STÚDIUM költségtérítéses baleset- és egészségbiztosítás szerződési feltételei

Átírás

1 STÚDIUM költségtérítéses baleset- és egészségbiztosítás szerződési feltételei Jelen feltételek - ellenkező megállapodás hiányában - a Generali-Providencia Biztosító Zrt. költségtérítéses egészségbiztosításaira hatályosak, feltéve, hogy a biztosítási szerződést (továbbiakban: szerződés) a jelen feltételekre hivatkozással kötötték. Jelen biztosítási feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezései valamint a hatályos magyar jogszabályok az irányadók. 1. Értelmező rendelkezések 1.1. Betegség az orvostudomány általánosan elismert állása szerinti rendellenes testi vagy szellemi állapot Balesetnek minősül minden olyan, a biztosított akaratától független hirtelen külső behatás, amelynek következménye a biztosított testi sérülése A gyógykezelés olyan orvosilag indokolt kezelés, amely az orvostudomány általánosan elismert véleménye szerint alkalmas az egészség újbóli helyreállítására, az állapot javítására vagy a rosszabbodás megakadályozására, ideértve a járóbeteg-ellátást és a kórházi kezelést is Kórházi bentfekvés a biztosított olyan kórházi gyógykezelése, amelynek során a biztosított az éjszakát is a kórházban tölti Járóbeteg-ellátásnak minősül az olyan betegség vagy baleset következményeként szükségessé vált orvosilag indokolt gyógykezelés, amely a 24 órát nem haladja meg, azaz nem jár kórházi bentfekvéssel Fekvőbeteg-ellátásnak minősül az olyan betegség vagy baleset következményeként szükségessé váló orvosilag indokolt gyógykezelés, amely kórházi bentfekvéssel jár Biztosítási időszak a biztosítási szerződés aláírása napjának megfelelő naptól számított egy év. 2. Általános rendelkezések 2.1. A biztosítási szerződés alanyai (a biztosító, a szerződő, a biztosított) A Generali-Providencia Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) a biztosítási díj ellenében a szerződésben meghatározott tartam alatt viseli a biztosítási kockázatot, és a jelen feltételekben meghatározott szolgáltatások teljesítésére vállal kötelezettséget Szerződő az a fél, aki a biztosítási szerződést megköti, és a biztosítási díj fizetésére kötelezettséget vállal Biztosított az a természetes személy, akinek az egészségi állapotával kapcsolatos eseményekre a biztosítási szerződés létrejön. 1/6

2 Jelen biztosítási szerződés alkalmazásában biztosított lehet az a külföldi állampolgársággal rendelkező személy, aki a biztosítási szerződés megkötésének időpontjában a 18. életévét betöltötte, de a 65. életévét még nem érte el, és nem áll társadalombiztosítási védelem alatt Magyarországon Biztosított lehet továbbá az olyan 18. életévet még be nem töltött személy is, aki nem áll társadalombiztosítási védelem alatt Magyarországon, ha közeli hozzátartozója az előző pont alapján biztosítottnak tekinthető Jelen biztosítási szerződés alkalmazásában nem tekinthető biztosítottnak az alább felsorolt foglalkozású, illetve tevékenységet folytató személy: kaszkadőr, cirkuszi artista, akrobata, tesztpilóta, berepülő pilóta, ejtőernyős ugró, hadseregben sugárhajtású gép személyzetéhez tartozó egyén, testőr, kommandós, idegenlégiós, békefenntartó, hírszerző, fegyveres őr, pénzszállító, hadseregben dolgozó hivatásos vagy katonai szolgálatot teljesítő olyan személy, aki fokozott veszélynek kitett tevékenységet végez (pl.: tűzszerész, búvár) A szerződés létrejötte A szerződés a szerződő és a biztosító megállapodása alapján jön létre, amelyet a szerződő és a biztosító aláír A biztosítotti nyilatkozat az a dokumentum, amely a biztosított rendelkezéseit tartalmazza, így különösen a biztosítottnak a szerződés megkötésére vonatkozó hozzájáruló nyilatkozatát, a hatóságokra, intézményekre vonatkozó titoktartási kötelezettség alóli felmentést, illetve a szolgáltatás teljesítésével kapcsolatos engedményező nyilatkozatot. A biztosítotti nyilatkozat a szerződés részét képezi A biztosító jogosult a szerződés megkötése előtt a biztosítás első díjának, illetve egyszeri díjának megfelelő díjelőleget beszedni, melyet kamatmentes előlegként kezel. Ha a szerződés létrejön, a biztosító az előleget a biztosítási díjba beszámítja. Amennyiben a szerződés nem jön létre, a biztosító az előleget a szerződőnek visszatéríti A biztosító a szerződés megkötése előtt kockázat-elbírálást végezhet, melyhez a biztosított egészségi nyilatkozatát vagy orvosi vizsgálatát illetve egyéb írásos nyilatkozatát is kérheti. A biztosító jogosult az így tudomására jutott adatokat ellenőrizni Az egészségi nyilatkozatban illetve más írásos nyilatkozatban minden olyan körülményt a valóságnak megfelelően kell közölni a biztosítóval, amelyre vonatkozóan a biztosító kérdéseket tett fel A szerződés hatálybalépése, a kockázatviselés kezdete A biztosító a szerződésben várakozási időt köthet ki, melynek időtartama a szerződés hatálybalépésétől számított legfeljebb 6 hónap. A várakozási idő tartamát - amennyiben ilyet érvényesít a biztosító - a szerződésben és/vagy a kötvényen szereplő záradékban rögzítik. A biztosító kockázatviselése a várakozási idő alatt részleges, kizárólag a balesetekre, illetve a balesettel okozati összefüggésben álló biztosítási eseményekre terjed ki Adott biztosított vonatkozásában a kockázatviselés figyelemmel a várakozási időre, ha ilyet a szerződésben és/vagy a kötvényen kiköt a biztosító a biztosítottnak a biztosítási szerződésbe való belépésének időpontjában kezdődik meg, feltéve, hogy a díjat a biztosító számlájára átutalták, vagy a szerződésben meghatározott időponttól, ha a felek a díj megfizetésére vonatkozóan halasztásban állapodtak meg. 2/6

