VI. DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK EGYÜTT AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS MINŐSÉGÉNEK FEJLESZTÉSÉÉRT ELŐADÁSOK ÖSSZEFOGLALÓI

Átírás

1 VI. DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK EGYÜTT AZ EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁS MINŐSÉGÉNEK FEJLESZTÉSÉÉRT (2005. május ) ELŐADÁSOK ÖSSZEFOGLALÓI Debreceni Akadémiai Bizottság Székháza (Debrecen, Thomas Mann u. 49.)

2 2

3 DEMIN Kiadvány A beküldött összefoglalókból összeállította Dr. Gődény Sándor

4 4

5 ELŐSZÓ.A DEMIN konferenciák hagyománya, hogy az előadóktól olyan írásos anyagot kérünk, amelyek az előadásokat rövidebben vagy hosszabban ismertetnek, és ennek segítségével a résztvevők olyan előadások anyagát is meg tudják ismerni, amelyen személyen ne voltak jelen. Kiadványunk különösen fontos azért, mert a párhuzamos szekciók miatt nem tudnak minden előadást meghallgatni. A minőség és az egészségügyi ellátás gyakorlata nem két különböző oldala az egészségügyi szolgáltatásnak, hanem egy, és ugyanaz. Minőségszemlélet, a minőségmenedzsment alapvető ismeretei nélkül nem lehet megvalósítani a páciensek eredményes és hatékony ellátását. A mindennapi egészségügyi ellátás területéről a DEMIN VI. a mozgásszervi betegségek ellátásának illetve a védőnői tevékenység minőségének egyes gyakorlati kérdéseit tűzte napirendre, tekintettel arra, hogy ezekkel a szolgáltatásokkal elvileg a lakosság teljes köre találkozik, és megfelelő működésük komolyan javítják a lakosság életminőségét, egészségnyereségét. Szeretnénk kifejezni köszönetünket a DEMIN VI. azon előadóinak, akik előadásaikat írásos formában is elküldték, és ezzel is hozzájárultak ahhoz, hogy a konferencia kiadványa hozzájáruljon az egészségügyi ellátás gyakorlatának eredményes fejlesztéséhez. A kiadvány a szerzők által leadott dokumentáció összeállításából született, szakmai lektorálás nélkül. Néhány helyen rövidítés és formai egységesítés történt. Összefoglalók összeállításának zárása: május 8. Debrecen, május Dr. Gődény Sándor 5

6 6

7 TARTALOMJEGYZÉK...3 ELŐSZÓ...5 Háziorvosi szakfelügyelői hálózat kialakítása minőségfejlesztés szempontjából. Dr. Komáromi Zoltán (Országos Módszertani Központ, OTH, Budapest)...16 A standard alapú minőségirányítás és a klinikai audit szerepe a betegellátás eredményességének Dr Margitai javításában. Barnabás1 és Dr. Uhrik Tibor1 (1. Egészségügyi Minisztérium szakértői - Budapest )...24 Hová tettük a Becskeházi mércét? András (Jósa András Kórház, Nyíregyháza)...28 Informatikai eszközök minőségbiztosítási és lehetőségek folyamataiban Moro az (Az egészségügyi eegészség ellátás Program) Ákos (Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet, Budapest)...32 Six Sigma lehetőségei Dr. az egészségügyi Topár intézményekben. József (BME, Budapest):...40 Integrált szemléletű irányítás - integrált szemléletű auditálás: feljegyzések egy megjelenés előtt lévő könyv margójára...50 Tarr Judit (EOQ MNB EüSzSZB, ISO 9000 Fórum ESZÁ, Budapest):...50 Integrált minõségirányítási rendszer és fejlesztési lehetõségei a Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Gyógyszerésztudományi Albert Orvos- és Centrumban 7

8 Dr. Mészáros János (SZTE ÁOK Kontrolling Igazgatóság, Szeged)...68 Nézőpontok - a rendszerintegráció Fábián felületei Zoltán (SZTE Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum ÁOK, Klinikai Központ, Szeged)...78 Globe isolution - ISO rendszerek papírmentesen. Liptay Gábor (Globe System Tanácsadó Kft. Budapest)...89 Minőség, korszerűség, Dr. átláthatóság = Kovács Új Magyarország. Katalin (Egyesített Bölcsőde és Egészségügyi Szolgálat, Miskolc):...95 Irányítási rendszerek holisztikus Csikai megközelítésben. Sándorné (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) Az elégedettségi Dr. vizsgálatok Baradnayné fejlesztési Gombos lehetőségei. Andrea (SZTE ÁOK Minőségügyi Osztály, Szeged) SERQUAL modell alkalmazásának lehetősége egy egészségügyi intézményben. Kárpáti Zoltán*-Dulibán (* Egészségügyi Magyar Lászlóné**-Molek Szakdolgozói Kamara Gabriella*** Minőségfejlesztési Bizottságának elnöke, ** Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara Minőségfejlesztési Bizottságának tagja, *** Főiskolai hallgató Pécsi Tudományegyetem Egészségügyi Főiskolai Kar, Pécsi Képzési Központ, Diagnosztikai Képalkotó szak) Lehet-e két kórház gyermekápolását összehasonlítani, a minőség tükrében? Jósvai Mihályné, Papp Miklósné, Tóth Béláné (Jósa András Megyei Kórház I. sz. Gyermekosztály? Nyíregyháza):

9 Minőségügyi pályázati lehetőségek az egészségügyben Sződi Sándor (IFKA Magyar Minőségfejlesztési Központ): Hogyan javíthatja a helyes kommunikációs stratégia az egészségügy esélyeit és megítélését? Avagy kommunikáció az egészségügyi dolgozók és a páciensek között, az egészségügyi intézményeken belül, az intézmények között, valamint a lakosság irányába Olach Zoltán (MTA Marketing Bizottság, Budapest) Kommunikáció minőségének fejlesztése Nagy a betegtájékoztatásban. Eszter (Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Budapest): A kommunikáció jelentősége a minőségirányítási rendszer bevezetése és működtetése során Schmidt Éva, Ivicsics Erzsébet (Főv. Önk. Péterfy S. u. Kórház, Budapest) A szakmiai irámyelvek protokollok Szy készítésének eljárásrendje. Ildikó (Egészségügyi Minisztérium, Budapest): Az OEP indikátorprogramjának jelenlegi helyzete Takács Erika, Dr. Belicza Éva, Dr. Boncz Imre, (OEP, Budapest) Minőségi indikátorok a fekvőbeteg ellátó intézmények évi szakmai munkának Dr.Tombácz monitorozására Imre, Nagyné Lutter Katalin (Markhot Ferenc Kórház Rendelőintézet, Eger):

10 Nagyobb Dr.Varga betegbiztonságot Lajos Dr.Lőke olcsóbb Miklós, gyógyítással! Dr. Horváth János (EOQ MNB-BIOSZ, Budapest): Betegbiztonság a mindennapi Dr. orvosi gyakorlatban Kerekes Csaba (MÁV Kórház, Szolnok): A betegbiztonság javítására irányuló törekvéseink a Zala Megyei Kórházban Dr. Kránitz Katalin (Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg) Miért fontos a mozgásszervi betegségek ellátásának minőségbiztosítása? Dr. Gődény Sándor (DE OEC Népegészségügyi Iskola, Debrecen) Szakmai protokollok fejlesztése az ortopédiában. Szervezési minőségbiztosítási Dr. és nehézségek Zahár Ákos (Ortopédiai Klinika, SOTE, Budapest): Klinikai minőségbiztosítás Dr. a Hodinka reumatológiában. László (Reumatológiai és Fizioterápiás Szakmai Kollégium, Budapest): A mozgásszervi Dr. traumatológiai Fekete protokollok helyzete. Károly (Traumatológiai Szakmai Kollégium, Budapest) Szakmai protokollok és a gyógyítás szabadsága az ortopédiában Dr. Csernátony Zoltán (DEOEC Ortopédiai Klinika, Debrecen) Az Acute Pain Service szerepe a posztoperativ fájdalomcsillapításban Ausztráliában Dr. Molnár Ágnes

11 Az ortopéd cipőkészítők Dr. minőségfejlesztési programja. Hajnal Miklós (AdWare Q1 Fejlesztő és Tanácsadó Kft, Budapest) Új lehetőségek a védőnői minőségfejlesztési munkában. (Védőnői Ellátási Standardok). Keszler Terézia Zsuzsanna (QEM Tanácsadó Betéti Társaság Marcali) Kommunikáció lehetőségei a várandós gondozás során várandós torna Varga Erika, Jakóné Kugler Bernadett (Védőnői Szolgálat Miskolc): Kortársképzés, Dr. mint Szecsőné új kommunikációs Szabados eszköz Szilvia, a középiskolában. Varga Andrea (Védőnői Szolgálat, Miskolc): Szakközépiskolai tanulók egészségmagatartásának vizsgálata minőségfejlesztés Perjési a tükrében. Zsuzsanna, Zelenka Renáta (Védőnői Szolgálat Miskolc): Védőnői munka sikerei a város Suga peremén a VES tükrében. Krisztina (Védőnői Szolgálat, Miskolc) Minőségfejlesztés iskolai egészségnevelés keretében Dohányzás veszélyei című Farkas iskolai Józsefné, program. Dobosi Mária, (Védőnői Szolgálat, Sajólád) Minőségfejlesztés a védőnői munkában, a roma lakosság gondozása során. Maradáné Veréb Vanda (Védőnői Szolgálat Gesztely)

12 12

13 13

14 Minőség-modellek, eredmények, fejlesztési lehetőségek 14

15 15

16 Háziorvosi szakfelügyelői hálózat kialakítása minőségfejlesztés szempontjából. Dr. Komáromi Zoltán (Országos Módszertani Központ, OTH, Budapest) A szakfelügyelet feladata a gyógyító-megelőző ellátás hatékony, az egészségtudomány mindenkori színvonalának megfelelő működésének, az egészségügyi ágazati jogszabályok érvényesülésének elősegítése, a szakmai irányelvek és minőségi követelmények közvetítése és mindezek együttes megvalósításának folyamatos nyomon követése. [15/2005.(V.2) EüM. rendelet] 1. Szakfőorvosi rendszer a múlt Megyei, városi szakfőorvosok A kinevezés szempontjai (???) Lokális érdekek, lokális módszerek, lokális kompetencia Improvizációk, aktuális problémák megoldása (panaszügyek) Adminisztráció, adatgyűjtés, éves jelentések - improvizációk OALI Szakmai Kollégium - ÁNTSZ: több, mint formális kapcsolat Együttműködés a háziorvosi szférában: o praxisregiszter o évente kétszer országos értekezlet: szakfelügyelői továbbképzés o szakfelügyelői kézikönyv 2. Szakfőorvosi rendszer a jelen 15/2005. (V. 2.) EüM. rendelet 3. (1) A szakfelügyelő szakterületének olyan szakértője, akit - a 10. (1) bekezdés szerinti szakterületek kivételével eredményes pályázat alapján - az Országos Szakfelügyeleti Módszertani Központ (a továbbiakban: OSZMK) az ÁNTSZ 16

17 számára hozzáférhető módon nyilvántartásba vesz a szakmai, működési és illetékességi területének megnevezésével. (3) Az (1) bekezdés szerinti nyilvántartásban szereplő szakfelügyelők közül az országos és regionális szakfelügyelők az OSZMK, a megyei szakfelügyelők az ÁNTSZ megyei (fővárosi) intézete, a városi szakfelügyelők az ÁNTSZ városi (fővárosi kerületi) intézetének keretén belül végzik tevékenységüket. (4) A városi szakfelügyelő és munkahelye egészségügyi szolgáltató tevékenységét a megyei szakfelügyelő által kijelölt szakfelügyelő, a regionális és megyei szakfelügyelő és munkahelye egészségügyi szolgáltató tevékenységét az országos szakfelügyelő által kijelölt szakfelügyelő felügyeli. 4. (összeférhetetlenség) (2) A szakfelügyelő az általa felügyelt szakmában az illetékességi területén minőségügyi tanácsadói és auditori tevékenységet, továbbá munkahelyén szakfelügyelői tevékenységet nem végezhet. (3) Szakfelügyelői tevékenységet nem végezhet a) az egészségügy ágazati irányításában, ellenőrzésében vagy finanszírozásában közreműködő szerv vezetője, b) egészségügyi szakmai köztestület vagy szakmai kollégium elnöke, c) egészségügyi intézmény főigazgatója, orvosigazgatója, d) országos intézet igazgatója. 2.1 OSZMK 3 szintű szakfelügyeleti rendszer Pályázat (2005. május április) HIBA: egyidejűleg, előkészítés nélkül, kinevezési kompetencia-zavarok 17

18 2.2 A szakfelügyelők feladatai ellenőriznek, vizsgálatot végeznek, véleményeznek, egyedi esetekben vizsgálatokat folytatnak, intézkedési javaslatot tesznek, éves jelentést készítenek. Szakfelügyelői piramis A jól működő szakfelügyelet nem csak ellenőriz, hanem érzékelve a hiányokat, feszültségeket, az azok megelőzéséhez, megoldásához szükséges információ továbbításában is szerepet vállal. 2.3 A háziorvosi (házi gyermekorvosi) szakfelügyelet specifikumai kisvállalkozó szakmai felügyelete (6.900 eü. szolgáltató) a szakfelügyelők maguk is 2-3 fős kisvállalkozást működtetnek naponta rendelniük kell, a praxisból nehezen szakadnak el NINCS mögöttük o klinika, kórházi osztály o titkárság, adminisztráció Elengedhetetlen o minimális mennyiségű értekezlet, vidéki fővárosi megjelenés, helyszíni ellenőrzés o a korszerű informatikai háttér és támogatás o a papíralapú dokumentáció és adminisztráció minimális szintre való csökkentése o levelezőprogram 18

19 o intézményi portál, tárhely o dokumentációs program o áttekinthető, egyszerűen kezelhető űrlapok o praxisregiszter létrehozása (naprakész adatokkal) működőképesség kapacitás terhelhetőség hálózat egységes működési elvek, a primer kötődés NE a horizontális ÁNTSZ felé, hanem a SZAKMA felé alakuljon ki a döntéshozók felé megfelelő szakmai információk továbbítása (igazi hiteles szakmai érdekképviselet) 2.4 Szakmai kapcsolatrendszer Országos szakfőorvos OSzMK, OTH, OALI, Szakmai Kollégium, Tanszékek Megyei szakfőorvos megyei (regionális) ÁNTSZ, megyei önkormányzat, RET Városi szakfőorvos helyi (kistérségi) ÁNTSZ, helyi önkormányzatok, kistérségi társulások Szakmai kapcsolatrendszer (háziorvosi ellátás házi gyermekorvosi ellátás foglalkozás-egészségügyi ellátás sürgősségi betegellátás, oxyológia, mentés) Cél, hogy a kiépült új háziorvosi házi gyermekorvosi szakfelügyeleti hálózat munkájával fokozottabban érvényre juttassa az alapellátásban résztvevő háziorvosok, házi gyermek-orvosok és az alapellátás többi szereplői (iskolaorvosok, védőnők és ápolók) közötti munka koordinálását, különös tekintettel a gyermekegészségügyi és a minőségbiztosítási szempontokra. Az újonnan felálló szakfőorvosi hálózat információs rendszerének felállítása, a 19

20 szükséges infrastruktúra kialakítása a legelső feladat, ez egyben a hálózat működésének garanciáját is jelenti. 2.5 Problémalista A háziorvosi, a házi gyermekorvosi és a foglalkozás-egészségügyi szakfelügyelet munkájának koordinálása különös tekintettel a vegyes praxisokra és a TEK nélküli praxisokra Az OALI és az OSZMK egymástól függetlenül magáénak érzi a szakfőorvosi hálózatot és ennek megfelelő aktivitást fejt ki, leveleket küld ki, programokat szervez, feladatokat ad ki A házi gyermekorvosi országos szakfelügyelő még ma sincs kinevezve Nagymértékű tisztújítás, sok új ember, sok betöltetlen városi szakfelügyelői státusz (2006. január-február) A praxisregiszter hiányosságai Az OSZMK-tól kapott szolgáltatói adatbázis használhatatlansága Nincsenek korrekt, naprakész adataink a tartósan betöltetlen praxisokról A háziorvosok / házi gyermekorvosok nincsenek felkészülve a minőségfejlesztési módszerek befogadására ez vonatkozik a szakfőorvosi karra is! 2.6 Megoldás Rendszerszerű gondolkodás: A két országos intézet együttműködésének megteremtése, szabályozása az országos szakfelügyelők bevonásával Együttműködés és koordináció a két szakterület között: pl. közös munkaterv A klinikai audit módszereinek felhasználása a hálózat kiépítése során és a munka megszervezésében 20

21 Működőképes informatikai kapcsolatrendszer kiépítése az OSZMK portál segítségével Használható egységes szolgáltatói adatbázis kialakítása, naprakészre hozása és karbantartása A tartósan betöltetlen praxisok regiszterének aktualizálása és folyamatos monitorizálása, o a betöltetlenség helyi okainak elemzése, a fennálló problémák megoldásának szakmai segítése, támogatása, o a helyettesítés ill. az ügyeleti rendszer szakmailag korrekt megoldása, támogatása, felügyelete o a betöltetlenné váló praxisok felderítése, és minél korábbi stádiumban történő intervenció o a betöltetlenség okainak elemzése, a tanulságok ill. a trendek nyilvánosságra hozása Minőségbiztosítási ismeretek oktatásának megszervezése a szakfőorvosok részére (on-line képzés, ősszel tréning a szakfelügyelői értekezleten) Módszertani segítségnyújtás a megyei csoportok működőképes kialakításában Egységes ellenőrzési metodika kialakítása (elektronikus jegyzőkönyvmodell, excell alapú adatgyűjtés és adatszolgáltatás) Költség- és időkímélő ellenőrzési technikák kialakítása (OEP adatbázis adatainak igénybevételével előszűrés, ill. adatlekérés) A háziorvosi bevezetése praxisok (háziorvosi működésének ellátási önellenőrzési standardokon alapuló technikáinak indikátorok bevezetése, elterjesztése, az ellenőrzési rendszer transzparenciájának kialakítása, az ellenőrzési metodika ismertetése, ön-auditra biztatás a praxisokban) 21

22 A szakfelügyelői kézikönyv megismertetése a háziorvosokkal, a kézikönyv újabb fejezeteinek elkészítése Jogszabály-tervezetek véleményezésének kiterjesztése, az új jogszabályokhoz való on-line hozzáférés lehetőségének biztosítása az OSZMK portál segítségével 22

23 23

24 A standard alapú minőségirányítás és a klinikai audit szerepe a betegellátás eredményességének javításában. Dr Margitai Barnabás1 és Dr. Uhrik Tibor1 (1. Egészségügyi Minisztérium szakértői - Budapest ) BEVEZETŐ Az egészségügyi intézmények működési engedélyének kiadásához az ANTSZ által kötelezően előírt minimum feltételek teljesítése szükséges. Az Eü. Tv. írja elő az egészségügyi intézmények számára egy minőségirányítási rendszer bevezetését és működtetését. Számos intézmény csak belső minőségirányítási rendszerrel rendelkezik Az egészségügy területén működő szolgáltatók egy részének ISO 9001:2000 szerinti tanúsítása is van. Az egyes ellátási szintekkel kapcsolatos elvárásokat az intézményi típusok szerint -az Egészségügyi Minisztérium szakértői által- kidolgozott ellátási standardok írják le: KES, JES, HES,VES. Jelenleg a kórházak, járóbeteg szakrendelők, háziorvosi praxisok és védőnői szolgálatok az intézményüket erre alkalmas külső auditor szervezetek útján- külön-külön is, de integráltan is, azaz ISO + Ellátási Standard formában is tanúsíttathatják már. STANDARDIZÁLÁS Az orvos-szakmai munka minőségéről eddig átfogó képünk nem volt. Finanszírozási adatok és epidemiológiai adatok alapján csak következtethettünk az ellátás minőségére, hatásosságára és eredményességére. Pedig a célunk kell legyen az egészségügyi ellátás minőségének folyamatos fejlesztése, az outcome növelése, amelyhez az út az egészségügyi szolgáltatók egységes struktúra + folyamat optimalizálásán és standardizálásán keresztül vezet. Ennek az útnak az egyik állomása az intézmények minőségirányítása, amely a belső auditon túl a külső tanúsító szervezetek által végzett ISO 9001: 2000 és/vagy KES, JES, HES és VES ellátási standardok illetve az ISO+ Ellátási Standardok integrált auditja, 24

