25. A tüdő patológiája III. Pneumonia

Átírás

1 A LÉGUTAK ÉS A TÜDŐ HEVENY GYULLADÁSOS BETEGSÉGEI Gyakoriak HEVENY BRONCHITIS Belélegzett kórokozók fertőzik meg a hörgők nyálkahártyáját; 1-3 nap lappangási idő után izzadmányképződés jelentkezik Gyakori ágensek: respiratory syncytial virus (RSV), influenzavirus; H. influenzae, Str. pneumoniae Gyakran a gége és a trachea is gyulladt: acut laryngotracheobronchitis A hörgőnyálkahártya haragosvörös, duzzadt; nyák (vírus), ill. mucopurulens izzadmány (baktérium) fedi Köhögés, járhat köpetképződéssel + hőemelkedés Legsúlyosabb gyermekekben; a H. influenzae laryngitis/epiglottitis életet fenyegető lehet a gyorsan kialakuló vizenyő okozta felső légúti obstructio miatt Jobbára nyomtalanul gyógyul HEVENY BRONCHIOLITIS Többnyire csecsemőkben jelentkezik, RSV fertőzés okozza Tünetek: dyspnoe és tachypnoe Kimenetel: többségük néhány nap alatt oldódik; kis részük szövődményes: obliterativ bronchiolitis v. másodlagos bakteriáis pneumonia HEVENY BAKTERIÁLIS PNEUMONIÁK Belélegzett baktériumok hatására (fibrinoso)purulens izzadmány képződik az alveolusokban A baktériumok alveoláris megtelepedését segíti csökkent mucociliaris clearance (pl. dohányosoknál) kis légutakban felhalmozódó secretum (COPD, cystás fibrosis) tüdőpangás és vizenyő (szívelégtelenség, atelectasia) Típusai: Közösségben szerzett pneumonia Kórházban szerzett pneumonia Aspirációs pneumonia KÖZÖSSÉGBEN SZERZETT PNEUMONIA Kórokozók: Str. pneumoniae, H.influenzae, Moraxella catarrhalis, stb. Sokszor heveny felső légúti virusfertőzést követően alakul ki Gyakori - csecsemőkben, ill. időskorban - idült betegségben szenvedőknél: szívelégtelenség, COPD, diabetes - immunszupprimáltakban, splenectomia után Prototipusa Pneumococcus pneumonia Lobáris pneumonia, ha az izzadmányképződés a teljes tüdőlebenyt magába vonja Bronchopneumonia, ha csak a lebeny(ek) egy-egy részletében alakul ki Lobáris pneumonia A gyulladásos válaszreakció 4 makroszkópos fázisa: vérbőség, vörös májasodás, szürke májasodás, oldódás. Májasodás (hepatisatio): az alveolusokat kitöltő fibrinosopurulens izzadmány a lebenyt tömötté, légtelenné, májtapintatúvá teszi; a pleurán reaktív fibrines pleuritis Oldódás. Az exsudatum enzimatikusan feloldódik; részben felszívódik, részben a beteg felköhögi. Antibiotikus terapia ezt a típusos lefolyást megváltoztatja. Bronchopneumonia Az exsudatio 3-4 cm-es gócokban alakul ki, törékeny, szürkésvörös, esetleg sárgás. A gyulladásos gócok között a tüdőparenchyma eltérés nélküli. Pleuritis nem gyakori. Pneumonia klinikai jellegzetességei Tünetei: rossz közérzet, hányinger, láz, köhögés, produktív köpet Mellkas rtg felvétel: az exsudatum lebenyhatárt respektáló transzparenciacsökkenést (lobáris pneumonia), vagy foltozottságot (bronchopneumonia) okoz; fizikális vizsgálattal tompulat kopogtatható Pleuritis esetén pleurális dörzszörej és fájdalom A terápia kulcsa a kórokozó azonosítása és az antibiotikum érzékenység meghatározása Rendszerint gyógyul, de okozhat halált Pneumonia szövődményei Tüdőtályog Empyema thoracis Bacteriaemiás disseminatio: meningitis, arthritis, vagy infectiv endocarditis KÓRHÁZBAN SZERZETT PNEUMONIA 1

