EGYÉVES KÖVETÉSES VIZSGÁLAT STROKE UTÁN: MEGVALÓSÍTHATÓSÁGI ELÔTANULMÁNY A BUDAPESTI JÓZSEFVÁROSBAN

Átírás

1 EREDETI KÖZLEMÉNY EGYÉVES KÖVETÉSES VIZSGÁLAT STROKE UTÁN: MEGVALÓSÍTHATÓSÁGI ELÔTANULMÁNY A BUDAPESTI JÓZSEFVÁROSBAN SZÔCS Ildikó 1, SZATMÁRI Szabolcs 2, FEKETE Klára 3, ORBÁN-KIS Károly 1, VASTAGH Ildikó 4, FOLYOVICH András 5, AJTAY András 4, BERECZKI Dániel 4 1 Marosvásárhelyi Orvosi és Gyógyszerészeti Egyetem, Élettani Tanszék, Marosvásárhely 2 Marosvásárhelyi Orvosi és Gyógyszerészeti Egyetem, 2. Neurológia Klinika, Marosvásárhely 3 Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Neurológia Klinika, Debrecen 4 Semmelweis Egyetem, Neurológia Klinika, 5 Szent János Kórház és Észak-budai Egyesített Kórházak, Neurológiai Osztály-Stroke Centrum, ONE YEAR FOLLOW-UP AFTER STROKE. A PRELIMINARY FEASIBILITY STUDY IN JOSEPHTOWN OF BUDAPEST Szôcs I, MD; Szatmári Sz, MD, PhD; Fekete K, MD; Orbán-Kis K, MD, PhD; Vastagh I, MD, PhD; Folyovich A, MD; Ajtay A, MD; Bereczki D, MD, PhD, DSC Ideggyogy Sz 2012;65(3 4): Magyarországon többszörös területi különbségek vannak a stroke mortalitásában és morbiditásában. Kevés adat van arról, hogy mi lehet e regionális különbségek oka. A pontos válaszhoz követéses összehasonlító vizsgálatokra van szükség, és erre a legmegbízhatóbb a személyes találkozás a beteggel vagy a hozzátartozójával. Több felmérés alapján jelentôs idôés költségmegtakarítással hasonlóan megbízható adatok nyerhetôk a telefonos vagy postai kérdôíves követéssel is. A részletes összehasonlító felmérés elôtt ezzel a vizsgálattal a következô kérdésre kerestük a választ: 1. A vizsgált földrajzi régióban egy évvel a stroke után milyen arányban sikerül telefonon kapcsolatot létesíteni a beteggel vagy hozzátartozójával? 2. Sikertelen telefonos kapcsolatfelvétel után növelhetô-e a követés hatásfoka postán kiküldött kérdôívekkel? 3. A telefonos és postai kérdôíves követés együttesen elégséges-e a régióban tervezett nagyobb felmérés során a kielégítô mértékû követéshez? A Semmelweis Egyetem Neurológiai Klinikájára akut stroke vagy TIA miatt január februárban egymás után felvett 135 beteg követését kíséreltük meg a kórházi kezelés után egy évvel. Telefonon a betegek 76%-át értük el. A kiküldött postai kérdôívvel további 12 betegrôl kaptunk információt a két módszerrel együttesen a követés hatásfoka 84% volt. A klinikára akut stroke vagy TIA miatt felvett betegeket lakhelyük szerint három csoportba soroltuk: a gazdaságilag hátrányos helyzetû VIII. kerület (Józsefváros), más budapesti kerületek és Pest megye egyéb települései. Az ischaemiás csoport kórházi halálozása a VIII. kerületi betegek körében 32%, míg a más budapesti kerületek csoportjában 5% volt (p=0,029). A túlélés a stroke/tia után egy évvel a józsefvárosi lakosok csoportjában mindössze 39% volt, míg más kerületek lakói esetében 66%-os, a más Pest megyei betegek körében 75%-os (p=0,006). A vizsgált régióban a telefonos és postai kérdôíves követés még kombináltan alkalmazva sem elég hatékony módszer követéshez a stroke után egy évvel. Már a kis létszámú betegcsoport elôzetes adatai alapján felvetôdik, hogy a stroke kezdeti súlyossága és kimenetele is összefügghet a társadalmi-gazdasági helyzettel. A tervezett nagyobb összehasonlító felmérésben pontosabb csoportmeghatározás és hatékonyabb követéses módszerek szükségesek. Kulcsszavak: stroke, tünetek súlyossága, halálozás, szociális körülmények, követés, regionális