KÍSÉRLETES KÖZLEMÉNYEK

Átírás

1 KÍSÉRLETES KÖZLEMÉNYEK 45 Magyar Sebészet 59, 45 49, Benkõ László *Danis Jan *Shamiyeh Andreas *Czompo Manfred Gasz Balázs Ferencz Andrea Jancsó Gábor Rõth Erzsébet Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Oktató és Kutató Intézet (intézetvezetõ: Prof. Dr. Rõth Erzsébet), *Ludwig Boltzmann Intézet a Laparoszkópos Sebészetért, II. Sebészeti Osztály, Linzi Városi Kórház (igazgató: Prof. Dr. Wayand Wolfgang) A gyomor és az abdominális nyelõcsõszakasz laparoszkópos devaszkularizációja LigaSure eszközzel sertés modellen Laparoscopic devascularization of the stomach and the abdominal esophgaus with LigaSure system in a porcine model Bevezetés. Kísérleteikben a szerzõk portális hipertenziós sertés modellen vizsgálták egy új, minimál invazív módszer létjogosultságát a gyomor és a disztális nyelõcsõ devaszkularizációjára, megszakítva ezzel az azygoportális rendszer közötti kapcsolatot, csökkentve ezzel az oesophagus várixvérzés ismétlõdését. Anyag és módszer: Szerzõk vizsgálataikat 12 darab nõstény sertésen végezték két mûtéti csoportban. Elsõ lépésben (I. csoport n = 6) mûvi portális hipertenziót idéztek elõ a véna portae kontrollált, részleges beszûkítésével laparoszkópos klip segítségével. A portális rendszer nyomás emelkedését a beavatkozás után a v. portae, ill. a lép direkt tû punkciójával határozták meg. Két hét múlva, a kísérlet második felében a kitágult felületi vénákat a laparoszkópos 10 mm-es LigaSurrel koagulálták a kis- és nagygörbület mentén, ill. a nyelõcsõ hasüregi 5 6 cm-es szakaszán. A modell sikeressége után további sertésken (II. csoport n = 6) végezték el a mûtéteket, azonban itt az 5 mm-es Ligasure eszközt használták. Eredmények: Sem az 5, sem a 10 mm-es laparoszkópos LigaSure használatánál jelentõs intraoperatív vérzés nem volt. Két héttel a második mûtéti beavatkozást követõ boncolás igazolta a véna portae részleges elzáródását, posztoperatív vérzésre utaló jelet nem találtak. A gyomorfelszín hisztológiai vizsgálata során a várixok koagulációja a vénák teljes falvastagságára kiterjedt, megszakítva ezzel az azygoportális rendszer közötti kapcsolatot. Következtetés: A laparoszkópos LigaSure eszköz alkalmasnak bizonyult a gyomor és az abdominális nyelõcsõ felszíni tágult vénák biztonságos ligációjára, így a módszernek szerepe lehet a visszatérõ nyelõcsõ várixvérzés minimál invazív mûtéti prevenciójában. Kulcsszavak: portális hipertenzió, laparoszkópia, devaszkularizáció, LigaSure Objectives: In this study we proved the feasibility of a new minimally invasive procedure for the devascularisation of the proximal stomach and the abdominal esophagus to prevent recurrent variceal bleeding in portal hypertension in a new animal model. Materials and methods: Experiments were performed on 12 female pigs, in two animal groups. In the first step (I. group n=6) portal hypertension was created by controlled laparoscopic clip ligation of the portal vein. The increased portal pressure was established by the needle puncture of the portal vein and the spleen. Two weeks later, the dilated veins were sealed along the lesser and greater curvature and the transhiatal esophagus with the 10mm LigaSure instrument. Successfully of the experimental model had encouraged us to perform this method on other animals (II. group, n=6), using the 5mm instrument. Közlésre érkezett/received: augusztus 15. Cím/Corresponding author: Dr. Benkõ László, Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Sebészeti Oktató és Kutató Intézet Pécs, Kodály Z. út 20. Tel.: (+36 72) ; Fax: (+36 72) ; laszlo.benko@aok.pte.hu