2 Gyakori a súlyos alapbetegségben szenvedőknél, a gépi lélegeztetés különösen magas rizikót jelent. Gram-negativ baktériumok, továbbá St. aureus a leggyakoribb kórokozók Gyakran halálos ASPIRATIÓS PNEUMONIA Gyomortartalom aspiratiója során alakul ki (eszméletlen beteg, hányás során) A pneumonia részben gyomorsav okozta kémiai, részben bakteriális Gyakori a tályogképződés, vagy a necrotizáló gyulladás A klinikai lefolyás fulmináns, gyorsan halálhoz vezet KÖZÖSSÉGBEN SZERZETT ATIPUSOS PNEUMONIA Általános jellemzők Atípusos: a gyulladás az alveoláris septumok interstitiumában zajlik; nem alakul ki alveoláris exsudatio Kórokozó: Mycoplasma pneumoniae (leggyakoribb); influenza virus, RSV; Chlamydia pneumoniae A kórokozók felső légúti fertőzést (közönséges nátha) okoznak; a pneumonia elsősorban csecsemőkben, idősekben, alultápláltakban, alkoholistákban, immunszupprimált betegekben jön létre Gócos vagy lobáris vérbőség; nem észlelhető intraalveoláris consolidatio FM: a septumok kiszélesedtek, vizenyősek, lymphocyták, histiocyták szűrik be; az alveolusokban nem látszanak gyulladásos sejtek Súlyos esetekben az alveolusokban keletkezhetnek hyalin membránok Láz, fejfájás, izomfájdalmak, köhögés minimális köpet képződéssel; egyénről egyénre változó kórlefolyás Tompulat nem kopogtatható, a fizikai és radiológiai lelethez képest aránytalan respiratios distress A súlyos esetek lehetnek halálosak TUBERCULOSIS (TBC; gümőkór) Általános jellemzők A fertőzés a Mycobacterium tuberculosis baktérium belégzésével jön létre A tbc a fejlődő országokban a fertőző betegségek okozta halálozás gyakori oka Fejlett országokban a tbc az idősek, a csőlakók, valamint az immunszupprimált állapotúak betegsége. Elsődleges (primer) tüdőtuberculosis Jó immunválaszú csecsemő/gyermek első fertőződése a kórokozóval: A kórokozó a subpleurális alveolusokban telepszik meg; ellenáll az alveolaris macrophagok baktériumölő hatásának; ezekben, az alveolusokban, valamint a hilusi nyirokcsomóba szállítódva szaporodni kezd. A nyirokcsomó dendritikus sejtjei a mycobacterialis antigéneket CD4+ T-sejteknek mutatják be, a CD4 T H1 lymphocyták IFN-γ-t termelnek, macrophagokat aktiválnak. A fertőzés után 3 héttel a mycobacterialis antigénekkel szemben túlérzékenységi reakció alakul ki a baktériumok körül elsajtosodó (azaz necrotizáló) granulomák keletkeznek. Az alveolusok elhalása a baktériumok O 2 ellátását rontja leáll a baktériumok szaporodása, a Langhans-tipusú óriássejtek a baktériumokat bekebelezik és elpusztítják. A subpleurálisan és a hilusi nyirokcsomóban létrejött granulomatosus gyulladás (Ghon komplex) hegesedéssel és másodlagos elmeszesedéssel gyógyul. A primer tüdőtbc necrotizáló granulomatosus válaszreakció képességét, ezáltal a fertőzés szemben ellenállóképességet eredményez; de a hegessé vált Ghon komplexben maradhatnak életképes baktériumok, melyekből később reaktivációs tüdőtbc-t alakul ki. Alultáplált gyermek fertőződésekor progresszív tüdőtbc fejlődik ki. Fejlett országokban az újszülöttek BCG-oltása kialakítja a hiperszenzitivitást, és az esetleg belélegzett kórokozókat a granulomatosus gyulladásos válaszreakció gyorsan leküzdi. Másodlagos tüdőtuberculosis (reaktivációs tbc) Az évek során az ellenállóképesség csökken, a