A quantitativ ultrahangos csontvizsgálat és az osteodensitometria összehasonlítása metabolikus csontbetegségekben

Átírás

1 A quantitativ ultrahangos csontvizsgálat és az osteodensitometria összehasonlítása metabolikus csontbetegségekben Doktori tézisek Dr. Mészáros Szilvia Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola Témavezető: Dr. Horváth Csaba egyetemi docens, az MTA doktora Hivatalos bírálók: Dr. Balogh Ádám egyetemi docens, az MTA doktora Dr. Tóth Miklós egyetemi adjunktus, Ph.D. Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Rácz Károly egyetemi tanár, az MTA doktora Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Zséli János egyetemi docens, az orvostudományok doktora Dr. Kovács László főorvos, Ph.D. Budapest 2006.

2 1. BEVEZETÉS A demográfiai kutatások szerint a világ népességének száma rohamosan növekszik, a születéskor várható élettartam is kitolódik. Mindez az elkövetkező évtizedekben az életkorral összefüggő betegségek számának növekedését fogja eredményezni. A prognózisok az osteoporosisból eredő törések számának robbanásszerűen emelkedését vetítik elénk re majdnem négyszer több lesz a csípőtörések száma, mint amennyi az 1990-es években volt; 1,66 millióról 6,26 millióra növekszik az érintettek száma. Mindezek alapján joggal tartják a metabolikus csontbetegségeket korunk népbetegségének. A metabolikus csontbetegségekben az ásványi csonttömeg csökken. A csont ásványianyag tartalmának meghatározása az anyagcsere csontbetegségek felismerésének kulcslépése, mert e kórképek gyakran panaszmentesek vagy aspecifikus panaszokkal jelentkeznek. Az ásványi csonttömeg vizsgálatának központi szerepét az is indokolja, hogy a fő klinikai konzekvencia, a csonttörés létrejöttében a csontdensitas csökkenése a legfontosabb, ha nem is egyedüli meghatározó tényező. A fennmaradó részért a csont szerkezetének és minőségének a megváltozása a felelős. Helyesebb tehát úgy fogalmazni, hogy a csont törékenysége a teherviselő képességben bekövetkezett heterogén változások következménye. Bár az ásványi csonttömeget csaknem közvetlenül mérő fotonabsorptiós densitometria ma is elsőszámú eszköz az osteoporosis felismerésében, mindinkább növekszik az igény olyan metodikák alkalmazására, amelyek a törékenységnek a csonttömeggel összefüggő és ettől független determinánsait egyszerre képesek figyelembe venni. Ennek az igénynek próbál megfelelni a csontok quantitativ ultrahangos vizsgálata. Értekezésemben e vizsgálómódszerrel foglalkozom. Az anyagcsere-csontbetegségek néhány szempontjának áttekintése után a quantitativ csontultrahang metodikai jellemzőivel kapcsolatos kutatásaimat ismertetem. Az értekezés következő részében azt mutatom be, milyen módon alkalmazható a quantitativ csontultrahang a calcipeniás betegek felismerésében és a törési rizikó megítélésében. Végül több kisebb fejezet szól a quantitativ csontultrahangos és a densitometriás paraméterek alakulásáról különböző, csontanyagcserét befolyásoló állapotokban. Munkám talán segíthet abban, hogy ez a diagnosztikus módszer kellő elismertségre tegyen szert, tudván, hogy nemcsak metodikai jellemzőiben, hanem orvosi/biológiai információ megszerzésének módjában és a mért paraméterek által közvetített információban is eltér a fotonabsorptiós densitometriától. 2

3 2. CÉLKITŰZÉSEK A calcipeniás osteopathiák egyéni és társadalmi szempontból egyaránt fontos betegségek, mert rendkívül sok embert érintenek, súlyos és költséges következményekkel: a csontok fokozódó fragilitásával és gyakori törésével. Az extracellularis kalciumszint állandóságán őrködő, szabályozó endokrin rendszerek, ill. a csont mechanikai teljesítőképességének regulációja ugyanarra az effektor-mechanizmusra (csont remodeling) van hatással, így bármelyik rendszer zavara a másik betegségét is okozhatja. Napjainkra nyilvánvalóvá vált, hogy a csont mechanikai teljesítőképességének csökkenése a tömegfogyás és a szerkezeti károsodás mellett a csontminőség romlásából is ered. Az osteodensitometria módszerei az anyagcsere csontbetegségek diagnosztikájának alapeszközei, mert nem-invazív módon teszik lehetővé az ásványi csonttömeg pontos és precíz meghatározását. A csont törékenységében szintén fontos szerkezeti és minőségi változások újabban többféle módszerrel megközelíthetők. A teoretikus meggondolások és az eredmények alapján a quantitativ csontultrahang is ezek körébe tartozik. Előnye a csontminőség komplex érzékelésében remélhető és abban, hogy objektív adatokat szolgáltat. Az ultrahangos adatok elemzése ígéretesnek látszik a csonttöréshez vezető folyamatok megértésében és a törésveszélynek kitett betegek azonosításában. Ezért választottam kutatásaim céljául a quantitativ csontultrahangos módszer tanulmányozását. Vizsgáltuk az eljárás metodikai jellemzőit mind in vitro, mind in vivo körülmények között, diagnosztikus alkalmazásának lehetőségeit és viselkedését a különböző calcipeniás osteopathiákban, a densitometriával összehasonlítva. A kutatások a következő célokat követték: 1. Klinikai körülmények között kívántuk megállapítani és összehasonlítani a hazánkban alkalmazott, különböző mérési helyeken mérő quantitativ ultrahangos módszerek megbízhatóságát. 2. Vizsgálni kívántuk a quantitativ csontultrahang gyakorlati alkalmazását a.) az osteoporosis felismerésében b.) a csonttörés kockázatának megítélésében és c.) speciálisan a vertebralis deformitások kockázatának felmérésében. 3. Célunk volt a fotonabsorptiometriára kidolgozott WHO-határértékek ultrahangos megfelelőjének meghatározása, tekintettel arra, hogy perifériás DXA módszer hazai normálértékadatbázisának létrehozása során igazoltuk a helytelenül megválasztott T-score alkalmazásából adódó problémákat. 4. Vizsgálni kívántuk, hogy adódik-e eltérés a felső végtag densitaskülönbségéhez hasonlóan a jobb és a bal sarokcsont QUS paramétereiben és az ásványianyag tartalmában a kézdominancia figyelembevételével. 5. Vizsgálni kívántuk, hogy hogyan alakulnak a quantitativ csontultrahangos paraméterek és a densitas adatok különböző csontanyagcserét befolyásoló állapotokban; ezért a.) dohányzók körében, b.) primaer hyperparathyreosisban, c.) krónikusan haemodialysált betegeken és d.) allergiás rhinitisben szenvedő postmenopausás nőkben végeztünk QUS és densitas méréseket. 