25 amely az egyes egészségügyi ellátási szinteken az adott intézmény megfelelőségét hivatott tanúsítani. Az egyes intézmények ellátási folyamatainak és eredményeinek mérése, értékelése és összehasonlíthatósága a közeljövőben kifejlesztendő egységes nemzeti ellátási standardok mellett alkalmazott országos szakmai indikátorok, numerikus standardok és küszöbértékek alapján lesz lehetséges. KLINIKAI AUDIT Ezen az úton a következő lépés, azaz a következő mélységi szint az egyes klinikai ellátási területeken alkalmazott ellátások szakmai tartalmának egységesítése, mérése, értékelése és fejlesztése. Ilyen kezdeményezés -a jelenleg csak szórvány jellegű adatgyűjtéseken alapuló- klinikai audit. Az egyes ellátó szinteken történő szakmai munka következetes ellenőrzése, mely megfelelne a klinikai audit elvárásainak, még nem működik. A klinikai audit az egészségügyi ellátás biztonságosságának, hatásosságának és hatékonyságának kritikus elemzésére alkalmazható módszer. Felismerhetjük a hiányosságokat és folyamatos javulást érhetünk el a preventív, kuratív és rehabilitációs egészségügyi ellátás és ápolás területén. Alkalmas annak vizsgálatára, hogy a jelenlegi gyakorlat megfelel-e az elvárt követelményeknek. A klinikai audit ágazat specifikus ellenőrzési módszer, az egészségügyi intézmények sajátja, amely segítséget nyújt a szakmailag indokolt változások megtervezéséhez, azok hatásának nyomon követéséhez. Előkészítését, bevezetését, ellenőrzését, követését, értékelését a 2005-ben alapított Országos Szakfelügyeleti és Módszertani Központ végzi. Az OSzMK munkáját az Egészségügyi Minisztérium, Egészségpolitikai Főosztálya felügyeli ban 25

26 jelent meg az Eü. Min. módszertani anyaga, a Szakmai irányelv a klinikai audit végzéséhez címen. A klinikai auditban érintett szereplőket preferenciáik alapján csoportosíthatjuk. A vizsgált folyamatokat és azok kimenetelét eltérő szempontok alapján ítélik meg az érintettek. A betegelégedettséget a betegek, a klinikai hatékonyságot a szakma, a költséghatékonyságot a finanszírozó, a gazdasági kiegyensúlyozottságot a tulajdonos, a stratégiai célok megvalósulását az egészségpolitika oldaláról értékeljük Minden értékelés alapja az adatgyűjtés. A nyert adatok alapján az intézmények az ellátás minőségének szempontjából is összehasonlíthatókká, a trendek követhetőkké válnak. Jelenleg a fekvőbeteg intézmények tevékenységét egyegy szempontból- értékelik az OEP indikátorok, Minőségi mutatók országos elemzése, Betegelégedettségi vizsgálatok. A prevenció és a klinikai ellátás minőségét a járóbeteg szakellátás, a háziorvosi ellátás és gondozás szempontjából az EuroDiabCare, a Népegészségügyi Program, Betegelégedettségi vizsgálatok, az IBR és a prevenciós programok jelentik. SZAKMAI PROTOKOLL A szakmai protokollok tartalmazzák a gyógyító munka folyamatát, lépéseit és azok eredményességét leíró indikátorokat, megadva azok elvárt értékeit. A szakmai protokollok rögzítik a beteg útját egy adott intézeten belül és az egyes ellátási szintek között is. Adott betegség megállapítása után, a szakorvosi ellátás során, a protokolltól való eltérés csak indokolt esetben lehetséges. Az eddig megjelent szakmai protokollok egy-egy klinikai szakterület egy-egy adott betegségtípusával, betegségcsoportjával kapcsolatos szakmai eljárások rendjét rögzítik. A protokollok a társ-szakmákkal történő együttműködésre (interdiszciplinaritás) és az ellátási szintek közötti együttműködésre még nem térnek 26

27 ki megfelelően. A betegutak holisztikus megközelítése feltételezi, hogy a rendszer valamennyi szereplője kapcsolatban áll egymással, a beteget kézrőlkézre adják, csökkentve ezzel a kiszolgáltatottságát és növelve az elégedettségét. BETEGUTAK A betegút az, az út, amit a beteg bejár a panaszai jelentkezésétől a teljes gyógyulásáig. A betegutakat a szakma szabályai rögzítették, betartásuk ellenőrzése a szakfelügyelő főorvosok feladata. A hatékony, optimális betegutak feltétele az ellátási szintek és ezen belül az egyes szakterületek összehangolása, a működés racionalizálása, szabványok, normák alkalmazása, az ellátási folyamatok standardizálása és a szakmai tartalmak értékelésére a klinikai audit bevezetésével. CÉLOK Az egészségügyi ellátórendszer célja kell, hogy legyen az egészség megőrzése, a betegségek megelőzése valamint a kialakult betegségek, azaz a betegek minőségi ellátása, az ellátás minőségének, eredményességének folyamatos javítása. A minőségügyi rendszerek bevezetése, standardok, normák alkalmazása a kitűzött célok eléréséhez jelenthetnek garanciát. A teljes hazai egészségügyi ellátó rendszer hatékonyságának, eredményességének növelése csakis egységes minőségi célok és egységes minőségirányítási módszerek bevezetésével lehetséges. A konkrét egészség-célok kijelölése az egészségpolitika feladata, e célok csak az ellátók és a betegek szoros, segítő együttműködése során valósulhat csak meg. 27

28 Hová tettük a mércét? Becskeházi András (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) A témát a mindennapok gyakorlata ihlette. A tapasztalatokat minősítőként több éven keresztül gyűjtöttem össze egészségügyi szolgáltató szervezeteknél törtnő auditok során. A beteg és összességében minden érdekelt fél számára az fontos, hogy minden szolgáltatótól a kor színvonalán lehetőleg legjobb minőségű szolgáltatást kapja meg, földrajzi és egyéb elhelyezkedéstől függetlenül. Míg egyes egészségügyi szolgáltató szervezetek szervezeti nagyságtól függetlenül hatalmas erőfeszítéseket tesz a szolgáltatás minőségének javításáért, addig mások - reméljük, hogy csak elenyésző kisebbség alacsony színvonalú felkészültsége ellenére kéri a harmadik fél általi tanúsítványt. Hogy ebben a gyakorlatban kinek mekkora a felelőssége, már többször foglalkoztunk. Ezúttal azt igyekszem megvilágítani, hogy milyen körülmények befolyásolják a tapasztalható kimeneti eredmények meghatározását és ellenőrzését. Az egészségügyben a minőségmenedzsment rendszerek bevezetésére és alkalmazására vonatkozó kötelezettség végrehajtásakor az alkalmazó szabadsága megnő, a kiépítendő rendszer, vagy követelmények megválasztása, valamint a rendszer tanúsítása is önkéntes vállaláson alapuló. Azt sem írja elő közvetlenül semmilyen szabályozás, hogy az elérendő célokat milyen színvonalon határozzuk meg. Lehetséges minimális szintű, mely könnyen teljesíthető. Lehet optimális, mely az előbbitől igényesebb és még finanszírozható, vagy maximális, ami minden vevői elvárást kielégítő, utóbbi a legvalószínűtlenebb. Milyen legyen a követelmény és a kimeneti eredmény? Ha a szervezet munkatársai saját maguk határozzák meg a kimeneti eredmények elvárási teljesülési szintjét, akkor a kimeneti minőséget elsősorban a 28

29 munkatársak képzettsége és szakmai igényessége határozza meg. Esetenként ez együtt jár azzal a jelenséggel, hogy a munkatársak személyében történő változás a rendszerben is megnyilvánuló változásként jelentkezik. A kimeneti értékek meghatározásának biztosabbnak tűnő formája a követelmények standardokban megjeleníteni. A minőségmenedzsment rendszerek kiépítésére, fenntartására és ellenőrzésére jól működő gyakorlat létezett az egészségügyben, a standardok megjelenése előtt is. A standardok megjelenésével a követelmények meghatározottak lettek, s a fenti elvárásokat teljesítette volna, ha minden szolgáltató egyszerre bevezette volna, s a fejlesztés is egyszerre minden szolgáltatónál megtörténik. Mi lesz viszont azokkal, akik később kapcsolnak? A később belépőknek nagyobb lépcsőt kell ugrani, mert a standardok időközben folyamatosan fejlődnek. A legtöbb egészségügyi szolgáltató nem is próbálkozott az önálló standard alapú minőségmenedzsment rendszer kiépítéssel, a vázat szinte kivétel nélkül a meglévő rendszer alkotta, a problémák ezután következnek. Hogyan auditáljuk? Az auditálási irányelv hiánya a mindennapok gyakorlatában érezteti hatását. Milyen módszert alkalmazzunk az ellenőrzéskor? Mennyi legyen a ráfordított auditoridő? Audit legyen, avagy inspekció? A gyakorlatban az auditálási irányelv hiánya miatt az auditorok a minőségmenedzsment rendszer működését vizsgálják, a standardok követelményeinek kiegészítő ellenőrzése mellett. Viszont ez esetben a feltárt hiányosságok esetén minek alapján súlyozzon az auditor, a nem megfelelőségek megítélése esetén? Hogyan lehet meghatározni a fejlesztési lehetőségeket? Kik lehetnek az egészségügyben auditorok? Minőségmenedzsmentben jártas szakemberek miért ne? Csak ágazat-specifikus szakemberek? 29

30 A minőségmenedzsmenttel professzionális módon foglalkozni önálló szakma, rengeteg tanulás, tapasztalat és óriási gyakorlat szükséges hozzá. Emiatt nehezen értelmezhető az, hogy az auditorokra vonatkozó feltételek miért annyira merevek, s a követelmények alkotói az auditorok esetében kötelezően ragaszkodtak a szakmai képesítéshez, illetve a sok éves ágazati szakmai gyakorlathoz. Másik kérdés: ha valaki folyamatosan eredeti egészségügyi szakmájában praktizál, tud-e elfogulatlan értékítéletet alkotni? Beengedne-e konkurenst a vállalathoz a versenyszférában bárki is auditálni? Vajon mi lenne a helyzet egymással versengő egészségügyi intézmények esetén? És minek alapján súlyozzon az akkreditáló testület? A belső auditokról és a tanúsításról Mégis, hogyan történjen a belső audit? Mit tekintünk hibának, mik a nem megfelelőségek ismérvei, mik lesznek a megelőzés ismérvei? Mennyi időt szántak rá, és mekkora volt a vizsgált minta? Elegendő-e standardok vizsgálatához a MIR auditokon használatos mintavételezés? Korrekt-e a kép egy-egy szórványosan vett minta alapján, avagy minden elemet vizsgálni kell-e, minden szakterületen? Mennyi legyen a munkaidő ráfordítás? Hány standard nem megfelelőség esetén fogja elutasítani a tanúsító a tanúsítvány kiadását? Auditálási irányelvek nélkül ezek továbbra is megválaszolatlan kérdések maradnak. Kell-e akkreditálni tanúsító szervezeteket, arra vonatkozólag, hogy képes standardok szerinti auditok lefolytatására? Amennyiben egészségügyben minőségmenedzsment tanúsítására képes tanúsítót választunk, kell-e annak standardok szerinti külön akkreditációval rendelkeznie? Költségkímélés miatt egyre többen megelégszenek akkreditációs logo nélküli tanúsítványokkal. Ez a jelenség felhívja a figyelmet arra a jelenségre, hogy az 30

31 egészségügyi szolgáltatók pénzügyi kereteinek csökkenése miatt egyre kevesebb hangsúlyt fektetnek arra, hogy a tanúsítványuknak milyen lesz az erkölcsi megítélése. S még egy megjegyzés: milyen szolgáltatást várunk a tanúsító szervezettől, ha a tanúsítás is közbeszerzés tárgyát képezi és az ár az elsődleges kiválasztási szempont. Kik auditáljanak az egészségügyben? Kik tanúsítsanak az egészségügyben? És mely testület akkreditálja a tanúsítókat, kik lesznek majd azok a minősítők, akik a legtöbb értéket tudják hozzáadni az egészségügy fejlődéséhez? E kérdések megválaszolása viszont már lényegesen túlnyúlik a téma lehetőségein. 31

32 Informatikai eszközök és lehetőségek az egészségügyi ellátás minőségbiztosítási folyamataiban (Az eegészség Program) Moro Ákos (Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet, Budapest) Az eegészség Program célja a Kormány által decemberében elfogadott Magyar Információs Társadalom Stratégia (MITS) részeként létrejött egészségügyi ágazati információs stratégia (MITSESZ) megvalósítása. Az eegészség Program MITS fejlesztési területei között kiemelt jelentőségű az egészségügyi és szociális tevékenységek információ-technológiai eszközökkel és módszerekkel történő támogatása és fejlesztése. Az Egészségügyi Minisztérium (EüM, korábbi nevén Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium - ESzCsM) az Informatikai és Hírközlési Minisztérium ajánlásaival összhangban ezért kidolgozta az egészségügyi és szociális ágazati információs stratégiát, amelynek megvalósítása az eegészség Program feladata, hozzájárulva ezzel is az egészségügyi ellátás minőségének fejlesztéséhez. A Programiroda feladata a pályázatok kiírása, a projektek végrehajtásának irányítása, felügyelete és értékelése, valamint a projektek koherenciájának biztosítása, a tapasztalatok összegzése és hasznosítása. A Programiroda felállításához és működtetéséhez, valamint az egyes projektek előkészítéséhez és végrehajtásához szükséges kapacitásokat az Egészségügyi Stratégiai Kutató Intézet mint a Minisztérium szakmai háttérszervezete biztosítja. Az ESKI a feladat végrehajtására nyílt pályázatban 2003 decemberében kiválasztott szakértőkből hozta létre a bonyolításért felelős eegészség Programirodát ( melynek feladata a pályázatok kiírása, a projektek végrehajtásának irányítása, felügyelete és értékelése, valamint a projektek koherenciájának biztosítása, a tapasztalatok összegzése és hasznosítása. 32

33 Az eegészség Program megvalósítása 2003-ban az alábbi területeken kezdődött el, és vezetett eredményekhez: Magyar Információs Társadalom Stratégia Egészségügyi és Szociális (MITSESZ) ágazati koncepciójának karbantartása és az eegészség program és az eeuropa - ehealth program proaktív egyeztetése, szakmai koordinációjának támogatása A 2003-ban miniszteri (MITSESZ) majd kormányszinten (MITS) is elfogadott stratégiának 2004 első felében elkészült az angol nyelvű részletes ismertetője, lefolytattuk az IHM-mel a szükséges konzultációkat és ismételten vittük visszük az időközben újjáalakult az illetékes Szakmai Kollégium elé a stratégia további mélyítését. Átadásra került a stratégia munkaanyagait tartalmazó kereshető weboldal együttes. 33

34 Emellett felvettük a szakmai kapcsolatokat számos uniós ehealth szervezettel, munkabizottsággal és szakértőink részt vettek ezek tanácskozásain, melyekről szóló szakmai anyagokat eljuttattuk a megfelelő hazai szakmai partnerekhez. A beszámolók megjelentek az eegészség Programiroda honlapján. Az eegészség program szabványok közös adatmodelljének elkészítése; az eegészség program ekórlap-, ekonzílium-, elelet- erecept, efin elektronikus üzenet szabványának elkészítése A kitűzött határidőre elkészültek az eegészség program elektronikus dokumentum és üzenet szabványai, melyek hivatalossá tétele az MSZT ESZCSM szerződés szerint megindult, közzétételük szeptember elején várható. A teljes részletességű szabványok (hivatalosan: szabvány-tervezetek) megismertetését, elektronikus publikációját szolgáló szakmai segédanyagok (XSLT, html állományok) is elkészültek. Az eegészség Szabványok tartalmára vonatkozó fogalomtárak közös adatmodelljének elkészítése, összetett, rendezett fogalomtár (ontológia) adatszerkezet készítése, feltöltése mintatartalommal eadat; epaciens, ebeavatkozások, eeszközök terén A szabványokhoz hasonlóan, e területen is elkészültek a címben leírt tartalommal azok a minta-fogalomtárak, melyek ún. ontológiába szervezettsége a fogalmi kapcsolatok ábrázolása lehetősét teremtették meg. Szokásosan egy kódrendszer (pl. BNO) fogalmai között csak a hierarchiában elfoglalt helye alapján lehet tájékozódni, míg ha ezek a kódrendszerek ún. ontológiába szervezettek, belső kapcsolataik, egymáshoz való viszonyuk is ábrázolható. A kialakított eszköztár (Protege, OWL) lehetővé teszi a második félévben a kódtörzs évtized óta halasztódó rendbetételét, és azt követően a gyors, és garantáltan konzisztens módosítás, bővítés eszközéül szolgál. 34

35 A digitális aláírás potenciális alkalmazóinak és az alkalmazások körének meghatározása az egészségügyben; alkalmazásához szükséges szolgáltatások kialakításának optimális módjának meghatározása az egészségügyben; egészségügyben való alkalmazhatóságát lehetővé tevő módosítandó jogszabályok összegyűjtése és módosítási javaslatok készítése Határidőre elkészültek a fenti címmel indított tevékenységek, rendelkezésre áll mindaz az ismeret, beleértve a kodifikációs szövegjavaslatot, mely az ágazati szabályozásban megteendő lépéseket definiálja, a létező elektronikus aláírás illetve hitelesítés szolgáltatás termékek értékelését és javaslatot a megfelelő szolgáltatás kiválasztására. A létező közhiteles nyilvántartások felmérése; A közhiteles nyilvántartások jogi környezetének feltérképezése; Megvalósítási tanulmány elkészítése E területen is sikerült befejezni a jogi környezet felmérését. A helyzet jellemzője az egységesség, egyenszilárdság teljes hiánya. A nyilvántartások közhitelességének kritériumrendszere is tisztázatlan, az elvégzett feltáró munka erre is tesz javaslatot augusztusában lezárodott a létező nyilvántartások felmérése és folyamatban van a létező közhiteles nyilvántartások elektronikus hozzáférése megvalósíthatósági tervének véglegezése. Dr.Info - Egészségügyi és szociális telefonos és internetes tanácsadó rendszer előkészítése Itt az eredetileg kitűzött célt meghaladva, sikerült beindítani a Dr. Info I. szolgáltatást, majd ez év április végére a szolgáltatás jelentős fejlesztést követően megújult.. A számon hívható (és a weboldalon elérhető) szolgáltatás naponta 6-22 óra között információt ad az intézményi elérhetőségekről, a 35 gyógyszer-információkról (pl.

