Szociális ellátások - Közgyógyellátás

Átírás

1 Szociális ellátások - Közgyógyellátás A közgyógyellátás a szociálisan rászorult személy részére az egészségi állapota megőrzéséhez és helyreállításához kapcsolódó kiadásainak csökkentése érdekében biztosított hozzájárulás. [Szt. 49. (1)] A közgyógyellátásra való jogosultság megállapítása iránti kérelmet formanyomtatványon kell benyújtani. A kérelemnek tartalmaznia kell a kérelmező nyilatkozatát a közgyógyellátás iránti igény megalapozottságát alátámasztó tényekről. [R. 35. (1)] A kérelem elbírálásához csatolni kell a havi rendszeres gyógyító ellátásokról kiállított háziorvosi igazolást, továbbá a jogosultság fennállását, az esetleges jövedelemnyilatkozatban foglaltak megalapozottságát, vagy az önkormányzat rendeletében foglalt feltételek fennállását igazoló iratot. [R. 35. (2)] A háziorvosi igazoláson kizárólag a kérelmező személyes szükségletének kielégítéséhez szükséges gyógyító ellátást lehet feltüntetni. [R. 35. (4)] A háziorvosi igazolást - a beteg szignóját követően - zárt borítékban a kérelmező nevének és Társadalombiztosítási Azonosító Jelének feltüntetésével kell csatolni a kérelemhez. A borítékon a háziorvosi igazolás közgyógyellátás igénybevételéhez szövegrészen túl fel kell tüntetni a háziorvos nevét és bélyegzőszámát is. [R. 35. (6)] Ha az átmeneti és tartós nevelésbe vett kiskorú közgyógyellátásra való jogosultsága a hivatalból történő megállapítást követően lejár, a közgyógyellátás iránti kérelem benyújtására a gyám jogosult. A közgyógyellátás iránti kérelem benyújtására egyebekben a fenti rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni azzal, hogy az eljárást a gyermek gondozási helye szerint illetékes járási hivatal folytatja le. [R. 35. (8)] A közgyógyellátási igazolvánnyal rendelkező személy - külön jogszabályban meghatározottak szerint - térítésmentesen jogosult a társadalombiztosítási támogatásba befogadott 1. járóbeteg-ellátás keretében rendelhető egyes, a biztonságos és gazdaságos gyógyszerés gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló jogszabályban meghatározott gyógyszerekre - ideértve a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszereket is - gyógyszerkerete erejéig, valamint 2. a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár erejéig [Szt. 49. (3)] o egyes, a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszközellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló jogszabályban meghatározott gyógyászati segédeszközökre, ideértve a protetikai és fogszabályozó eszközöket is, valamint azok javítására és kölcsönzésére, továbbá o az orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokra. [Szt. 49. (2)] A gyógyszerkeret a rendszeres gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló egyéni gyógyszerkeretből, és 1

2 az akut megbetegedésből eredő gyógyszerszükséglet támogatását szolgáló eseti keretből tevődik össze. [Szt. 49. (4)] Közgyógyellátásra jogosult (A jogosultságot a járási hivatal állapítja meg, a jogosultság megállapítása esetén 2 évre) 1. az átmeneti gondozott, az átmeneti és tartós nevelésbe vett kiskorú; 2. a rendszeres szociális segélyben részesülő egészségkárosodott személy; 3. a pénzellátásban részesülő hadigondozott és a nemzeti gondozott; a központi szociális segélyben részesülő; 6. a rokkantsági járadékos; 7. az, aki rokkantsági ellátásban részesül és az egészségi állapota a rehabilitációs hatóság komplex minősítése alapján nem haladja meg a 30%-os mértéket, [egészségkárosodása legalább 70%-os] - rokkantsági ellátásban részesül és december 31-én I-II. csoportos rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult, továbbá - rokkantsági ellátásban részesül és december 31-én III. csoportos rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult és december 31-éig az 57. életévét betöltötte, továbbá - rokkantsági ellátásban részesül és december 31-én rendszeres szociális járadékra, átmeneti járadékra volt jogosult és december 31-éig az 57. életévét betöltötte. rokkantsági ellátásban részesül, de nem tartozik a G. pont a. és b. alpont hatálya alá és a közgyógyellátásra való jogosultságát április 15-éig megállapították, az Mmtv ának felhatalmazása alapján öregségi nyugdíjban részesül (mert az öregségi nyugdíjkorhatárt december 31.