A perioperativ mesterséges enterális és parenterális táplálás szerepe a műtéti kockázat csökkentésében.

Átírás

1 A perioperativ mesterséges enterális és parenterális táplálás szerepe a műtéti kockázat csökkentésében. Dr. Harsányi László Semmelweis Egyetem ÁOK I. Sebészeti Klinika APOKALIPSZIS A. Dürer, 1498

2 MI FONTOS A SEBÉSZNEK? LEGYEN kevés szövődménye mert akkor sikeres minimálisan invazív mert akkor modern költséghatékony mert akkor hagyják operálni

3 Miért fontos a metabolikus szemlélet, a táplálásterápiában való jártasság a műtéti szakmákban dolgozóknak?

4 A MŰTÉTI KOCKÁZAT ELEMEI a betegség jellege a beavatkozás, a műtéti trauma jellege a beteg teherbíróképessége a kezelőszemélyzet képzettsége

5 MŰTÉTI TEHERBÍRÓKÉPESSÉG genetikai kockázat psycho-szociális kockázat életkori kockázat cardio-vascularis kockázat metabolikus kockázat

6 MALNUTRÍCIÓ (MN) = kóros tápláltsági állapot FOGALMA egy vagy több tápanyag relatív vagy abszolút hiánya illetve feleslege OKA - csökkent bevitel - életvitel - fokozott szükséglet - betegség - kóros metabolizmus - iatrogénia LEGGYAKORIBB FORMÁJA elsődleges vagy másodlagos (iatrogén) alultápláltság SZINONÍMÁK - sarcopenia = izomsorvadás fehérjehiány - cachexia = senyvedés fehérje + energiahiány (- inanitio, marasmus)

7 EGÉSZSÉG ÉHEZÉS BETEGSÉG + ÉHEZÉS starvation éhezéses-mn stress- starvation disease-related malnutrition betegséghez kapcsolódó MN tápanyag igény tápanyag ellátás szociális ok, betegség, IATROGEN EREDET

8 STRESSZ + ÉHEZÉS stress-starvation disease-related malnutrition betegséghez kapcsolódó MN

9 STRESSZ + ÉHEZÉS STRESSZ betegség trauma infectio SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome fehérjeszintézis

10 SIRS stress-response, Acute Phase Response = APR KATABOLIZMUS izom zsír bőr támasztórendszer ANABOLIZMUS máj immunrendszer seb gyulladás, tályog daganat 1 g fibrinogén = 7 g izom lebontás Preston J Nutr 1998

11 A STRESSZ ÉS AZ IMMUNRENDSZER Editorial BMJ 2003 STRESSZ FAKTOROK betegség trauma műtét infectio bifázisos citokin válasz Korai szak: proinflammatoricus cytokin IL-1, IL-6, TNF-alfa Kompenzáció: antiinflammatoricus cytokin IL-4, IL-10 IMMUNSUPPRESSIO

12

13 STRESSZ + ÉHEZÉS stress-starvation disease-related malnutrition betegséghez kapcsolódó MN ha az ember megbetegszik, s nem tud enni-inni, akkor teste megsoványodik és legyengül ; és ha soványodása és gyengülése eléri a kimerültség végső fokát, akkor bekövetkezik a halál. Vang Csung (Kr.e ) - Mérlegelések

14 A MALNUTRÍCIÓ (MN) KÖVETKEZMÉNYEI izomgyengeség légző izmok, szívizom gastrointestinális elváltozások mucosa károsodás, boholy-atrophia kefeszegély enzimei lebomlanak bél barrier funkció károsodik immunológiai változások cellularis immunitás

15 A MN KÖZVETLEN KÖVETKEZMÉNYEI SEBÉSZI BETEGEKEN lélegeztetési idő hosszabb intenzív osztályi kezelés hosszabb sebgyógyulás elhúzódik szeptikus szövődmények száma nő varratelégtelenség gyakoribb decubitus gyakoribb kialakulása ápolási idő hosszabb szövődménymentes esetben is költségek nőnek

16 MALNUTRITIO ÉS KÖLTSÉG (% ill. $) (Malnutrition: A Hidden Cost in Health Care Ross 1994) szerző kontroll MN Christensen 1985, Robinson Epstein Reilby Shulkin ,5-2 x!

