A máj és lép betegségei. Dr Nyul Zoltán PTE KK Gyermekklinika

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "A máj és lép betegségei. Dr Nyul Zoltán PTE KK Gyermekklinika"

Erika Vincze
7 évvel ezelőtt
Látták:

1 A máj és lép betegségei Dr Nyul Zoltán PTE KK Gyermekklinika

2 Májbetegségek A bilirubin anyagcsere zavarai Indirekt hyperbilirubinaemia Direkt hyperbilirubinaemiák Cholestasis Extrahepaticus cholestasis Intrahepaticus cholestasis Autoimmun májbetegségek Fertőzéses májgyulladások

3 A bilirubin-anyagcsere zavarai Serum Prehepaticus Hepaticus Obstructio Indirekt Bi, n Direkt Bi N Vizelet Bi 0 UBG 0 UpToDate

4 A bilirubin-anyagcsere zavarai Indirekt hyperbilirubinaemiák Magas bilirubinkínálat Extravasalis haemolysis Intravasalis haemolysis Csökkent bilirubin felvétel a májba Shunt Gyógyszerek (pl. rifampicin) Csökkent glucuronidatio

A bilirubin-anyagcsere zavarai Indirekt hyperbilirubinaemiák Anyatejes icterus ß-glucuronidase deconjugatio Fokozott enterohepaticus körforgás Gilbert-kór 1-8%-os előfordulás AD

5 A bilirubin-anyagcsere zavarai Indirekt hyperbilirubinaemiák Anyatejes icterus ß-glucuronidase deconjugatio Fokozott enterohepaticus körforgás Gilbert-kór 1-8%-os előfordulás AD öröklésmenet, UDP-GT aktivitás <50% (~30%) Intermittáló, tünetmentes vagy enyhe GIT tünetekkel kísért indirekt bilirubinemelkedés < 70 umol/l Éhezés, láz, fizikai aktivitás emeli phenobarbital csökkenti

6 A bilirubin-anyagcsere zavarai Indirekt hyperbilirubinaemiák Crigler-Najjar szindróma AR, UDP-GT enzimet kódoló gén mutációja. Ritka I. typus teljes enzimhiány indirekt bilirubinszint: umol/l megszületés után Cseretranszfúzió, májtranszplantáció, géntherapia? II. typus (Arias sy.) enzim aktivitás<10% indirekt bilirubinszint: umol/l újszülött-csecsemőkor phenobarbital

7 A bilirubin-anyagcsere zavarai Direkt hyperbilirubinaemiák Rotor szindróma AR. Ritka Bilirubin re-uptake csökkenése (OATP1B1/3). Direkt bilirubinszint: umol/l Vizelet koproporfirin (I., III.) emelkedett Dubin-Johnson szindróma AR. Ritka ABCC2 transzporter károsodás. Direkt bilirubinszint: umol/l

8 A bilirubin-anyagcsere zavarai Gilbert, Crigler Najjar I., II: Dubin-Johnson sy. (ABCC2 transporter) UDP: uridine diphosphate; UDPGA: uridine 5'-diphosphoglucuronic acid; ABCC3: ATP-binding cassette subfamily C number 3; OATP1B1: organic anion-transporting polypeptide 1B1; OATP1B3: organic aniontransporting polypeptide 1B3. Rotor sy. UpToDate

9 Cholestasis Extrahepaticus cholestasis Epepútatresia (biliáris atresia) (Nagy) epeutak veleszületett elzáródása Etiológia: Fejlődési zavar; gyulladás Cholestasis tünetei: Icterus, acholiás széklet, sötét vizelet, hepatosplenomegalia Labor: transaminase, ALP, ggt emelkedés Képalkotók: UH, izotópvizsgálat (HIDA), cholangiographia, MR Kezelés: Kasai-műtét (korai dg!), májtranszplantáció

10 Egypetéjű ikrek. Monatsschrift Kinderhlk. 2016, 164:436 Acholiás széklet Pädiatrische Gastroenterologie und Hepatologie. 2. Auflage Kasai műtét

11 Cholestasis Extrahepaticus cholestasis Choledochuscysta (biliaris cysták) A közös epevezeték ritka, cilindrikus vagy zsákszerű tágulata Többnyire tünetmentes, de cholangitis, epeútobstructio Besűrűsödött epe szindróma

12 UpToDate

13 Cholestasis Intrahepaticus cholestasis Idiopathiás neonatális (óriássejtes) hepatitis Asphyxia, praematuritás, teljes parenteralis táplálás, sepsis, vírusinfectiok Icterus, acholiás széklet, hepatosplenomegalia Általában 2-6 hónapos korig szűnik, 20%-ban fulmináns, progresszív fibrosis

