KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására

Átírás

1 1/a. melléklet a../.(..) önkormányzati rendelethez Pétfürdői Polgármesteri Hivatal 8105 P é t f ü r d ő, Berhidai út 6. Tel.: 88/ /14 onkormanyzat@petfurdo.hu KÉRELEM az ápolási támogatás megállapítására 1. Az ápolást végző személyre vonatkozó adatok 1.1. Személyes adatok Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, idő (év, hó, nap):... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... Adóazonosító jele:... Állampolgársága:... Az ápolt személlyel való rokoni kapcsolata:... Telefonszám (nem kötelező megadni):... Fizetési számlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri): A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: Jogosultsági feltételekre vonatkozó adatok Az ápolási támogatás megállapítás 18. életévét betöltött tartósan beteg ápolására tekintettel kérem Kijelentem, hogy regisztrált álláskereső vagyok és aktív korúak ellátására, munkanélküliek ellátására, társadalombiztosítási ellátásra, valamint nyugdíjszerű ellátásra nem vagyok jogosult Az ápolási tevékenységet: a lakóhelyemen/tartózkodási helyemen, az ápolt személy lakóhelyén/tartózkodási helyén végzem (a megfelelő aláhúzandó); 1.5. Életvitelszerűen a lakóhelyemen/tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó). 1

2 2. Az ápolt személyre vonatkozó adatok 2.1. Személyes adatok Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, idő (év, hó, nap):... Lakóhelye:... Tartózkodásilye:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... Ha az ápolt személy cselekvőképtelen vagy cselekvőképességében teljesen korlátozott, a törvényes képviselő neve:... A törvényes képviselő lakcíme: Jogosultsági feltételekre vonatkozó nyilatkozat Egyetértek azzal, hogy az otthoni ápolásomat, gondozásomat az ápolási díjat kérelmező hozzátartozóm végezze. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. 2

3 4. Jövedelmi viszonyokra vonatkozó adatok 4.1. A kérelmezővel azonos lakcímen élő, eltartott gyermekek száma összesen:... fő A kérelmezővel azonos lakcímen élő gyermekekre vonatkozó adatok: A B C D E F Név Születés helye, Társadalom- 18. életévét (ha eltérő, születési neve is) Anyja neve ideje (év, hó, nap) biztosítási Azonosító Jele betöltött személy esetén azon oktatási intézmény megnevezése, ahol tanul Megjegyzés* * Ebben az oszlopban kell feltüntetni: a) ha a gyermekre tekintettel gyermekgondozási segélyt, gyermeknevelési támogatást, gyermekgondozási díjat vagy terhességi gyermekágyi segélyt folyósítanak, b) ha a 20 évesnél fiatalabb gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy c) életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt Jövedelemi adatok A kérelmező, valamint házastársa (élettársa) és a velük egy háztartásban élő gyermekeik havi jövedelme, forintban: A B C D Kérelmező Házastárs, Gyermekek A jövedelem típusa élettárs havi jövedelme (forint) 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 3

4 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem 5. Nyilatkozatok - Tudomásul veszem, hogy - a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság útján - ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát, - köteles vagyok a feltüntetett adatokban bekövetkezett változást 15 napon belül bejelenteni az eljáró hatóságnak. - Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy - A családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek, - Keresőtevékenységet nem folytatok, - A kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Kelt:..., az ápolást végző személy aláírása az ápolt személy vagy törvényes képviselője aláírása 4

5 Pétfürdői Polgármesteri Hivatal 8105 P é t f ü r d ő, Berhidai út 6. Tel.: 88/ /14 onkormanyzat@petfurdo.hu I. Igazolom, hogy 1/b. melléklet a../.(..) önkormányzati rendelethez IGAZOLÁS ÉS SZAKVÉLEMÉNY az ápolás címén nyújtható települési támogatáshoz (Az ápolt személy háziorvosa tölti ki.) Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... Tartósan beteg Fenti igazolást nevezett részére a.. számú szakvéleménye alapján állítottam ki. II. Szakvéleményem szerint a fent nevezett személy betegsége miatt állandó és tartós gondozásra szorul. A gondozás várható időtartama: 3 hónapnál hosszabb, vagy 3 hónapnál rövidebb. Dátum: háziorvos aláírása munkahelyének címe 5