3. A VIZSGÁLATBAN RÉSZTVEVŐ BETEGEK ÉS ALKALMAZOTT MÓDSZEREK 3.1. Betegek Betegeink a Semmelweis Egyetem I.sz. Belgyógyászati Klinika osteológiai-endokrinológiai szakrendelésére Budapestről és az ország különböző területéről beutalt betegek köréből kerültek ki. Összesen 5953 beteg adatát dolgoztam fel. A vizsgálati protokollokat és a vizsgált személyek adatait részletesen az eredmények fejezeteiben taglalom Diagnosztikus módszerek Osteodensitometria A csontok ásványianyag tartalmának meghatározására Semmelweis Orvostudományi Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika Osteodensitometriás Laboratóriumában került sor. Az ásványi csontsűrűséget (BMD; g/cm 2 ) a lumbalis I-IV csigolyán és a combnyakon kétfotonos absorptiometriával (DXA) mértük DPX-L (Lunar, USA; megbízhatósági hiba [CV%] gerincen: 0,67%, bal combnyakon: 0,68%), a sarokcsonton PIXI (Lunar, USA; CV%: 0,91%) készülékkel. Az alkar densitometriás mérését a nem-domináns oldali radius alsó harmadolópontján végeztük el I-123 sugárforrással működő NK-364 (Gamma, Magyarország; CV%: 2,1%) egyfotonos absorptiometerrel (SPA), illetve pdexa (Norland-Stratec, USA) típusú DXA készülékekkel. A BMD, BMC lelet minősítésére a készülék automatikusan szolgáltatta a Z-score (a mért adat a populáció azonos korú és nemű normális átlagértékéhez lett viszonyítva, a különbség a populáció szórásában megadva) 3

4 és a T-score értéket (a mért adatot a populáció fiatalkori átlagértékéhez hasonlítva, a különbség a populáció szórásában megadva). Diagnosztikus kritériumnak a World Health Organisation (WHO) által kidolgozott határértékeket használtuk: normál densitást a T-score: 1,0 feletti érték jelentette, csökkent ásványianyag tartalmat (osteopenia) a T-score: 1,0 és 2,5 közötti értéke, míg kóros értékről T-score: 2,5 alatti érték esetében beszéltünk. Quantitativ csontultrahang A DBM Sonic Bone Profiler (IGEA, Olaszország) készülék használata során a nem domináns kéz II-IV ujjának proximalis phalanxán, a distalis metaphysis közelében végeztünk méréseket. A kontaktust gél biztosította. A mért paraméter az amplitúdó-dependens hangsebesség volt. Az Achilles Express (Lunar, USA) készlékkel szobahőmérsékleten mértünk. A forrás, ill. a detektor és a beteg lába között a kontaktust gél biztosította (un. száraz készülék), alatta membránnal fedett vízréteggel. A mérés során az ultrahang frekvenciafüggő gyengülését és sebességét határoztuk meg, ezekből az adatokból a program automatikusan kiszámította a stiffness értéket. Az Achilles InSight (Lunar, USA) berendezés a gyártó legújabb fejlesztésű ultrahang készüléke. Száraz közegben, 500 KHz frekvenciával végeztünk méréseket, a kontaktust biztosító közeg alatt membránnal fedett vízréteggel. A testtel az érintkezést géllel vagy 70%-os isopropyl-alkohollal biztosítottuk. A sarokcsonton a BUA és az SOS mérését a készülék automatikusan végezte, majd ezen adatokból kiszámította az úgynevezett stiffness értéket. A Sahara (Hologic, USA) fix forrással és detektorral rendelkező, 0,2-0,6 MHz frekvenciával mérő QUS készülék. A vizsgált személy lábával a kontaktust gél biztosította. A mért csont a sarokcsont, ahol BUA és SOS mérés történt. A sebességből és a gyengülésből számított paraméter ebben az esetben a quantitative ultrasound index (QUI) volt, melyből a szoftver automatikusan kiszámította a sarokcsont ásványianyag tartalmának (g/cm 2 ) becsült értékét (estimated BMD, ebmd). A DTU-ONE (Osteometer, Dánia) esetében a szobahőmérsékletű vízbe merített forrás és detektor távolsága fix. Automatikus vízcsere nincs. A mérés rectilinearis scanneléssel zajlott a calcaneusról ábra készült, amelyen a gép automatikusan vagy az operator manuálisan jelölte ki az érdeklődési területet. E régióban szintén BUA és SOS meghatározás történt. Laboratóriumi eljárások Betegeink megfelelő diagnosztikus csoportba történő besorolásához laboratóriumi vizsgálatokat is végeztünk. A parathormon meghatározására az intakt molekulára érzékeny elektrochemiluminescens immunoassay módszert (Roche, Németország) használtuk. A szérum 25-OHD3 vitamin meghatározása kétféle módszerrel történt: újabban fluoreszcens nagy nyomású lipidkromatográfiával (Bio-Rad, Németország), korábban RIA módszerrel. A szérum dehidroepiandroszteron-szulfát vizsgálata poliklonális ellenanyagot használó, trícium alapú RIA módszerrel történt. Pajzsmirigy stimuláló hormont mikroparticularis immunoassayvel, Abbott készülékkel határoztuk meg. Az osteocalcin meghatározásához az N-MID Osteocalcin ECLIA kittet (Roche, Németország) használtuk, a szérum I. típusú kollagén C-terminalis keresztkötés tartalmú telopeptid meghatározására pedig a β-crosslaps CalSet immunoassay-t (Roche, Németország). A mérések elvégzése Elecsys 2010 (Hitachi, Japan) segítségével történt. Az alapvető laboratóriumi paramétereket EKTCHEM 750 XRC típusú laborautomata segítségével mértük. A szérumkalciumot, és vizeletkalciumot kolorimetriával, a szérumfoszfort ammónium-molibdát reakcióval, az alkalikus foszfatázt P-nitrophenyl-phosphat reakcióval, csont-specifikus alkalikus foszfatázt lektinprecipitációval, a szérum- és vizeletkreatinint módosított Jeffé-reakcióval mértük. A vizelettel történő kalciumürítést kalcium/kreatinin hányadossal fejeztük ki. A vizsgálatok a Semmelweis Orvostudományi Egyetem I.sz. Belgyógyászati Klinika Rutin, Endokrin és Izotóp Laboratóriumában történtek. Radiológia eljárások A betegek háti és ágyéki gerincéről kétirányú röntgenfelvétel készült, standard protokoll alapján. A csigolyadeformitás mértékének megítélésére Minne módszerét alkalmaztuk. A háti gerinc kilenc csigolyáján (IV-XII.) és négy ágyéki csigolyán (I-IV.) megmértük a csigolyatest elülső, középső és hátsó magasságát. Ezután a következő röntgenmorfometriás indexeket (vertebral deformity index, VDI) számítottuk ki. A módszer variációs koefficiensét a csigolyatestek elülső magasságában 1,46%, a középsőben 2,42%, a hátsó magasság vonatkozásában pedig 2,25%-nak találtunk. Statisztikai számítások A vizsgálati adatok bemutatásánál a mintaszámot (n), az adatok átlagértékét, a szórást (standard deviation, SD) és a középérték szórását (standard error, SE) adtuk meg. Az elemzésekben egy- és kétmintás t-próbát, Mann Whitney tesztet, varianciaanalízist, Chi-négyzet próbát, Pearson-féle korrelációelemzést, lineáris regresszió- és Odds-ratio-számítást alkalmaztunk SPSS version 10,0 (Chicago, IL) számítógépes statisztikai program segítségével. A tesztek statisztikai szignifikancia szintjét p<0,05 értékben határoztuk meg. 4