36 gyógyszerkölcsönhatásról) egészségügyi közérdekű hívószámokról. Jelenleg folyik a betegirányítást támogati II. fázis előkészítése. Az eegészség program Egészségügyi Informatikai K+F eredmények hasznosítása projekt megvalósítási tervének és módszertanának elkészítése Hasonlóan a Dr. Infohoz, itt is meghaladva az eredeti elképzelést, már jelenleg működik a K+F projektek eredményeinek felhasználókkal történő összehozását lehetővé tevő internet alapú, transzparens pályázati rendszer, melynek segítségével lebonyolítottuk az első pályázati kört is. (euinfkf.ne.hu) 36

37 Az ágazati portál előkészítése, elektronikus tartalmak létrehozása E területen számos feladat zárult le: Elkészült az eegészség program Fogyatékkal élők portálja részletes szakmai és megjelenési terve, az üzemeltetésére vonatkozó ajánlás, a tartalmak karbantartásának módja. Az elkészült anyag az esélyegyenlőségi miniszter hatáskörében hasznosul. Ugyancsak elkészültek a közvetlenül az ESKI számára munkaeszközül szolgáló egészségügy közgazdasági-, egészségpolitikai-, egészségügy humánpolitikai adatbázisok, melyek tartalma az ágazati portálra is kerül majd. Ugyancsak az ágazati portálon már működik is az a felület, mely lehetővé teszi egy sikeres pályáztatás után több mint 120 egészségügyi intézmény számára a Clinical Evidence bizonyítékokon alapuló orvoslást támogató nemzetközi tudásbázishoz való internetes hozzáférést (regisztrált felhasználók számára az agazat.eszcsm.hu/eszcsm/agazati.main.page oldalról), megtörtént a kapcsolódó 37

38 tudásbázis oktatása is. Megtörtént az egészségügyi közintézmények számára, a BMJ Publishing zsebkönyv magyar változatának kiadása is. Várható eredmények Az alábbiakban néhány várható eredményt emelünk ki a szerteágazó tevékenységből: Az eegészség Program megvalósulásával olyan elektronikus dokumentum- és üzenet-szabványok, illetve fogalomtárak jönnek létre, amelyek lehetővé teszik a problémamentes kommunikációt az intézmények között, ezáltal a munkavégzés hatékonyabbá válik, a feladatokra fordított idő lerövidül. A létező közhiteles nyilvántartások elektronikus elérhetősége és az elektronikus aláírás lehetőségének megteremtése az egészségügyben jelentős előrelépést 38

39 jelent, hiszen együtt a fentiekben említett szabványokkal - lehetővé teszi a dokumentumok elektronikus cseréjét. Az Ágazati Portál elindulása - amellett, hogy közcélú információt szolgáltat majd a lakosság számára - helyet biztosít orvosi, szolgáltatói oldalaknak (bizonyítékalapú orvoslás, pályázatok, jogszabályok, aktualitások, konferenciák, képzések, távoktatás), valamint döntéshozói oldalaknak is. Új lehetőségeket teremt a bizonyítékon alapuló orvoslás eszköztár elérhetősége. A tudásbázis folyamatosan elérhető lesz az Ágazati Portálon keresztül, valamint egy CD-ROM-mal kiegészülő zsebkönyv formájában. 39

40 Six Sigma lehetőségei az egészségügyi intézményekben. Dr. Topár József (BME, Budapest): Minőség - Egészségügy? Szolgáltató!! Piac Minőségmenedzsment rendszerek ISO EFQM Termelés KES (JES ) Szolgáltatás TQM Egészségügy 2 Egészségügy- minőségmenedzsment rendszerek ISO 9001: 2000 adaptáció EszCsM 2002 EFQM Kórházi Ellátási Standardok (KES) Evidence Based Medicine Klinikai audit Six Sigma (6 Szigma) Motorola, General Electric, A minőség fejlesztés: 40

41 a vevők igényeinek teljesebb kielégítése a költségek csökkentése a termékek piacra juttatási idejének csökkentése JELENTŐS PIACI ELŐNY! A Hat Szigma Egy magas szinten szabályozott folyamat amely tökéletes vagy közel tökéletes termék vagy szolgáltatás kifejlesztésére és folyamatos nyújtására összpontosít. Menedzsment stratégia amely statisztikai eszközök használatával és projekt tevékenységgel áttörést ér el az eredményességben és a minőség számszerűsíthető jellemzőiben Alapvető 6σ fogalmak DMAIC Ingadozás CTQ Középérték Szigma 41 Képesség

42 42

43 A Hat Szigma célja B A Hat Szigma célja a variancia csökkentése és a termék/szolgáltatás jellemzők olyan változtatása, hogy azok tartósan kielégítsék a vevő elvárásokat CTQ A Hiba: Termék/ szolgáltatás amely a vevő vevő igényeit nem elégíti ki. Output 8 Három Szigma Hat Szigma értelmezése %-os teljesítés 99%-os teljesítés (3.8σ ) (6σ ) elveszett postai Célérték cikk 7 elveszett Tűréshatár postai cikk Célérték Tűréshatár óránként az USA-ban óránként az USA-ban Bizonytalan minoségu ivóvíz kb.15 Bizonytalan minoségu ivóvíz percig naponta kb.1 percig 7 havonta 1σ Két elrontott landolás a nagyobb repülotereken naponta 2σ 10 értékelhetetlen hetente 3σ rtg 1σ 2σ 3σ hiba 6.6% Egy landolás σ 4elrontott nagyobb5σ6σ repülotereken évente felvétel 1 értékelhetetlen rtg felvétel 5 és fél évente 9 2 pontatlan CT lelet hetente 43 a pontatlan CT lelet 28 évente 11

44 Hat Szigma projektek Két területre: Saját tevékenység, folyamatok fejlesztése, javítása, hatékonyabbá tétele Szervezet által nyújtott szolgáltatások jellemzőinek, minőségének javítása Lehetőségek az egészségügyben 1. Orvosi műhibák (USA): pácienst érint haláleset milliárd $ költség 50 % csökkentés 8,5-14,5 milliárd $ megtakarítás érhető el 90 % csökkentés 15,3-26,1 milliárd $ megtakarítás érhető el Lehetőségek az egészségügyben 2. Megelőzhető gyógyszerezési hibák (USA): pácienst érint 7000 haláleset 2 milliárd $ költség 50 % csökkentés 1 milliárd $ megtakarítás érhető el. 90 % csökkentés 1.8 milliárd $ megtakarítás érhető el. Lehetőségek az egészségügyben 3. Centrális vénás katéter okozta fertőzések (USA): pácienst érint haláleset 6,25 milliárd $ költség 50 % csökkentés 3,13 milliárd $ megtakarítás érhető el 90 % csökkentés 5,63 milliárd $ megtakarítás érhető el 44

45 Szándékok - teljesítmények Az egészségügyi dolgozók készségei és szándékai valamint az egészségügy teljesítménye közötti szakadék okai: Igen összetett, nem jól szabályozott folyamatok és rendszer. Hatáskörök, kompetenciák hiánya. Problémák megkerülése, adott szituációk megoldása a rendszer fejlesztése helyett. ( éveken át ugyanazokkal a gondokkal, problémákkal találjuk szembe magunkat ) A DMAIC ciklus fázisai: definiálás (define) mérés (measure) elemzés (analyze) fejlesztés (improve) ellenőrzés (control) A DMAIC ciklus Defin e Measur e Contr ol Impro ve Analys e 18 45

46 Centrális vénás katéter használatával összefüggő fertőzések számának alakulása D o sz lo p n.é v 3. n.é v 1. n.é v 3. n.év 1. n.é v 0 3. n.é v Centrális vénás katéter használatával összefüggő fertőzések számának alakulása Projekt eredménye: 50 %-os csökkenés három év alatt? Az 1000 katéter-napra eső fertőzések száma: 4,2-ről 1,9-re csökkent!! 46

47 CT diagnosztikai folyamat vizsgálata 21 CT diagnosztikai folyamat vizsgálata minta nagyság: 44 átlag: 62,84 óra szórás: 36,39 óra hibák: 59% folyamatképesség: 1,2 sigma 47

48 CT diagnosztikai folyamat fejlesztés eredményei A szórás 54%-kal csökkent Az átlag 57%-kal csökkent , , , M e an b e fo re 1 6, M e an afte r SD before SD after 23 CT diagnosztikai folyamat fejlesztés eredményei Process Capability Analysis for Ydec Lower Spec 0 Upper Spec Short-Term Capability Cp 0.90 Targ * CPU 0.79 USL CPL 1.02 LSL Mean-3s Cpk 0.79 k s * n Cpm Mean %>USL Exp 0.92 Mean+3s Obs %<LSL Exp 0.11 PPM>USL Exp PPM<LSL Exp Obs 0.00 Obs 0 Obs

49 Hat szigma folyamat fejlesztés Az egészségügyi szektor képes átvenni a termelő folyamatokban alkalmazott hatékony módszereket és ezzel fejleszteni saját folyamatait. A szektorban dolgozók elhivatottsága, jó szándéka amennyiben összekapcsolódik a korszerű módszerek alkalmazásával eredményes működést biztosít. Egészségügy - minőségmenedzsment Csak egy lehetőség a Six Sigma! Az intézmény adottságaihoz, lehetőségeihez alkalmas utat válasszuk. Ne üljünk fel a divatnak. Csak akkor leszünk sikeresek, ha a vezetés elkötelezett a minőségmenedzsment rendszer iránt, vezetési rendszere szerves részének tekinti!!! 49

50 Integrált szemléletű irányítás - integrált szemléletű auditálás: feljegyzések egy megjelenés előtt lévő könyv margójára1 Tarr Judit (EOQ MNB EüSzSZB, ISO 9000 Fórum ESZÁ, Budapest): 1. Integrált minőségirányítás = integrált irányítási rendszer? A minőség modellek evolúciója Az egészségügyi intézményekre nagy terheket ró a párhuzamosan bevezetett irányítási rendszerek működtetése a jelenlegi finanszírozási helyzetben. Az egymás mellett kialakított irányítási rendszerek a többszörös bevezetés, működtetés és felügyelet, a többletmunkaerő igénybevétele miatt elviselhetetlen költségekkel járnak. A minőségrendszerek tanúsítása hazánkban ugyan nem kötelező, mégis az a tapasztalat, hogy az egészségügyi szolgáltató szervezetek ragaszkodnak a rendszereik tanúsítványaihoz. A tanúsítványok megszerzése mellett a kiválósági elképzelések is egyre nagyobb jelentőségre tesznek szert a felsővezetőség filozófiáiban, ezek egyre inkább beépülnek az általános irányítási funkciókba. A szóba jöhető minőségmodellek közül a legtöbbjüket arra szánták, hogy mintájául szolgáljanak a szervezetek - minőség szempontjából való, pontosabban a szervezeti minőség szintjének a nemmegfeleléstől a kiválóságig terjedő értékelésére. (Megj.: A mára kialakult minőségmodellek fejlődését és gyakorlati alkalmazásának értékelését részletesen bemutatja a könyv.) A minőségközpontú irányítási rendszerek és modellek fejlődése mellett a világszerte meglévő jogszabályi előírások is abba az irányba mozdítják a szervezeteket, hogy egy egységes irányítási rendszerük legyen. Az egészségügy területén, az ellátásra vonatkozó jogi- és szakmai követelmények mellett, számos, olyan különleges igénynek és elvárásnak kell megfelelni (pl. páciensek, munkatársak, hatóságok, az állam, az Európai Unió intézményei, szélesebb 1 Társszerzőként egészítem ki néhány aktuális kérdéssel a Dr. Gődény Sándor szerkesztésében várhatóan őszén megjelenő Klinikai hatékonyság és klinikai audit c. szakkönyv hasonló című fejezetét. 50

51 körben a társadalom), melyekhez elengedhetetlen az integrált szemlélettel rendszerbe szervezett megvalósítási bázis, azaz egy integrált irányítási rendszer A minőségirányítási rendszerek tanúsításának helyzete Az elmúlt 10 évben drámaian növekedett a kiadott tanúsítványok száma (Megj.: pontos adatokat lásd a könyvben!). A növekvő tanúsítványszámmal páthuzamosan nőtt a tanúsító szervezetek száma is. Jól tapasztalható, hogy a tanúsítás üzletté vált az egészségügyben is szerte a világban. A jogi szabályozás egyelőre csak néhány esetben teszi kötelezővé a tanúsítvány akkreditáltságát (pl. életmentő orvosi eszközöket gyártó cégek termékét tanúsító szervezetek), a többi esetben a minőség szakmának, a tanúsítási piacnak, tágabb értelemben a társadalomnak van / lenne szelektáló szerepe. A Nemzetközi Szabványosítási Szervezet (ISO) egyes szakmai munkacsoportjainak2 a feladata azoknak az új alapelveknek és eljárásoknak a megalkotása, melyekkel elérhető a tanúsítás iránti bizalom növelése, de a tanúsítások társadalmi hasznosulásának javítása megjelent a minőségügyi társadalmi szervezetek jövőképében is. Esetünkben kiemelendő az Európai Minőségirányítási Alapítvány (EFQM) és az EOQ közös elképzelése3, mely az EU-ban az életminőség fejlődésének egyik alappilléreként tekint az integrált minőségirányítási rendszerekre Akkreditációs standardok és az integrált minőségirányítás Az Amerikai Sebészeti Társaság által az 1930-as években útnak indított szakmai standardok napjainkra olyan méretű és irányú fejlődésen mentek át, amilyet megálmodójuk, Ernest Codman valószínűleg nem feltételezett akkoriban. Az Amerikai Egyesült Államokban 1953 óta folyamatosan fejlesztik a Joint 2 ISO/TC/176 Minőségirányítási Műszaki Bizottság, ISO CASCO Megfelelőségértékelési Bizottság, IAF Nemzetközi Akkreditációs Fórum, EA Európai Akkreditációs Együttműködés 3 A bejelentés a július 3-6. EFQM Tanulási Konferencia- EOQ Kongresszus rendezvényén hangzott el. 51

52 Comission on Accreditation of Hospitals (JCAHO) kórház akkreditációs rendszert (nevében már az 1987-es stratégiai megújítást és az indikátorok fokozatos bevezetését követően az egészségügyi intézmények akkreditálása szerepel), mely világszerte számos nemzeti valamint nemzetközi standardizálás illetve akkreditálási eljárás létrehozásának alapjául szolgált4. A standardok lényegében szakmai alapokon nyugvó kijelentések, amelyek az egészségügyi szolgáltató szervezet elérni kívánt állapotát írják le. A standardok megfogalmazása bár jelentősen eltér a minőségmenedzsmentben ismert szabványok nyelvezetétől, a standardizálás folyamata a tapasztalati eredmények követelménnyé alakítása kapcsán mégis nevezhető egyfajta szakmai (kvázi) szabványosítási tevékenységnek. Az akkreditációs eljáráson5 keresztül az általánosan elfogadott standardok alapján szakmai tevékenység optimális színvonalának elérése a cél, fő vizsgálati területe a hogyan működik és hogyan kellene működni?. Az egészségügyi ellátórendszer reformjának részeként az 1990-es évek végére az akkreditációs szervezeteket és eljárásaikat megújították, hangsúly került a stratégiai irányításra, a folyamatszemléletre, a mérésen alapuló döntésre, melyhez a minőségirányítás nemzetközi szabványait illetve módszereit is felhasználták (Pl. Kanadában az akkreditációs standardok továbbfejlesztése az ISO 9000: 2000 filozófiája alapján, a világon legjobban működő indikátor program, az Evaluation and Quality Improvement Program (EquiP) fejlesztése Ausztráliában a statisztikai szabványok alapján). 4 Pl.: Franciaország, skandináv országok, Ausztrális és Új Zéland, Dél- és Közép Amerika országai, Dél-Afrikai Köztársaság, Japán 5 Az akkreditáció jelentése: hitelesítés. Akkreditációs eljárás során valakinek vagy valaminek a hitelességét megadják, növelik, azaz szakmai működését engedélyezik. 52

53 Az akkreditáció célja fokozatosan a képzés, a minőségtudatosság meghonosítása lett, a szakmai tevékenységek permanens minőségfejlesztése kapcsán a megfelelésvizsgálatot is ennek rendelik alá. Az értékelés módszere többfokozatú, melyet az egészségügyi akkreditáló szervezet egészségügyi végzettségű és jelentős egészségügyi gyakorlattal rendelkező szakemberei végeznek egy alaposan kidolgozott és nyilvánosságra hozott értékelési (pl. JCI pontozási) rendszer alapján. Napjainkban egyre inkább megjelenik a standardoknak az ISO 9000-el illetve egyéb TQM eszközökkel való integrálása (pl. EU tagországok, Kanada, USA FMEA - 6Szigma ISO 9000 projektek). Eközben az akkreditációs standardok is globalizálódtak, fejlesztésük a különböző nemzeti akkreditációs törekvések és gyakorlat harmonizálása, a legjobb gyakorlat széleskörű megvalósítása irányába lépett előre, abból a célból, hogy ezáltal a világ különböző országaiban nyújtott egészségügyi szolgáltatások összehasonlíthatóvá váljanak (Pl.: A Nemzetközi Egészségügyi Minőségügyi standardfejlesztés nemzetközi Társaság elveit (ISQua) 2000-re és akkreditáló az kidolgozta a szervezetek akkreditálásának kvázi szabványát, megalakította a Nemzetközi Akkreditációs Szövetségét) A nemzeti egészségügyi standard fogalmának szüksége Hazánkban az elsőként kiadott standardok az Egészségügyi Minisztérium által 2001-ben közzétett Kórházi Ellátási Standardok (KES), egyelőre nem fedik le sem a teljes ellátó rendszert sem az adott egészségügyi szolgáltató szervezet folyamatait. Mivel nem lett felhasználva a mintájául szolgáló 1996-os JCAHO teljes struktúrája és felülvizsgálati módszere (akkreditáció), még jelentős fejlesztésre van szüksége: nem határoznak meg követelményeket például az információmenedzsmentre, a folyamat- és a rendszerszemléletnek megfelelő 53

54 standard csoportok (pl. eredménystandardok) még hiányoznak, a felülvizsgálat módszere nincs meghatározva, a felülvizsgálati eljárása a tanúsítás az akkreditáció6 helyett, a tanúsítást a Nemzeti Akkreditáló Testület (NAT) által akkreditált, független tanúsító szervezetek végzik. Magyarországon tehát a standardoknak való megfelelés értékelése egy kevert üzleti - mondhatnánk, hogy integrált - folyamat, hiszen profitérdekelt, független tanúsító cégek egyik üzleti tevékenysége közé tartozhat az egészségügy specifikus standardok értékelése, amennyiben adott tanúsító megszerzi a NAT akkreditációt. Tehát nem egy arra feljogosított, kijelölt egészségügyi akkreditáló szervezet akkreditálja közvetlenül az egészségügyi szolgáltató szervezetet! A tanúsító cégek akkreditálása is egy kevert, integrált folyamat, mivel alapját az MSZ EN szabvány és a standard alapú értékelés nemzeti felülvizsgálati eljárása hiányában a NAR-20-X ( Az egészségügyi szolgáltatók minőségirányítási rendszerét tanúsító szervezetekre vonatkozó szakma-specifikus követelmények az MSZ EN szabványhoz ) képezi, mely az egészségügy piacán működő auditorokra határoz meg a követelményeket. A minősítési eljárás ezért sok szubjektív elemet tartalmaz, a rendszerek gyakorlatban megvalósuló integrálási tendenciáira és az ehhez kapcsolódó integrált tanúsítási gyakorlatra képtelen reagálni (pl. nem értelmezi az audit-team fogalmát vagy az integrált audit/audit-team fogalmát). A KES mára (3. verziója jelenleg van kiadás alatt) újabb és újabb szakmai ellátási területen gerjesztett standardizálási folyamatot (pl. járóbeteg ellátás, alapellátás, védőnői szolgálat), amelyre az egészségügyi szolgáltató szervezetek a különböző standard-gyűjtemények integrált alkalmazásával válaszolnak vagy inkább az integrálás lehetőségének kérdéseit feszegetik. A tanúsítók újabb standard-követelmények szerinti akkreditálása szintén kérdőjeleket állít elénk, nemcsak szakmailag, hanem pénzügyileg is, ugyanis az akkreditációs költségek 6 Az akkreditálásról szóló törvény csak a laboratóriumok, tanúsító és az ellenőrző szervezetek akkreditálását teszi lehetővé a Nemzeti Akkreditáló Testület (NAT) számára. Az egészségügyi szolgáltatók illetve szolgáltatások akkreditálására e törvény nem vonatkozik. 54