6 1/c. melléklet a../ (.)önkormányzati rendelethez Pétfürdői Polgármesteri Hivatal 8105 P é t f ü r d ő, Berhidai út 6. Tel.: 88/ /14 onkormanyzat@petfurdo.hu KÉRELEM a rendszeres gyógyszertámogatás megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, idő (év, hó, nap):... Lakóhelye:... Tartózkodási helye:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... Állampolgársága:... Telefonszám (nem kötelező megadni):... Fizetési számlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást fizetési számlaszámra kéri): A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: Jövedelmi viszonyokra vonatkozó adatok A kérelmezővel azonos lakcímen élő, eltartott gyermekek száma összesen:... fő A kérelmezővel azonos lakcímen élő gyermekekre vonatkozó adatok: A B C D E F Név (ha eltérő, születési neve is) Anyja neve Születés helye, ideje (év, hó, nap) Társadalombiztosítási Azonosító Jele 18. életévét betöltött személy esetén azon oktatási intézmény megnevezése, ahol tanul * Ebben az oszlopban kell feltüntetni: a) ha a gyermekre tekintettel gyermekgondozási segélyt, gyermeknevelési támogatást, gyermekgondozási díjat vagy terhességi gyermekágyi segélyt folyósítanak, Megjegyzés* 6

7 b) ha a 20 évesnél fiatalabb gyermek nem jár oktatási intézménybe, de önálló keresettel még nem rendelkezik, vagy c) életkortól függetlenül a tartós betegség vagy fogyatékosság fennállását, amennyiben ez az állapot a gyermek 25. életévének betöltését megelőzően is fennállt. Jövedelemi adatok A kérelmező, valamint házastársa (élettársa) és a velük egy háztartásban élő gyermekeik havi jövedelme, forintban: A B C D A jövedelem típusa Kérelmező Házastárs, élettárs Gyermekek 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem havi jövedelme (forint) 3. Nyilatkozatok Tudomásul veszem, hogy - a szociális hatáskört gyakorló szerv - az állami adóhatóság útján - ellenőrizheti a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát, - köteles vagyok a feltüntetett adatokban bekövetkezett változást 15 napon belül bejelenteni az eljáró hatóságnak. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy - Életvitelszerűen a lakóhelyemen/tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó). - A családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek. A kérelemben közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Kelt:..., kérelmező 7

8 1/d. melléklet a../..(..) önkormányzati rendelethez Pétfürdői Polgármesteri Hivatal 8105 P é t f ü r d ő, Berhidai út 6. Tel.: 88/ /14 onkormanyzat@petfurdo.hu I g a z o l á s Kérelmező neve:... Anyja neve: Születési ideje:... Lakóhely:... Tartózkodási hely: Társadalombiztosítási Azonosító Jele:. Fent nevezett rendszeresen fogyasztott gyógyszerei és adagolása: Dátum: háziorvos aláírása 8

9 Pétfürdői Polgármesteri Hivatal 8105 P é t f ü r d ő, Berhidai út 6. Tel.: 88/ /14 onkormanyzat@petfurdo.hu 1/e. melléklet a../.( ) önkormányzati rendelethez I g a z o l á s Kérelmező neve:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:. Fent nevezett személy rendszeres havi gyógyszerköltsége. háziorvos által kiállított lista alapján Ft. Pétfürdő,.. gyógyszerész 9

10 Pétfürdői Polgármesteri Hivatal 8105 P é t f ü r d ő, Berhidai út 6. Tel.: 88/ /14 onkormanyzat@petfurdo.hu 1/f. melléklet a /.. (.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM lakhatási támogatás megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születés helye, ideje:... Lakóhely: irányítószám... település... utca/út/tér... házszám... épület/lépcsőház... emelet, ajtó Tartózkodási hely: irányítószám... település... utca/út/tér... házszám... épület/lépcsőház... emelet, ajtó Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Telefonszám (nem kötelező megadni):... cím (nem kötelező megadni): Kérelmezővel közös háztartásában élők száma:... fő 3. Kérelmező háztartásában élők személyi adatai: Név Születési helye, ideje Anyja neve 4. Kijelentem, hogy a kérelem benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy: - aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak; ha igen, akkor e személyek száma... fő - aki fogyatékossági támogatásban részesül; ha igen, akkor e személyek száma... fő - aki gyermekét egyedülállóként neveli; ha igen, akkor e személyek száma... fő 10