5 4. EREDMÉNYEK 4.1. Öt, hazánkban alkalmazott quantitativ ultrahangos készülék megbízhatósági eredményeinek elemzése A QUS készülékek megbízhatósági hibáját in vitro és in vivo körülmények között határoztuk meg a Semmelweis Egyetem I. Belklinikájának Densitometria Laboratóriumában. Az in vitro vizsgálatban a QUS készülék napi ellenőrzésére szolgáló gyári fantomot mértük meg 11 alkalommal egymás után, úgy, hogy a fantomot minden mérés után elvettük a vizsgálóasztalról, majd visszahelyeztük. Egy második mérési sorozatban, ha a metodika lehetővé tette, ugyanezt oly módon végeztük el, hogy a mérések között a fantomot nem elmozdítottuk el. Az in vivo megbízhatósági hibát 14 beteg azonos napon, háromszor mért QUS paraméterei alapján határoztuk meg. Amennyiben módunkban állt a méréseket külön elmozdítás nélkül és elmozdítással is elvégeztük. Az in vivo hibamérést 7 egészséges és 7 osteoporosisos személyeken is kiviteleztük. Valamennyi mérést azonos asszisztens végezte. A quantitativ ultrahangok in vitro megbízhatósági hibáinak egy esetben sem haladta meg a 2%-ot. Az Achilles Express és Achilles InSight készülékeknél a fantom elmozdítása nélkül is módunkban állt elvégezni a méréseket. Ezeknél a készülékeknél az elmozdítás hatására a mind az SOS, mind a BUA esetében a CV% értéke növekedett. In vivo az Achilles Insight berendezéssel repozíció nélkül és repozícióval is mértük betegeink QUS paraméterekeit. Repozíció nélkül a megbízhatósági hiba SOS esetében 0,34%, BUA-ra vonatkoztatva 3,19%, a stiffness tekintetében 2,92%-nak bizonyult. Ugyanezen paraméterek CV adatait elmozdítással 0,67%, 4,56% és 3,49%-nak találtuk A quantitativ csontultrahang a gyakorlatban A quantitativ csontultrahang az osteoporosis felismerésében Első vizsgálatunkban 192 nő (37-69 év) és 41 férfi (33-72 év) vett részt. A lumbalis gerinc, a bal combnyak és radius densitometriás mérés mellett a sarokcsont QUS paramétereit DTU-ONE készülékkel tanulmányoztuk. A betegeket a WHO ajánlás szerint T-score alapján normális, osteopeniás és osteoporosisos csoportokba soroltuk. Külön-külön csoportosítást végeztünk a gerincen a femuron is és külön besorolás történt a radius T-score alapján. Az így felállított csoportok BUA és SOS értékeit variancia-analízist követő t-próbával elemezve megállapítottuk, hogy mind a BUA, mind az SOS különbözik a normális és az osteoporosisos csoportban, de többnyire az osteopenia is elkülönül ily módon mind a normális, mind a porosisos kategóriától. Hasonló elrendezésű elemzést végeztünk 106 nőn (28-69 év) és 44 férfin (23-72 év), a két nemben külön. Közülük 30 nőnek és 20 férfinak volt már csonttörése A densitometria, DPX-L és NK-364, a sarokultrahang Achilles Plus készülékkel történt. A densitas alapján létrehozott csoportokban a normális és a kóros között az ultrahangos különbségek minden esetben megmutatkoztak, némelykor a kóros csoporton belül a két fokozat között is. A korábban már törött és a még sosem törött betegek között ugyancsak határozott különbségek mutatkoztak mind a densitásban, mind a BUA (nő: [átlag±se] 107,6±2,2 vs 97,9±2,4 db/mhz, p<0,01; férfi: 121,2±3,9 vs 106±4,0 db/mhz, p<0,05) és az SOS eredményeiben (nő: 1558±4,4 vs 1538±6,5 m/s, p<0,05; férfi: 1590±11,7 vs 1540±12,1 m/s, p<0,05), mindkét nemben A quantitativ csontultrahang szerepe a csonttörés kockázatának megítélésében A QUS és a csonttörés kapcsolatát a fejezetben ismertetett beteganyagon is vizsgáltuk (106 nő és 44 férfi). A különféle BMD és QUS paraméterek logisztikus regressziós elemzése a sarokcsont stiffnessnek a densitástól független effektusát igazolta a törésre: Odds ratio (95% megbízhatóság): nőkben 2,09 (1,20-3,66) férfiakban 2,12 (1,20-3,76) a ROC görbe alatti terület: nőkben 0,716 (0,583-0,849), p=0,004 férfiakban 0,803 (0,641-0,965), p=0,007 Későbbiekben módunk nyílt nagyobb beteganyagon is vizsgálni a különböző csontokon mért quantitativ ultrahangos paraméterek és a csontdensitás kapcsolatát a csonttöréssel. 537 nőn (életkor [átlag±se] 57,8±1,5 év, BMI 25,6±0,41kg/m 2 ) történt a sarokcsonton (DTU-ONE), a kézujjak proximalis phalanxán (DBM Sonic) QUS, a combnyakon, a lumbalis gerincen és a radiuson denzitometriás mérés. 163 beteg számolt be csonttörésről: 78 fő alkar, 3 fő csípőtáji, 64 fő egyéb törést szenvedett el. 21 beteg tudott csigolyacompressióról. Az utolsó menstruáció alapján postmenopausás alcsoportot is kialakítottunk. A teljes beteganyagon a csigolyadeformitással bíró nőbetegek esetén mind a sarokcsont BUA T-score értéke ( 2,58 vs. 1,82, p<0,05), mind a lumbalis gerinc T-score értéke ( 2,5 vs. 1,44, p<0,05) alacsonyabb

6 volt mint a deformitással nem rendelkezőknél. Az alkartörés előfordulása alapján történt osztályozásnál a kézujjak QUS paraméterében volt eltérés (AdSOS T-score 3,04 vs. 2,63, p<0,05), a femur BMD a szignifikancia határán mutatott különbséget (0,772 vs. 0,803 p=0,08), de utóbbi a kis esetszám miatt nem tekinthető releváns eredménynek. A nőkön nyert adatok regressziós analízisében törésre az Odds-hányados femur T-score-ra 1,2 (CI95% 1,04-1,38), csigolyacompressio esetén a lumbalis gerinc T-score-ra 1,44 (CI95% 1,09-1,89), a sarokcsont SOS-ra 1,32 (CI95% 1,05-1,74); alkartörésnél a kézujjak AdSOS értékére 1,17 (CI95% 1,02-1,34) volt. Postmenopausában hasonló összefüggéseket találtunk A quantitativ csontultrahang a vertebralis deformitások kockázatának felmérésében Vizsgáltuk az ásványianyag tartalmon és ún. csontminőségi mutatók alakulását 117, 56±0,8 átlagéletkorú férfi adatainak feldolgozásával. A betegeknél a densitometriás és QUS (DTU-ONE) vizsgálatok mellett csigolya morfometriás vizsgálatot is végeztünk. A WHO kritériumoknak megfelelően, csontdensitásuk alapján a részvevőket osteoporosisos (n=25), osteopeniás (n=58), valamint normál densitású (n=34) csoportba soroltunk. Betegeink az életkorban nem ([átlag±se] 57,1±2,1 vs 56,7±1,1 vs 56,0±1,5év; p=0,89), de a BMI értékben a 3 csoportban különbséget mutatott (p<0,001). A BMI érték az osteoporosisos csoportban kisebb volt, mint az osteopeniás (23,6±0,84 kg/m 2 vs. 27,1±0,47 kg/m 2, p=0,001) és kisebb volt, mint a normál densitású csoportban (átlag±se:28,7±0,72 kg/m 2 (p<0,0001). A BMD alapján történő csoportbesorolást jól követte