55 tanúsító cég általi elviselhetősége és az egészségügyi intézmény tanúsítási költségérzékenysége kölcsönhatásban vannak egymással. A különböző standard-gyűjtemények a nemzetközi változások és a hazai tapasztalatgyűjtés kapcsán folyamatosan revízió alá kerülnek. Az egészségügy irányításért felelős, mindenkori minisztérium beépíti az új irányelveibe a standardok alkalmazásának gyakorlati eredményeit az érintettek széles táborának valamint a szakmai és a minőségügyi társadalmi szervezetek, fórumok a bevonásával. Ezért is fontos, hogy a DEMIN-Q-n is felmerüljön a nemzeti egészségügyi standard fogalom bevezetésének szüksége. Mindezek alapján egyértelmű, hogy a standard alapú akkreditáció és a minőségirányítás nem állítható szembe egymással, hanem együttes (integrált) alkalmazásuk bevezetésére és felülvizsgálatára kell lehetőséget találni Hogyan teszi hatékonyabbá az irányítási rendszerünket az integrálás? A tapasztalatok szerint a szervezetek nem értelmezik egységesen az integrált8 irányítási rendszert, nincs ez másként az egészségügyi ellátórendszerben sem. Szűken értelmezve integrált rendszeren azt értik, ha egy irányítási rendszer egyesül a működési folyamatokkal, az általános irányítási funkciókkal. Egy másik értelmezés szerint két vagy több irányítási rendszer együttes bevezetését és fenntartását tekintik integrált irányítási rendszernek. A minőségközpontú irányítási rendszerek hatékony kombinálási útját tulajdonképpen Seghezzi készítette elő az Integrált minőségirányítás a St. Gallen-i koncepció c. könyvében [12]. A mű második kiadásában az ISO 7 A megállapítás az Egészségügyi Szociális és Családügyi Minisztérium által április 15-én szervezett konszenzus konferencia üzenete is egyben. 8 Integráció/integrálódás: egységesülés, összegződés, egyes részek egyesülése egésszé (Forrás: az új Bakos Idegen szavak és kifejezések szótára. Akadémiai Kiadó, 2003.) 55

56 9000:2000-es új modelljére eleve úgy tekint, mint az integrált minőségirányítás (IQM-Integrated Quality Management) alapjára. Az Európai Unió 2004 elején felhatalmazta az Európai Szabványügyi Bizottság (CEN Comité Européen de Normalisation) CEN/BT 142. ISO 9001:2000 TS Szakmai bizottságát az EN ISO 9001:2000-es modell egészségügyi értelmezésére. Az ajánlás lehetővé teszi, hogy minden tagország egységesen értelmezhesse a szabványt, illetve a meglévő minőségirányítási rendszereik fejlesztéséhez valamint egyéb irányítási rendszerekkel és minőségmodellekkel való integrálásukhoz adjon alapot. Az egyes egészségügyi szolgáltató szervezetek már az indulás pillanatában más és más indíttatással látnak hozzá az irányítási rendszereik integrálásához. Az valószínű, hogy az egyes szervezetek között eltérés mutatkozhat annak megítélésében, hogy a minőségirányítási rendszer bevezetése mekkora léptékű változást eredményezett az életében. Természetes, hogy ott, ahol az alaprendezettség feltételeinek megteremtését egy ilyen rendszer építésétől várják, egészen más eszközökkel, egészen más hatást lehet elérni, egy nálánál fejlettebb, a rendszereit már magasabb érettségi fokon tartó szervezethez képest (ahol példának okáért több éve külön-külön tanúsított rendszerek működnek). Az ISO 9001 szabvány is felhívja a figyelmünket arra, hogy Egy minőségirányítási rendszer alkalmazása a szervezet felső vezetőségének stratégiai döntésén alapuljon. 9 Üzenete többek között annyi, hogy el kell kerülni a rendszerintegrálás során is azt a helyzetet, amikor a szervezet tudathasadásos állapotba kerülhet azáltal, hogy éli a jól megszokott életét, és e mellett rendszereket építget illetve integrálja azokat. 9 EN ISO 9001:2000, 0.1 fejezet 56

57 Megfigyelhető, hogy egy stratégia, egy változás (egy minőségirányítási rendszer bevezetése is az) a szervezeti kultúra szűrőjén keresztül ér el az egyes emberekhez[11]. Mivel az integrált minőségirányítási rendszer állandó fejlődésben van, a dinamikus modell lehetővé teszi a TQM irányába történő tökéletesítést, ennek megfelelően legnagyobb figyelmet a munkatársak, a humánerőforrás menedzsment kapja. A TQM szemlélet folyamatos meghonosítása érdekében pedig mind a belső vevői (munkatársak), mind a külső vevő igények (érdekelt felek) proaktív, elébe menő fejlesztésére valamint elégedettségük fokozására kell törekedni. Az integrált irányítási rendszer filozófiai alapját a folyamat/rendszerszemléletű megközelítés jelenti (Megj.: értelmezését lásd a könyvben). Előfordulhat, hogy a korábban egymással párhuzamosan működő rendszerek folyamatai közül egyes folyamatok felértékelődnek (pl. környezeti hatások értékelése /KIR/ és az egészségügyi technológiai elemzés /ETE/ integrációja kapcsán), némelyek egyszerűsödnek, esetleg stratégiai értéküket veszítik (pl. korábbi fertőzések felügyelete, környezetbakteriológiai vizsgálatok szabályozása /GHP/ és az új szemléletű infekciókontroll /KES/ irányítása), integrált megközelítés kapcsán. elengedhetetlenek diagnosztizálásához, azok Ehhez a a folyamatintegráló minőségtechnikák, súlyozásához, értékeléséhez mely és tevékenységhez a folyamatok fejlesztéséhez alkalmazhatók (Megj.: e technikák alkalmazásáról részletesen olvasható a könyv 3. és 16. fejezetében). Az integrált irányítási rendszer dokumentációjának ki/átalakítása a folyamatszabályozással egyidejű ésszerűsítő tevékenység lehet, ha sikerül helyesen értelmezni a már meglévő előíró jellegű dokumentumok között átívelő kapcsolatokat és szabályozási súlyokat. Egy helyesen értelmezett integrálás 57

58 eredményeképpen a rendszer dokumentációja többé nem a bevont szabványokon illetve szakmai rendszereken, hanem a működési folyamatok rendszerén fog alapulni. A vezetéstől elvárt, erőforrásokról való gondoskodás követelménye egy rendszerintegráció esetén nem annyira tárgyi jellegű, mint inkább szellemi, módszertani eredetű kell, hogy legyen (pl. a harmonizált rendszertervezés érdekében felerősödik a projekt- és a változásmenedzsment szerepe, az integrált szemlélet oktatásának és tudatosításának, a rendszerdokumentáció bevéséséhez új folyamatokra van szükség, harmonizált rendszerértékelési tevékenységeket kell bevezetni, a munkatársak kompetenciafejlesztését kell megvalósítani). Az információközvetítési folyamatoknak a hatékony külső és belső kommunikációt kell támogatnia. Ezek előirányozhatják az addigi információs kultúra gyökeres megváltoztatását, mert a szervezeten belül minden irányban ismerni kell az információs utakat, az alrendszerek nem kommunikálhatnak saját megszokott határaikon belül. Megjegyzem, hogy jelenleg a korszerű információtechnológiai módszerek és eszközök ugyan jelen vannak az egészségügyi ellátórendszerben, de az a tapasztalat, hogy kevés helyen szolgálják ki maximálisan az integrált minőségirányítási rendszer igényeit (az informatikai rendszerek kevés helyen integráltak), kapacitásuk kihasználtságának iránya pedig még mindig inkább keresleti, mint szolgáltató jellegű. 58

59 2. Az integrált szemléletű auditálás 2.1. Az integrált szemléletű auditálás fogalmának szükségessége Az egyre inkább terjedő integrált minőségirányítási rendszerek auditálásának komplex megközelítése kapcsán felvetődik egy új fogalomnak, az integrált szemléletű auditálásnak a meghonosítása. Az integrált szemléletű megközelítés tulajdonképpen azt jelenti, hogy az ISO auditálási alapelveire építve az integrált minőségirányítási rendszer auditálásának programja (tervezése, eljárásai, irányítása) beépíti azokat a tapasztalatokat, melyek lehetővé teszik az egyes alrendszerek felülvizsgálati követelményeinek és szakmai specialitásainak egymással összehasonlítható értelmezését, kiemelten az auditorok speciális képzettségére és gyakorlatára alapozó auditori felelősségek és hatáskörök megosztására. Az audit szakszerűsége nagy mértékben múlik az auditcsoport összeállításában részt vevő szereplőkön és eszközökön, módszereken. Ezért az auditorok minősítésének jelentősége az integrált rendszerek auditjainál felfokozódik. Az integrálási szemlélet a folyamatszemléletű auditálás módszerére alapozva a különféle auditálási követelményeket rugalmasan összegzi az alkalmazó egészségügyi szolgáltató szervezetek egyedi megoldásai alapján. Az integrált szemléletű auditálás akkor közelíti meg jól az egyes auditálási fajták szervezését és lebonyolítását, ha végső soron a szakmai hatékonyság elősegítése mellett az audit az idő- és költségráfordítások csökkentését is eredményezi. 2.1 Az integrált minőségirányítási rendszerek auditálásának kulcspontjai A) A minőségirányítási rendszer folyamatainak auditálása Az auditnak azokra a folyamatokra kell koncentrálnia, amelyek a célok elérése szempontjából elengedhetetlenek. Ezeknek kapcsolódniuk kell az alap és az integrált követelményekhez, ha ez értelmezhető. 59

60 A folyamatok auditálásának része horizontális auditálás a folyamatok minden elemén át, követve a bemeneteket, kimeneteket és méréseket. Az audit folyamat megkíván továbbá vertikális auditot, amely vizsgál kapcsolódásokat, vevői (betegek és munkatársak) elégedettséget, politikát és kommunikációt. B) Figyelemmel kísérés és mérés folyamatainak auditálása Az integrált irányítási rendszerek felülvizsgálatánál fontos, hogy az auditor megértse, hogy a mérések és az információk figyelése milyen módon járul hozzá az egészségügyi ellátás minőségének folyamatos fejlesztéséhez, a rendszer eredményességének javításához. C) Az auditori/audit-team kompetencia, mint a klinikai hatékonyság fejlesztésének eszköze Az audit folyamatával szembeni bizalom és az abban való megbízhatóság az auditot végrehajtó személyek felkészültségétől függ. Ahhoz, hogy valaki auditor legyen, az illető személynek elfogadható személyi tulajdonságokkal kell rendelkeznie és igazolnia kell, hogy azon ismeretek és képességek alkalmazására képes, amelyek az audit elvégzéséhez szükségesek. A hangsúly tehát az ismeretek alkalmazási képességén, a kompetencián és korántsem a képzettség igazolhatóságán alapszik. Az ISO szabvány illetve a NAR-20-X általánosságban meghatározza, hogy milyen személyes tulajdonságokra és szakértelemre van szüksége az auditoroknak. Az egészségügyi szolgáltató szervezetek irányítási rendszereinek értékeléséhez ezen általános tulajdonságokon és szakértelmen kívül további, rendkívül összetett jártassággal és készségekkel (értve ez alatt a szakmai és minőségmenedzsment ismereteket) kell az auditoroknak rendelkeznie. Ezeknek az elveknek a betartása az előfeltétele annak, hogy olyan audit következtetésekhez jussunk, amelyek fontosak és kielégítők és biztosítják, hogy 60

61 az auditorok egymástól függetlenül, azonos körülmények között, azonos végkövetkeztetésre jussanak. Ezért az auditoroknak is olyan alapelveknek kell megfelelniük, melyek nemcsak szakmai, hanem nagyobb részt emberi tényezőket tartalmaznak. D) Az integrált minőségirányítási rendszerek auditorainak speciális ismeretei és képességei a) A minőségre vonatkozó módszerek és technikák ismerete, hogy az auditor vizsgálni tudja a minőségirányítási rendszereket és megfelelő audit megállapításokat és auditkövetkeztetéseket tudjon hozni (pl. minőséggel kapcsolatos terminológiák, a minőségirányítás elvei és ezek alkalmazása, a minőségirányítási eszközök és ezek alkalmazása (pl. folyamat-elemzés, statisztikai folyamatellenőrzés, ok-hatás elemzés)). b) Az egészségügyi szolgáltatások és az ellátórendszer ismerete, az egészségügyben alkalmazott illetve alkalmazható termékek és a szervezeten belüli folyamatok összefüggéseket, ismerete, amelyek hogy között az az auditor audit megértse elvégzésre azokat kerül az (pl. szakmaspecifikus terminológiák, eljárások, a szakmai irányelvek használata, a klinikai, a szakmai auditra vonatkozó alapismeretek,). c) A személyes közreműködéséhez. tulajdonságok Az hozzájárulnak auditornak az pártatlannak, auditor sikeres igazságszeretőnek, becsületesnek és diszkrétnek, nyíltnak, diplomatikusnak, taktikusnak az emberekkel való kapcsolattartásban, figyelmesnek felfogóképességgel kell rendelkezni, sokoldalúnak, döntésképességgel és önbizalommal rendelkezzen. 61 kell lennie, gyors következetesnek lenni,

62 E) Az auditorok képzettségi és jártassági követelményei (Megj.: Kérdés, hogy a NAR-20-X biztosítja-e mindezt?) A szükséges felkészültség megszerzéséhez, amellyel egy auditornak rendelkeznie kell, az illető személynek: a) Befejezett tanulmányi végzettséggel kell rendelkeznie, amely megfelelő mértékű ismeretek és képességek megszerzését igazolja illetve ezen ismeretek gyakorlatban történő alkalmazását biztosítja b) Szakmai tapasztalattal kell rendelkeznie (beleértve az adott terület szakmai ismereteit), egy vezetői vagy szakmai beosztásban, amelyhez szükséges ítélőképesség, problémamegoldó képesség, kapcsolattartás más vezető személyekkel vagy hivatali kollégákkal, egyenrangú ügyfelekkel vagy egyéb érdekelt felekkel. c) Rendszeres auditor képzésben kell részt vennie, amely hozzájárul az ismeretek és képességek fejlesztéséhez. A képzés megvalósulhat belső vagy külső szervezés keretében, azonban törekedni kell az akkreditált illetve egészségügy-specifikus auditor képzettség megszerzésére. d) Auditori tevékenységekkel kapcsolatos auditori tapasztalattal kell rendelkeznie. Az auditori tapasztalatnak ki kell terjednie az auditálási eljárások teljes terjedelmére (beleértve az audit tervezését és végrehajtását), az egészségügyben alkalmazható minőség-rendszer szabványokra, standardokra. Ez a tapasztalat egy auditteam vezető felügyelete és irányítása mellett azonos szakterületen szerezhető meg, ügyelve arra, hogy a gyakorlati képzésnek mindig időszerűnek kell lennie. e) Az auditorok folyamatos szakmai fejlődésének követelménye A folyamatos szakmai fejlődés célja az ismeretek, képességek és személyes tulajdonságok megtartása és javítása. Ez egy sor olyan eszközzel érhető el, mint például kiegészítő szakmai tapasztalat, képzés, önképzés, minőségügyi/szakmai szervezetekben való aktivitás, konferenciák, egyéni tanulmányok, publikációk, 62

63 egyéb szakmai-minőségfejlesztési projektekben való részvétel. Az auditoroknak a folyamatos szakmai fejlődésüket igazolniuk kell, amelynek egyik eszköze az auditorok nyilvántartási (regisztrációs) rendszere. Belső auditorok esetében az adott egészségügyi szolgáltató szervezeteknek is célszerű lenne felépíteni az auditorok nyilvántartási és minősítési rendszerét, amely kiegészítheti az egészségügyben alkalmazott különböző személyi nyilvántartásokat. Az auditáláshoz szükséges képességek megtartása érdekében az auditorok az auditáláshoz szükséges képességüket minőségirányítási vagy ahhoz kapcsolódó egyéb integrált rendszerek auditjain való folyamatos és rendszeres részvételükkel tudják megtartani és igazolni. F) Az auditorok értékelése Az auditorok értékelése három különböző fázisban történik: 1. első értékeléskor meg kell vizsgálni, hogy a képzettségi és jártassági követelményeknek megfelel-e aki auditor szeretne lenni; 2. az auditcsoport összeállításakor meg kell győződni róla, hogy alkalmas-e az adott csoportban az audit elvégzésére; 3. az auditor teljesítményének folyamatos értékelése, amely szükséges az ismeretek és képességek fenntartásának és javításának meghatározásához. A fentiek alapján megállapítható, hogy az integrált szemléletű auditálás kapcsán a szabványoknak és más követelményeknek való hagyományos megfelelőségértékelés mellett a hangsúly áttevődik az erősségek, a fejlesztendő területek azonosítására, az érdekelt felek elégedettségének mérésére és fokozására. Az auditoroknak ezért számos új ismeret és készség elsajátítására van szükségük: tisztában kell lenniük az önértékelés módszerével, a TQM technikákkal, rendelkezniük kell a konszenzuskeresés képességével és meg kell érteniük az integrált rendszerek működésének szabályszerűségeit. 63

64 IRODALOM 1. MSZ EN ISO 19011:2003 Útmutató a minőségirányítási és/vagy környezetirányítási rendszerek auditjához. Magyar Szabványügyi Testület, MSZ EN 45012:2000 tanúsítását/regisztrálását Minőségügyi végző rendszerek szervezetekre minősítését vonatkozó és általános követelmények (ISO/IEC Guide 62:1996). Magyar Szabványügyi Testület, EA (Európai Akkreditálási Együttműködés) 7/01:2001 Útmutató az EN alkalmazására: IAF (Nemzetközi Akkreditációs Fórum) útmutatója az ISO/IEC Guide 62 alkalmazásához 2. kiadás 4. IAF-ISO/TC 176-ISO/CASCO közös állásfoglalása a tanúsító szervezetekre vonatkozó kompetenciával, a tanúsító auditorok kötelező átképzésének elvével kapcsolatban 5. NAR-20-X egészségügyi (NEMZETI szolgáltatók AKKREDITÁLÁSI minőségirányítási RENDSZER) rendszerét Az tanúsító szervezetekre vonatkozó szakma-specifikus követelmények az MSZ EN szabványhoz. Nemzeti Akkreditáló Testület, The A-Z of Quality. NHS Management Executive. London-Leeds, Auditorok / vezető auditorok kézikönyve. Oktatási segédanyag. SGS UNITED KINGDOM Ltd, CONTI, T.: A Road Map through the Fogs of Quality and Organisational Assessments. The 7th World Congress for Total Quality Management, Verona, June GYETVAI Gábor: ISO 9000 auditor szemmel. QualiConsult Bt., KOCZOR Zoltán szerk.: Minőségirányítási rendszerek fejlesztése. TÜV Rheiland Intercert Kft, Budapest,

65 11.PINTÉR Csaba: A minőségpolitikától a folyamatok rendszeréig c. előadása. elhangzott az ISO 9000 FÓRUM IX. NEMZETI KONFERENCIÁJÁN, Balatonfüred, szeptember PÓNYAI György: Magyarországi tanúsított szervezetek átállása az új szabványos modellre európai összehasonlításban c. előadása elhangzott az ISO 9000 FÓRUM XI. Nemzeti konferenciája, Balatonfüred, szeptember SEGHEZZI, H.D.: Integration of Quality Management Concepts into Business Management. In.: Best on Quality, Vol.12, Milwauke, WI, ASQ Quality Press, SEGHEZZI, H.D.: Integriertes Qualitätsmanagement Das St. Galler Conzept, 2. Aufl, Carl Hanser Verlag München-Wien, 2003 (1. Aufl. 1996) 15.SEGHEZZI, H.D..: A minőségirányítás szerepe a jövőbeli Európában. In.: Minőség és Megbízhatóság, p SHAW C.D.: Accreditation and ISO: International Convergence on Health Care Standards. ISQua Position Paper october, International Journal Quality Health Care, (1). p.: SZALAI Lívia: Az MSZT részvétele irányítási rendszerek nemzetközi tanúsításában. In.: Minőség és Megbízhatóság, p SZINTAY István VERESNÉ SOMOSI Mariann: Minőségorientált vezetési modell. Miskolc, SZY Ildikó-SUSÁNSZKY Miklós: Az Európai Unió fejlesztési irányáról a minőségügy területén az egészségügyben c. előadása elhangzott az ISO 9000 FÓRUM XI. Nemzeti konferenciája, Balatonfüred, szeptember TARR Judit: Minőségirányítás az egészségügyben. In.: Minőségirányítás az ISO 9000 alapján. Dashöfer-Verlag,

