Kincses Gyula március 1/17. K i n c s e s G y u l a

Átírás

1 Az alapellátás átalakításáról Dr. Kincses Gyula egészség gészség-politológus 1/17

2 Az alapellátás változtatásának szükségszerűsége Ezer oka van annak, de nem lesz harangozó se (következő ábra). Az egy orvos egy praxis alapú működés fenntarthatatlan: A szükséges és korszerű orvosi tudás nem birtokolható egy személy által, és a szükséges korszerű orvos-technika nem működtethető költség- hatékonyan egy orvos által. Az alapellátás megnövekedett, sokrétű feladatait (egészségfejlesztés, általános és célzott szűrés, gondozás/chronic Disease Management, gyógyítás, betegút- menedzsment stb.) egy orvos már nem tudja ellátni, ezen feladatok jó része nem orvosi feladat, hanem erre képzett szakdolgozó dolga. Ezért team munka és korszerű ellátás-szervezés szervezés nélkül nem teremthető meg az ellátás hatékonysága, a preventív gondozási szemléletű munka. A gate keeper funkció valós ellátása csak egyes szakorvosi feladatoknak az alapellátásba integrálásával érhető el. Ezért a csoportpraxis (nem praxisközösség!) alapú működésé a jövő. 2/17

3 A háziorvosok kormegoszlása A dolgozó háziorvosok 40,1%-a már 2014-ben 60 éven felüli volt, és 10% se volt a negyven éven aluliak aránya. A helyzet azóta romlott. A normál korfa 3/17 Forrás: OALI

4 Az alapellátás jövőképe Nem lehet egységes, egyen rendszerben gondolkodni. Kényszerűen fel kell adni az egy falu - egy orvos modellt. Az alapellátásban megnő a nem orvos egészségügyi dolgozók szerepe. A meghatározó forma a csoportpraxis lesz,, de a jól működő praxisokat nem szabad bántani, erőszakos TSZ-esítés helyett támogatott evolutív modell, azaz önkéntes, elsősorban ott jön létre, ahol a hiány miatt már nem fenntartható a hagyományos praxis rendszer, speciális ellátási formák kellenek a halmozottan hátrányos területeken, más alapellátási formákat is támogatni kell, pl. szakgondozói praxisok. Ki kell találni, hogy mi lesz az egészségügyben település szinten az alap alap-szervízpont szervízpont, pl.: egészségpont prevenciós és ellátásszervező szakdolgozóval, egészségbusz, egészség-automata stb. 4/17

5 Az alapellátás szükséges változása Jelen helyzet települési szint praxis, praxisközösség szakellátás alapellátás szakorvosi feladatok háziorvosi rendszer 5/17 Javasolt állapot alapellátás szakellátás kis/mikrotérségi szint csoportpraxis, integrált alapellátás

6 A praxisközösség és a csoportpraxis különbsége Praxisközösség A praxisközösség (orvos) tagjainak kompetenciája azonos, ezért a praxisközösség kompetenciája se magasabb, mint az egy háziorvosé. A betegnek valamelyik csoport-tag tag orvos a háziorvosa. Előnyök: közös gazdálkodás, üzemeltetés, közös műszerek, közös szakdolgozói gárda miatt jobb ellátás (lásd svájci modell). 6/17 Csoportpraxis A csoportpraxisban különböző képesítésű és feladatú egészség- ügyi szakszemélyzet együttesen nyújt egy emelt kompetenciájú alapellátást, ezért a praxisközösség kompeten- ciája magasabb, mint az egy háziorvosé. A betegnek a csoport a háziorvosa, de lehet személyes kapcsolat-tartója. tartója. Többlet előny: helyben nyújtott definitív ellátás, nagyobb ellátás-biztonság.