különbségek Stroke is a major public health issue in Hungary with considerable regional differences in mortality. We have limited information to explain such regional differences. To assess these differences, we would need comparative followup studies optimally carried out by personal contact with the patient or the carer. According to several epidemiological studies, follow-up can be carried out with significantly lower cost and similar efficiency by telephone contact or regular mail. In this pilot study we intend to assess: 1. the efficacy of telephone follow-up one year after stroke in this geographical region 2. whether the efficacy of follow-up can be further increased with questionnaires sent out by regular mail 3. whether telephone and mail-based assessment is sufficient to perform a larger population based study. We included 135 patients hospitalized consecutively for acute cerebrovascular disease (stroke or TIA) by the Department of Neurology, Semmelweis University in January and February of Based on residence, patients were divided into three groups: those living in the least wealthy district of (i.e. District-8); those living in other districts of the city; and those living in suburban areas. One year after the hospital treatment follow-up was possible by telephone in 76%. Further 12 patients could be contacted by questionnaire sent out by regular mail. Efficacy of follow-up was altogether 84%. Even in this small group of patients, we have found a tendency for more severe strokes (p=0.06) and higher acute case fatality (32% vs. 5%, p=0.029) in residents of District-8 of compared to those residing in more wealthy districts of the city and in suburban areas. Survival rate one year after stroke or TIA was only 39% in those living in District-8, 66% in those living in other districts and 75% in suburban dwellers (p=0.006). Telephone and mail-based questionnaires are insufficient for follow-up in these regions even when applied in combination. These preliminary data raise the possibility that the socio-economical conditions might influence stroke severity and outcome in the population. A larger study to address this issue would require more accurate definition of patient-groups and more efficient follow-up methods. Keywords: stroke, severity, outcome, socio-economic status, follow-up, microregional differences Ideggyogy Sz 2012;65(3 4):

2 Levelezô szerzô (correspondent): Dr. SZÔCS Ildikó, , Marosvásárhely, Gheorghe Marinescu utca, 31/41, Románia. Telefon: (0040) , fax: (0040) Érkezett: április 15. Elfogadva: október A magyarországi cerebrovascularis halálozás a legmagasabbak közé tartozik az európai országok között 1. Az akut stroke miatti halálozás és a stroke utáni rokkantság jelentôs terhet ró a társadalomra. Keveset tudunk arról, hogy az országon belül egyes régiók milyen mértékben veszélyeztetettek, illetve érintettek a stroke szempontjából, és mi áll a regionális különbségek hátterében 2 4. A meghozandó egészségpolitikai döntések szempontjából fontos, hogy ismerjük egy adott régióban a lakosság kockázati profilját, a stroke elôfordulási gyakoriságát, az ezzel járó rokkantság és mortalitás mértékét. A regionális különbségek megismeréséhez követéses összehasonlító vizsgálatokra van szükség. Erre a legmegbízhatóbb módszer a személyes találkozás a beteggel vagy hozzátartozójával. A költséghatékonysági szempontok más felmérési módszereket tesznek