TÁJÉKOZTATÓ ORSZÁGTANULMÁNY. Kijev. Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet

Átírás

1 TÁJÉKOZTATÓ ORSZÁGTANULMÁNY Kijev UKRAJNA Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet Budapest 2009

2 Tájékoztató országtanulmány UKRAJNA 2009 Gazdasági-politikai háttér... 2 Demográfia... 2 Egészségügyi rendszer... 3 Finanszírozás... 4 Egészségügyi szolgáltatások... 4 Egészségügyi dolgozók... 5 Gyógyszerpiac... 6 Az egészségügy problémái, reformok... 6 Statisztikai összefoglaló... 7 Források... 8 Készítette az ESKI Egészségügyi Rendszertudományi Irodája

3 Gazdasági-politikai háttér Ukrajna augusztus 24-én nyilvánította ki függetlenségét. Államformája köztársaság. Alkotmányát június 28-án fogadta el Ukrajna Legfelsőbb Tanácsa. Az állam valamint a végrehajtó hatalom feje Ukrajna elnöke. Kül- és belpolitikai hatáskörrel egyaránt bír, öt évre választják, egyszer újraválasztható. Ukrajna legfőbb törvényhozó szerve a Legfelsőbb Tanács elnevezésű egykamarás parlament, 450 tagját vegyes választási rendszerben négy évre választják. Legfőbb funkciója a törvényalkotás, különösképp a költségvetés elfogadása, valamint a végrehajtásának ellenőrzése. Az ukrán végrehajtó hatalom legfelsőbb szerve a kormány, a miniszterek kabinetje december 26-án volt a legutóbbi elnöki választás Ukrajnában, Viktor Juscsenko győzelmével. A nyugatbarát elnöknek mára körülbelül 2% a támogatottsága, ezért a parlament az esedékes 2010 eleji elnökválasztás helyett október 25-ére írta ki a választást. A legutóbbi (előrehozott) parlamenti választások szeptember 30-án voltak Ukrajnában, ekkor a Régiók Pártja szerezte meg a szavazatok 34%-át, a Julija Timosenko Blokk a szavazatok közel 31%-át, a Mi Ukrajnánk - Népi Önvédelmi Blokk a szavazatok 14%-át. Kormányt a Julija Timosenko Blokk és a Mi Ukrajnánk koalíció alakított. A kormánykoalíció 2008 szeptemberében felbomlott, ezt követően Juscsenko elnök feloszlatta a parlamentet és előrehozott választásokat írt ki. Az államfő először december 7-ére majd 14-ére írt ki választásokat, azonban mindkettőt el kellett halasztania a globális válságból fakadó financiális problémák miatt. Jelenleg nincs működőképes kormánya az országnak, azonban, két nagy párt közötti esetleges nagykoalíció politikai stabilitást és nyugalmat hozhat Ukrajna számára. Közigazgatási felosztását tekintve Ukrajna 24 területből, egy autonóm köztársaságból (Krím), illetve két önálló, a központi szerveknek közvetlenül alárendelt városból (Kijev és Szevasztopol). Az ország valamennyi településén működik önkormányzat, ám hatáskörük korlátozott. Elsősorban a magas szociális kiadások és a drámaian alulfinanszírozott nyugdíjalap jelentik az államháztartásra nézve a legnagyobb terheket. Megtakarítási intézkedésekre azonban a közelgő választások miatt nem igen lehet számítani. A Nemzetközi Valutaalap becslése szerint 2009-ben Ukrajnában a gazdasági visszaesés várhatóan 8%-os lesz, az infláció pedig 16% körül alakul. A közel 46 milliós népességű országban a munkanélküliség 2009-ben a jelenlegi 1 millió főről mintegy 4 millió főre emelkedhet május 16-án Ukrajna a Világkereskedelmi Szervezet teljes jogú tagjává vált. A strukturális reformok feltétlenül szükségesek lennének azért, hogy kedvezőbb keretfeltételeket lehessen biztosítani az ukrán gazdaság megerősödéséhez. Könnyítésekre volna szükség a vállalkozások létrehozása és megszüntetése terén, ami nagyban hozzájárulna a korrupció megszüntetéséhez is. Az államháztartás konszolidációja céljából szükség volna a nyugdíjkorhatár emelésére, illetve a járulékokból finanszírozott nyugdíjrendszerről, munkanélküli biztosításról és betegbiztosításról szóló viták megkezdésére. Ezeket azonban a kialakult helyzetben a pártok az elnökválasztás, illetve az azt követően megrendezésre kerülő előrehozott parlamenti választások utánra halasztják. Demográfia A lakosság egészségi állapotát (főként a kárpátukrajnai területen) nagymértékben meghatározza az alacsony életszínvonal, a szűkös anyagi körülmények, melyek sok esetben nem teszik lehetővé a betegek kezelését, a gyógyszerelést. A jelenséget tovább súlyosbítja az egészségügyi hálózat 2