11 II. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban: A. B. C. A jövedelem típusa Kérelme A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek ző 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem III. Lakásviszonyok A támogatással érintett lakás nagysága:... m 2 A lakásban tartózkodás jogcíme:... IV. Nyilatkozatok 1. A kérelemmel érintett lakásba előrefizetős gáz- vagy áramszolgáltatást mérő készülék került-e felszerelésre: igen - nem (a megfelelő rész aláhúzandó) Amennyiben igen, kérjük nevezze meg a szolgáltatót:... {Azon személy részére, akinél készülék működik, a lakásfenntartási támogatást részben vagy egészben a készülék működtetését lehetővé tevő eszköz (kódhordozó) formájában kell nyújtani, ideértve a készülék feltöltésének elektronikus úton, a fogyasztó javára történő teljesítését is [63/2006. (III. 27.) Korm. rend. 22. (1) bekezdés]} 2. A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadás(ok): Felelősségem tudatában kijelentem, hogy - életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó), 11

12 - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. -ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Dátum: kérelmező aláírása... a háztartás nagykorú tagjainak aláírása * Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik. 12

13 1/g. melléklet a./..(.) önkormányzati rendelethez Pétfürdői Polgármesteri Hivatal 8105 P é t f ü r d ő, Berhidai út 6. Tel.: 88/ /14 onkormanyzat@petfurdo.hu KÉRELEM rendkívüli önkormányzati támogatás megállapítására 1. A kérelmező személyi adatai: Név:... születési név:... Születési hely:... születési idő:... Anyja neve:... Bejelentett állandó lakóhely:... Tartózkodási hely:... Munkahely:.. 2. A kérelmezővel közös háztartásban élő, közeli hozzátartozók, akik ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek: Név Születési hely, idő Lakáshasználat jogcíme Rokoni kapcsolat Munkahely /oktatási intézmény 3. A támogatást rendkívüli élethelyzet bekövetkezése (nagy összegű váratlan kiadás, tüzelővásárlás ) haláleset miatt 13

14 időszakos megélhetési gond miatt (krónikus, hosszan tartó betegség, munkahely elvesztése, ) gyermekneveléssel kapcsolatos kiadások miatt kérem megállapítani (Kérjük a megfelelőt X-el jelölje) 4. A kérelmem indokai: Az Ön által lakott lakás /ahol életvitelszerűen tartózkodik/ adatai: Lakás alapterülete:... Komfortfokozata: A lakás fűtésének módja: gáz, villany, távfűtés, központi kazán, egyedi, egyéb:... A lakott lakás havi fenntartási költsége (villany, gáz, víz, közös költség, lakbér):...ft Tudomásul veszem, hogy a évi CLX. törvény 51. (5) bekezdésben foglaltak szerint az ügyfél, vagy képviselője, aki rosszhiszeműen az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, eljárási bírsággal sújtható... Kérelmező aláírása Nyilatkozat Alulírott hozzájárulok, hogy az állami adóhatóságtól és más társhatóságoktól kérelmem elbírálása céljából szükség esetén igazolásokat beszerezzenek, valamint személyes adataimat a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék, továbbítsák. Hozzájárulok személyi azonosító okmányaim fénymásolásához. Tudomásul veszem, hogy a hiányosan becsatolt igazolások esetén az elbírálási határidő meghosszabbodhat. Kérelmező aláírása 14

15 1/h. melléklet a./..(.) önkormányzati rendelethez Pétfürdői Polgármesteri Hivatal 8105 P é t f ü r d ő, Berhidai út 6. Tel.: 88/ /14 onkormanyzat@petfurdo.hu Kérelem Létfenntartási támogatás megállapítására 1. A kérelmező személyi adatai: Név:... születési név:... Születési hely:... születési idő:... Anyja neve:... Bejelentett állandó lakóhely:... Tartózkodási hely:... Munkahely:.. 2. A kérelmezővel közös háztartásban élő, közeli hozzátartozók, akik ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek: Név Születési hely, idő Lakáshasználat jogcíme Rokoni kapcsolat Munkahely /oktatási intézmény 15

16 3. A kérelmem indokai: Tudomásul veszem, hogy a évi CLX. törvény 51. (5) bekezdésben foglaltak szerint az ügyfél, vagy képviselője, aki rosszhiszeműen az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, eljárási bírsággal sújtható... Kérelmező aláírása Nyilatkozat Alulírott hozzájárulok, hogy az állami adóhatóságtól és más társhatóságoktól kérelmem elbírálása céljából szükség esetén igazolásokat beszerezzenek, valamint személyes adataimat a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék, továbbítsák. Hozzájárulok személyi azonosító okmányaim fénymásolásához. Tudomásul veszem, hogy a hiányosan becsatolt igazolások esetén az elbírálási határidő meghosszabbodhat. Kérelmező aláírása 16