-ig betöltötte) és december 31-én I. vagy II. csoportú rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra volt jogosult, vagy öregségi nyugdíjban részesül, és a nyugdíjra való jogosultságának megállapítását megelőző napon a G. pont a. vagy b. alpont hatálya alá tartozott; 8. az, aki, vagy aki után szülője vagy eltartója magasabb összegű családi pótlékban részesül. [Szt. 50. (1)] Közgyógyellátásra jogosult az a személy is (A jogosultságot a járási hivatal állapítja meg, a jogosultság megállapítása esetén 1 évre), akinek esetében a havi rendszeres gyógyító ellátásnak az egészségbiztosítási szerv által elismert térítési díja, az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a 10%-át (2013.-ban a forintot) meghaladja, feltéve, hogy a családjában az egy főre jutó havi jövedelem nem éri el az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegét (2013.-ban a forintot), egyedül élő esetén 150%-át 2

3 (2013.-ban a forintot). A rendszeres gyógyító ellátás költségének számításánál az Eb ának b), d) és e) pontja alapján fizetendő térítési díjat nem kell figyelembe venni. [Szt. 50. (2)] Eb ának b), d) és e) pontja: A biztosított részleges térítés mellett jogosult b) az ellátást végző orvos megválasztására; d) a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra, ha azt a biztosított beutaló nélkül veszi igénybe, e) a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásnak a beutalási rendtől eltérő igénybevételére; Közgyógyellátásra jogosult (A jogosultságot a jegyző állapítja meg,a jogosultság megállapítása esetén 1 évre), az a szociálisan rászorult személy is, akinek esetében a települési önkormányzat rendeletében meghatározott feltételek fennállnak. Az önkormányzat rendeletében az egy főre számított havi családi jövedelemhatárt úgy kell szabályozni, hogy az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 150%-ánál, egyedül élő esetén annak 200%-ánál alacsonyabb jövedelmet, továbbá a havi rendszeres gyógyító ellátás költségének mértékeként az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 25%-át meghaladó összeget jogosultsági feltételként nem lehet előírni; a szociális rászorultság további feltételeit az önkormányzat a helyi viszonyoknak megfelelően szabályozza. [Szt. 50. (3)] A közgyógyellátásra való jogosultság kezdő időpontja, a jogosultságot megállapító határozat meghozatalát követő 15. nap. [Szt. 50. (4)] A közgyógyellátás iránti kérelem a jogosultság időtartama alatt, annak lejártát megelőző három hónapban is benyújtható. Amennyiben az eljárás a jogosultság lejárta előtt legalább 15 nappal korábban befejeződik, az új jogosultság kezdő időpontjaként a korábbi jogosultság lejártát követő napot kell megállapítani. [Szt. 50. (5)] A jogosult számára kizárólag a személyes szükségletének kielégítéséhez szükséges gyógyító ellátás rendelhető. [Szt. 50/A. (1)] A havi rendszeres gyógyító ellátási szükségletet a háziorvos, illetve - személyes gondoskodást nyújtó átmeneti és bentlakásos szociális intézményben vagy gyermek- és ifjúságvédő intézetben, nevelőotthonban elhelyezett jogosult esetén - az intézmény orvosa igazolja. [Szt. 50/A. (2)] Az igazolás tartalmazza a kérelmező természetes személyazonosító adatait, lakóhelyét és tartózkodási helyét, Társadalombiztosítási Azonosító Jelét, a