STÚDIUM szolgáltatásfinanszírozó egészségbiztosítás szerződési feltételei

Átírás

1 STÚDIUM szolgáltatásfinanszírozó egészségbiztosítás szerződési feltételei Jelen feltételek - ellenkező megállapodás hiányában - a Generali-Providencia Biztosító Zrt. által nyújtott szolgáltatásfinanszírozó egészségbiztosítási szerződésre hatályosak, feltéve, hogy a hivatkozott biztosítási szerződést (továbbiakban: szerződés) a jelen feltételekre hivatkozással kötötték. Jelen biztosítási feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezései valamint a hatályos magyar jogszabályok az irányadók. 1. Értelmező rendelkezések 1.1. Betegség az orvostudomány általánosan elismert állása szerinti rendellenes testi vagy szellemi állapot Baleset az a hirtelen fellépő, egyszeri, külső fizikai és/vagy kémiai behatás, amely a biztosítottat akaratától függetlenül a kockázatviselés tartama alatt éri, és amellyel összefüggésben a biztosított egészségkárosodást szenved, illetve amely a biztosított halálát okozza Egészségügyi ellátás az egészségügyi hatóság (magyar tisztiorvosi és szakmai felügyelet) által kiadott működési engedély birtokában végezhető egészségügyi tevékenységek összessége, amely a biztosított egészségének megőrzése, továbbá a megbetegedések megelőzése, korai felismerése, megállapítása, gyógykezelése, életveszély elhárítása, a megbetegedés, illetve baleset következtében kialakult állapot javítása vagy a további állapotromlás megelőzése céljából a beteg vizsgálatára és kezelésére, gondozására, ápolására, a fájdalom és a szenvedés csökkentésére, továbbá a fentiek érdekében a beteg vizsgálati anyagainak feldolgozására irányul. Egészségügyi ellátásnak minősülnek továbbá a gyógyszerekkel, kötszerekkel, a gyógyászati segédeszközökkel, a gyógyászati ellátásokkal kapcsolatos hatályos jogszabályok szerinti tevékenységek, a mentés, a betegszállítás Orvosi alapellátás: a biztosított szándéka szerint szabadon, orvosi rendelvény nélkül igénybe vett egészségügyi ellátások Orvosi szakellátás: a biztosított által orvosi rendelvény alapján igénybe vett egészségügyi ellátások Egészségügyi szolgáltató a jogszabály alapján egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosult szervezet, amely az egészségügyi hatóság (magyar tisztiorvosi és szakmai felügyelet) által elismert és amelynek a működése engedélyezett Magyarországon. Jelen feltételek szempontjából nem minősülnek egészségügyi gügyi szolgáltatónak - még abban az esetben sem, ha azokban egészségügyi ellátást végeznek - a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők, elmekóros állapotú és egyéb pszichiátriai betegek gyógy- és gondozóintézetei, geriátriai, krónikus intézetek, szociális otthonok, alkohol- és kábítószer-elvonó intézmények (a továbbiakban együtt: egyéb egészségügyi intézmények), illetve orvosi ellátást végző intézménynek a jelen pontban meghatározott egyéb egészségügyi intézmények jellegének megfelelő szolgáltatást nyújtó osztályai (jelen bekezdésben a továbbiakban: osztály), feltéve, hogy a biztosított az egyéb egészségügyi intézmény, illetve az osztály jellegének megfelelő szolgáltatásban részesült A kijelölt egészségügyi szolgáltató az az egészségügyi szolgáltató, amellyel a Biztosító az egészségügyi ellátásra szerződést köt és amelyet a Biztosító az Egészségbiztosítási Kártyán (Health insurance card) nevesít Járóbeteg-ellátásban ellátásban részesül az a személy, aki betegség vagy baleset következményeként szükségessé vált olyan orvosi, szakorvosi beavatkozást igénylő 1/9