66 21.N-56 Annex draft: Practical Guide for the implementation of ISO 9001:2000 in Health Care Organizations (Draft: ) 22.N-62 Draft: Health Care Services Quality Management System Guide for the use of ISO 9001:2000 (Draft: ) 23.ISO/TC176/SC3/WG9 munkacsoport ISO/TS tervezete 24.A Minőségügy Nemzetközi Értelmező Szótára, EOQ MNB,

67 67

68 Integrált minõségirányítási rendszer és fejlesztési lehetõségei a Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrumban Dr. Mészáros János (SZTE ÁOK Kontrolling Igazgatóság, Szeged) I., Az Általános Orvostudományi Kar története 1775-ben Mária Terézia a kolozsvári Báthory Egyetemen orvosi fakultást létesített. A királynő előbb két orvos tanárt ígért Kolozsvárra, de január 26-i rendeletével egyelőre csak a bonctan, sebészet és szülészet tanítását vezette be. A második tanszéket II. József 1787-ben állította fel. I. Ferenc alatt két új tanszéket rendszeresítettek. A fakultás Orvossebészi Tanintézet, 1789-től Classis Chirurgica, 1808-tól Facultas Medica, 1817-től Institutum Medico-Chirurgicum lett és különvált az akkor már királyi lyceumtól. Tanszékeinek száma 15-re emelkedett, 1872-ig működött önállóan. Báró Eötvös József április 7-én a Képviselőház elé terjesztette törvényjavaslatát, az új kolozsvári egyetem létesítésére, amelynek alapjául a Báthory Egyetemből fennmaradt Jogakadémia és az Orvosisebészi Tanintézet kínálkozott. A Kar jogelődje tehát az XIX. és XX. törvénycikkel Kolozsvárott alapított négy fakultásos Ferencz József Tudományegyetem, amely 1921-ben Szegedre települt között Magyar Királyi Horthy Miklós Tudományegyetem, között Szegedi Tudományegyetem néven folytat orvosképzést, 1951-ben Szegedi Orvostudományi Egyetem néven különvált ben indult be a gyógyszerészképzés önálló kari formában az orvosi fakultásból kiválva, a Fogorvostudományi Szak az Általános Orvostudományi Karon belül 1962-ben kezdi meg működését utóbbi önálló karrá alakulása folyamatban van az angol nyelvű orvosképzés beindításának időpontja, 1987 az angolmagyar orvosi szakfordító képzés, 1999 a német nyelvű a budapesti Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Karával koordinált medikusoktatás, 2005 az angol nyelvű fogorvosképzés beindulásának kezdete. Az Intézmény 1987-ben felvette néhai Nobel-díjas biokémia professzora, orvoskari dékánja és rektora, Szent-Györgyi Albert nevét. Az orvos- és fogorvosképző fakultás január 1-jétől a Szegedi Tudományegyetem egyik karaként működik, s a Gyógyszerésztudományi Karral együtt alkotja a Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrumot. A Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Tanácsa valamint az SZTE Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum Tanácsa határozataival július 12-i hatállyal a SzentGyörgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum, mint a Ftv (9) bekezdés alapján létrehozott szakmailag autonóm egészségtudományi centrumon belül az ÁOK betegellátási és oktatási-kutatási feladataival kapcsolatos irányítási és gazdálkodási tevékenységet kettéválasztotta. Ennek keretén belül: 1. A Ftv (3) bekezdés a), illetve c-e) (beteg-ellátó tevékenység, egészségmegőrző tevékenység, regionális ellátási tevékenység illetve ágazati kutató-fejlesztő tevékenység) és (4) bekezdés (egészségügyi szak- és továbbképzés) feladataival összefüggésben lévő irányítási jogkörrel a centrumelnököt ruházta fel, míg az akadémiai jellegű, oktatási-kutatási tevékenység irányítása dékáni hatáskörben maradt. 2. Ehhez igazítva kialakította a betegellátási tevékenység management feladatait ellátó Centrumelnöki Hivatal és Centrum-ÁOK Gazdasági Igazgatóság, valamint létrehozta a Centrum-ÁOK Kontrolling Igazgatóság szervezetét. 68

69 Ezen folyamat továbbfejlesztéseként, az ÁOK Kari Tanácsa kezdeményezésére a SZTE Egyetemi Tanács január 1-jei hatállyal létrehozta az ÁOK betegellátó szervezeti egységeiből az ÁOK Klinikai Központ nevesített szervezeti egységet. II., Kontrolling rendszer kialakítása tavaszán kari tanácsi határozat alapján létrehozásra került a Kontrolling Igazgatóság. Struktúráját tekintve a Minőségügyi Osztály, a Kontrolling Csoport és az Informatikai Osztály tartozik hozzá. Az Igazgatóság feladatai közül kiemelt szerep jutott a klinikai tervmegállapodások rendszerének kialakításának és megvalósításának. A klinikai tervmegállapodások lényege, hogy egy évre előre meghatározzák a klinikai szakmák tervezett bevételeit és a működésük feltételeit biztosító kiadásait. Mindezzel párhuzamosan az egyes betegségcsoportok ráfordítás szükségletének elemzésével megkezdődik a kiemelten nehéz gazdasági helyzetben lévő klinikai területek kontrolling elvű átvilágítása. A jelenlegi rendszernél sokkal mélyebb megbontásban kerültek a kontrolling költséghelyek megbontásra, különös tekintettel az egyes klinikákon belül működő osztálystruktúrára és a műtéti költséghelyekre. A progresszivitás csúcsán elhelyezkedő klinikákon realizálódó betegellátás szakmai, működési és közgazdasági folyamatai ma már olyan bonyolult rendszert alkotnak, hogy fenntartásuk, racionális irányításuk, üzemgazdasági szemléletű gazdaságirányítási informatikai rendszer nélkül nem lehetséges. A Klinikai Központ vezetése ezen igényt felismerve évben döntött az SAP gazdaságirányítási rendszer mellett, melynek beüzemelése befejeződött és éles tesztüzeme - az egyetemi TÜSZ rendszerrel párhuzamosan - megkezdődött. Az új rendszer Universitas gazdaságirányítási rendszertől elkülönítve, azonban a költségvetési szerv adatszolgáltatási igényének megfelelve biztosítja az önálló részjogkörű gazdálkodási egységgé váló Klinikai gazdaságirányítási és kontrolling feladatainak ellátását. 69 Központ vezetői,

70 A Klinikai Központ mindenkor törekedett és törekszik az egészségügyi ellátásban a minőségi színvonal folyamatos emelésére, a környezeti terhelés csökkentésére és a munkatársak biztonságos munkakörülményeinek megteremtésére. Valamennyi klinikai betegellátó egység legfőbb célja, hogy az egészségügyi szakellátás teljes folyamatában a szakmai eredményesség, a hatékonyság, gazdaságosság érvényesüljön és az egyre javuló ellátási színvonal eredményeként intézményünkből a betegek elégedetten távozzanak. A Klinikai Központ gyógyító feladatának a szakmai igényesség folyamatos emelésével kíván megfelelni, s ennek érdekében kidolgozta, bevezette és működteti az MSZ EN ISO 9001:2001 szabvány, valamint a Kórházi Ellátási Standardok kézikönyvben megfogalmazott követelményeket kielégítő integrált irányítási rendszerét. III. Minőségirányítási Rendszer kialakítása Az ÁOK Klinikai Központ integrált minőségirányítási rendszerének kidolgozása. A Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum Általános Orvostudományi Kar Klinikai Központja minőségügyi rendszerének tanúsítási folyamata, másfél éves előkészítő munka eredményeként, július elején sikeresen lezárult. Az ISO 9001:2000 és a Kórházi Ellátási Standardok követelményeinek megfelelő integrált rendszert az egyik legjelentősebb nemzetközi auditáló cég, az SGS tanúsította, a tanúsítványok átadására július 28-án került sor. A progresszív betegellátás csúcsán álló, orvosképzést folytató hazai egyetemek közül a Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar betegellátó egységeit magába foglaló Klinikai Központ az első, amely a KES tanúsítással is rendelkezik az ISO 9001-es tanúsítvány mellett. 70

71 1. A rendszer elemei 1.1. A rendszer kiépítésének célja: A betegellátás működésének szabályozása az ISO 9001:2000, ISO 14001:2004, MSZ 28001:2003 szabványok követelményeinek, valamint a KES-nek megfelelően. A megvalósítást két lépcsőben tervezzük, 2005-ben az ISO 9001 és KES szerinti tanúsítással, melyet 2006-ban kiegészülne a KIR és a MEBIR rendszer bevezetésének lehetőségével A rendszer előzményei: az Egészségügyi tv. előírásainak megfelelően minőségügyi rendszer kidolgozása kezdődött 1997-ben, pályázati támogatásból Mintaklinika program (1998.), minőségfejlesztési program (2002.) A Centrum gyógyító-megelőző ellátásának minőségügyi szervezete: Közvetlenül a Centrum elnök írányítása alatt áll, amelyet a Kontrolling Igazgatóságon át a Minőségügyi osztály valósít meg jelenleg 2 fővel. A Minőségügyi osztály munkáját egy Minőségfejlesztési Bizottság segíti. Kialakítottunk egy központi teamet, amelyben valamennyi szervezeti egység (klinika, intézet) képviselteti magát orvosi és szakdolgozói szinten (minőségügyi megbízott és felelős) A rendszer kiépítettsége: Elkészült a Kézikönyv, az eljárások, az orvosi és ápolási protokollok, a működés folyamatának szabályozása. A dokumentáció elérhetősége céljából intranet hálózat került kialakításra. Jelenleg az egységszintű dokumentációk szabályozások, formanyomtatványok egységesítése folyik. 71

72 Az intarnetes hálózatnyújtotta lehetőségeket szeretnénk a továbbiakban még jobban kihasználni, felgyorsítva a centrumon belüli információáramlást. Az integrált irányítási rendszer felépítéséről, működéséről általános oktatást tartottunk, a belső auditorok kijelölése és képzése megtörtént. A tervezett belső auditokat elvégeztük, valamint beteg- és dolgozói elégedettségi vizsgálatokat hajtottunk végre. 2. Belső auditok 2.1. Belső auditok értékelése, intézkedések A belső auditokon feltárt hibákat csoportosítottuk és ABC analízis segítségével értékeltük. A leggyakoribb hibák kiküszöbölésére a következő intézkedéseket tettük: Az egységszintű működési rendek hiányosságainak kijavítására kialakítottunk egy egységes szerkezetet, amely alapján valamennyi klinika/intézet aktualizálta működési rendjét. Másik gyakori hiányosságként a protokollok használatának hiánya illetve a meglévők pontatlansága és elavultsága merült fel, ezért kértük az intézetektől mind az orvosi, mind pedig az ápolási protokollok felülvizsgálatát. A belső auditok során feltárt jellemző hibákat ismertettük a központi team tagjaival. 3. Betegelégedettségi vizsgálat 3.1. A betegelégedettségi vizsgálat eredményei Jelen összefoglalóban csak az általános érvényű megállapításokat kívánjuk megemlíteni. A visszaérkezett kérdőívek száma korlátozza a felmérés reprezentatív jellegét. A későbbi hasonló vizsgálatokat célszerű lenne nagyobb számú betegre kiterjeszteni a felmérés idejének meghosszabbításával. Jellemzően az alacsonyabb értékeket adtak azokra a kérdésekre, amelyek a szolgáltatási körülményekkel kapcsolatosak (pl. felvételi mellékhelyiségek tisztasága, étel minősége, ill. mennyisége). 72 körülmények,

73 4. Dolgozói elégedettségi vizsgálat A vizsgálatot februárban végeztük a centrum valamennyi gyógyító egységében, önkitöltős kérdőívek segítségével. A kérdőívet minden dolgozó megkapta, kitöltése névtelen és önkéntes volt. A kitöltött kérdőívek összegyűjtése az anonimitás minél jobb biztosítása érdekében- egy lezárt dobozban történt minden klinikán. A kérdőívkitöltés lebonyolítását a klinikák főnővérei fogták össze A kiértékelés módszere Az adatok gyűjtése Excel táblázatban történt, statisztikai feldolgozásuk szintén ezzel a programmal történt. Az egyes kérdésekre adott válaszokat összesítve is és klinikánként is kiértékeltük. 5. Standardok, szakmai irányelvek és előírások A minőségirányítási rendszer bevezetésének köszönhetően felülvizsgáltuk a szakmai ápolási és orvosi protokollok rendszerét. Az így felülvizsgált és aktualizált leírások száma már jelenleg is meghaladja az hétszázat és ez a szám folyamatosan emelkedik. A protokolloknak, mint minőségügyi dokumentumoknak a kezelése lehetőséget biztosít a centrum minőségügyi céljaiban megfogalmazott betegellátási színvonal további fejlesztésére; egységes kezelésük az egységes ellátás biztosítása mellett a belső kommunikációt is javíthatja. Az intraneten történő elérhetőség jelentős lépés a rendszer egységesítés és struktúráltság valamint a gyors információáramlás felé. 73

74 6. Minőségi célok A 2005-re februárban megfogalmazott minőségcélok megvalósításában már jelentős eredményeket értünk el: 6.1. Ápolási dokumentumok egységesítése A II. negyedévben már egységes borítólappal (4 oldalas általános ápolási anamnézis) jelennek meg valamennyi klinikán az ápolási dokumentumok. Akkreditált képzés keretében valamennyi klinikai terület bevonásával a továbbfejlesztés lehetőségét teremtettük meg Hosszú ápolású napok számának csökkentése 6.3. Laborrendszerek elektronikus úton történő információáramlásának bevezetése 6.4. Központi laborok akkreditációja A Klinikai Mikrobiológiai Diagnosztikai Intézet akkreditációja júniusban megtörtént, a Klinikai Kémiai Intézet akkreditációja ősz végére várható Egységes teljesítmény értékelési rendszer bevezetése. Ez alapján a tavalyi értékek teljesítése Az értékelési rendszer bevezetése megtörtént. Az értékelés negyedévente történik, az elszámolás miatt negyedéves csúszással. Az első éves eredmények értékelése megtörtént AMI halálozási arány csökkentése intézményi szinten Ezzel az országos értékelésű indikátorrendszerhez kapcsolódunk, értékelése év végén történik. 74

75 7. A fejlesztés lehetőségei A fenti követelmények alapján kiépített integrált irányítási rendszerünket az alábbiak figyelembevételével fejlesztjük tovább: 7.1. a problémamegoldó módszerek elsajátításával, bevezetésével folyamatosan javítjuk betegellátási folyamataink eredményességét és hatékonyságát; 7.2. szakmai mutatók alapján a vezetés évente értékeli és ez alapján folyamatosan javítjuk betegellátó egységeink működését; 7.3. rendszeres ellenőrzések révén lépéseket teszünk a környezeti terhelés csökkentésére és a munkatársak biztonságos munkakörülményeinek fokozatos javítására; 7.4. folyamatosan törekszünk a betegek és az érdekelt felek szükségleteinek megismerésére és azok teljesítésére. Tevékenységünk során mérjük és értékeljük betegeink és az érdekelt felek elégedettségét és vezetésünk gondoskodik arról, hogy ezen igényeket követelményekké alakítsák és teljesítsék; 7.5. munkatársaink oktatásán és képzésén keresztül biztosítjuk az igényelt és szükséges orvosi és ápolási szakmai színvonalat Klinikai Kiválóság modell kritériumrendszerének kidolgozása, bevezetése A fentiekben megfogalmazott elvek és a nyújtott szolgáltatások minőségének folyamatos javítása a felső és középszintű vezetés felelőssége és állandó feladata. A kitűzött célok elérése érdekében nélkülözhetetlen, hogy valamennyi klinikai munkatársunk elkötelezetten vegyen részt ebben a munkában a Klinikai Központ H3 rendszerében foglaltak szerint. HELYESEN 75

76 SZAKMA SZABÁLYAI SZERINT HIBÁTLANUL MINDENKOR MINŐSÉGI MUNKA HATÉKONYAN HATÁROZOTTAN, HATÁSOSAN, HASZNOSAN 76

77 77

78 Nézőpontok - a rendszerintegráció felületei Fábián Zoltán (SZTE Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum ÁOK, Klinikai Központ, Szeged) Ha azt a kifejezést halljuk, rendszerintegráció, vagy integrált rendszer, többnyire arra gondolunk, hogy egy ISO 9001-es minőségirányítási rendszerhez egy másik KIR, MEBIR, IBR, KES, vagy más rendszer kapcsolódik. Azonban, ha nem a minőségügy oldaláról nézzük, mást is jelenthet. Két önálló egység, vagy akár különböző vezetési stílusok integrációját. Próbáljuk meg az integrációt a szótárakban szereplő meghatározás szerint értelmezni: egységesítés, egybefoglalás, összevonás. Már önmagában a minőségügy is egy nézőpontja a szervezet működésének. Az előadás célja, hogy felhívja a figyelmet azokra a megközelítési lehetőségekre, amelyeket egyesítve működhet sikeresen bármely ágazatban egy szervezet. Bár az alábbiakban leírtak konkrét megoldásról szólnak felvillantva néhány szempontot (sokszor a teljesség igénye nélkül), de reményeink szerint az alkalmazott gondolatmenetet mások is tudják hasznosítani. Sajátos helyzetet mutatunk be a Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum Általános Orvostudományi Kar Klinikai Központ esetében. Már az intézmény integrációra neve utal. is SZTE többszörös A Szegedi SZGYAOGYC Tudományegyetem 2000-ben 7 önálló intézmény integrációjával jött létre. Ezen túl a Centrum az orvosi és a gyógyszerész kar együttműködéséből jött létre. Külön sajátosság, hogy a betegellátó egységek melyek ÁOK GYTK Klinikai Központ 1. ábra A Klinikai Központ helye az a egyetem szervezetében 78

79 Klinikai Központot alkotják, szintén önálló egységek (klinikák, intézetek) jóval nagyobb önállósággal rendelkeznek, mint egy kórház osztályai. A klinikákon az oktatás-kutatás-betegellátás hármas funkciója szintén a tevékenységek egyfajta sajátos integrációját jelenti. A klinikák önállósága a minőségügyi tevékenységükben is éreztette hatását, hiszen minden klinika saját útját járva, saját szisztéma szerint sajátosan értelmezte az Egészségügyi törvényben kötelezően előírt minőségbiztosítási rendszer megvalósítását. Néhány éve egy minőségügyi előadáson a hallgatóság egyik tagja jegyezte meg, amikor legalább tizedszer látta felvetítve ugyanazt az ábrát: A PDCA általánosabb, mint a relativitáselmélet. Tulajdonképpen annyira frappánsan leírja valamennyi tevékenységünket, hogy valóban kihagyhatatlan bármely minőségüggyel kapcsolatos előadásból. Ugyanakkor megpróbáltuk a PDCA ciklust egy sajátos ábrában megjeleníteni, melyben a minőségirányítás és a kommunikáció felülete új dimenziót ad és komplexen kezeli a működés modelljét Mérés, elemzés Kommunikáció Mérés, elemzés Működés szabályozása Rendszer felülvizsgálat Irányítás, stratégia, célok a Rendszer és működés és fejlesztése C Rendszer felülvizsgálata és fejlesztése dokumentálás A Működés D P Irányítás, stratégia, célok 2. ábra 79 szabályozás a

