PERIOPERATÍV TÁPLÁLÁS

Átírás

1 PERIOPERATÍV TÁPLÁLÁS Dr. Harsányi László Semmelweis Egyetem ÁOK I. Sebészeti Klinika

2 MI FONTOS A SEBÉSZNEK? LEGYEN kevés szövődménye mert akkor sikeres minimálisan invazív mert akkor modern költséghatékony mert akkor hagyják operálni

3 EGÉSZSÉG ÉHEZÉS BETEGSÉG + ÉHEZÉS starvation éhezéses-mn stress- starvation disease-related malnutrition betegséghez kapcsolódó MN tápanyag igény tápanyag ellátás szociális ok, betegség, iatrogen eredet

4 STRESSZ + ÉHEZÉS stress-starvation disease-related malnutrition betegséghez kapcsolódó MN

5 STRESSZ + ÉHEZÉS STRESSZ betegség műtét infectio SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome fehérjeszintézis

6 SIRS stress-response, Acute Phase Response = APR KATABOLIZMUS izom zsír bőr támasztórendszer ANABOLIZMUS máj immunrendszer seb gyulladás, tályog daganat 1 g fibrinogén = 7 g izom lebontás Preston J Nutr 1998

7 STRESSZ + ÉHEZÉS stress-starvation disease-related malnutrition betegséghez kapcsolódó MN ha az ember megbetegszik, s nem tud enni-inni, akkor teste megsoványodik és legyengül ; és ha soványodása és gyengülése eléri a kimerültség végső fokát, akkor bekövetkezik a halál. Vang Csung (Kr.e ) - Mérlegelések

8 PERIOPERATÍV TÁPLÁLÁS preoperatív intraoperatív posztoperatív Köszönettel Dr. Nagy Katalinnak

9 PERIOPERATÍV TÁPLÁLÁS preoperatív intraoperatív posztoperatív Kinek szükséges? Van-e haszna? Van-e veszélye? Milyen módon? Milyen mennyiségben? Mennyi ideig? Köszönettel Dr. Nagy Katalinnak

10 KINEK? Hippokratesz: betegség és tápláltsági állapot összefügg: jobban járnak a jól tápláltak Studlay 1936: műtét előtti súlyvesztés és szövődmények összefüggése: 20%-os súlyvesztés: 10x mortalitás Varga Péter 1964: kalóriadús zsír oldatok adásával a felső GI traktus műtéti mortalitása csökkenthető 34-ből ből 3 Köszönettel Dr. Nagy Katalinnak

11 US National Veterans Affairs Risk Study (Khuri et l., J Am Coll Surg 1997) 44 kórház, 8 műtéti szakma, beteg, >60 paraméter/beteg A kimenetelt meghatározó praeoperativ kockázati tényezők: 1. se-albuminszint 2. ASA csoport 3. sürgősségi műtét 4. előrehaladott tumorstádium 5. életkor 6. BUN érték 7. előkészítetlenség 8. lymphocytaszám 9. súlyvesztés > 10% 10. légzési elégtelenség

12 Malnutríció rizikó-csoportok aránya MDOSZ felmérés, N=1266 gasztroenterológiai kórképek (N=122) pulmonológiai kórképek (N=64) % daganatos betegségek (N=178) idegrendszert érintő kórképek (N=149) egyéb betegségek (N=586) sebészi diagnózisok (N=234) keringési betegségek (N=138) teljes minta alacsony közepes magas (Henter Izabella szívességéből)

13 A MALNUTRÍCIÓ (MN) KÖVETKEZMÉNYEI izomgyengeség légző izmok, szívizom gastrointestinális elváltozások mucosa károsodás, boholy-atrophia kefeszegély enzimei lebomlanak bél barrier funkció károsodik immunológiai változások cellularis immunitás

14 A MN KÖZVETLEN KÖVETKEZMÉNYEI SEBÉSZI BETEGEKEN lélegeztetési idő hosszabb intenzív osztályi kezelés hosszabb sebgyógyulás elhúzódik szeptikus szövődmények száma nő varratelégtelenség gyakoribb decubitus gyakoribb kialakulása ápolási idő hosszabb szövődménymentes esetben is költségek nőnek

15 MALNUTRITIO ÉS KÖLTSÉG (% ill. $) (Malnutrition: A Hidden Cost in Health Care Ross 1994) szerző kontroll MN Christensen 1985, Robinson Epstein Reilby Shulkin ,5-2 x!