a BUA érték, amennyiben a 3 csoport BUA értéke szintén különbözött (p<0,0001) egymástól. A BUA az osteoporosisos csoportban kisebb volt (átlag±se: 39,79±1,64 db/mhz), mint az osteopenias (átlag±se: 45,2±0.99 db/mhz) (p=0,02) csoportban, és kisebb volt a normál csoporthoz való viszonyításban is (átlag±se: 50,92±1,23 db/mhz) (p<0,0001). Az SOS érték ezzel szemben csoporteltérést nem mutatott (p=0,41). A csigolyadeformitással rendelkező betegek BUA értéke (átlag±se:44,96±1,14 db/mhz) nem tért el a deformitás nélkül betegekétől (átlag±se: 46,34±1,05 db/mhz) (p=0,38). Ezzel szemben a SOS érték a deformált csigolyájú betegek csoportjában kisebb volt. Ezt követően további csoportbontást végeztünk. Az osteoporosisos és a normál densitású csoportban összehasonlítottuk a csigolyatörött betegek BMD, BUA és SOS értékeit a nem csigolyatörött betegek értékeivel. A csontdensitas és a BUA érték eltérést nem mutatott az egyes csoportok között. Az Odds hányados számításával arra a kérdésre kerestük a választ, hogy képes-e a QUS előre jelezni a csigolyatöréseket. Az SOS érték minden 1 SD-vel való csökkenése 1,56-szorosra (95%CI 1,08-2,62) növelte a csigolyatörés kockázatát. Az életkor és a BMI értékek sem változtatta meg a két változó közti kapcsolatot 1,50 (95%CI: 1,02-2,22). A törési rizikó mértéke független volt a lumbalis 1,43 (95%CI: 0,60-1,52), a combnyak BMD 1,41 (95%CI: 1,02-2,17) és a radius BMC értéktől is 1,32 (95%CI: 1,02-2,0) A fotonabsorptios densitometriára kidolgozott WHO-határértékek alakulása a perifériás DXA módszer és QUS mérés esetén A normálértékek jelentősége perifériás mérések során A vizsgálatban 303, a csontanyagcserét befolyásoló betegségben, ill. kezelésben nem részesülő személy vett részt 20-tól 90 éves korig, az alkarmérésre 4 osteoporosis centrumban került sor pdexa (Norland-Stratec) készülékkel. Emellett meghatároztuk a pdexa mérés megbízhatósági hibáját és elvégeztük a résztvevő készülékek keresztkalibrációját. A hazai adatbázis alapján 1434 beteg alkardensitását T-score kiszámításával minősítettük és ezt összevetettük a gyári normálérték alapján készült minősítéssel. A pdexa alkarmérés megbízhatósági hibáját in vitro 1% alatt, in vivo 1,2-2,5% között találtuk. Az egészséges nőknél az alkardensitás legnagyobb értékét év között észleltük, amit a korai postmenopausában 5 évente 8%, a késői postmenopausában tízévente 10% csökkenés követett. Férfiaknál a distalis alkaron éves, a proximalis régióban éves korban található a legnagyobb csontsűrűség, amit tízévenként 5% körüli csökkenés követ a nyolcadik évtized végéig, majd a csontvesztés meggyorsul. A hazai normálérték alapján besorolva a nők distalis alkarmérése a gyári normálértékhez hasonló eredményt adott, a proximalis mérés során viszont a betegek egyötöde a kóros csoportból a normális densitású kategóriába került át. Férfiaknál az eltérés fordított: a magyar referencia értékek alkalmazásával a betegek 40% a normális densitású csoportból a kóros densitású kategóriába került a magyar normálértékkel való minősítés során WHO-határértékek alakulása QUS mérés esetén 1574 nőt (életkor [átlag±se] 53.3±11.7 év) és 363 férfit (életkor 49.8±13.7 év) vizsgáltunk. Az ultrahangos mérések a sarokcsonton többféle készülékkel is megtörténtek: Sahara nő és 58 férfi, DTU-ONE

7 nő és 284 férfi esetében. Ezenkívül 465 nőn és 19 férfin a kézujjak proximalis phalanxain (DBM Sonic) is sor került ultrahang sebességének megmérésére. A betegeket mindhárom csontrégió (gerinc, femur, radius) hagyományos densitometriája (T-score) alapján beosztottuk -2.5 alatti, ún. "osteoporosisos" és feletti, ún. "nem-porosisos" csoportokba. Az ultrahangos méréseket különböző T-score határok szerint elemezve (-2.5, - 2.0, -1.0 és 0) megállapítottuk a klasszikus densitometriához képest értelmezett specificitásukat és szenzitivitásukat. Eredményeink szerint a kézujjon mért SOS T=-2.0 alatt 80%-os vagy nagyobb szenzitivitással (és 40-50%-os specificitással) értékeli kórosnak azokat a betegeket, akiket az etalonként alkalmazott DXA vagy SPA mérés kórosnak talált. A DTU-val sarokcsonton mért BUA esetében ez a választóvonal -1.0 és -2.0 között húzódik (specificitás 60-70%), míg a Sahara készülékek sarokcsonton felvett stiffness-szerű érték (QUI) esetében T=-1.0 közelében (specificitás 50%). A sarokcsonton áthaladó ultrahangsebesség szenzitivitása -1.0 T-score határérték mellett még 40% körüli, T=0 határértéket használva viszont már 60-90% között mozog. Achilles InSight készülékkel hasonló vizsgálati elrendezésben 507 nő (életkor [átlag±se]: 56,0±7,3 év) adatait elemeztük. A szenzitivitási (70-80%) és specificitási (60%) adatokat figyelembe véve az osteoporosis felismerésére -1,5 T-score érték tűnik megfelelőnek A jobb és a bal sarokcsont quantitativ ultrahangos paramétereinek és ásványianyag tartalmának összehasonlítása a kézdominancia figyelembevételével 106 nő (életkor év) és 44 férfi (életkor év) jobb és a bal femur densitását, sarokcsont ásványianyag tartalmát és QUS (Sahara) paramétereit vizsgáltuk a kézdominanciát is figyelembe véve. Kérdőív segítségével tájékozódtunk a felső végtagi dominanciáról (jobb- ill. balkezesség). A mindennapi gyakorlatnak megfelelően az ezzel azonos oldalon állapítottuk meg az alsó végtagi dominanciát is. Így pl.: jobbkezesség esetén a jobb lábat tekintettük dominánsnak. Vizsgálatunkból kizártuk azokat, akik a kalcium- és csontanyagcserét befolyásoló ismert betegségben szenvedtek, vagy ismert alsó végtagi anatómiai eltérésekről volt tudomásuk. Célzott kérdésekkel kutattuk a kórtörténetben csonttörések előfordulását. Nőknél a mérések kapcsán rögzítettük az utolsó menstruáció idejét, és ez alapján premenopausás és postmenopausás alcsoportokat is kialakítottunk. A menopausa beállta alapján a premenopausás csoportba 42 (életkor év) a postmenopausás csoportba 64 (életkor év) nő került besorolásra. A vizsgált személyek 73% volt jobb kezes és 27% balkezes. A teljes beteganyag esetén (n= 150) szerény, de szignifikáns különbséget tapasztaltunk a két oldal között a calcaneus BMD ([átlag±se] 0,504±0,009 vs 0,496±0,009 g/cm 2, p=0,001), sarokcsont BUA (109,9±1,5 vs 105,6±1,5 db/mhz, p<0,001) and QUI (89,3±1,8 vs 85,9±1,8, p<0,001) esetén. Nem találtunk eltérést a combnyak BMD (0,931±0,01 vs 0,925±0,01 g/cm 2, p=0,261) és a sarokcsont SOS (1558,6±3,8 vs 