primér góc reaktiválódik vagy a szervezet exogén fertőzés éri: a tüdőcsúcsban egy v. mindkét oldalon elsajtosodó granulomatosus gyulladásos reakció keletkezik, szélein hegesedéssel: fibrocaseosus tbc többnyire hegesedéssel gyógyul Ha nem gyógyul, progresszív tüdőtbc alakul ki: az elsajtosodó (elhalt) terület egyre nagyobbá válik, majd a fertőzés a hörgők, a vérerek, a nyirokutak és a pleura révén disszeminálódik Bronchogén terjedés Az elsajtosodás hörgőt arrodál a beteg a baktériumokat tartalmazó szövettörmeléket kiköhögi több cm-es üreg (caverna) marad vissza: fibrocaseosus-cavernosus tbc. A köhögéssel fertőződnek a bronchusok, a trachea, a gége; a bronchusokon keresztül zajló terjedés apico-caudális Haematogen terjedés. Ha a caseatio a. pulmonalis ágat arrodál a fertőzés a véráram révén disszeminálódik a tüdőben Ha a caseatio v. pulmonalis ágat arrodál rendszerint kis számú kórokozó jut a szisztémás keringésbe izolált szervi gümőkór alakul ki: vesetbc, a nemi szervek gümőkórja, meningitis basilaris tuberculosa, tbc-s osteomyelitis, stb. ha nagy számú kórokozó jut a szisztémás keringésbe, miliaris tbc (kölesgümőkór) fejlődik ki: 2 mm-es elsajtosodó granulomák a lágyagyhártyán, a parenchymás szervekben, a csontokban Lymphogén terjedés Tbc-s lymphadenitis a tüdőkapu nyirokcsomóiban a kórokozók bekerülnek a venás vérbe a jobb szívfélbe az a. pulmonalis ágakon keresztül a pulmonális kapillárisokba a tüdő izolált miliaris tbc-je alakul ki Pleurális terjedés A fibrocaseous-cavernosus tbc feletti mellhártyán pleuritis tuberculosa keletkezik. A reaktivációs tbc klinikai jellegzetességei 2

3 Lappangó kezdet; citokinek-kiváltotta tünetek: subfebrilitás, rossz közérzet, étvágytalanság, súlyvesztés Fokozódó köpet (fertőz!!) + vérköpés Pleurális fájdalom + extrapulmonalis gümőkór tünetei Életveszélyes állapot: a meningitis basilaris tuberculosa, a kölesgümőkór Dg: a baktérium kimutatása a köpetből saválló festéssel, v. tenyésztéssel, v. PCR technikával; vagy a szövetekben Ziehl-Neelsen festéssel IDÜLT INTERSTITIALIS TÜDŐBETEGSÉGEK Közös jellemzők Patológia Az alveolaris epithelium és az alveolaris septumok interstitiumának fibrotizáló gyulladása Gyulladásos sejtek: lymphocyták, plasmasejtek, macrophagok interstitialis fibrosis Előrehaladott stádium: parenchyma destructio és hegesedés ún. lépesméz tüdő Radiológia Diffúz infiltratum Chr restrictiv tüdőbetegség; spirometria: a teljes tüdőkapacitás (total lung capacity [TLC]) csökkent Dyspnoe Progresszió: légzési elégtelenség, pulmonalis hypertensio, idült cor pulmonale Főbb csoportjai Fibrotizáló betegségek Granulomatosus betegségek FIBROTIZÁLÓ BETEGSÉGEK Idiopatiás tüdőfibrosis Kriptogén organizálódó pneumonia Tüdőérintettség kötőszöveti betegségekben Pneumoconiosisok Idiopatiás tüdőfibrosis Ismeretlen eredetű progresszív interstitialis fibrosis. Feltételezés: az alveoláris hám ismétlődő aktivációja/károsodása kóros reparatív folyamat, túlzott TGF-β kínálat (myo)fibroblast proliferatio folyamatos kollagén és ECM lerakódás Közönséges interstitialis pneumonia (UIP): szövetileg két mintázat keveredik: sejtdús (cellularis) fibroblastos gócok mérsékelt gyulladással váltakoznak sejtszegény fibrotikus gócokkal Nemspecifikus