17 A MALNUTRÍCIÓ GYAKORISÁGA 44% of general medical and 50% of general surgical patients have some features of proteinenergy malnutrition (Bistrian JAMA 1974) 26% of surgical patients are hypoalbumenic (Hill Lancet 1981) 40% of patients admitted to the hospital were malnourished (McWrither and Pennington Br Med J 1994)

18 ESPEN - Basics of Nutritional Support When do deficits get relevant? Antioxidants Vit B 1, C Water Electrolytes Glucose Glutamine Protein FA Vit A, D Days ESPEN/Warsaw

19 A SZERVEZET TÁPANYAGTARTALÉKAI Glikogén g óra tartalék Fehérje g g napi veszteség g heti veszteség 5% - feltételesen esszenciális AS (glutamin) Zsír testtömeg-függő - virtuális tartalék

20 ESPEN - Basics of Nutritional Support Relevance of secondary failures Wound healing Gut Lung Liver Kidney Muscle days ESPEN/Warsaw

21 AZ ÜRES BÉL KÖVETKEZMÉNYE (acut pancreatitis) 1 hét ET kontroll 1 hét PT

22 AZ ÜRES BÉL KÖVETKEZMÉNYE

23 PERIOPERATÍV TÁPLÁLÁS preoperatív intraoperatív posztoperatív Köszönettel Dr. Nagy Katalinnak

24 PERIOPERATÍV TÁPLÁLÁS preoperatív intraoperatív posztoperatív Kinek szükséges? Van-e haszna? Van-e veszélye? Milyen módon? Milyen mennyiségben? Mennyi ideig? Köszönettel Dr. Nagy Katalinnak

25 KINEK? Köszönettel Dr. Nagy Katalinnak Hippokratesz: betegség és tápláltsági állapot összefügg: jobban járnak a jól tápláltak Studlay 1936: műtét előtti súlyvesztés és szövődmények összefüggése: 20%-os súlyvesztés: 10x mortalitás Varga Péter 1964: kalóriadús zsír-oldatok adásával a felső GI traktus műtéteinek mortalitása csökkenthető 34-ből ből 3

26 US National Veterans Affairs Risk Study (Khuri et l., J Am Coll Surg 1997) 44 kórház, 8 műtéti szakma, beteg, >60 paraméter/beteg A kimenetelt meghatározó praeoperativ kockázati tényezők: 1. se-albuminszint 2. ASA csoport 3. sürgősségi műtét 4. előrehaladott tumorstádium 5. életkor 6. BUN érték 7. előkészítetlenség 8. lymphocytaszám 9. súlyvesztés > 10% 10. légzési elégtelenség

27 PERIOPERATÍV TÁPLÁLÁS preoperatív intraoperatív posztoperatív

28 A modern sebészet biztonságossá tette a műtétet a beteg számára, ezután már csak annyi a feladat, hogy a beteget tegyük biztonságossá a műtét számára. Lord Moynihan

29 MALNUTRÍCIÓ: blikkdiagnózis vagy diagnosztikus kihívás?

30 A TÁPLÁLTSÁGI ÁLLAPOT VIZSGÁLATA 1. szűrés 2. részletes állapotfelmérés táplálkozási anamnézis fizikális vizsgálat laboratóriumi vizsgálatok immunfunkciós vizsgálatok adatértékelés, prognosztika, kezelési terv

31 A TÁPLÁLTSÁGI ÁLLAPOTFELMÉRÉS NÉHÁNY AJÁNLOTT MÓDSZERE szokásos testsúly %-os változása alapján szignifikáns testsúlyvesztés meghatározása testtömeg index számítás Tápláltsági Prognosztikai Index - TPI Prognostic Inflammatory and Nutritional Index - PINI Subjective Global Assessment - SGA Clinical Assessment Nutritional Risk Index Nutritional Risk Score Metabolikus Kockázat - SE I. Sebészeti Klinika - MMTT Malnutrition Universal Screening Tool - MUST Mini Nutritional Assessment - MNA