7 Miért a csoportpraxis? 1. Nagyobb területi egységben működő alapellátás esetén magasabb kompetenciaszint biztosítása indokolt. 2. A szakellátások rutintevékenységeinek bevonása esetén van valós esély a definitív ellátásra az újtípusú alapellátásban. 3. Az alapellátásból kieső orvos-tömeg pótlása csak a szakorvosoknak az alapellátásba való átlépésével lehetséges. Praxisközösség esetében: alacsonyabb szintű tevékenységi körbe nem szívesen megy ki szakorvos az alapellátásba, ha az alapellátás nem válik emelt szintűvé, magasabb kompetenciájúvá, akkor a kiürülő szakellátás omlik össze. 7/17

8 A közeljövő alapellátása Belátható időtávon belül az alábbi formák együttélésére kell felkészülni: A hagyományos szóló praxisok Közös háttérszolgáltatással (EFI vagy TESZI) támogatott szóló praxisok ( a svájci modell lebutított változata) Szakgondozási praxisok (egy konkrét krónikus betegségtípusban szenvedők ellátásra szerveződött praxis, alapellátási funkciókkal is bővítve) Praxisközösségek Csoportpraxisok TEK nélküli, legálisan kiegészítő átalánydíjat szedő szóló praxisok Tisztán magánfinanszírozású praxisok, akár e-praxis jelleggel 8/17

9 Az alapellátás átalakításának lehetséges menete Az erőszakos, fix határnapos áttérés helyett a jó menetrend: A modell véglegesítése társadalmi vita után Az új modellhez szükséges képzések megtervezése és elindítása szakdolgozók képzése (keretszám növelés + az új területek), orvosok gyorsított ráépített képzése az átlépéshez A későbbi csoportpraxisok területének (a tag-praxisoknak) és a központjainak kijelölése A finanszírozott alapszűrés - gondozás bevezetése a Kincses -Palla javaslat alapján (2500Ft/kitöltött törzskarton) A kijelölt központokba (adott esetben több csoportpraxisra) EFI iroda telepítése Az EFI-k TESZI-vé (Térségi Ellátás-szervezési szervezési Iroda) ) alakítása Ki kell vezetni a rendszerből a praxisjog intézményét, mert már középtávon blokkolja az alapellátás értelmes átalakítását. 9/17

10 A Térségi Ellátás-szervezési Irodák A Térségi Ellátás-szervezési szervezési Irodák feladata (függetlenül, hogy csoportpraxisként vagy szóló praxisként működnek) Elemzi a terület demográfiai, epidemiológiai, egészségmagatartási helyzetét A szereplőkkel (ellátó intézmények + Kancellár???) együttműködve Térségi Egészségfejlesztési Stratégiai Tervet készít Nyilvántartja, szervezi és koordinálja a szűréseket, átszűrtséget, logisztikai és mobilizációs/kommunikációs/szervezési segítséget ad ehhez a praxisoknak + információáramlást biztosít (nem OEP finanszírozott szűrések is!). Közös szolgáltatásokat nyújt a praxisoknak az állományában levő dietetikusok, gyógytornászok, szakápolók stb, ellátás-szervezők, szervezők, segítők stb. által. A TESZI-k a későbbiekben beolvadnak a csoportpraxisba, de a feladataikkal és forrásaikkal együtt Megfontolandó a védőnői rendszer TESZI-khez integrálása 10/17

11 A Kincses Palla javaslat* (1997 ) A javaslat célja: az átszűrtség és a gondozási arány növelése, az alapellátás finanszírozásában a teljesítményarányosság növelése. A megoldási elv: az orvosválasztás és az ehhez kapcsolt finanszírozás csak korlátozott, a beteg súlyszámával fordított arányú ideig érvényes (1-3 év), a betegnek időről időre újra regisztrálnia kell magát a háziorvosánál, a regisztráció egy általános, az ajánlott szűréseket is tartalmazó alapvizsgálathoz kötött, a háziorvos az alapvizsgálat elvégzéséért külön díjban részesül. A beteget bónusz-málusz rendszerrel érdekeltté lehet tenni abban, hogy elvégeztesse az alap-állapotfelmérést. 11/17

12 Technikai és pénzügyi feltételek Ahhoz, hogy ne formalizálódjon a rendszer, hanem valós egészségnyereség keletkezzen, kontingálni kell a havonta elszámolható alapszűrések számát. Havi maximum 100 alapvizsgálat (átlag napi 5 beteg) elvégzése még lehet reális, és biztosítja megfelelő átszűrtséget. Számos finomítás lehetséges, pl. az 1800 feletti praxisok és/vagy plusz nővér esetén növelni a havi elszámolható regisztrációt. Pénzügyi kalkuláció (induló év) alapvizsgálati díj Ft havi maximált törzskarton 100 éves praxis többletbevétel Ft havi praxis többletbevétel Ft költségvetési forrásigény/év Ft 12/17

