Fej-nyaki betegségek radiológiai diagnosztikája. Dr. Molnár Krisztián

Átírás

1 Fej-nyaki betegségek radiológiai diagnosztikája Dr. Molnár Krisztián

2 Orbita Sziklacsont Arckoponya Paranasalis sinusok Szájüreg Garat Gége Nyaki lágyrészek

3 Milyen társszakmákkal dolgozunk együtt? Fül-orr-gégészek Szemészek Arc-és állcsontsebészek Dento-alveoláris sebészek Endokrinológusok Traumatológusok Idegsebészek

4 Szemészeti radiológia- orbita Fülészeti radiológia Paranasalis sinusok Belső- és középfül Gégészeti radiológia- garat, gége, nyaki lágyrészek Endokrinológia- pajzsmirigy

5 Vizsgáló eljárások a szemészetben Rtg- trauma, fémidegentest ( 2 felvétel ) Uh- A-mód ( távolságmérésre való ), doppler mód, a. centralis retinae keringése tisztázható CT-trauma, gyulladások, endokrin ophtalmopathia, vascularis malformációk ( de a cornea sugárérzékeny! ) MR- elsődlegesen választandó, de korlátozottan elérhető, főként tumorok, SM

6

7

8

9

10

11

12 Orbitális melanoma

13

14

15

16 Szemgolyó sérülése

17 Fül-orr-gégészeti vizsgálómódszerek fülészet hagyományos rtg felvételek - speciális beállítások Schüller, Stenvers, Mayer Közép-és belső fül HRCT Belső fül MR

18 Schüller felvétel Film méret: 13x18 Film (db): 2 db Anatómiai képletek: a felvétel az os temporale régiójának ábrázolására készül. Jó látható a pars mastoidea, a sinus sigmoideus, az emissarium mastideum. Különösen alkalmas ez a felvételi típus a sejtrendszer légtartalmának, kiterjedésének megítélésére. Beállítás: a beteg oldalt, vagy félig hason fekszik az asztalon. Érintett oldal az asztalhoz közel. A fej oldalhelyzetben van, a MAE az asztal középvonalában van. A mediansagittalis sík párhuzamos a film síkjával. Fülkagyló szélét előreragasztjuk. FF: 60 cm Centrális sugár: CS 25 fokkal cranio-caudalisan (fejtől láb felé) a felső parietalis régiótól a filmközeli MAE-ra irányul. Beteg utasítás: légzésszünet. Read more: Under Creative Commons License: Attribution Non-Commercial No Derivatives

19

20 Stenvers felvétel Film méret:13x18 Film (db):2 db Anatómiai képletek: belső hallójárat, középfül képletei, antrum és proc. mastoideus, labyrinthus, pars petrosa ossis tempolaris. Beállítás: a beteg hason fekszik. Fejet 45 fokban a vizsgált oldalra fordítjuk úgy hogy homloka, orra, az asztalon. A mediansagittalis sík az asztal kp. vonalában van. A kazetta közepét az orrcsúcs, a járomív, és a szemöldök érintse. FF:60 cm Centrális sugár: CS 12 fokban caudo-cranialisan (lábtól fej felé) a filmhez közeli MAE előtt 2,5 cm-rel lévő pontra irányul. CS a kazetta közepére esik. Beteg utasítás: légzésszünet. Felvételi követelmény: a teljes os temporale ábrázolódjon. A pars petrosa oldalnézetben torzitás nélkül látszódjon. A processus mastoideus oldalnézetben a koponya széle alatt ábrázolódjon. A belső hallójárat a sziklacsont alatt legyen. Külső hallójárat és a MAE látszódjon. A manibula condylusok és a felső szár a nyakcsigolyára vetüljenek. Kivétel: oldaljelzés. Blendézés. Összahasonlító felvétel mindkét oldalról mindenesetben. A fej forgatása akoponya alakjától függően változhat. Rövid esetén tovább forgatjuk a fejet (54 fok kb), hosszú, keskeny esetén kevésbé forgatjuk a fejet kb 40 fok. Read more: Under Creative Commons License: Attribution Non-Commercial No Derivatives