32 Metabolikus műtéti kockázat (Harsányi 1998) MMTT ajánlás 5 napot meghaladó elégtelen táplálék-felvétel 6 héten belül 10% < testsúlyváltozás ideális ts. 120% < aktuális ts. < ideális ts. 80% 30 kg/m2 < BMI < 20 kg/m2 antropometriai érték + >20% eltérése az ideálistól se-albumin < 30 g/l (normovolaemia mellett) se-lymphocytaszám < 1.2 G/L csökkent vagy anergiás válasz bőrtesztre

33 A metabolikus műtéti kockázat mértéke, a mesterséges táplálás javallata MALNUTRICIÓ KOCKÁZAT MT FOKA MÉRTÉKE JAVALLATA 0-1 átlagos - 2 mérs. fokozott relatív 3 fokozott abszolút 4< extrém fokú vitális elektív műtét ellenjavallt!

34 Malnutrition Universal Sreening Tool MUST (ESPEN ajánlás)

35 Malnutríció rizikó-csoportok aránya MDOSZ felmérés, N=1266 gasztroenterológiai kórképek (N=122) pulmonológiai kórképek (N=64) % daganatos betegségek (N=178) idegrendszert érintő kórképek (N=149) egyéb betegségek (N=586) sebészi diagnózisok (N=234) keringési betegségek (N=138) teljes minta alacsony közepes magas (Henter Izabella szívességéből)

36 MITŐL BILLEN KI A MÉRLEG? tápanyag igény tápanyag ellátás

37 A FELVÉTEL NEM MEGFELELŐ étvágytalan beteg - daganat, cirrhosis, uraemia elutasító beteg - depressio, dementia étkezésre képtelen beteg - zavart tudat, dysphagia

38 A HASZNOSULÁS NEM MEGFELELŐ kórosan felgyorsult bélpasszázs - rövidbél-sy emésztési zavar - enzimhiány felszívódási zavar - IBD

39 A SZÜKSÉGLET FOKOZOTT SIRS tumor - műtét előtt, aktív onkológiai kezelés alatt lábadozás hormonális ok - hyperthyreosis terhesség

40 Effect of Nutritional Supplementation on Clinical Outcome in Orthopaedic Patients Doshi et al., Clin Nutr Suppl 1,PO5, csípőtáji törött beteg I. kontroll: per os táplálkozás II. vizsgált: ~ 400 kcal/nap kiegészítő MT SZÖVŐDMÉNY I. II. sebfertőzés 21.5% 7.6% S vérzés 6.3% - S pneumonia 7.6% 3.8% S

41 A betegek túlélésére gyakorolt hatását tekintve a táplálásterápiában bekövetkezett ugrásszerű fejlődés egyenértékű az antibiotikum, a művese és a szív-tüdő készülék megjelenésével. Stanley J. Dudrick 1968

42 PREOPERATÍV TÁPLÁLÁSI JAVALLAT I. EGYSZERŰSÍTETT, GYAKORLATI JAVALLATI KÖR SPONTÁN TÁPLÁLKOZÁS ZAVARA > 4-5 nap se-albumin < 30 g/l súlyvesztés > 10 % BMI < 18 limfocitaszám < 2 G/l TÁPLÁLTSÁGI ÁLLAPOT: közepes-súlyos MN

43 PREOPERATÍV TÁPLÁLÁSI JAVALLAT II. KINEK NEM SZÜKSÉGES? normál tápláltság mérsékelt alultápláltság mert ilyenkor előnye nincs viszont a táplálási szövődmények fenyegetnek!