80 A kocka-modell érdekes megközelítésekre ad lehetőséget, más-más nézőpontból vizsgálhatjuk működésünket, ami sok esetben segít, hogy ne hagyjunk ki egyetlen fontos szempontot sem. A fenti modellhez hasonlóan a rendszerintegrálás felületeit is meghatározhatjuk. Persze ezek a felületek nem kőbe vésett parancsolatok, még az sem biztos, hogy ugyanannál a szervezetnél két párhuzamosan működő team ugyanazokat a felületeket határozná meg. Nézzük tehát az integráció felületeit a Klinikai Központnál! 1. Integrált irányítási rendszer A minőségirányítási rendszer alapjaként az ISO 9001-es szabványt tekintjük. Viszont, ha már létezik, ki kell használni az ágazati előírások nyújtotta keretet és segítséget (Kórházi Ellátási Standardok), amely a betegellátás minőségét más oldalról közelíti, ugyanakkor jól ki is egészíti a 9001-es követelményrendszerét. A centrum vezetése komplett integrált rendszert kívánt kialakítani, az imént említett MIR és KES rendszer mellett környezetirányítási és munkaegészség biztonság irányítási rendszer bevezetésével. Az egészségügyi intézményekben sajátos jelentőséggel bír a KIR és MEBIR, gondoljunk csak a biológiai kockázatra és az ellátás során keletkező veszélyes hulladékokra. Rendszerünk dokumentációját már a MIR-KES-KIR-MEBIR integrációt szem előtt tartva alakítottuk ki, a tanúsítás azonban az eredeti tervtől eltérően lépcsőzetesen történik, ami talán kicsit csökkenti a dolgozókban a szemléletváltás okozta traumát. A minőségirányítási rendszer laza szabályozásnak tekinthető, a klinikák melyek egyben tanszékek is - hagyományos autonómiáját meghagytuk. Ez a rendszer hatékonyságán rontott ugyan, de a bevezethetőséget jelentősen javította. Célunk az volt, hogy a minőségirányítási rendszerrel a stratégiai célok megvalósításának szabályozási keretrendszerét követelményrendszer elé állítva a klinikákat. 80 alakítsuk ki, egységes

81 2. Tevékenységek integrálása FINANSZÍROZÓ Megfelelő egyensúlyt kell teremteni az egyetemi sajátosságból adódó oktatás-kutatás-betegellátás hármas egységében. oktató, miközben Hiszen a egy oktatás ORVOS BETEG rezidenseknek 3. ábra gyógyítás kutatás magyarázva saját kutatási területén beteget lát el, egyszerre végzi mindhárom tevékenységet. Az orvosi ellátás már önmagában is többszörös követelményrendszert határoz meg: a szakma szabályai, a betegek igényei, az OEP elvárásai. Másrészről orvosi és ápolási tevékenység is (csak így halkan, zárójelben: gazdasági is). Kicsit talán túlságosan is idegen, mérnökiközgazdasági megfogalmazás az, hogy a betegellátás is optimalizálási feladat: a lehető legnagyobb egészség-nyereség elérése a leghamarabb, legrövidebb úton, legolcsóbban, legkisebb fájdalommmal, legkevesebb ráfordított energiával, stb. Persze ezek nem mindegyike értelmezhető egy-egy adott esetben ugyanúgy, de jelentős hibát követhetünk el, ha valamelyik szempontot anélkül hagyjuk ki, hogy végig ne gondoltuk volna szerepét. Vajon le lehet-e írni a betegellátási tevékenységeket egyetlen hatalmas folyamatábrában? Meggyőződésem szerint igen, de ez maradjon inkább csak teoretikus lehetőség, abból kiindulva, hogy az orvoslás is empirikus tudomány, a biológia törvényszerűségeit követve. Egy orvosegyetemen leírni az orvosi tevékenységet? Igazán nem jelenthet problémát. De kértek már meg egy művészettörténészt, hogy röviden mutassa be Michelangelo müvészetét, vagy matematikust, hogy 3 mondatban magyarázza el Bolyai geometriáját? Nos, a protokollok készítése nálunk sem egyszerű feladat, különösen akkor nem ha annak olyan tevékenységet kell leírnia, amely több klinikán vagy intézetben is megjelenik. A protokollokat két csoportra osztottuk: egyik az általános, az egész klinikai központra kiterjedő szabályozás, míg a 81

82 másik csak az adott szervezeti egységben érvényes. Az általános protokollok aránya jelenleg csak kb. 5%! 3. Szervezeti szintek rendszereinek integrálása A különböző szervezeti szintek különböző feladatokat oldanak meg, ami a nagyfokú autonómia miatt sokszor teljesen más megközelítést alkalmaznak, sőt sok esetben azonos feladatok értelmezése is lényeges eltérést okoz a megoldásokban. Ez nem okozhat problémát, hiszen teljesen természetes, hogy az egyetem egészére érvényes rendszerhez igazodnak a kisebb egységek: a karok, azokhoz az intézetek, tanszékek. Csakhogy Konkrét példánál maradva vizsgáljuk meg 3 különböző szint minőségügyi rendszerét: SZTE minőségértékelési rendszere Klinikai Központ minőségirányítási rendszere Központi Mikrobiológiai Diagnosztikai Intézet akkreditációs rendszere. 3 különböző szint, különböző részletességű szabályozás, különböző tevékenység. Ami pedig a gondot okozza: különböző a rendszer kialakításának időpontja! Hiszen a pontosan definiált, részletes szabályozású akkreditációs rendszer készült el először, majd a minőségirányítási rendszer kialakítása történt meg, míg az egyetemi minőségértékelési rendszer kialakítása jelenleg is zajlik. Tehát a hierarchia középső szintjén egyet tehetünk: elfogadjuk a szigorúan rögzített akkreditációs rendszert és sajátunkat próbáljuk megfelelően összehangolva integrálni a másik kettőhöz. A rögzített rendszerhez megkeressük a fix kapcsolódási pontokat, a nagy rendszer végső formába öntését pedig nem várjuk meg, hanem aktívan részt veszünk annak kialakításában, így tudunk a lehető legnagyobb közös felületet kialakítani. Ez a példa egy fontos szempontra is felhívja a figyelmet: bonyolult, nagy szervezeteknél döntő fontosságú lehet a kialakított rendszer változásra való képessége, hajlékonysága. Ha nem tudunk gyorsan reagálni a szervezeti változások okozta szabályozási anomáliákra legyen az hiány vagy túlszabályozás -, a rendszer elszakad a valóságtól, már 82

83 több nehézséget okozva a munkatársaknak, mint amennyi előnnyel jár működtetése. 4. Módszerek integrálása Hogyan valósítsuk meg, hogyan működtessük integrált rendszerünket? Természetesen különböző módszerek integrálásával. Alapvető, hogy a folyamatainkat pontosan leírjuk, helyesen megállapítva a kapcsolódási pontokat. Abban semmi különleges nincs, hogy több minőségügyi technikát, módszert MAB követelmé nyek alkalmazzunk, hiszen ezek nélkül nem is S ZTE Centrum EFQM önértékelés EFQM önértékelés lehet működő rendszerről minőségirányítási beszélni. A szokásos minőségtechnikák alkalmazását itt nem részleteznénk, bár mindenképpen érdemes BS C stratégiai célok s tratégiai célok végiggondolni, hogyan definiáljuk folyamatainkat, hogyan határozzuk meg a mutatószámok mutatószámok felelősségeket, a folyamatok kapcsolódási pontjait, a köztük lévő összefüggéseket, 4. ábra elvárásokat. S még egy lényeges kérdés: hogyan tudjuk mindezt megjeleníteni úgy, hogy az minden érintett számára könnyen érthető és elfogadható legyen? Tehát mi is követtük a sokak által járt utat: brainstorming, SWOT, felelősségi mátrix, folyamatábra, Kaizen, stb. Korábban nem alkalmazott módszerek megjelenését és kapcsolódását hozta az egyetem minőségértékelési rendszere. Kiindulási pontja egy EFQM önértékelés, amely alapján meghatározhatók a szervezet erős és gyenge pontjai, fejlesztési lehetőségei valamint céljai. A célokból BSC mutatószámokat képzünk, ezt követően pedig mind a stratégiai célokat, mind pedig a mutatószámokat lebontjuk saját szervezetünkre (hoshin kanri). Felmerülhet a kérdés, hogy miért stratégiai, miért nem minőség célokról beszélünk. Itt ki kell valamit hangsúlyozni: a minőségcéloknak nem szabad a 83

84 szervezet céljaitól különálló életet élniük. Ezzel biztosítani lehet az egyetemi stratégiához való igazodás mellett saját céljaink jól mérhető megfogalmazását (mellesleg leegyszerűsítve és hatékonyabbá téve adatgyűjtésünket). 5. Informatikai rendszerek integrálása Szerencsés esetben az intézmény (vállalat) teljes tevékenységének informatikai hátterét képes egy biztosítani. Az tekinthető ebből szerencsésnek, programrendszer egyetem azonban nem a szempontból sem sem átlagosnak. A MedSol QSC Informatikai rendszerek SAP tevékenységeknél említett oktatás kutatás betegellátás mindenképpen kénytelenek hármas több egysége programot használni. A miatt vagyunk betegellátás ETR 5. ábra manapság már elképzelhetetlen megfelelő informatikai háttér nélkül. Klinikai Központban az orvosi informatikai hátteret a MedSol rendszer biztosítja. Ez azonban nem alkalmas a gazdasági folyamatok leírására amelyhez az SAP rendszert vezettük be a tavalyi évben. Emellett az oktatásban résztvevő munkatársaknak használniuk kell az ETR-t, az egyetem tanulmányi rendszerét. A kialakítás alatt lévő minőségértékelési rendszer alapja a Balanced Scorecard módszer, amelyhez a tervek szerint a QPR programot fogjuk használni. Ha ehhez még hozzávesszük a nem mindenki által használt szoftvereket, néhol az alkalmazott informatikai rendszerek száma hétnél is több. Ezek egymástól teljesen független működtetése az erőforrások jelentős pazarlását eredményezi. 84

85 6. Stratégiák integrálása Igazán sikeres akkor lehet egy szervezet, ha dolgozóinak céljai minél nagyobb közös halmazt képeznek a szervezet céljaival. Az egyetem, a centrum, a kar, a klinikai központ, az intézetek, mind megfogalmazták céljaikat, a célok megvalósulásást elősegítő stratégiákat. De vajon ezek mennyire közösek, ezekkel mennyire tudnak azonosulni dolgozóink? Az egyes csoportok, a különböző klinikák, tanszékek, de az orvosok, ápolók egyéni céljai más-más területre helyezik a hangsúlyt. Ezek integrálása, a közös célok transzparens megfogalmazása legalább olyan fontos feladat, mint a korábban felsoroltak. A Centrum középtávú stratégiai célja, hogy regionális betegellátó központtá váljon, stabil gazdasági háttérrel, az egyetem keretein belül, folytatva a korábbi hagyományokat a gyógyító-megelőző tevékenység tervezésében, fejlesztésében Ehhez ki kellett alakítania a megfelelő szervezeti hátteret, aminek eredményeképpen a Klinikai Központ a korábbi gyakorlattól eltérően saját menedzsmenttel rendelkezik (6. ábra). Ennek a menedzsmentnek a Centrum elnök Gazdasági Klinikák, intézetek igazgatóság Kontrolling igazgatóság Minőségügyi osztály Stratégiai Informatikai osztály igazgatóság 6. ábra A centrum minőségügyi szervezete 85

86 feladata, hogy a kidolgozott stratégiát megfelelően közvetíteni tudja. Ebben alapvető szerepet kap az ábrán megjelenő két osztály: a minőségügyi és informatikai osztály. 86

87 Összefoglalás Az előadásnak nem célja, hogy Stratégia komplex megoldási javaslatot nyújtson irányítási megvalósítására. szeretnénk rendszer Amiben nyújtani, az segítséget maga a vezetés egy Működés, tevékenységek Struktúra, szerv. szintek Integrált irányítási rendszer a szemléletmód, ahogy a minőségügyre, mint rendszerek Módszerek bármely egészségügyi intézménynek integrált Informatikai 7. ábra sajátos szempontrendszerére érdemes nézni, hogy a minőségirányítási rendszer adta lehetőségeket minél hatékonyabban ki tudjuk használni. Az integráció kulcsszava az együttműködés, ami csak akkor fejt ki szinergikus hatást, ha az együttműködő partnerek a közös célt sajátjának is érzi, a partnerek egyenrangú félként tekintenek egymásra, az együttműködés felületeit megfelelően kidolgozzák és azok a cél elérését szolgálják. A rendszerintegráció itt felsorolt nézőpontjait úgy tekinthetjük, mintha egy térbeli test különböző vetületei lennének. Ezeket elhelyezhetjük a kocka-modell felületein így külön-külön vizsgálva az egyes oldalakat, éleket (kapcsolódási felületeket) áttekinthetőbbé válhat bonyolult rendszerünk. Sok esetben ezek a vizsgálatok segítik az új ötletek, fejlesztési lehetőségek felszínre kerülését. Ezt példázza a Klinikai Központ H3 rendszere, mellyel a munkatársaink felé szeretnénk megfogalmazni a munkával kapcsolatos céljainkat és elvárásainkat: 87

88 HELYESEN SZAKMA SZABÁLYAI SZERINT HIBÁTLANUL MINDENKOR MINŐSÉGI MUNKA HATÉKONYAN HATÁROZOTTAN, HATÁSOSAN, HASZNOSAN 88

89 Globe isolution - ISO rendszerek papírmentesen. Liptay Gábor (Globe System Tanácsadó Kft. Budapest) A különböző ISO szabványok (9001, 14001, 13485, stb.) szerint tanúsított cégek számára komoly problémát jelent a minőségirányítási dokumentumok kezelése, valamint a szabványok által érintett egyéb vállalati folyamatok, feladatok egységes rendszerben történő kezelése. Manapság a cégek/intézmények már odafigyelnek arra, hogy az ISO nem csak a dokumentumok kezeléséből áll, és találhatunk olyan szoftvereket a piacon, melyek támogatják az ISO-szabványok további fejezeteit is, egységessé téve a komplett minőségirányítási feladatokat. Hazánkban is kialakul egy úgynevezett negyedik generációs dokumentumkezelés, mely már nem csak az általános iratokat, hanem a szervezet teljes folyamatait képes kezelni egy jól kialakított informatikai rendszer segítségével. A fejlődés legnagyobb problémája, hogy a magyar piacon későn jelentek meg a minőségirányítást támogató szoftverek, hiszen csak az elmúlt két-három évben történtek jelentős előrelépések ebben a témában. Sok szervezet a csúszás miatt egyénileg próbálta megoldani minőségirányítási- illetve szervezetirányítási folyamatainak automatizált kezelését. Nem véletlen, hogy minden nagyobb hazai vállalat rendelkezik saját fejlesztésű szigetrendszerekkel, melyek csak egy adott feladatot képesek kezelni, és nem kommunikálnak más szoftverekkel. Ezt a trendet felismerve a Globe System Tanácsadó Kft. kifejlesztette a Globe isolution nevű szoftvert, mely a dokumentumkezelésen túlmenően az összes szabványfejezetet lefedi, így biztosítja a teljes minőségirányítási rendszer egységes kezelését (pl. reklamációkezelés, beszállítói/alválallkozói értékelés, 89

90 erőforrások kezelése, mérőeszközök, belső auditok, stb.). A szoftver alkalmazása könnyítés a minőségügy és a szervezet vezetősége számára, hiszen minden dokumentum egy központi helyen van tárolva, és a felhasználók csak az érvényes verziókat érhetik el. A rendszerépítések során sokszor lehet találkozni olyan cégekkel, amelyek pl.: külön informatikai rendszerben kezelik a mérőeszközöket, a dokumentumokat, a reklamációkat, stb. de jelentős részét a feljegyzéseknek papíron tartják. Ezek a szigetrendszerek annyira beépültek a szervezeti kultúrákba, hogy a társaságok akkor is ragaszkodnak hozzájuk, ha tudják, hogy a rendszer így nem egységes, és más szoftverek azt jobban kezelnék. A cégenkénti egyedi fejlesztések átka a kevés tapasztalat és a nem megfelelő szoftveres erőforrás-ráfordítás. Ezzel szemben egy piaci komplett minőségirányítási megoldás, a Globe isolution mögött több szakember évekig tartó munkája és tapasztalata áll, melyet rendszerbevezetéseik során szereztek. A minőségirányítási / vállalatirányítási rendszer támogatását szolgáló informatikai szoftvert, a Globe isolution -t az alábbi 8 szempont figyelembe vételével fejlesztettük ki: 1. Teljes adatok lefedése Egy olyan rendszer kiépítése szükséges, mely nem csak egy adott szabvány fejezetre koncentrál, hanem teljes megoldást kínál a szabvány kritériumait és a szervezet működési feltételeit figyelembe véve egyaránt. 90

91 2. Gondolkodjunk nagyban! A szervezet hatékony működése érdekében olyan rendszerre van szükség, melynek hatékony működtetésébe, fejlesztésébe a munkatársak is bevonhatóak. Tipikus bevonási terület lehet a fejlesztési javaslatok rész, vagy akár a dokumentum módosítási igény, hiszen sok esetben a legjobb ötletek azoktól jönnek, akik nap mint nap az adott folyamattal dolgoznak. 3. Folyamatok szerinti gondolkodás Bátran mondhatjuk, hogy a minőségirányítás egyik alappillére a folyamatközpontú szemléletmód. Éppen ezért olyan rendszer szükséges, melybe integrálhatóak a szervezet folyamatai, ezáltal a működés nagymértékben automatizálható. A Globe isolution egy olyan szoftver, mely képes tárolni a vállalat működési modelljét, egységes folyamatábráit, melyekhez később más alkalmazásokat is rendelhetünk. 4. Magyar nyelvi támogatás Mindenképpen fontos, hogy a felhasználók a mindennapi alkalmazás során a saját anyanyelvükön használhassák a munkájukat támogató szoftvert. 5. Megbízhatóság Érdemes háttérmotornak megbízható nagyrendszert választani (pl. Lotus Notes, DB2), ami hosszú távon megtérül, hiszen ezeknél a rendszereknél biztosított a verziókövetés és a folyamatos továbbfejlesztés is. A megbízhatóságot erősíti a jogosultsági szintek teljes körű és egyszerű kezelése, valamint a WEB-es elérés lehetősége egyaránt. 91

92 6. Integrálhatóság A Globe isolution integrálható más alkalmazásokkal. A szervezet működési területétől függően, például bérszámfejtő szoftverrel, vagy az SAP-val, stb. Lehetőség van külső adatbázisokkal történő kommunikációra is, mely biztosítja a költséghatékonyságot, hiszen nem kell lecserélni a rendszert azért, mert nem integrálható más rendszerrel. 7. Több szabvány kezelése A szervezetek általában az ISO 9001-es szabványsorozattal kezdenek, de nem ritka, hogy ezután kiépítik a környezetirányítási, információbiztonsági, vagy egyéb vállalatirányítási rendszert. Az új szabványokra nem kell új rendszereket bevezetni, mert a Globe isolution alkalmas több szabvány együttes kezelésére, működtetésére. Fontos, hogy a legelőször bevezetett rendszerben legyen biztosított a több szabványkezelés, mert így bármikor bővíthető lesz. 8. Testreszabhatóság Két egyforma szervezet és két egyforma működési modell nem létezik, ezért olyan szoftvermegoldást célszerű választani, melyben biztosított a továbbfejlesztés lehetősége. A Globe isolution szoftver több száz minőségirányítási rendszer bevezetésének és tanúsításának tapasztalatait, valamint a tanúsítók ajánlásait figyelembe véve került kialakításra. Legfontosabb előnyei, hogy: teljeskörű megoldást kínál, magyar nyelvű, integrálható más alkalmazásokkal, több szabvány, integrált rendszerek kezelésére is alkalmas, 92

93 bővíthető, testreszabható bevezetése hatékonyság növekedést és jelentős költség megtakarítást eredményez. Összességében elmondható, hogy a tapasztalatok azt mutatják, hogy a minőségirányítási / vállalatirányítási rendszerek kialakítása mellett fontos a hatékonyság növelése, hiszen ezen támogató szoftver segítségével időt nyerhetünk, és a gyors reagálásnak köszönhetően biztosított a piaci versenyelőny is. 93