13 A háziorvos más szakképesítésének alkalmazása az alapellátásban Ha a háziorvos a szakellátásba tartozó, karbantartott szakképesítését az alapellátásban a szakellátás szabályai szerint használhatja és számolhatja el (fee for service, OENO pontrendszer), az önbeutalást, ellenőrizhetetlen teljesítménypörgetést okozhat. A jó megoldás ezért az,, ha a háziorvos szakellátási fejkvótaként kapja meg a betegei után az adott szakmából a szakellátásra jutó pénzt, ebből az összegből a pontrendszer tarifájával vonódik le az, ha betege más szakorvosnál szakellátást vesz igénybe. Ez a modell nemcsak a kasszát védi, de definitív ellátásra és minőségi munkára ösztönzi az alapellátás orvosát. 13/17

14 Az Alapellátás-fejlesztési Modellprogram (svájci modell) hasznosíthatósága A modellprogram jó és hasznos alap. Fontos eredmény a különböző képesítésű, nem orvos szakemberek bevonása a rendszerbe, a tevékenységi kör tágítása, a gondozási munka javítása. A mélyszegénységben élők területein feltétlenül hasznosítandó a WP-06. roma közösségek speciális programja komponens, kiemelten a segéd egészségőrök képzése és alkalmazása. Ennek többletforrását nem az E. Alapból kell biztosítani, hanem a felzárkóztatási alapokból, vagy szociális állami kiadásokból. Ugyanakkor: a definitív ellátás csak akkor erősíthető, ha szakorvosi feladatok is integrálódnak valós csoportpraxis (eltérő képesítésű orvosok team-je je), szakgondozási praxisok megjelenése. A finanszírozásban az IBR tapasztalatok, az ellátás-gazdálkodás elve is felhasználandó. 14/17

15 Az alapellátási ügyelet kérdése Az alapellátási ügyelet rendszere sem lesz fenntartható, és ma sem jól működik. Az egy-orvosos településeken a folyamatos ügyelet a munkaidő szabályokkal sem egyeztethető össze, a központosított ügyelet meg nem (mindig) helyben van. Falun az orvosok jelentős része eladja az ügyeletet vegyes felkészültségű kollegáknak. Városban párhuzamos ellátások vannak: sokan az alapellátási rendszert megkerülve veszik igénybe az ügyeletet. A megoldás: Az alapellátási ügyeletet a sürgősségi ellátás részeként, és nem az alapellátás részeként kell kezelni. A bázispontok lehetnek a mentőállomások (fogadnak is beteget nemcsak kimennek) és az SBO-ra telepített ügyeletek 15/17

16 A kistelepülések egészségügyi alapellátása Fel kell készülni arra, hogy ennyi orvos által működetett,, önálló (folyamatos üzemű, fix telephelyű) alapellátási egység a jövőben nem működtethető. Ezért ki kell alakítani az új bázis egészségügyi pontokat, új alapellátási modelleket ott, ahol nem lehet háziorvosi rendelő. Lehetséges megoldások (nem egymást kizáró alternatívák!) Szakdolgozó(k) (ellátásszervező prevenciós nővér) által működtetett Egészségpont, körjáratú mikrobusszal csatlakozik a csoportpraxishoz egészségbusz körjárat váltott tematikával: szűrés, egyszerűsített szakrendelések stb. Egyéb megoldások: egészség automata info ponttal, postára kiszállított gyógyszer az e-recept alapján stb. 16/17

17 Összegzés Az alapellátás átalakítása elkerülhetetlen, a korstruktúra ismeretében máris nehezen behozható késésben vagyunk. Az eddigi modell (6000 szóló praxis, lefedett település szint) fenntarthatatlan, de nem is célszerű. A megfelelő preventív munka, a lakosság teljeskörű átszűrése, a szükséges betegkör szakgondozása, a definitív ellátás és betegút-menedzsment nem várható el egyetlen személytől. A jövő a mikrotérségi egészségházakban működő csoportpraxisé. A célmodell tekintetében sem lehet egyen-rendszerben gondolkodni, a településszerkezeti és szociális adottságokat is figyelembe vevő, evolutív, többelemű rendszerre van szükség (csoportpraxisok, szakgondozási praxisok, közös szolgáltatásra épülő praxishálózatok stb.) A jövő záloga az újtípusú szakdolgozók képzésének azonnali megkezdése. 17/17