2 egészségügyi ellátást kap, amely a 24 órát nem haladja meg, és nem minősül fekvőbeteg-ellátásnak Fekvőbeteg-ellátásban ellátásban részesül az a személy, akit betegség vagy baleset következményeként szükséges egészségügyi ellátás céljából az egészségügyi szolgáltató intézményébe több napra szólóan úgy vesznek fel, hogy a személy az intézménybe való felvétele, illetve elbocsátása napja között minden éjszakát az intézményben tölt egészségügyi ellátásával összefüggésben. Az egészségügyi szolgáltató intézményébe való felvétel több napra szól, ha az intézményből való elbocsátás későbbi napon történik, mint az intézménybe való felvétel Sürgős szükség az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amelynek következtében azonnali egészségügyi ellátás hiányában a biztosított közvetlen életveszélybe kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne Előfinanszírozott egészségügyi ellátás a biztosított által igénybe vett olyan orvosilag indokolt - egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosult személy, vagy intézmény által nyújtott - egészségügyi szolgáltatás, amelynek költségét a szolgáltatást nyújtó felé a biztosítótól eltérő személy közvetlenül megtérítette Ajánlat/kötvény/nyilatkozatok (biztosítotti nyilatkozat): az az írásbeli dokumentum, amely tartalmazza a biztosított egészségbiztosítási szerződéssel kapcsolatos nyilatkozatait, így különösen a biztosított jogaira és kötelezettségeire vonatkozó tájékoztatást, a hatóságokra, intézményekre vonatkozó titoktartási kötelezettség alóli felmentést, illetve a biztosítottnak a szolgáltatás teljesítésével kapcsolatos a biztosítotti nyilatkozat részét képező Engedményező nyilatkozatát. A biztosítotti nyilatkozat a Stúdium szerződés részét képezi. A hivatkozott biztosítotti nyilatkozat adott biztosított általi kitöltésére és aláírására valamennyi biztosítotti jogviszony létesítésekor sor kerül Egészségbiztosítási kártya (Health insurance card): A biztosító által kiállított, a biztosítotti jogviszonyra vonatkozó legfontosabb adatokat, a biztosítási díjjal fedezett biztosítási időszakot és az ajánlat/kötvény/nyilatkozat szerződésszámát tartalmazó hologrammal ellátott kártya, mely az Egészségügyi szolgáltató előtti biztosítotti jogosultság igazolására szolgál. Az adott biztosított vonatkozásában Egészségbiztosítási kártya kiállítására kizárólag az első biztosítotti jogviszony létesítésekor kerül sor. Amennyiben a biztosított az első biztosítási időszak lejártát követően újabb biztosítotti jogviszonyt létesít az pontban hivatkozott Ajánlat/kötvény/nyilatkozat kitöltésével és aláírásával, úgy a már korábban kiállított Egészségbiztosítási kártya a létesített biztosítotti jogviszonyra vonatkozó biztosítási időszakot, valamint az Ajánlat/kötvény/nyilatkozat sorszámát tartalmazó hologrammal kerül érvényesítésre Éves limit: a szerződés részét képező Stúdium terméktájékoztatóban meghatározott, a Biztosító szolgáltatási kötelezettségének mértékére vonatkozó felső szolgáltatási összeghatár (éves limit), amely felett a Biztosító a biztosított egészségügyi ellátásával kapcsolatban az adott biztosítási/üzleti évben a nevesített szolgáltatás típusok tekintetében további szolgáltatás nyújtására nem köteles Részlimit zlimit: a Stúdium terméktájékoztatóban meghatározott, a biztosított egészségügyi ellátásával kapcsolatban a nevesített szolgáltatás típusok tekintetében biztosítási időszakonként az éves limit időarányos része Önrész: a szerződés részét képező Stúdum terméktájékoztatóban meghatározott, a Biztosító szolgáltatási kötelezettségének mértékére vonatkozó, biztosítási eseményenként és biztosítottanként értelmezendő és alkalmazandó alsó szolgáltatási összeghatár, amelynek megfelelő összeget a biztosított egészségügyi ellátásával kapcsolatban saját maga köteles viselni. 2/9