1557,4±4,9 m/s, p=0,749) vonatkozásában. A sarokcsont BMD, BUA és QUI minden esetben a nemdomináns oldalon volt nagyobb. A különbségekről igazoltuk, hogy nem a készülékek megbízhatósági hibájából adódnak. Ennek érdekébe első lépésként, ismerve az egyes készülékek megbízhatósági hibáját kiszámítottuk a legkisebb biológiai változást (least significant change, LSC, LSC=2,8 CV%) Az LSC a combnyak BMD esetén 1,9%-nek, a calcaneus BMD esetén 2,55%-nek és a calcaneus QUI esetén 2,8%-nak bizonyult. Kifejeztük továbbá a kéz oldal közötti százalékos különbséget és összevetettük a korábban kiszámított adott metodikára kiszámított LSC értékével. A százalékos különbség a domináns és nem-domináns oldal között femur BMD, calcaneus BMD és QUI esetében 5,0±0,35%, 5,88±1,45% and 5,6±3,39%, volt. Ezek az értékek minden esetben meghaladták az adott metodika LSC-t (femur BMD p=0,001, calcaneus BMD p=0,001, calcaneus QUI p=0,001). A kétoldali mérések során mind a nők, mind a férfiak esetében nagyobb volt a nem domináns oldali sarokcsont BUA és stiffness értéke, mint a domináns oldalé. Nőknél a calcaneus BMD is nagyobb értéket mutatott a nem-domináns oldalon. Egyik nemben sem találtunk viszont oldalkülönbséget a combnyak ásványianyag tartalmában és a sarokcsont SOS sem különbözött. A QUS paramétereknél a törött és nemtörött nők között csak a domináns oldali SOS-ben találtunk eltérést (SOS 1529±6,5 vs 1547±5,2 m/s, p<0,05) 4.5. A quantitativ ultrahangos paraméterek és a densitas különböző csontanyagcserét befolyásoló állapotokban A legizgalmasabb területek egyike a QUS terén az, hogy a csontok szerves és szervetlen állományát különbözőképpen érintő calcipeniás osteopathiákban a mindegyikben közös densitáscsökkenés mellett hogyan alakul a BUA és az SOS, továbbá milyen kapcsolat mutatkozik e paraméterek és a calcipeniáért felelősnek tartott egyes kórélettani tényezők között. 7

8 Dohányzó nők quantitativ ultrahangos és densitas értékeinek összehasonlítása Az osteoporosis többnyire nem egyetlen okra, hanem az involuciós életszakaszban szaporodó rizikótényezők összeadódó hatásaként megjelenő betegség. A rizikófaktorok közt szerepel a dohányzás is. A dohányzás és az osteoporosis egyaránt a népesség jelentős hányadát érinti, így intenzív kutatás tárgyát képezik a köztük lévő esetleges összefüggések. Vizsgálatunkba 45 dohányzó nőt vontunk be (életkor év). Adataikat 45, korban és testparaméterekben illesztett nemdohányzó nő adataival vetettük össze. A vizsgálatba olyan személyeket vontunk be, akik ismerten osteoporosisban vagy kalcium- és csontanyagcsere betegségeiben nem szenvedtek. Nem kerültek be a vizsgálatba azon betegek sem, akiknél az osteoporosis legfontosabb rizikófaktorai fennálltak. A betegeknél densitometriás és csontultrahang (Achilles InSight) méréseket végeztünk. A mérések kapcsán rögzítettük az utolsó menstruáció idejét, és ez alapján pre- és postmenopausás alcsoportokat is kialakítottunk. A dohányzó csoportban 13 fő, a nemdohányzó csoportban 12 fő számolt be kis erőbehatásra bekövetkező csonttörésről. A két csoport BUA, SOS és stiffness értéke nem különbözött, bár dohányzó nők esetében mindhárom ultrahangos paraméter tendenciájában kisebb volt, mint nemdohányzó társaiké. Ez a jelenség külön-külön megmutatkozott a pre- és postmenopausás nőkben egyaránt. A két csoport ásványianyag-tartalma különbözött; dohányosok esetében a lumbalis gerinc ásványianyag tartalma kisebb volt, tendenciájában a femur és a radius esetében is hasonlót figyeltünk meg. A postmenopausás dohányzó nők csontdensitásában a tendencia jóval határozottabban mutatkozott, a gerincen és a combnyakon elérte a szignifikancia határát. A törött postmenopausás csoporton belül összehasonlítottuk a dohányzó és nem dohányzó betegek QUS és BMD paramétereit. Dohányosok körében kisebb SOS értékeket találtunk (1508,9 vs 1525,3 m/sec, p=0,01). A BUA és a régiónként mért csontsűrűséget nem különbözött, a stiffness-index esetében az eltérést a szignifikancia határán észleltük. Premenopausában hasonló irányú eltérést nem találtunk A csont minőségi és mennyiségi paramétereinek vizsgálata primaer hyperparathyreosisban 136 primaer hyperparathyreosisos (phpt) beteget volt módunkban vizsgálni: 97 postmenopausás nőt, (életkor [átlag ± SD]: 66,43±8,6 év), 23 fertilis korban lévő nőt (életkor: 39,44±12,3 év) és 16 férfit (életkor: 65,3±9,72 év) vizsgáltunk. A csontanyagcserére utaló laboratóriumi paraméterek tükrözték a phpt jellemzőit, de a három csoport között különbség nem mutatkozott. A csonttöréssel rendelkező betegek aránya hasonló volt férfiaknál (n=1/16) és fertilis kórban lévő nőknél (n=2/23), míg postmenopausás nőknél jelentősen gyakrabban fordult elő csonttörés (n=29/97). A csont ultrahangos paraméterek közül [átlag±se] a sarokcsonton (DTU-ONE) kóros értéket mértünk (BUA) phpt-ban a postmenopausás nőknél (T-score: 2,67±0,61) és a férfiaknál (T-score: 2,32±0,51). A kéz ujjain mért érték (DBM Sonic) mind a férfiaknál (AdSOS T-score: 3,73±0,71), mind a postmenopausás nőknél (T-score: 3,84±0,69) alacsony volt. SOS sem a postmenopausában (T-score: 0,47±0,12), sem a férfiaknál (T-score: 0,40±0,13) nem volt kóros. Fertilis nőknél a mért csont ultrahangos paraméterek nem érték el a kóros értéket sem a sarokcsonton (BUA T-score: -1,40±0,85, SOS T-score: 0,47±0,13 ), sem a kéz ujjain (AdSOS T-score: 1,61±0,2). Megmérve a csont ásványianyag-tartalmát mindhárom csoportban a vizsgálata során a férfiak esetében a radiuson (T-score: 3,19±0,33), és femuron (T-score: 3,62±0,41) kórosan alacsony értéket mértünk, míg a L2-4 csigolyákon (T-score: 1,91±0,41) mérsékelten alacsony értéket. A férfiaknál a radius és combnyak ásványianyag-tartalma különbözött a fertilis korban mért értéktől, de hasonló volt a postmenopausában mért értékekhez A phalanx ultrahangos vizsgálata krónikusan haemodialysált betegekben 32 haemodialysált beteg és 21, nem, kor és testméret szerint illesztett egészséges személy ultrahangos csontmérését végeztük a kézujjakon (DBM Sonic), továbbá densitometriát a gerincen, a combnyakon és a radius diaphysisen. Meghatároztuk a kalcium és csontanyagcsere rutin és specifikus laboratóriumi paramétereit is. Minden beteg normocalcaemiás volt, terciaer hyperparathyreosis tehát nem fordult elő. Az AdSOS mindkét nemben kisebb volt vesebetegekben, mint kontrollokban. A combnyak BMD is kisebb volt mindkét nemben, a gerinc csak a beteg nőkben. Nőknél a palanxon mért AdSOS és a kor között negatív kapcsolatot találtunk (r=-0,647, p<0,001), míg az AdSOS pozitívan korrelált a femur és az alkar densitásával (r=0,524, p=0,006 és r=0,364, p=0,05), valamint az alkalikus foszfatáz csont-izoenzimével (r=0,692, p=0,05). Férfiaknál az AdSOS az életkorral és az alkar ásványianyag tartalmával a szignifikancia 8