16 ESPEN - Basics of Nutritional Support When do deficits get relevant? Antioxidants Vit B 1, C Water Electrolytes Glucose Glutamine Protein FA Vit A, D Days ESPEN/Warsaw

17 ESPEN - Basics of Nutritional Support Relevance of secondary failures Wound healing Gut Lung Liver Kidney Muscle days ESPEN/Warsaw

18 MALNUTRÍCIÓ: blikkdiagnózis vagy diagnosztikus kihívás?

19 A TÁPLÁLTSÁGI ÁLLAPOT VIZSGÁLATA 1. szűrés 2. részletes állapotfelmérés táplálkozási anamnézis fizikális vizsgálat laboratóriumi vizsgálatok immunfunkciós vizsgálatok adatértékelés, prognosztika, kezelési terv

20 A TÁPLÁLTSÁGI ÁLLAPOTFELMÉRÉS NÉHÁNY AJÁNLOTT MÓDSZERE szokásos testsúly %-os változása alapján szignifikáns testsúlyvesztés meghatározása testtömeg index számítás Tápláltsági Prognosztikai Index - TPI Prognostic Inflammatory and Nutritional Index - PINI Subjective Global Assessment - SGA Clinical Assessment Nutritional Risk Index Nutritional Risk Score Metabolikus Kockázat - SE I. Sebészeti Klinika - MMTT Malnutrition Universal Screening Tool - MUST Mini Nutritional Assessment - MNA

21 Metabolikus műtéti kockázat (Harsányi 1998) MMTT ajánlás 5 napot meghaladó elégtelen táplálék-felvétel 6 héten belül 10% < testsúlyváltozás ideális ts. 120% < aktuális ts. < ideális ts. 80% 30 kg/m2 < BMI < 20 kg/m2 antropometriai érték + >20% eltérése az ideálistól se-albumin < 30 g/l (normovolaemia mellett) se-lymphocytaszám < 1.2 G/L csökkent vagy anergiás válasz bőrtesztre

22 A metabolikus műtéti kockázat mértéke, a mesterséges táplálás javallata MALNUTRICIÓ KOCKÁZAT MT FOKA MÉRTÉKE JAVALLATA 0-1 átlagos - 2 mérs. fokozott relatív 3 fokozott abszolút 4< extrém fokú vitális elektív műtét ellenjavallt!

23 Malnutrition Universal Screening Tool MUST (ESPEN ajánlás)

24 PERIOPERATÍV TÁPLÁLÁS preoperatív intraoperatív posztoperatív

25 A modern sebészet biztonságossá tette a műtétet a beteg számára, ezután már csak annyi a feladat, hogy a beteget tegyük biztonságossá a műtét számára. Lord Moynihan

26 PREOPERATÍV TÁPLÁLÁSI JAVALLAT I. EGYSZERŰSÍTETT, GYAKORLATI JAVALLATI KÖR SPONTÁN TÁPLÁLKOZÁS ZAVARA > 4-5 nap se-albumin < 30 g/l súlyvesztés > 10 % BMI < 18 limfocitaszám < 2 G/l TÁPLÁLTSÁGI ÁLLAPOT: közepes-súlyos MN

27 PREOPERATÍV TÁPLÁLÁSI JAVALLAT II. KINEK NEM szükséges? normál tápláltság mérsékelt alultápláltság Mert ilyenkor előnye nincs viszont a táplálásnak szövődményei lehetnek!