3 2.4. A szerződés megszűnése A szerződés megszűnik az adott biztosítottra vonatkozóan: a) a szerződésben meghatározott időpontban, vagy b) a díjfizetés elmulasztása esetén, az első elmaradt díj esedékességétől számított 30. nap elteltével, vagy c) a biztosított halála esetén, vagy d) felmondással A szerződést csak írásban és a biztosítási év végére lehet felmondani, amennyiben a biztosítás tartama határozatlan. Ha a biztosítás tartama határozott, akkor a szerződést írásban és legkorábban a 4. biztosítási év végére lehet felmondani A felmondási idő 30 nap A biztosítás területi hatálya A biztosító kockázatviselése a Magyar Köztársaság területére terjed ki A biztosítás tartama A biztosítás tartamát a szerződő felek biztosítási szerződésben és/vagy a kötvényen rögzítik A szerződés alanyainak jogai és kötelezettségei A szerződő javaslatot tehet a szerződés módosítására, új biztosított megjelölésére, illetve a biztosítási védelem megszüntetésére az általa meghatározott biztosított vonatkozásában A szerződés megkötéséhez és módosításához a biztosított írásbeli hozzájárulása szükséges, melyet a biztosított a biztosítotti nyilatkozat kitöltésével és aláírásával tesz meg. Ilyen esetben a szerződő köteles a biztosítotti nyilatkozatot beszerezni A szerződő köteles tájékoztatni a biztosítottakat a szerződés tartalmáról és az abban bekövetkező valamennyi változásról A szerződő és a biztosított közlési és változás-bejelentési kötelezettsége A szerződő és a biztosított köteles közlési és változás-bejelentési kötelezettségének eleget tenni A közlési kötelezettség abban áll, hogy a szerződő és a biztosított köteles ajánlattételkor a biztosítóval közölni minden olyan körülményt, amely a biztosítás elvállalása szempontjából lényeges, és amelyeket ismert vagy ismernie kellett. A biztosító írásban feltett kérdéseire adott és a valóságnak megfelelő válaszokkal a felek a közlési kötelezettségüknek eleget tesznek A változás-bejelentési kötelezettség abban áll, hogy a szerződő és a biztosított köteles a biztosítás tartama alatt a változást követő 30 napon belül írásban bejelenteni a szerződésben közölt illetve szereplő lényeges körülmények megváltozását. Lényeges körülmény mindaz, amelyről a biztosítási szerződés rendelkezik, vagy amire a biztosító írásban kérdést tett fel A biztosító jogosult a közölt adatok ellenőrzésére A közlési és változás-bejelentési kötelezettség megsértése esetében a biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettség alól, kivéve, ha bizonyítják, hogy az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a biztosító a biztosítási esemény bekövetkezését megelőzően már ismerte vagy ismernie kellett Azt, hogy az említett esetek valamelyike fennáll, annak kell bizonyítani, aki azokra hivatkozik Ha a szerződést érintő lényeges körülményekről a biztosító a szerződés létrejötte után szerez tudomást, akkor a tudomására jutástól számított 15 napon belül írásban 3/6

