Dr. Vojnisek Zsuzsanna, Dr. Szabó Attila

Átírás

1 A csecsemı és s a gyermek normális fejlıdése Dr. Vojnisek Zsuzsanna, Dr. Szabó Attila Semmelweis Egyetem Budapest, I. sz Gyermekgyógyászati Klinika GYAKORLATI GYERMEKGYÓGYÁSZAT Elıadássorozat a Bókay utcában február 5.

2 Definíciók Növekedés: a test egészének vagy részeinek méretbeli változása. (testtömeg, testhossz, fejkörfogat) Fejlődés: időbeni kezdettel és befejezéssel rendelkező biológiai folyamatok összessége, amelynek meghatározott iránya van és szerkezeti és működési szakaszokra bontható. Mennyiségi változást követő minőségi változás. (pszichomotoros változások)

3 Definíciók Csecsemő: életnap (infant) Kisgyermek: 1-3 év (toddler) Óvodás: 3-6 év Iskolás: 6-14 év Kamasz: év

4 Mi befolyásolja a növekedést és fejlődést? Intrauterin tényezık, történések Perinatális történések Genetikai tényezık Hormonális hatások Környezeti faktorok Kulturális hatások

5 Miért fontos ismerni a normál növekedést és fejlődést? genetikai/kromoszóma betegségek endokrin zavarok anyagcsere betegségek neurológiai-neuromuszkuláris betegségek krónikus betegségek

6 A növekedés és fejlődés megítélése Antropometriai adatok. Standardok. Populációs diagramok. Motorikus fejlődés. Pszichoszociális fejlődés.

7 Növekedés

8 Ha egy csecsemő normálisan növekszik, és fejlődik, akkor a súlya, a korának megfelelően emelkedik a mérések során-ez az általános szabály. Ha a csecsemő növekedési görbéje jó, megállapíthatjuk, hogy a csecsemő egészségi állapota kitűnő és nem áll fenn veszély. Ha a csecsemő beteg, a növekedési görbe lefelé indul el. P.Budin, 1900, Le Nourrisson

9 Átlagos gyarapodás 5-6 hó: születési testtömegx2 12 hó: születési testtömegx3 24 hó: születési testtömegx4

10 Fejlődés

11 Primitív reflexek Reflex Megjelenik Eltőnik Moro-reflex születés 4 hó Tenyéri fogóreflex születés 3 hó Keresı-reflex születés 3 hó Szopó-reflex születés 3-4 hó Lépegetı-reflex születés 6 hét Aszimmetrikus tónusos nyaki reflex (vívó) 2-4 hét 4-6 hó Tónusos labirintus reflex születés 4 hó (elıre) Galant reflex születés 8-9 hó Úszó-reflex születés 4-6 hó

12 Moro-reflex I. fázis

13 Moro-reflex II. fázis

14 Aszimmetrikus tónusos nyaki reflex

15 Fogóreflex

16 Nyaki izmok Törzs izmai Nagymotoros mozgások Vizsgáló pozíciók hátonfekvő helyzetből felhúzva hason fekve ventrális alátámasztás ülő, álló helyzetben

17 Újszülött 2 hónapos 3-4 hónapos

18 Fej-nyak kontroll 1 hónapos: fej a vállak mögött 5-6 hónapos: fej a vállakkal egyvonalban

19 Ventrális alátámasztás 1-3 hónapos: fej, csípőés térd flektált helyzetben 4 hónapos kortól: fej, csípőés térd extendált helyzetben (3 hónapos kor alatt PATOLÓGIÁS!)