17 1/i. melléklet a /.. (.) önkormányzati rendelethez Pétfürdői Polgármesteri Hivatal 8105 P é t f ü r d ő, Berhidai út 6. Tel.: 88/ /14 onkormanyzat@petfurdo.hu Kérelem Beiskolázási segély megállapítására A kérelmező személyi adatai: Név:... születési név:... a) Anyja neve:... b) Születési helye, ideje:... c) Lakóhelyének címe: A gyermek/gyermek adatai, akire a beiskolázási segély megállapítását kéri: (név; születési hely, idő; anyja neve; oktatási intézmény neve, címe): 3. A családban a Nyilatkozat benyújtásának időpontjában kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: A Nyilatkozat benyújtásának időpontjában kérelmezővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók adatai: - házastársa, élettársa - egyéb rokon (akinek eltartásáról gondoskodik) - gyermekei * Név Születési hely, idő Anyja neve * A 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a 23 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező nappali tagozaton középfokú tanulmányokat folytató; a 25 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező felsőfokú intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató; továbbá korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg; illetőleg a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd-vagy más fogyatékos gyermek. 17

18 B) Jövedelmi adatok A jövedelmek típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13. A család összes nettó jövedelme [9-( )] 14. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (tartásdíj összege) A kérelmező jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme Összesen 15. AZ ÜGYINTÉZŐ TÖLTI KI! Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás [a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. tv. 4. (1) bek. i) pontja] Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):... Ft/hó/fő. Pétfürdő,.. Kérelmező aláírása 18

19 A kérelemhez mellékelni kell kérelmező és családja, illetve a vele közös háztartásban élő személyekre vonatkozóan a jövedelemnyilatkozat pontjaiban feltüntetett jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat, melyek különösen: - munkáltatói igazolás, - munkanélküli járadék igazoló szelvénye, ennek hiányában a munkaügyi kirendeltség által kiállított igazolás vagy határozat, - nyugdíj, nyugdíjszerű ellátás, terhességi-gyermekágyi segély, munkanélküli járadék, álláskeresést ösztönző juttatás, GYES, GYED, GYET, családi pótlék, táppénz és egyéb társadalombiztosítási ellátás esetén a kérelem benyújtását megelőző hónapban kifizetett ellátás igazoló szelvényét, ennek hiányában az utolsó havi bankszámla kivonatot, - gyermektartásdíj összegéről szóló igazolás, bírósági végzés, - vállalkozó esetén az illetékes APEH igazolását a kérelem benyújtását megelőző év személyi jövedelemadó alapjáról, - egyéb jövedelmek esetén a kérelmező büntetőjogi felelőssége mellett tett nyilatkozatát, - amennyiben a munkaképes aktív korú kérelmező vagy annak munkaképes aktív korú családtagja nem rendelkezik jövedelemmel, az illetékes munkaügyi központ igazolását kell csatolnia arról, hogy a munkavállalásra jelentkezett és a munkaügyi központtal együttműködik. A kérelemhez a gyermekek iskolalátogatási bizonyítványát csatolni kell! A kérelem benyújtási határideje: minden év szeptember 30. Felhívom a figyelmét, hogy a támogatás benyújtása során a szülő, vagy más törvényes képviselő és a gyermek/ek személyi azonosítóját és a lakcímkártyáját a hatóságnak be kell mutatni! 19

20 1/j. melléklet a./..(.) önkormányzati rendelethez Pétfürdői Polgármesteri Hivatal 8105 P é t f ü r d ő, Berhidai út 6. Tel.: 88/ /14 onkormanyzat@petfurdo.hu A) Személyi adatok Kérelem Gyermekétkeztetési támogatás megállapítására 1.) A támogatás megállapítását kérő neve:... Születési név:... Anyja neve:... Születési helye, ideje:... Lakóhely:... Tartózkodási hely (személyiadat-és lakcímnyilvántartásban szereplő tartózkodási hely):... Telefonszám:. Amennyiben a kérelmezőnek több lakcíme van: Nyilatkozom, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek. (A megfelelő aláhúzandó). 2.) A gyermek(ek) adatai, aki(k)re tekintettel a támogatás megállapítását kéri: Név, születési név: Születési hely, idő: Anyja neve:.. Lakóhely:... Gondozási-, nevelési-, oktatási intézmény megnevezés, címe, évfolyam feltüntetése:... Név, születési név: Születési hely, idő: Anyja neve:.. Lakóhely:... Gondozási-, nevelési-, oktatási intézmény megnevezés, címe, évfolyam feltüntetése:... 20

21 Név, születési név: Születési hely, idő: Anyja neve:.. Lakóhely:... Gondozási-, nevelési-, oktatási intézmény megnevezés, címe, évfolyam feltüntetése:... Név, születési név: Születési hely, idő: Anyja neve:.. Lakóhely:... Gondozási-, nevelési-, oktatási intézmény megnevezés, címe, évfolyam feltüntetése: A családban a Nyilatkozat benyújtásának időpontjában kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók száma: A Nyilatkozat benyújtásának időpontjában kérelmezővel közös háztartásban élő, az egy főre jutó jövedelem számítása szempontjából figyelembe vehető közeli hozzátartozók 1 adatai: - házastársa, élettársa Név Születési hely, idő Anyja neve - egyéb rokon (akinek eltartásáról gondoskodik) - gyermekei 2 1. közeli hozzátartozó a Ptk. 8:1.(1) 1. pontja alapján: a házastárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és a nevelt gyermek, az örökbefogadó-, a mostoha- és a nevelőszülő és a testvér; 2. A 20 évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a 23 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező nappali tagozaton középfokú tanulmányokat folytató; a 25 évesnél fiatalabb önálló keresettel nem rendelkező felsőfokú intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató; továbbá korhatárra tekintet nélkül a tartósan beteg; illetőleg a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd-vagy más fogyatékos gyermek. 21

22 B) Jövedelmi adatok A jövedelmek típusai 1. Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz 2. Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem 3. Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem 4. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátások 5. A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) 6. Munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás 7. Föld bérbeadásából származó jövedelem 8. Egyéb (különösen: kapott tartás-, ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések stb.) 9. Összes bruttó jövedelem 10. Személyi jövedelemadó vagy előleg összege 11. Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege 13. A család összes nettó jövedelme [9- ( )] 14. A család összes nettó jövedelmét csökkentő tényezők (tartásdíj összege) A kérelmező jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő házastárs (élettárs) jövedelme A kérelmezővel közös háztartásban élő egyéb rokon jövedelme Összesen 15. AZ ÜGYINTÉZŐ TÖLTI KI! Önkormányzat által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás [a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. tv. 4. (1) bek. i) pontja] Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem (ügyintéző tölti ki):... Ft/hó/fő. Tudomásul veszem, hogy a évi CLX. törvény 51. (5) bekezdésben foglaltak szerint az ügyfél, vagy képviselője, aki rosszhiszeműen az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, eljárási bírsággal sújtható. 22

23 Nyilatkozat Alulírott hozzájárulok, hogy az állami adóhatóságtól és más társhatóságoktól kérelmem elbírálása céljából szükség esetén igazolásokat beszerezzenek, valamint személyes adataimat a jogosultság megállapítása és teljesítése céljából kezeljék, továbbítsák. Hozzájárulok személyi azonosító okmányaim fénymásolásához. Tudomásul veszem, hogy a hiányosan becsatolt igazolások esetén az elbírálási határidő meghosszabbodhat. Pétfürdő,.. Kérelmező aláírása 23

24 Pétfürdői Polgármesteri Hivatal 8105 P é t f ü r d ő, Berhidai út 6. Tel.: 88/ /14 onkormanyzat@petfurdo.hu 1/k. melléklet a /.. (.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM a szociális ösztöndíj támogatás megállapítására I. A kérelmező személyes adatai: (kérjük az adatokat nyomtatott nagybetűkkel kitölteni!) 1. Neve: 2.Születési hely: év/hó/nap 3.Anyja születési neve: 4.Lakóhelye (állandó lakcím): 4.1.Irányítószám: település 4.2.Út, utca, tér: házszám, em: 5.Telefon cím: 6. Bankszámlaszám: II. A kérelmező családjának jövedelmi viszonyai 1. munkaviszonyból származó jövedelem: (igazolás csatolásával) 2. egyéb jövedelem (családtámogatási ellátások, munkanélküli ellátások, nyugdíjszerű ellátások, stb) (igazolás csatolásával) 3. 1 főre jutó jövedelem : III. Oktatási Intézmény adatai 1.Az intézmény neve: 2.Az intézmény címe: irányítószám: település: 3.Út, utca, tér: házszám: 4.Telefonszám: Fax: 5. Milyen típusú iskola, hányadik osztályos tanulója tanév félévében? 24

25 (Kérjük a megfelelőt karikázza be!) Képzési forma, amelyben tanul: osztály Szakközépiskolai, gimnáziumi képzés IV. Nyilatkozat Nyilatkozatommal hozzájárulok, hogy a pályázat elbírálása során az elbírálásban közreműködők a személyi adataimat megismerjék és kezeljék. Nyilatkozom, hogy amennyiben tanulmányi ösztöndíjat részemre megállapítanak, hozzájárulok nevem, lakcímem, tanintézetem nevének nyilvánosságra hozásához. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a Pályázati adatlapon megadott adatok a valóságnak megfelelnek. Pétfürdő, 20 év.hó nap pályázó aláírása szülő vagy más törvényes képviselő aláírása szülő vagy más törvényes képviselő aláírása 25

26 2. melléklet a./..(.) önkormányzati rendelethez N Y I L A T K O Z A T a rendszeres és nem rendszeres - elismert költségekkel csökkentett - jövedelmekről* 1. Keresőtevékenységből származó jövedelem:. Ft/hó (kereseti igazolás munkáltatótól, NAV igazolás vállalkozó esetében,) 2. Tartásdíjból, árvaellátásból származó jövedelem:... Ft/hó 3. Egyéb rendszeres jövedelem, különösen: öregségi, rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíj, rendszeres szociális segély, öregségi, munkaképtelenségi, özvegyi járadék, munkanélküli ellátások, ápolási díj, időskorúak járadéka, táppénz, GYES, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék:.... Ft/hó 4. Mellékállásból, egyéb tevékenységből származó jövedelem:.ft/hó Egyben nyilakozom, hogy a fentieken kívül más jövedelemmel nem rendelkezem, nem rendelkezünk. Pétfürdő,.... kérelmező aláírása 26

27 *jövedelem: az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, és azon bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatokat alatt a havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításakor a bevételt és az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Jövedelem típusai: 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem. 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék. 5. Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a bérpótló juttatás, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 6. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. 27

28 A nyilatkozathoz mellékelni kell kérelmező és családja, illetve a vele közös háztartásban élő személyekre vonatkozóan a jövedelmek valódiságának igazolására szolgáló iratokat, amelyek különösen: 1. munkáltatói jövedelemigazolás igazolás, a kérelmet megelőző 1 havi jövedlemeről 2. munkanélküli járadék igazoló szelvénye, ennek hiányában a munkaügyi kirendeltség által kiállított igazolás vagy határozat, 3. nyugdíj, nyugdíjszerű ellátás, terhességi-gyermekágyi segély, álláskeresést ösztönző juttatás, GYES, GYED, GYET, családi pótlék, táppénz és egyéb társadalombiztosítási ellátás esetén a kérelem benyújtását megelőző hónapban kifizetett ellátás igazoló szelvényét, ennek hiányában az utolsó havi bankszámla kivonatot, 4. gyermektartásdíj összegéről szóló igazolás ( igazoló szelvény, bankszámla kivonat), bírósági végzés, 5. vállalkozó esetén az illetékes NAV igazolását a kérelem benyújtását megelőző év személyi jövedelemadó alapjáról, 6. egyéb jövedelmek esetén a kérelmező büntetőjogi felelőssége mellett tett nyilatkozatát, 7. amennyiben a munkaképes aktív korú kérelmező vagy annak munkaképes aktív korú családtagja nem rendelkezik jövedelemmel, az illetékes munkaügyi központ igazolását kell csatolnia arról, hogy a munkavállalásra jelentkezett és a munkaügyi központtal együttműködik. 8. Ha kérelmező családjában 16. életévet betöltött, illetve nagykorú, nappali oktatás munkarendje szerinti tanulmányokat folytató gyermek él, az oktatási intézmény által kiállított iskolalátogatási bizonyítványt a tanulói/hallgatói jogviszony fennállásáról A támogatási kérelmek benyújtása során a szülő, vagy más törvényes képviselő és a gyermek(ek) személyi azonosítóját, lakcímkártyáját és a gyermekek születési anyakönyvi kivonatát a hatóságnak be kell mutatni! 28