4 javaslatot tehet a szerződés módosítására, illetőleg - ha a kockázatot a jelen feltételek értelmében nem vállalja - a szerződést 30 napra írásban felmondhatja Ha a szerződő (a biztosított) a módosító javaslatot nem fogadja el, vagy arra a kézbesítéstől számított 15 napon belül nem válaszol, a szerződés a módosító javaslat közlésétől számított 30. napon (az adott biztosított vonatkozásában) megszűnik, feltéve, hogy a biztosító erre a jogkövetkezményre a biztosított figyelmét a módosító javaslat közlésekor írásban felhívta Biztosítás díj A biztosítási díj fizetésének tárgyában a biztosítási szerződés és/vagy a kötvény az irányadó A szerződő a biztosítási díj fizetésére vonatkozó kötelezettségét abban az időpontban teljesíti, amikor a biztosítási díjat a biztosító számlájára átutalja A szerződő vállalja, hogy a biztosítási díjat az összes biztosítottra vonatkozóan - a díj esedékességének megfelelően egyösszegben fizeti meg. 3. Biztosítási védelem 3.1. Biztosítási esemény Biztosítási esemény a biztosítottnak a biztosítás tartama alatt betegség vagy baleset következményeként szükségessé vált orvosilag indokolt és a jelen feltételekben meghatározott gyógykezelése a biztosítási kötvényen (Egészségbiztosítási igazoló jegy) megnevezett kijelölt egészségügyi szolgáltatónál. A más egészségügyi intézményben ill. szolgáltatónál történő gyógykezelés költségét a biztosító csak abban az esetben téríti meg, ha a biztosított állapota nem tette lehetővé a kijelölt szolgáltatónál történő ill. a kijelölt szolgáltató által szervezett gyógykezelést A biztosító szolgáltatása A biztosító szolgáltatási kötelezettsége csak a magyarországi járóbeteg-ellátásra és kórházi kezelésre (fekvőbeteg-ellátásra) terjed ki A biztosító megtéríti a biztosított orvosilag szükséges gyógykezelésével kapcsolatos, a jelen feltételekben meghatározott költségeket abban az esetben, ha a kijelölt szolgáltató orvosa a gyógykezelés indokolt igénybevételét igazolja A biztosító a szerződésben és/vagy a kötvényen meghatározott szolgáltatási limitek (összeghatárok) keretein belül és önrészek alkalmazása mellett - amennyiben ilyet alkalmaz a biztosító - téríti meg a jelen feltételekben meghatározott gyógykezelésekkel kapcsolatos költségeket A járóbeteg-ellátás keretében megtérítésre kerülnek: a) az orvosi alapellátás költségei, b) az orvosi szakellátás költségei, c) az orvos kiszállási költsége, amely akkor merül fel, ha a biztosított állapota nem tette lehetővé az orvos rendelőjében való felkeresését (pl. sürgős szükség esete), d) a külön vizsgálatok költségei (pl. laboratóriumi vizsgálat, röntgendiagnosztika, ultrahangvizsgálat); amelyeket a biztosító csak akkor téríti meg, ha azok a betegség feltárásához, gyógyításához szükségesek A fekvőbeteg-ellátás keretében a biztosító a biztosított kórházi tartózkodásának és kezelésének költségeit téríti meg. Ezen belül megtérítésre kerülnek különösen: a) az orvos előírása szerinti gyógykezelés, ideértve a szükséges műtéteket is, költségei; b) az ápolás költségei; c) az orvosilag indokolt terhesség-megszakítás költségei. 4/6