21

22 Mayer felvétel Film méret:13x18 Film (db):2 db Anatómiai képletek: sziklacsont. Mastoid sejtek. Beállítás: beteg hanyatt fekszik, fejét 45 fokban a vizsgálandó oldal felé fordítja, állát kissé lehúzza. Fülkagylóját előre hajlítjuk. A kazetta közepe a fülnyílás alatt legyen. A mediansagittalis sík 45 fokot zár be a kazettával. A horizontális sík merőleges a kazettára. FF:60 cm Centrális sugár: CS cranio-caudalisan (fejtől lábfelé) 45 fokban halad a vizsgálandó oldali csecsnyúlványra. Beteg utasítás: légzésszünet. Felvételi követelmény: a fülkagyló ne vetüljön rá a mastoid sejtekre. A temporomandibularis izület a MAE előtt látszódjon. Blendézés jól látható legyen. A felvétel közepén a mastoidalis sejtek látszódjanak. Kivétel: mindig mindkét oldalról készül felvétel, összehasonlítás céljából. Oldaljelzés. Read more: Under Creative Commons License: Attribution Non-Commercial No Derivatives

23

24 CT protokoll- sziklacsont Beteg pozíció: Háton fekve Fej a gantry felé Fejtartó Nyugtalan betegnél rögzítés Mérési mező: Processus mastoideus csúcsa Piramis teteje Mérési Paraméterek: 120 kv Szeletvastagság: max 1 mm

25 döntött axialis ugyanúgy mint a koponyánál. ferde coronalis, ferde sagittalis mindkét oldalról külön-külön döntött axialisból kiindulva, külső hallójáratra merőlegesen és párhuzamosan. kontrasztanyagos mérés csak vascularis elváltozás ( pl. glomus tumor) Cholesteatoma esetén nem kell kontrasztanyag

26

27

28 Anatómia axiális síkban

29 Anatómia coronális síkban

30 Cholesteatoma

31 Pyramis törés

32 MR protokoll T2 axialis, áttekintő T2 ( erősen súlyozott ) vékonyszeletes, axialis T1 axialis és coronalis natív és k.anyagos! rekonstrukciók, pl: MAI-ra merőlegesen az idegek ábrázolására diffúzió, csak ha a klinikum indokolja ( cholestatoma ) speciális, spin-echo alapú mérés - a levegő nem zavarja

33 MR indikációi retrocochlearis laesiok megítélése paresis ( Bell ) ideghüvely daganatok, n.vii. n VIII schwannoma cholesteatoma, cholesterol granuloma kisagy-hídszögleti daganatok» Meningeoma» Epidermoid tumor» Clivus chordoma

34 MR axiális síkban, ép viszonyok

35

36

37

38

39 Clivus chordoma

40 Pontocerebelláris meningeóma

41 Planocellularis carcinoma, külső hallójárat eredetű

42

43 Orr, orrmelléküregek

44 Mucoperiosteum borítás Normál esetben levegővel teltek, jól pneumatizáltak Az orrüreggel kis nyílásokon át közlekednek

45 Ciliaris drenázs útjai

46 Orr, orrmelléküregek Hagyományos rtg: trauma, góckutatás CT: a legfontosabb, általában natív, vékonyszeletes, coronalis rekonstrukció! Trauma, gyulladásos megbetegedések, tumorok csontérintettsége MR: tumor és a retenció elkülönítése, perineurális invázió észlelése

47 Variációk: Agger, Haller, Onodi Concha bullosa, paradox turbináció

48 Pathológiás eltérések Traumás Non-traumás: -acut vagy krónikus gyulladások -jóindulatú tumorok -rosszindulatú tumorok

49 Axialis és coronalis síkú CT

50 Sagittalis síkú CT

51 Arckoponya törések fajtái Le Fort I. transverz maxillaris Le Fort II. pyramidális törés Le Fort III. - komplett cranio-facialis disjunctio Orbita alsó fala blow out Orrcsonttörés Tripod törés komplex zygomatico-maxillaris törés Naso-orbitalis- ethmoidalis törés