20 1-2 hó: nincs testkontroll, néha fej kontrollált mozgása 2-3 hó: fej és vállak kontrolláltak, Th-L nem 3-4 hó: a lumbalis szakasz kontrollja segít az ülőpozícióban 5-6 hó: fej és gerinc egyenesek

21 9-10 hó: mászik hó: feláll

22 12-13 hó: áll hó: széles alapon jár

23 Nagymozgások fejlődése Nagymozgások életkor (hónap) Oldalra fordul 4-5 Hasra fordul 5-6 Gurul 7-9 Kúszik 9-11 Feltérdel Kapaszkodva feláll Kapaszkodva elindul Jár Lépcsın jár mellélépéssel Ugrál Egy lábon áll 36 Háromkerekő kerékpáron megy 36

24 Finom-motorikus mozgások fejlődése 5 hó 7 hó 9 hó 10 hó 12 hó

25 2 kocka 6 kocka 8 kocka híd kapu lépcsı 18 hó 24 hó 30 hó 36 hó 48 hó 72 hó 15 hó 24 hó 36 hó 48 hó 54 hó 60 hó

26 Pszichoszociális fejlődés Néhány órás kor: szemkontaktus 0-1 hó: anya arcának felismerése, mosoly

27 6 hó 11 hó 11 hó 2 éves

28 Beszédfejlődés 12 hó: elsőszó 15 hó: fő testrészek megnevezése, 4-5 szó 18 hó: szó 24 hó: szó

29 Kor (hónap) 2 Forog 3 hónapos kor elıtt (hipertóniás izomzat) 5 Gyenge vagy hiányzó fej-kontroll. 7 W-ülés: hipotonia, adductor spacticitás. 9 Primitív reflexek kiválthatóak: neuromotoros betegségek. 12 Védekezıreakciók hiánya: neuromotoros betegségek hóelıtt valamelyik kéz dominanciája: ellenoldal gyengesége. 24 Lépcsın le-fel nem tud járni. Jel

30 Kor (hónap) 1 Környezeti stimulusokra hiányzóválasz: szenzorium érintettsége. 5 Tárgyakat nem tud megfogni: motorosvizuális és/vagy kognitív zavar. 6 Gagyogás elmaradása: hallászavar. 10 Hang forrását nem tudja lokalizálni: féloldali hallászavar. 16 Utánzás képességének hiánya: hallás, kognitív és/vagy szocializációs zavar Elırehaladott nem-kommunikatív beszéd, megértés hiányával: autizmus. 24 Szimbolikus játék hiánya: kognitív funkció zavarai. Jel

31 Útravalótudnivaló A csecsemőés kisdedkori növekedés és fejlődés meghatározóaz egész élet során. A testtömeg (2x-5-6hó, 3x12hó, 4x24 hó) és testhossz mellett az első12 hónapban a fejkörfogat (0-6 hó!!!) növekedése meghatározó. Primitív reflexek megszűnésének hiánya központi idegrendszeri kórfolyamatokra hívhatja fel a figyelmet. A nagy-és finommotoros mozgások fejlődése egyénenként változólehet, ezért nem egyszerű a késés megítélése! A pszichoszociális fejlődést a gyermek vizsgálata mellett a gyermek által végzett spontán tevékenység megfigyelése segíti.

32 A fejlıdési elmaradás s nutritív v terápi piája Dr. Vojnisek Zsuzsanna, Dr. Dezsıfi Antal, Kiss Erika Semmelweis Egyetem Budapest, I. sz Gyermekgyógyászati Klinika GYAKORLATI GYERMEKGYÓGYÁSZAT Elıadássorozat a Bókay utcában február 5.

33 Malnutríci ció = Fejlıdési elmaradás

34 Malnutríci ció formái

35 Fejlıdési elmaradás lassult súlyfejls lyfejlıdés A testtömeg elmarad a testsúlyhoz képest A testtömeg elmarad az életkorhoz képest, vagy nem tud felzárkózni az alacsony születési súlyhoz Testhossz és testtömeg elmaradása > 5 percentil A súlygörbe két nagyobb percentil vonalat lefelé keresztez

36 A fejlıdési elmaradás Okok Inadekvát bevitel

37 A fejlıdési elmaradás Okok Inadekvát bevitel: szociális okok (szegénység minıségi táplálás hiánya, migráció) csökkent étvágy/anorexia dysphagia (eosinophil kórképek) organikus neurológiai megbetegedések