szükségessé. Több külföldi vizsgálat alapján hasonlóan megbízható a telefonos vagy postai kérdôíves módszerrel történô követés is, viszont jelentôs költség- és idômegtakarítással jár 5 7. Hipotézisünk az volt, hogy az életkörülmények regionális különbségei tükrözôdnek a stroke kimenetelében is. Amint a kilencvenes évek óta ismert, a józsefvárosi lakosság egészségi állapota aggasztó: az agyérbetegségek, cardiovascularis betegségek, diabetes, magas vérnyomás VIII. kerületi prevalenciája a fôvárosét jelentôsen meghaladja 2 4. Ez a lakosság szociális helyzetével, demográfiai mutatóival, életmódbeli és környezeti meghatározottságával is szoros összefüggésben lehet 8, 9. A Központi Statisztikai Hivatal adatai szerint a népsûrûség a VIII. kerületben fô/km 2. A lakosság életkor szerinti megoszlását jellemzi, hogy a év közöttiek a kerület lakosságának 29,0%- át, a 60 évesnél idôsebbek a 20,7%-át teszik ki. Ez a többi kerületekhez viszonyítva átlagosnak mondható 10. A kerület lakáskörülményei a legkedvezôtlenebbek közé tartoznak 11, az 1970-es években épült lakótelepek aránya 58,7%, azaz az egyik legnagyobb a fôvárosi kerületek közül. Az egyes lakótelepek korával a benne élôk életkora is emelkedik. lakótelepeire jellemzô, hogy a fiatal- és idôskorú lakosság aránya ellentétes irányban mozog: egyre több az idôs személy, ami komoly szociális és egészségügyi problémákat vethet fel a jövôben A 60 éves vagy idôsebb lakosok közül a szociális étkeztetésben és házi segítségnyújtásban részesülôk aránya a belsô kerületek közül szintén Józsefvárosban a legkisebb. Ezzel szemben a VIII. kerületben az egy háziorvosra és házi gyermekorvosra jutó lakosok száma 1179, ami a legjobb mutatók közé tartozik 14. Szintén sokat mond az itt lakók anyagi helyzetérôl az, hogy az egy fôre jutó adózott jövedelem kerületei közül Józsefvárosban a legalacsonyabb, és a férfiak születéskor várható átlagos élettartama kerületeit összehasonlítva szintén itt a legrövidebb 15. A 2001-es népszámlálási adatok szerint háztartásonként 3,8%-os a munkanélküliek elôfordulása itt (a budapesti átlagos 2,8%- hoz képest), míg a munkanélküliség 8,8% a budapesti 6,3%-kal szemben 16, 17. Ebben az elôzetes tanulmányban szélesebb körû felmérés elôkészületeként egyrészt azt vizsgáljuk, hogy a postai kérdôíves és a telefonos követéses módszer mennyire hatékony, alkalmas-e a stroke hosszú távú követéses felmérésére hazai körülmények között. Másodlagos célunk az volt, hogy adatokat nyerjünk a stroke jellegzetességeirôl egy gazdaságilag hátrányos helyzetû kerületre, a Józsefvárosra vonatkozóan. Módszerek Az elemzésbe bevontunk valamennyi beteget, akik akut cerebrovascularis betegség (BNO-10 I60 I64) miatt kerültek január februárban a Semmelweis Egyetem Neurológiai Klinikájára. A klinika felvételi területébe tartozik több budapesti kerület köztük a Józsefváros (a VIII. kerület), illetve néhány, agglomerációjához tartozó helység is. A felvételi területen belül a különbözô lakhelyû akut cerebrovascularis betegek az állapotuktól függetlenül, válogatás nélkül kerülnek felvételre. Az adatokat retrospektív módon, a kórrajzokból és a klinika számítógépes adatbázisából gyûjtöttük. A vizsgált idôszakban az akut stroke- vagy TIAeseteket a dokumentáció alapján azonosítottuk. Az aktuális stroke nem minden esetben volt a beteg elsô agyi érkatasztrófája. Az adatbázisba az ischaemiás agyi érkatasztrófa, tranziens ischaemiás attak, agyállományi vérzés, subarachnoidealis vérzés mi- 108 Szôcs: A stroke kimenetele Józsefvárosban