14 Cholestasis Intrahepaticus cholestasis Az epesavtranszport zavarai Progresszív familiáris intrahepaticus cholestasisok (PFIC). 3 forma, AR öröklésmenet - Klinikum típustól függően variábilis: Icterus, pruritus, hepatosplenomegalia, malabsorptio, epekő - Labor: norm. cholesterin, ggt, emelkedett epesavszintek

15 Rotor sy. FIC2(BSEP) FIC1 FIC3 Dubin-Johnson sy. UpToDate

16 Cholestasis Intrahepaticus cholestasis Intrahepaticus epeút-hypoplasia Alagille syndroma. AD öröklésmenet. JAG1 gén Krónikus cholestasis Vitium (pulm. stenosis) Pillangócsigolya Posterior embryotoxon Arcdysmorphia

17 UpToDate

18 Cholestasis Intrahepaticus cholestasis Intrahepaticus cholestasissal járó anyagcserebetegségek α1-antitripsin (AAT) hiány. 1:2500 1: Pathogenesis Májban a hepatocytákban akkumulálódó enzim károsít A kevés AAT a neutrophil elastase-t nem hasítja tüdőkárosítás, emphysaema Különböző mértékű májbetegség, ritkán icterus, cirrhosis Kezelés: szubsztitúció (tüdő), dohányzás mellőzése, májtranszplantáció

19 Cholestasis Intrahepaticus cholestasis Intrahepaticus cholestasissal járó anyagcserebetegségek M. Wilson. 1: AR. Hepaticus réztranszporter (ATP7B-gén mutáció) defektus Klinikum Májérintettség: Chronicus, cirrhosisba torkolló hepatitis vagy akut hepatitis és májelégtelenség Psychiátriai, neurologiai tünetek Egyéb: Kayser-Fleischer gyűrű Dg: Ferenci score Kezelés: D-penicillamin, trientin, diéta, Zn

20 5 éves fiú Más okból labor: GOT: 103 U/l, GPT: 165 U/l, ggt: 59 U/l Coeruloplasmin: 0,13 g/l (<0,2) Vizelet réz: 207 ug/l (<100ug/l) D-penicillamin terhelés: 1895 ug/l (>5x) Szövettan: rézakkumuláció a májban Genetika: ATP7B gén mutáció Kezelés: D-penicillamin norm. GOT, GPT

21 Egyéb metabolikus májbetegségek Szénhidrát-anyagcsere betegségek: galactosaemia, glycogenosisok Aminosav-anyagcsere zavarai: tyrosinaemia Lipidtárolási betegségek: Niemann-Pick, Wolman-, Gaucher-betegség Haemochromatosis Steatosis hepatis

22 Autoimmun hepatitis és overlap formák Progresszív gyulladásos májbetegség, emelkedett transaminase, IgG értékekkel, autoantitestekkel, interface hepatitis szövettani képével. Genetikai predispositio MHC II HLA DRB1*0301,-0401,-0405, -0401: AIH1 HLA DRB1*0301, -0701: AIH2 CTLA4, TNF-α polimorfizmus Könyezeti tényezők Virusinfectiok: HAV, HBV, HCV

23 Típusai AIH1 AIH2 ASC Átlagéletkor (év) Leány (%) IBD ANA/SMA (%) Anti-LKM panca anti-sla Emelkedett IgG (%) Interface hepatitis Kóros cholangiogram Mieli-Vergani, G. Vergani, D. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2011

24 Májszövettan MR Cholangiographia Parenchyma részéről kp mértékű ballonsejtes degeneráció, 1-1 focalis necrosis (Councilman). Gócos lymphocytas interlobularis aktivitás, feltöredezett rácsszerkezet. Portalis terek kiszélesedtek, lymphoplasmocytas infiltratum, interlobularis epeútkárosodás indirekt jelei. Granulomaképződés nincs, áthidaló necrosis. Az intra- és extrahepaticus epeutak normális tágasságúak. Helyenként discreten egyenetlen intrahepaticus epeút kontúr (bal lebeny). Cholangitis.