44 A TÁPLÁLÁS SZÖVŐDMÉNYEI 1. Vénakanüllel kapcsolatos (!)% kimozdulás szepszis 2. szondával kapcsolatos 5-10% elmozdulás elzáródás 3. gastrointestinalis 8 60 % hasmenés, gázosság visszacsorgás/aspiráció fertőződés 4. metabolikus 5 % hibás előírat monitorozás hiánya

45 A PREOPERATÍV TÁPLÁLÁS GYAKORLATA I. Táplálás útja lehetőleg enterális ha parenterális döntően perifériás (900mosm-ig) ritkán TPN Energiaszükséglet alapanyagcsere + 20% - Elvyn-séma: kcal/kg/nap tartós éhezésnél csökken! obesitas: ideális súlyhoz mérve! cachexia: óvatos, fokozatos indítás ( refeeding sy )

46 A PREOPERATÍV TÁPLÁLÁS GYAKORLATA II. időtartam: minimum 7-10 nap ennyi szükséges a tápanyagok beépüléséhez enterális immuntáplálás (glutamin, -3 zsír) szövődmények infekció cellularis immuno-genitás javul lélegeztetési idő ápolási idő

47 A PREOPERATÍV TÁPLÁLÁS GYAKORLATA III. KÖZVETLEN PREOPERATÍV ÉHEZÉS? A máj glikogén tartalékai 8-10 óra alatt kimerülnek Posztoperatív inzulinrezisztencia Stressz fekély előfordulása Nyálelválasztás (védő hatás)

48 A PREOPERATÍV TÁPLÁLÁS GYAKORLATA IV. KÖZVETLEN PREOPERATÍV ÉHEZÉS? A gyomorürülés gyors: 400 ml folyadék 90 perc alatt Stressz nem növeli az ürülési időt Ajánlás: ml CH-tartalmú folyadék 3 órával műtét előtt Könyű étrend: 6 óra Szilárd táplálék: 8 óra

49 A PREOPERATÍV TÁPLÁLÁS GYAKORLATA V. Preopreratív CH-bevitel hatásai Posztoperatív inzulin rezisztencia Posztoperatív N-mérleg javul Jobb izomerő Éhségérzet, műtét előtti nyugtalanság AJÁNLÁS Enhanced Recovery After Surgery = ERAS (Ljungquist J Am Coll Surg 1994) Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium 2003!

50 TÁPLÁLÁSI ELLENJAVALLATOK heveny keringési elégtelenség - shock se-lactat-szint > 3-4 mmol/l hypoxia: po 2 < 50 hgmm acidosis: ph < 7,2 pco 2 > 60 hgmm

51 PERIOPERATÍV TÁPLÁLÁS preoperatív intraoperatív posztoperatív

52 PERIOPERATÍV TÁPLÁLÁS preoperatív intraoperatív posztoperatív = preopreratív azonos elvek szerint ill. folytatás

53 A TÁPLÁLÁS FORMÁI 1. Hogyan? Enterális út perorális - iható tápszer gyomor - szonda, stoma (sebészi, PEG) vékonybél - szonda, stoma (sebészi, PEJ) minimális enterális táplálás = mucosa táplálás Parenterális vénás út perifériás centrális all-in-one

54 A TÁPLÁLÁS FORMÁI 2. Mennyit? energia - becsült (mért, számított) alapanyagcsere: 25 kcal/tskg - fokozott igény: 1,2-1,5x - túlsúlyos beteg: ideális súlyra számított - leromlott beteg: fokozatos felépítés CH: 2-5 g/tskg/nap zsír: 1-2 g/tskg/nap fehérje - fenntartó: 1,0-1,2 g/tskg/nap - roboráló: 1,5-2,0 g/tskg/nap

55 A TÁPLÁLÁS FORMÁI 3. Milyen ütemben? peroralis csak egyéni korlát gyomorba - bolusban: max ml - folyamatosan: ritkán, max. 100 ml/h jejunumba - kizárólag folyamatosan: max. 100 ml/h - mucosa táplálás: 200 ml/nap - adaptáció: a mennyiség, majd az osmolaritás emelésével parenterálisan - perifériásan: egyéni megítélés - centrálisan: max ml/ 12 h