94 94

95 Minőség, korszerűség, átláthatóság = Új Magyarország. Dr. Kovács Katalin (Egyesített Bölcsőde és Egészségügyi Szolgálat, Miskolc): Európa Tanács Miniszteri Bizottsága 17. számú ajánlás (1997. szept.30.) csökkenjenek a tagországok közötti különbségek az ellátás minőségének fejlesztése kulcsfontosságú a gazdasági megszorítások és az egészségügyi ellátás költségvetésének csökkentése miatt; a jó minőségű ellátás magában foglalja (1) az ellátás nyújtásának strukturális és szervezeti oldalát, azaz a hozzáférhetőséget; (2) a folyamatok oldalát, ami a szakmai kiválóságot és a források hatékony felhasználását jelenti és (3) az eredményes ellátást - az eredmény a beteg jól-létét és egészségét jelenti; az egészségügyi ellátás minőségének biztosítása tervszerű, rendszeres és folyamatos figyelmet és cselekvést követel valamennyi résztvevőtől, beleértve a kutatókat is. Hol a helyünk?! Erősségek Tanúsított intézmények Működő rendszerek Minőségügyi szakemberek Elismert képzőhelyek Lehetőségek Adjuk át a tapasztalatokat! 95

96 Benchmarking együtt-működés Benchmarking adatbázisok Önértékelés (EFQM kiválóság modell) Számoljuk fel a gyengeségeket! Adaptáljuk a legjobb gyakorlatot! Tartsuk az egészségügyben az erőforrásokat! Gyengeségek nem elég..az egészség, egészség-magatartás monitorozó rendszer Nem megfelelő a minőségbiztosítás rendszere, elégtelen a működéssel kapcsolatos információ gyűjtése Szakmai irányítást támogató elemző, értékelő és tervezői kapacitás, intézményrendszer nem elég fejlett. A dolgozók munkafeltételei- és körülményei elmaradnak Veszélyek Csak papír! Az egészségügyből a minőségiparba vándorol az erőforrás (pénz és szakemberek) 96

97 Problémafa (ok-okozat) A m u n k a k é p e s k o r ú n é p e ss é g, d e k ü l ö n ö se n a é v e s k o ro s z tá l y e g é s zs é g i á l la p o ta j e len t ő se n e l m a r a d a z E U -t ó l Az e g é s z sé g ká r o s ít ó té n ye z ő k ki k ü s z öb ö l é s e é s a fo g y as z tó v é de l e m fe j le tle n N em m eg felelő az egészség fejlesztés i ntézm ény rends zere A k ö z eg é s zs é g ü g yi, m u n k a eg é s z s ég ü g y i é s já r v á n y ü g y i in t é z m é n yr e n d s z e r és E gé s z s é g -t e l e n é l et m ó d Az egészs ég tudatosság h iánya A z e g é sz s é g ü g y i e l lá t á so k fe l h a sz n á lá sa je l e n tő s t e r ü le t i, i ll e tv e t á rsa d alm i e g y e n l ő tl e n sé g e k e t m u t at Az ellátó struktúra nem szüks ég letalapú, területileg egyenlőtlen, nem épül a lako sság közeli ellátás okra, illetve a rehabilitációra A To rz p reve nc ió s érd ek elts ég i és s zű rés i l ehe tős ége k re nd s zer a és ter vezé sb en és k ap acitás o k fe jles zté sb en A z e l lá t ó re n d s z e r s z e rv e z e ti r e nd s z e r e, i n fr a s tr u kt ú rá j a e l a vu l t A s zabályo zás i rendszer nem m egfelelő A h um á n e rő fo rr á s hi á n yo s, r en d e z e tl e n, A z e ll á tó re n d s z e r é s a k ö zp o n t i irá n y ít á s a la c s o n y Pa vi lo n -ren ds zer ű t elep h el y struktú ra, h a té k o n y s á g g a l h a s z n á lj a k i a z in fo - eg és zsé gü g yi sz akk ép zés é s fel s őfok ú h u m án erő for rás E l é gt e le n k a pc s ol a t m á s s z a k t e rü l ete k k e l, á ga z a to kk a l M ened zs elési (szakm ai szervezet i) problém ák fe jl es zté s ko rs zerű tlen, ro s sz le h e t ő s é g e it k ia l a k u la tla n st ru kt ú rájú N in c s m e g fe l e lő s z in tű e gé s z sé gn e v e lé s T úl e r ő s é rd e k é r vé n y e s í té s i k é p e sség Célfa A m u n k a k é p e s k o rú n é p e ss é g e g é sz s é g i á l la p o t a fe l zá rk ó z ik a z E U -h o z Nő a beteg rendelkezésére álló információ, érd ekérvényesítő képessége javul Az ala cs ony kom fo rtleh etős ég k o m m u n ik á c ió s te c h n o ló g ia h iá ny o sak in fr a s tr u k tú r a A z e g é sz s é g ü g y i á g a za t v e rs e n yk é p e ssé g e, g a z d a sá g i p o te n c i á lj a ala cs o n y Nő az egészségtudatosság Az egészségkáros ító tén yezők csökkennek F or rá s hi á ny Az ellátórendszer fejlett infrastruktúrájú és modern es zközparkkal rendelkezik Az implementáció és technológia transzfer in tézm ényren dszere kezd etleg es A z e g és zs ég ü g y i ala p te vé k en y s ég e k n ek k e v és k ap cs o l ó d ás i p o n tj u k v an a v ers en y g az d as ág g a l A kutatási poten ciál alacsony kihas znált -s ágú!!!!!! Egészséges társadalom A z e ll átó re nd sz er ki ha sz nál j a a z info rm á ció tec hn o ló g ia i, or v o st u do m á ny i é s sz erve z e ti Nő az esélyegyenlőség a szolgált atás tartalmában, minőségében Nő az esélyegyenlőség a szolgáltatás el érhetőségében f ej l őd é s t erem tet te h aték o n ys á g ja ví tó A z e g é sz sé gü g y i á g a z at v e rse n yk ép e s fen n ta rt h a t ó fe j lő d é s i p á ly án m o z o g é s g a z d a sá g i h a t ás a m u lt ip l ik a t ív A h umánerőforrás a szükségleteknek megfelelő m értékű, min ősége magas A korszerű menedzsment technikák széleskörűen elterjedtek A gyógytényezőkön alapuló, illetve a nem gyógytényezős egészségturiz mus fejlődik leh et ős ég ek et Az egészségnevelés az oktatásban általánossá válik A k özegészségügyi, munkaegészs ég ügyi és járványügyi intézményrendszer jó, fejlett infrastruktúrával működ ik A l ak os s á g kö zeli Az egészs ég fejles ztés int ézményren dszere fejlet t A kórházi telephelyek száma racionalizálódik, tömbstruktúrák alakulnak ki A turisztikai p otenciál alacsony k ihasználtságú S t ra té g ia i t e r v hi á n ya m i nd e n s z i nt e n A z e g é s zs é g ü g y i e l lá t á s o k fe lh a sz n ál á sa t erü le ti le g é s t á rsa d a lm i la g a sz ü k s é g le t e k n e k m e g fe l e l ő A p revenció és a szű rés széleskörűen elterjedt Z á rt, r e nd e z e tle n K+F t e v é ke n y s ég e k Az ellátórendszer és a központi irányítás az IKT technológiát magas fokon használja ell átá si fo rm á k, m i n t 97 a z ot th o ná po lá s, járó b ete g el látá s, k ap aci tás ai, elé r het ő sé ge a sz ük sé gle te k nek m e gfe le lő e n n ő Az ellátási struktúra racionlizálódik, regionális és kistérésgi központok (sürgősség, onkológia) alakulnak ki, mind fekvőbeteg, mind a járóbeteg ellátásban A rehabilitáció és idősellátás rendszerei országos hálózattá fejlődnek Az egészségipari K+F, innováció és technológia transzfer szervezeti, szabályozási és strukturális felt ételei adott ak, azokat kihasználják

98 Folyamatos minőségfejlesztés Minőségfejlesztési ciklusok vagy Deming-körök A P C D A P C D ActP C D P: Tervezd! D: Működtesd! C: Mérd, ellenőrizd! A: Változtasd tameg! S Plan ncdard heckdo STANDARDIZÁLÁS Fő cél: Könnyen kezelhető és gyűjthető, jól felhasználható mérőszámok kialakítása az egészségügyi szolgáltatók minőségfejlesztési tevékenységéhez. Alapellátás Járóbeteg szakellátás Fekvőbeteg szakellátás Akut betegellátás Krónikus betegellátás Házi szakápolás Sürgős betegszállítás 98

99 Részcélok: 1. A szükséges információ meghatározása 2. Az információmenedzsment rendszer tervezése, működtetésének megalapozása 3. Indikátor rendszer felállítása és tesztelése az ellátás különböző szintjein lefolytatott, multidiszciplináris szakértői csoportokkal támogatott pilot-tesztek segítségével 4. Informatikai támogatás: Adatfeldolgozás, információk integrálása benchmarking adatbázisokba, eredmények közös értékelése, informatikai támogatás szükséges módosításaira javaslattétel 5. Az indikátor rendszer továbbfejlesztése, az előzetes terv szükséges korrekcióinak elvégzése a visszacsatolásnak megfelelően 6. Az információk használatba vétele: A létrehozott adatbázisra, mint base-line adatokra alapozott minőségfejlesztési programok megtervezése és lefolytatása az együttműködő egészségügyi szolgáltatók együttműködésével 7. Tapasztalatok összegzése. Javaslat a web alapú indikátorrendszer használatba vételére, alkalmazásának kiterjesztésére A szükséges információ meghatározása a világ élvonalába tartozó indikátor-rendszerek tanulmányozásával a hazai gyakorlat és szükséglet figyelembe vételével (KES, JES, HES, VES, ISO, ágazati minisztériumi ajánlások, meglévő kötelező adat-bázisok hasznosítása és tovább-fejlesztése) Az információmenedzsment rendszer tervezése, működtetésének megalapozása adatok és információk meghatározása és megszerzése adatok validálása, elemzése és információvá alakítása intelligens adatbányászat lehetőségeinek vizsgálata 99

100 adatok és információk megbízható továbbítása internetes eszközökkel adatgyűjtő- és elemző számítógépes rendszer adatok integrálásának problémái az értékelés előkészítése érdekében információk megjelenítésének és értékelésének megtervezése Indikátor rendszer felállítása és tesztelése Az ellátás különböző szintjein lefolytatott, multidisz-ciplináris szakértői csoportokkal támogatott pilot-tesztek: Alapellátás Járóbeteg szakellátás Fekvőbeteg szakellátás Akut betegellátás Krónikus betegellátás Házi szakápolás Sürgős betegszállítás IBR!!! Informatikai támogatás adatellenőrzés adatfeldolgozás információk integrálása benchmarking adatbázisokba eredmények megjelenítése, statisztikai értékelése informatikai támogatás tesztelése szükséges módosításokra javaslattétel 100

101 ELEKTRONIKUS KORMÁNYZAT PÁLYÁZAT, SZTE ÁOK A kutatási tevékenység tartalmi összefüggései IKT komponens (I/O) Kórházi Ellátási Standard ok Minőségügyi K+F: Indikátorok Módszerek Benchmarking IKT K+F: Információmodell kapcsolatok struktúrák Megvalósíthatóság Stat. módszerek Döntési szintek Feldolg. folyamatok STRUKTÚRA Emberi erőforrások képzettség Tárgyi feltételek gyakorlat Pénzügyi erőforrások Igazoltan hatásos eljárások FOLYAMAT Ismeretlen hatású eljárások Igazoltan hatástalan vagy káros EREDMÉNY Orvos-szakmai eredményesség Erőforrásokkal való gazdálkodás 101 I N D I K Á T O R O K létszám

102 Web alapú szoftver + szakértői háttértámogatás a következő célokat szolgálja 1. Mikro (szolgáltatói) szinten: Újabb munkaerő kiképzése és foglalkoztatása nélkül jut megfelelő információkhoz a vezetés a minőségfejlesztési célok kitűzése és megvalósítása érdekében. Ezen belül alkalmas: a rendszer teljesítményének mérése a szolgáltatók tevékenységének monitorozására a menedzsment megítélésére (belső értékelés) a közpénzekkel való elszámoltathatóságra (külső értékelés) 2. Makro-szinten: Ágazati minisztérium: Az egészségügyi ellátórendszer szakmai megítélése és irányítása, prioritások meghatározása Egészségbiztosítási pénztárak (OEP): A nem megfelelő szolgáltatók kiválasztására A minőség preferálására a finanszírozásban Példa: a Marylandi Minőségi Indikátor Projekt 1985-ben kezdődött hét marylandi akut betegellátó kórház önkéntes kezdeményezéseként. Könnyen kezelhető és gyűjthető, jól felhasználható mérőszámokat akartak kialakítani a minőségfej-lesztési tevékenységhez. Ma a projektnek több mint kétezer amerikai, kb. 200 európai és 300 ázsiai résztvevője van a 4 indikátorkészletnek megfelelő ellátási területekről: az akut a pszichiátriai és a 102

103 krónikus betegellátás, valamint az otthonápolás területéről. Tapasztalatok, javaslatok az országos bevezetéshez Javaslat kidolgozása a web alapú indikátorrendszer használatba vételére, alkalmazásának kiterjesztésére. It s not the data It s what you do with it. Nem az adatok... hanem ahogy alkalmazzuk = INFORMÁCIÓ! 103

104 104

105 Irányítási rendszerek holisztikus megközelítésben. Csikai Sándorné (Jósa András Kórház, Nyíregyháza) H OL I S Z T I K A (holosz = teljes, egész) szubjektív (gyakorlatias, egyéni) objektív (tudományos) HOLISZTIKA TULAJDONSÁGAI: Modellként kezelendő Minél inkább egy kor szellemét és igényét fejezi ki (mint a modellek általában), annál hatékonyabb Minél inkább általános emberit, annál időt állóbb. 105

106 HOLISZTIKUS SZEMLÉLET Az embert a maga teljességében (testi, lelki, szellemi és szociális egységben, illetve az idő függvényében) vizsgálja és írja le. HOLISZTIKUS egyensúly egyik alapvető szintje az ember egészsége ENNEK: Megőrzése (prevenció) Megteremtése (habilitáció) Fejlesztése, menedzselése (szűrővizsgálat, gondozás) Visszaállítása (terápia és rehabilitáció) a GYÓGYÍTÁS STRATÉGIÁJA Az ember holisztikus modellje 1. ábra 106

107 a,b, tiltott sáv=pszichés küszöb A psziché energiaszintjeit (az alap-, gerjesztett és kritikus pályát genetikusan meghatározott) küszöbök választják el egymástól. Magas küszöb mellett az egyén kiegyensúlyozott, alacsony küszöbbel pszicholabil. Az ember az alap és gerjesztett pályákon mikroközösségekben él, a kritikus pálya izolációt jelent. A kritikus pálya rendkívüli feladatok rendkívüli megoldására tesz képessé, illetve az ember rendkívüli bukásához is vezethet. 107

108 Minőség - kultúra Szerveze ti kultúra Munkahelyi egészségvédelem ISO alapú KIR Speciális kultúrák ISO alapú MIR Környezeti kultúra Egyéb rendszerek A négyes harmóniája egészséget biztosít, diszharmóniája betegséget okoz. BS - MSZ MEBIR A négy alaprendszer, mely speciális követelményeivel és elvárásaival kerül be a szervezet életében 108

109 Extravertáló blokk Túlkompenzáló blokk A rendszerek iránti negatív érzelmek feloldása Kölcsönhatás kezelése (a környezet hatása a munkatársakra, a szervezetre és fordítva) A társadalmi hatás szerepe és kezelése Az időfaktor jelentősége Időfaktor szerepe 10 év a holisztikus szemléletű irányítási rendszerek 2006 kezelésében 1996 Holisztikus megközelíté s Integrált rendszer MIR- KIR MEBIR MIR KIR MEBIR 109

110 110

111 Az elégedettségi vizsgálatok fejlesztési lehetőségei. Dr. Baradnayné Gombos Andrea (SZTE ÁOK Minőségügyi Osztály, Szeged) Intézményünk a Szent-Györgyi Albert Orvos- és Gyógyszerésztudományi Centrum (centrum) a Szegedi Tudományegyetem (egyetem) szervezetébe január 1-jei hatállyal integrálódott, az Általános Orvostudományi Kar (ÁOK) és a Gyógyszerésztudományi Kar közös elhatározása alapján létrehozott, átfogó szervezet. Az ÁOK kezdeményezésére a Szegedi Tudományegyetem Egyetemi Tanácsa létrehozta az ÁOK betegellátó szervezeti egységeiből az Általános Orvostudományi Kar Klinikai Központ (klinikai központ) nevesített szervezeti egységét. A klinikai központ ISO 9001:2000 és KES szerinti minőségirányítási tanúsítvány július 26-án vehettük át az SGS Hungária Kft.-től mint tanúsítótól. Az SZTE ÁOK alaptevékenysége az orvosképzés, ami sajátos keretet ad az itt folyó betegellátó tevékenységnek. A progresszív betegellátás rendszerében a feladata a Dél-alföldi régió mintegy 1,9 millió lakosának gyógyító-megelőző ellátásában a legmagasabb szintű, speciális feladatokat ellátni a fekvő- és járóbeteg szakellátás szervezeti tagozódásában feltüntetett szakterületeken. Ezen kívül a területi betegellátás beutalási rendjének megfelelően részt vesz Szeged város lakosságának területi ellátásában is. Ellát más fekvő- és járóbeteg gyógyintézetekhez tartozó betegeket is, amennyiben azt a beteg, vagy az adott kórház szakmai feltételrendszer hiánya miatt igényli. Az alaptevékenységéhez tartozó orvosképzési, szakképzési, továbbképzési, szakdolgozói továbbképzési feladatok mellett tudományos kutató tevékenységet folytat. Az orvosi kar intézetei jelenleg is és már korábban is készítettek saját felhasználásra felméréseket mind dolgozói, mind beteg vonatkozásában. 2005ben készítettünk egy központi betegelégedettségi és dolgozói elégedettségi vizsgálatot a centrum betegellátó területén. 111

112 A betegelégedettségi vizsgálatot februárban végeztük az Általános Orvostudományi Kar valamennyi gyógyító egységében, önkitöltős kérdőívek segítségével. A kérdőívet február 10-én minden távozó beteg megkapta, kitöltése névtelen és önkéntes volt. A kitöltött kérdőívek összegyűjtése az anonimitás minél jobb biztosítása érdekében- egy jól látható helyen kihelyezett, lezárt dobozban történt minden klinikán. A kérdőívkitöltés lebonyolítását a klinikák főnővérei fogták össze. A vizsgálatban részt vevő intézetek közül 20ból érkezett vissza kitöltött kérdőív, összesen 151 db. A betegek 16 kérdést válaszolhattak meg szociális helyzetükre, az ellátó személyzetre és az ellátás általános körülményeire vonatkozóan. A dolgozói vizsgálatot szintén februárban végeztük az Általános Orvostudományi Kar valamennyi gyógyító egységében, önkitöltős kérdőívek segítségével. A kérdőívet minden dolgozó megkapta, kitöltése névtelen és önkéntes volt. A kitöltött kérdőívek összegyűjtése egy lezárt dobozban történt minden klinikán. A dolgozói elégedettségi vizsgálat lebonyolítását a klinikák főnővérei végezték. A vizsgálatban hét kérdésre adhattak választ a dolgozók, főleg a munkafeltételekre és munkakörülményekre vonatkozóan. A vizsgálatban részt vevő 28 intézetből összesen 1468 kérdőív érkezett vissza, ez 65 %-os kitöltési arányt jelent az összes dolgozói számot figyelembe véve. Célunk Az előző évi eredményeket ismerve az elégedettségi vizsgálatok lebonyolításának fejlesztését tűztük ki célul. A fejlesztéstől azt vártuk, hogy javítja a válaszadási arányt, lehetőséget ad egy közös munkára az egyetem minőségügyi szakembereivel, biztosítja az eredmények szerteágazó felhasználását. A vizsgálat fejlesztési lehetőségét láttuk abban, ha együttműködve hajtjuk azt végre és erre az együttműködésre a jövőben is törekszünk. Speciális helyzetünk 112