3 2. Általános rendelkezések 2.1. A biztosítási szerződés alanyai (a biztosító, a szerződő, a biztosított) A Generali-Providencia Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító), amely a biztosítási díj ellenében a szerződésben meghatározott tartam alatt viseli a biztosítási kockázatot, és a jelen feltételekben meghatározott szolgáltatások teljesítésére vállal kötelezettséget Szerződő egyben a Biztosított, aki a biztosítási szerződést megköti azzal, hogy az egységes szerkezetbe foglalt Ajánlat/kötvény/nyilatkozatot (biztosítotti nyilatkozatot) aláírja és a biztosítási díj fizetésére kötelezettséget vállal Biztosított az a természetes személy, akinek az egészségi állapotával kapcsolatos eseményekre a biztosítási szerződés létrejön, és aki a biztosítási szerződés tartama alatt a Debreceni Egyetemmel (Székhelye: 4032 Debrecen, Egyetem tér 1.) hallgatói jogviszonyban áll Jelen feltétel alkalmazásában biztosított lehet az a külföldi állampolgársággal rendelkező természetes személy, aki a biztosítási szerződés megkötésének időpontjában a 16. életévét betöltötte, de a 65. életévét még nem érte el, és nem áll társadalombiztosítási védelem alatt Magyarországon Biztosított tt lehet továbbá az olyan 18.. életévet még be nem töltött természetes személy is, akinek a Ptk-ban rögzített fogalom-meghatározás meghatározás szerinti közeli hozzátartozója az előző pont (2.1.4 pont) alapján biztosítottnak tekinthető és nem áll társadalombiztosítási védelem alatt Magyarországon Jelen biztosítási szerződés alkalmazásában nem tekinthető biztosítottnak az alább felsorolt foglalkozású, illetve tevékenységet folytató személy: kaszkadőr, cirkuszi artista, akrobata, tesztpilóta, berepülő pilóta, ejtőernyős ugró, hadseregben sugárhajtású gép személyzetéhez tartozó egyén, testőr, kommandós, idegenlégiós, békefenntartó, hírszerző, fegyveres őr, pénzszállító, hadseregben dolgozó hivatásos vagy katonai szolgálatot teljesítő olyan személy, aki fokozott veszélynek kitett tevékenységet végez (pl.: tűzszerész, búvár) A biztosítási szerződés létrejötte A szerződés a szerződő és a biztosító írásbeli megállapodása alapján jön létre A szerződés részét képezik - az egységes szerkezetbe foglalt, pontban definiált - biztosítási ajánlat/kötvény/nyilatkozatok A biztosítási jogviszony (biztosítási szerződés) biztosítási időszakonként, a biztosítási ajánlat/kötvény/nyilatkozatot elnevezésű dokumentum biztosított általi kitöltésével és aláírásával létesíthető. Az biztosítási jogviszony első ízben történő létesítésekor kiállításra és a biztosított által aláírásra kerül az pontban hivatkozott, hologrammal érvényesített Egészségbiztosítási kártya is. Az adott biztosítási díjjal fedezett - biztosítási időszak lejártával a biztosítotti jogviszony automatikusan megszűnik, azonban a biztosított jogosult a következő biztosítási időszakra újabb szintén a hivatkozott ajánlat/kötvény/nyilatkozatok elnevezésű dokumentum kitöltésével és aláírásával - biztosítási jogviszonyt létesíteni. Az újabb biztosítotti jogviszony létesítésekor az pontban hivatkozott Egészségbiztosítási kártya kiállítására nem kerül sor, hanem a biztosítási jogviszony első ízben történő létesítéskor kiállított Egészségbiztosítási kártya kerül érvényesítésre az ajánlat/kötvény/nyilatkozat szerződésszámát és a biztosítási díjjal fedezett biztosítási időszakot tartalmazó hologram Egészségbiztosítási kártyára való felragasztásával A biztosító jogosult a szerződés megkötése előtt a biztosítás első díjának, illetve egyszeri díjának megfelelő díjelőleget beszedni, melyet kamatmentes előlegként kezel. 3/9