5 A biztosító megtéríti a gyógykezeléshez szükséges gyógyszer, kötszer, ideiglenes gyógyászatai segédeszköz költségeit a biztosítási szerződésben és/vagy a kötvényen szereplő önrész figyelembevételével Az orvoshoz történő utazás vagy szállítás költségeit abban az esetben téríti meg a biztosító, ha a kórházba szállítás (mentőautóval, taxival) az országhatáron belül történik valamint az orvosilag indokolt A hazaszállítás költségeit, ha a biztosított egészségi állapota ezt megkívánja illetve lehetővé teszi, és a kijelölt egészségügyi szolgáltató is javasolja a hazaszállítást. A hazaszállítás a biztosított állampolgárságának megfelelő országba történő szállítását jelenti A biztosító teljesítése Az egészségügyi szolgáltatás költségtérítésére vonatkozó szolgáltatási igényt a számla keltét követő 15 napon belül be kell jelenteni a biztosítónak Az egészségügyi szolgáltatás költségtérítéséhez be kell nyújtani: a) a kifizetéseket igazoló eredeti számlákat, b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos valamennyi orvosi dokumentumot A biztosító a szolgáltatási igényt a jogalap fennállása esetén az összes dokumentum benyújtásától számított 15 napon belül teljesíti Kizárások Nem képezik biztosítási esemény tárgyát: a) a terhesség miatti gyógykezelés, b) a terhesség-megszakítás (kivéve az orvosilag indokolt eseteket), c) a nem balesetből adódó kozmetikai kezelések és operációk, d) szemüveg, kontaktlencse, ill. hallókészülék beszerzése, e) a fogászati kezelések (kivéve az akut illetve sürgősségi eseteket és a baleseti következményeket), f) a rehabilitációs kezelések, kúrák, g) a mesterséges megtermékenyítés valamennyi formája, h) a HIV-vírus miatti betegségek kezelése, i) a kiemelt szintű ellátás (pl. egyágyas szoba), j) a biztosítás kezdete előtt fennálló, ismert betegségek vagy korábbi balesetek következményei, k) az alkohol- vagy kábítószer-fogyasztás miatt történt kezelések, l) az akupunktúrás kezelés, a pszichoterápia, m) a védőoltások A biztosító kockázatviselése továbbá nem terjed ki azokra az eseményekre, amelyek oka részben vagy egészben: a) kóros elmeállapot, b) ionizáló sugárzás, c) nukleáris energia, d) háborús esemény, vagy állam elleni bűncselekmény. Jelen feltételek szempontjából háborús eseménynek minősül a háború (hadüzenettel vagy anélkül), határvillongás, felkelés, forradalom, zendülés, kormány elleni puccs vagy puccskísérlet, polgárháború A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra a biztosítási eseményekre sem, amelyek okozati összefüggésben vannak a biztosított alábbiakban meghatározott sporttevékenységével: a) autó-motor sportok: versenyzés gépkocsival, motorkerékpár-sport, rally, moto-cross, ügyességi versenyek gépkocsival, go-kart sport, 5/6

6 auto-crash (roncsautó-sport), motorcsónak-sport; b) repülősportok: sportrepülés, ejtőernyős ugrás, vitorlázó és motoros repülés, sárkány- és ultrakönnyű repülés, paplanrepülés, hőlégballonozás; c) egyéb: búvárkodás légzőkészülékkel 40 m alatt, egykezes vitorlázás, nyílttengeri vitorlázás, hegymászás és sziklamászás az V. foktól, magashegyi expedíció, barlangászat, barlangi expedíció Mentesülés A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, amennyiben bizonyítja, hogy a biztosítási eseményt a szerződő illetve a biztosított jogellenesen, szándékosan vagy súlyosan gondatlanul okozta A biztosított súlyosan gondatlanul jár el különösen, ha a) a baleset idején alkoholos állapotban volt, és ez a tény a baleset bekövetkeztében közrehatott. Ha történt véralkohol vizsgálat, alkoholos állapotnak tekintendő a 1,5 -et meghaladó, gépjárművezetés közben a 0,8 -et meghaladó mértékű véralkohol-koncentráció, b) olyan gépjárművet vezetett, amelynek nem volt érvényes forgalmi engedélye, vagy amelynek vezetéséhez szükséges érvényes vezetői engedéllyel nem rendelkezett és ez a tény a baleset bekövetkeztében közrehatott. 4. Egyéb rendelkezések 4.1. Jognyilatkozatok, értesítések A biztosítónak szóló valamennyi értesítést és nyilatkozatot a biztosítónak címezve írásban kell benyújtani Panaszbejelentés A szerződéssel kapcsolatban felmerült panaszokat írásban kell a biztosítónál bejelenteni a következő címen: Generali-Providencia Biztosító Zrt., Ügyfélkapcsolatok Csoportja, 1066 Budapest, Teréz krt A biztosító az írásban bejelentett panaszokat kivizsgálja és a vizsgálata eredményéről a panaszosnak a bejelentés kézhezvételétől számított 30 napon belül írásban tájékoztatást ad. 6/6