2 46 Results: There was no intraoperative bleeding after the using both of the LigaSure equipments. Autopsy (2 weeks later) showed correct placed clips with partial occlusion of the portal vein without portal vein trombosis. There was no evidence of postoperative bleeding. Histological investigation of the gastric surface confirmed complete sealing of the extended varices. Conclusion: The laparoscopic LigaSure instrument was found to be safe and suitable equipment for the ligation of the dilated veins along the gastric surface and the abdominal esophagus, and this method could be an alternate choice for the patients with recurrent variceal bleeding. Keywords: portal hypertension, laparoscopy, devascularization, LigaSure Bevezetés A portális hipertenzió leggyakoribb és egyben legsúlyosabb komplikációja a nyelõcsõ várixaiból eredõ masszív vérzés, mely gyakran a beteg halálához vezet. Az elsõ rupturát követõ újravérzés esélye az elsõ 6 hónapban meghaladja a 30 40%-ot [1, 2]. Portális hipertóniáról akkor beszélünk, ha a portális nyomás tartósan 16 Hgmm felett van. Napjainkban az endoszkópos intervenciós módszerek, mint az endoszkópos szkleroterápia (EST) és a gumi ligatúra (EBL) tartoznak a kezelés elsõ vonalába. A Transzjuguláris Intrahepatikus Portoszisztémás Stent Shuntok (TIPSS) bevezetése egyre inkább háttérbe szorította a sebészi shuntöket és devaszkularizációs mûtéti eljárásokat, habár nagy számban fordulnak elõ a nem kívánt mellékhatások, mint a hepatikus encephalopáthia (15 52%), ill. a shunt diszfunkciók (15 50%) [3, 4, 5]. A kiterjesztett azygoportális devaszkularizációt Sugiura és Futagawa vezette be az 1970-es években, azonban a megterhelõ nyitott mûtét magas mortalitással járt [6]. A mûtétet túlélõ betegekben viszont csökkent az újravérzés gyakorisága, és mérséklõdtek a már meglevõ encephalopáthia tünetei [7]. A Sugiura-Futagawa mûtétet azóta többen finomították, a kézi ligatúrát és varratsort különbözõ gépekkel váltották ki, így a mûtéti idõ és a megterhelés is valamelyest csökkent [8, 9, 10]. A laparoszkópos technika rohamos fejlõdésével lehetõség nyílott a nyelõcsõ abdominális, ill. a gyomor proximális felszínének a beteg számára kisebb megterhelést jelentõ devaszkularizációjára, csökkentve ezzel az újravérzés elõfordulását [11]. Kísérleteink célja állatkísérletben modellezni a portális hipertenziót, melyet követõen a LigaSure 5, ill. 10 mm-es laparoszkópos eszköz használhatóságát és megbízhatóságát kívántuk megvizsgálni a disztális nyelõcsõ és a gyomor proximális felszíni tágult vénák ligációjára, megszakítva ezzel az azygoportalis összeköttetést. Anyag és módszer Kísérleteinket az állatok védelmérõl és kíméletérõl szóló törvény és az állatkísérletek végzésérõl szóló kormányrendelet elõírásainak megfelelõen a Pécsi Tudományegyetem engedélyének (BA02/200-16/2001) birtokában végeztük 12 darab, fejlõdésben levõ nöstény sertésen (24 35 kg, átlag 29,2 kg). Az állatokat intramuscularisan adott azaperon (Stresnil, 0,4 mg/ttkg, Jannsen Animal Health BVBA, Belgium) praemedikáció és az anaeszthézia bevezetése (Thiopenthal 0,1 ml/ttkg, Biochemie GmbH, Kundl, Austria) után, Isoflurán és N 2 O gáz keverékével végzett intratracheális narkózisban operáltuk. A kísérleti állatok intraoperatívan iv. adott antibiotikum (mezocillin, 8 mg, Baypen, Bayer, Leverkusen, Germany) profilaxisban és posztoperatív 1. és 2. napon im. adott fájdalomcsillapításban (Metamizol, 5 mg/ttkg) részesültek mindkét mûtét után. A kísérleteket két csoportban végeztük. Az I. csoportban 6 darab (átlag: 31,9) kg súlyú nõstény sertésen vizsgáltuk egy új mûvi portális hipertenziós modell alkalmazhatóságát, hogy a vena portae laparoszkópos részleges elzárásával (pre-hepatikus blokk) kialakul-e tágult vénás kollaterális hálózat a gyomor és a nyelõcsõ abdominális részének felszínén. Két hét múlva a már kitágult kollaterális vénákat koaguláltuk laparoszkópos 10 mm-es LigaSure-ATLAS (Valleylab Tyco Healthcare, USA) eszközzel a gyomor kisés nagygörbülete mentén és a nyelõcsõ abdominális 3 4 cm