38 A fejlıdési elmaradás Okok Inadekvát bevitel Megnövekedett igény

39 A fejlıdési elmaradás Okok Inadekvát bevitel: szociális okok (szegénység minıségi táplálás hiánya, migráció) csökkent étvágy/anorexia dysphagia (eosinophil kórképek) organikus neurológiai megbetegedések Megnövekedett igény (a normál metabolizmus változása): keringési-, légzési elégtelenség fertızés krónikus megbetegedés (vese, máj, IBD)

40 A fejlıdési elmaradás Okok Inadekvát bevitel Megnövekedett igény Emésztési és felszívódási zavarok

41 A fejlıdési elmaradás Okok Inadekvát bevitel: szociális okok (szegénység minıségi táplálás hiánya, migráció) csökkent étvágy/anorexia dysphagia (eosinophil kórképek) organikus neurológiai megbetegedések Megnövekedett igény (a normál metabolizmus változása): keringési-, légzési elégtelenség fertızés krónikus megbetegedés (vese, máj, IBD) A tápanyagok emésztésének és felszívódásának zavarai: CF krónikus májelégtelenség cholestasis az enterohepatikus cirkuláció zavarai (bél atresiák) krónikus hasmenések (infectio, diszaharid enzim defektusok, IBD, )

42 A fejlıdési elmaradás s organikus okai Cystás fibrosis (~27% 1 ) Cerebral paresis (29 49% 2 ) Vitium Légzési elégtelenség Sebészeti beavatkozások Égés Fejsérülés Tumoros megbetegedések 1. Stratton et al 2003; 2. Marchand et al 2006 Gyulladásos bélbetegségek

43 A fejlıdési elmaradás s gyakorisága ga különbözı kórképek esetén betegség incidencia kapcsolódó hivatkozás Daganatos megbetegedések 6-50 % Ward és mtsai 2009., Pawellek és mtsai Relly és mtsai 1999., den Broeder és mtsai Congenitális vicium 57 % Benzecry és mtsai ICP (infantilis cerebral paresis) Egyéb szívbetegségek % Soylu és mtsai 2008., Sullivan és mtsai 2000., Trhroughton and Hill % Joosten and Huist Vesebetegségek % Dogan és mtsai 2005., Sylvestre és mtsai 2007., Pereira és mtsai 2000.

44 A fejlıdési elmaradás s gyakorisága ga Incidencia 3 21% kórházi körülmények között (Sullivan P.2004.In Blair et al 2004) Franciaország: 26 40% közepes és súlyos (Sermet Gaudelus et al 2000) Németország: 31% ebbıl 10% súlyos (Pawellik I et al, ESPGHAN 2006) Hollandia: 31% ebbıl 9% súlyos (Schweitzer Jet al ESPGHAN 2006)

45

46

47

48 STRONG Kids felmérés s Magyarországon gon 31 egészségügyi intézmény bevonásával 1296 beteg Magas rizikójú STRONG csoportba: 195 beteg 15%: study population

49 STRONG Kids felmérés s Magyarországon gon Eredmények (1296 pediatric patients) Rizikó nélkül Közepes rizikó Magas rizikó TÁPLÁLÁS 35% 50% 15%

50 A lelassult fejlıdés s következmk vetkezményei Alapbetegség progressziója Gyakori infekciók (secunder immunhiány) Motoros fejlıdés elmaradása Kognitív fejlıdés megkésése

51 Teendık k lelassult fejlıdés s esetén Alapbetegség kezelése Immunrendszer támogatása, fertızések gyors felismerése és kezelése Táplálásterápia: azonnal, nincs idı késlekedésre Cél: a behozó növekedés (catch-up growth)

52 Teendık k betegséghez ghez társult rsuló lelassult fejlıdés s esetén Parenterális táplt plálás Enterális táplt plálás Orális kiegész szítı táplálás Táplálási tanácsad csadás A táplálásterápia a malnutríció súlyosságától függıen, a nutricionális status felmérését követıen egyéni elbírálás alapján történik a körülmények figyelembevételével!

