A gyermekbántalmazás radiológiai vonatkozásai
|
|
- Mátyás Orsós
- 7 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar A gyermekbántalmazás radiológiai vonatkozásai Jelige: Gaston 2011.
2 Tartalomjegyzék 1. Bevezetés, témaválasztásom indoklása Szakirodalmi áttekintés A gyermekbántalmazásról általában Magyarországi helyzet Fogalmi áttekintés, a gyermekbántalmazás formái Bántalmazás háttere, okai, elkövetők Fizikai bántalmazás kapcsán említett kórképek, sérülések Megvert gyermek szindróma Shaken baby szindróma Münchausen by proxy szindróma Jellegzetes sérüléstípusok Differenciáldiagnosztikai lehetőségek Képalkotó vizsgálatok alkalmazhatósága Röntgen Radionuklidos csontvizsgálat CT Ultrahang MRI Összegzés Kutatás Célok, hipotézisek, kérdések Anyag és módszer Eredmények, következtetések Esettanulmány egy külföldön végzett kutatás kapcsán Konklúzió Irodalomjegyzék Mellékletek... 38
3 1. Bevezetés, témaválasztásom indoklása A gyermekbántalmazás összetett probléma, amely a média révén hazánkban is egyre inkább előtérbe kerül. A szakirodalomban is egyre több közlemény jelenik meg, és egyre több gyermek kerül nevelőotthonokba a gondatlan szülői bánásmód következményeképp. Valószínű, hogy a bántalmazott gyermekek száma napjainkra nem nőtt meg, de mivel a problémára jobban odafigyelnek, több eset kerül napvilágra. Véleményem szerint ez még közel sem mutatja a probléma tényleges nagyságrendjét. Nemzetközi statisztikák alapján a gyermekek 1%-a szenved el fizikai bántalmazást, azonban nyilvánvalóan ez a szám sokkal nagyobb lenne, ha az eltitkolt esetek tömegeire is fény derülne. Hol kell elkezdenünk a probléma megoldását? Fontos a családi körülmények ismerete, az oki tényezők elemzése, de a problémás esetek feltárásánál a radiológiai vizsgálatoknak is egyre nagyobb szerepük van. TDK dolgozatomban az előbb említett tényezők mindegyikére kitérek, azonban annál jóval összetettebbnek gondolom ezt a kérdést, mintsem hogy minden szemszögből megkíséreljem bemutatni. Célom a radiológia szerepének vizsgálata, annak bemutatása, útkeresés az esetek eredményesebb feltárásához. Egész életemben ellenzője voltam a bántalmazásnak, mint nevelési eszköz alkalmazásának. Családomban sosem tapasztaltam, sem nevelési szándékkal, sem egyéb módon, ezért sosem tudtam megérteni miért természetes ez bárki számára. Sokáig nem gondoltam, hogy ezzel a nézetemmel inkább a kisebbséget képviselem, de mióta jobban foglalkozom a témával, egyre több helyen tapasztalom, hogy sokan éppen az ellenkezőjét vélik. Pedig gyakran pontosan itt kezdődnek a súlyos esetek. Először csak nevelési szándékkal ütik meg a gyermeket, később már a szülő feszültségének levezetését szolgálja, és észre sem veszik, hogy átlépték a kettő közötti határvonalat. Ezután egyre súlyosabb sérüléseket szenved el a gyermek, de mivel a szülő nem látja be tettének súlyosságát, nem fordul szakemberhez, és a sérülések csak súlyosbodnak. Itt vetődik fel a radiológia jelenleg betöltött legfontosabb szerepe, hiszen segítségével régi, eltitkolt sérülésekre is fény deríthető. Úgy gondolom, a későbbiekben bővülhet ez a szerepkör, ha a külföldön látott 1
4 próbálkozásokat például véve, nálunk is elkezdik vizsgálni a kapott eredményeket. Témaválasztásom alapjául is egy ilyen kutatás szolgált, melyben a D-vitamin hiány következtében kialakult törés képét próbálják elkülöníteni a bántalmazásból eredő törésekétől. A teljes cikk a mellékletekben szerepel, forrásom a radiologia.hu internetes oldal volt. Sajnos ennek kapcsán még nem született eredmény, azonban ez volt az, ami az érdeklődésemet felkeltette a téma iránt. Persze nálunk már csecsemőkorban megtörténik a D-vitamin pótlása, így szerencsére igen ritkán fordul elő hazánkban rachitis gyermekeknél. Azonban ha ebben a betegségben lehet eltérés a bántalmazáshoz viszonyítva, úgy gondolom, más esetekben is találkozhatunk jellegzetes sérüléstípusokkal, ha kellő figyelmet szentelünk a kutatásukra. 2
5 2. Szakirodalmi áttekintés 2.1. A gyermekbántalmazásról általában Magyarországi helyzet A testi fenyítés vonatkozásában nagyon eltérőek az álláspontok. Míg 10 európai országban teljes tilalom van, addig Magyarországon a szülő számára a verés nem tiltott mindaddig, amíg az a szokásjognak megfelelő mértéket nem haladja meg. Ez sajnos tág lehetőségeket biztosít a fegyelmező számára, és sok esetben a gyermek fejlődésének bizonyíthatóan árt, személyiségét rombolja. Nagy- Britanniában hetente 2, Ausztráliában 4, az Egyesült Államokban 16 gyermek hal meg bántalmazás, vagy elhanyagolás miatt (Browne 2000). Magyarországon évente kb. 30 gyermek hal meg emberölésnek tekinthető eset miatt, ideértve az újszülött gyilkosságot és a gondatlan veszélyeztetést is. Ez azonban csak a jéghegy csúcsa. Becslések szerint esetek tízezrei maradnak titokban, s ha nem is végződnek halállal, súlyos, maradandó testi, lelki károsodást okozhatnak. A WHO is kiemelten foglalkozik ezzel a kérdéssel. Meghatározása szerint (1998,1999) a gyermekbántalmazást és elhanyagolást népegészségügyi problémának kell tekinteni, és az egészségügyi szempontok mellett családi és közösségi tényezőket is figyelembe kell venni. [1] Nemzetközi összehasonlítás szerint hazánk a 27 legfejlettebb OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development, Gazdasági Együttműködési és Fejlesztési Szervezet) ország közül hátulról a 4. helyen áll a bántalmazás/elhanyagolás miatt meghalt gyermekek statisztikai adatai szerint. 3
6 1. ábra: A 27 OECD országban gyermekből bántalmazás/elhanyagolás miatt évente meghalt [2] Az UNICEF 2003-ban végezte az első olyan vizsgálatot, mely nemzetközi összehasonlításban elemezte a 27 legfejlettebb országban a gyermekekkel szembeni rossz bánásmóddal kapcsolatos statisztikai adatokat. Az UNICEF vizsgálatban a becsült adatok szerint ezekben az országokban csaknem 3500, 15 éven aluli gyermek hal meg évente fizikai bántalmazás, vagy elhanyagolás következtében. Az öt élenjáró országban (Spanyolország, Görögország, Olaszország, Írország és Norvégia) kivételesen alacsony az ilyen okból elhunyt gyermekek száma, míg Belgiumban, Csehországban, Új-Zélandon, Magyarországon és Franciaországban négy-hatszor több gyermek hal meg évente bántalmazás vagy elhanyagolás következtében. A sor végén az Egyesült Államok és Mexikó állnak. [2] 4
7 Fogalmi áttekintés, a gyermekbántalmazás formái 2. ábra: A gyermekek bántalmazásának formái [7] Gyermekbántalmazás vagy abúzus Azt jelenti, ha valaki sérülést, fájdalmat okoz egy gyermeknek, vagy, ha a gyermek sérelmére elkövetett cselekményt noha tud róla, vagy szemtanúja nem akadályozza meg, illetve nem jelenti. A gyermeket bántalmazás érheti családon belül, illetve családon kívül. Érzelmi bántalmazás Egy gyermek érzelmeivel való tartós visszaélés, amely a gyermek érzelmi fejlődésére súlyos és tartósan káros hatást gyakorol. Ide tartozik a gyermekekben az értéktelenség, a szeretetlenség, a nem kívántság és a hasznavehetetlenség érzésének keltése, amely alacsony önértékeléshez, az önelfogadás képtelenségéhez, kötődési nehézségekhez vezethet. Az érzelmi bántalmazás súlyos formája az olyan élethelyzet, amelyben a gyermek szem- és fültanúja más, igen gyakran édesanyja bántalmazásának. Az érzelmi abúzus a gyermekkel szembeni rossz bánásmód minden formájában megtalálható, de külön is felléphet. Fizikai bántalmazás Jelenthet ütést, rúgást, lekötözést, bezárást, rángatást, rázást, el- vagy ledobást, gondatlan leejtést, mérgezést, megégetést, leforrázást, vízbe fojtást, fojtogatást, és a gyermeknek más módon történő fizikai sérülés okozását. Számos országban ide 5
8 sorolják a közlekedés során elkövetett gondatlan veszélyeztetést is (gyermekülés hiánya, ittas vezetés, kivilágítatlan kerékpár, stb.) Szexuális abúzus 0-18 év közötti gyermek, vagy fiatal szexuális tevékenységekre való kényszerítését vagy csábítását jelenti, függetlenül attól, hogy az áldozat tisztában van-e azzal, mi történik vele. [1] A nemzetközi statisztikák szerint a gyermekek 1%-a bántalmazott és 1, 5 %-a elhanyagolt. Ez a szám azonban nagyon távol áll a valós adatoktól, hiszen a családon belüli bántalmazások túlnyomó többsége rejtve marad, a gyermekek tömegei szenvednek bántalmazó és elhanyagoló környezetben. A bejelentett esetek bántalmazás típusok szerinti megoszlása: 50 % elhanyagolás, 25 % fizikai bántalmazás, 20 % érzelmi bántalmazás és 5 % szexuális bántalmazás. [3] Bántalmazás háttere, okai, elkövetők A WHO felmérése szerint a gyermekbántalmazás és elhanyagolás elkövetői 50 %- ban a természetes szülők, 17%-ban idegen, 17%-ban az anya új partnere, 6%-ban mostohaszülők, 10%-ban egyéb személyek. 3. ábra: A WHO adatai alapján az elkövetők megoszlása [2] 6
9 Hazánkban a gyermekbántalmazás 80 %-át családon belül követik el. 41 %-ban a vér szerinti apa, 39 %-ban pedig a vér szerinti anya a bántalmazó. [3] A bántalmazó szülők többnyire nem szenvednek pszichiátriai betegségben, bár sokuknál mutatható ki személyiségzavar, így pl. fokozott agresszivitás, a szokásostól eltérő szexuális viselkedés. A gyermekbántalmazás minden társadalmi rétegben előfordul, de vannak fokozott figyelemre okot adó családi és egyéni rizikófaktorok. A magasabb társadalmi helyzetű családok esetében nem feltétlenül kevesebb a bántalmazás, a visszaélés, felfedésük és a gyermek védelme azonban nehezebb. Ezek a családok ugyanis tájékozottabbak, jobb érdekérvényesítők. A szakemberek kevésbé gyanakodnak rájuk, esetleg a szülők társadalmi helyzete miatt jobban félnek eleget tenni jelentési kötelezettségüknek. A gyermek családon belüli bántalmazásának esélye sokszorosára növekszik, ha valamely szülője gyermekkorában maga is erőszak áldozata volt. Az anya, aki gyermekkorában áldozattá vált, a tanult viselkedésminták, a zavart kötődés miatt, hajlamosabb saját gyermeke bántalmazására. Ezen anyák több mint egyharmada a szóban forgó bántalmazást leszámítva igen lelkiismeretesen gondozza, neveli gyermekét, más formában nem bántja. Az erőszak lehetőségét növelő rizikófaktorok: Családi körülmények: szociális depriváció (szegénység, hajléktalanság, munkanélküliség) erőszak a családtörténetben (a szülő bántalmazott, vagy elhanyagolt gyermek volt) egyedülálló, különélő szülők, mostohaszülő, vagy bizonytalan kapcsolódású élettárs, partner, szüléskor az anya 18 évesnél fiatalabb, az anya rövidebb-hosszabb időre külön él a gyermektől, zavarok a családi kapcsolatrendszerben. A fiatalabb szülők gyakrabban bántalmazzák gyermeküket, mint az idősebbek. A bántalmazó családokban többnyire mindkét szülő bántalmazza és/vagy elhanyagolja a gyermeket. A férfiak gyakrabban követnek el nemi illetve fizikai erőszakot, testi fenyítést, a nők pedig mérgezést, fojtogatást. Az áldozattá válás esélyében nincs különbség fiúk és lányok között. Vannak olyan megfigyelések, melyek szerint nagyobb valószínűséggel érintettek az elsőszülött gyermekek. Többgyermekes családban gyakran előfordul, hogy az erőszak csak az egyik gyermek ellen irányul. Fiatal szülők esetében a kisebb gyermekek esélye 7