interstitialis pneumonia (NSIP): A szöveti kép vagy cellularis mintázatú, vagy fibrotizáló mintázatú; az UIP-re jellemző mindkét mintázat nem észlelhető Az alveolaris szerkezet destrukciója lépesméz tüdő kialakulásához vezet Klinikai lefolyás UIP: alattomosan kezdődik évesekben, kilégzési dyspnoe, száraz köhögés jellemzi, az átlagos túlélés 3 év vagy kevesebb NSIP: valamivel lassabb lefolyású, mint az UIP Terápia: tüdőtranszplantáció Kriptogén organizálódó pneumonia (régebbi neve bronchiolitis obliterans-organizálódó pneumonia) FM: laza fibrosus dugók a bronchiolusok, alveolaris ductusok és alveolusok lumenében; de nem észlelhető interstitialis fibrosis Spontán vagy steroid kezelésre gyógyul Tüdőérintettség kötőszöveti betegségekben Systemás lupus erythematosusban, rheumatoid arthritisben, sclerodermában gyakran keletkezik restriktív tüdőbetegség ilag NSIP, v. UIP, v. organizálódó pneumonia, ill. a tüdőerek fibrosisa észlelhető. PNEUMOCONIOSIS Szervetlen vagy szerves porok, részecskék belégzéséből eredő tüdőkárosodás. A tüdő porokkal szembeni reakciója függ a lerakódott por mennyiségétől, nagyságától és alakjától, fizikokémiai sajátosságától Az idegen anyagot phagocytáló macrophagok toxikus szabad gyököket, fibrosist indukáló cytokineket, növekedési faktorokat termelnek. Következmény: szövetkárosodás, interstitialis fibrosis, idült cor pulmonale A dohányzás az összes belégzett ásványi por hatását fokozza Szénbányászok pneumoconiosisa (CWP) Szénpigment belélegzése okozza Következmény: az expozíció időtartamától és mértékétől függően progresszív masszív fibrosis, pulmonalis hypertensio és idült cor pulmonale Anthracosis pulmonum Városlakókban, dohányosokban észlelhető bonclelet: fekete szénpigmentet tartalmazó macrophagok a nyirokutak mentén Klinikailag nem okoz tünetet 3

4 Silicosis A leggyakoribb pneumoconiosis a világon Foglalkozási betegség: homokfúvók, kősziklát bányászók szilikátokat (kvarcport) lélegeznek be Tuberculosisra való fogékonysággal társul Makro: kis fibroticus nodulusok és denz hegek elsősorban a felső lebenyekben FM: örvényszerű kollagenlerakódás, benne polarizált fény alatt kettősen fénytörő szilikát részecskék, gócos dystrophiás calcificatio Azbesztózis Az azbeszt a fibrózus szilikátok csoportjába tartozik. Okozott károsodások: Pulmonális interstitialis fibrosis (azbesztózis) Localizált pleura plaque-ok és pleuralis folyadékgyülem; ritkán diffus pleura fibrosis Rosszindulatú daganatok: tüdőrák, dohányzás fokozza a kockázatot; malignanus mesothelioma; gégerák GRANULOMATOSUS BETEGSÉGEK Boeck sarcoidosis Általános jellemzők Ismeretlen eredetű több szervben jelentkező betegség; az esetek 90%-ában hilusi nyirokcsomó és tüdőérintettség Epitheloidsejtes el nem sajtosodó granulomák a szervekben Fiatal felnőttek nőkben gyakori; amerikai feketékben 10x gyakoribb, mint fehérekben Patomechanizmus Genetikailag fogékony egyénekben bizonyos környezeti ágensekre létrejövő immunszabályozási zavar.. A sarcoidosisban észlelt számos immunologiai rendellenesség ismeretlen antigen elleni sejtmediált válaszra utal. A folyamatot CD4+ helper T sejtek hajtják. Szövettan Epitheloid sejtes el nem sajtosodó granulomák, valamint a lézió korától függően