tartósan fennálló betegségének a betegségek nemzetközi osztályozása szerinti kódját (a továbbiakban: BNO kód). Az igazolás tartalmazza továbbá az alkalmazandó terápiához szükséges gyógyító ellátások megnevezését, mennyiségét, gyógyszerek esetében a gyógyszer megnevezését és a külön jogszabályban meghatározott azonosító adatait, a gyógyszer formáját, mennyiségét, valamint a kívánt terápiás hatás eléréséhez szükséges napi mennyiségét és az adagolást. A csak szakorvos által vagy csak szakorvosi javaslatra rendelhető gyógyszereket az igazoláson a szakorvos nevének, pecsétszámának feltüntetésével külön meg kell jelölni. A szakorvos - a kérelmező igénye esetén - az általa rendelt havi rendszeres gyógyító ellátásokról a háziorvost tájékoztatja. [Szt. 50/A. (3)] 3

4 Az egyéni gyógyszerkeret összege a jogosult egyéni havi rendszeres gyógyszerköltsége. Az egyéni gyógyszerkeret legmagasabb havi összegét az éves központi költségvetésről szóló törvény határozza meg. Amennyiben az egyéni rendszeres gyógyszerköltség a havi 1000 Ft-ot nem éri el, egyéni gyógyszerkeret nem kerül megállapításra. [Szt. 50/A. (8)] Az eseti keret éves összegét az éves központi költségvetésről szóló törvény határozza meg. Amennyiben a közgyógyellátásra jogosult személy részére egyéni gyógyszerkeret nem kerül megállapításra, a gyógyszerkeret megegyezik az eseti kerettel. [Szt. 50/A. (9)] központi költségvetésről szóló évi CLXXXVIII. törvény 62. (1) A Szoctv. 50/A. -ának (8) bekezdése szerinti egyéni gyógyszerkeret havi összege évben forint. (2) A Szoctv. 50/A. -ának (9) bekezdése szerinti eseti keret éves összege évben 6000 forint. Ha az egyéni gyógyszerkeret legmagasabb havi összege, illetőleg az eseti keret összege az éves központi költségvetésről szóló törvény alapján változik, a megváltozott összegeket a hatálybalépés időpontját követően megállapított új jogosultság esetében kell alkalmazni. [Szt. 50/A. (12)] A jegyző, illetve a járási hivatal nyolc napon belül dönt a közgyógyellátásra való jogosultságról, a közgyógyellátásra való jogosultság kezdő időpontjáról, a jogosult gyógyszerkeretéről, külön megjelölve az egyéni gyógyszerkeret összegét. [Szt. 50/A. (10)] Az igazolvánnyal rendelkező személy a gyógyszerkerete erejéig kiváltott, külön jogszabály szerint kiemelt, indikációhoz kötött támogatásban részesített gyógyszerért dobozonként fizetendő díjat a gyógyszerkerete terhére fizeti meg. [Szt. 50/A. (13)] Az egyéni gyógyszerkeret és az eseti keret a jogosultság időtartamára kerül megállapításra. [Szt. 50/B. (1)] Amennyiben az ellátásban részesülő személy egészségi állapotában, a gyógykezelését szolgáló terápiában, illetőleg a keret megállapításakor figyelembe vett gyógyszerek térítési díjában olyan változás következik be, amelynek következtében havi rendszeres kiadása a gyógyszerkeret megállapításakor figyelembe vett gyógyszerköltséghez képest ténylegesen legalább 1000 forinttal megváltozik, az ellátásban részesülő személy kérelmére lehetőség van az egyéni gyógyszerkeret év közbeni felülvizsgálatára. [Szt. 50/B. (2)] A felülvizsgálat során az egyéni gyógyszerkeret újbóli megállapítására abban az esetben kerül sor, ha a gyógyszerköltség havi változásának összege az 1000 forintot eléri. [Szt. 50/B. (3)] A felülvizsgálat során megállapított magasabb egyéni gyógyszerkeret a határozat meghozatalát követő 15. naptól jár. A felülvizsgálat során megállapított alacsonyabb egyéni gyógyszerkeret a határozat meghozatalát követő 30. naptól jár. Ha a felülvizsgálat eredményeképpen a jogosultság megszüntetésére kerül sor, annak időpontja a határozat meghozatalát követő 30. nap. [Szt. 50/B. (4)] 4