4 hiányossága. Észak-Ukrajnában a csernobili atomatomerőmű-balesetet követő sugárszennyezésnek máig ható következményei vannak az ott élőkre. A függetlenség kikiáltása óta a népesség száma erősen csökkenő tendenciát mutat. A születések számában csaknem 40%-os csökkenés volt megfigyelhető. Ukrajna lakosságának száma rohamosan csökken, míg 1991-ben mintegy 51,7 millió volt a lakosok száma, 2009-re ez 45,9 millióra csökkent és az Egyesült Nemzetek becslése szerint közötti időszakban Ukrajna lakosainak száma további 15 millió fővel csökkenhet. A férfiak születéskor várható élettartama 1990 és 1995 között 4,4 évvel csökkent. A születéskor várható élettartam re vonatkozó statisztikai adatok szerint 68,25 év (férfiaknál 62,51, míg nőknél 74,22). A kormegoszlásra itt is jellemző az idősek arányának növekedése. Ukrajnában 1998 után a halálozások számának növekedése figyelhető meg. Vezető halálokok közé tartoznak a kardiovaszkuláris megbetegedések, a külső okokra visszavezethető halálozás (főként a fiatal- ill. középkorú férfiak körében). Magas a tuberkulózis incidenciája (2007: 82,44/100 ezer fő), a dohányzás és az alkoholfogyasztás (főként a férfiak körében). A kilencvenes évek közepétől a Kelet- Európában megfigyelhető AIDS járvány terjedése Ukrajnát különösképpen sújtotta, ezért 2001-ben nemzeti stratégiát dolgoztak ki a járvány megfékezésére, melyhez az ország az Egyesült Nemzetektől és más nemzetközi szervezetektől pénzügyi és technikai segítséget kapott. Az Ukrán AIDS-megelőzési Központ igazgatója szerint 2003 és 2008 között sikerült eredményeket elérni a HIV és AIDS elleni küzdelemben, habár a fertőzések terjedésének felgyorsulása azt jelzi, hogy nem elég hatékonyak az országban alkalmazott megelőzési módszerek. Nem sikerült például változtatni az ifjúság kockázatot figyelmen kívül hagyó magatartásán, ami legfőbb oka a hónapról hónapra emelkedő HIV fertőzéseknek. A nemzetközi szakértőket is nyugtalanítja a fertőzések számának nagymértékű növekedése. Ukrajna mind Európában, mind a Független Államok Közösségének tagországai körében az első helyen áll a HIV/AIDS terjedési szintjét illetően ban az országban hivatalosan 21 ezer új HIV fertőzöttet regisztráltak, ami 15 százalékkal magasabb az egy évvel korábban diagnosztizált esetekhez képest. A csecsemőhalandóság, aminek mutatója 2008-ban 10 ezrelék volt ezer élveszületettre, 1993 óta csökkenő tendenciát mutat. Az anyai halálozás, habár 1992 óta (31,33/százezer élveszülés) ez is csökkenő tendenciát mutat, még mindig jóval meghaladja az európai átlagot. -ban az anyai halálozások száma Ukrajnában 15,21 volt százezer élveszülésre vetítve. Egészségügyi rendszer Az egészségügyi rendszert az állam felügyeli. Az Egészségügyi Minisztérium felelős a mindenkori egészségpolitikáért. A legtöbb egészségügyi szolgáltatást regionális ill. megyei tulajdonban lévő egészségügyi létesítményekben nyújtják, amit a kormány a pénzügyminisztérium ill. helyi szervek által rendelkezésere bocsátott pénzügyi forrásokból fedez. Az Egészségügyi Minisztérium hatásköre az irányelvekre, normákra és egészségpolitikával kapcsolatos tevékenységekre korlátozódik. A parlament felelős az egészségügy finanszírozásáért és a szolgáltatások nyújtásáért. A Pénzügyminisztérium