Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítása. Járulékfizetés alapjának igazolása

Átírás

1 Budapest Fıváros IV. kerület, Újpest Önkormányzat Polgármesteri Hivatal SZOCIÁLIS OSZTÁLY :1042 Budapest, Király u : Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítása A települési önkormányzat polgármestere önkormányzati hatáskörben az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele céljából annak a személynek állapítja meg szociális rászorultságát, akinek családjában az egy fıre jutó havi jövedelem az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét, aki egyedülélı és jövedelme az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150%-át nem haladja meg, és nem rendelkezik vagyonnal. Járulékfizetés alapjának igazolása Az a belföldi személy, aki nem biztosított és egészségügyi szolgáltatásra sem jogosult, köteles havonta egészségügyi szolgáltatási járulékot fizetni a minimálbér alapulvételével. Ha a járulékfizetési kötelezettség nem áll fenn a naptári hónap teljes tartama alatt, egy naptári napra a minimálbér harmincad részét kell figyelembe venni. A járulékfizetés alapja a belföldi személy családjában az egy fıre jutó havi jövedelem, de legalább az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összege, ha a települési önkormányzat polgármestere a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 54/A. -a alapján hatósági bizonyítványt állított ki a belföldi személy családjában egy fıre jutó havi jövedelemrıl. Azokról a személyekrıl, akik részére a bizonyítvány kiállításra került, a jegyzı nyilvántartást vezet és bejelentési kötelezettséget teljesít a társadalombiztosítási igazgatási szerv és az állami adóhatóság felé. A kérelem elbírálásához szükséges:* A kérelmezı és vele közös háztartásban élı családtagjai rendszeres és nem rendszeres, a kérelem benyújtását megelızı 3 hónapban folyósított nettó jövedelemérıl kiállított igazolások Munkaviszonnyal, illetve munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonnyal nem rendelkezı esetén a Munkaügyi Központ igazolása, vállalkozó esetén az APEH által kiadott, a tárgyévet megelızı évre vonatkozó jövedelemigazolás. Az egyszerősített vállalkozói adó hatálya alá tartozó személyeknek nyilatkozniuk kell a kérelem beadását megelızı 3 hónap jövedelmérıl. Társadalombiztosítási és családtámogatási ellátások esetén a kérelem benyújtását megelızı hónapban folyósított ellátások összegének igazolása. Nyugdíjjal, vagy nyugdíjszerő ellátással rendelkezı személy esetén a jogosult nyugdíjfolyósítási törzsszámának egyeztetése 16. életévét betöltött gyermek esetében iskolalátogatási igazolás Családi állapot igazolása *Az igazolásokat eredetben, vagy másolatban lehet benyújtani. A másolatban benyújtott igazolások esetén az igazolás eredetben kiállított példányát be kell mutatni. A hatályos jogszabály értelmében amennyiben ezt a kérelmezı írásba foglalja kérhetı, hogy azon adatok vonatkozásában, melyeket hatóság jogszabállyal rendszeresített nyilvántartása tartalmaz, és a személyes adatok tekintetében az adat továbbítását az adott ügy elbírálásához szükséges célból törvény lehetıvé teszi, vagy az ügyfél saját személyes adat tekintetében ezt kéri, a megjelölt adatokra vonatkozó igazolást hivatalunk szerezze be. Tájékoztatjuk, hogy ebben az esetben az adatok beszerzéséhez szükséges idı az ügyintézési határidıbe nem számít be. Kiadás 1 1/7

2 Család fogalma: Egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt élı, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkezı közeli hozzátartozók közössége. Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvényben jövedelemként meghatározott, belföldrıl vagy külföldrıl származó vagyoni érték (bevétel), függetlenül attól, hogy adómentesnek vagy adókötelesnek minısül, ideértve a bármely ország jogszabálya alapján folyósított nyugdíjat. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni, ezért a kérelemben a személyi jövedelemadóval, a társadalombiztosítási járulékkal, magánnyugdíj-pénztári tagdíjjal és a munkavállalói járulékkal csökkentett nettó jövedelmi adatokat kell feltüntetni. Nem minısül jövedelemnek, így a jövedelmek között sem kell feltüntetni: a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a nevelıszülık számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, az anyasági támogatás, a tizenharmadik havi nyugdíj, valamint a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás, továbbá a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A kérelem benyújtásakor személyi igazolványát, lakcímkártyáját, társadalombiztosítási azonosító jelét (TAJ szám) igazoló hatósági bizonyítványát szíveskedjék bemutatni. Az eljárás illetékmentes. A kérelem benyújtható: Budapest IV. ker. Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 1042 Budapest, Király u Telefon: ; Káposztásmegyeri Ügyfélszolgálati Iroda 1048 Budapest, Hajló u Telefon: ; Kiadás 1 2/7