4 Ha a szerződés létrejön, a biztosító az előleget a biztosítási díjba beszámítja. Amennyiben a szerződés nem jön létre, a biztosító az előleget a szerződőnek visszatéríti A biztosító a szerződés megkötése előtt kockázat-elbírálást végezhet, melyhez a biztosított egészségi nyilatkozatát vagy orvosi vizsgálatát illetve egyéb írásos nyilatkozatát is kérheti. A biztosító jogosult az így tudomására jutott adatokat ellenőrizni Az egészségi nyilatkozatban illetve más írásos nyilatkozatban minden olyan körülményt a valóságnak megfelelően kell közölni a biztosítóval, amelyre vonatkozóan a biztosító kérdéseket tett fel, vagy nyilatkozattételi kötelezettséget írt elő A szerződés hatálybalépése, a kockázatviselés kezdete A biztosító a szerződésben várakozási időt köthet ki, melynek időtartama a szerződés hatálybalépésétől számított legfeljebb 6 hónap. A várakozási idő tartamát - amennyiben ilyet érvényesít a biztosító - a szerződésben és/vagy a kötvényen szereplő záradékban rögzítik. A biztosító kockázatviselése a várakozási idő alatt részleges, kizárólag a balesetekre, illetve a balesettel okozati összefüggésben álló biztosítási eseményekre terjed ki Adott biztosított vonatkozásában a kockázatviselés figyelemmel a várakozási időre, ha ilyet a szerződésben és/vagy a kötvényen kiköt a biztosító a biztosítási szerződés megkötésekor az ajánlat/kötvény/nyilatkozatok aláírását követő nap 0. órájától kezdődik, feltéve, hogy a díj az adott biztosítási időszakra a biztosító számláján jóváírásra került A biztosító a szerződés létrejötte esetén amennyiben a biztosító az adott biztosított vonatkozásában kockázat-elbírálást nem végez a biztosítotti nyilatkozat aláírását követő naptól az adott biztosított vonatkozásában kockázatot visel figyelemmel a várakozási időre vonatkozó rendelkezésekre is Időbeli hatály, a díjfizetés technikai kezdete Az egészségbiztosítási szerződés egy biztosítási időszakkal megegyező határozott időtartamra jön létre Biztosítási év/üzleti év: 1 (egy) év, mely tárgyév január 1-jén kezdődik és a tárgyév december 31-ig tart A biztosítási év/üzleti év két biztosítási időszakokra bontható, mely biztosítási időszakok a tanév szemesztereihez igazodóan kerülnek meghatározásra az alábbiak szerint: I. biztosítási időszak: tárgyév szeptember 1-től a tárgyévet követő év február 28-ig tart II. biztosítási időszak: tárgyév március 1-től tárgyév augusztus 31-ig tart. A biztosítási időszakok a biztosítási kötvényen kerülnek megjelölésre A biztosítás technikai kezdete az adott biztosítási időszak első napja A szerződés megszűnése, a kockázatviselés megszűnése A szerződés megszűnik: a) a szerződésben meghatározott időpontban (biztosítási időszak végén), vagy b) a díjfizetés elmulasztása esetén, az első elmaradt díj esedékességétől számított 30. nap elteltével, vagy c) annak a biztosítási évnek/üzleti évnek a végén, amelyben a biztosított a 65. életévét betöltötte, vagy 4/9