tervezi és határozza meg a helyi költségvetéseket. A Munkaügyi és Szociális Minisztérium hatáskörébe tartozik az ápolási otthonokban nyújtott szolgáltatások és a nemzeti társadalombiztosítási alapok felügyelete. A Vöröskereszt az otthonápolás területén ill. bizonyos egészségügyi létesítményekben nyújt szolgáltatásokat. Az egészségügyi szolgáltatások legnagyobb része államilag felügyelt, a magánszektornak még jelentős mértékben fejlődnie kell. Kivételt képez ezalól a fogászati ill. a gyógyszerészeti ellátás, a szexuális úton terjedő betegségekre specializálódott magánklinikák, az alkohol- ill. drogfüggőséget kezelő központok. 3

5 Nemzeti szinten az Egészségügyi Minisztérium felelős az egészségügyi tervezésért és irányításért. Regionális, járási és helyi szinten ezek a funkciók megosztottak a megyei, járási igazgatási szervekkel és a helyi tanácsokkal és végrehajtási testületekkel. A jelenlegi kapacitások nem igazodnak a lakosság egészségügyi szükségleteteihez ill. a régiók sajátosságaihoz, valamint az egészségügyi létesítményekben meglehetősen kevés a források racionálisabb felhasználására ill. a költségek csökkentésre ösztönző hatás. Finanszírozás A WHO becslése alapján Ukrajnában 2005-ben a GDP 7%-át fordították az egészségügy finanszírozására, melyből az állami kiadások aránya 3,7%-ot tett ki. Az egészségügy adóalapú finanszírozású modellre épül, minden lakosra kiterjedő és elméletileg ingyenes. Az egészségügy finanszírozásának nagyobbik forrása az állami költségvetés, amely 80%-ban a helyi adókból és 20%- ban a központi költségvetésbe befolyó összegekből kerül kifizetésre a regionlási szervek ill. az Egészségügyi Minisztérium felügyelete mellett ben lehetővé vált a regionális szervek közötti átutalás a regionális szinten jelentkező költségvetési különbségek kiegyenlítésére ill. tartalékok képzésére a szociális védelem megvalósítása érdekében. Az állami kölségvetésből befolyt összegek hiányos volta miatt egyre nagyobb mértékben kell támaszkodni a privát befizetésekre.1996-ig az állami költségvállalás aránya mintegy 80%-os volt tól ez az összeg azonban már csak 50-60%-ot tesz ki (2005: 52,8%). A lakossági készpénzfizetés jelenleg fő bevételi forrásként jelenik meg az egészségügyben. A lakosság általi hivatalos befizetések, kivéve az önkéntes egészségbiztosítást, az egészségügyi költségvetés mintegy 40%-át teszik ki és növekvő tendenciát mutatnak. A befizetések nagy részét gyógyszerek vásárlására ill. kötszerekre, valamint a személyzet finanszírozására költik (mert különben semmilyen ellátást nem kapnak) ben készült el az államilag nem finanszírozott szolgáltatások katalógusa, mely szolgáltatásokat az állami létesítményekben is csak önrészfizetéssel ill. harmadik fél által térített esetekben lehet igénybe venni. Ebből következően a járóbeteg-ellátásban a betegeknek például téríteniük kell a vizsgálat során használt fecskendőket, tűket és kesztyűket, a fekvőbeteg-ellátásban pedig az étel ill. az ágynemű térítés kötelesek. Természetesen bizonyos betegségben szenvedők (pl. AIDS) mentességet élveznek az önrészfizetés alól, habár a pozitív listán szereplő készítmények száma rendkívül alacsony. Az utóbbi években számos orvos önállósította magát és magán klinikát hozott létre, melyek felszereltségüket tekintetve messze meghaladják az állami létesítményeket. A magánklinikák által nyújott szolgáltatások azonban csak a lakosság egy igen szűk rétege számára elérhetők. Az önkéntes egészségbiztosítás 1996-ban került bevezetésre, de ez a terület a teljes egészségügyi költségvetésen belül csupán 1%-ot tesz ki és 2000-ben a lakosság csupán 1,5%-át fedte le. Civil szervezetek hálózatai, például hitelintézetek vagy