56 A TÁPLÁLÁS FORMÁI 4. Mit? polimerikus tápszer intakt emésztés - alacsony ozmolaritás - nagy molekulák (fehérjék, poliszacharidok, trigliceridek) - oldható rosttal elemi tápszer súlyosan károsodott emésztés, SBS - magas ozmolaritás - oligo-, monoszacharidok - oligopeptidek, aminosavak probiotikum - kizárólag folyamatos: max. 100 ml/h, - adaptáció: a mennyiség, majd az ozmolaritás emelésével

57 A MESTERSÉGES ENTERÁLIS TÁPLÁLÁS FEJLŐDÉSE Genetikai alapú táplálás Tápanyagfarmakonok, immuntáplálás Kémiai tápanyag, szerv- és betegségspecificitás Természetes tápanyag, tisztítás, adalékolás Természetes tápanyag

58 A MESTERSÉGES ENTERÁLIS TÁPLÁLÁS FEJLŐDÉSE Genetikai alapú táplálás Tápanyagfarmakonok, immuntáplálás GYÓGYSZER Kémiai tápanyag, szerv- és betegségspecificitás Természetes tápanyag, tisztítás, adalékolás ÉLELMISZER Természetes tápanyag

59 A MESTERSÉGES ENTERÁLIS TÁPLÁLÁS FEJLŐDÉSE Genetikai alapú táplálás Tápanyagfarmakonok, immuntáplálás GYÓGYSZER Kémiai tápanyag, szerv- és betegségspecificitás Természetes tápanyag, tisztítás, adalékolás ÉLELMISZER Természetes tápanyag

60 ÚJ KONCEPCIÓK, ÚJ FOGALMAK pharmaconutrition, nutritional pharmacology speciális farmakológiai hatású tápanyagok immunonutrition immun-sejtek speciális szubsztrátjai tápanyagfarmakonok aminosavak: glutamin, arginin, taurin nukleotidok: RNS, S-AS zsírok: ω-3 zsírsav, SCT vitaminok: A,C,E nyomelemek: Zn, Se

61 A malnutríció ellenes küzdelem 2008-tól EU-szintű, 5 éves közösségi program Alapvető emberi jog, hogy mindenki, minden élethelyzetében megkapja a számára szükséges tápanyagokat. Az esendő, kiszolgáltatott beteg ember táplálása erkölcsi parancs, ezen túl szakmai-gazdasági érdek is. Elegendő bizonyíték (EBM) áll rendelkezésre a megfelelő metodikákról és hatékonyságról. Az ismerethiány és negligencia a társadalmigazdasági fejlettségtől független.

62 Valóban költséges a mesterséges táplálás? A táplálás átlagos napi költsége: (70 kg-os felnőttre számítva) standard tápszerrel energiadús tápszerrel semielementális tápszerrel immuntáplálás parenterális tápoldattal Ft Ft Ft Ft Ft

63 MI FONTOS A SEBÉSZNEK? LEGYEN kevés szövődménye mert akkor sikeres minimálisan invazív mert akkor modern költséghatékony mert akkor hagyják operálni

64 A perioperatív táplálásterápia célja a sikeres gyógyítás A siker komponensei: betegség, sebész, teherbírás

65 BETEGSÉG

66 SIKER BETEGSÉG

67 BETEGSÉG SIKER

68 BETEGSÉG SIKER

69 A PERIOPERATÍV TÁPLÁLÁSTERÁPIA az invázió minimalizálásának modern elvéhez illeszkedő az optimális metabolikus feltételek biztosítása révén a teherbíróképességet fokozza a műtéti kockázatot csökkenti cost/benefit szempontból kifejezetten gazdaságos.

70 A gyönyörű orvosi munka egyik legszebb fejezete a szenvedők helyes táplálkozásáról való gondoskodásunk. Sokszor ezen múlik munkánk egész sikere. Szerb Zsigmond dr. 1935