9 határán mutatott kapcsolatot, a femur ásványi sűrűségével egyértelmű pozitív korreláció állt fenn (r=0,571, p=0,002) A csont minőségi és mennyiségi paramétereinek vizsgálata allergiás rhinitisben szenvedő postmenopausás nőkben Néhány adat szerint a megnövekedett hisztamin felszabadulás negatív hatást gyakorol a csontanyagcserére, azonban a patomechanismus nem teljesen tisztázott. A hízósejt egyike a legfontosabb sejttípusnak, amely szerepet játszik az allergiás rendellenességek kialakulásában és a legtöbb allergiás tünet összefüggést mutat a hisztamin felszabadulásával. Keresztmetszeti vizsgálatunkba 125 postmenopausás, pollen allergiában szenvedő nőt (életkor [átlag±se]: 61,26 ± 0,57 év) vontunk be. A betegek allergológiai szakrendelésről kerültek kiválogatásra. Az allergia diagnózisának felállítása a jellegzetes klinikai tüneteken túl speciális laboratóriumi tesztek alapján történt (prick teszt, specifikus IgE assay). 43 allergiás nő nem részesült H1R antagonisa, illetőleg inhalatív corticosteroid kezelésben. 53 allergiás nőbeteg csak H1R antagonista, 17 allergiás beteg kombinált H1R és inhalatív corticosteroid kezelésben részesült, további 12 allergiás betegnél csupán inhalatív corticosteroid terápia folyt. A vizsgált allergiás betegekhez száz, allergiás betegségben nem szenvedő, életkor, testtömegindex és a menopausa óta eltelt idő alapján illesztett páciense került kiválasztásra a vizsgálat kontroll csoportjaként. Mind a kontroll, mind az allergiás betegek csoportjából kizártuk azokat, akik secundaer osteoporosist kiváltó betegségben szenvedtek vagy akik csontanyagcserét befolyásoló gyógyszereket szedtek. Minden betegnél mértük a bal combnyak, a lumbalis gerinc ásványianyag tartalmát és a sarokcsont QUS paramétereit (Sahara). Osteopeniát akkor diagnosztizáltunk, ha legalább egy mérési területen a T-score értéke kisebb volt, mint 1,0 vagy osteoporosis esetén kisebb/egyenlő, mint -2,5. Orvosi dokumentáció alapján a kis vagy közepesen erős traumára (testmagasságnál kisebb magasságból bekövetkező esés hatására), 10 éven belül bekövetkező distalis alkartörés, csípő illetve morphometriával validált klinikai tünetekkel járó csigolyatörést vettünk figyelembe. A kezeletlen allergiás nők körében közel háromszoros csonttörési prevalencia volt megfigyelhető (34,9%, 15/43, 12 distalis alkartörés, 1 klinikai csigolyatörés, 2 csípőtáji csonttörés) a nem allergiás nőkhöz viszonyítva (13%, 13/100, p=0,003). A kezelésben nem részesülő allergiás betegek femurnyak T- és Z-score értékei (T-score: -1,93±0,12 vs - 2,33±0,13, p<0,05, Z-score: -0,27±0,09 vs -0,67±0,13, p<0.01) szignifikánsan alacsonyabbak voltak, mint a kontroll csoportban mért értékek, és a többi DXA és QUS paraméter többsége is tendenciájába kisebb volt a nem allergiásokhoz viszonyítva. Az osteopeniát sokkal gyakrabban találtunk a kezeletlen allergiásokban, mint a kontrollban. A H1R antagonista kezelt allergiás és a nem allergiás kontroll egyének DXA és QUS eredményei között nem találtunk különbséget. A QUS és DXA eredmények között gyenge korrelációt találtunk minden mérési helyen (az r értéke 0,276 és 0,584 közötti tartományban volt) a nem allergiás kontrollban, a kezeletlen és a csupán H1R antagonista kezelésben részesülő allergiás nők körében. Ezzel szemben nem találtunk összefüggés a QUS és DXA eredmények között a steroiddal kezeltek csoportjaiban, függetlenül a H1R antagonista adásától. A DXA és QUS értékek nem jelezték a csonttörést egyik allergiás csoportban sem. A törött nem allergiás nők lumbalis densitása és sarokcsont QUS paraméterei alacsonyabbak voltak. Ezzel szemben a törött kezeletlen allergiás nők BMD egyik skeletalis régióban sem tért el a nem törött társaik értékeitől és QUS paraméterekben sem volt különbség. 9

10 5. ÖSSZEFOGLALÁS, ÚJ MEGÁLLAPÍTÁSOK 1. Kimutattuk, hogy a két módszer alapvető fizikai és biológiai különbözősége ellenére a quantitativ ultrahangos csontvizsgáló eljárás megbízhatóságát hasonló sajátosságok jellemzik, mint a fotonabsorptiós densitometriáét. Igazoltuk, hogy az in vitro mért megbízhatósági hiba a mechanikai hullámmal végzett csontvizsgálatban in vivo akár háromszorosára is növekedhet, bár klinikai alkalmazását még ez sem veszélyezteti. Kimutattuk, hogy a mérendő cél (fantom, végtag) pozicionálása a QUS esetén is jelentős hibaforrás. Fontos új megállapításnak tartjuk azt is, hogy az ultrahang sebesség megbízhatósági hibája a gyengülés hibájánál jóval kisebb, talán az SOS kisebb populációs varianciájából eredően. Eredményeink a gyakorlatban hasznosíthatók a betegek ultrahangos követésekor. 2. A quantitativ csontmérések (BMD, QUS) diagnosztikus felhasználásának közös sarokpontja a kóros határérték (T-score) megfelelő kijelölése. Perifériás densitometriára hazai normálértéket fejlesztettünk ki és ezt a nemzetközi referencia-adatokkal összevetve megállapítottuk, hogy a betegek jelentős részén változtatja meg a diagnosztikus besorolást - s ezzel a beteg további sorsát - a lokális normálérték alkalmazása. E tapasztalat alapján feltehető, hogy a QUS esetében is szükséges a helyi normálértékhez történő hasonlítás. 3. Megállapítottuk ezen túlmenően, hogy az eltérő fizikai alapú és biológiai jelentésű ultrahangos csontmérésben az egészséges és kóros határa más T-score értéknél húzódik, mint a fotonabsorptiós módszer esetében, sőt ezek a vizsgált csontrégió és az alkalmazott mérési technika függvényében még az ultrahangon belül is eltérőek lehetnek. Nem találtunk viszont eltérést a két nem között, a határok tehát férfiakban ugyanott húzódnak, mint nőkben. A hazánkban működő fontosabb ultrahangos műszertípusokra vonatkozóan kidolgoztuk a napi betegellátásban használható diagnosztikus határértékeket. 