betegpénztárak, is létesültek források mobilizálásra az egészségügy számára. A betegpénztárak csak a lakosság töredékét biztosítják és a kiadásokra gyakorolt hatásuk elenyésző. A külső forrásból (nemzetközi szervezetektől, más országoktól) származó bevételek az egészségügy területén elenyészőek és az összbevétel csupán 1%-át teszik ki. Egészségügyi szolgáltatások Alapellátás és járóbeteg-szakellátás Az alapellátási rendszer szerkezete a szovjet időkre nyúlik vissza. Számos alapellátó egység széleskörű hálózatáról lehet beszélni, mint pl. poliklinikák, poliklinikai egységek kórházakban, 4

6 konzultációs klinikák nők részére, vidéki körzeti orvosok járóbeteg-rendelések, ambuláns ellátóhelyek vidéki kórházakban. A vidéki területeken, helyi szinten az alapellátást az ún. felcserek és szülésznők biztosítják. Tevékenységük az egyszerűbb egészségügyi problémák kezelését, elsősegélynyújtást, gyógyszerfelírást, a terhesség előtti és utáni ellátást és az alapvető prevenciós szolgáltatásokat foglalja magába. Nincs éles határvonal az alap ill. a járóbeteg-szakellátás között, amit a betegek beutaló nélkül is igénybe vehetnek. A betegek szívesen meg is kerülik az alapellátást, főként az alapellátásban dolgozó orvosok képzettségére ill. azok műszerezettségének szegényes voltára való tekintettel. Formális lépesekről az alapellátás reformjának irányába csupán 2000-től lehet beszélni, melynek keretében az Egészségügyi Minisztérium elsősorban a vidéki területeken a háziorvosi/családorvosi rendszer bevezetésének stratégiáját dolgozta ki. Fekvőbeteg-ellátás A fekvőbeteg ellátás Ukrajnában három szintre épül. Az első szinten helyezkednek el a vidéki területi kórházak, melyek az ágykapacitás 3,5%-át teszik ki. A második szintet a helyhatósági és központi kerületi kórházak alkotják, melyek az ágykapacitás 70%-át teszik ki, létesítményenként közel 200 kórházi ággyal, a speciális, magasabb technikai, infrastrukturális hátteret igénylő szakellátás széles skálájának kínálatával. Harmadik szinten a regionális és szupraregionális kórházak találhatóak, melyek az ágykapacitás 25%-át teszik ki. A kórházszektor reformjának keretében a 90-es években ágyszám csökkentések ill. új ellátási formák bevezetése volt megfigyelhető, mint pl. az egynapos ellátás, otthonápolás, egynapos sebészeti beavatkozások. Ezek azonban a jobb kihasználtságra nem voltak hatással. A kórházaknak ugyanis nem áll érdekében a kórházi betegfelvétel számának csökkentése, mert a finanszírozás az ágykapacitás alapján történik. Ezzel ellentétben a kórházi ágyak számának több mint egyharmaddal való csökkentése a függetlenség kivívása óta (1991: 1296,91/100 ezer fő; : 872,97/100 ezer fő) -ra a kórházi betegfelvételek számának valamivel több mint 20%-os csökkenéséhez vezetett, azaz 100 főre 21,94 betegfelvétel jutott. A kórházban töltött napok száma, habár csökkenést mutat, mégis jóval az Európai átlag feletti. -ban ez a mutató átlagosan 13,3 nap volt. Egészségügyi dolgozók Ukrajnában magas volt az egészségügyben dolgozók száma, ami azonban 1995 után jelentősen csökkent. A csökkenés azonban inkább az egészségügyi személyzet definíciójának megváltozásával magyarázható. A korábbi definíciót követve a képzett orvosok száma nem vagy alig változott (fogorvosok: 2000: / : fő), egyes területeken (családorvos: 2000: 13361; : fő, viszont 1983 és 1997 között számuk ezer körül alakult) növekedés figyelhető meg. A kórházi ápolók száma folyamatosan csökkenő tendenciát mutat, ami az alacsony béreknek és a karrierlehetőség hiányának tudható be (1990: / 2000: / : fő). Jellemző a szakorvosok magas száma a körzeti orvosokhoz viszonyítva. Az egészségügyben dolgozók díjazása alacsony. Országszerte