fibrosis Szervi érintettség Nyirokcsomók: leggyakrabban a tüdőhilusi nycs-k Tüdő: diffúz elszórt granulomák az interstitiumban, kis hegekkel gyógyulnak Lép, máj Bőr, szem, parotis valamint csontvelő Klinikai jellegzetességek A dg pillérei Mellkas rtg: bilateralis hilaris lymphadenopathia Nyirokcsomó vagy máj-biopszia, az el nem sajtosodó granulomák kimutatása Tuberculosist és más granuloma képződéssel járó betegséget ki kell zárni! Kimenet 70% gyógyul, nincs vagy minimális residuum 20% permanens tüdőkárosodás vagy szemkárosodás 10% halált okoz: tüdőfibrosis, idült cor pulmonale Hiperszenzitív pneumonitis Extrinsic antigénre adott immunológiai, III-as (immunkomplex-mediálta), máskor IV-es (késői tipusú) hiperszenzitív válaszreakció. Klinikailag heveny, ill. idült formák különíthetők el. Farmer-tüdő: szénában lévő Actinomyces spórák Galamb-tenyésztők tüdőbetegsége: toll, állati ürülékből származó fehérje Légpárásító-légkondícionáló tüdő: forró víz-tartályokban lévő hőálló baktériumok Gócos bronchiolocentricus mononuclearis sejtes infiltratumok + el nem sajtosodó granulomák a tüdő interstitiumban A krónikus esetek diffúz interstitialis fibrosisba progrediálnak Az expositio korai megszüntetésével a tüdőfibrosis megelőzhető! DIFFÚZ TÜDŐVÉRZÉSSEL JÁRÓ SZINDRÓMÁK Goodpasture syndroma (ld. anti-gbm nephritis fejezet) Vasculitishez társuló tüdővérzés (ld. ANCA-pozitiv kisérvasculitis) Granulomatosis polyangiitis-szel (GPA) Mikroszkópos polyangiitis (MPA) SLE: immunkomplex alveolitis okoz vérzést Idiopathiás pulmonalis haemosiderosis Renopulmonalis sy A tünetegyüttest a különböző etiológiájú glomerulonephritis és a vérzéses tüdőbetegség együtt adja A Goodpasture sy, a GPA, az MPA, valamint a lupus nephritishez társult tüdővérzés tartoznak ide Hirtelen nehézlégzés, vérköpés FELSŐ LÉGUTAK BETEGSÉGEI Rhinitis Heveny rhinitis ( közönséges nátha") Adeno-, echo-, és rhinovirusok okozzák Vérbő és vizenyős orrnyálkahártya bőséges nyákos orrfolyással 4

5 Továbbterjedhet, társuló pharyngotonsillitist okoz ( ráhúzódott a torokra ) Bakterialis felülfertőződés mucopurulens orrfolyást eredményez Allergiás rhinitis ( szénanátha") A lakosság 20%-ában; az orr, a melléküregek és a conjunctiva IgE-közvetítette allergiás gyulladása FM: mucosalis vizenyő és vérbőség, eosinophilekben gazdag infiltratio Tünetek: tüsszögés, orrfolyás, szemviszketés, torokkaparás Orrpolypok gyulladásos pseudopolypok Ismétlődő rhinitiseket követően alakulnak ki A vizenyős mucosat neutrophilek, eosinophilek, és plasmasejtek infiltrálják Ha többszörösek és nagyok, elzárhatják a légutat és a sinus drainage-t károsítják, ami eltávolításukat teszi szükségessé Idült rhinitis Ismétlődő heveny bakteriális vagy allergiás rhinitis következménye Ferde orrsövény, orrpolyp elősegítő tényező A nyálkahártya gyakran kifekélyesedett Az idült gennyes gyulladás alkalmanként a sinusokra terjed Sinusitis Gyakran heveny vagy idült rhinitis előzi meg Sinusitis maxillaris kialakulhat fogfertőzés sinusra terjedése során A kórokozók a normális oralis flóra lakói Diabetesesekben súlyos gombás sinusitis alakulhat ki (mucormycosis) Kartagener syndromában (congenitalis ciliadefektus), a triász része: sinusitis, bronchiectasia, situs