10 nagyobb az áldozattá válásra, hiszen kiszolgáltatottabbak és kevésbé képesek segítségkérésre. A csecsemők veszélyeztetettségét különösen fokozza az a tény, hogy nem tudnak jelezni, beszélni. Leggyakrabban a 2 évesnél fiatalabbak esnek fizikai erőszak áldozatául, de 1 éves kor után már ritka az erőszakból származó haláleset. A nemzetközi adatok és kutatások szerint a fogyatékkal élő gyermekek fokozottabban vannak kitéve az abúzus veszélyének. A halmozott fogyatékosság további rizikót jelent, mivel az irántuk tanúsított türelem és az elfogadásuk is zavart szenvedhet, emellett kevésbé képesek visszautasítani, vagy elkerülni a bántalmazást. Kommunikációs problémáik miatt jelzéseiket sem mindig érti meg a környezet. Természetesen sok ellenpélda is akad. [1] 2.2. Fizikai bántalmazás kapcsán említett kórképek, sérülések Megvert gyermek szindróma Azt, hogy a gyermekbántalmazás elemzésében mennyire nagy szerepe van a radiológiának, mi sem bizonyítja jobban, mint hogy felismerője egy John Caffey nevű radiológus munkásságához fűződik. Caffey 1946-ban felfigyelt arra, hogy egyes esetekben a gyermekek végtag- és koponyatörései eltérnek a balesetben megszokott képtől. További vizsgálatok után vetették fel annak lehetőségét, hogy ezeket a gyermekeket szüleik vagy gondozóik bántalmazták. A szindróma elnevezést Henry Kempe adta, aki már elemezte a gyermekeket ért fizikai bántalmazásokat. Vizsgálata olyan esetekre is kiterjedt, amikor a gyermek meghalt, vagy maradandó agykárosodást szenvedett. A megvert gyermekekre jellemző tünetek összességét nevezte el megvert gyermek szindrómának. Publikációja eredményeként a közvélemény egyre jobban felfigyelt a problémára. 4 A magyar gyermekorvosi irodalomban az első közlemény Antoni Pál (1968) nevéhez fűződik. A megvert gyermek szindróma elnevezésből adódóan a gyermekbántalmazást, mint betegséget kezdték kezelni, és ennek a medikális modellnek a kereteiben keresték a bántalmazók, bántalmazottak a helyzet azon jellemzőit, melyek oki tényezők lehetnek. [2] 8
11 Shaken baby szindróma A csecsemők, kisgyermekek megrázása az egyik leggyakoribb bántalmazási forma. Súlyos formáját Caffey 1974-ben írta le, mely úgy jön létre, hogy az újszülött vagy fiatal csecsemő rázása egyrészt az agyi vénák feszülését, szakadását okozhatja, mely a központi idegrendszer belső vérzéséhez vezet, másrészt a nyakcsigolya sérülése következhet be, mely a gyermek halálát okozhatja. Jellemzője a külsérelmi nyom hiánya, mely késlelteti a kórismeret időben történő felállítását. Koponyán belüli vérzés, nyakcsigolya sérülés, ismeretlen eredetű eszméletvesztés esetén mindig gondolni kell rá. Elkövetésének leggyakoribb oka, hogy a szülő nem bírja elviselni a gyermek sírását Münchausen by proxy szindróma A Münchausen szindróma kifejezéssel eredetileg azt a helyzetet írták le, amikor a betegek meghamisítják saját tüneteiket. A más által előidézett Münchausen szindróma kifejezést először 1977-ben használták egy olyan gyermek esetének leírására, akit anyja súlyos betegségben szenvedőnek tüntetett fel, és a kitalált betegséget - fizikai tünetek előidézésével- az anya maga okozta. A szülő (aki szinte mindig az anya) gyermekével kapcsolatban betegségtörténeteket fabrikál, hamis információkkal vezeti félre a kezelő orvost, a gyermeknél méreg, gyógyszer, fertőző ágens vagy fizikai sérülés (pl. fojtogatás, rendszeres fájdalomokozás) alkalmazásával ismételten tüneteket vált ki, illetve megváltoztatja a laboratóriumi mintákat vagy a leletek tartalmát. A gyermek által produkált tünetek változatosak, függetlenek a kiváltó októl vagy anyagtól: apnoe, görcsrohamok, vérzések, fulladás, hasmenés, hányás, véletlen mérgezések, gyakori visszatérő láz, visszatérő fertőzések. Az ilyen tetteket végrehajtó szülők súlyos pszichés zavarokkal küzdenek. A tipikus Münchausen-anya szenvedélyesen sóvárog a szeretet iránt, melyet a beteg gyermekének odaadó ápolásáért cserében remél a külvilágtól megkapni. Valószínűleg az egészségügy jelenti számára az egyetlen szociális támaszt. Többnyire intelligens emberekről van szó, akiket még a megcáfolhatatlan 9
12 bizonyítékokkal való szembesítés sem képes rábírni a beismerésre. Nagyon rossz prognózisú pszichés betegség. A más által előidézett Münchausen szindróma jelentőségét az adja, hogy áldozatainak 20 %-a belehal tüneteibe, a túlélők túlnyomó többsége pedig maradandó testi és pszichés károsodást szenved. [2] Jellegzetes sérüléstípusok Bőrelváltozások A leggyakoribb elváltozások a bőrön láthatók (zúzódások, égések, horzsolások, hegek). Ha ezek az elváltozások a háton, törzsön, fej és nyak hátsó részén vannak, okozott sérülésre kell gyanakodni. Ilyenkor általában az elváltozás alakja, nagysága többnyire követi az elkövető eszköz formáját. A bőrelváltozások általában nem egy időben keletkeznek, a gyógyulási folyamat különböző fázisában vannak, ami ismétlődő bántalmazásra utal. Jellegzetes bőrjelenség bántalmazás esetén a haj hiánya és a bőr alatti bevérzés, melyek a haj rángatásából származnak. Nagyon jellemző bőrtünet a harapási nyom. Apró, kerek égések általában cigarettavég okozta sérülések. Előfordulnak forrázás vagy láng okozta szándékosan okozott sérülések is. [5] Égési sérülések Az égési sérülések gyermekbántalmazás esetén meglehetősen gyakoriak és igen változatosak. A sérülések során szándékos forrázás éppúgy előfordul, mint cigarettacsikk, forró vasaló vagy láng okozta sérülés. Leggyakrabban 5 éves kornál fiatalabb gyermekeknél találkozunk a bántalmazás e formájával. A sértő eszköz formáját pontos lenyomatként látjuk a bőrön. A szándékos, bemerítéses égési sérülések mintája gyakran szimmetrikus, éles határa van az ép bőr felé. A gyermek védekező tartása miatt (felhúzza a lábát) a térdhajlatok sokszor sértetlenek maradnak. A véletlen forrázásnál a forró folyadék lecsurog az alsó végtagokra, térdhajlatokba, a forrázási jegyek inkább aszimmetrikusak. Arc-, nyak és fejsérülések A gyermek emberi kézzel történő ütlegelése igen súlyos arc-, koponya- vagy agysérülést okozhat. Sérüléskor a fejbőr megduzzad, bevérzik és a vérzés 10
13 kiterjedése a szemhéjra, arcra árulkodó jele lehet az elszenvedett sérülésnek. Az emberi kéz okozta fejsérülések gyermekkorban olyan súlyosak is lehetnek, hogy a gyermek azonnali halálát okozzák. Ismétlődő inzultus, mely mikroagykárosodáshoz vezethet mentális retardációban, epilepsziás rohamokban, motoros és pszichés zavarok képében jelentkezik. Ezek a következmények a bántalmazást követően hónapokig, évekig nem válnak felismerhetővé. Fojtogatás A fojtogatás után viszonylag kevés nyom marad. Az arcon apró bevérzések láthatók, különösen a szemhéjaknál. A fojtogatást igen gyakran ruhával vagy párnával végzik, amely nem jár külsérelmi nyomokkal. Az ilyen módon megfojtott gyermek még a legtapasztaltabb orvos számára sem mutat jól azonosítható tüneteket. A fojtogatás motivációi eltérőek lehetnek, vannak anyák, akik stressz állapotban, felindultan fojtogatják gyermeküket, mások pedig megfontolt rendszerességgel teszik ezt, majd orvoshoz viszik a gyermeket, ha elvesztette az eszméletét. Csonttörések A gyermekek fizikai bántalmazásakor a különböző törések előfordulását 30-50% között említik. Az esetek felében egyetlen csont törik, de gyakran több csont is érintett. A csonttörések mintegy kétharmad része a felkar és a combcsont töréséből származik. A koponyatörések gyakoriságát 35%-ra teszik. Ritkább az alkarcsont, a gerinc, a boka és egyéb csonttörések gyakorisága. Egy éven aluli csecsemőknél a combcsont törése szinte kizárólag bántalmazás miatt keletkezik. A többszörös törések gyakran különböző időben keletkeznek. A régebbi törések röntgenfelvételek hiányában rejtve maradhatnak, ezért alapos gyanú esetén ezek radiológiai jeleit célzottan keresni kell. [3] Fizikai erőszak okozta törések leggyakrabban: (1) Egyetlen törés több zúzódással. (2) Több törés különféle korú hegesedéssel: Előfordul, hogy zúzódások vagy a lágy szövetek sérülése (már) nem állapítható meg. (3) Bordatörés. (4) Új csontozat, csonthártya alakult ki. 11
14 (5) A metafízises, epifízises sérülések gyakran ismételt, sorozatos bántalmazás nyomait mutatják. (6) A koponyatörés koponyán belüli sérülésekkel jár együtt. A sérülés önmagában még nem igazolja az elkövetett erőszakot, azonban bizonyos sérülések erre jellemzőbbek. E tekintetben igen jellemzők a metafízises és/vagy epifízises törések (sarok- és csuklótörés, szilánkos törés), a bordatörések, többszörös vagy nagy kiterjedésű koponyatörések, váll- és mellcsont-törések, az eltérő időpontokban keletkezett törések és azok a törések, amelyekkel nem fordulnak orvoshoz. Kevésbé egyértelműek az egyedi törések, a lineáris, keskeny koponyafalcsonti törések, a hosszú csontok szálas törése és a kulccsont törések bántalmazásra utaló sajátságai. Metafizeális és epifizeális törések Ezek tipikusan fizikai erőszak következtében kialakult sérülések. A csontszilánkok szilánkosan vagy egész lemezben különülnek el a hosszú csontok végétől. Ilyen sérülések akkor keletkeznek, ha a csecsemőt a karjainál vagy a lábainál fogva egyre gyorsabban vagy egyre lassabban rázzák. A csont gyenge metafizeális területére kifejtett húzás vagy csavarás ereje letör egy vékony réteget a porchoz közvetlenül kapcsolódó új trabakuláris csontról. Az epifizeális sérüléseknél a károsodás a megnagyobbodott porc zónájában keletkezik, ez már kisebb radiológiai jelekkel kimutatható. Szokásos előfordulási helyei a térd, a csukló, a könyök és a boka. A metafizeális sérülések láthatóan enyhébb fájdalommal járnak, esetleg duzzanatot okoznak és valamelyest nyomásérzékenységet. A csontok diafízisének törése Az erőszakra mutató sérülések úgy keletkeznek, hogy a gyermek egyik végtagját megragadják, csavarják, húzzák, vagy egyik karjánál fogva lógatják vagy rázzák. A törések egyes típusai jellemzően bántalmazás során keletkeznek, pl. a csecsemő spirális humerus törése, a femur törése (ezek 80 %-át erőszak okozza), a clavicula haránt törése, valamint a kéz és láb csontozata kisebb darabjainak letörése. Még a szokásosan és általánosan nyilvánvaló sérülések vizsgálatát és értékelését is igen nagy körültekintéssel kell végezni az erőszak igazolt megállapítása érdekében. 12