tüdőgyógyászok, kórboncnokok, röntgenorvosok, laboránsok és köztisztasági és járványügyi felügyelők iránt mutatkozik a legnagyobb kereslet. Ukrajnában is gondot okoz az orvosok körében az elöregedés. Orvoshiánnyal küzdenek Mikolajiv, Herszon, Hmelnickij, Kirovográd, Szumi, Csernyihiv és Cserkaszi megyékben. Az Ukrán Egészségügyi Minisztérium tájékoztatása szerint 2007-ben országszerte három és fél ezer (a végzősök 98 százaléka) friss diplomás jutott munkához, akiknek fele vidéken teljesít szolgálatot. Bár egészségügyi szakemberekből nincs hiány, a sokszor mostoha vidéki életkörülmények sok friss diplomást elriasztanak. Az állam 20 százalékos bérpótlékkal próbálja ösztönözni a falvakban munkát vállaló pályakezdőket, és azt ígéri, hogy a -ban életbe léptetett háromlépcsős egységes bérrendszer eredményeként 2007-től az orvosi fizetések elérhetik a másfél ezer hrivnyát (kb. 39 ezer Ft). 5

7 Gyógyszerpiac A gyógyszer szektor alapvető változásokon ment keresztül a gyógyszergyártás és a kereskedelmi forgalom privatizációja révén. Jelenleg 180 belföldi gyógyszergyártót tartanak nyilván (90 százalékban magán vállalkozások). A belföldi gyártók a piaci szükséglet 50%-át fedezik. A gyógyszertárak száma 1991 óta megháromszorozódott és többségüket privatizálták. Ily módon a lakosra jutó gyógyszertárak száma 39-re emelkedett. A gyógyszerárak rendkívüli mértékben növekedtek, ami ahhoz vezetett, hogy a hatékony és biztonságos készítmények, orvosi műszerek elérhetetlenné váltak körül a háztartások egyharmada már képtelen volt biztosítani az alapvető ellátást a gyógyszerárak rohamos emelkedése miatt, ezért az állam beavatkozott óta az állami létesítmények tenderkiírásokon keresztül vásárolnak készítményeket illetve egyes betegek részére a vásárláskor speciális feltételek (mentességek ill. kedvezmények) biztosítottak ben elkészítették az alapvető fontosságú gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök listáját és maximalizálták azok árát. A decentralizáció következtében azonban Ukrajnában megfigyelhetőek regionális árkülönbségek, melyek 10 és 50% között változnak, hisz az állami szabályozás a bejegyzett készítmények csupán 16%-ára vonatkozik. Az orvosok körében általános a túlzott gyógyszerfelírás. Ez alól kivételt képeznek azok a betegek, akiknek nincs önrészfizetési kötelezettsége vagy olyan általános készítmények kerülnek felírásra, melyeket a betegek a helyi gyógyszertáraktól kapnak meg ben Ukrajnában 19%-os gyógyszerár kedvezményre jogosító kártyát (ún. narancssárga kártya) vezettek be minden asztmás beteg és a Csernobilban történt nukleáris balesetből kifolyólag megbetegedett emberek számára, valamint minden 25 év alatti és 50 év feletti krónikus betegek számára. A kártyára való jogosultságról a beteg orvosa dönt ben, röviddel a program indítása után 1100 regisztrált beteg vett részt a programban. A betegek a kedvezményes áru készítményekhez a programban közreműködő gyógyszertárakban juthatnak hozzá. A gyógyszerek nem hatósági áras termékek, így ezek árának megváltoztatásához a kormány és a gyógyszergyártók együttes megállapodása szükséges. Az egészségügy problémái, reformok A függetlenség kikiáltása óta Ukrajnának sikerült bár elégtelen források megléte mellett - működő jogrendszert kialakítani és azzal a kitűzött célokat megvalósítani, habár a rendszer töredezett, bonyolult, átfedésekkel teli és a felelősségi kérdésekre gyakran nem adható egyértelmű válasz. Mindenki egyetért azzal, hogy az egészségügy pénzügyi helyzetének javítása szoros összefüggésben áll az ország globális gazdasági fejlődésével és nyilvánvaló, hogy az egészségügy akut problémái főként a finanszírozás, tervezés és szabályozás elégtelenségeire