5 A jogosultság lejártát megelőző három hónapban az egyéni gyógyszerkeret felülvizsgálatát nem lehet kérni. [Szt. 50/B. (5)] Az igazolványt az egészségbiztosítási szerv - a jogosultságot megállapító határozat alapján - az abban megjelölt időtartamra, hivatalból állítja ki. [Szt. 50/C. (1)] Az egészségbiztosítási szerv ellenőrzi a háziorvos, illetve a szakorvos közgyógyellátással kapcsolatos tevékenységét. Ha az egészségbiztosítási szerv az ellenőrzés alapján indokoltnak tartja a közgyógyellátásra jogosult személy egyéni gyógyszerkeretének felülvizsgálatát, azt a jegyzőnél, illetve járási hivatalnál kezdeményezi. [Szt. 50/D. ] Az egészségbiztosítási szerv az elszámolási-nyilvántartási rendszerében az egyéni gyógyszerkeretet három havonta, egyenlő részletekben - első alkalommal a jogosultság kezdő időpontjával - nyitja meg. Az egyéni gyógyszerkeret év közbeni felülvizsgálata esetén az egészségbiztosítási szerv a módosított egyéni gyógyszerkeretnek az időarányos, a jogosultság időtartamából hátra levő időtartamra eső részét nyitja meg három havonta. [Szt. 50/E. (1)] Az eseti keret összegét az egészségbiztosítási szerv a jogosultság kezdő időpontjával nyitja meg. Két évre megállapított jogosultság esetén az eseti keretet évente, a jogosultság kezdő időpontjával, illetve az attól számított egy év elteltével kell megnyitni. [Szt. 50/E. (2)] A gyógyszerkeret az igazolvány hatályosságának az ideje alatt használható fel. [Szt. 50/E. (3)] A gyógyszertár a közgyógyellátás keretében történő gyógyszerkiadást megelőzően ellenőrzi, hogy a vényen feltüntetett személy szerepel-e a hatósági nyilvántartásban, továbbá tájékoztatást ad a jogosult részére még rendelkezésre álló gyógyszerkeret összegéről. [Szt. 51. (1)] A gyógyszertár a közgyógyellátás keretében térítésmentesen a gyógyszerkeretnek az egészségbiztosítási szerv nyilvántartása szerint a rendelkezésre álló összegéig ad ki gyógyszert. [Szt. 51. (2)] A gyógyszer térítési díját nem lehet részben gyógyszerkeretből, részben a jogosult saját költségéből fedezni. Amennyiben a gyógyszer térítési díját az egészségbiztosítási szerv által a három hónapos tárgyidőszakra megnyitott gyógyszerkeret nem fedezi, azt a közgyógyellátott fizeti meg. A három hónapos tárgyidőszakban így megmaradt összeg - a jogosultsági éven belül - a következő három hónapos tárgyidőszakban megnyitott gyógyszerkeret összegét növeli. [Szt. 51. (3)] Az éves gyógyszerkeret kimerülése előtt a gyógyszerkeretből még rendelkezésre álló, a jogosult részére rendelt gyógyszer térítési díját el nem érő maradványösszeg a gyógyszer térítési díjának kiegészítésére is felhasználható, azzal, hogy a maradványösszeg és a gyógyszer térítési díja közötti különbözetet a közgyógyellátott fizeti meg. [Szt. 51. (4)] Ha a közgyógyellátásra való jogosultság megállapítása iránti kérelmet jogerősen elutasították, 5

6 és a hat hónapon belül benyújtott új kérelem a havi rendszeres gyógyító ellátás költségének a gyógykezelést szolgáló terápia, illetőleg a gyógyszerek térítési díjának változása következtében történt emelkedésén alapul, akkor az újabb kérelemhez mellékelni kell a háziorvos erre vonatkozó nyilatkozatát. [R. 35. (9)] A közgyógyellátással kapcsolatos eljárásban a Kormány az eljáró hatóság székhelye szerinti illetékes fővárosi és megyei kormányhivatal egészségbiztosítási szakigazgatási szervét szakhatóságként jelöli ki. [R )] A fellebbezési eljárásban a Kormány - a fővárosi és megyei kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve által kiadott szakhatósági állásfoglalás felülvizsgálata kérdésében - az OEP-et jelöli ki szakhatóságként. [R. 38. (4)] Közgyógyellátás keretében gyógyító ellátás csak hatályos igazolvánnyal vehető igénybe. A közgyógyellátás keretében gyógyszert a jogosult részére 1. a háziorvosa, illetve azon gyógyszerek esetében, melyeket a vonatkozó jogszabályok alapján csak szakorvos írhat fel, a kezelést végző szakorvos, 