15 Gerincsérülés Fizikai bántalmazás során a gerinc elváltozása a gerinc túlzott elhajlása miatt több, egymást követő csigolya-szinten keletkezik. Új csonthártya képződés Ilyen sérülések rendszerint akkor keletkeznek, ha a gyermek kezét és/vagy lábát hirtelen és erőteljesen megragadják, rángatják, illetve kezénél fogva rázzák. Más okok, például fertőzések, a Caffey-kór, az A-vitamin túladagolás, a leukémia, vagy bizonyos kábítószerek is előidéznek hasonló tüneteket, éppen ezért a vizsgálat során ezeket a ritkábban előforduló okokat el kell határolni a lényegesen gyakoribb bántalmazástól. A törés időpontjának meghatározása A pontos meghatározás nem csak a gyógyító orvoslás, de a problémahelyzet kezelése, és nem utolsó sorban az igazságszolgáltatás számára is igen lényeges. Az alábbi táblázat a folyamatok lezajlásának leggyakoribb, átlagos időtartamait mutatja, ezektől természetesen lehet valamelyes eltérés. A lágy szövetek elváltozásainak 4-14 nap felszívódása Új csonthártya kialakulása nap (legkorábbi jelek) Meghatározott törésvonal nap elvesztése Lágy csontheg nap Kemény csontheg nap Az átalakulás teljes lezajlása 1 év 4. ábra: Sérülések gyógyulási folyamatainak átlagos ideje [5] Koponyasérülés A bántalmazásból eredő csontsérülések között jelentős mértékben fordul elő koponyasérülés. A súlyos, koponyaűri sérülések 90 %-a bántalmazás következménye. Csecsemőkorban igen nehéz létrehozni, mert a csontok vékonyak, hajlékonyak és a koponyacsont varratok még nem fixálódtak. Ha a törés mégis kialakul, az igen nagy erejű behatásra utal. Bántalmazás esetén a törésnél 13
16 gyakrabban fordul elő a koponyacsont varratok kiszélesedése, melynek hátterében agyi ödéma vagy agyvérzés állhat. Az akut idegrendszeri tünetek (görcsök, légzéskimaradás, kóma, koponyaűri nyomásfokozódás) miatt végzett CT vizsgálat eredményének interpretálásakor mindig számításba kell venni a bántalmazás lehetőségét. Bordatörés Gyakoriságát a csontsérülések 5-15 %-ra becsülik, jellemző a hátsó lokalizáció. A törés a rugalmas gyermeki mellkas nagy erejű összenyomására keletkezik. Súlyos traumás behatás vagy bizonyított csontbetegség hiányában a bordatörések egyértelműen bántalmazásra utalnak. [6] A bordatörés rendszerint rejtett, csak röntgennel vagy a radionuklidos csontvizsgálattal mutatható ki. Csecsemőkorban a bordák rendkívül hajlékonyak és súlyos trauma keletkezhet. Ebben az életkorban a kardio-pulmonális újraélesztés csak a legritkább esetben jár bordatöréssel, ez esetleg csak egészen szokatlan mellkasi trauma kapcsán fordul elő. A bordatörés oka tehát az esetek döntő többségében bántalmazás, fizikai erőszak. Csecsemőknél rázás, idősebb gyermekeknél rúgás vagy ütés következtében gyakran többszörös kétoldali és hátsó törések mellkasi kompresszióval járnak együtt, a bordaívek pedig torzulnak. [5] Belső sérülések A halállal végződő gyermekbántalmazások esetében sokszor az ütlegelések, rúgások következtében bekövetkezett belső vérzés a halálok, melyet a hasűri szervek sérülése okoz. E sérülések nagy halálozási aránya nemcsak a trauma súlyosságának tulajdonítható, hanem annak is, hogy az elkövető késlekedve fordul orvoshoz. A diagnózis felállítását nehezíti, hogy az anamnézisből hiányzik a trauma említése, és a bántalmazás egyéb jelei nem feltűnőek, illetve a rugalmas hasfal bőrén a nagy erőbehatás ellenére sem észlelhető zúzódás. A hasűri zsigerek sérülésével járó nem specifikus tünetek a visszatérő hányás, haspuffadás, a bélhangok hiánya, körülírt nyomásérzékenység vagy shock. [3] 14
17 Differenciáldiagnosztikai lehetőségek Osteogenezis imperfecta: Ebben a betegségben szenvedő gyerekek majd mindegyikénél előfordul a szemfehérje abnormális (kék) elszíneződése. Ezek a gyerekek spontán töréseket szenvedhetnek, vagy olyan baleseti eredetű csonttörések fordulnak elő náluk, melyek egészséges gyermekek csontjaira nem jellemzőek. Nem detektált vérképző rendszeri betegségek, mint a hemofília, Von Willebrand szindróma, vagy májbetegség, abnormális sérülési jeleket produkál. Ezek a rendellenességek kórházi tesztekkel kimutathatóak. [6] 2.3. Képalkotó vizsgálatok alkalmazhatósága Röntgen Általában radiográfiás eljárás alkalmazását választják a teljes csontvázrendszer ábrázolására azon esetekben, melyekben felmerült a bántalmazás gyanúja. Az általános célra használt gyermek felvételi eszközök nem szolgáltatnak elég anatómiai információt a bántalmazott csecsemő vagy kisgyermek csontvázának ábrázolásához. Az Amerikai Radiológusok Egyesülete standard-eket tett közzé a csontvázrendszer felvételére bántalmazás gyanús esetekhez. A modern gyermekradiológiában gyakran használnak speciális felvételi kazettákat és erősítő képernyőket a sugárzás minimalizálása érdekében. Bár ezek a kis dózisú eljárások csak a mellkasi és a hasi régió ábrázolásához elegendőek, nem rendelkeznek megfelelő részletességgel (kontraszt-, és térbeli felbontás) a kényes metafizeális-, borda-, és egyéb magas specificitású, gyermekbántalmazásra jellemző sérülések ábrázolásához. Az Amerikai Radiológusok Egyesülete szerint részletgazdag képalkotó eljárások alkalmazására lenne szükség azon kiskorúak esetén, akiknél felmerül a bántalmazás kérdése. Ezen eljárások esetén rács nélküli alkalmazás lenne ideális. Csecsemőkor után gyorsabb, általános célú eszközök kellenek a test belső szerveinek ábrázolásához. A digitális, vagy filmmentes radiográfia az USA legtöbb gyermek egészségügyi létesítményében felváltotta az analóg felvételeket. Digitális eszközök széles kínálata érhető el, beleértve a direkt és indirekt technológiákat. 15
18 Az eredmények azt mutatják, hogy alacsonyabb térbeli felbontása ellenére, a digitális technika széles körben való elterjedésével és magas kontrasztábrázoló képességeivel a nagyfelbontású filmes eljárásokhoz hasonló eredményeket biztosít a csontok sérüléseinek kiértékelésében. A nagyfelbontású digitális eljárásokat sikeresen alkalmazzák a mammográfia kérdéses területein is, és olyan próbálkozások indultak meg, melyekben hasonló módszereket használnak, mint amit a csontok vizsgálata igényel. Sajnos jelenleg legtöbbször a digitális eljárást alkalmazzák csontok vizsgálatára az USA-ban, melyek általában nem optimálisak gyakorlati alkalmazásra bántalmazás gyanús gyermekek sérüléseinek ábrázolásában. A felvételi helyeken a digitális berendezéseket megfelelő térbeli felbontással és jel-zaj aránnyal kellene használni a finom csontsérülések detektálásához. A kép paraméterei, minősége javítható az expozíció optimalizálásával, ezzel együtt a zaj csökkentésével. A pontos diagnosztizáláshoz megfelelő minőségű kép elérése hagyományos filmes eljárás esetén magasabb sugárdózist igényel, mint általában a gyermek radiográfia. Azonban friss adatok támasztják alá, hogy talán elérhető magas felbontású digitális ábrázoláshoz hasonló eljárás lényegesen alacsonyabb páciensdózis mellett. A digitális eszközök beszerzését és kijelzőjüket optimalizálni kellene a megfelelő minőség eléréséhez, és ha a kapott képek nem megfelelően ábrázolják a csontokat, egy megvalósítható megoldást kellene találni. A radiológusnak ellenőriznie kell a csontvizsgálatot, hogy megbizonyosodjék a megfelelően magas minőségű képek elkészültéről, és hogy eldöntse, van-e szükség kiegészítő felvételekre a patológiai elváltozások pontos megítéléséhez. 16
19 Radionuklidos csontvizsgálat Gyermekeknél régebbi törések keresésére az egész csontvázrendszer feltérképezése szükséges. A teljestest csontvizsgálat során 99mTc-MDP (metiléndifoszfonát) injekciót adnak a páciensnek. A mérés ezt követően 2-5 órával kezdődik. A farmakon felvételében mutatkozó inhomogenitások abnormális működésre utalnak. Ha egy adott helyen a felvétel nagyobb, mint az átlag, az utalhat ízületi gyulladásra, törésre vagy metasztázisra. Ha a felvétel az átlagnál alacsonyabb, abból nekrotikus tumorra, litikus lézióra vagy sugárterápiás szövetpusztulásra lehet következtetni. Abban az esetben, ha a nukleáris medicinában jártas szakemberekkel együttműködve végzik, a csontszcintigráfia alternatív vagy kiegészítő vizsgálatként szolgálhat a radiográfiás eljárások mellett bizonyos esetekben, leginkább 1 évnél idősebb gyermekeknél. Fontos, hogy a radiológusnak is nagy szerepe lehet ezekben az esetekben. A szcintigráfia igen érzékeny módszer a friss csonttörések, valamint régebbi (1 éven belüli) törések kimutatására, úgy mint bordatörések, hajszálrepedések, valamint korai periostealis elváltozások detektálásában. A röntgenhez képest kisebb a sugárterhelése is, ami az egész csontrendszer vizsgálatánál fontos tényező. A csontszcintigráfia általában nyugtatást igényel és sokkal drágább, mint a radiográfiás módszerek. A csontszkent kiegészítő eljárásként alkalmazzák az egész testet ért többszörös csonttraumák felismerésére, de a biztonságos környezetbe helyezett gyermekek esetén egy követéses csontvizsgálat is eredményes lehet a szcintigráfia megkezdéséhez. Ha radionuklidos csontszkent alkalmaznak kezdeti eljárásként, kóros Tc-99m MDP halmozás esetén az érintett terület célzott röntgen vizsgálata szükséges. Mivel a szcintigráfia nem hatékony a koponya sérüléseinek kimutatásában, legalább 2 irányban elkészített röntgen felvétellel kell kiegészíteni a csontszkent. 17
20 CT Szándékosan okozott koponyatraumák gyanúja esetén a kezdeti vizsgálatok részét kellene képeznie egy natív CT vizsgálatnak. A CT magas szenzitivitású és specificitású az acut intraparenchymális, subarachnoidealis, subduralis és epiduralis vérzés diagnosztizálásában. Azon elváltozások, melyek sürgős orvosi beavatkozást igényelnek, általában jól ábrázolódnak. A CT már elérhető és gyorsan elvégezhető kritikus állapotú betegeknél, valamint eredményesebb az MRI-nél az akut vérzés megítélhetősége kapcsán. Koponyatörések lágyrész zúzódásokkal, valamint az arckoponya törései is ábrázolódnak a csontablakkal és paraméterekkel készült CT képeken. A modern, több detektoros CT készülékekkel pár másodpercen belül ábrázolható az agy, így gyakran nincs szükség nyugtató szerek alkalmazására Ultrahang Fiatal gyermekeknél az elülső kutacson keresztül történő UH vizsgálat jelentős szerepet játszik az intra-, és extraaxialis folyadékterek sajátosságainak megítélésében. Mivel az ultrasonographia megbízhatóan különíti el a subduralis konvexitásokat a subarachnoidealis területektől, különösen hasznos macrocephaliás gyermekeknél, valamint CT-vel kimutatott nagy kiterjedésű agyi elváltozások esetén. A subcorticalis fehérállomány sérülései a frontalis és elülső parietalis parasagittalis régióban UH-gal kimutathatóak. Ezek az elváltozások kevésbé jól ábrázolódnak egy axialis CT felvételen, valamint az UH-os eljárással olyan lehetőség áll rendelkezésre, amely nincs káros hatással a betegre. Mivel az UH intenzíven ábrázolja a kis kiterjedésű acut subduralis vérzéseket, főleg az interhemispherialis hasadékban, valamint számos más intracranialis sérülést, mindenképpen alkalmazni kellene a CT vagy MR felvételek kiegészítéseként traumás sérülés gyanúja esetén. 18