vezethetőek vissza. A költségek fékentartásának illetve optimalizálásának hatékony módszerei döntő módon befolyásolják az egészségügyi rendszer helyzetét, függetlenül a választott jövőbeni finanszírozási formától. Gazdaságilag az országban az ösztönzők a kapacitás növelés irányába hatnak, ugyanakkor az államilag garantált ingyenes egészségügyi ellátás és az egészségügy finanszírozására fordítható összegek egymással nincsenek arányban. Nincsenek hatékony módszerek a költségek fékentartására és a hatékonyság növelésére, kivéve a kórházi ágyak és a személyzet számának csökkentését. Ezen faktorok együtthatása és a nehéz gazdasági helyzet az egészségügy minőségének és elérhetőségének drasztikus csökkenését, a hálapénz szeleskörű elterjedését eredményezték. Az egészségügyben jelentkező problémák orvoslására, a hatékonyság és minőség növelése érdekében a kormány még 2007 szeptemberében a választások előtt bejelentette a kötelező egészségbiztosítási rendszer bevezetését. A bejelentett reform az akkori választások során hatalomra került pártok (Julija Timosenko Blokk (BJUT) és a Mi Ukrajnánk (NU) programtervét tükrözte. A két párt által a kötelező egészségbiztosítási rendszer bevezetését bemutató tervben egy a munkaadók hozzájárulásaiból finanszírozott rendszer terve körvonalazódik, a nyugdíjasok és a regisztrált munkanélküliek számára 6

8 államilag finanszírozott hozzájárulással. A hangsúly egy egységes egészségügyi tér létrehozására helyeződik, amely minden állampolgár számára garantálja a kezelést, amit a központi adókból finanszírozott jelenlegi súlyosan alulfinanszírozott egészségügyi rendszer is ígér, de nem valósít meg. A tervben szerepel továbbá a gyógyszerek ún. szociális árazása a szegényebb rétegek számára, valamint új szabályozások az orvosi termékek eladására, reklámozására és az egészségügyi dolgozók bérgaranciájára vonatkozóan. Ezen kívül, a Julia Timosenko Blokk ígéretet tett az ukrán gyógyszergyártó szektor modernizációjára és a helyben előállított gyógyszerek piacának bővítésére. Bizonytalan azonban a tervezett reformok ténylegesen végrehajtása az országban kialakult belpolitikai helyzet miatt. A korábban bejelentett reform egy további célkitűzése a háziorvosok számának növelése. A cél az, hogy 5 éven belül az országban élő minden egyes család számára biztosítani tudják a háziorvoshoz történő hozzáférést, ami egyes becslések szerint meglehetősen ambiciózus cél, mivel 2007-ben 1000 főre csupán 3,4 orvos jutott. A meglévő számos probléma ellenére az egészségügy terén néhány reform megvalósítása lehetségesnek tűnik, habár az eddigi átalakítások nem vezettek se hatékony szerkezeti változáshoz, se valódi javuláshoz. Statisztikai összefoglaló Lakosság 0-14 évesek aránya 65 év fölöttiek aránya Élveszületések száma/1000 lakos Nyers halálozás/1000 lakos Születéskor várható élettartam Születéskor várható élettartam, férfiak Születéskor várható élettartam, nők Standardizált halálozási ráta/1000 SDR keringési rendszer betegségei következtében/ SDR, daganatok miatt/ SDR, külső okok miatt/ Csecsemőhalandóság/1000 élveszületésre Tuberkulózis incidencia/ HIV incidencia/ AIDS incidencia/ Kórházi ágyak száma/ Orvosok/ Összes egészségügyi kiadás a GDP %-ában Forrás: Ukrán Statisztikai Hivatal; HFA database 2009: Ukraine Év Érték ,07 16,25 11,1 17,0 68,25 62,51 74,22 16,3 801,63 159,87 130, ,44 28,44 9,73 872,97 308,38 7 7

9 Források Ukrán Egészségügyi Minisztérium: Ukrán Statisztikai Hivatal: Nemzetközi Valutaalap: _kapcsolatok.htm Business Monitor International: Emerging Europe Pharma and Healthcare Insight, május Delgation der Deutsche nwirtschaft in der Ukraine: 32&cHash=137e14a2ac 53d74a0d5e b33127c518 8