2. sürgős szükség esetén a tartózkodási hely szerint illetékes kezelőorvos statim jelzéssel legfeljebb egy, eredeti legkisebb gyári csomagolásban, 3. a fekvőbeteg-gyógyintézet orvosa a beteg elbocsátásakor legfeljebb egy, eredeti legkisebb gyári csomagolásban, 4. a járóbeteg-szakellátás szakorvosa vizsgálatra, kezelésre megjelent betegnek legfeljebb egy, eredeti legkisebb gyári csomagolásban, gyógyászati segédeszközt a kezelőorvos, az orvosi rehabilitáció céljából igénybe vehető gyógyászati ellátásokat a kezelőorvos rendelhet. [R. 41. (1)- (2)] Az igazolvány a megállapított jogosultsági időtartam lejárta előtt hatályát veszti, ha a közgyógyellátásra való jogosultságot megszüntették, vagy az igazolványt a közgyógyellátásra való jogosultság igazolására alkalmatlanná nyilvánították, visszavonták, vagy a jogosult meghalt. [R. 44. (1)] Meg kell szüntetni a közgyógyellátásra való jogosultságot, ha az igazolvány kiállítására jogosultság hiányában került sor, vagy a jogosultság az igazolvány kiállítását követően megszűnt, vagy a jogosult az igazolványt rosszhiszeműen, a jogszabályokkal ellentétesen használta fel. [R. 44. (2)] Ha a közgyógyellátásra való jogosultság az igazolványon feltüntetett lejárati időpontot megelőzően megszűnik, a fővárosi és megyei kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve az igazolványt visszavonja, valamint az OEP törli a jogosultságot a nyilvántartásból. [R. 44. (5)] 6

7 Ha az igazolvány hatályát veszti, és a közgyógyellátásra való jogosultság továbbra is fennáll, akkor a jogosult részére a bejelentést követő tizenöt napon belül új igazolványt kell kiállítani. Az új igazolvány hatályának időtartama megegyezik a közgyógyellátásra való jogosultság időtartamával. [R.44. (7)] A közgyógyellátásra jogosult személynek a közgyógyellátásra való jogosultságot megállapító hatóságnál be kell jelentenie a közgyógyellátásra való jogosultságát, a személyes adatait érintő változást. [R. 45. (1)] Ha a jogosultnak az igazolványon szereplő személyes adataiban változás következik be, akkor a hatóság kezdeményezésére a fővárosi és megyei kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve az igazolvány bevonásával egyidejűleg új igazolványt állít ki a jogosult részére. Az új igazolvány hatályának időtartama megegyezik a közgyógyellátásra való jogosultság időtartamával. [R. 45. (2)] A jogosult lakcímének a jegyző illetékességét érintő megváltozása esetén a közgyógyellátás - ha a jogosultságot megalapozó körülményekben változás nem történik - a megállapítási időszak végéig igénybe vehető. [R. 45. (3)] Amennyiben a jogosult a lakcímváltozást követően az egyéni gyógyszerkeret felülvizsgálatát kéri, az új lakcím szerint illetékes jegyző a gyógyszerkeret-felülvizsgálatot a közgyógyellátásra való jogosultság - új lakcím szerinti jogosultsági feltételek alapján történő - vizsgálatával együtt folytatja le. [R. 45. (4)] Ha a közgyógyellátásra való jogosultságot megállapító hatóság a közgyógyellátásra való jogosultságot jogosulatlan és rosszhiszemű igénybevétel miatt szüntette meg, akkor intézkedik közgyógyellátás keretében igénybe vett ellátás megtérítéséről. [R. 46. (1)] Megtérítés címén a jogosulatlan és rosszhiszemű igénybevétel időpontjától felhasznált gyógyszerkeret összegének visszafizetését kell elrendelni. A megtérítés összegét a fővárosi és megyei kormányhivatal egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerve költségvetési elszámolási számlájának javára kell teljesíteni. [R. 46. (2)] Jogforrás: (Szt.) évi III. törvény a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról (R.) 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelet a pénzbeli és természetbeni szociális ellátások igénylésének és megállapításának, valamint folyósításának részletes szabályairól 7