21 MRI Bár az akut stádiumban a koponya MR vizsgálatnak vannak korlátai, mégis megmaradt a legjobb modalitásként a teljes intracranialis régiót érintő sérülések esetében, beleértve a koponyán kívüli területeken előforduló intraparenchymális vérzéseket, contusiókat, deformitásokat, az agy zúzódását vagy oedemáját. Nyomós érvet szolgáltathat az MR mellett minden olyan eset, melyben pozitív CT eredmények születtek, valamint azon esetek, ahol normál CT mellett jelentős klinikai eltérések mutatkoznak. T1 és T2 súlyozású protondenzitással vagy IR szekvenciával készült MR felvételekre lenne szükség, hogy elkülöníthetőek legyenek az intracranialis folyadékterek más folyadéktartalmú lézióktól. GE szekvenciával kellene kiegészíteni a vizsgálatot, hogy kimutassuk a vérzést, amely más MR technikával nem jeleníthető meg. Bár a megszokott pulzusszekvenciák típusa és sorrendje változtatható, a képalkotást legalább axialis és coronalis síkban el kell végezni. Az acut subarachnoidealis és subduralis vérzés alig észrevehető az MR-en, ezért megfontolandó a vizsgálat 5-7 nappal történő késleltetése, engedve, hogy a subacut vér hyperintenzzé váljon a T1 súlyozott felvételen. A diffúzió súlyozott eljárás relatíve új és megbízható technika a stroke kiértékelésében és egyre nagyobb szerepet kap az okozott agyi sérülések megítélésében. Kritikusan sérült gyermek esetén történő korai alkalmazással a diffúzió súlyozott felvétel információval szolgálhat az sérülésére vonatkozóan, még mielőtt a parenchyma sérülései láthatóak lennének a CT képen, vagy a hagyományos MR szekvenciákkal készült felvételeken. Az esetleges felfedezések értéke miatt, annak ellenére, hogy az MR alacsonyabb szenzitivitású az acut extra-axialis vérgyülemek kimutatásában és egy súlyosan sérült gyermek MR vizsgálata során felmerülhetnek gyakorlati problémák, egy diffúzió súlyozott vizsgálat elengedhetetlen lenne. A bántalmazott gyermekeken sokszor nem mutatkoznak neurológiai tünetek jelentős központi idegrendszeri sérülések ellenére sem. Az MRI kínálja a legmagasabb szenzitivitást és specificitást a subacut és chronicus sérülések diagnosztizálásában, és megfontolandó minden olyan esetben, amikor kimutatott, hogy a megjelenő 19
22 csontsérülések rázás vagy ütés kapcsán keletkeztek, az esetleges agyi és gerincvelői sérülések miatt Összegzés A gyermekkorban előforduló, bántalmazásra utaló sérülések vizsgálatában ugyanazon eljárások alkalmazandóak, mint egy baleseti trauma, vagy természetes úton bekövetkező betegség esetén. Hogy megbizonyosodjanak arról, hogy a képalkotó eljárások egy megfelelő információval szolgáló módszerrel készülnek, a klinikusoknak felügyelniük kell, beszámolva és bizonyítékokat szolgáltatva a bántalmazás gyanús esetekben, szorosan együttműködve a gyermekradiológussal. Ezen eljárás segítségével biztosak lehetünk abban, hogy a bántalmazást pontosan azonosították, és nem tévesztették össze olyan állapotokkal, melyek hasonló tüneteket produkálnak. [9] 20
23 3. Kutatás 3.1. Célok, hipotézisek, kérdések Elsődleges célom megvizsgálni, hogy hazánkban mennyi szerep jut a képalkotó diagnosztikának a gyermekbántalmazás feltárásában, és milyen vizsgálóeljárások azok, melyeket ezen esetekben leggyakrabban, legeredményesebben alkalmaznak. A szakirodalmi részben szereplő adatok alapján feltételezem, hogy kutatásom alanyainak 1%-ánál felmerült bántalmazás gyanúja, továbbá, hogy ezen esetekben a fiúk és lányok aránya közel azonos lesz. A nem baleseti sérülés gyanúját felvető esetekben valószínűsíthető, hogy több testrész sérülései egyszerre fordulnak elő, valamint olyan eset előfordulására is számítok, melyben többszörös hospitalizáció szerepel a gyermek anamnézisében. Ezzel azt a hipotézisemet szándékozom alátámasztani, hogy az esetek sokáig rejtve maradhatnak, azonban később akár a kórházi eredmények kapcsán is felmerülhet a gyanú. Ezekben az esetekben célom a kérdéses sérülések bemutatása a képalkotó diagnosztika szempontjából, valamint felmérni, melyek a gyakrabban érintett testrészek. Feltételezem, hogy az esetek túlnyomó többségében a bántalmazás gyanúját csecsemők sérülései vetették fel, mert ahogyan a szakirodalmi részben is szerepel, náluk jellegzetes, kifejezetten bántalmazásra utaló töréstípusok is előfordulnak, míg gyermekeknél könnyebb más magyarázattal elfedni a sérülés keletkezésének valódi okát. Külföldi tanulmányok azt mutatják, hogy sok esetben indokolt lehet egy csontszcintigráfia elvégzése is a régebbi sérülések kereséséhez. Célom felmérni, hogy nálunk mennyire jellemző ez a vizsgáló eljárás az érintett gyermekek esetében, továbbá, hogy a többi képalkotó módszer alkalmazása mennyire jellemző. A vizsgálatot bántalmazás gyanúja miatt kért, azonban későbbiekben ezt megcáfolt esetek megjelenésére is számítok a szcintigráfiás vizsgálatok tanulmányozásával. 21
24 3.2. Anyag és módszer Kutatásomat szeptember 5-től október 21-ig a Borsod Abaúj Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Gyermek Radiológiai osztályán végeztem a retrospektív dokumentum és képelemzés módszerével vizsgálva évtől kezdődően azon eseteket, melyekben felmerült az esetleges bántalmazás kérdése. A kórház nyilvántartásában ettől az évtől kezdődően 9 gyermek esetében van feltüntetve nem baleseti eredetű sérülés gyanúja. Kutatásom során BNO kód alapján szűrtem ki a rendelkezésemre álló beteganyagból a bántalmazáshoz köthető traumás eseteket. A bántalmazott gyermek syndroma diagnózisához tartozó kód alapján 9 esetet találtam a MED-WORKS rendszerben. Ez igen kevésnek bizonyult a várt adatokhoz képest. Ezért kutatásomat kibővítettem a csonttöréssel járó koponyatraumás és bordasérüléses esetekre. Ennek magyarázata, hogy a 9 esetből 8-nál előfordult a koponya sérülése, a bordatörések pedig csecsemőknél kritikusak től koponyatrauma 184 gyermek esetében szerepel a kórházi nyilvántartásban, bordatörés pedig 38 diagnózisban fordul elő. A 38-ból 2 esetben többszörös bordatörés áll fenn. Ebben a 222 esetben egyéb testrész sérüléseit kerestem, valamint a sérülés körülményeit tanulmányoztam. Kutatásomba a végtagtörések azért nem kerültek bele, mert a túl nagy beteganyaghoz képest nem vártam, hogy eredményre vezetnének ebben a kérdésben, hiszen egy ilyen sérülést a gyermek mozgékonyságával, játék közben szerzett sérüléssel ugyanúgy lehet magyarázni, mint a rossz bánásmóddal. Mivel az izotópos csontvizsgálat alkalmazása gyermekek esetében viszonylag ritkán, csak indokolt esetekben történik, úgy gondoltam érdemes a 222 eseten belül azokra kitérni, melyekben előfordult. Ennek a feltételnek 12 gyermek felelt meg. 22
25 3.3. Eredmények, következtetések A szakirodalomban szereplő 1%-os előforduláshoz viszonyítva igen csekély számban fordul elő bántalmazás, mint diagnózis. 6 fiú és 3 lány esete vetette fel a gyanút. A 9 esetből 4-nél fordult elő több testrész sérülése, azonban azon esetek mindegyikében, ahol többszörös hospitalizáció szerepelt, ezek a vizsgálatok más betegségekhez köthetőek voltak. Így tehát bántalmazáshoz köthető többszörös kórházi kezelést egy gyermek esetében sem találtam. A 9 esetből 7 csecsemőkorú, 2 gyermekkorú volt, ez alátámasztja, hogy csecsemők esetében inkább fordulnak elő bántalmazásra jellemző sérülések. Ahogyan a táblázatban szerepel, szinte mindig érintett régió a koponya, a 9 esetből egy képez kivételt ez alól. Borda Végtag Koponya Gy.V. R.Sz. T.B. Z.N G.M. B.A. M.N. L.F. B.R. 5. ábra: A 9 gyermek esetében érintett, sérült régiók A következőkben a 222 beteg anyagában kerestem bántalmazásra utaló részleteket. Vizsgáltam a zárójelentésen szereplő, szülők által elmondott előzményeket. Bántalmazás gyanújának felmerülésére utaló megjegyzések nem fordultak elő, azonban sok esetben állhat a sérülések hátterében több, mint amit a szülők elmondanak. Gondolok itt az anya karjából kiesett a csecsemő, vagy játék közben beverte a fejét, esetleg ágyról leesett, stb. magyarázatokra. Kutatásom során számos ilyen magyarázattal találkoztam. 23
26 6. ábra: A 222 gyermek anamnézisének kérdésessége A 222 esetből 73-ról gondolom úgy, hogy a történtek hátterének kivizsgálása talán eredményeket hozhatott volna ebben a kérdésben. Ezért folytattam a kutatást többszörös traumák keresésével, azonban más régió sérülései a borda-, és koponyasérülések keletkezésével egyidőben elenyészőek voltak. Arra a következtetésre jutottam, hogy a családi körülmények ismerete, a felmerülő gyanújelek megfigyelése nélkül, kizárólag a kórházi eredményeket figyelembe véve, a bántalmazás diagnosztizálása szinte lehetetlen. Azonban azon esetekben, melyekben felmerül bármilyen okból a gyanú, igen komoly szerepe van a képalkotó diagnosztikának. Erre a későbbiekben még kitérek. A szülő elmondásai mögött rejlő ok felderítése mindenképpen nehéz feladat. Attól függetlenül, hogy diagnózisként 9 esetben szerepelt a bántalmazás, többször is felmerülhetett a gyanú. Kórházi dolgozók elmondásából tudtam meg, hogy miután gyanújeleket észlel az orvos, rögtön jelenti a hatóságoknak, és visszamenőleg már nem kerülnek a kórház birtokába a rendőrség által feltárt tényezők. Az érintettek névsorához a személyiségi jogok védelme miatt nem állt módomban hozzájutni, így kutatásomba nem tudtam minden érintett esetet belefoglalni. Véleményem szerint a probléma éppen ebben rejlik. Ha a kórház felé is eljutnának a hatóságok által feltárt sérülési körülmények, célravezetően lehetne kutatni, tanulmányokat készíteni a témában, figyelembe véve a radiológiai eredményeket, és talán olyan információ kerülne a birtokunkba, melynek segítségével eredményesebben lehetne fényt deríteni a bántalmazásra. A 9 eset mindegyikében készült valamilyen felvétel a gyermekekről. 24