25 Diagnózis Emelkedett transaminase Pozitív autoantitest ANA/SMA (>1:20) = AIH1 vagy ASC Anti-LKM1 (>1:10) = AIH2 Anti-LC1 = AIH2 Anti-SLA = AIH1, AIH2, ASC Emelkedett IgG 80% Májbiopszia Interface hepatitis Virushepatitis kizárása Wilson betegség kizárása Steatohepatitis kizárása Normális cholangiogram AIH Kóros cholangiogram ASC Mieli-Vergani, G. Vergani, D. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2011

26 Mieli-Vergani, G. Vergani, D. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2011

27 Fertőzéses májgyulladások Akut virális hepatitisek Hepatotrop vírusok: HV A-G Egyéb vírusok: EBV, CMV, adeno-, enterovírus stb Akut nem virális hepatitisek Baktériumok (Leptospira, TBC, Coxiella, Gr- sepsis) Paraziták, gombák

28 HAV Picornavírus Feko-orális terjedés. Inkubáció: 28 (15-45) nap Klinikum: 30-70%-ban vannak tünetek Anorexia, hányinger, hányás, hasmenés, icterus Fulminans hepatitis ritka (<0,1%), AIH-t indukálhat Labor: GOT, GPT, di-bi Kezelés: tüneti Prevenció

Extrahepaticus tünetek: arthralgia, exanthema, GN, myalgia, vasculitis,

29 HBV Hepadna Természetes és szerzett Ag-variabilitás Vér. Inkubáció: 90 (40-140) nap 350 millió HBsAg hordozó Klinikum: Mint HAV Extrahepaticus tünetek: arthralgia, exanthema, GN, myalgia, vasculitis, myocarditis Fulminans hepatitis 1% HBsAg hordozás Chronicus hepatitis, cc. Tüneti és antivirális kezelés

30 HCV Flavivírus Természetes és szerzett Ag-variabilitás 6 geno-, >90 serotypus, magas mutációsráta Vér. Inkubáció: 90 (40-140) nap 150 millió fertőzött Klinikum: Mint HAV Extrahepaticus tünetek: arthralgia, GN, myocarditis, cryoglobulinaemia Chronicus hepatitis, cc. Kezelés: Interferon+antivirális gyógyszerek

32 A lép betegségei Primer lépbetegségek Ivemark syndroma (vitium, situs inversus, asplenia) Polysplenia Lépcysták Splenomegalia Tapintható lépmegnagyobbodás mindig kóros Leggyakoribb okok: EBV, CMV infectio, sphaerocytosis Extrém splenomegalia: CML, JMML, ALPS, tárolás Hypersplenismus Cytopenia Sequestratios krízis (hypovolaemia) sarlósejtes anaemiában

33 A splenomegalia okai gyermekkorban Benignus haematologiai betegségek Malignus haematologiai betegségek Immunologiai betegségek Fertőzések Tárolási betegségek Portalis hypertonia Haemolyticus anaemia Sarlósejtes anaemia Thalassaemia ALL, AML, CML Myeloproliferatio (JMML) Lymphomák Autoimmun lymphoproliferatív betegség (ALPS) Vírusfertőzések: EBV, CMV Bakteriális sepsis Leishmaniasis Malária Brucellosis TBC, typhus, syphilis M. Gaucher Mucopolysaccharidosis M. Niemann-Pick Szívelégtelenség Májcirrhosis V. portae, lienalis, hepatica thrombosis

34 A lép betegségei Hyposplenia Okai: Funkcionális hyposplenia (számos betegség!) Splenectomia Vizsgálat: Képalkotók, Howel-Jolly testek, vvt-radioizotóp Következmény: Overwhelming postsplenectomiás sepsis (OPSI) tokos baktériumok (Pneumo-, Meningococcus, Hib) Prevenció Védőoltás, antibiotikum

35 Funkcionális hyposplenia Haemato-onkológiai betegségek: Leukémia, lymphoma, sarlósejtes anaemia, csontvelőtx Májbetegségek: CAH, portalis hypertensio, cirrhosis, PBC GIT betegségek: Coeliakia, Whipple kór, IBD Autoimmun betegségek: SLE, RA, Sjögren, sarcoidosis, PAN Fertőző betegségek: HIV, malária

36 Postsplenectomiás sepsis megelőzés Védőoltások Pneumococcus, HiB, Meningococcus Védőoltási titer ellenőrzés (Pneumococcus) I. oltás: lehetőleg a splenectomia előtt Rendszeres revakcináció protokoll szerint Szezonális influenza oltás Antibiotikus profilaxis Amoxycillin 5 éves korig vagy minimum egy évig a splenectomia után (USA). Kockázati csoportban életreszólóan

Hasonló dokumentumok

Vizsgáló eljárások a hepatológiában, diagnosztikus gondolkodás májbetegség kivizsgálása kapcsán

Vizsgáló eljárások a hepatológiában, diagnosztikus gondolkodás májbetegség kivizsgálása kapcsán Dr. Dezsőfi Antal SE, I.sz. Gyermekgyógyászati Klinika Budapest Esetbemutatás, Regina IV/3. (1 sp ab) zavartalan