4. Kimutattuk, hogy a felső végtagok között a domináns használatból eredő, jól ismert densitaskülönbség az alsó végtagon is megvan, főleg annak distalis végén. A korábbi várakozással ellentétben a BMD oldalkülönbségét az alsó végtagon ellentétesen találtuk meg, mint a felsőn. Megállapítottuk, hogy az ultrahang gyengülése a sarokcsonton a densitashoz hasonló oldalkülönbséget mutat. További új megfigyelésünk, hogy az SOS viszont nem érzékeny az oldalkülönbségre, az ebben tükröződő csonttulajdonságok talán a mechanikai használattól kevésbé dependensek. Vizsgálataink gyakorlati jelentősége az, hogy az oldalkülönbségből eredő QUS (és BMD) különbségek befolyással lehetnek a mérések diagnosztikus értékelésére: ennek elkerüléséhez vagy oldalspecifikus referenciaértékre lesz szükség a sarokcsonton, vagy szakmai konszenzusra az alsó végtagi QUS és BMD oldaliságáról. 5. Megállapítottuk, hogy a quantitativ csontultrahang egyértelmű különbségeket észlel a normális, csökkent vagy határozottan kóros csonttömegű betegek között, tehát képes a densitas alapján (WHO) definiált osteoporosis felismerésére. Hazai beteganyagon és további QUS eljárásokkal is igazoltuk, hogy a sarokcsonton az ultrahang különbséget tesz a végtagtörést szenvedett és a nem-törött osteoporosisos betegek között, mégpedig azok csontdensitásától függetlenül. Úgy találtuk, hogy a BUA és az SOS jelentését integráló 'stiffness' 1 szórásnyi csökkenése kétszeresre növelte a törési kockázatot. 6. Az osteoporosishoz csatlakozó leggyakoribb csonttörés, a csigolyadeformitás esetében férfiak vizsgálatával megállapítottuk, hogy a csigolyafractura egyaránt bekövetkezhet normális és a csökkent densitású betegeknél. Kimutattuk, hogy a sarokcsonton mért BUA ebben a vonatkozásban is a BMD-vel egyezően alakult; az ásványianyag tartalomhoz hasonlóan sem az osteoporosisos, sem a normál densitású csoporton belül nem különbözött a törött és nem törött betegeken. A csigolyatörötteket ellenben jelentősen kisebb SOS jellemzi mindkét densitas-csoportban. Úgy találtuk, hogy a hangsebesség 1 szórásnyi csökkenése 60 %-kal növeli a csigolyadeformitás rizikóját. Eredményünk azt valószínűsíti, hogy a csigolyák összeroppanásában a csontváz egészében kialakuló rugalmasság-csökkenés fontos szerepet játszik, legalábbis férfiak esetében mindenképpen. 7. Miközben az involutiós osteoporosisokban számos megfigyelés utal a csont mennyiségi megfogyatkozása mellett az anyagi minőség rosszabbodásának pathogenetikai szerepére és saját vizsgálataink szerint ezt a quantitativ ultrahang a klinikai gyakorlatban is használható módon tükrözi, addig az egyéb csontkárosító tényezők, azaz a secundaer osteoporosisok esetében hiányosak az ismeretek a csontminőség alakulásáról. Néhány ilyen modellben alkalmazva a QUS vizsgálatot, az alábbi megfigyeléseket tettük: a, Eredményeink szerint a dohányzás az ismert, csonttömeget csökkentő hatása mellett a rugalmasságot is rontja. Az általunk kimutatott effektus kismértékű, a menopausa állapotában azonban már jelentős járulékos kockázatot jelent. b, A primaer hyperparathyreosisban fokozott csonttörékenység elsősorban a betegség tartamával és a beteg életkorával párhuzamban jelentkezik, kevésbé kötődik a densitas csökkenéséhez. Vizsgálatunk azt 10

11 mutatta, hogy a QUS-ban reflektálódó minőségi csonttulajdonságok sem felelősek a PTH többlethez járuló törékenységért. c, Krónikus vesebetegségben megállapítottuk, hogy a kéz ujjain végzett QUS vizsgálat a csípőtáji densitometriával azonos értékűen képes kimutatni a renalis eredetű csontbetegséget, ezért a módszer a gyakorlatban is alkalmazható. d, A krónikus allergiás rhinitisben is nagyszámú csonttörés fordul elő. Megállapítottuk, hogy ezek hátteréhez sem a densitas, sem a QUS csökkent értékei nem szolgáltatnak magyarázatot. Eredményeink azt valószínűsítik, hogy a secundaer osteoporosishoz vezető állapotokban a csontban zajló kóros történések jelentősen különböznek az involutiós osteoporosisban zajló eseményektől. Míg az utóbbiban a csontvesztés mellett az anyagi minőség károsodása is fontos tényező, addig az előbbiben ennek nyomai az ultrahangos csontvizsgálattal kevésbé észlelhetők. 8. Kutatásaink különféle klinikai csontbetegség-modellekben elemezték az ultrahang gyengülését és sebesség változását. Eredményeink több új támpontot szolgáltattak ahhoz a munkahipotézishez, amely szerint a BUA elsősorban a densitast követő ultrahangos paraméter, a hangsebesség ellenben napjaink csontvizsgáló eljárásai között egyedülállóként a rugalmasságnak a törékenységben betöltött szerepére világít rá, gyakorlati konzekvenciákkal is járó fontos új értelmezésként. 11

12 6. SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE Értekezés témájához kapcsolódó saját közlemények 1. Mészáros Sz, Berkő P, Genti Gy, Hosszú É, Keszthelyi B, Krasznai I, Teremi F, Vargha P, Horváth Cs.: Az alkarcsontok DEXA-módszerrel mért ásványi csontsűrűsége egészséges magyar nőkben és férfiakban I: pdexa normálértékek és metodikai jellemzők. Ca és Csont 2000;3: Toth E, Csupor E, Meszaros S, Ferencz V, Nemeth L, McCloskey EV, Horvath C.: The effect of intranasal salmon calcitonin therapy on bone mineral density in idiopathic male osteoporosis without vertebral fractures-an open label study. Bone 2005;36: Csupor E, Toth E, Meszaros S, Ferencz V, Szucs J, Lakatos P, Horanyi J, Perner F, Horvath C.: Is there any connection between the presence of kidney stones in primary hyperparathyroidism and the location of an underlying adenoma? Exp Clin Endocrinol Diabetes 2005;113(5): Mészáros Sz, Ferencz V, Deli M, Bors K, Horváth Cs.: A dohányzás hatása a csont ásványianyagtartalmára. Ca és Csont 2005;8: Ferencz V, Meszaros S, Csupor E, Toth E, Bors K, Falus A, Horvath C.: Increased bone fracture prevalence in postmenopausal women suffering from pollen-allergy. Osteoporos Int. 2006;17: Mészáros Sz, Ferencz V, Deli M, Csupor E, Tóth E, Horváth Cs.: A dohányzás hatása a nők csontjának minőségi jellemzőire. Orvosi Hetilap 2006;147: Mészáros Sz, Horváth Cs.: A quantitatív ultrahang a gyakorlatban (összefoglaló közlemény). 