5 d) a biztosított halála esetén A biztosítás területi hatálya A biztosító kockázatviselése a Magyar Köztársaság területére terjed ki A szerződés alanyainak jogai és kötelezettségei A szerződés módosításához a biztosított írásbeli hozzájárulása szükséges A szerződő és a biztosított közlési és változás-bejelentési kötelezettsége A szerződő és a biztosított köteles közlési és változás-bejelentési kötelezettségének eleget tenni A közlési kötelezettség abban áll, hogy a szerződő és a biztosított köteles ajánlattételkor a biztosítóval közölni minden olyan körülményt, amely a biztosítás elvállalása szempontjából lényeges, és amelyeket ismert vagy ismernie kellett. A biztosító írásban feltett kérdéseire adott és a valóságnak megfelelő válaszokkal a felek a közlési kötelezettségüknek eleget tesznek A változás-bejelentési kötelezettség abban áll, hogy a szerződő és a biztosított köteles a biztosítás tartama alatt a változást követő 15 napon belül írásban bejelenteni a szerződésben közölt illetve szereplő lényeges körülmények megváltozását. Lényeges körülmény mindaz, amelyről a biztosítási szerződés rendelkezik, vagy amire a biztosító írásban kérdést tett fel A biztosító jogosult a közölt adatok ellenőrzésére A közlési és változás-bejelentési kötelezettség megsértése esetében a biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettség alól, kivéve, ha bizonyítják, hogy az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a biztosító a biztosítási esemény bekövetkezését megelőzően már ismerte vagy ismernie kellett Azt, hogy az említett esetek valamelyike fennáll, annak kell bizonyítani, aki azokra hivatkozik Ha a szerződést érintő lényeges körülményekről a biztosító a szerződés létrejötte után szerez tudomást, akkor a tudomására jutástól számított 15 napon belül írásban javaslatot tehet a szerződés módosítására, illetőleg - ha a kockázatot a jelen feltételek értelmében nem vállalja - a szerződést 30 napra írásban felmondhatja Ha a szerződő (a biztosított) a módosító javaslatot nem fogadja el, vagy arra a kézbesítéstől számított 15 napon belül nem válaszol, a szerződés a módosító javaslat közlésétől számított 30. napon (az adott biztosított vonatkozásában) megszűnik, feltéve, hogy a biztosító erre a jogkövetkezményre a biztosított figyelmét a módosító javaslat közlésekor írásban felhívta Biztosítás díj A biztosítási díj fizetésének tárgyában az egységes szerkezetbe foglalt biztosítási ajánlat/kötvény/nyilatkozatok az irányadó A szerződő a biztosítási díj fizetésére vonatkozó kötelezettségét abban az időpontban teljesíti, amikor a biztosítási díj a biztosító számlájára beérkezik A szerződő vállalja, hogy a biztosítási díjat a szerződéskötéskor - illetve díjfizetési halasztás esetén - a díj esedékességének megfelelően, biztosítási időszakonként előre egyösszegben fizeti meg A szerződés díjfizetés elmulasztása miatt való megszűnése esetén a biztosító a tényleges kockázatviselés tartamával arányos biztosítási díjra jogosult. 5/9

6 3. Biztosítási védelem 3.1. Biztosítási esemény Biztosítási esemény a biztosítottnak a biztosítás tartama alatt betegség vagy baleset következményeként szükségessé vált orvosilag indokolt egészségügyi ellátása a szerződés feltételeinek megfelelő, az Egészségbiztosítási kártyán (Health insurance card) nevesített (kijelölt) egészségügyi szolgáltatónál. A más intézményben történő egészségügyi ellátást a biztosító csak abban az esetben téríti meg, ha a biztosított állapota nem tette lehetővé a kijelölt intézményben történő kezelést A biztosító szolgáltatása A biztosító szolgáltatási kötelezettsége csak a magyarországi egészségügyi ellátásra terjed ki A biztosító megtéríti a biztosított orvosilag szükséges egészségügyi ellátásával kapcsolatos, a jelen feltételekben meghatározott költségeket abban az esetben, ha a biztosított annak indokolt igénybevételét megfelelően igazolja A biztosító az egységes szerkezetbe foglalt ajánlat/kötvény/nyilatkozatokban meghatározott éves szolgáltatási limit és részlimit keretein belül, önrészek alkalmazása mellett - amennyiben ilyet alkalmaz a biztosító - téríti meg a jelen feltételekben meghatározott egészségügyi ellátással kapcsolatos költségeket A járóbeteg-ellátás keretében megtérítésre kerülnek: a) az orvosi alapellátás költségei, b) az orvosi szakellátás költségei, c) az orvos kiszállási költsége, amely akkor merül fel, ha a biztosított állapota nem tette lehetővé az orvos rendelőjében való felkeresését (pl. sürgős szükség esete), d) a külön vizsgálatok költségei (pl. laboratóriumi vizsgálat, röntgendiagnosztika, ultrahang-vizsgálat); amelyeket a biztosító csak akkor téríti meg, ha azok a betegség feltárásához, gyógyításához szükségesek.) A fekvőbeteg-ellátás keretében a biztosító a biztosított kórházi tartózkodásának és kezelésének költségeit téríti meg. Ezen belül megtérítésre kerülnek különösen: a) az orvos előírása szerinti egészségügyi ellátás (ideértve a szükséges műtétek) költségei; b) az ápolás költségei; c) az orvosilag indokolt terhesség-megszakítás költségei A biztosító megtéríti az egészségügyi ellátáshoz szükséges gyógyszer, kötszer, ideiglenes gyógyászatai segédeszköz (gyógyászati segédeszközök hivatalos listáján szereplő termékek) költségeit az egységes szerkezetbe foglalt biztosítási ajánlat/kötvény/nyilatkozatokon szereplő éves limit, részlimit és önrész figyelembevételével Az orvoshoz történő utazás vagy szállítás költségeit abban az esetben téríti meg a biztosító, ha a kórházba szállítás (mentőautóval, taxival) az országhatáron belül történik valamint az orvosilag indokolt A biztosító megtéríti a hazaszállítás költségeit, ha a biztosított egészségi állapota ezt megkívánja, illetve lehetővé teszi, és a Biztosító által kijelölt egészségügyi szolgáltató is javasolja a hazaszállítást A biztosító teljesítése 6/9

7 A kijelölt egészségügyi szolgáltatónál igénybe vett, vagy a kijelölt szolgáltató szervezésében, közreműködésével elvégzett egészségügyi ellátás költségeit a biztosító közvetlenül a kijelölt szolgáltató részére teljesíti A nem a kijelölt szolgáltatónál, sürgős szükség miatt igénybe vett egészségügyi ellátás költségeit a Biztosító a kijelölt szolgáltató által a biztosítottal és az érintett egészségügyi szolgáltatóval folytatott egyeztetést követően téríti meg A biztosított által előfinanszírozott egészségügyi ellátás esetén az egészségügyi szolgáltatás költségtérítésére vonatkozó szolgáltatási igényt a számla keltét követő 15 napon belül be kell jelenteni a kijelölt szolgáltatónak Az egészségügyi szolgáltatás költségtérítésére vonatkozó szolgáltatási igény érvényesítéséhez be kell nyújtani: a) a kifizetéseket igazoló eredeti számlákat, melyeket a Szolgáltató nevére és címére állítottak ki, b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentum másolatát A kijelölt szolgáltató a szolgáltatási igényt a jogalap fennállása esetén az igény elbírálásához szükséges összes dokumentum benyújtásától számított 15 napon belül teljesíti Kizárások Nem képezik biztosítási esemény tárgyát: a) a biztosított olyan betegsége vagy kóros állapota, amely a biztosító kockázatviselése kezdetét megelőzően bizonyíthatóan fennállott, és a biztosítottnak a biztosító kockázatviselését megelőzően megállapított maradandó egészségkárosodása, b) a terhesség, szülés miatti kórházi ápolás, c) a művi terhesség-megszakítás, (kivéve az anya egészségének megőrzése, életének megmentése érdekében végrehajtott terhesség-megszakítások eseteit, illetve a bűncselekmény kapcsán előállott terhesség megszakításának eseteit), d) a kizárólag a meddőség megszüntetésével kapcsolatos műtétek, illetve a mesterséges megtermékenyítés bármely formájával kapcsolatos orvosi ellátás, e) sterilizáló műtét és következményei, f) nemi jelleg megváltoztatására irányuló műtét, g) kizárólag esztétikai (kozmetikai) célból végzett kezelés és sebészeti beavatkozások, h) szemkorrekciós műtétek, i) dioptriás szemüveg/napszemüveg, kontaktlencse és tartozékai, j) hallókészülék, k) a fogászati kezelések, kivéve az akut illetve sürgősségi eseteket és a baleseti következményeket, l) a HIV-vírusfertőzés miatti egészségügyi ellátások, m) az alkohol- vagy kábítószer-fogyasztással összefüggésben elvégzett vizsgálatok, kezelések, n) a kiemelt szintű (V.I.P.) egészségügyi ellátás (pl. egyágyas szoba), o) az akupunktúra, akupresszúra kezelés, keleti gyógyászat, ö) pszichiátriai kezelés, p) védőoltások q) a szanatóriumi, ill. ápolási otthonban történő ellátások, r) a krónikus betegségek rehabilitációja, gondozása (különösen geriátriai, hospice ellátás, gyógypedagógiai, logopédiai ellátás, gyógytorna, fizikoterápia, fürdőkúra, fogyókúra) kivéve a krónikus betegségek kórismézésével, a gyógykezelés első beállításával, jelentős akut állapotrosszabbodás elhárításával kapcsolatos kezeléseket, 7/9

8 s) az olyan orvosi ellátás, amelyeknek célja nem a biztosított betegségének megállapítása, egészségi állapota romlásának megakadályozása, egészségének helyreállítása, így különösen a nem a biztosítással összefüggésben elrendelt, ill. igénybe vehető szűrővizsgálat, a szülőnek a gyermeke miatti vagy a biztosítottnak a szülője ápolása miatti, az orvosi ellátást végző intézményben való tartózkodása, t) orvosi végzettséggel és működési engedéllyel nem rendelkező személy által folytatott, továbbá ilyen személy által végzett kezelés miatt utóbb szükségessé vált orvosi vagy egyéb egészségügyi ellátás A biztosító kockázatviselése továbbá nem terjed ki azokra az eseményekre, amelyek oka részben vagy egészben: a) kóros elmeállapot, b) HIV-fertőzés c) ionizáló sugárzás, d) nukleáris energia, e) háborús esemény, vagy állam elleni bűncselekmény. Jelen feltételek szempontjából háborús eseménynek minősül a háború (hadüzenettel vagy anélkül), határvillongás, felkelés, forradalom, zendülés, kormány elleni puccs vagy puccskísérlet, polgárháború A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra a biztosítási eseményekre sem, amelyek okozati összefüggésben vannak a biztosított alábbiakban meghatározott veszélyes sporttevékenységével: búvárkodás légzõkészülékkel 40 m alá, félkezes és nyílttengeri vitorlázás, vadvízi evezés, hydrospeed, canyoning, surf, hegymászás és sziklamászás az V. foktól, magashegyi expedíció, barlangászat, barlangi expedíció, Bungee Jumping (mélybe ugrás), autó- motor sportok (pl. auto-crash (roncsautó) sport, go-kart, moto-cross, motorcsónak sport, motorkerékpár sport, rally, ügyességi versenyek gépkocsival), quad, privát-/sportrepülés/repülõsportok (pl. paplanrepülés, léghajózás, siklóernyõs repülés, motoros vitorlázó repülés, siklórepülés, sárkány és ultrakönnyû repülés, hõlégballonozás, ejtõernyõs ugrás, vitorlázó repülés, mûrepülés, bázisugrás) Mentesülés A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, amennyiben bizonyítja, hogy a biztosítási eseményt a szerződő illetve a biztosított jogellenesen és szándékosan vagy jogellenesen és súlyosan gondatlanul okozta A biztosított súlyosan gondatlanul jár el különösen, ha a) a biztosítási esemény rendszeres alkoholfogyasztásával, kábítószer-fogyasztásával, kábító hatású anyag, vagy gyógyszer szedésével összefüggésben történt kivéve, ha ez utóbbiakat kezelõorvos elõírására, az elõírásnak megfelelõen alkalmazták, b) a biztosítási esemény idején bizonyíthatóan alkoholos állapotban volt, illetõleg kábítószer vagy kábító hatású anyag hatása alatt állt és ez a tény a biztosítási esemény bekövetkeztében közrehatott. Ha történt véralkohol vizsgálat, alkoholos állapotnak tekintendõ a 1,5 -et meghaladó, gépjármûvezetés közben a 0,8 -et meghaladó mértékû véralkohol-koncentráció, c) olyan gépjármûvet vezetett, amelynek nem volt érvényes forgalmi engedélye, vagy amelynek vezetéséhez szükséges érvényes vezetõi engedéllyel nem rendelkezett, és ez a tény a biztosítási esemény bekövetkeztében közrehatott, d) a biztosítási esemény bekövetkezése okozati összefüggésben áll azzal, hogy a biztosított a biztosítási esemény idõpontjában legalább két közlekedésrendészeti szabályt megszegett. 8/9

9 Ha a szerzõdõ vagy a biztosított közlési, illetve változásbejelentési kötelezettségét megsérti, a biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll be kivéve, ha bizonyítják, hogy az alábbi körülmények valamelyike fennáll: a) a biztosító az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a szerzõdéskötéskor ismerte, vagy b) a szerzõdõ vagy a biztosított változásbejelentési kötelezettségüket megsértették, de az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény a biztosítás tartama alatt, a biztosítási eseményt megelõzõen a biztosító tudomására jutott és az 15 napon belül nem élt a szerzõdésmódosítási, illetve felmondási lehetõségével, vagy c) az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében A biztosított a biztosítási esemény bekövetkezése esetén úgy köteles eljárni, ahogy az az adott helyzetben általában elvárható, ennek megfelelõen haladéktalanul orvosi segítséget kell igénybe vennie, és az eljáró orvos elõírásainak a gyógyító eljárás befejezéséig folyamatosan eleget kell tennie. Mentesül a biztosító szolgáltatási kötelezettségének teljesítése alól annyiban, amennyiben a biztosított e kötelezettségének nem tett eleget. Ez a rendelkezés nem befolyásolja a biztosított szabad orvosválasztási jogát A felsorolt körülmények valóságnak megfelelő voltát annak kell bizonyítania, aki azokra hivatkozik. 4. Egyéb rendelkezések 4.1. Jognyilatkozatok, értesítések A biztosítónak szóló valamennyi értesítést és nyilatkozatot amennyiben a jelen feltétel másként nem rendelkezik - a biztosítónak címezve írásban kell benyújtani Panaszbejelentés A szerzõdéssel kapcsolatban felmerült panaszokat a biztosítónál szóban a Generali TeleCenter a es számán, írásban a generali@generali.hu elektronikus levelezési címen, vagy a telefax számon, továbbá a Generali-Providencia Biztosító Zrt. Ügyfélkapcsolati Divíziójánál (1066 Budapest, Teréz krt ) lehet bejelenteni A biztosító a hozzá bejelentett panaszokat kivizsgálja és a vizsgálata eredményéről a panaszosnak a bejelentés Biztosító tudomására jutásától számított 30 napon belül írásban tájékoztatást ad Elévülés A szerződés alapján érvényesíthető igények elévülési ideje egy (1) év. 9/9