53 A beteg csecsemı energia- és tápanyagigénye életkor (hónap) energia (kcal/ttkg/die) Egészs szséges* fehérje (g/ttkg/die) , , ,5 lelassult fejlődés s esetén** energia (kcal/ttkg/die) fehérje (g/ttkg/die) ,5 *Geukers et al **DRV UK, GOSH data

54 Klinikai gyakorlatban Volumen növelése Kiegészítés adása CH (cukrok, polyszaharidok) zsírok Koncentrált töménység Magas energia-és tápanyag tartalmú roboráló tápszerek

55 Kiegész szítéssel ssel kapcsolatos problémák CH/zsír kiegészítéssel kapcsolatos problémák Kiegyensúlyozatlan tápanyag összetétel (1) Az elkészítés során magas a contamináció veszélye (2, 3) A tápanyag mikronutriens és vitamin tartalma közel 50%-al csökken (1) Magas hibaszázalék az elkészítés során (1) Osmolaritás növekszik akár 500 mosmol/l (4) Idıigényes 1) Clarke et al 2007; 2) Mathus-Vlieger 2006; 3) Beattie TK et al 1999; 4) Evans et al 2006

56 A magas energia- és s tápanyag t tartalmú roboráló tápszerek roboráló tápszerek fıbb f elınyei a malnutríci ció kezelésében adott volumenben magas energia tartalom a catch-up growth-hoz szükséges, ideális fehérje-energia százalékot tartalmazza alacsony osmolaritású, jobban tolerálható ( mosmol/l) a makro-és mikrotápanyagokat, vitaminokat (A,D) optimális mennyiségben tartalmazza kedvezı LCP arányú, PA tartalommal az anyatejhez hasonlóan magas nukleotid tartalmú GOS/FOS rostkeverék tartalmú, mely javítja a bél mikroflóráját, ezzel növelve a fertızésekkel szembeni védekezıképességet prebiotikumot tartalmazó rostkeveréket is magában foglal

57 Infatrini Teljes értékő speciális tápszer, csecsemıkori lassult fejlıdés esetén, valamint behozó növekedés elısegítésére. Újszülött kortól 18 hónapos korig, vagy 9 kg-ig adható. Tejsavó domináns a könnyebb emészthetıség miatt. Szénhidrát forrása: laktóz (szacharóz mentes). Halolajat tartalmaz - LC-PUFA- (idegsejtek fejlıdése, látásélesség) Nukleotid tartalmú: immunmőködés, bélmőködés Probiotikus rostkeveréket tartalmaz (galakto-oligoszacharid, poli-fruktóz) Infatrini peptisorb Amikor még ehhez felszívódási zavar is társul.

58 Összetételük Infatrini 100 ml Infatrini peptisorb 420 kj energia 420 kj 101 Kcal 100 Kcal 2,6 g (10,3 en%) fehérje 2,6 g 1,6 g tejsavó 1,0 g kazein 10,3 g (40,7 en%) szénhidrát 10,3 g 0,3 g glukóz 5,2 g laktóz 0,1 g 0,2 g maltóz 0 g szacharóz 4,4 g poliszacharidok 5,4 g (47,9 en%) zsír 5 4 g 4,9 g növényi olaj MCT 2,7 g 17,7 mg AA 15,8 mg 17,6 mg DHA 15,7 mg 0,6 g (1,1 en%) élelmi rost 0 g 305 mosmol/l ozmolaritás 295 mosmol/l

59 Összegzés Alapbetegség kezelése Immunrendszer támogatása, fertızések gyors felismerése és kezelése Táplálásterápia: azonnal, nincs idı késlekedésre Cél: a behozó növekedés (catch-up growth) Energiabevitel megnövelése ( %) Fehérjebevitel növelése: >2 g ttkg/die Roboráló tápszerek bevezetése DIETETIKUS BEVONÁSA

60 A fejlıdési elmaradás s nutritív v terápi piája Dr. Vojnisek Zsuzsanna, Dr. Dezsıfi Antal, Kiss Erika Semmelweis Egyetem Budapest, I. sz Gyermekgyógyászati Klinika GYAKORLATI GYERMEKGYÓGYÁSZAT Elıadássorozat a Bókay utcában február 5.

61