27 7. ábra: Képalkotó eljárások alkalmazása a 9 gyermek esetében Korábban megírt abstractomban szerepelt, hogy az érintett esetekben külön szeretnék kitérni a sugárterhelés kérdésére. Gyermekekről révén szó fontosnak tartottam, és tartom most is ezt a kérdést. Több olyan esettel találkoztam, ahol soknak ítéltem volna meg a sugárterheléssel járó vizsgálatok számát, azonban a későbbiekben megbizonyosodtam arról, hogy a sérülések miatt indokolt volt a vizsgálatok elvégzése. Amint az előzőekben is említettem, sokszor fordul elő egyszerre több testrész sérülése bántalmazás kapcsán, s ezek alapos kivizsgálást igényelnek. Így a sugárterhelés kérdésében azt a következtetést vontam le, hogy mint minden egyéb esetben itt is törekedni kell az ALARA-elv (As Low As Reasonably Achievable) betartására. Vagyis az indokolt vizsgálatokat el kell végeznünk, hogy megkapjuk a szükséges információkat a beteg állapotáról, azonban körültekintően kell eljárnunk, hogy emellett a lehető legkisebb sugárterhelésnek tegyük ki a gyermeket. Az izotópos csontvizsgálatok éppen ennek a követelménynek felelnek meg a röntgennél kisebb sugárterhelésük kapcsán. Azonban az esetek beutaló diagnózisa az egy érintett, és későbbiekben bemutatásra kerülő gyermek kivételével teljesen független volt bántalmazástól. Ezt megerősítve a 11 gyermeknél az egésztest felvételek alapján a kornak megfelelő, szabályos radiofarmakon-eloszlás volt látható. Ennek eredményeképp kizárható korábbi csonttörések megléte. 25
28 Úgy gondolom, hogy külföldön okkal indultak meg a törekvések a kérdéskör kutatására, és talán idővel nálunk is lesznek olyan szakemberek, akik munkásságukat ennek az elemzésére szentelik. Kutatásom kezdetén több felmerülő esetre számítottam, és ezeket szerettem volna bemutatni a képalkotó diagnosztika szemszögéből. Mivel azonban nem volt megfelelő számú beteganyag, ezt nem tudtam a várt eredményekhez mérten, statisztikai adatokkal alátámasztva megvalósítani. A következőkben egy olyan kisfiú esetét ismertetem, akiről a rossz bánásmód gyanújának felmerülése után röntgen és ultrahang vizsgálat, valamint izotópos csontvizsgálat is készült. Az ő esetén belül szeretném felvázolni mennyire nagy szerepe volt ezeknek az eljárásoknak, és milyen körültekintően kell az eseteket kezelni, az esetleges differenciál diagnosztikai lehetőségeket is figyelembe véve. 26
29 4. Esettanulmány egy külföldön végzett kutatás kapcsán Amint az előzőekben kiderült, minden radiológiai eljárás fontos szerepet tölthet be a bántalmazás bizonyos következményeinek vizsgálatában. Azonban a leggyakoribb figyelemfelkeltő sérülés mégis a csonttörés, melynek vizsgálatában a röntgen az elsődleges eljárás, és a bántalmazás gyanús esetekben egyre nagyobb szerepet kap mellette, mint kisebb sugárterheléssel járó, az okkult törések diagnosztizálásában kiváló módszer, a szcintigráfia. Ennek a két módszernek az összehasonlítása szerepel Dr. S. A. Mandelstam, a melbourne-i Royal Children s Hospital dolgozójának tanulmányában, melyet a következőkben ismertetek. Ennek az eredményei alapján kívánom felmérni, hogy esettanulmányom készítésének alapjául szolgáló, bántalmazás gyanújának felmerülése kapcsán érintett gyermeknél (a későbbiekben M.N. rövidítéssel szereplő) felfedezett sérülések alátámasztják-e a két vizsgálat bővebb körben történt összehasonlításának eredményeit, vagy éppen eltérnek ezektől. S. A. Mandelstam, D. Cook, M. Fitzgerald, M. R. Ditchfield: Csontröntgen és csontszcintigráfia kiegészítő használata azon csontsérülések detektálásában, melyekben felmerült gyermekbántalmazás gyanúja A kutatás célja az volt, hogy összehasonlítsák a csontröntgen és csontszcintigráfia eredményességét azon csontsérülések esetében, ahol felmerült bántalmazás gyanúja. A felmérésben szerepelt minden olyan 1989 és 1998 közti eset, melynél a Royal Children s Hospital-ben bántalmazást diagnosztizáltak, továbbá azok a gyerekek, akik 48 órán belül röntgenes, és szcintigráfiás vizsgálaton is átestek. 30 gyermek képezte a vizsgálat alapját, esetükben 124 volt a felismert csontsérülések száma. 6 gyermek esetében a normális röntgen kép ellenére abnormalitás ábrázolódott csontszkenen, ellentétben 3 normális csontszken mellett mutatott ki sérüléseket a röntgen. Ez a 9 gyermek a vizsgálati alanyok összesen 30%-át képezte. 27
30 8. ábra: Vizsgálatok alkalmazásának megoszlása a kutatás alanyainál [8] A kutatás részletesen bemutatja az egyes régiók sérüléseinek és detektálásának százalékos arányát, de én erre nem kívánok kitérni, célom a vizsgálatok egymást kiegészítő hatásának bemutatása volt, és annak érzékeltetése, hogy a felmerülő esetekben mindkettőre szükség lenne. Valamint fontos kiindulópontként szolgált az esettanulmány elkészítéséhez, mert felvetette bennem a kérdést, hogy a vizsgálatom alanyánál volt-e olyan sérülés, ami az egyik eljárással készült felvételeken látható volt, a másikon viszont nem, és ha igen, akkor melyik módszer volt eredményes a sérülések kimutatásában. A következőkben egy olyan csecsemő esetét ismertetem, akit többszörös végtag és bordatöréssel, sürgősséggel vettek fel a Borsod Abaúj Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Gyermek Sebészeti osztályára. Az intézménybe OMSZ szállította bal alsó végtagi duzzanat, fájdalom miatt. A képalkotó vizsgálatok igazolták, hogy többszörös, különböző korú sérülések állnak fenn a gyermeknél. Ezek mind a négy végtagon jelentkeztek. A kísérő édesanya elmondása szerint a gyermeket trauma, baleset nem érte, azonban tekintettel a gyermek korára, a sérülés többszörös voltára, és a sérülések keletkezésének eltérő idejére, gyermekbántalmazás gyanúja merült fel, és az esetet a rendőrség felé jelentették. 28
31 Ezután a III-as Gyermekosztályra került, ahol az esetleges csontanyagcsere betegségek kizárása volt a cél. Kórházi bentfekvése során leírásra került az arc bal oldalán megjelenő, ujjnyi haematoma, combját és csípőjét a sérülések miatt gipszelni kellett, valamint indokoltnak találták transzfúzió adását is. A készülő vizsgálatok és eredményeik: A teljesség igénye nélkül, azokat a felvételeket szemléltetem dolgozatomban, melyeken jól ábrázolódnak a leírt elváltozások, valamint törekszem minden sérült vizsgálati régió érintésére. A patológiás részeket piros körökkel jelölöm. Az egyéb felvételeken látottak szintén leírásra kerülnek a következőkben, azonban képi anyagukat nem tüntetem fel, mivel többszöri használatuk miatt minőségük már nem alkalmas minden leírt törés bemutatására. Először egy 2 irányú összehasonlító láb, 2 irányú femur, valamint összehasonlító lábszár röntgen felvétel készült. 9. ábra: Összehasonlító röntgenfelvétel a lábról 29
32 10. ábra: AP röntgenfelvétel az alsó végtagról A röntgenfelvételek alapján a bal oldalon a femur distalis metaphysisén darabos törés található. A distalis törtvég lateralis-dorsalis irányban dislocalt. Dorsalisan egy háromszög alakú 12X6 mm nagyságú kitörött fragmentum ábrázolódik. A femur distalis harmada mentén ventralisan-lateralisan keskeny, halvány periostealis callus ábrázolódik. Bal oldalon, a tibia proximalis harmadában a metaphysis-diaphysis határon dislocatio, tengelyeltérés nélküli ferde lefutású törésvonal ábrázolódik. Bal oldalon a fibula proximalis metaphysisén harántirányú törésvonal látható, corticalisnyi lateralis irányú dislocatioval, kb 20 fokos lateralis irányú tengelyeltéréssel. A jobb femur diaphysisén a kp. proximalis harmad határon dislocatio, tengelyeltérés nélküli ferde lefutású törésvonal látható. Ventralisan keskeny halvány periostealis callus sejthető. Jobb oldalon a tibia proximalis metaphysisén lényeges tengelyeltérés nélküli subperiostealis törés ábrázolódik. Bal 30
33 oldalon az I. metatarsus basisán infractio látható. A bal láb vetületében látható, intensivebb árnyékok műtermékek. 11. ábra: 2 irányú bal alkar felvétel Ezek alapján a koponyaboltozati csontokon fractura nem ábrázolódik. Bal oldalon a radius distalis metaphysisén 15 fokos ventralis, 9 fokos radialis szöggel járó subperiostealis törés látható, melynek környezetében jó intensitású periostealis callus ábrázolódik. Infractio látható az ulna distalis metaphysisén. A ulnán kp. proximalis harmad határán radialisan rövid traumás fissura sejthető. Traumás fissura lehetősége felmerül a humeruson supracondylarisan is. Szintén ezen a napon koponya és hasi ultrahang vizsgálatot is végeztek, mely alapján sem az agyállományban, sem a hasi régióban kóros eltérés nem mutatkozott. 31
A gyermekbántalmazás specifikumai. Dr. Krivácsy Péter OMSz
A gyermekbántalmazás specifikumai Dr. Krivácsy Péter OMSz Kérdések - Önök szerint Agresszíven viselkednek-e a szülők bántalmazás esetén előttünk a gyermekkel? Elárulja-e a gyermek nekünk, hogy bántalmazták?
RészletesebbenA fizika törvényei szerint bántalmazás vagy baleset
A fizika törvényei szerint bántalmazás vagy baleset Ferenczi Andrea, Czégeni Árpád Attila Gárdos László Zala Megyei Kórház Bántalmazás vagy baleset Csecsemőket és kisdedeket ért súlyos sérülések esetén
RészletesebbenVégtagfájdalom szindrómák
www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Végtagfájdalom szindrómák Verzió 2016 1. Bevezetés Számos gyermekkori betegség okozhat végtagfájdalmat. A végtagfájdalom szindróma" egy általános kifejezés
RészletesebbenMiskolci Egyetem Egészségügyi Kar Klinikai Radiológiai Tanszék által a 2010/2011-es tanévre meghirdetésre leadott szakdolgozati és TDK témák
Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Klinikai Radiológiai Tanszék által a 2010/2011-es tanévre meghirdetésre leadott szakdolgozati és TK témák V Védőnő szakirány GY Gyógytornász szakirány Képalkotó iagnosztikai
RészletesebbenReumás láz és sztreptokokkusz-fertőzés utáni reaktív artritisz
www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Reumás láz és sztreptokokkusz-fertőzés utáni reaktív artritisz Verzió 2016 1. MI A REUMÁS LÁZ 1.1 Mi ez? A reumás láz nevű betegséget a sztreptokokkusz baktérium
RészletesebbenRoy Meadow (szerk): A gyermekabuzus ABC-je (ABC of Child Abuse) 1
Roy Meadow (szerk): A gyermekabuzus ABC-je (ABC of Child Abuse) 1 Kivonat BMJ Publishing Group, Bristol, 1997 1 A gyermekbántalmazás témájában szervezett brit-magyar képzés szervezői hálásan köszönik Cseres
RészletesebbenFáradásos törések. Prof. Dr. Berkes István
Fáradásos törések Prof. Dr. Berkes István Probléma Sportolók száma növekszik Sportterhelés fokozódik Képalkotó diagnosztika fejlődése Megfelelő prevenciós stratégia Után-vizsgálatok hiánya Definíció Túlterheléses
RészletesebbenHOMEOPÁTIÁVAL ELÉRT EREDMÉNY PSORIASISBAN DR. DÉRER CECILIA HOMEOPATA BAJA II.INTERDISZCIPLINÁRIS KOMPLEMENTER MEDICINA KONGRESSZUS A PSORIASIS GYAKRAN ELŐFORDULÓ BŐRBETEGSÉG. A BETEGEK 5-8 %-A SZENVED
RészletesebbenKovács Balázs és Magyar Péter. Semmelweis Egyetem Radiológiai és Onkoterápiás Klinika november 24.