hosszú szakaszán. További 6 darab (átlag: 26,4) kg súlyú sertést vontunk be a kísérletbe (II. csoport), melyeken a már leírt módon szintén portális hipertóniát idéztünk elõ, de a 2 hét elteltével a devaszkularizációhoz itt az 5 mm-es LigaSure-V eszközt használtuk (a gyári adatok szerint mindkét kézidarab alkalmas bármilyen érképlet biztonságos ligaturájára egészen 7 mm-es lumenátmérõig). A kísérleteket 2 héttel a második mûtéti beavatkozás után termináltuk, az állatokat fájdalommentesen elaltattuk és hisztológiai vizsgálatra mintákat vettünk. Sebészi módszer Elsõ csoport (n = 6): A Veres-tû bevezetése és a pneumoperitoneum (CO 2 gáz, Hgmm) létrehozását követõen, az elsõ 10 mm-es trokár a köldök felett került bevezetésre az optikának (10 mm, 30-os optika, Karl Storz, Germany). A második (10 mm) trokár bal oldalra, a középvonaltól 2 3 cm-re subcostalisan került behelyezésre, amelyen a klipprakó eszközt (Endoclip II, Tyco Healthcare,

3 47 USA) juttattuk a hasüregbe. A többi 2 munkacsatorna a jobb (10 mm) és bal (5 mm) oldali epigastriumba került, melyeken retraktort és megragadó fogót vezettünk a hasba. Elsõ lépésben a véna portaet felkerestük, és direkt tû punkcióval megmértük a portális (2 6, átlag: 3,83 Hgmm) majd az intrasplenikus (2 7, átlag: 4,17 Hgmm) nyomást. A véna portaet felszabadítottuk egy kb. 2 cm-es szakaszon, majd a diszszektort a véna hossztengelyére merõlegesen felhelyezve részlegesen beszûkítettük a lumenét. Ezt követõen intraoperatívan mérve a portális vénás nyomást, a disszektor által befogott érfal szakaszt addig változtattuk, míg a nyomás 16 Hgmm fölé nem emelkedett, majd laparoszkópos klippet helyeztünk fel erre a vénaterületre [4]. A beavatkozás végén újra megmértük és rögzítettük a portális (17 27, átlag 22,67 Hgmm) és az intrasplenikus nyomást (18 26, átlag 22,33 Hgmm), majd zártuk a sebeket. Két hét múlva, a kísérlet második felében megtartott trokárpozíciókból a gyomor kis- és nagygörbületi felszínén a tágult vénákat disszektorral kipreparáltuk, elkerülve ezzel az artériák esetleges ligációját.. Elsõ lépésben a kis- és nagygörbület mentén futó vénákat (vv. coronariae), majd a hasüregi nyelõcsõszakasz menti paraesophagealis vénás kollaterálisokat disszekáltuk. Végül a lig. gastrosplenicumban futó vénás hálózatot (vv. gastricae breves) koaguláltuk végig. A mûtéthez egy új feedback kontrollált bipoláris koaguláló-vágót, a 10 mm-es laparoszkópos LigaSure- ATLAS eszközt (TYCO Healthcare, Boulder, USA) használtuk. Vagotomiát nem végeztünk. A második mûtéti beavatkozást követõen a véna portaeban (átlag 18,8) Hgmm-es, intraszplenikusan pedig (átlag 19,8) Hgmm-es nyomásértékeket rögzítettünk. A modell sikeressége után a második csoport (n = 6) sertésein is elvégeztük a kísérletet, de ebben a csoportban a 2 hét múlva történõ devaszkularizációhoz az 5 mm-es LigaSure-V eszközt használtuk. Szövettani vizsgálat A post mortem vizsgálathoz a gyomorfal kis- és nagygörbületi felszínérõl, ahol a tágult vénákat ligáltuk, mintát vettünk és 10%-os formalinban tároltuk. Haematoxylin-eosin festés után fénymikroszkóposan vizsgáltuk az érképleteket. Eredmények Elsõ csoport (n = 6): 5 sertés élte túl mindkét beavatkozást komplikációmentesen. A mûtéti idõ (2. operáció devaszkularizáció) átlagosan 23 perc (14 33 perc) volt. Az elsõként operált sertés 2 nappal a második mûtéti beavatkozást követõen az eszköz elsõ ilyen jellegû kipróbálásából adódó mûtéttechnikai hibából eredõen a cardia tájék perforációja következtében pusztult el. A szövettani vizsgálat kimutatta, hogy itt nemcsak a gyomor-nyelõcsõ I. táblázat Az I. kísérleti csoport intraoperatívan adatai Hgmm-ben Véna portaeban Átlag Intrasplenikusan Átlag A v. portae beszûkítése elõtt 2 6 3, ,17 A v. portae beszûkítése után ,67 * ,33 * A devaszkularizáció után , ,8 1 sertés = exitus (*p<0,05) határán