3 Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság megállapítása / Járulékfizetés alapjának igazolása Alulírott kérem, szíveskedjenek egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságomat megállapítani. járulékfizetés alapját igazolni. Név:... Születési név:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Családi állapota:... TAJ száma:.... Bejelentett lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Telefon: (kitöltése nem kötelezı). Kijelentem, hogy az alább felsorolt ellátásokban részesülök nem részesülök Táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban, baleseti táppénzben, baleseti járadékban Saját jogon nyugdíjban, hozzátartozói nyugellátásban Öregségi, munkaképtelenségi, özvegyi járadékban, növelt összegő öregségi, munkaképtelenségi, özvegyi járadékban, átmeneti járadékban, rendszeres szociális járadékban, egészségkárosodási járadékban, fogyatékossági támogatásban, valamint rokkantsági járadékban Nemzeti gondozási díjban (pótlékban), hadigondozotti ellátásban Bányászati keresetkiegészítésben Gyermekgondozási segélyben Magyarországon nyilvántartásba vett egyháztól, felekezettıl nyugdíjban Rendszeres szociális segélyben, idıskorúak járadékában, ápolási díjban, gyermeknevelési támogatásban, munkanélküliek jövedelempótló, vagy a mezıgazdasági termelık nyugdíj elıtti támogatásában Kiadás 1 3/7

4 A jogosultság megállapításához szükséges nyilatkozatok Középfokú nevelési-oktatási vagy felsıoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató magyar állampolgár vagyok. Külföldi állampolgár vagyok, aki nemzetközi szerzıdés vagy az oktatásért felelıs miniszter által adományozott ösztöndíj alapján létesített tanulói, hallgatói jogviszonyban áll. Megváltozott munkaképességő vagyok, és munkaképességváltozásom mértéke az 50%-ot eléri, valamint az illetékes hatóság erre vonatkozó igazolásával rendelkezem. A reám irányadó nyugdíjkorhatárt betöltöttem és jövedelmem nem haladja meg a minimálbér 30 százalékát. A Magyar Köztársaság területén lakóhellyel rendelkezı kiskorú személy vagyok. Személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális intézményben elhelyezett személy (ide nem értve a külföldi állampolgárt) vagyok. A gyermekvédelmi rendszerben utógondozási ellátásban részesülı éves fiatal felnıtt vagyok. Az illetékes magyar hatóság által ideiglenes hatállyal elhelyezett, otthont nyújtó ellátás keretében átmeneti és tartós nevelésbe vett külföldi kiskorú személy vagyok. Fogvatartott vagyok. A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 54. -a alapján szociálisan rászorult személy vagyok, és errıl a települési önkormányzat polgármestere hatósági bizonyítványt állított ki. Egészségügyi szolgáltatás megszerzése érdekében kötött megállapodás alapján vagyok egészségügyi szolgáltatásra jogosult. Egészségügyi szolgáltatási járulék fizetésére kötelezett vagyok. Nevelıszülıi tevékenységet folytatok, és az e tevékenységébıl származó tárgyhavi járulékalapot képezı jövedelmem nem éri el a minimálbér 30 százalékát, naptári napokra annak harmincad részét. Hajléktalan vagyok. igen nem * A megfelelı választ X-szel kell jelölni Kiadás 1 4/7

5 A kérelmezı családjában együtt élı közeli hozzátartozók adatai: Név, születési idı: Rokoni kapcsolata a kérelmezıvel: Foglalkozás, nyugdíjfolyósítási törzsszám Jövedelmi adatok: Jövedelem típusa Kérelmezı havi jövedelme (forint) Házastárs/élettárs Nyugdíj vagy nyugdíjszerő ellátás Keresı tevékenységbıl származó jövedelem Egyéb jövedelem Összesen Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplı adatoknak a szociális igazgatásban történı felhasználásához, kezeléséhez. Tudomásul veszem, hogy a közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény alapján az Önkormányzat az APEH útján ellenırizheti. Kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Budapest, kérelmezı aláírása Kiadás 1 5/7

6 Vagyonnyilatkozat I. A kérelmezı személyi adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... II. A kérelmezı és a vele együttélı közeli hozzátartozójának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelı aláhúzandó) 2. Üdülıtulajdon és üdülıtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, mőhely, üzlet, mőterem, rendelı, garázs stb.):... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év 4. Termıföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Kiadás 1 6/7

7 II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármő: ' a) személygépkocsi:... típus... rendszám a szerzés ideje:... Becsült forgalmi érték:**... Ft b) tehergépjármő, autóbusz:... típus... rendszám a szerzés ideje:... Becsült forgalmi érték:**... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplı adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történı felhasználásához, kezeléséhez. Kelt:... év... hó... nap... aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmezı vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelı pontját a vagyontárgyak számával egyezıen kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármő kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni. Kiadás 1 7/7