Kovács Balázs és Magyar Péter Semmelweis Egyetem Radiológiai és Onkoterápiás Klinika 2009. november 24. 1 Olyan helyzet, amiben fennáll az életveszély, vagy maradandó károsodás azonnali esélye 2 3 óra
RészletesebbenGyermekbántalmazás kitekintés
Gyermekbántalmazás kitekintés Dr. Scheiber Dóra, Dr. Kovács Zsuzsa, Toma Andrea Országos Gyermekegészségügyi Intézet Dr. Kassai Tamás Országos Baleseti és Sürgősségi Intézet, Budapest MAVE megyei napok
RészletesebbenMR szerepe a politraumát elszenvedett betegek képalkotó diagnosztikájában
MR szerepe a politraumát elszenvedett betegek képalkotó diagnosztikájában Gion Katalin 1, 2; Szabovik Géza 3; Palkó András 2 Diagnoscan Magyarország Kft. Affidea Csoport 1; SZTE Radiológiai Klinika 2;
RészletesebbenSarkadi Margit1, Mezősi Emese2, Bajnok László2, Schmidt Erzsébet1, Szabó Zsuzsanna1, Szekeres Sarolta1, Dérczy Katalin3, Molnár Krisztián3,
Sarkadi Margit1, Mezősi Emese2, Bajnok László2, Schmidt Erzsébet1, Szabó Zsuzsanna1, Szekeres Sarolta1, Dérczy Katalin3, Molnár Krisztián3, Rostás Tamás3, Ritter Zsombor4, Zámbó Katalin1 Pécsi Tudományegyetem
RészletesebbenAlapfokú elsősegélynyújtás. www.szegedizoltan.hu
Alapfokú elsősegélynyújtás www.szegedizoltan.hu 1997. évi CLIV. törvény 5. (3)e, Mindenkinek kötelessége - a tőle elvárható módon - segítséget nyújtani és a tudomása szerint arra illetékes egészségügyi
RészletesebbenFejsérülések gyermekkorban
OTSZONLINE.HU Fejsérülések gyermekkorban Dr. Fadgyas Balázs, dr. Pászti Ildikó Mária A gyermeksebészeti, gyermektraumatológiai gyakorlat során gyakran találkozunk fejsérülésekkel. A fizikális vizsgálatot
RészletesebbenTüdőszűrés CT-vel, ha hatékony szűrővizsgálatot szeretnél! Online bejelentkezés CT vizsgálatra. Kattintson ide!
Tüdőszűrés CT-vel, ha hatékony szűrővizsgálatot szeretnél! Nap mint nap, emberek millió szenvednek valamilyen tüdőbetegség következtében, ráadásul a halálokok között is vezető szerepet betöltő COPD előfordulása
RészletesebbenA pedagógiai szakszolgálat szerepe a gyermekek veszélyeztetésének, bántalmazásának megelőzésében, feltárásában
A pedagógiai szakszolgálat szerepe a gyermekek veszélyeztetésének, bántalmazásának megelőzésében, feltárásában Hargitai Enikő Éva Székesfehérvár, 2016. október 27. 2 Statisztikai adatok A bántalmazás/elhanyagolás
RészletesebbenFókuszált ultrahangvizsgálat gyermekkorban
Fókuszált ultrahangvizsgálat gyermekkorban DrGőblGergely, SE AITK II.Gyermeksürgősségi Kongresszus Budapest 2017.09.15. POCUS = Pointof careultrasound Betegágy melletti UH-vizsgálat Fókuszált UH-vizsgálat
RészletesebbenTöbbfázisú CT vizsgálat a rutin diagnosztikában - indokolt-e a többlet sugárterhelés?
Többfázisú CT vizsgálat a rutin diagnosztikában - indokolt-e a többlet sugárterhelés? Schiszler Tamás(1), Szukits Sándor(2), Újlaki Mátyás(3), Cseri Zsolt(3), Kárteszi Hedvig(4) 1: Monklands Hospital,
RészletesebbenA deréki gerincszakasz
A deréki gerincszakasz Áttekintés A krónikus hátfájdalom gyakori tünet, különösen a gerinc deréki szakaszán (alsó hát). Feltételezhetően az emberek 75 %-ánál jelentkeznek a tünetek alkalmanként, vagy folyamatosan.
RészletesebbenDR. HAJNAL KLÁRA / DR. NAHM KRISZTINA KÖZPONTI RÖNTGEN DIAGNOSZTIKA Uzsoki utcai kórház. Emlő MR vizsgálatok korai eredményei kórházunkban
DR. HAJNAL KLÁRA / DR. NAHM KRISZTINA KÖZPONTI RÖNTGEN DIAGNOSZTIKA Uzsoki utcai kórház Emlő MR vizsgálatok korai eredményei kórházunkban 2015.01.01-2016.04.30 között kórházunkban végzett emlő MR vizsgálatok
RészletesebbenVégtagfájdalom szindrómák
www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Végtagfájdalom szindrómák Verzió 2016 10. Oszteokondrózis (szinonimái: oszteonekrózis, avaszkuláris nekrózis) 10.1 Mi ez? Az oszteokondrózis" szó csontelhalást"
RészletesebbenKérdőív a családról. Bert Hellinger
Kérdőív a családról Létezik egy mélység, amelyben minden összefolyik. Ez a mélység kívül esik az idő határain. Az életet egy piramishoz hasonlatosnak látom. Fenn, az egészen pici kis csúcson zajlik minden,
RészletesebbenPrenatalis MR vizsgálatok
Prenatalis MR vizsgálatok Prof. Dr. Lombay Béla Borsod A.Z. Megyei Kórház és s Egyetemi Oktatókórház Miskolci Egyetem, Egészségtudományi gtudományi Kar, Képalkotó Diagnosztikai Tanszék Miskolc Múlt - jelen
RészletesebbenGyermekkori Spondilartritisz/Entezitisszel Összefüggő Artritisz (SPA-ERA)
www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Gyermekkori Spondilartritisz/Entezitisszel Összefüggő Artritisz (SPA-ERA) Verzió 2016 1. MI A GYERMEKKORI SPONDILARTRITISZ/ENTEZITISSZEL ÖSSZEFÜGGŐ ARTRITISZ
RészletesebbenElsősegélynyújtás. Nagy Ferenc, dr. Erőss Attila
Elsősegélynyújtás Nagy Ferenc, dr. Erőss Attila Elsősegélynyújtó Tanfolyam Mentőápoló Tanfolyam 3. előadás 2011. október 19. Elsősegélynyújtás Betegek / sérültek számára nyújtott azonnali ellátás, amíg
RészletesebbenAffidea Diagnosztika Kft Január 1-jétől ÖSSZESÍTETT ÁRLISTA
Affidea Diagnosztika Kft. 2019. Január 1-jétől ÖSSZESÍTETT ÁRLISTA Az árlistában feltüntetett árak forintban és euróban értendő bruttó árak. RÖNTGEN KÓRHÁZI KÖZPONTOK EUR Röntgen felvétel testtájanként
RészletesebbenMANUÁLTERÁPIA (MANUÁLIS MEDICINA) FEKETE SZABOLCS - 2016
MANUÁLTERÁPIA (MANUÁLIS MEDICINA) FEKETE SZABOLCS - 2016 MANUÁLTERÁPIA A manuális medicinát, különösen annak un. Manipulációs kezeléseit csakis e téren képzett orvos végezheti. Ugyanakkor a természetgyógyásznak
RészletesebbenSemmelweis Egyetem Budapest Ortopédiai Klinika. Mozgásszervi tumorok differenciál diagnosztikája az alapvető röntgen és UH vizsgálattal.
Semmelweis Egyetem Budapest Ortopédiai Klinika Igazgató: Dr. Szendrői Miklós egyetemi tanár Mozgásszervi tumorok differenciál diagnosztikája az alapvető röntgen és UH vizsgálattal. K. Köllő Képalkotó diagnosztikánál
RészletesebbenAnamnézis, fizikális vizsgálat májbetegségekben
Anamnézis, fizikális vizsgálat májbetegségekben Dr. Vincze Áron egyetemi docens PTE KK I.sz. BelgyógyászaA Klinika Hepatológia szakvizsga- előkészítő tanfolyam, Balatonfüred 2011. március 8-10. Májbetegségek
RészletesebbenSürgős ellátás kora gyermekkorban multifaktoriálisszempontok szerint. Scheuring Noémi Heim Pál Gyermekkórház, Budapest
Sürgős ellátás kora gyermekkorban multifaktoriálisszempontok szerint Scheuring Noémi Heim Pál Gyermekkórház, Budapest Amikor a sürgős ellátás szükségessége felmerül Probléma lép fel Gyerek: A tünet megjelenésének
RészletesebbenVIII./1. fejezet: A láb fejlődési rendellenességei
VIII./1. fejezet: A láb fejlődési rendellenességei A fejezetben a lábat alkotó csontok számbeli többletét és hiányát, valamint méretbeli túl-, illetve alulnövekedését részletezzük. Az e fejezetben található
RészletesebbenMünchausen szindróma by proxy
Münchausen szindróma by proxy drbesnyő Márta Vadaskert Kórház és Szakambulancia Definíció, meghatározás A gyermekbántalmazás egyik súlyos formája Asher/1951/ Felnőttek betegségtüneteket találnak ki maguknak,
RészletesebbenA rotavírus a gyomor és a belek fertőzését előidéző vírus, amely súlyos gyomor-bélhurutot okozhat.
A rotavírus a gyomor és a belek fertőzését előidéző vírus, amely súlyos gyomor-bélhurutot okozhat. A rotavírus az egyik leggyakoribb okozója a súlyos hasmenésnek csecsemő és kisdedkorban. Évente világszerte
RészletesebbenBÁNTALMAZOTT GYERMEK
BÁNTALMAZOTT GYERMEK Dr. Vojnisek Zsuzsanna Semmelweis Egyetem Budapest, I. Számú Gyermekgyógyászati Klinika Igazgató: Prof. Szabó Attila Gyermekgyógyászati Kötelező Továbbképző Tanfolyam NAGYVÁRAD TÉRI
RészletesebbenEsetbemutatás. Dr. Iván Mária Uzsoki Kórház 2013.11.07.
Esetbemutatás Dr. Iván Mária Uzsoki Kórház 2013.11.07. Esetbemutatás I. 26 éves férfi 6 héttel korábban bal oldali herében elváltozást észlelt,majd 3 héttel később haemoptoe miatt kereste fel orvosát antibiotikumos
Részletesebbenwww.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro
www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Behcet-kór Verzió 2016 1. MI A BEHCET-KÓR 1.1 Mi ez? A Behçet-szindróma vagy Behçet-kór (BD) egy szisztémás vaszkulitisz (az egész testre kiterjedő érgyulladás),
RészletesebbenJAVÍTÁSI-ÉRTÉKELÉSI ÚTMUTATÓ. Radiográfus szakképesítés Klinikum a képalkotásban modul. 1. vizsgafeladat május 16.