3 1. táblázat. Összesítô táblázat VIII. kerület (n=32) Más budapesti Agglomeráció (n=81) Összesen (n=135) kerületek (n=22) TIA Ischaemiás stroke Vérzéses stroke Akut szakot túlélt Akut szakban meghalt Egy év után túlélt Egy év alatt meghalt Egy év után nincs adat att kezelt betegeket vettük fel. Az ischaemiás stroke-okat az Oxfordshire Community Stroke Project rendszerben, illetve érterületek szerint is osztályoztuk 18. Összesen 135 beteg adatait dolgoztuk fel. Adatbázisban rögzítettük a részletes kórtörténetet, a megelôzô kockázati profilt, a felvételkori és kibocsátáskori neurológiai státust, a rokkantság mértékét, a vizsgálati leleteket és a kezelésre vonatkozó adatokat. A következô skálákat használtuk: felvételt megelôzô rokkantság mértéke: módosított Rankin-skála 19, a felvételkori állapot leírására a neurológiai tünetek súlyosságának meghatározására a Mathewstroke-skála 20, a mindennapi aktivitásban megnyilvánuló korlátozottság megítélésére a Barthel-index 21 (mindkét skálát alkalmazták követéses vizsgálatokban a stroke-betegek felmérésére az akut fázisban 22, 23 ), kibocsátáskori állapot: módosított Glasgow-kimeneteli skála 24. Lakhely szerint három betegcsoportot képeztünk: VIII. kerületi lakók, más budapesti kerületek lakói, illetve Pest megye más településeirôl származó betegek. Egy évvel a stroke-ot követôen 2009 január februárjában strukturált telefonos interjú segítségével mértük fel a betegek állapotát. A telefonon nem elérhetô betegeknek postai úton kérdôívet küldtünk. Az állapot megítélésére a módosított Rankin-skálát alkalmaztuk. Rákérdeztünk arra, hogy a beteg másodlagos megelôzésben részesül-e, és betartja-e az elôírást. Összehasonlítottuk a három lakhely szerinti csoport halálozási adatait. Eredmények AZ AKUT FÁZIS JELLEMZÔI Akut cerebrovascularis betegség miatt január februárban 135 beteg (68 férfi, 67 nô) került a klinikára. Életkoruk 68,6±13,8 év volt. Állandó lakóhely szerint 54 beteg (40%) budapesti volt, ebbôl 32 józsefvárosi. További 79 beteg (58%) Pest megye más településeibôl (az agglomerációból), két beteg más megyékbôl származott. A különbözô lakhelyû betegcsoportok között a kerületek teljes lakosságára vonatkozó, korábban leírt különbségek ellenére nem volt statisztikailag jelentôs különbség életkor, nem, a kórházban töltött napok száma, valamint a stroke TOAST szerinti alcsoportjainak aránya szempontjából. A Bamford szerinti felosztás alapján mindössze a hátsó érterületi ischaemia ( POCI ) elôfordulásában volt különbség (40% a józsefvárosi, 30% az agglomeráció betegcsoportjában). A lakhely szerinti három csoportban hasonló volt a kórelôzményben szereplô kockázati tényezôk (elôzô stroke, diabetes, magas vérnyomás, szívritmuszavar, szívbetegség, dohányzás vagy alkoholfogyasztás) gyakorisága. A dohányzásra és alkoholfogyasztásra vonatkozó adatok csak a betegek körülbelül kétharmadáról voltak elérhetôek (itt csak az igen-nem válaszokat dolgoztuk fel, a dohányzás, illetve alkoholfogyasztás mértékére vonatkozó adatok további hiányossága miatt). A vizsgált betegcsoportban az agyi érkatasztrófák közül 92% volt ischaemiás, 8% vérzéses. Húsz esetben tranziens ischaemiás attak miatt került a beteg a klinikára (1. táblázat). A felvételkori neurológiai státust a Mathew-stroke-skálával, a mindennapi tevékenységben jelentkezô korlátozottságot a Barthel-index segítségével