levõ tágult vénák, hanem az artéria is belekerült a koagulált területbe, elõidézve ezzel a gyomorfal perforációját (I. táblázat). Második csoport (n = 6): Az átlagos operációs idõ 22 (13 27) perc volt. Mind a hat sertés komplikációmentesen túlélte a beavatkozásokat. Intraoperatív vérzés nem volt. Az intrasplenikusan adatok jól korreláltak az elsõ mûtéti csoportban tapasztaltakkal (II. táblázat). A két kísérleti csoport eredményei alapján elmondható, hogy az összes kísérleti állatnál kialakultak a gyomor kis- és nagygörbület mentén a 3 4 mm átmérõjû tágult vénák, megerõsítve ezzel a portális hipertenziós modell létjogosultságát. A részleges véna portae beszûkítését követõen adatok szignifikáns növekedést mutattak a beavatkozás elõtti értékekhez képest, igazolva ezzel a pre-hepatikus blokk sikerességét. A laparoszkópos LigaSure eszközök alkalmazása során jelentõs vérzést nem tapasztaltunk. Összevetve a két kézidarab használatával szerzett tapasztalatokat elmondható, hogy a finomabb, 5 mm átmérõjû eszközzel (LigaSure V), a keskeny és egyben hosszúkás fejformából adódóan a preparálási fázis is könnyen kivitelezhetõ volt, azonban a képzõdött koagulum gyakran ráragadt az eszköz végére, nehezítve ezzel a folyamatos használatát. A 10 mm-es LigaSure-ATLAS használatánál ilyen jellegû technikai problémákat nem tapasztaltunk. Két héttel a második mûtéti beavatkozást követõ boncolás igazolta a részlegesen elzárt véna portaet, posztoperációs vérzésre utaló jelet nem találtunk II. táblázat A II. kísérleti csoport intraoperatívan mért nyomásadatai Hgmm-ben Intrasplenikusan Átlag A v. portae beszûkítése elõtt 2 8 4,16 A v. portae beszûkítése után ,3* A devaszkularizáció után ,3 * p<0,05

4 48 1. ábra. A gyomorfelszín post mortem vizsgálata. A nagygörbület mentén jól látható a LigaSurrel disszekált vénaszakasz (5 mm-es LigaSure, II. csoport) (1. ábra). A gyomorfelszín hisztológiai vizsgálata során a várixok koagulációja a vénák teljes falvastagságára kiterjedt (2. ábra), megszakítva ezzel az azygo-portális rendszer közötti összeköttetést, csökkentve ezzel az ismétlõdõ varixvérzés valószínûségét. 2. ábra. Elzárt véna a gyomor kisgörbületi felszínén (10 mm-es LigaSure, I. csoport). Jobbra látható az ép, érintetlen artéria (Haematoxylin-eosin festés, 40 -es nagyítás) Megbeszélés Ha a portális rendszer nyomása tartósan 16 Hgmm felett van, megjelennek a portoszisztémás kollaterális hálózatok. Ezek közül a gastrooesophagialis várixok jelentik a legfontosabb összeköttetést a portális és a szisztémás vérkeringés között. A rupturák gyakorisága a cirrhotikus betegség elõrehaladtával szignifikánsan növekszik. A nyelõcsõ tágult várixainak elõfordulási gyakorisága összefügg a májcirrhozis stádiumával, 40%-tól (Child A), 85%-ig (Child C), átlagosan 50%. Az elsõ vérzéses epizód utáni újravérzés esélye az elsõ évben 10 30% közötti, ennek 40%-a az elsõ 6 héten következik be [1, 2, 12, 13]. A nyelõcsõ várixvérzés mortalitása meghaladja a 30 40%-ot, ami nagymértékben függ a májelégtelenség mértékétõl, ill. az akut ellátás gyorsaságától. Az akut vérzés azonnali ellátása után a kezelés célja az ismétlõdõ várixruptura megelõzése. A portális hipertenzió elsõ sebészi kezelését a humán gyakorlatban Whipple végezte 1945-ben az elsõ Pavlov-Eck fistula klinikai alkalmazásával. Az 1970-es években kezdtek elterjedni az azygoportális deconnectiós mûtétek, azonban ezek a beavatkozások a nyitott mûtét miatt magas mortalitással jártak. Az utóbbi 10 évben a portális hipertenzió szövõdményeinek hagyományos sebészi kezelése egyre inkább háttérbe szorult a széles körben alkalmazott endoszkópos módszerek (EST, EBL) és a kevésbé invazív, nonoperatív intervenciós shunt, a TIPSS elterjedésével. Az endoszkópos eljárások nagy szaktudást igényelnek, és több ülésben kell elvégezni õket. A TIPSS súlyos