28 A PREOPERATÍV TÁPLÁLÁS GYAKORLATA I. Táplálás útja lehetőleg enterális ha parenterális döntően perifériás (900mosm-ig) ritkán TPN Energiaszükséglet alapanyagcsere + 20% - Elvyn-séma: kcal/kg/nap tartós éhezésnél csökken! obesitas: ideális súlyhoz mérve! cachexia: óvatos, fokozatos indítás ( refeeding sy )

29 A PREOPERATÍV TÁPLÁLÁS GYAKORLATA II. időtartam: minimum 7-10 nap ennyi szükséges a tápanyagok beépüléséhez enterális immuntáplálás (glutamin, -3 zsír) szövődmények infekció cellularis immuno-genitás javul lélegeztetési idő ápolási idő

30 A PREOPERATÍV TÁPLÁLÁS GYAKORLATA III. KÖZVETLEN PREOPERATÍV ÉHEZÉS? A máj glikogén tartalékai 8-10 óra alatt kimerülnek Posztoperatív inzulinrezisztencia Stressz fekély előfordulása Nyálelválasztás (védő hatás)

31 A PREOPERATÍV TÁPLÁLÁS GYAKORLATA IV. KÖZVETLEN PREOPERATÍV ÉHEZÉS? A gyomorürülés gyors: 400 ml folyadék 90 perc alatt Stressz nem növeli az ürülési időt Ajánlás: ml CH-tartalmú folyadék 3 órával műtét előtt Könyű étrend: 6 óra Szilárd táplálék: 8 óra

32 A PREOPERATÍV TÁPLÁLÁS GYAKORLATA V. Preopreratív CH-bevitel hatásai Posztoperatív inzulin rezisztencia Posztoperatív N-mérleg javul Jobb izomerő Éhségérzet, műtét előtti nyugtalanság AJÁNLÁS Enhanced Recovery After Surgery = ERAS (Ljungquist J Am Coll Surg 1994) Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Szakmai Kollégium 2003!

33 PERIOPERATÍV TÁPLÁLÁS preoperatív intraoperatív posztoperatív

34 PERIOPERATÍV TÁPLÁLÁS preoperatív intraoperatív posztoperatív Mikor kezdjük? Mit adjunk? Milyen módon? Meddig? Mik a veszélyek?

35 A SZERVEZET TÁPANYAGTARTALÉKAI Glikogén g óra tartalék Fehérje g g napi veszteség g heti veszteség 5% - feltételesen esszenciális AS (glutamin) Zsír testtömeg-függő - virtuális tartalék

36 MITŐL BILLEN KI A MÉRLEG? tápanyag igény tápanyag ellátás

37 A FELVÉTEL NEM MEGFELELŐ étvágytalan beteg - daganat, cirrhosis, uraemia elutasító beteg - depressio, dementia étkezésre képtelen beteg - zavart tudat, dysphagia étkezéstől eltiltott beteg - gastrectomia, pancreatitis

38 A SZÜKSÉGLET FOKOZOTT SIRS, szepszis tumor - műtét előtt, aktív onkológiai kezelés alatt lábadozás hormonális ok - hyperthyreosis terhesség

39 A HASZNOSULÁS NEM MEGFELELŐ kórosan felgyorsult bélpasszázs - rövidbél-sy emésztési zavar - enzimhiány felszívódási zavar - IBD

40 A POSZTOPERATÍV TÁPLÁLÁS GYAKORLATA I. Korai per os táplálás (ERAS program) Korai enteralis táplálás beviteli utaktól függően indítva és felépítve Korai parenteralis táplálás amint a közvetlen posztagressziós szak elmúlik

