalin) 131-J-antiCD20 monoklonális antitest (Bexxar) Hatásmechanizmus: immunoterápia, alapja az antigén-antitest reakció

45 Immunoterápia - hatásmechanizmus Kóros lympocyta CD20 antigén anticd20 monoklonális antitest radioktív izotóp (sugárzó)

46 Immunoterápia-hatásmechanizmus Külső besugárzás Immunotherápia

47 Non-Hodgkin lymphoma Indikáció: kis malignitású follikuláris B- sejtes lymphoma, kemoterápia utáni relapsus vagy kemoterápia rezisztencia esetén Hatás: teljes vagy részleges válasz a betegek 75%-ában

48 Non-Hodgkin lymphoma regressziója Zevalin terápiát követően FDG-PET Terápia előtt Terápia után

49 Terápia szisztémás alkalmazás pajzsmirigy (I-131) csontmetastasisok palliatív kezelése Neuroendocrin, neuroectodermális daganatok kezelése (I-131-el jelzett MIBG, Octreotid) Non-Hodgkin lymphoma (jelzett antitestek) Polycythaema vera, essentialis thrombocythaemia Spondylitis ankylopoetica (M. Bechterew)

50 Polycythaemia vera, essentialis thrombocythaemia Radiofarmakon: 32-P (tiszta -sugárzó, Emax 1,71 MeV, T1/2 14,3) Hatásmechanizmus: a 32-P a proliferáló és fehérjét szintetizáló sejt DNS-ébe és a corticalis csontba épül. Lefékezi a proliferációt, de a kóros sejtvonalat nem öli el. Dózis: 185 MBq i.v.(3 havonta ismételhető) Javallat: myeloproliferatív betegségek, polycythaemia vera, essentialis thrombocythaemia Mellékhatás: csontvelő károsodás

51 Spondylitis ankylopoetica (M. Bechterew) Nem onkológiai betegség Radiofarmakon: 224-Ra-Cl ( -sugárzó, T1/2 3,7 nap) Dózis: 1 MBq/hét 10 héten át i.v. Indikáció: a betegség korai stádiuma, 75%- ban évekig tartó remisszió érhető el.

52 Terápiás lehetőségek II. Lokális alkalmazás: célzottan, a kezelendő régióba juttatjuk a radiofarmakont Intraarteriális Intracavitális Intratumorális Intralymphatikus Intraarticuláris

53 Terápiás lehetőségek II. lokális alkalmazás Intraarteriális beadás: pl. hepatocelluláris carcinoma (ha a tu. inoperábilis, és máj transzplantáció sem jön szóba) Radiofarmakon: 131-I-lipiodol 90-Y-mikroszféra 166-Ho-mikroszféra Beadás: a májartériába, katéteren át, majd microembolizáció Előnyei: multifokális tumoroknál is használható Jó tumor regresszió érhető el Meghosszabbítja a túlélést

55 Terápiás lehetőségek II. lokális alkalmazás Intracavitális beadás: intraperitoneális intrapleurális beadás Radiofarmakonok: 90-Y-kolloid, 32-P jelzett monoklonális ellenanyagok Javallatok: ovarium daganatok hasüregi szórásakor carcinosis pleurae, carcinosis peritonei

57 Terápiás lehetőségek II. lokális alkalmazás Intratumorális beadás: pl. Cystikusan elfajult agydaganatok, astrocytoma, craniopharingeoma kezeléseként (beadás sztereotaxissal). Radiofarmakon: 90-Y-kolloid, pl. Emlőtumor postoperatív therápiája (avidin lokálisan adva, majd jelzett biotin (90-Y, 177-Lu) i.v.)

58 Emlő tumor intra-operatív radionuklid terápiája

60 Terápiás lehetőségek II. lokális alkalmazás Intralymphatikus beadás: pl. végtagokon elhelyezkedő melanoma áttéteinek gyógyítása Kezelés módja: rtg lymphográfiával egybekötve therápiás célú izotópbeadás (32-P-Tri-n-octylphosphat) Hatásmechanizmus: a nyirokerekbe adott radiofarmakon a nyirokcsomóba kerül, ott felhalmozódik és helyi sugárhatást fejt ki.

62 Izületi izotóp-terápia: radio-synovectomia Lokális kezelés: direkt az izületi résbe! Megszünteti a gyulladást, fájdalmat Megelőzi az izület deformálódását Hosszú idejű szisztémás kezeléssel kombinálva hatásos Rheumatológus és nukleáris medicina szakember közösen végzik

63 A radio-synovectomia módszere

64 Izületi izotóp-terápia: radio-synovectomia Indikáció: gyulladásos arthritis (rheumatoid arthritis) Radiofarmakon: β-sugárzó izotópok Fontos a pontos beszúrás (rtg-kontroll!) Egyenletes eloszlás az izületi folyadékban A synovia sejtjei fagocitálják a radioaktiv kolloidot Immobilizálás legalább 72 órára (!)

65 Alkalmazott izotópok Yttrium-90 Rhenium-186 Erbium-169 T ½: 2.67 nap 3.7 nap 9.4 nap Sugárzás: β β + γ β Béta energia: 2.26 MeV 0.98 MeV 0.34 MeV Szöveti áthatolás 11 mm 3.7 mm 1 mm Kezelt izület: térd váll, könyök, csukló, csípő, boka kéz, láb kisizületei

66 Synovitis és arthrosis a bal térdizületben Vér-pool szcintigráfia 3 felvételi irányból Bal laterális Anterior Jobb laterális

67 Polyarthrosis a kezek kisizületeiben Vér-pool szcintigráfia Palmáris felvétel Dorsális felvétel Csontszcintigráfia

68 Rheumatoid arthritis a lábak kisizületeiben Vér-pool szcintigráfia a kezelés előtt 4 hónappal a kezelés után

69 Synovitis a jobb könyökizületben a kezelés előtt Vér-pool szcintigráfia 7 hónappal a kezelés után a beteg panaszmentes

70 Izületi izotóp-terápia: radio-synovectomia Kontraindikációk: terhes nő vagy szoptató anya gyerek vagy reproduktív korban lévő fiatal felnőtt instabil térdizület szeptikus arthritis

71 Sugárterhelés 185 MBq Yttrium-90 beadása a térdizületbe 0.21 mgy integrált dózist eredményez a gonádokra. Megegyezik a konvencionális rtg felvétel sugárterhelésével. Alacsonyabb, mint a vese angiográfia vagy a coronarográfia sugárterhelése.

72 Köszönöm a figyelmet!