következménye a hepatikus encephalopathia és a stent-shunt elzáródása, aminek igen magas (akár 77%) az elõfordulása a beültetést követõ elsõ évben [7], ill. a módszer kontraindikált jobb szívfél elégtelenség, portális véna trombózis és pulmonális hipertónia fennállása esetén. A laparoszkópia rohamos fejlõdése azonban lehetõvé teszi, hogy a korábban nagy megterhelést jelentõ devaszkularizációs mûtétek operatív kockázatát csökkentve, olyan betegek kezelését tervezhessük, akiknél az egyéb intervenciós eljárásokkal nem sikerült uralni a visszatérõ várixvérzést, azonban a súlyos májelégtelenség miatt (Child B, C) korábban a mûtéti megoldás nem jöhetett szóba [11]. Kísérleteink alapján elmondható: 1. Az általunk kifejlesztett laparoszkópos portális hipertenziós sertés modellben kialakultak a portoszisztémás tágult kollaterálisok a nyelõcsõ és a gyomor mentén. 2. Az intrasplenikusan jól korrelált a portális nyomással, így jól használható adat az elsõ mûtét sikerességének megítélésében. 3. A 12 kísérleti állatból 11 túlélte mindkét beavatkozást, és csak 1 esetben okozta mûtéttechnikai hiba az állat halálát, ami az eszköz elsõ ilyen jellegû kipróbálásából adódott. 4. A laparoszkópos LigaSure eszközök alkalmasnak bizonyultak a gyomor felszíni tágult vénák biztonságos ligációjára, megszakítva ezzel az azygo-portális kollaterálisokat.

5 49 Ahhoz azonban, hogy a módszer valódi jelentõségét és szerepét az ismétlõdõ nyelõcsõ várixvérzés kezelésében megítélhessük, beteganyagot felölelõ, az egyéb szóba jövõ terápiás lehetõségekkel (EST, EBL, TIPSS) összehasonlító vizsgálatokra van szükség. IRODALOMJEGYZÉK 1. D Amico G., Luca A.: Natural history. Clinicalhaemodynamic correlations. Prediction of the risk of bleeding. Baillieres Clin Gastroenterol 11, (1997). 2. Garcia-Tsao G.: Current management of the complications of chirrhosis and portal hypertension: variceal hemorrhage, ascites and spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 120, (2001). 3. Jalan R., Harrison D. J., Redhead D. N., Hayes P. C.: Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt (TIPSS) occlusion and the role of biliary venous fistulae. J Hepat 24, (1996). 4. Jalan R., John T. G., Redhead D. N. et al.: A comparative study of emergency transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt and esophageal transsection in the management of uncontrolled variceal hemorrhage. Am J Gastroenterol 90, (1995). 5. Mamiya Y., Kanazawa H., Kimura Y., Narahara Y., Yamate Y., Nakatsuka K., Sakamoto C.: Hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Hepatology Research 30, (2004). 6. Sugiura M., Futagawa S.: A new technique for treating esophageal varices. J Thorac Cardiovasc Surg 66, 677 (1973). 7. Inokuchi K.: Japanese research society for portal hypertension: a nationwide survey of 3588 patients. World J Surg 9, (1985). 8. Danis J., Gruenwald M., Krieg J.: Laparoscopic Sugiura procedure for conditioning of the blood stream through TIPPS in cirrhotic patient. Initial experience. Hepato Gastroenterol 47, (2000). 9. Ginsberg R. J., Water P. F., Zeldin F. A.: A modified Sugiura procedure. Ann Thorac Surg 34, (1982). 10. Mathur S. K., Sahah S. R., Nagral S. S., Soonawala Z. F.: Transabdominal extensive esophagogastric devascularization with gastroesophageal stapling for management of non cirrhotic portal hypertension: Long term results. World J Surg 23, (1999). 11. Helmy A., Abdelkader Salama I., Schwaitzberg S. D.: Laparoscopic esophagogastric devascularization in bleeding varices. Surg Endoscopy 17, (2003). 12. D Amico G., Pagliaro L., Bosch J.: The teratment of portal hypertension: A meta analytic review. Hepatology 22, (1995). 13. Grace N. D., Groszmann R. J., Garcia-Tsao G. et al.: Portal hypertension and variceal bleeding: an AASLD single topic symposium. Hepatology 28, (1998).