52 Le Fort törések

53 Blow out törés

54 Mucokele

55 Orrüregi laphám carcinoma

56 Gégészeti radiológia Rtg nem nagyon használatos, kivéve: trachea légsáv, nyeléspróba, panoráma felvétel Kontrasztanyagos rtg ( sialográfia ), de az MR gyakorlatilag kiváltja Uh-nyaki nyirokcsomók, egyéb folyamatok ( cysták, lipómák stb. ), mintavételek vezérlése, felületes rétegek hozhatók látótérbe CT ( legalább 16 szeletes )-alapvető, gyors, emiatt kevesebb műtermék, főként a nyelvcsont síkja alatt, garat-és gégedaganatok pontos kiterjedésére, csont-és porcdestrukció megítélése, mély régiók is megítélhetők, pl. prevertebralis MR ( legalább 1 T térerejű )-alapvető, de lassú mérések miatt több műtermék, ált. nyelvcsont síkja felett érzékenyebb, Daganatok kiterjedése legpontosabban a zsírelnyomásos, kontrasztanyagos T1 szekvencián látható tumor staging, primer tumor keresés, differenciál dg., gyulladások, recidíva vs.heg PET CT - teljes testről funkcionális információt nyújt DSA- érellátás pontosítása, ritkán terápiás lehetőség

57

58

59 Diagnosztikai lépések 1. : melyik térben van a lézió? 2. : milyen anatómiai képletek tartoznak ide? 3. : ezekhez milyen pathológiai elváltozások csatlakozhatnak

60

61

62

63 Retropharyngeal tér Tályog Kovács Irén? Ödéma Para-és retropharyngealis abscessus

64

65 schwannoma

66

67 Képalkotók feladatai a daganatos betegek korszerű ellátásában Kimutatás Stádium meghatározás ( T, N, M ) Terápia hatékonyságának lemérése, residuum vs heg Follow up Recidíva felismerése

68 Leggyakoribb szövettani típus: laphám carcinoma Rizikófaktorok: dohányzás, krónikus etilfogyasztás Fiataloknál gondoljunk a HPV infekcióra!

69 Hypopharynx tumor

70 Parciális rezekciót követő parapharyngealisan terjedő recidíva

71 Milyen daganat ad ide áttétet elsősorban? -Hypopharynx, -subglottikus gége, -pajzsmirigy, -tüdő -gyomor, -MM, -epipharynx ( V. régió ) Nyaki nyirokrégiók III, IV, V.A-B, VI, VII

72 Nyaki nyirokrégiók I/A, I/B, II/A, II/B Szájüreg, nyelv, mesopharynx Ajak Supraglottis

73 Méret, morphológia Legtöbb régióban 1 cm ( kiv.: retropharyngealisan 0,8 cm, jugulodigastricusan 1,5 cm ) Metastatikus: nekrózis, tokáttörés- malignus jel Reaktív-bab alakú, hilussal rendelkezik Hyperpláziás-reaktívhoz hasonló, vascularizáció fokozott lehet Haematológiai eredetű-komprimált hilus, inhomogén szerkezet Cystosus- PTC Meszes- TBC, postirradiáció

74 Pajzsmirigy Fizikális vizsgálat ( struma, Basedow ) UH: alapvető és legfontosabb méret meghatározása ( térfogatszámítás ) vascularizáció ( gyulladások! ) göbök felismerése, morfológiai elemzése mintavételek, egyéb intervenciós beavatkozások vezérlésének kizárólagos modalitása CT-legfeljebb a substernalis terjedés pontos megítélésére, natívan SPECT CT MR- bizonyos tumorfajták stádium ( N ) meghatározásban segíthet

75 Pajzsmirigy Mikor kell biopszia egy göbből? soliter hideg elmosott kontúrú microcalcifikált intranodularis (vagy döntően intranodularis) keringést mutató 2 cm-nél nagyobb (?)