41 A TÁPLÁLÁS FORMÁI 1. Hogyan? Enterális út perorális - iható tápszer gyomor - szonda, stoma (sebészi, PEG) vékonybél - szonda, stoma (sebészi, PEJ) minimális enterális táplálás = mucosa táplálás Parenterális vénás út perifériás centrális all-in-one

42 AZ ÜRES BÉL KÖVETKEZMÉNYE (acut pancreatitis) 1 hét ET kontroll 1 hét PT

43 A TÁPLÁLÁS FORMÁI 2. Mennyit? energia - Elvyn szerint becsült (mért, számított) alapanyagcsere: 25 kcal/tskg - fokozott igény: 1,2-1,5x - túlsúlyos beteg: ideális súlyra számított - leromlott beteg: fokozatos felépítés CH: 2-5 g/tskg/nap zsír: 1-2 g/tskg/nap fehérje - fenntartó: 1,0-1,2 g/tskg/nap - roboráló: 1,5-2,0 g/tskg/nap

44 A TÁPLÁLÁS FORMÁI 3. Milyen ütemben? peroralis csak egyéni korlát gyomorba - bolusban: max ml - folyamatosan: ritkán, max. 100 ml/h jejunumba - kizárólag folyamatosan: max. 100 ml/h - mucosa táplálás: 200 ml/nap - adaptáció: a mennyiség, majd az ozmolaritás emelésével parenterálisan - perifériásan: egyéni megítélés - centrálisan: max ml/ 12 h

45 A TÁPLÁLÁS FORMÁI 4. Mit? polimerikus tápszer intakt emésztés - alacsony ozmolaritás - nagy molekulák (fehérjék, poliszacharidok, trigliceridek) - oldható rosttal elemi tápszer súlyosan károsodott emésztés, SBS - magas ozmolaritás - oligo-, monoszacharidok - oligopeptidek, aminosavak probiotikum - kizárólag folyamatos: max. 100 ml/h, - adaptáció: a mennyiség, majd az ozmolaritás emelésével

46 Effect of Nutritional Supplementation on Clinical Outcome in Orthopaedic Patients Doshi et al., Clin Nutr Suppl 1,PO5, csípőtáji törött beteg I. kontroll: per os táplálkozás II. vizsgált: ~ 400 kcal/nap kiegészítő MT SZÖVŐDMÉNY I. II. sebfertőzés 21.5% 7.6% S vérzés 6.3% - S pneumonia 7.6% 3.8% S

47 TÁPLÁLÁSI ELLENJAVALLATOK heveny keringési elégtelenség - shock se-lactat-szint > 3-4 mmol/l hypoxia: po 2 < 50 hgmm acidosis: ph < 7,2 pco 2 > 60 hgmm

48 A TÁPLÁLÁS SZÖVŐDMÉNYEI 1. Vénakanüllel kapcsolatos (!)% kimozdulás szepszis 2. szondával kapcsolatos 5-10% elmozdulás elzáródás 3. gastrointestinalis 8 60 % hasmenés, gázosság visszacsorgás/aspiráció fertőződés 4. metabolikus 5 % hibás előírat monitorozás hiánya

49 A perioperatív táplálásterápia célja a sikeres gyógyítás A siker komponensei: betegség, sebész, teherbírás

50 BETEGSÉG

51 SIKER BETEGSÉG

52 BETEGSÉG SIKER

53 BETEGSÉG SIKER

54 A PERIOPERATÍV TÁPLÁLÁSTERÁPIA a mérsékelt invazivitás elvéhez illeszkedő kezelés, az optimális metabolikus feltételek biztosítása révén a teherbíróképességet fokozza, a műtéti kockázatot csökkenti, cost/benefit szempontból kifejezetten gazdaságos.

55 A betegek túlélésére gyakorolt hatását tekintve a táplálásterápiában bekövetkezett ugrásszerű fejlődés egyenértékű az antibiotikum, a művese és a szív-tüdő készülék megjelenésével. Stanley J. Dudrick 1968

56 Köszönöm a figyelmet!