inversus Nasopharynx gyulladásai Acut pharyngitis és tonsillitis Felső légúti virus infectiók gyakori velejárói Mucosalis vizenyővel, vérbőséggel, reaktív lymphoid hyperplasiával jár Bakteriális felülfertőződés gyakori immundeficiens egyénekben vagy a kórokozóval szembeni immunitás nélküli gyerekekben Súlyosabb acut gyulladásos formák Álháryás nasopharyngitis Tonsillitis follicularis (tüszős mandulagyulladás): Főként gyermekekben jelentkezik, Streptococcus β-haemolyticus okozta torokgyulladás része Duzzadt, vörös garatmandulák pontszerű tüszőkkel vagy lepedékkel a felszínükön Erős torokfájás, fülbe sugározhat; duzzadt nyaki nyirokcsomók (reaktív lymphadenitis) Nyelési nehezítettség; láz Késői következmények: rheumás láz, poststreptococcalis GN Az orr és felső légút necrotisalo léziói 1. Terjedő gombás infectio 2. Granulomatosis polyangiitis-szel (GPA): ANCA-pozitiv vasculitis okozta orrnyálkahártya kifekélyesedés 3. Lethalis midline granuloma: angiocentricus T-sejtes non-hodgkin lymphoma AZ ORR, A SINUSOK ÉS A NASOPHARYNX DAGANATAI Nasopharyngealis angiofibroma Igen érdús jóindulatú daganat Serdülő fiúkban jelentkezik Súlyos vérzés komplikálhatja a műtéti eltávolítást Sinonasalis papilloma (Schneider papilloma) Felnőttkorban az orrüreg légzőhámmal fedett részében, továbbá a paranasalis sinusokban keletkezik : megőrzött basalis membránú, csillós hengerhám-, vagy laphámproliferáció türemkedik a nyálkahártya stromájába (invertált papilloma); rosszindulatúvá válhat Orrüregi elzáródást + epistaxist okoz; az eltávolítás nehéz, kiújulhat Olfactoros neuroblastoma A szaglóhámból kiinduló ritka, magas malignitású tumor Neuroendocrin sejtek építik fel Nasopharyngealis carcinomák: ld. carcinomák előadás A GÉGE DAGANATAI Hangszalag nodulus (polyp; énekes csomó ) Gyulladásos eredetű Gyakran a valódi hangszalagon Körülírt kötőszövet-szaporulat amit réteges laphám fed Papilloma laryngis Benignus tumor 5

6 Valódi hangszalagon puha málnaszerű tumor < d=1 cm Felnőttekben egy gócú; gyermekekben multiplex: juvenilis laryngealis papillomatosis, HPV 6 és 11, spontán regresszió FM: laphámpapilloma Trauma vérköpést okozhat Gégerák 40 éves koron túl Férfi:nő, 7:1 Előidéző tényezők: dohányzás, alkohol, azbeszt Lokalizáció Hangszalagra lokalizált (75%), Supraglotticus carcinoma (20%) Subglotticus carcinoma (5%) Típusok 1. Intrinsic: larynx-ra lokalizált 2. Extrinsic: larynx-on túl ered vagy terjed Makroszkópia Korai lézió a carcinoma in situ, később szürkés, gyűrött plakk, előemelkedés a nyálkahártyán Progresszió során kifekélyesedés, gombaszerű növedék képződik Szövettan 95% laphámrák, ritkán adenocarcinoma A környező hámban lehet dysplasia vagy cc in situ A prognózis a lokalizációtól függ: Hangszalagra lokalizált: jobb - immobilizáció - korai tünetek - nyirokérben szegény - gégén való túlterjedés ritka - felismerés korai stádiumban Suppraglotticus: rosszabb, gazdag nyirokerekben, 1/3 a dg időpontjában regionalis cervicalis nycs metastasist ad Subglotticus: legrosszabb, csendben alattomosan nő, előrehaladott stádiumban észlelik Klinikai jellegzetességek Állandósult rekedtség, fájdalom, dysphagia, vérköpés Halálok: az esetek egyharmadában infectio, metastasis, cachexia 6