mértük fel. Felvételkor a VIII. kerületi betegek állapota volt a legsúlyosabb, bár ez az összefüggés a statisztikai szignifikancia határán volt (Mathew-stroke-skála, p=0,094; Barthel-index, p=0,06) (1. ábra). Az akut fázis kimenetelére vonatkozóan a Glasgow kimeneteli skálát használtuk. Az egyes betegcsoportokon belül a rossz kimenetel (mérsékelt vagy súlyos rokkantsággal távozó, illetve már az akut fázisban meghalt betegek) nagyobb arányt képviselt a VIII. kerületi betegek csoportján belül, Ideggyogy Sz 2012;65(3 4):

4 Barthel-index ANOVA p=0,06 vérzéses stroke-ot szenvedett betegek száma statisztikai elemzésre alkalmatlanul kicsi volt, de itt is hasonló tendencia észlelhetô (2.B táblázat). Az ischaemiás és vérzéses agyérkatasztrófákat összesítve (az subarachnoidealis vérzést is ideértve), az akutfázis-halálozás 37% volt a józsefvárosiak, 5% a más kerületek és 9% az agglomeráció betegcsoportjában (p=0,001). AZ EGYÉVES KÖVETÉS EREDMÉNYEI 1. ábra. Felvételkori állapot különbözô illetôségû betegcsoportokban (Barthel-index, n=135) Betegek aránya (%) Bp., VIII. Bp., egyéb Lakhely Nem Bp. Az akut szakban elemzett 135 beteg közül egy év után 113 (84%) volt elérhetô. A 3. táblázatból látható, hogy az elsô lépésben végzett telefonos megkeresés hatásfoka 76% volt, és postai úton további 12 beteget értünk el. Egy évvel a vizsgált TIA és stroke után a nem budapesti betegek közül 51% volt tünetmentes vagy önmagát ellátni képes (mrs 2), míg a nem józsefvárosi budapestieknél ugyanez a szám 35%, a józsefvárosiaknál 30% volt. A 113 beteg közül 44 budapesti, 69 az agglomerációból származott. A követés során elért 23 józsefvárosi lakosból 39% élt a TIA/stroke után egy évvel, az egyéb budapesti kerületek lakói esetében 66%-os volt a túlélés, a nem budapesti lakóknál pedig 75% (χ 2 -teszt, p=0,0063) (3. ábra). Eredményeinket befolyásolhatta, hogy egy év után a józsefvárosi csoportban kilenc beteg nem volt elérhetô a 32-bôl, más budapesti kerületekbôl mindössze egy a 22 betegbôl, az agglomerációból pedig 12 a 81-bôl (p=0,068, Freeman Halton-teszt) (1. táblázat). Megbeszélés Nem egyéb VIII. kerület Betegek lakhelye 2. ábra. Akut fázis kimenetele lakhely szerint (Glasgowkimeneteli skála, n=135) mint más budapesti kerületek, vagy a környékbeli kis településekrôl származó betegek között (2. ábra). Az ischaemiás agyi érkatasztrófa kórházi (akut fázis) halálozása a VIII. kerület lakosai körében jóval meghaladta a teljes vizsgálati csoport kórházi halálozási adatát (2.A táblázat). Az ischaemiás stroke-ot elszenvedett betegek akut halálozása a VIII. kerületi betegek csoportjában 32%-os volt, más budapesti kerületek betegeinél 5%, az agglomerációban élôknél szintén 5% volt (p<0,001). A Nagyobb epidemiológiai felmérés tervezésének elsô lépéseként, a jelenlegi vizsgálattal azt elemeztük, hogy telefonos megkereséssel vagy postai kérdôívek alkalmazásával lehetséges-e az adott régióban stroke-betegek hosszú távú követéses vizsgálatának megbízható lefolytatása. A telefonos kapcsolatteremtés hatékonysága 76%-os volt, postai úton történô kiegészítô megkereséssel ezt 84%-ra lehetett növelni. Arra a következtetésre jutottunk, hogy a helyi viszonyok mellett a telefonos és postai kérdôíves módszer együttes alkalmazása sem teszi lehetôvé a teljes mértékû követést egy évvel a stroke után, tehát a tervezett szélesebb körû felméréshez más módszerek szükségesek 25! A betegcsoport kórházi halálozása jelentôsen meghaladja a korábban budapesti betegek körében leírt akutfázis-halálozást 26, 27. A halálozási arány annak ellenére magasabb, hogy a vérzések aránya be- 110 Szôcs: A stroke kimenetele Józsefvárosban

5 2.A táblázat. Túlélés az ischaemiás stroke akut fázisában VIII. kerület Más budapesti kerületek Agglomeráció Összesen Túlélt Meghalt Összesen B táblázat. Túlélés a vérzéses stroke akut fázisában VIII. kerület Más budapesti kerületek Agglomeráció Összesen Túlélt Meghalt Összesen táblázat. A betegek követése egy év után Követési mód Eredmény Összesen I. lépés: telefonhívás 101 elérhetô 113 beteg követhetô II. lépés: postai megkeresés 12 válaszolt 19 nem válaszolt 22 esetben nincs adat Nincs telefonos/postai elérhetôség: 3 Összesen 135 Nem egyéb Meghalt Túlélõ VIII. kerület 3. ábra. Halálozás egy év után lakhely szerint (n=113, p=0,0063) tegeink között valamivel kisebb a más epidemiológiai vizsgálatokban észlelt gyakoriságnál 28, 29. Aszalós és munkatársai a i Stroke Adatbank 500 betege alapján az ischaemiás és vérzéses stroke betegek csoportjában (a subarachnoidealis vérzések kizárásával) 17%-os korai, illetve 25%-os egyéves halálozást jeleztek 30. A mindössze két hónapos idôintervallum és a kis beteglétszám miatt az általunk elemzett betegcsoport adatai alapján határozott és végleges következtetés ugyan nem vonható le, de tendenciák felvetôdtek. Feltehetôen a kis esetszámú minta következménye, hogy a kerületek lakosságáról a korábbiakban leírt különbségek (ami az életkort, a cerebro- és cardiovascularis betegségek és a diabetes prevalenciáját illeti) nem tükrözôdtek a mi betegcsoportjainkban. Egyelôre tehát nem tudjuk ezekkel a tényezôkkel magyarázni a különbözô lakhelyû betegcsoportoknál észlelt kórlefolyásbeli különbséget. Elõzetes adataink alapján is felvetôdik azonban, hogy a stroke kezdeti súlyossága, valamint rövid és hosszú távú kimenetele is összefügghet a hagyományos kockázati tényezôkön túl a társadalmi-gazdasági helyzettel, így ez utóbbinak szerepe lehet a stroke-morbiditási és -mortalitási adatok regionális különbségeiben. Vizsgálatunk elôzetes felmérés egy tervezett nagyobb léptékû tanulmányhoz. A leírt eredmények tendenciákat jelezhetnek, de a felvetések megerôsítéséhez populációalapú, nagyobb létszámú betegcsoportot bevonó vizsgálat és hosszabb követés szükséges. A jelenlegi felmérés alapján tervezett vizsgálat remélhetôleg alkalmas lesz olyan következtetések levonásához, melyek hozzájárulhatnak a stroke gyakoriságát és kimenetelét jó irányba befolyásoló népegészségügyi programok elôkészítéséhez. A teljesebb körû követéses felméréshez a tele- Ideggyogy Sz 2012;65(3 4):

6 fonos megkeresés és a postai kérdôíves módszer ebben a környezetben önmagában nem elégséges kiegészítô módszerek alkalmazása is szükséges lesz. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS A dolgozat részben a TÁMOP B-09/1/KMR és az ETT 158/2009 pályázatok támogatásával készült. IRODALOM 1. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Heart Disease and Stroke Statistics 2011 Update. A report from the American Heart Association. Circulation 2011;123:e18- e Klinger A. Differences in mortality in districts of. Demográfia 2003;46(2): [Hungarian]. 3. Klinger A. Regional differences in mortality. Demográfia 2003;46(1):9-44. [Hungarian]. 4. Klinger A. Current data on mortality differences between rural areas and districts of : II. Demográfia 2006;49(4): [Hungarian]. 5. Weimar C, Kurth T, Krazwinkel K, et al. Assessment of functioning and disability after ischemic stroke. Stroke 2002;33: Hoffmann T, Worrall L, Eames S, et al. Measuring outcomes in people who have had a stroke and their carers: Can the telephone be used? Top Stroke Rehabil 2010; 17(2): Moniche F, Torre Laviana FJ, Garcia P, et al. Evaluacion de la revision telefonica en la recurrencia de ictus y AIT. Neurologia, doi: /j.nrl [Spanish]. 8. National Health Survey Research riport. : National Center of Epidemiology. URL hu/oek.web Accessed: [Hungarian]. 9. National Health Survey Research riport. : National Centre for Healthcare Audit and Inspection. URL: Accessed: [Hungarian]. 10. Socio-economical survey URL: portal.ksh.hu/pls/ksh/docs/hun/xftp/idoszaki/regiok/bptars gazdjell.pdf Accessed: [Hungarian]. 11. Lakatos M. Characteristics of housing estates and their inhabitants of based on the 2001 national census. Regional Statistics 2006;9(46): [Hungarian]. 12. Lakatos M. Housing estates of towns and cities and their inhabitants. Statistical Report 1999;2(39):148. [Hungarian]. 13. Egedy T. Housing estates in Hungary. Regional Statistics 2001;4(41): [Hungarian]. 14. National Health Survey Research riport URL: EF2000.pdf Accessed: [Hungarian]. 15. Józan P. Observations on demographical history of. Regional Statistics 2006;9(46)4: [Hungarian]. 16. Józsefváros strategies for 15 years of district development. URL: dokok_14.pdf Accessed: [Hungarian]. 17., Józsefváros Integrated Strategies for Town-Development. jozsefvaros_ivs_1_kotet.pdf Accessed: [Hungarian]. 18. Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction. Lancet 1991;22;337(8756): Sulter G, Steen C, De Keyser J. Use of the Barthel index and modified Rankin scale in acute stroke trials. Stroke 1999;30: The Internet Stroke Center, Stroke Scales and Clinical Assessment Tools. The Mathew Stroke Scale. strokecenter.org/trials/scales/mathew.html Accessed: The Internet Stroke Center, Stroke Scales and Clinical Assessment Tools. The Barthel Index. URL: strokecenter.org/trials/scales/barthel.html. Accessed: Martinsson L, Eksborg S. Activity Index A Complementary ADL scale to the Barthel index in the acute stage in patients with severe stroke. Cerebrovasc Dis 2006;22: Nakao S, Takata A, Uemura H és mtsai. Relationship between Barthel index scores during the acute phase of rehabilitation and subsequent ADL in stroke patients. J Med Inv 2010,57: The Internet Stroke Center, Stroke Scales and Clinical Assessment Tools. Glasgow Outcome Scale. URL: Accessed: Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org in Acute Stroke Treatment. Stroke 1993;24(1): Mihálka L. Stroke Epidemiology in Central-Eastern Europe, PhD thesis, DEOEC Neurology Department, URL: Accessed: [Hungarian]. 27. Gulácsi L, Májer I, Kárpáti K. et al. Case-fatality of hospitalized stroke patients in Hungary between Ideggyogy Sz 2007;60(7-8): [Hungarian]. 28. Bereczki D, Óváry C, Mihálka L, Nagy Z. Most important data of Hungarian epidemiological investigations. In: Nagy Z (eds.). Vascular Neurology. : BV Lap- és Könyvkiadó; p Óváry C, Suzuki K, Nagy Z. Regional differences in incidence rates, outcome predictors and survival of stroke. Neuroepidemiology 2004;23: Aszalós Zs, Barsi P, Vitrai J, Nagy Z. Factors influencing early case-fatality and recurrency in stroke patients. Orvosi Hetilap 2001;142(14): [Hungarian]. 112 Szôcs: A stroke kimenetele Józsefvárosban