Nemzeti Erőforrás Minisztérium Korlátozott terjesztésű! Érvényességi idő: az interaktív vizsgatevékenység befejezésének időpontjáig A minősítő neve: Rauh Edit A minősítő beosztása: mb. főigazgató-helyettes
RészletesebbenAZ EGÉSZSÉGESEN ÉS A FOGYATÉKOSSÁG NÉLKÜL LEÉLT ÉVEK VÁRHATÓ SZÁMA MAGYARORSZÁGON
AZ EGÉSZSÉGESEN ÉS A FOGYATÉKOSSÁG NÉLKÜL LEÉLT ÉVEK VÁRHATÓ SZÁMA MAGYARORSZÁGON DR. PAKSY ANDRÁS A lakosság egészségi állapotát jellemző morbiditási és mortalitási mutatók közül a halandósági tábla alapján
RészletesebbenFoglalkozási napló a 20 /20. tanévre
Foglalkozási napló a 0 /0. tanévre Csecsemő és gyermekápoló szakma gyakorlati oktatásához OKJ száma: 3 0 A napló vezetéséért felelős: A napló megnyitásának dátuma: A napló lezárásának dátuma: Tanulók adatai
RészletesebbenGYERMEKBÁNTALMAZÁS FELISMERÉSE ÉS KEZELÉSE A GYERMEKVÉDELMI SZAKELLÁTÁSBAN
GYERMEKBÁNTALMAZÁS FELISMERÉSE ÉS KEZELÉSE A GYERMEKVÉDELMI SZAKELLÁTÁSBAN Munkaanyag Összeállította: Varga Bea Kristóf Pál Szociális és Gyermekvédelmi Főigazgatóság 2015. Kedves Kollégák! Válogatásunk
RészletesebbenAGRESSZÍV, MERT NINCS MÁS ESZKÖZE Magatartászavaros gyerekek megküzdési stratégiáinak vizsgálata a Pszichológiai Immunkompetencia Kérdőív tükrében
AGRESSZÍV, MERT NINCS MÁS ESZKÖZE Magatartászavaros gyerekek megküzdési stratégiáinak vizsgálata a Pszichológiai Immunkompetencia Kérdőív tükrében Készítette: Uicz Orsolya Lilla 2011. Erőszakos, támadó!
RészletesebbenA gyermekápolónő szerepe a rehabilitációra szoruló gyerekek ellátásában
B-A-Z Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Gyermekrehabilitációs Osztály A gyermekápolónő szerepe a rehabilitációra szoruló gyerekek ellátásában Készítette: Magyarné Szabó Tímea 2013. Előadásom fő témája
RészletesebbenGyermekkori Dermatomiozitisz
www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Gyermekkori Dermatomiozitisz Verzió 2016 1. MI A GYERMEKKORI DERMATOMIOZITISZ 1.1 Milyen betegség ez? A gyermekkori dermatomiozitisz (JDM) az izmokat és a
RészletesebbenMI ÁLLHAT A FEJFÁJÁS HÁTTERÉBEN? Dr. HégerJúlia, Dr. BeszterczánPéter, Dr. Deák Veronika, Dr. Szörényi Péter, Dr. Tátrai Ottó, Dr.
MI ÁLLHAT A FEJFÁJÁS HÁTTERÉBEN? Dr. HégerJúlia, Dr. BeszterczánPéter, Dr. Deák Veronika, Dr. Szörényi Péter, Dr. Tátrai Ottó, Dr. Varga Csaba ESET 46 ÉVES FÉRFI Kórelőzmény kezelt hypertonia kivizsgálás
RészletesebbenKérdőív. Családban előforduló egyéb betegségek: A MAGYAR HASNYÁLMIRIGY MUNKACSOPORT ÉS AZ INTERNATIONAL ASSOCIATION OF PANCREATOLOGY KÖZÖS VIZSGÁLATA
1. Személyes adatok Kérdőív Név:. Születési dátum:.. KÓRHÁZ TAJ szám:... Nem: Rassz: férfi / nő indiai / ázsiai / fehér / fekete (a megfelelő aláhúzandó) ORVOS Képes-e a gyermek válaszolni a panaszaira,
RészletesebbenPost-varicella angiopathia (PVA): klinikai és radiológiai jellemzők összefoglalása hét eset alapján
Post-varicella angiopathia (PVA): klinikai és radiológiai jellemzők összefoglalása hét eset alapján Kovács Éva 1,Várallyay György 2, Harkányi Zoltán 1, Rosdy Beáta 3, Móser Judit 3, Kollár Katalin 3, Barsi
RészletesebbenPszichotrauma és disszociatív kapacitás összefüggésének vizsgálata syncopés betegek körében
Pszichotrauma és disszociatív kapacitás összefüggésének vizsgálata syncopés betegek körében Dávid Tamás, G. Tóth Kinga, Nagy Kálmán, Rónaszéki Aladár Péterfy S. u. Kórház, Kardiológiai Osztály, Budapest
RészletesebbenA mozgásszervek foglalkozási betegségeinek megelőzése
A mozgásszervek foglalkozási betegségeinek megelőzése A munkakörnyezet veszélyes környezetnek minősíthető, mivel a munkahelyeken olyan egészségkárosodások jöhetnek létre, amelyek másutt nem fordulnak elő.
RészletesebbenGyermekbántalmazás és elhanyagolás az egészségügyi dolgozók szerepe a jelzőrendszerben. Dr Kovács Zsuzsanna 2014. május 9.
Gyermekbántalmazás és elhanyagolás az egészségügyi dolgozók szerepe a jelzőrendszerben Dr Kovács Zsuzsanna 2014 május 9 Kiskorú veszélyeztetése 2012 évi C törvény a Büntető törvénykönyvről XX fejezet 208
RészletesebbenHUNGARIAN Immunisation for babies just after their first birthday. Védőoltások. Csecsemőknek közvetlenül első születésnapjuk után
HUNGARIAN Immunisation for babies just after their first birthday Védőoltások Csecsemőknek közvetlenül első születésnapjuk után Bevezető Ez a tájékoztató a gyermekének közvetlenül az első születésnapja
RészletesebbenÖnkéntes némaság - a mutizmus. Írta: Csányi Nikolett
Mi is a mutizmus? Az alkalmazkodó viselkedés zavara. A mutizmus némaságot jelent. Mutizmus során a beszédszervek épek, de súlyos viselkedéses gátlás (neurotikus zavar) alakul ki, és a gyermek nem beszél.
RészletesebbenTHERMOGRÁFIAI KÉPALKOTÓ RENDSZER
1 of 6 12/1/2008 2:33 AM THERMOGRÁFIAI KÉPALKOTÓ RENDSZER Az infravörös monitorozás emisszión alapuló noninvazív képalkotó eljárás. A Budapesti Mûszaki Egyetemen kidolgozott thermográfiai vizsgálati rendszer
RészletesebbenAz erőszak a mindennapi életben mindenütt jelen van. Az erőszak témaköre folyamatosan az érdeklődés középpontjában volt és van is.
Nincs egyetlen ok, ami megmagyarázná, hogy az egyik ember miért válik erőszakossá, bántalmazóvá, míg egy másik személy nem. Az erőszaknak összetett okai vannak, szerteágazó gyökerekkel biológiai, társadalmi,
RészletesebbenSúlyos infekciók differenciálása a rendelőben. Dr. Fekete Ferenc Heim Pál Gyermekkórház Madarász utcai Gyermekkórháza
Súlyos infekciók differenciálása a rendelőben Dr. Fekete Ferenc Heim Pál Gyermekkórház Madarász utcai Gyermekkórháza Miért probléma a lázas gyermek a rendelőben? nem beteg - súlyos beteg otthon ellátható
RészletesebbenEngedélyszám: 18211-2/2011-EAHUF Verziószám: 1. 2425-06 Klinikum a képalkotásban követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai
1. feladat A beteg néhány nappal ezelőtt otthonában elesett, háziorvosának térdfájdalomról számolt be, aki beutalta betegét a radiológiára csontsérülés (törés) kizárása végett. A beteg a felvétel készítése
RészletesebbenLégzőszervi megbetegedések
Orrmelléküreg-gyulladás (sinusitis) Légzőszervi megbetegedések Az orr melléküregeinek gyulladása, melyet leggyakrabban baktériumok okoznak. Orrnyálkahártya-gyulladás (rhinitis) Különböző típusú gyulladások
RészletesebbenNOAC-kezelés pitvarfibrillációban. Thrombolysis, thrombectomia és kombinációja. Az ischaemiás kórképek szekunder prevenciója. A TIA új, szöveti alapú
NOAC-kezelés pitvarfibrillációban. Thrombolysis, thrombectomia és kombinációja. Az ischaemiás kórképek szekunder prevenciója. A TIA új, szöveti alapú meghatározása. (Megj.: a felsorolt esetekben meghatározó
RészletesebbenXXV. Pannon Endokrin Club Hétvége, Siklós
XXV. Pannon Endokrin Club Hétvége, Siklós Primer hyperparathyreosis: - incidencia: 25-28/100000/év - előfordulása a 6. évtizedben a leggyakoribb, női túlsúly - jellemző laboreltérések: hypercalcaemia,
RészletesebbenAZ EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT EGYENLŐTLENSÉGEI
6. AZ EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT EGYENLŐTLENSÉGEI Kovács Katalin FŐBB MEGÁLLAPÍTÁSOK 2009-ben jelentős különbségek mutatkoznak a különböző társadalmi csoportok egészségi állapotában. Az egészségi állapot szoros
RészletesebbenGyermekkori Dermatomiozitisz
www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Gyermekkori Dermatomiozitisz Verzió 2016 2. DIAGNÓZIS ÉS TERÁPIA 2.1 Más ez a gyermekeknél, mint a felnőtteknél? Felnőtteknél a dermatomiozitisz mögöttes rákbetegséget
RészletesebbenKÖNYÖKTÁJI CSONTÍZÜLETI SÉRÜLÉSEK GYERMEKKORI SAJÁTOSSÁGAI I.
Egészségtudományi Közlemények, 3. kötet, 1. szám (2013), pp. 113 121. KÖNYÖKTÁJI CSONTÍZÜLETI SÉRÜLÉSEK GYERMEKKORI SAJÁTOSSÁGAI I. NAGY ÁGNES 1, NEMESI ERIKA 1, DR. LOMBAY BÉLA 1,2 Összefoglalás: A csontok
RészletesebbenAnamnézis - Kórelőzmény
Anamnézis - Kórelőzmény 2016 Ifél év Prof. Dr. Szabó András egyetemi tanár Semmelweis Egyetem II. sz. Gyermekklinika A beteg kikérdezése a betegség előzményinek,okainak feltárása céljából A jó anamnézis
RészletesebbenTájékoztató szív- és érrendszeri betegségekről és azok megelőzéséről
Erre majd együtt mászunk fel! Tájékoztató szív- és érrendszeri betegségekről és azok megelőzéséről Bayer Hungária Kft. 1123 Budapest, Alkotás u. 50. www.szeretemazeletem.hu Az érelmeszesedéstől az infarktusig
RészletesebbenAnisocoria. Anisocoria
Anisocoria Orvosa anisocoriát állapít meg. Ebben az esetben a jobb és a bal szem pupillája nem azonos nagyságú. Kisfokú anisocoria, azaz a pupillák méretének különbözősége, fiziológiás. Előfordul, hogy
RészletesebbenEgészségnevelés. Budapest, Sümeginé Hamvas Enikő
Egészségnevelés Budapest, Sümeginé Hamvas Enikő A kisgyermek fejlődésének adatai Súlyfejlődés: - Születési súly: átlagosan 2500-3500g - 1. hó: 300g/hó - 2-6. hó: 600g/hó - 7-12. hó: 500g/hó - Ideális súly
RészletesebbenGyermekkori Spondilartritisz/Entezitisszel Összefüggő Artritisz (SPA-ERA)
www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Gyermekkori Spondilartritisz/Entezitisszel Összefüggő Artritisz (SPA-ERA) Verzió 2016 1. MI A GYERMEKKORI SPONDILARTRITISZ/ENTEZITISSZEL ÖSSZEFÜGGŐ ARTRITISZ
RészletesebbenMinden leendő szülő számára a legfontosabb, hogy születendő gyermeke egészséges legyen. A súlyosan beteg gyermek komoly terheket ró a családra.
Egészséges magzat, biztonságos jövő Minden leendő szülő számára a legfontosabb, hogy születendő gyermeke egészséges legyen. A súlyosan beteg gyermek komoly terheket ró a családra. A veleszületett fejlődési
RészletesebbenBetegtájékoztató: Információk a felhasználó számára
Betegtájékoztató: Információk a felhasználó számára Infanrix IPV szuszpenziós injekció előretöltött fecskendőben Kombinált diftéria, tetanusz, acelluláris pertusszisz, inaktivált poliomielitisz adszorbeált
RészletesebbenBetegtájékoztató: Információk a felhasználó számára. Algoflex forte filmtabletta ibuprofén
Betegtájékoztató: Információk a felhasználó számára Algoflex forte filmtabletta ibuprofén Mielőtt elkezdi szedni ezt a gyógyszert, olvassa el figyelmesen az alábbi betegtájékoztatót, mert az Ön számára
RészletesebbenIZOMSÉRÜLÉS AZ IZOMSÉRÜLÉSEK LEGGYAKORIBB OKA A TÚLTERHELÉS, ILLETVE EBBŐL ADÓDÓAN AZ IZOMLÁZ, IZOMGÖRCS ÉS IZOMKONTRAKTÚRA RÉVÉN KIALAKULÓ IZOMSZAKAD
A SPORTOLÓK IZOMSÉRÜLÉSÉVEL SZERZETT TAPASZTALATAINK UH VIZSGÁLATTAL DR. KARDOS LÁSZLÓ, DR. BARTEK PÉTER PAMOK GYŐR, RADIOLÓGIA OSZTÁLY MRT XXVIII. KONGRESSZUS BUDAPEST, 2016.06.23-25 IZOMSÉRÜLÉS AZ IZOMSÉRÜLÉSEK
RészletesebbenSzédüléssel járó kórképek sürgősségi diagnosztikája
Szédüléssel járó kórképek sürgősségi diagnosztikája Dr. Mike Andrea 1, Dr. Tamás László 2, Dr. Tompos Tamás 2 1 Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Neurológiai Osztály 2 Petz Aladár Megyei Oktató Kórház,
RészletesebbenBetegtájékoztató: Információk a felhasználó számára
Betegtájékoztató: Információk a felhasználó számára Boostrix Polio szuszpenziós injekció diftéria, tetanusz, pertusszisz (acelluláris összetevő) és inaktivált poliomielitisz vakcina (adszorbeált, csökkentett
RészletesebbenOroszlány város szociális szolgáltatástervezési koncepciójának felülvizsgálata 2009.
Oroszlány város szociális szolgáltatástervezési koncepciójának felülvizsgálata 2009. TARTALOM JEGYZÉK Bevezető 1 1. A koncepció elvi alapjai 1 1.1. Jövőkép megfogalmazása 3 1.2. Alapelvek megfogalmazása
Részletesebben(54) Radiográfus (52) Sugárterápiás szakasszisztens (54) Röntgenasszisztens Röntgenasszisztens (52)
5. KÉPI DIAGNOSZTIKA SZAKMACSOPORT 5.A. Képi diagnosztika 5.E. Radiofarmakológia 5.3. Diagnosztikai képalkotó 5.4. Radio-farmakológiai szakasszisztens 5.5. Radio-farmakológiai szakasszisztens (egészségügyi
RészletesebbenA caries következményes betegségei. Differenciál diagnosztika
A caries következményes betegségei Differenciál diagnosztika A caries következményes betegségei Reverzibilis pulpitis (hyperaemia) Irreverzibilis pulpitis Acut pulpitis Partialis pulpitis Totalis pulpitis
RészletesebbenStroke Ne késlekedj kampány 2010. Stroke: szomorú tények. Sajtófigyelés
Stroke Ne késlekedj kampány 2010 Stroke: szomorú tények Sajtófigyelés Stroke: szomorú tények http://www.168ora.hu/tudas/stroke-szomoru-tenyek-53262.html 2010. április 1. 20:52 Hazánkban évente 42 ezren
RészletesebbenCsoportos Élet- és Balesetbiztosítási Szerződés Általános és Különös Feltételei
Csoportos Élet- és Balesetbiztosítási Szerződés Általános és Különös Feltételei A Biztosító a jelen biztosítási feltételek alapján arra vállal kötelezettséget, hogy biztosítási díj ellenében a jelen biztosítási
RészletesebbenVII./2. Veleszületett fejlődési rendellenességek
VII./2. Veleszületett fejlődési rendellenességek A térd veleszületett rendellenességei összességében ritka kórképek, előfordulhatnak önálló elváltozásként, de időnként komplex fejlődési rendellenességek
RészletesebbenKéz- és lábápoló, műkörömépítő. 31 815 01 0000 00 00 Kéz- és lábápoló, műkörömépítő 2/43
A /07 (II. 27.) SzMM rendelettel módosított 1/06 (II. 17.) OM rendelet Országos Képzési Jegyzékről és az Országos Képzési Jegyzékbe történő felvétel és törlés eljárási rendjéről alapján. Szakképesítés,
RészletesebbenBAGME11NNF Munkavédelmi mérnökasszisztens Galla Jánosné, 2011.
BAGME11NNF Munkavédelmi mérnökasszisztens Galla Jánosné, 2011. 1 Mérési hibák súlya és szerepe a mérési eredményben A mérési hibák csoportosítása A hiba rendűsége Mérési bizonytalanság Standard és kiterjesztett
RészletesebbenA gyakorlatban általában kizárásos diagnózis.
Az ultrahangvizsgálat megbízhatósága lymphadenitis mesenterialis gyermekkori diagnosztikájában MOLNÁR DIANA, BÉLI TÍMEA, HÉJJ ILDIKÓ, TÓTH ILDIKÓ HEIM PÁL GYERMEKKÓRHÁZ Lymphadenitis mesenterialis Akut
RészletesebbenGLUTÉN-SZŰRÉS Vízöntő Gyógyszertár
LISZTÉRZÉKENYSÉG (COELIAKIA) SZŰRÉS (GLUTÉN-SZŰRÉS) VÍZÖNTŐ GYÓGYSZERTÁR MI A LISZTÉRZÉKENYSÉG? A lisztérzékenység a kalászos gabonák fogyasztásával provokált autoimmun betegség, mely a bélrendszer és
RészletesebbenA bűnözés szerkezeti különbségei előélet szerint
VAVRÓ ISTVÁN: A bűnözés szerkezeti különbségei előélet szerint A büntetőjogi normákkal történő ismételt szembekerülés a bűnügyi tudományok régi, kedvelt témája. Két változata: a halmazati bűnelkövetés
RészletesebbenPrenaTest Újgenerációs szekvenálást és z-score
PrenaTest Újgenerációs szekvenálást és z-score számítást alkalmazó, nem-invazív prenatális molekuláris genetikai teszt a magzati 21-es triszómia észlelésére, anyai vérből végzett DNS izolálást követően
RészletesebbenForrás Internet-helye: 3. A lakosság egészségi állapota
A svájci egészségügy statisztikai zsebkönyve 2017 egységes szerkezetben Gesundheit. Taschenstatistik 2017 Bundesamt für Statistik 14 Gesundheit, Neuchâtel 2018 (44 p.), megj. 2018. 01. 30. Forrás Internet-helye:
RészletesebbenDr. Erőss Loránd, Dr. Entz László Országos Idegtudományi Intézet
Molekuláris Medicina Mindenkinek Semmelweis Egyetem, Neurológiai Klinika 2012. December 4. Dr. Erőss Loránd, Dr. Entz László Országos Idegtudományi Intézet Felosztás Neurofibromatózis I. (Recklinghausen
RészletesebbenKözponti írásbeli vizsgatevékenység Kisgyermekgondozó,- nevelő
T Központi írásbeli vizsgatevékenység 54 761 02 Kisgyermekgondozó, nevelő Az Országos Képzési Jegyzékről és az Országos Képzési Jegyzék módosításának eljárásrendjéről szóló 150/2012. (VII. 6.) Kormányrendelet
RészletesebbenPrenatalis diagnosztika lehetőségei mikor, hogyan, miért? Dr. Almássy Zsuzsanna Heim Pál Kórház, Budapest Toxikológia és Anyagcsere Osztály
Prenatalis diagnosztika lehetőségei mikor, hogyan, miért? Dr. Almássy Zsuzsanna Heim Pál Kórház, Budapest Toxikológia és Anyagcsere Osztály Definíció A prenatális diagnosztika a klinikai genetika azon
Részletesebben16.1. Az elsősegélynyújtás alapjai
BEKÜLDÉSI HATÁRIDŐ 2016. MÁRCIUS 7. 23:59 FIGYELEM! AZ ONLINE FELADATOK ÉS A PDF KÖZÖTTI ELTÉRÉSEKÉRT FELELŐSSÉGET NEM VÁLLALUNK! Minden esetben az online feladat tekinthető véglegesnek! Kövessétek az
RészletesebbenHasi tumorok gyermekkorban
Hasi tumorok gyermekkorban Dr. Bartyik Katalin SZTE ÁOK Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermekegészségügyi Központ, Szeged A gyermekkori tumorok a halálozási oki tényezői közül a 2. helyen állnak a balesetek,
Részletesebben12.3.1. Súlyos csontsérülések
Beküldési határidő 2012. április 11. 23.59 12.3.1. Súlyos csontsérülések Gerincoszlop 12.3.1.01. Milyen irányba helyezkednek el a tövisnyúlványok (csigolyanyúlvány)? http://elsosegely.hu/temakorok/tores,-randulas,-ficam/a-gerincoszlop-felepitese
RészletesebbenPszichoterapeuták a homoszexualitásról. Válaszok egy körkérdésre
Thalassa (21) 2010, 4: 117 124 Pszichoterapeuták a homoszexualitásról Válaszok egy körkérdésre Ankétunkban gyakorló pszichoanalitikusokat, terapeutákat kérdeztünk meg arról, milyen tapasztalataik és elgondolásaik
RészletesebbenVertebroplastica osztályunkon. Zoltán Kaposi Mór Oktató Kórház, Idegsebészeti Osztály
Vertebroplastica osztályunkon dr. Szentágotai Attila, dr. Kiss Attila, dr. Horváth dr. Szentágotai Attila, dr. Kiss Attila, dr. Horváth Zoltán Kaposi Mór Oktató Kórház, Idegsebészeti Osztály Osteoporosis
RészletesebbenGLUTÉN-SZŰRÉS Vízöntő Gyógyszertár 2015.10.19.
LISZTÉRZÉKENYSÉG (COELIAKIA) SZŰRÉS (GLUTÉN-SZŰRÉS) VÍZÖNTŐ GYÓGYSZERTÁR MI A LISZTÉRZÉKENYSÉG? A lisztérzékenység a kalászos gabonák fogyasztásával provokált autoimmun betegség, mely a bélrendszer és
RészletesebbenNépegészségügyi Szakigazgatási Szerve. Tájékoztató Hajdú-Bihar megye lakosságának egészségi állapotáról
Népegészségügyi Szakigazgatási Szerve Tájékoztató Hajdú-Bihar megye lakosságának egészségi állapotáról T a r t a l o m j e g y z é k 1. BEVEZETÉS... 4 2. ADATFORRÁSOK... 4 3. ELEMZÉSI MÓDSZEREK... 4 4.
RészletesebbenÚjabb adatok a H1N1 vírusról. Miért hívják H1N1-nekÍ?
Újabb adatok a H1N1 vírusról Miért hívják H1N1-nekÍ? Az Influenza vírusnak három nagy csoportja van az A, B és C. típus- Ezek közül az A vírus a veszélyesebb és fordul elő gyakrabban emberekben is. A rezervoire
RészletesebbenReumás láz és sztreptokokkusz-fertőzés utáni reaktív artritisz
www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Reumás láz és sztreptokokkusz-fertőzés utáni reaktív artritisz Verzió 2016 1. MI A REUMÁS LÁZ 1.1 Mi ez? A reumás láz nevű betegséget a sztreptokokkusz baktérium
RészletesebbenFIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót!
FIGYELEM!!! Az alábbi dokumentum csak tájékoztató jellegű, minden esetben olvassa el a termék dobozában található tájékoztatót! Tetanol pur betegtájékoztató - PIL alapján.doc BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK
RészletesebbenIndirekt kábítószer halálozás a 2016-os kábítószerrel összefüggésben bekövetkezett halálesetek tükrében
Indirekt kábítószer halálozás a 2016-os kábítószerrel összefüggésben bekövetkezett halálesetek tükrében Dr. Almádi Zsófia Semmelweis Egyetem, Igazságügyi és Biztosítás-orvostani Intézet Néhány szó az adatokról
RészletesebbenSürgősségi ultrahang, hazai helyzetkép
MRT XXVIII. KONGRESSZUSA A.2.1. Klinikus-radiológus symposium: Sürgősségi radiológia. Budapest, 2016. június 24. Sürgősségi ultrahang, hazai helyzetkép dr. Barta Miklós PhD Markusovszky Egyetemi Oktatókórház
Részletesebben