76 Néhány eset papillaris pajzsmirigy carcinómára

77 Recidív papillaris carcinoma

78 További intervenciós radiológiai lehetőségek CEUS PEI RFA Laser thermoablatió HIFU

79 Sclerotizáció, alkohollal Pajzsmirigy göbök ( nehéz a homogenitást elérni, gyakran kell ismételni ) Pajzsmirigy cysta punctio majd sclerotizáció

80 Mellékpajzsmirigy adenoma Lokalizáció, izotópos vizsgálat ( MIBI SPECT ) Megfelelő indikációk: hypercalcemia, vesekövesség, nagy műtéti rizikó Térfogat 1/3-a beadandó Gyakran fáj, átmeneti

81 Pajzsmirigy göbök percutan ablatió Radiofrekvenciás ablatió - helyi érzéstelenítés, G-s tű, szonda pozíció ellenőrzése UH-val, max kb 4 cm göbök kezelhetők, egy tűvel több göb is, a beavatkozás után helyi hűtés javasolt, 2 órás obszerváció ) PEI-vel szemben jobban kontrollálható, kisebb a környező szövetek károsítása Laser indukálta thermoablatió ( Nd-Yag)-homogénebb energiaeloszlás, kíméletesebb a környező szövetekkel 6 hónap alatt 40-60%-os méretcsökkenés is elérhető Faggiano et al. Radiofrequency Treatment of Thyroid Nodules J Clin Endocrinol Metab, December 2012, 97(12):

82 Mikor választható? Térfoglaló jellegű strumagöbök ( toxikus vagy non-toxius ), trachea kompresszió, nyelési nehezítettség Tumoros betegeknél, ha magas a műtéti rizikó, I-131 terápia kontraindikált Nyaki nyirokcsomó metastasisok sikeres kezelése is lehetséges ( Mayo Clinic )

83 Nagy nyálmirigyek Parotis, submandibularis, sublingualis Általában jól vizsgálhatók Acut gyulladások többnyire jól felismerhetők, mintavétel nem szükséges, de a klinikum fontos Krónikus- néha nehéz lehet tumortól elkülöníteni, ilyenkor mintavétel szóba jöhet Sjögren- jellegzetes uh kép ( számtalan, apró, 1-2 mm-es echoszegény terület ), mintavétel reprezentatív, echoszegény gócból javasolt, sokszor a klinikus kifejezett kérésére történik

84 Pleomorph adenoma Parotisban a leggyakoribb Malignizálódhat ( terjedés a mély lebeny felé, kontúr elmosott, vaszkularizáció fokozott lehet, ACE, n. VII infiltráció ) Unifokális általában Lobulált kontúr, közepes vascularizáció, inhomogén, echoszegény szerkezet

85 Pleomorph adenoma

86 Warthin tumor nagyon hasonló lehet éles kontúrú, a nagyobb folyadéktartalom miatt hangot erősítheti gyéren vaszkularizált gyakran bilateralis és multifokális

87 Warthin tumor

88 Acinus sejtes tumor Bevérzett retenciós cysta Krónikus sialoadenitis

89 Retenciós cysta Infektálódott retenciós cysta

90 Intraparotidelis nyirokcsomó Ha a tumorok kicsik: nehéz a radiológus dolga, ha nem akar biopsziát csinálni, marad a követés, mindet nem lehet megszúrni Normálisan is lehet 50 (! ) db, max 1 cm-es nyirokcsomó az állományban

91 Nyaki cysták Medialis ductus thyreoglossus maradványa tokkal rendelkező, sűrű tartalmú, vascularizációt nem mutató, jellegzetesen a nyelvcsont felett lévő palpálható terime, biopszia nem mindig szükséges a típusos kép miatt, punkció tartós eredményt nem szokott adni

92 Medialis nyaki cysta

93 Lateralis Kopoltyúívek maradványa 4 típus-melyik ívből maradt vissza, hol helyezkedik el, Bailey klasszifikáció ( I-IV. típus ) Uh kép a medialis nyaki cystához hasonló Punkció: akkor ha panaszt okoz, feszül, infektálódott, bevérzett, ( malignizálódhat! ) Jellegzetes tartalom ( tejszerű, kicsit sárgás közepesen sűrű váladék )

94 Gyulladt lateralis nyaki cysta Punkció előtt Punkció után ( 60 ml )

95 Összefoglalás Anatómiai ismeretek fontossága Percepció, lokalizáció Differenciál diagnosztikai lehetőségek Minden modalitáson való jártasság, hogy ezek eredményei egymást erősítsék Klinikai adatok!!!

96

97