2006; LAM közlésre benyújtva 8. Mészáros Sz, Ferencz V, Csupor E, Tóth E, Horváth Cs.: Öt, hazánkban alkalmazott quantitativ csontultrahang készülék megbízhatósági adatai. Ca és Csont 2006, közlésre benyújtva 9. Mészáros Sz, Tóth E, Ferencz V, Csupor E, Hosszú E, Horváth Cs.: Calcaneus quantitative ultrasound measurements predicts vertebral fractures in idiopathic male osteoporosis. Joint Bone Spine 2006; közlésre elfogadva 10. Mészáros Sz, Berkő P, Genti Gy, Hosszú E, Keszthelyi B, Krasznai I, Teremi F, Vargha P, Horváth Cs.: Comparative evaluation of local and international reference databases in forearm densitometry: Different impact for diagnostic decisions. Journal of Clinical Densitometry 2006;9: Mészáros Sz, Ferencz V, Csupor E, Mester A, Hosszú E, Tóth E, Horváth Cs.: Comparison of the femoral neck bone density, quantitative ultrasound and bone density of the heel between dominant and nondominant side. European Journal of Radiology 2006;60: Értekezés témájához közvetlenül kapcsolódó idézető előadáskivonatok 12. Horváth Cs, Hosszú É, Krasznai I, Szűcs J, Mészáros Sz.: Discriminative force of different methods for bone mineral assessment: comparison of heel and phalanx ultrasound to DEXA. Osteoporosis Int 1998;8 (suppl3): Hosszú É, Mészáros Sz, Bors K, Krasznai I, Szűcs J, Horváth Cs.: Imaging ultrasound at the os calcis: precision and diagnostic use of a new method. In: Current Research in osteoporosis and bone mineral measurement V: 1998 (eds: Ring EFJ, Elvin DM, Bhalla AK), The British Institute of Radiology, London, 1998; Hosszú É, Horváth Cs, Mészáros Sz, Zséli J, Holló I.: Decreased BUA but not SOS in Streak Gonad Syndrome. J Clinical Densitomety 1998;1: Horváth Cs, Mészáros Sz, Bors K, Hosszú É, Krasznai I, Szűcs J, Vargha P.: Imaging quantitative ultrasound differs in patients with osteoporosis from normals. J Clinical Densitometry 1998;1: Horváth Cs, Hosszú É, Mészáros Sz, Krasznai I, Szűcs J.: Az ásványi csonttömeg-mérés különféle módszereinek diagnosztikus alkalmazhatósága: csontultrahang és denzitometria összehasonlító értékelése. Magyar Belorv Arch 1998;51: Csupor E, Szűcs J, Mészáros Sz, Horváth Cs.: Primer hyperparathyreosis klinikai formáinak összefüggése a csonttömeggel és a csont törékenységével. Ca és Csont 2000;3(suppl1):S Mészáros Sz, Szédelyi N, Deák Gy, Mucsi I, Hosszú É, Szűcs J, Horváth Cs.: A phalanx ultrahangos vizsgálata krónikusan hemodializált vesebetegeken. Ca és Csont 2000;3(suppl1):S Horváth Cs, Mészáros Sz, Ferencz V, Tóth E, Csupor E, Bors K, Hosszú É, Holló I. A sarokcsonton mért ultrahangsebesség denzitástól független változása az életkorral. Ca és Csont 2000;3(suppl1):S13. 12

13 20. Mészáros Sz, Horváth Cs.: Az Achilles Express sarokcsont-ultrahangvizsgáló teljesítőképessége és viszonya a fotonabszorpciós denzitometriához. Ca és Csont 2000;3(suppl1):S Csupor E, Soos P, Basch L, Vargha P, Mészáros Sz, Horváth Cs.: BUA and SOS value of the calcaneus in elderly women depends on mechanical load of the sole. Osteoporosis Int 2000;11 (suppl2):s Horváth Cs, Mészáros Sz, Hosszú É, Szűcs J, Szédelyi N, Deak Gy, Mucsi I.: Quantitative ultrasound of phalanges in patients with end-stage renal failure treated with hemodialysis. Osteoporosis Int 2000;11(suppl2):S Hosszú É, Ferencz V, Mészáros Sz, Csupor E, Tóth E, Bors K, McCloskey E V, Horváth Cs.: Agerelated decrease in bone ultrasonometry in density-adjusted women. Osteoporosis Int 2000;11(suppl2):S Mészáros Sz, Tóth E, Ferenc J, Horváth Cs.: Vertebralis deformitással rendelkező férfiak csontminőségének vizsgálata. Magyar Belorv Arch 2000;53(suppl1): Mészáros Sz, Tóth E, Csupor E, Ferenc J, Horváth Cs.: A csontminőség vizsgálata csigolyadeformitással rendelkező férfiaknál. Ca és Csont 2001;4(suppl1):S Mészáros Sz, Tóth E, Csupor E, Terlizzi F, McClovskey E, Horvath Cs.: Multicenter study of the evaluation of phalangeal quantitative ultrasound technique in Hungary. ESSR Előadáskivonatok 2001; Genti Gy, Mészáros Sz, Licker-Flóris E, Urbanek K, Gyarmati J, Horváth Cs.: Evaluation of short-term precision using a new type of DXA device (Osteocore) in Hungary. ESSR Előadáskivonatok 2001; Tóth E, Mészáros Sz, Hosszú E, McClovskey E, Horváth Cs.: Heel ultrasound discriminates osteoporotic males with and without vertebral fractures. J Bone Miner Res 2001;16 (suppl1):s Mészáros Sz, Ferencz V, Bors K, Csupor E, Tóth E, Horváth Cs.: A kvantitatív ultrahangos paraméterek és a csontdenzitás kapcsolata a csonttöréssel. Ca és Csont 2002;5 (suppl1):s Csupor E, Szűcs J, Mészáros Sz, Lakatos P, Ferencz V, Tóth E, Horváth Cs.: A csont ásványianyagtartalmának, szerkezetének vizsgálata primer hyperparathyreosisban. Ca és Csont 2002;5(suppl1):S Ferencz V, Mészáros Sz, Tóth E, Csupor E, Terlizzi F, McClovskey E, Horvath Cs.: Multicenter study of the evaluation of phalangeal quantitative ultrasound technique in Hungary. Calcif Tissue Int 2002;(70): Csupor E, Szűcs J, Tóth E, Mészáros Sz, Ferencz V, Lakatos P, McCloskey E V, Horváth Cs.: Bone mass or bone quality is the major determinant of fracture in primary hyperparathyroidism. Calcif Tissue Int 2002;(70): Mészáros Sz, Ferencz V, Horváth Cs.: A sarokcsont-ultrahangvizsgálat megbízhatósági hibája gélkontaktus nélküli (alkoholos) üzemmódban. Ca és Csont 2003;6 (suppl1):s E Hosszu, S Meszaros, V Ferencz, C Horvath: Performance evaluation of the Achilles InSight: Precision, Accuracy, and Comparison to Central DEXA. Journal of Bone and Mineral Research 2003;18(suppl2):SU Mészáros Sz, Deli M, Horváth Cs.: Kvantitatív ultrahang-és denzitometriás vizsgálatok 507 betegen. Ca és Csont 2004;7(suppl1):S Ferencz V, Mészáros Sz, Falus A, Horváth Cs.: Légúti allergiás betegek csonttömegének vizsgálata. Ca és Csont 2004;7 (suppl1):s Mészáros Sz, Ferencz V, Horváth Cs.: Alkalmas-e a kvantitatív ultrahangos csontvizsgálat a metabolikus osteopatiák felismerésére. Magyar Belorvosi Archívum 2004;57(suppl. 2): Meszaros S, Verboven C, Ferencz V, Hosszu E, Csupor E, Toth E, Horvath C.: quantitative ultrasound of the heel: screening or diagnostic tool for osteoporosis. Osteoporosis Int 2005;16(suppl3): S Mészáros Sz, Csupor E, Ferencz V, Tóth E, Hosszú E, Horváth Cs.: Melyik oldalt mérjük? A jobb ás a bal femur, valamint a sarokcsont densitásának és quantitativ ultrahangos paramétereinek összehasonlítása. Ca és Csont 2005;8(suppl1):S21. Értekezés témájához nem közvetlenül kapcsolódó saját közlemények 40. Horváth Cs, Novothny Gy, Mészáros Sz, Lakatos P, Szűcs J.: A D-vitamin-hiány szerepe a gondozóintézetben ápolt betegek osteopeniájában. Ca és Csont 1998;1:S Horváth Cs, Lakatos P, Vargha P, Bereczky J, Kudlák K, Seregély K, Szalóczy P, Halász F, Varga L, Mészáros Sz.: Alkar-denzitometriás vizsgálatok betegen. Ca és Csont 1998;1: