A gyermekbántalmazás radiológiai vonatkozásai

Átírás

1 Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar A gyermekbántalmazás radiológiai vonatkozásai Jelige: Gaston 2011.

2 Tartalomjegyzék 1. Bevezetés, témaválasztásom indoklása Szakirodalmi áttekintés A gyermekbántalmazásról általában Magyarországi helyzet Fogalmi áttekintés, a gyermekbántalmazás formái Bántalmazás háttere, okai, elkövetők Fizikai bántalmazás kapcsán említett kórképek, sérülések Megvert gyermek szindróma Shaken baby szindróma Münchausen by proxy szindróma Jellegzetes sérüléstípusok Differenciáldiagnosztikai lehetőségek Képalkotó vizsgálatok alkalmazhatósága Röntgen Radionuklidos csontvizsgálat CT Ultrahang MRI Összegzés Kutatás Célok, hipotézisek, kérdések Anyag és módszer Eredmények, következtetések Esettanulmány egy külföldön végzett kutatás kapcsán Konklúzió Irodalomjegyzék Mellékletek... 38

3 1. Bevezetés, témaválasztásom indoklása A gyermekbántalmazás összetett probléma, amely a média révén hazánkban is egyre inkább előtérbe kerül. A szakirodalomban is egyre több közlemény jelenik meg, és egyre több gyermek kerül nevelőotthonokba a gondatlan szülői bánásmód következményeképp. Valószínű, hogy a bántalmazott gyermekek száma napjainkra nem nőtt meg, de mivel a problémára jobban odafigyelnek, több eset kerül napvilágra. Véleményem szerint ez még közel sem mutatja a probléma tényleges nagyságrendjét. Nemzetközi statisztikák alapján a gyermekek 1%-a szenved el fizikai bántalmazást, azonban nyilvánvalóan ez a szám sokkal nagyobb lenne, ha az eltitkolt esetek tömegeire is fény derülne. Hol kell elkezdenünk a probléma megoldását? Fontos a családi körülmények ismerete, az oki tényezők elemzése, de a problémás esetek feltárásánál a radiológiai vizsgálatoknak is egyre nagyobb szerepük van. TDK dolgozatomban az előbb említett tényezők mindegyikére kitérek, azonban annál jóval összetettebbnek gondolom ezt a kérdést, mintsem hogy minden szemszögből megkíséreljem bemutatni. Célom a radiológia szerepének vizsgálata, annak bemutatása, útkeresés az esetek eredményesebb feltárásához. Egész életemben ellenzője voltam a bántalmazásnak, mint nevelési eszköz alkalmazásának. Családomban sosem tapasztaltam, sem nevelési szándékkal, sem egyéb módon, ezért sosem tudtam megérteni miért természetes ez bárki számára. Sokáig nem gondoltam, hogy ezzel a nézetemmel inkább a kisebbséget képviselem, de mióta jobban foglalkozom a témával, egyre több helyen tapasztalom, hogy sokan éppen az ellenkezőjét vélik. Pedig gyakran pontosan itt kezdődnek a súlyos esetek. Először csak nevelési szándékkal ütik meg a gyermeket, később már a szülő feszültségének levezetését szolgálja, és észre sem veszik, hogy átlépték a kettő közötti határvonalat. Ezután egyre súlyosabb sérüléseket szenved el a gyermek, de mivel a szülő nem látja be tettének súlyosságát, nem fordul szakemberhez, és a sérülések csak súlyosbodnak. Itt vetődik fel a radiológia jelenleg betöltött legfontosabb szerepe, hiszen segítségével régi, eltitkolt sérülésekre is fény deríthető. Úgy gondolom, a későbbiekben bővülhet ez a szerepkör, ha a külföldön látott 1

4 próbálkozásokat például véve, nálunk is elkezdik vizsgálni a kapott eredményeket. Témaválasztásom alapjául is egy ilyen kutatás szolgált, melyben a D-vitamin hiány következtében kialakult törés képét próbálják elkülöníteni a bántalmazásból eredő törésekétől. A teljes cikk a mellékletekben szerepel, forrásom a radiologia.hu internetes oldal volt. Sajnos ennek kapcsán még nem született eredmény, azonban ez volt az, ami az érdeklődésemet felkeltette a téma iránt. Persze nálunk már csecsemőkorban megtörténik a D-vitamin pótlása, így szerencsére igen ritkán fordul elő hazánkban rachitis gyermekeknél. Azonban ha ebben a betegségben lehet eltérés a bántalmazáshoz viszonyítva, úgy gondolom, más esetekben is találkozhatunk jellegzetes sérüléstípusokkal, ha kellő figyelmet szentelünk a kutatásukra. 2

5 2. Szakirodalmi áttekintés 2.1. A gyermekbántalmazásról általában Magyarországi helyzet A testi fenyítés vonatkozásában nagyon eltérőek az álláspontok. Míg 10 európai országban teljes tilalom van, addig Magyarországon a szülő számára a verés nem tiltott mindaddig, amíg az a szokásjognak megfelelő mértéket nem haladja meg. Ez sajnos tág lehetőségeket biztosít a fegyelmező számára, és sok esetben a gyermek fejlődésének bizonyíthatóan árt, személyiségét rombolja. Nagy- Britanniában hetente 2, Ausztráliában 4, az Egyesült Államokban 16 gyermek hal meg bántalmazás, vagy elhanyagolás miatt (Browne 2000). Magyarországon évente kb. 30 gyermek hal meg emberölésnek tekinthető eset miatt, ideértve az újszülött gyilkosságot és a gondatlan veszélyeztetést is. Ez azonban csak a jéghegy csúcsa. Becslések szerint esetek tízezrei maradnak titokban, s ha nem is végződnek halállal, súlyos, maradandó testi, lelki károsodást okozhatnak. A WHO is kiemelten foglalkozik ezzel a kérdéssel. Meghatározása szerint (1998,1999) a gyermekbántalmazást és elhanyagolást népegészségügyi problémának kell tekinteni, és az egészségügyi szempontok mellett családi és közösségi tényezőket is figyelembe kell venni. [1] Nemzetközi összehasonlítás szerint hazánk a 27 legfejlettebb OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development, Gazdasági Együttműködési és Fejlesztési Szervezet) ország közül hátulról a 4. helyen áll a bántalmazás/elhanyagolás miatt meghalt gyermekek statisztikai adatai szerint. 3

6 1. ábra: A 27 OECD országban gyermekből bántalmazás/elhanyagolás miatt évente meghalt [2] Az UNICEF 2003-ban végezte az első olyan vizsgálatot, mely nemzetközi összehasonlításban elemezte a 27 legfejlettebb országban a gyermekekkel szembeni rossz bánásmóddal kapcsolatos statisztikai adatokat. Az UNICEF vizsgálatban a becsült adatok szerint ezekben az országokban csaknem 3500, 15 éven aluli gyermek hal meg évente fizikai bántalmazás, vagy elhanyagolás következtében. Az öt élenjáró országban (Spanyolország, Görögország, Olaszország, Írország és Norvégia) kivételesen alacsony az ilyen okból elhunyt gyermekek száma, míg Belgiumban, Csehországban, Új-Zélandon, Magyarországon és Franciaországban négy-hatszor több gyermek hal meg évente bántalmazás vagy elhanyagolás következtében. A sor végén az Egyesült Államok és Mexikó állnak. [2] 4

7 Fogalmi áttekintés, a gyermekbántalmazás formái 2. ábra: A gyermekek bántalmazásának formái [7] Gyermekbántalmazás vagy abúzus Azt jelenti, ha valaki sérülést, fájdalmat okoz egy gyermeknek, vagy, ha a gyermek sérelmére elkövetett cselekményt noha tud róla, vagy szemtanúja nem akadályozza meg, illetve nem jelenti. A gyermeket bántalmazás érheti családon belül, illetve családon kívül. Érzelmi bántalmazás Egy gyermek érzelmeivel való tartós visszaélés, amely a gyermek érzelmi fejlődésére súlyos és tartósan káros hatást gyakorol. Ide tartozik a gyermekekben az értéktelenség, a szeretetlenség, a nem kívántság és a hasznavehetetlenség érzésének keltése, amely alacsony önértékeléshez, az önelfogadás képtelenségéhez, kötődési nehézségekhez vezethet. Az érzelmi bántalmazás súlyos formája az olyan élethelyzet, amelyben a gyermek szem- és fültanúja más, igen gyakran édesanyja bántalmazásának. Az érzelmi abúzus a gyermekkel szembeni rossz bánásmód minden formájában megtalálható, de külön is felléphet. Fizikai bántalmazás Jelenthet ütést, rúgást, lekötözést, bezárást, rángatást, rázást, el- vagy ledobást, gondatlan leejtést, mérgezést, megégetést, leforrázást, vízbe fojtást, fojtogatást, és a gyermeknek más módon történő fizikai sérülés okozását. Számos országban ide 5

8 sorolják a közlekedés során elkövetett gondatlan veszélyeztetést is (gyermekülés hiánya, ittas vezetés, kivilágítatlan kerékpár, stb.) Szexuális abúzus 0-18 év közötti gyermek, vagy fiatal szexuális tevékenységekre való kényszerítését vagy csábítását jelenti, függetlenül attól, hogy az áldozat tisztában van-e azzal, mi történik vele. [1] A nemzetközi statisztikák szerint a gyermekek 1%-a bántalmazott és 1, 5 %-a elhanyagolt. Ez a szám azonban nagyon távol áll a valós adatoktól, hiszen a családon belüli bántalmazások túlnyomó többsége rejtve marad, a gyermekek tömegei szenvednek bántalmazó és elhanyagoló környezetben. A bejelentett esetek bántalmazás típusok szerinti megoszlása: 50 % elhanyagolás, 25 % fizikai bántalmazás, 20 % érzelmi bántalmazás és 5 % szexuális bántalmazás. [3] Bántalmazás háttere, okai, elkövetők A WHO felmérése szerint a gyermekbántalmazás és elhanyagolás elkövetői 50 %- ban a természetes szülők, 17%-ban idegen, 17%-ban az anya új partnere, 6%-ban mostohaszülők, 10%-ban egyéb személyek. 3. ábra: A WHO adatai alapján az elkövetők megoszlása [2] 6

9 Hazánkban a gyermekbántalmazás 80 %-át családon belül követik el. 41 %-ban a vér szerinti apa, 39 %-ban pedig a vér szerinti anya a bántalmazó. [3] A bántalmazó szülők többnyire nem szenvednek pszichiátriai betegségben, bár sokuknál mutatható ki személyiségzavar, így pl. fokozott agresszivitás, a szokásostól eltérő szexuális viselkedés. A gyermekbántalmazás minden társadalmi rétegben előfordul, de vannak fokozott figyelemre okot adó családi és egyéni rizikófaktorok. A magasabb társadalmi helyzetű családok esetében nem feltétlenül kevesebb a bántalmazás, a visszaélés, felfedésük és a gyermek védelme azonban nehezebb. Ezek a családok ugyanis tájékozottabbak, jobb érdekérvényesítők. A szakemberek kevésbé gyanakodnak rájuk, esetleg a szülők társadalmi helyzete miatt jobban félnek eleget tenni jelentési kötelezettségüknek. A gyermek családon belüli bántalmazásának esélye sokszorosára növekszik, ha valamely szülője gyermekkorában maga is erőszak áldozata volt. Az anya, aki gyermekkorában áldozattá vált, a tanult viselkedésminták, a zavart kötődés miatt, hajlamosabb saját gyermeke bántalmazására. Ezen anyák több mint egyharmada a szóban forgó bántalmazást leszámítva igen lelkiismeretesen gondozza, neveli gyermekét, más formában nem bántja. Az erőszak lehetőségét növelő rizikófaktorok: Családi körülmények: szociális depriváció (szegénység, hajléktalanság, munkanélküliség) erőszak a családtörténetben (a szülő bántalmazott, vagy elhanyagolt gyermek volt) egyedülálló, különélő szülők, mostohaszülő, vagy bizonytalan kapcsolódású élettárs, partner, szüléskor az anya 18 évesnél fiatalabb, az anya rövidebb-hosszabb időre külön él a gyermektől, zavarok a családi kapcsolatrendszerben. A fiatalabb szülők gyakrabban bántalmazzák gyermeküket, mint az idősebbek. A bántalmazó családokban többnyire mindkét szülő bántalmazza és/vagy elhanyagolja a gyermeket. A férfiak gyakrabban követnek el nemi illetve fizikai erőszakot, testi fenyítést, a nők pedig mérgezést, fojtogatást. Az áldozattá válás esélyében nincs különbség fiúk és lányok között. Vannak olyan megfigyelések, melyek szerint nagyobb valószínűséggel érintettek az elsőszülött gyermekek. Többgyermekes családban gyakran előfordul, hogy az erőszak csak az egyik gyermek ellen irányul. Fiatal szülők esetében a kisebb gyermekek esélye 7

10 nagyobb az áldozattá válásra, hiszen kiszolgáltatottabbak és kevésbé képesek segítségkérésre. A csecsemők veszélyeztetettségét különösen fokozza az a tény, hogy nem tudnak jelezni, beszélni. Leggyakrabban a 2 évesnél fiatalabbak esnek fizikai erőszak áldozatául, de 1 éves kor után már ritka az erőszakból származó haláleset. A nemzetközi adatok és kutatások szerint a fogyatékkal élő gyermekek fokozottabban vannak kitéve az abúzus veszélyének. A halmozott fogyatékosság további rizikót jelent, mivel az irántuk tanúsított türelem és az elfogadásuk is zavart szenvedhet, emellett kevésbé képesek visszautasítani, vagy elkerülni a bántalmazást. Kommunikációs problémáik miatt jelzéseiket sem mindig érti meg a környezet. Természetesen sok ellenpélda is akad. [1] 2.2. Fizikai bántalmazás kapcsán említett kórképek, sérülések Megvert gyermek szindróma Azt, hogy a gyermekbántalmazás elemzésében mennyire nagy szerepe van a radiológiának, mi sem bizonyítja jobban, mint hogy felismerője egy John Caffey nevű radiológus munkásságához fűződik. Caffey 1946-ban felfigyelt arra, hogy egyes esetekben a gyermekek végtag- és koponyatörései eltérnek a balesetben megszokott képtől. További vizsgálatok után vetették fel annak lehetőségét, hogy ezeket a gyermekeket szüleik vagy gondozóik bántalmazták. A szindróma elnevezést Henry Kempe adta, aki már elemezte a gyermekeket ért fizikai bántalmazásokat. Vizsgálata olyan esetekre is kiterjedt, amikor a gyermek meghalt, vagy maradandó agykárosodást szenvedett. A megvert gyermekekre jellemző tünetek összességét nevezte el megvert gyermek szindrómának. Publikációja eredményeként a közvélemény egyre jobban felfigyelt a problémára. 4 A magyar gyermekorvosi irodalomban az első közlemény Antoni Pál (1968) nevéhez fűződik. A megvert gyermek szindróma elnevezésből adódóan a gyermekbántalmazást, mint betegséget kezdték kezelni, és ennek a medikális modellnek a kereteiben keresték a bántalmazók, bántalmazottak a helyzet azon jellemzőit, melyek oki tényezők lehetnek. [2] 8

11 Shaken baby szindróma A csecsemők, kisgyermekek megrázása az egyik leggyakoribb bántalmazási forma. Súlyos formáját Caffey 1974-ben írta le, mely úgy jön létre, hogy az újszülött vagy fiatal csecsemő rázása egyrészt az agyi vénák feszülését, szakadását okozhatja, mely a központi idegrendszer belső vérzéséhez vezet, másrészt a nyakcsigolya sérülése következhet be, mely a gyermek halálát okozhatja. Jellemzője a külsérelmi nyom hiánya, mely késlelteti a kórismeret időben történő felállítását. Koponyán belüli vérzés, nyakcsigolya sérülés, ismeretlen eredetű eszméletvesztés esetén mindig gondolni kell rá. Elkövetésének leggyakoribb oka, hogy a szülő nem bírja elviselni a gyermek sírását Münchausen by proxy szindróma A Münchausen szindróma kifejezéssel eredetileg azt a helyzetet írták le, amikor a betegek meghamisítják saját tüneteiket. A más által előidézett Münchausen szindróma kifejezést először 1977-ben használták egy olyan gyermek esetének leírására, akit anyja súlyos betegségben szenvedőnek tüntetett fel, és a kitalált betegséget - fizikai tünetek előidézésével- az anya maga okozta. A szülő (aki szinte mindig az anya) gyermekével kapcsolatban betegségtörténeteket fabrikál, hamis információkkal vezeti félre a kezelő orvost, a gyermeknél méreg, gyógyszer, fertőző ágens vagy fizikai sérülés (pl. fojtogatás, rendszeres fájdalomokozás) alkalmazásával ismételten tüneteket vált ki, illetve megváltoztatja a laboratóriumi mintákat vagy a leletek tartalmát. A gyermek által produkált tünetek változatosak, függetlenek a kiváltó októl vagy anyagtól: apnoe, görcsrohamok, vérzések, fulladás, hasmenés, hányás, véletlen mérgezések, gyakori visszatérő láz, visszatérő fertőzések. Az ilyen tetteket végrehajtó szülők súlyos pszichés zavarokkal küzdenek. A tipikus Münchausen-anya szenvedélyesen sóvárog a szeretet iránt, melyet a beteg gyermekének odaadó ápolásáért cserében remél a külvilágtól megkapni. Valószínűleg az egészségügy jelenti számára az egyetlen szociális támaszt. Többnyire intelligens emberekről van szó, akiket még a megcáfolhatatlan 9

12 bizonyítékokkal való szembesítés sem képes rábírni a beismerésre. Nagyon rossz prognózisú pszichés betegség. A más által előidézett Münchausen szindróma jelentőségét az adja, hogy áldozatainak 20 %-a belehal tüneteibe, a túlélők túlnyomó többsége pedig maradandó testi és pszichés károsodást szenved. [2] Jellegzetes sérüléstípusok Bőrelváltozások A leggyakoribb elváltozások a bőrön láthatók (zúzódások, égések, horzsolások, hegek). Ha ezek az elváltozások a háton, törzsön, fej és nyak hátsó részén vannak, okozott sérülésre kell gyanakodni. Ilyenkor általában az elváltozás alakja, nagysága többnyire követi az elkövető eszköz formáját. A bőrelváltozások általában nem egy időben keletkeznek, a gyógyulási folyamat különböző fázisában vannak, ami ismétlődő bántalmazásra utal. Jellegzetes bőrjelenség bántalmazás esetén a haj hiánya és a bőr alatti bevérzés, melyek a haj rángatásából származnak. Nagyon jellemző bőrtünet a harapási nyom. Apró, kerek égések általában cigarettavég okozta sérülések. Előfordulnak forrázás vagy láng okozta szándékosan okozott sérülések is. [5] Égési sérülések Az égési sérülések gyermekbántalmazás esetén meglehetősen gyakoriak és igen változatosak. A sérülések során szándékos forrázás éppúgy előfordul, mint cigarettacsikk, forró vasaló vagy láng okozta sérülés. Leggyakrabban 5 éves kornál fiatalabb gyermekeknél találkozunk a bántalmazás e formájával. A sértő eszköz formáját pontos lenyomatként látjuk a bőrön. A szándékos, bemerítéses égési sérülések mintája gyakran szimmetrikus, éles határa van az ép bőr felé. A gyermek védekező tartása miatt (felhúzza a lábát) a térdhajlatok sokszor sértetlenek maradnak. A véletlen forrázásnál a forró folyadék lecsurog az alsó végtagokra, térdhajlatokba, a forrázási jegyek inkább aszimmetrikusak. Arc-, nyak és fejsérülések A gyermek emberi kézzel történő ütlegelése igen súlyos arc-, koponya- vagy agysérülést okozhat. Sérüléskor a fejbőr megduzzad, bevérzik és a vérzés 10

13 kiterjedése a szemhéjra, arcra árulkodó jele lehet az elszenvedett sérülésnek. Az emberi kéz okozta fejsérülések gyermekkorban olyan súlyosak is lehetnek, hogy a gyermek azonnali halálát okozzák. Ismétlődő inzultus, mely mikroagykárosodáshoz vezethet mentális retardációban, epilepsziás rohamokban, motoros és pszichés zavarok képében jelentkezik. Ezek a következmények a bántalmazást követően hónapokig, évekig nem válnak felismerhetővé. Fojtogatás A fojtogatás után viszonylag kevés nyom marad. Az arcon apró bevérzések láthatók, különösen a szemhéjaknál. A fojtogatást igen gyakran ruhával vagy párnával végzik, amely nem jár külsérelmi nyomokkal. Az ilyen módon megfojtott gyermek még a legtapasztaltabb orvos számára sem mutat jól azonosítható tüneteket. A fojtogatás motivációi eltérőek lehetnek, vannak anyák, akik stressz állapotban, felindultan fojtogatják gyermeküket, mások pedig megfontolt rendszerességgel teszik ezt, majd orvoshoz viszik a gyermeket, ha elvesztette az eszméletét. Csonttörések A gyermekek fizikai bántalmazásakor a különböző törések előfordulását 30-50% között említik. Az esetek felében egyetlen csont törik, de gyakran több csont is érintett. A csonttörések mintegy kétharmad része a felkar és a combcsont töréséből származik. A koponyatörések gyakoriságát 35%-ra teszik. Ritkább az alkarcsont, a gerinc, a boka és egyéb csonttörések gyakorisága. Egy éven aluli csecsemőknél a combcsont törése szinte kizárólag bántalmazás miatt keletkezik. A többszörös törések gyakran különböző időben keletkeznek. A régebbi törések röntgenfelvételek hiányában rejtve maradhatnak, ezért alapos gyanú esetén ezek radiológiai jeleit célzottan keresni kell. [3] Fizikai erőszak okozta törések leggyakrabban: (1) Egyetlen törés több zúzódással. (2) Több törés különféle korú hegesedéssel: Előfordul, hogy zúzódások vagy a lágy szövetek sérülése (már) nem állapítható meg. (3) Bordatörés. (4) Új csontozat, csonthártya alakult ki. 11

14 (5) A metafízises, epifízises sérülések gyakran ismételt, sorozatos bántalmazás nyomait mutatják. (6) A koponyatörés koponyán belüli sérülésekkel jár együtt. A sérülés önmagában még nem igazolja az elkövetett erőszakot, azonban bizonyos sérülések erre jellemzőbbek. E tekintetben igen jellemzők a metafízises és/vagy epifízises törések (sarok- és csuklótörés, szilánkos törés), a bordatörések, többszörös vagy nagy kiterjedésű koponyatörések, váll- és mellcsont-törések, az eltérő időpontokban keletkezett törések és azok a törések, amelyekkel nem fordulnak orvoshoz. Kevésbé egyértelműek az egyedi törések, a lineáris, keskeny koponyafalcsonti törések, a hosszú csontok szálas törése és a kulccsont törések bántalmazásra utaló sajátságai. Metafizeális és epifizeális törések Ezek tipikusan fizikai erőszak következtében kialakult sérülések. A csontszilánkok szilánkosan vagy egész lemezben különülnek el a hosszú csontok végétől. Ilyen sérülések akkor keletkeznek, ha a csecsemőt a karjainál vagy a lábainál fogva egyre gyorsabban vagy egyre lassabban rázzák. A csont gyenge metafizeális területére kifejtett húzás vagy csavarás ereje letör egy vékony réteget a porchoz közvetlenül kapcsolódó új trabakuláris csontról. Az epifizeális sérüléseknél a károsodás a megnagyobbodott porc zónájában keletkezik, ez már kisebb radiológiai jelekkel kimutatható. Szokásos előfordulási helyei a térd, a csukló, a könyök és a boka. A metafizeális sérülések láthatóan enyhébb fájdalommal járnak, esetleg duzzanatot okoznak és valamelyest nyomásérzékenységet. A csontok diafízisének törése Az erőszakra mutató sérülések úgy keletkeznek, hogy a gyermek egyik végtagját megragadják, csavarják, húzzák, vagy egyik karjánál fogva lógatják vagy rázzák. A törések egyes típusai jellemzően bántalmazás során keletkeznek, pl. a csecsemő spirális humerus törése, a femur törése (ezek 80 %-át erőszak okozza), a clavicula haránt törése, valamint a kéz és láb csontozata kisebb darabjainak letörése. Még a szokásosan és általánosan nyilvánvaló sérülések vizsgálatát és értékelését is igen nagy körültekintéssel kell végezni az erőszak igazolt megállapítása érdekében. 12

15 Gerincsérülés Fizikai bántalmazás során a gerinc elváltozása a gerinc túlzott elhajlása miatt több, egymást követő csigolya-szinten keletkezik. Új csonthártya képződés Ilyen sérülések rendszerint akkor keletkeznek, ha a gyermek kezét és/vagy lábát hirtelen és erőteljesen megragadják, rángatják, illetve kezénél fogva rázzák. Más okok, például fertőzések, a Caffey-kór, az A-vitamin túladagolás, a leukémia, vagy bizonyos kábítószerek is előidéznek hasonló tüneteket, éppen ezért a vizsgálat során ezeket a ritkábban előforduló okokat el kell határolni a lényegesen gyakoribb bántalmazástól. A törés időpontjának meghatározása A pontos meghatározás nem csak a gyógyító orvoslás, de a problémahelyzet kezelése, és nem utolsó sorban az igazságszolgáltatás számára is igen lényeges. Az alábbi táblázat a folyamatok lezajlásának leggyakoribb, átlagos időtartamait mutatja, ezektől természetesen lehet valamelyes eltérés. A lágy szövetek elváltozásainak 4-14 nap felszívódása Új csonthártya kialakulása nap (legkorábbi jelek) Meghatározott törésvonal nap elvesztése Lágy csontheg nap Kemény csontheg nap Az átalakulás teljes lezajlása 1 év 4. ábra: Sérülések gyógyulási folyamatainak átlagos ideje [5] Koponyasérülés A bántalmazásból eredő csontsérülések között jelentős mértékben fordul elő koponyasérülés. A súlyos, koponyaűri sérülések 90 %-a bántalmazás következménye. Csecsemőkorban igen nehéz létrehozni, mert a csontok vékonyak, hajlékonyak és a koponyacsont varratok még nem fixálódtak. Ha a törés mégis kialakul, az igen nagy erejű behatásra utal. Bántalmazás esetén a törésnél 13

16 gyakrabban fordul elő a koponyacsont varratok kiszélesedése, melynek hátterében agyi ödéma vagy agyvérzés állhat. Az akut idegrendszeri tünetek (görcsök, légzéskimaradás, kóma, koponyaűri nyomásfokozódás) miatt végzett CT vizsgálat eredményének interpretálásakor mindig számításba kell venni a bántalmazás lehetőségét. Bordatörés Gyakoriságát a csontsérülések 5-15 %-ra becsülik, jellemző a hátsó lokalizáció. A törés a rugalmas gyermeki mellkas nagy erejű összenyomására keletkezik. Súlyos traumás behatás vagy bizonyított csontbetegség hiányában a bordatörések egyértelműen bántalmazásra utalnak. [6] A bordatörés rendszerint rejtett, csak röntgennel vagy a radionuklidos csontvizsgálattal mutatható ki. Csecsemőkorban a bordák rendkívül hajlékonyak és súlyos trauma keletkezhet. Ebben az életkorban a kardio-pulmonális újraélesztés csak a legritkább esetben jár bordatöréssel, ez esetleg csak egészen szokatlan mellkasi trauma kapcsán fordul elő. A bordatörés oka tehát az esetek döntő többségében bántalmazás, fizikai erőszak. Csecsemőknél rázás, idősebb gyermekeknél rúgás vagy ütés következtében gyakran többszörös kétoldali és hátsó törések mellkasi kompresszióval járnak együtt, a bordaívek pedig torzulnak. [5] Belső sérülések A halállal végződő gyermekbántalmazások esetében sokszor az ütlegelések, rúgások következtében bekövetkezett belső vérzés a halálok, melyet a hasűri szervek sérülése okoz. E sérülések nagy halálozási aránya nemcsak a trauma súlyosságának tulajdonítható, hanem annak is, hogy az elkövető késlekedve fordul orvoshoz. A diagnózis felállítását nehezíti, hogy az anamnézisből hiányzik a trauma említése, és a bántalmazás egyéb jelei nem feltűnőek, illetve a rugalmas hasfal bőrén a nagy erőbehatás ellenére sem észlelhető zúzódás. A hasűri zsigerek sérülésével járó nem specifikus tünetek a visszatérő hányás, haspuffadás, a bélhangok hiánya, körülírt nyomásérzékenység vagy shock. [3] 14

17 Differenciáldiagnosztikai lehetőségek Osteogenezis imperfecta: Ebben a betegségben szenvedő gyerekek majd mindegyikénél előfordul a szemfehérje abnormális (kék) elszíneződése. Ezek a gyerekek spontán töréseket szenvedhetnek, vagy olyan baleseti eredetű csonttörések fordulnak elő náluk, melyek egészséges gyermekek csontjaira nem jellemzőek. Nem detektált vérképző rendszeri betegségek, mint a hemofília, Von Willebrand szindróma, vagy májbetegség, abnormális sérülési jeleket produkál. Ezek a rendellenességek kórházi tesztekkel kimutathatóak. [6] 2.3. Képalkotó vizsgálatok alkalmazhatósága Röntgen Általában radiográfiás eljárás alkalmazását választják a teljes csontvázrendszer ábrázolására azon esetekben, melyekben felmerült a bántalmazás gyanúja. Az általános célra használt gyermek felvételi eszközök nem szolgáltatnak elég anatómiai információt a bántalmazott csecsemő vagy kisgyermek csontvázának ábrázolásához. Az Amerikai Radiológusok Egyesülete standard-eket tett közzé a csontvázrendszer felvételére bántalmazás gyanús esetekhez. A modern gyermekradiológiában gyakran használnak speciális felvételi kazettákat és erősítő képernyőket a sugárzás minimalizálása érdekében. Bár ezek a kis dózisú eljárások csak a mellkasi és a hasi régió ábrázolásához elegendőek, nem rendelkeznek megfelelő részletességgel (kontraszt-, és térbeli felbontás) a kényes metafizeális-, borda-, és egyéb magas specificitású, gyermekbántalmazásra jellemző sérülések ábrázolásához. Az Amerikai Radiológusok Egyesülete szerint részletgazdag képalkotó eljárások alkalmazására lenne szükség azon kiskorúak esetén, akiknél felmerül a bántalmazás kérdése. Ezen eljárások esetén rács nélküli alkalmazás lenne ideális. Csecsemőkor után gyorsabb, általános célú eszközök kellenek a test belső szerveinek ábrázolásához. A digitális, vagy filmmentes radiográfia az USA legtöbb gyermek egészségügyi létesítményében felváltotta az analóg felvételeket. Digitális eszközök széles kínálata érhető el, beleértve a direkt és indirekt technológiákat. 15

18 Az eredmények azt mutatják, hogy alacsonyabb térbeli felbontása ellenére, a digitális technika széles körben való elterjedésével és magas kontrasztábrázoló képességeivel a nagyfelbontású filmes eljárásokhoz hasonló eredményeket biztosít a csontok sérüléseinek kiértékelésében. A nagyfelbontású digitális eljárásokat sikeresen alkalmazzák a mammográfia kérdéses területein is, és olyan próbálkozások indultak meg, melyekben hasonló módszereket használnak, mint amit a csontok vizsgálata igényel. Sajnos jelenleg legtöbbször a digitális eljárást alkalmazzák csontok vizsgálatára az USA-ban, melyek általában nem optimálisak gyakorlati alkalmazásra bántalmazás gyanús gyermekek sérüléseinek ábrázolásában. A felvételi helyeken a digitális berendezéseket megfelelő térbeli felbontással és jel-zaj aránnyal kellene használni a finom csontsérülések detektálásához. A kép paraméterei, minősége javítható az expozíció optimalizálásával, ezzel együtt a zaj csökkentésével. A pontos diagnosztizáláshoz megfelelő minőségű kép elérése hagyományos filmes eljárás esetén magasabb sugárdózist igényel, mint általában a gyermek radiográfia. Azonban friss adatok támasztják alá, hogy talán elérhető magas felbontású digitális ábrázoláshoz hasonló eljárás lényegesen alacsonyabb páciensdózis mellett. A digitális eszközök beszerzését és kijelzőjüket optimalizálni kellene a megfelelő minőség eléréséhez, és ha a kapott képek nem megfelelően ábrázolják a csontokat, egy megvalósítható megoldást kellene találni. A radiológusnak ellenőriznie kell a csontvizsgálatot, hogy megbizonyosodjék a megfelelően magas minőségű képek elkészültéről, és hogy eldöntse, van-e szükség kiegészítő felvételekre a patológiai elváltozások pontos megítéléséhez. 16

19 Radionuklidos csontvizsgálat Gyermekeknél régebbi törések keresésére az egész csontvázrendszer feltérképezése szükséges. A teljestest csontvizsgálat során 99mTc-MDP (metiléndifoszfonát) injekciót adnak a páciensnek. A mérés ezt követően 2-5 órával kezdődik. A farmakon felvételében mutatkozó inhomogenitások abnormális működésre utalnak. Ha egy adott helyen a felvétel nagyobb, mint az átlag, az utalhat ízületi gyulladásra, törésre vagy metasztázisra. Ha a felvétel az átlagnál alacsonyabb, abból nekrotikus tumorra, litikus lézióra vagy sugárterápiás szövetpusztulásra lehet következtetni. Abban az esetben, ha a nukleáris medicinában jártas szakemberekkel együttműködve végzik, a csontszcintigráfia alternatív vagy kiegészítő vizsgálatként szolgálhat a radiográfiás eljárások mellett bizonyos esetekben, leginkább 1 évnél idősebb gyermekeknél. Fontos, hogy a radiológusnak is nagy szerepe lehet ezekben az esetekben. A szcintigráfia igen érzékeny módszer a friss csonttörések, valamint régebbi (1 éven belüli) törések kimutatására, úgy mint bordatörések, hajszálrepedések, valamint korai periostealis elváltozások detektálásában. A röntgenhez képest kisebb a sugárterhelése is, ami az egész csontrendszer vizsgálatánál fontos tényező. A csontszcintigráfia általában nyugtatást igényel és sokkal drágább, mint a radiográfiás módszerek. A csontszkent kiegészítő eljárásként alkalmazzák az egész testet ért többszörös csonttraumák felismerésére, de a biztonságos környezetbe helyezett gyermekek esetén egy követéses csontvizsgálat is eredményes lehet a szcintigráfia megkezdéséhez. Ha radionuklidos csontszkent alkalmaznak kezdeti eljárásként, kóros Tc-99m MDP halmozás esetén az érintett terület célzott röntgen vizsgálata szükséges. Mivel a szcintigráfia nem hatékony a koponya sérüléseinek kimutatásában, legalább 2 irányban elkészített röntgen felvétellel kell kiegészíteni a csontszkent. 17

20 CT Szándékosan okozott koponyatraumák gyanúja esetén a kezdeti vizsgálatok részét kellene képeznie egy natív CT vizsgálatnak. A CT magas szenzitivitású és specificitású az acut intraparenchymális, subarachnoidealis, subduralis és epiduralis vérzés diagnosztizálásában. Azon elváltozások, melyek sürgős orvosi beavatkozást igényelnek, általában jól ábrázolódnak. A CT már elérhető és gyorsan elvégezhető kritikus állapotú betegeknél, valamint eredményesebb az MRI-nél az akut vérzés megítélhetősége kapcsán. Koponyatörések lágyrész zúzódásokkal, valamint az arckoponya törései is ábrázolódnak a csontablakkal és paraméterekkel készült CT képeken. A modern, több detektoros CT készülékekkel pár másodpercen belül ábrázolható az agy, így gyakran nincs szükség nyugtató szerek alkalmazására Ultrahang Fiatal gyermekeknél az elülső kutacson keresztül történő UH vizsgálat jelentős szerepet játszik az intra-, és extraaxialis folyadékterek sajátosságainak megítélésében. Mivel az ultrasonographia megbízhatóan különíti el a subduralis konvexitásokat a subarachnoidealis területektől, különösen hasznos macrocephaliás gyermekeknél, valamint CT-vel kimutatott nagy kiterjedésű agyi elváltozások esetén. A subcorticalis fehérállomány sérülései a frontalis és elülső parietalis parasagittalis régióban UH-gal kimutathatóak. Ezek az elváltozások kevésbé jól ábrázolódnak egy axialis CT felvételen, valamint az UH-os eljárással olyan lehetőség áll rendelkezésre, amely nincs káros hatással a betegre. Mivel az UH intenzíven ábrázolja a kis kiterjedésű acut subduralis vérzéseket, főleg az interhemispherialis hasadékban, valamint számos más intracranialis sérülést, mindenképpen alkalmazni kellene a CT vagy MR felvételek kiegészítéseként traumás sérülés gyanúja esetén. 18

21 MRI Bár az akut stádiumban a koponya MR vizsgálatnak vannak korlátai, mégis megmaradt a legjobb modalitásként a teljes intracranialis régiót érintő sérülések esetében, beleértve a koponyán kívüli területeken előforduló intraparenchymális vérzéseket, contusiókat, deformitásokat, az agy zúzódását vagy oedemáját. Nyomós érvet szolgáltathat az MR mellett minden olyan eset, melyben pozitív CT eredmények születtek, valamint azon esetek, ahol normál CT mellett jelentős klinikai eltérések mutatkoznak. T1 és T2 súlyozású protondenzitással vagy IR szekvenciával készült MR felvételekre lenne szükség, hogy elkülöníthetőek legyenek az intracranialis folyadékterek más folyadéktartalmú lézióktól. GE szekvenciával kellene kiegészíteni a vizsgálatot, hogy kimutassuk a vérzést, amely más MR technikával nem jeleníthető meg. Bár a megszokott pulzusszekvenciák típusa és sorrendje változtatható, a képalkotást legalább axialis és coronalis síkban el kell végezni. Az acut subarachnoidealis és subduralis vérzés alig észrevehető az MR-en, ezért megfontolandó a vizsgálat 5-7 nappal történő késleltetése, engedve, hogy a subacut vér hyperintenzzé váljon a T1 súlyozott felvételen. A diffúzió súlyozott eljárás relatíve új és megbízható technika a stroke kiértékelésében és egyre nagyobb szerepet kap az okozott agyi sérülések megítélésében. Kritikusan sérült gyermek esetén történő korai alkalmazással a diffúzió súlyozott felvétel információval szolgálhat az sérülésére vonatkozóan, még mielőtt a parenchyma sérülései láthatóak lennének a CT képen, vagy a hagyományos MR szekvenciákkal készült felvételeken. Az esetleges felfedezések értéke miatt, annak ellenére, hogy az MR alacsonyabb szenzitivitású az acut extra-axialis vérgyülemek kimutatásában és egy súlyosan sérült gyermek MR vizsgálata során felmerülhetnek gyakorlati problémák, egy diffúzió súlyozott vizsgálat elengedhetetlen lenne. A bántalmazott gyermekeken sokszor nem mutatkoznak neurológiai tünetek jelentős központi idegrendszeri sérülések ellenére sem. Az MRI kínálja a legmagasabb szenzitivitást és specificitást a subacut és chronicus sérülések diagnosztizálásában, és megfontolandó minden olyan esetben, amikor kimutatott, hogy a megjelenő 19

22 csontsérülések rázás vagy ütés kapcsán keletkeztek, az esetleges agyi és gerincvelői sérülések miatt Összegzés A gyermekkorban előforduló, bántalmazásra utaló sérülések vizsgálatában ugyanazon eljárások alkalmazandóak, mint egy baleseti trauma, vagy természetes úton bekövetkező betegség esetén. Hogy megbizonyosodjanak arról, hogy a képalkotó eljárások egy megfelelő információval szolgáló módszerrel készülnek, a klinikusoknak felügyelniük kell, beszámolva és bizonyítékokat szolgáltatva a bántalmazás gyanús esetekben, szorosan együttműködve a gyermekradiológussal. Ezen eljárás segítségével biztosak lehetünk abban, hogy a bántalmazást pontosan azonosították, és nem tévesztették össze olyan állapotokkal, melyek hasonló tüneteket produkálnak. [9] 20

23 3. Kutatás 3.1. Célok, hipotézisek, kérdések Elsődleges célom megvizsgálni, hogy hazánkban mennyi szerep jut a képalkotó diagnosztikának a gyermekbántalmazás feltárásában, és milyen vizsgálóeljárások azok, melyeket ezen esetekben leggyakrabban, legeredményesebben alkalmaznak. A szakirodalmi részben szereplő adatok alapján feltételezem, hogy kutatásom alanyainak 1%-ánál felmerült bántalmazás gyanúja, továbbá, hogy ezen esetekben a fiúk és lányok aránya közel azonos lesz. A nem baleseti sérülés gyanúját felvető esetekben valószínűsíthető, hogy több testrész sérülései egyszerre fordulnak elő, valamint olyan eset előfordulására is számítok, melyben többszörös hospitalizáció szerepel a gyermek anamnézisében. Ezzel azt a hipotézisemet szándékozom alátámasztani, hogy az esetek sokáig rejtve maradhatnak, azonban később akár a kórházi eredmények kapcsán is felmerülhet a gyanú. Ezekben az esetekben célom a kérdéses sérülések bemutatása a képalkotó diagnosztika szempontjából, valamint felmérni, melyek a gyakrabban érintett testrészek. Feltételezem, hogy az esetek túlnyomó többségében a bántalmazás gyanúját csecsemők sérülései vetették fel, mert ahogyan a szakirodalmi részben is szerepel, náluk jellegzetes, kifejezetten bántalmazásra utaló töréstípusok is előfordulnak, míg gyermekeknél könnyebb más magyarázattal elfedni a sérülés keletkezésének valódi okát. Külföldi tanulmányok azt mutatják, hogy sok esetben indokolt lehet egy csontszcintigráfia elvégzése is a régebbi sérülések kereséséhez. Célom felmérni, hogy nálunk mennyire jellemző ez a vizsgáló eljárás az érintett gyermekek esetében, továbbá, hogy a többi képalkotó módszer alkalmazása mennyire jellemző. A vizsgálatot bántalmazás gyanúja miatt kért, azonban későbbiekben ezt megcáfolt esetek megjelenésére is számítok a szcintigráfiás vizsgálatok tanulmányozásával. 21

24 3.2. Anyag és módszer Kutatásomat szeptember 5-től október 21-ig a Borsod Abaúj Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Gyermek Radiológiai osztályán végeztem a retrospektív dokumentum és képelemzés módszerével vizsgálva évtől kezdődően azon eseteket, melyekben felmerült az esetleges bántalmazás kérdése. A kórház nyilvántartásában ettől az évtől kezdődően 9 gyermek esetében van feltüntetve nem baleseti eredetű sérülés gyanúja. Kutatásom során BNO kód alapján szűrtem ki a rendelkezésemre álló beteganyagból a bántalmazáshoz köthető traumás eseteket. A bántalmazott gyermek syndroma diagnózisához tartozó kód alapján 9 esetet találtam a MED-WORKS rendszerben. Ez igen kevésnek bizonyult a várt adatokhoz képest. Ezért kutatásomat kibővítettem a csonttöréssel járó koponyatraumás és bordasérüléses esetekre. Ennek magyarázata, hogy a 9 esetből 8-nál előfordult a koponya sérülése, a bordatörések pedig csecsemőknél kritikusak től koponyatrauma 184 gyermek esetében szerepel a kórházi nyilvántartásban, bordatörés pedig 38 diagnózisban fordul elő. A 38-ból 2 esetben többszörös bordatörés áll fenn. Ebben a 222 esetben egyéb testrész sérüléseit kerestem, valamint a sérülés körülményeit tanulmányoztam. Kutatásomba a végtagtörések azért nem kerültek bele, mert a túl nagy beteganyaghoz képest nem vártam, hogy eredményre vezetnének ebben a kérdésben, hiszen egy ilyen sérülést a gyermek mozgékonyságával, játék közben szerzett sérüléssel ugyanúgy lehet magyarázni, mint a rossz bánásmóddal. Mivel az izotópos csontvizsgálat alkalmazása gyermekek esetében viszonylag ritkán, csak indokolt esetekben történik, úgy gondoltam érdemes a 222 eseten belül azokra kitérni, melyekben előfordult. Ennek a feltételnek 12 gyermek felelt meg. 22

25 3.3. Eredmények, következtetések A szakirodalomban szereplő 1%-os előforduláshoz viszonyítva igen csekély számban fordul elő bántalmazás, mint diagnózis. 6 fiú és 3 lány esete vetette fel a gyanút. A 9 esetből 4-nél fordult elő több testrész sérülése, azonban azon esetek mindegyikében, ahol többszörös hospitalizáció szerepelt, ezek a vizsgálatok más betegségekhez köthetőek voltak. Így tehát bántalmazáshoz köthető többszörös kórházi kezelést egy gyermek esetében sem találtam. A 9 esetből 7 csecsemőkorú, 2 gyermekkorú volt, ez alátámasztja, hogy csecsemők esetében inkább fordulnak elő bántalmazásra jellemző sérülések. Ahogyan a táblázatban szerepel, szinte mindig érintett régió a koponya, a 9 esetből egy képez kivételt ez alól. Borda Végtag Koponya Gy.V. R.Sz. T.B. Z.N G.M. B.A. M.N. L.F. B.R. 5. ábra: A 9 gyermek esetében érintett, sérült régiók A következőkben a 222 beteg anyagában kerestem bántalmazásra utaló részleteket. Vizsgáltam a zárójelentésen szereplő, szülők által elmondott előzményeket. Bántalmazás gyanújának felmerülésére utaló megjegyzések nem fordultak elő, azonban sok esetben állhat a sérülések hátterében több, mint amit a szülők elmondanak. Gondolok itt az anya karjából kiesett a csecsemő, vagy játék közben beverte a fejét, esetleg ágyról leesett, stb. magyarázatokra. Kutatásom során számos ilyen magyarázattal találkoztam. 23

26 6. ábra: A 222 gyermek anamnézisének kérdésessége A 222 esetből 73-ról gondolom úgy, hogy a történtek hátterének kivizsgálása talán eredményeket hozhatott volna ebben a kérdésben. Ezért folytattam a kutatást többszörös traumák keresésével, azonban más régió sérülései a borda-, és koponyasérülések keletkezésével egyidőben elenyészőek voltak. Arra a következtetésre jutottam, hogy a családi körülmények ismerete, a felmerülő gyanújelek megfigyelése nélkül, kizárólag a kórházi eredményeket figyelembe véve, a bántalmazás diagnosztizálása szinte lehetetlen. Azonban azon esetekben, melyekben felmerül bármilyen okból a gyanú, igen komoly szerepe van a képalkotó diagnosztikának. Erre a későbbiekben még kitérek. A szülő elmondásai mögött rejlő ok felderítése mindenképpen nehéz feladat. Attól függetlenül, hogy diagnózisként 9 esetben szerepelt a bántalmazás, többször is felmerülhetett a gyanú. Kórházi dolgozók elmondásából tudtam meg, hogy miután gyanújeleket észlel az orvos, rögtön jelenti a hatóságoknak, és visszamenőleg már nem kerülnek a kórház birtokába a rendőrség által feltárt tényezők. Az érintettek névsorához a személyiségi jogok védelme miatt nem állt módomban hozzájutni, így kutatásomba nem tudtam minden érintett esetet belefoglalni. Véleményem szerint a probléma éppen ebben rejlik. Ha a kórház felé is eljutnának a hatóságok által feltárt sérülési körülmények, célravezetően lehetne kutatni, tanulmányokat készíteni a témában, figyelembe véve a radiológiai eredményeket, és talán olyan információ kerülne a birtokunkba, melynek segítségével eredményesebben lehetne fényt deríteni a bántalmazásra. A 9 eset mindegyikében készült valamilyen felvétel a gyermekekről. 24

27 7. ábra: Képalkotó eljárások alkalmazása a 9 gyermek esetében Korábban megírt abstractomban szerepelt, hogy az érintett esetekben külön szeretnék kitérni a sugárterhelés kérdésére. Gyermekekről révén szó fontosnak tartottam, és tartom most is ezt a kérdést. Több olyan esettel találkoztam, ahol soknak ítéltem volna meg a sugárterheléssel járó vizsgálatok számát, azonban a későbbiekben megbizonyosodtam arról, hogy a sérülések miatt indokolt volt a vizsgálatok elvégzése. Amint az előzőekben is említettem, sokszor fordul elő egyszerre több testrész sérülése bántalmazás kapcsán, s ezek alapos kivizsgálást igényelnek. Így a sugárterhelés kérdésében azt a következtetést vontam le, hogy mint minden egyéb esetben itt is törekedni kell az ALARA-elv (As Low As Reasonably Achievable) betartására. Vagyis az indokolt vizsgálatokat el kell végeznünk, hogy megkapjuk a szükséges információkat a beteg állapotáról, azonban körültekintően kell eljárnunk, hogy emellett a lehető legkisebb sugárterhelésnek tegyük ki a gyermeket. Az izotópos csontvizsgálatok éppen ennek a követelménynek felelnek meg a röntgennél kisebb sugárterhelésük kapcsán. Azonban az esetek beutaló diagnózisa az egy érintett, és későbbiekben bemutatásra kerülő gyermek kivételével teljesen független volt bántalmazástól. Ezt megerősítve a 11 gyermeknél az egésztest felvételek alapján a kornak megfelelő, szabályos radiofarmakon-eloszlás volt látható. Ennek eredményeképp kizárható korábbi csonttörések megléte. 25

28 Úgy gondolom, hogy külföldön okkal indultak meg a törekvések a kérdéskör kutatására, és talán idővel nálunk is lesznek olyan szakemberek, akik munkásságukat ennek az elemzésére szentelik. Kutatásom kezdetén több felmerülő esetre számítottam, és ezeket szerettem volna bemutatni a képalkotó diagnosztika szemszögéből. Mivel azonban nem volt megfelelő számú beteganyag, ezt nem tudtam a várt eredményekhez mérten, statisztikai adatokkal alátámasztva megvalósítani. A következőkben egy olyan kisfiú esetét ismertetem, akiről a rossz bánásmód gyanújának felmerülése után röntgen és ultrahang vizsgálat, valamint izotópos csontvizsgálat is készült. Az ő esetén belül szeretném felvázolni mennyire nagy szerepe volt ezeknek az eljárásoknak, és milyen körültekintően kell az eseteket kezelni, az esetleges differenciál diagnosztikai lehetőségeket is figyelembe véve. 26

29 4. Esettanulmány egy külföldön végzett kutatás kapcsán Amint az előzőekben kiderült, minden radiológiai eljárás fontos szerepet tölthet be a bántalmazás bizonyos következményeinek vizsgálatában. Azonban a leggyakoribb figyelemfelkeltő sérülés mégis a csonttörés, melynek vizsgálatában a röntgen az elsődleges eljárás, és a bántalmazás gyanús esetekben egyre nagyobb szerepet kap mellette, mint kisebb sugárterheléssel járó, az okkult törések diagnosztizálásában kiváló módszer, a szcintigráfia. Ennek a két módszernek az összehasonlítása szerepel Dr. S. A. Mandelstam, a melbourne-i Royal Children s Hospital dolgozójának tanulmányában, melyet a következőkben ismertetek. Ennek az eredményei alapján kívánom felmérni, hogy esettanulmányom készítésének alapjául szolgáló, bántalmazás gyanújának felmerülése kapcsán érintett gyermeknél (a későbbiekben M.N. rövidítéssel szereplő) felfedezett sérülések alátámasztják-e a két vizsgálat bővebb körben történt összehasonlításának eredményeit, vagy éppen eltérnek ezektől. S. A. Mandelstam, D. Cook, M. Fitzgerald, M. R. Ditchfield: Csontröntgen és csontszcintigráfia kiegészítő használata azon csontsérülések detektálásában, melyekben felmerült gyermekbántalmazás gyanúja A kutatás célja az volt, hogy összehasonlítsák a csontröntgen és csontszcintigráfia eredményességét azon csontsérülések esetében, ahol felmerült bántalmazás gyanúja. A felmérésben szerepelt minden olyan 1989 és 1998 közti eset, melynél a Royal Children s Hospital-ben bántalmazást diagnosztizáltak, továbbá azok a gyerekek, akik 48 órán belül röntgenes, és szcintigráfiás vizsgálaton is átestek. 30 gyermek képezte a vizsgálat alapját, esetükben 124 volt a felismert csontsérülések száma. 6 gyermek esetében a normális röntgen kép ellenére abnormalitás ábrázolódott csontszkenen, ellentétben 3 normális csontszken mellett mutatott ki sérüléseket a röntgen. Ez a 9 gyermek a vizsgálati alanyok összesen 30%-át képezte. 27

30 8. ábra: Vizsgálatok alkalmazásának megoszlása a kutatás alanyainál [8] A kutatás részletesen bemutatja az egyes régiók sérüléseinek és detektálásának százalékos arányát, de én erre nem kívánok kitérni, célom a vizsgálatok egymást kiegészítő hatásának bemutatása volt, és annak érzékeltetése, hogy a felmerülő esetekben mindkettőre szükség lenne. Valamint fontos kiindulópontként szolgált az esettanulmány elkészítéséhez, mert felvetette bennem a kérdést, hogy a vizsgálatom alanyánál volt-e olyan sérülés, ami az egyik eljárással készült felvételeken látható volt, a másikon viszont nem, és ha igen, akkor melyik módszer volt eredményes a sérülések kimutatásában. A következőkben egy olyan csecsemő esetét ismertetem, akit többszörös végtag és bordatöréssel, sürgősséggel vettek fel a Borsod Abaúj Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Gyermek Sebészeti osztályára. Az intézménybe OMSZ szállította bal alsó végtagi duzzanat, fájdalom miatt. A képalkotó vizsgálatok igazolták, hogy többszörös, különböző korú sérülések állnak fenn a gyermeknél. Ezek mind a négy végtagon jelentkeztek. A kísérő édesanya elmondása szerint a gyermeket trauma, baleset nem érte, azonban tekintettel a gyermek korára, a sérülés többszörös voltára, és a sérülések keletkezésének eltérő idejére, gyermekbántalmazás gyanúja merült fel, és az esetet a rendőrség felé jelentették. 28

31 Ezután a III-as Gyermekosztályra került, ahol az esetleges csontanyagcsere betegségek kizárása volt a cél. Kórházi bentfekvése során leírásra került az arc bal oldalán megjelenő, ujjnyi haematoma, combját és csípőjét a sérülések miatt gipszelni kellett, valamint indokoltnak találták transzfúzió adását is. A készülő vizsgálatok és eredményeik: A teljesség igénye nélkül, azokat a felvételeket szemléltetem dolgozatomban, melyeken jól ábrázolódnak a leírt elváltozások, valamint törekszem minden sérült vizsgálati régió érintésére. A patológiás részeket piros körökkel jelölöm. Az egyéb felvételeken látottak szintén leírásra kerülnek a következőkben, azonban képi anyagukat nem tüntetem fel, mivel többszöri használatuk miatt minőségük már nem alkalmas minden leírt törés bemutatására. Először egy 2 irányú összehasonlító láb, 2 irányú femur, valamint összehasonlító lábszár röntgen felvétel készült. 9. ábra: Összehasonlító röntgenfelvétel a lábról 29

32 10. ábra: AP röntgenfelvétel az alsó végtagról A röntgenfelvételek alapján a bal oldalon a femur distalis metaphysisén darabos törés található. A distalis törtvég lateralis-dorsalis irányban dislocalt. Dorsalisan egy háromszög alakú 12X6 mm nagyságú kitörött fragmentum ábrázolódik. A femur distalis harmada mentén ventralisan-lateralisan keskeny, halvány periostealis callus ábrázolódik. Bal oldalon, a tibia proximalis harmadában a metaphysis-diaphysis határon dislocatio, tengelyeltérés nélküli ferde lefutású törésvonal ábrázolódik. Bal oldalon a fibula proximalis metaphysisén harántirányú törésvonal látható, corticalisnyi lateralis irányú dislocatioval, kb 20 fokos lateralis irányú tengelyeltéréssel. A jobb femur diaphysisén a kp. proximalis harmad határon dislocatio, tengelyeltérés nélküli ferde lefutású törésvonal látható. Ventralisan keskeny halvány periostealis callus sejthető. Jobb oldalon a tibia proximalis metaphysisén lényeges tengelyeltérés nélküli subperiostealis törés ábrázolódik. Bal 30

33 oldalon az I. metatarsus basisán infractio látható. A bal láb vetületében látható, intensivebb árnyékok műtermékek. 11. ábra: 2 irányú bal alkar felvétel Ezek alapján a koponyaboltozati csontokon fractura nem ábrázolódik. Bal oldalon a radius distalis metaphysisén 15 fokos ventralis, 9 fokos radialis szöggel járó subperiostealis törés látható, melynek környezetében jó intensitású periostealis callus ábrázolódik. Infractio látható az ulna distalis metaphysisén. A ulnán kp. proximalis harmad határán radialisan rövid traumás fissura sejthető. Traumás fissura lehetősége felmerül a humeruson supracondylarisan is. Szintén ezen a napon koponya és hasi ultrahang vizsgálatot is végeztek, mely alapján sem az agyállományban, sem a hasi régióban kóros eltérés nem mutatkozott. 31