113 adódik abból, hogy bár az integráció megtörtént az egyetem karai és a centrum intézetei önállóan végzik számos feladatukat, sok esetben ezeket egységesen vagy legalábbis együttműködve sokkal könnyebb lenne. Célunk volt a felmérést azon törekvésünk szolgálatába állítani, miszerint az egyetem más karain tevékenykedő minőségirányítási- és stratégiai szakemberekkel egymást segítve együtt dolgozzunk. 1. Munkamódszerünk Első lépésként létrehoztunk egy teamet, amelynek feladata a felmérés tervének elkészítése valamint a kérdőívek megszerkesztése volt. A munkába szakembereket vontunk be a humánerőforrás gazdálkodás, ápolás szakma és a minőségügy területéről. Továbbá elégedettségi felmérések és kérdőívszerkesztés területén jártas orvos kolléga is segítségünkre volt. Valamint az egyetem Stratégiai Igazgatóságával és az Egészségügyi Főiskolai Kar minőségügyi szakembereivel megállapodtunk Megállapodásunkban a kölcsönös vizsgálat közös segítségnyújtást, az lefolytatásáról. eredmények felhasználhatóságát és együttműködést rögzítettünk a jövőre vonatkozóan. 2. A vizsgálati tervben a következőket rögzítettük Vizsgálat célja: o Felmérni az SZTE ÁOK dolgozói körében a jelenleg meglévő általános viszonyt elégedettségüket vezetőikkel, a munkatársaikkal, munkáltató által valamint biztosított munkakörülményekkel. o Felmérni, hogy az SZTE ÁOK Klinikai Központban ellátott fekvő betegek hogyan értékelik az ellátás színvonalát, viszonyait. Vizsgálat időtartama: A kérdőívek kitöltése három hét alatt történik. Vizsgálat formája: Papír formátumú kérdőíves felmérés 113

114 Vizsgálat kiterjed: o A dolgozói elégedettségi felmérés az orvosi kar valamennyi munkavállalójára kiterjed (4000 munkavállaló). o A betegelégedettségi vizsgálat a klinikai központ valamennyi intézetében, részlegében kezelt fekvő betegekre terjed ki. A vizsgálatba kerülés feltétele, hogy a beteg legalább 3 napja tartózkodjon az intézetben. Kérdőívek elkészítése: Nyomdai nyomtatás, dolgozói 4000 példányban, betegelégedettségi kérdőív 1000 példányban. Kérdőívek kiosztása és összegyűjtése: o A dolgozói kérdőívek zárt borítékban, minden intézet dolgozói létszámának megfelelő számban kerülnek kiosztásra. Intézetvezetőket levélben értesítjük a vizsgálatról. A kérdőívek átvételét aláírással igazolják a dolgozók, ezzel később pontosan meghatározható a kitöltési hajlandóság. Feltételként meghatározzuk, hogy 50 % alatti kitöltés esetén a vizsgálatot megismételjük az adott intézetben. A kérdőívek összegyűjtése szervezeti egységenként gyűjtőládában történik. o Betegelégedettség közreműködéssel méréséhez kerülnek a kiosztásra kérdőívek helyben személyes a klinikán, közvetlenül a vizsgálatba bevont betegeknek, összegyűjtése lezárt dobozokban a kitöltést követően azonnal. A kérdőívek kiosztásában és összegyűjtésében közreműködik 2 szociális munkás, 8 főiskolai hallgató, valamint egy minőségügyi szakember. Kérdőívek feldolgozása: Saját fejlesztésű program segítségével. Feldolgozás időtartama: Négy hetes időintervallum alatt történik. Feldolgozást végzők: A feldolgozás a minőségügyi osztály- valamint az orvosi kar humánerőforrás szakembereinek közreműködésével történik. 114

115 Eredmények prezentálásának időpontja: június Prezentáció módja: Összefoglaló értékelés eljuttatása az intézetvezetőkhöz, valamint bemutatása a központi team ülésén. Intézkedés: Az eredmények értékelése után intézkedési terv megfogalmazása. 3. Kérdőívek összeállítása Betegelégedettségi kérdőívek összeállításánál a tavalyi év betegelégedettségi kérdőíveit használtuk alapként, ezeket kibővítettük további kérdésekkel, az eredmények összehasonlíthatóságát szem előtt tartva. A dolgozói elégedettséghez az egyetem Stratégiai Igazgatóságától kaptunk segítséget, az egyetemi dolgozók elégedettségi vizsgálatához használt kérdőívek felhasználásával. Az egyetem oktatói körében e kérdőív alapján készítik a felmérést 2002 óta. Ezt bővítettük ki a gyógyításra vonatkozó kérdésekkel. 4. A vizsgálat lefolytatása I. Dolgozói elégedettségi vizsgálat: Az intézetvezetők értesítését követően létszámnak megfelelően küldtük ki a kérdőíveket, munkavállalói névsorral. A kérdőívek átvételét aláírásukkal dokumentálták a munkavállalók. A kitöltött kérdőívek zárt gyűjtőládában érkeztek vissza a megadott időpontig. A feldolgozáshoz használt számítógépes program úgy készült el, hogy az illeszkedjen az egyetemi programhoz is, így egyszeri rögzítéssel az adatok felhasználhatók az egyetem informatikai rendszerén keresztül is. Főbb kérdéscsoportok a következők a kérdőíven: Munkavállalói elkötelezettség Vezetés, irányítás Képzés, tudományos kutatás Oktatás 115

116 II. Gyógyítás A munka elismerése Stratégia és intézményfejlesztés Erőforrások kezelése (pénzügyi, ingatlanok, berendezések) A technológia és szellemi tulajdon kezelése Általános adatok Betegelégedettségi vizsgálat: A betegelégedettségi felméréshez nem saját szakdolgozóink segítségét kértük, hanem az Egészségügyi Főiskolai Kar hallgatóit valamint a klinikai központhoz tartozó Ápolás Igazgatási Osztály szociális munkásait. A kérdezőbiztosok képzését - a szakdolgozatukat minőségirányítási témában készítő 8 hallgató, két szociális munkás és egy minőségügyi előadó - egy ilyen irányú végzettséggel és tapasztalattal rendelkező orvoskolléga végezte, aki tagja volt az erre létrehozott teamnek. A képzés végén minden kérdezőbiztos megbízást kapott a vizsgálat lefolytatására és megkapta a kérdezéshez szükséges dokumentációt, amelyet segítségként használt a kérdezés során. Azokat a betegeket kérdeztük ki az utolsó kérdésig, amelyek azt igényelték. A tervnek megfelelően az első 10 kérdés után magukra hagytuk a betegeket, hogy önállóan válaszoljanak a további kérdésekre. Majd a kitöltött kérdőíveket egy lezárt dobozba gyűjtöttük össze. Így a betegek bátrabban adtak őszinte válaszokat. Kérdéseket tettünk fel: szociális helyzetre, intézetbe kerülés körülményeire, tájékoztatásra, vizsgálatokba való beleegyezésre, szakszemélyzet és beteg kapcsolatára, az ellátás általános körülményeire vonatkozóan. 116

117 A betegek kikérdezése egy hetet vett igénybe, ez idő alatt összesen 17 intézetben jártunk és töltettünk ki 303 db kérdőívet. Ez a tavaly feldolgozott kérdőívek kétszerese. Összegzés I. Válaszadási arány: A betegelégedettségi vizsgálat után megállapítottuk, hogy bár a tavalyi kérdőívek kétszeresét dolgozhatjuk fel, a vizsgálatot ugyanilyen feltételek mellett megismételjük még nagyobb kérdőívszám reményében. A dolgozói kérdőívek eddigi feldolgozása alapján átlagosan 75 % kitöltési hajlandóságot állapíthatunk meg. Ez a tavalyi 65 %-hoz képest mindenképp jó eredmény. A válaszadási arányt tehát javítottuk ezzel a munkamódszerrel. II. Közös munka az egyetem minőségügyi szakembereivel: Munkánk során kitűnő együttműködést tapasztaltunk a főiskolai kar minőségügyi szakemberével, hallgatókkal, az egyetemi stratégiai igazgatóság munkatársaival. A kérdőívek feldolgozása után értékelést tartunk az együttműködés során szerzett tapasztalatokról és reményeink szerint egy újabb közös munkában vehetünk részt. III. Eredmények felhasználása: Az eredményeket megvitatja a Minőség Fejlesztési Bizottság, ennek alapján intézkedési tervet készítünk, melyet jóváhagyásra a vezetőség elé tárunk. A konkrét megvalósítás részben a Stratégiai Igazgatóságához tartozó humánpolitikai csoport és az Ápolás Igazgatási Osztály szakembereire vár. Ezek a szakemberek jelen vannak a vizsgálat kezdetétől a végéig, ezáltal átfogóbb képet kapnak a vizsgálatról és a felmerülő problémák, kérdések is könnyebben megválaszolhatók lesznek. Természetesen a kérdőívek a munkában részt vevő kollegák, hallgatók számára bármikor hozzáférhetőek és felhasználhatóak. 117

118 Jövőbeni terveink Az elégedettségi felmérést tovább szeretnénk fejleszteni annak érdekében, hogy a kitöltött kérdőívek számát tovább tudjuk növelni. Ezt munkavállalói körben csak úgy érhetjük el, ha az eddigi felmérések eredményeit felhasználva hozunk döntéseket a mindennapi munkára, munkakörülményekre vonatkozóan. Betegelégedettségi vizsgálat tekintetében is nagyobb kérdőívszámra törekszünk, a mostani, nálunk először alkalmazott módszerrel kérdezőbiztosokkal- ez megoldhatónak tűnik. Tervezzük továbbá az elégedettségi vizsgálatok gyakoriságát növelni, ezért ebben az évben még egyszer elvégezzük a felmérést, jövőre negyedévente szeretnénk bevezetni. 118

119 SERQUAL modell alkalmazásának lehetősége egy egészségügyi intézményben. Kárpáti Zoltán*-Dulibán Lászlóné**-Molek Gabriella*** (* Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara Minőségfejlesztési Bizottságának elnöke, ** Magyar Egészségügyi Szakdolgozói Kamara Minőségfejlesztési Bizottságának tagja, *** Főiskolai hallgató Pécsi Tudományegyetem Egészségügyi Főiskolai Kar, Pécsi Képzési Központ, Diagnosztikai Képalkotó szak) Az egészségügyi szférában létező szolgáltatók versenyhelyzetben, az erőforrások, valamint a vevők elégedettségének elnyeréséért is dolgoznak. A vevői elégedettség vizsgálatának egyik nézőpontját, a külső és belső vevők megkülönböztetését a folyamatok adják. Bemenet Értéknövelés, Emberek értékhozzáadás Kimenet/Bemenet Kívánt Anyagok Módszer Tevékenységek szolgáltatás/ Külső/ belső Vevő/Fogyasztó termék Eszközök Környezet Pénz 1. ábra A folyamat felépítése A szervezet folyamatok sokaságából, akár több ezer folyamatból áll. A szervezeten belül a belső vevők láncolata található. Ez azt jelenti, hogy a folyamaton belül minden egyes részfolyamat az előző részfolyamat vevője, minden egyes részleg a másik részleg vevője, és a részlegen belül minden egyes dolgozó ás másik dolgozó vevője. Jelentőségét az adja, hogy nem megfelelő színvonalon kapott termék/szolgáltatás jelentősen befolyásolja a végső termék/szolgáltatás minőségét, avval való elégedettséget, ugyanis a külső vevők igényeit csak a szervezet belső folyamatainak megfelelő működése esetén lehet kielégíteni. Ezért fontos a szervezet számára fontos folyamatok meghatározása, a meghatározott folyamatokkal való elégedettségmérés. Vizsgálatunkban a Képalkotó Diagnosztika folyamatait határoztuk meg, mint kulcsfolyamatot és belső vevőként az orvosokat definiáltuk. 119

120 Képalkotó diagnosztika Beteg/kliens Gyógyító osztály folyamatai folyamatai folyamatai Kórház folyamatai 2. ábra Külső-belső vevő lánc Vizsgálati célunk az intézet munkatársainak elsősorban orvosainak -, véleményének a megismerése a képalkotó diagnosztikával kapcsolatban, hogy az eredmények ismeretében javaslatokat tehessünk olyan intézkedések, vezetői döntések hozatala, ami az intézet folyamatainak fejlődését eredményezi. Vizsgálataink elején az előzetesen rendelkezésre álló információk alapján feltételeztük, hogy az orvosok legalább k 75%-a elégedett az képalkotó diagnosztika hozzáférésével, kapott szakmai szolgáltatással, betegekkel és munkatársakkal való kapcsolattal. Vizsgálatunk elején Parasuraman és szerzőtársai tapasztalati úton kifejlesztett szolgáltatásdimenziókra vonatkoztatott modelljének tíz meghatározó elemét értelmeztük a vizsgált területre. Majd e modellt kifejlesztő munkának mintegy melléktermékként kialakult egy öt kategóriát tartalmazó listára, amelyet SZOLGMIN -nek, SERQUAL -nak neveznek, egy 15 zárt és egy nyitott kérdést tartalmazó kérdőívet állítottunk össze. A SZOLGMIN vagy SERQUAL területei és értelmezése: Reliability-Megbízhatóság: Az a képesség, hogy az ígért szolgáltatást bizalmat gerjesztően és pontosan végezzük. 120

121 Assurance-Bizalom Az alkalmazottak tudása és udvariassága, valamint azon készségük, hogy bizalomgerjesztők és hitelt érdemlőek legyenek. Tangibles-Kézzelfoghatóság: A szolgáltatóhelyiség külső képe, a felszerelés, a személyzet megjelenése. Empathy-Empátia: Törődés, egyénre szabott odafigyelés. Responsiveness-Fogékonyság: Hajlandóság a vevők segítésére és gyors szolgáltatás nyújtására. A következő állításokra a Egyáltalán nem értek egyet, Nem értek egyet, Egyet értek, Nagyon egyet értek, Nem tudom eldönteni skálán lehettet véleményt nyilvánítani: A képalkotó diagnosztika- felszerelése korszerű. A képalkotó diagnosztika szakdolgozói kellemes megjelenésűek. A képalkotó diagnosztika figyelembe veszi a kórház legfontosabb érdekeit, és azt előtérbe helyezi. A képalkotó diagnosztika orvosai szakmai konzíliumra megtalálhatók, elérhetők, amikor szükség van rájuk. A képalkotó diagnosztika által rendelkezésre bocsátott képek jó minőségűek, jól értelmezhetők. A képalkotó diagnosztika vizsgálatokra adott időpontjai, előjegyzései elfogadhatóak. A képalkotó diagnosztika munkatársai a betegekkel udvariasak, megértők. A képalkotó diagnosztika nyújtotta rendelési idő megfelelő. A képalkotó diagnosztika által adott lelet megbízhatóan segíti a diagnózis felállítását. 121

122 A képalkotó diagnosztika vizsgálatainál előtte és utána a betegek sokat várakoznak. A képalkotó diagnosztika dolgozói a betöltött pozícióktól függetlenül tisztelettel viselkednek az emberekkel A képalkotó diagnosztika megérti az igényeimet, elképzelésemet. A képalkotó diagnosztika releváns, jól értelmezhető információkkal lát el. A képalkotó diagnosztika nyitott a változásokra, folyamatosan keresi az új és jobb megoldásokat. A képalkotó diagnosztika a vizsgálat után elfogadható időn belül adja a leleteket. A vizsgálatban 37 orvos és 97 szakdolgozó, betegszállító küldte vissza a kérdőívet. Ez 26% és 35%-os visszaérkezési arány. A kapott eredmény nem reprezentatív, de mivel nincs olyan jelentős eltérés a minta és kórházi sokaság általunk kiválasztott jellemzőitől, ami miatt a felmérés eredményeire ne támaszkodnánk és stratégiai döntés(ek), további operatív ténykedések felelősségteljesen nem hozhatók meg. Ezt azért is kell hangsúlyozni, mert noha a minta alapján az adatok nem tekinthetők reprezentatívnak, de minőségirányítási szempontból a minta alapján kapott elégedetlen válaszadók abszolút száma nem elhanyagolható. A kapott eredmények azt mutatják, hogy a válaszadó belső vevők, elsősorban orvosok véleménye szerint: A képalkotó diagnosztika vizsgálatainál előtte és utána a betegek sokat várakoznak,(37,8%) A képalkotó diagnosztika a vizsgálat után nem mindig az elfogadható időn belül adja a leleteket,(21,6%) 122

123 A képalkotó diagnosztika orvosai szakmai konzíliumra nem mindig megtalálhatók, elérhetők, amikor szükség van rájuk,(21,8%) A képalkotó diagnosztika nem mindig megérti az orvosok igényét elképzeléseit, (17,5%) A képalkotó diagnosztika releváns, jól értelmezhető információkkal nem mindig látja el orvosokat,(13,1%) Az eredmények értelmezéséhez és interpretálásához az elégedettség folyamatközpontú megközelítést alkalmaztuk, ahol fogyasztói elégedettséget folyamatként fogják fel, és súlypontként jelenik meg az érzékelési, értékelő és a pszichológiai folyamat. E paradigma szerint az elégedettség egy összehasonlítási folyamat eredménye, ahol az elégedett fogyasztó pozitív egyenleggel zárja a termékkel/szolgáltatással kapcsolatos tapasztalatait és elvárásait. Az elmondottak alapján elégedetlenség érzete lép fel, ha az egyenleg negatív. Amennyiben ez a viszony összességében nézve kiegyenlített, akkor indifferens helyzet jön létre, melyet nem lehet sem elégedettnek, sem elégedetlennek tekinteni. Természetesen a fogyasztó elvárásait több tényező is befolyásolja, befolyásolhatja. Javaslataink az időfaktorra valamint a szakmai komponensekre vonatkoztak. 123

124 124

125 Lehet-e két kórház gyermekápolását összehasonlítani, a minőség tükrében? Jósvai Mihályné, Papp Miklósné, Tóth Béláné (Jósa András Megyei Kórház I. sz. Gyermekosztály? Nyíregyháza): Benchmarking keretében dolgozói és szülői összehasonlító felmérés készült, a Jósa András Megyei kórház és a Zalaegerszegi Megyei Kórház Gyermek osztályán. Az elkészült elemzés a nyitott kórház, a szabad kórházi látogatás eredményességét igazolja. A munkatársak irányába elvárás, a jelenlévő szülők kritikáját megfelelően kezelő precíz munka, kifogástalan magatartás, és a feltételek további javítását igénylő munka. Továbbá a dolgozók pszichoszomatikus szemléletének, együttműködési készségének a fokozása. Valamint, hogy javuljon a lakosság egészségügyi műveltsége, bizalmuk megnyerése. A belső nyitottságunkat mind az ápolás, mind az orvoslás területén kiterjeszteni a határon túlra. Összehasonlító elemzést végezni a külföldi és más intézmények gyermek ellátásaival. Javasoljuk a gyakorlatban új utak és módszerek keresését. Hangsúlyozzuk a képzés, önképzés jelentőségét. A gyermekosztályokon oktató és ismeretterjesztő filmek vetítését. Kommunikációs, személyiség fejlesztő, konfliktus kezelő tréningeket. Fel kell használni mások tapasztalatait, és a jó ötleteket tovább kell adni. 125

126 126

127 Minőségügyi pályázati lehetőségek az egészségügyben. Sződi Sándor (IFKA Magyar Minőségfejlesztési Központ): Regionális minőségi díjak Előzmények Regionális Minőségi Díj modellje EREDMÉNYEK 450 pont ADOTTSÁGOK 550 pont Dolgozói eredmények Emberi erőforrások 90 pont 120 pont 90 Vezetés 120 pont 100 Politika és Stratégia 80 pont Folyamatok 140 pont Partnerkapcsolat ok és Erőforrások Vevői eredmények 180 pont 200 Kulcs teljesítmény mutatók Társadalmi eredmények 90 pont 30 pont 60 INNOVÁCIÓ és TANULÁS 4 éves tapasztalatok összegzése Konferencia az IFKA Magyar Minőségfejlesztési Központban Minden Kereskedelmi és Iparkamara csatlakozott! Minden területen regionális minőség díjakat hirdettek. Sajnos nincs mindenütt egészségügyi pályázási lehetőség. Erősségek Fejlesztendők csoportmunkában pont

128 FIGYELEM! Tájékozódás a helyi kereskedelmi és iparkamaráknál! Pályázati felhívás a honlapokon! IIASA-Shiba Díj 1989 Shoji Shiba professzor A pályázat célja: A minőségfejlesztés gyakorlatában kiemelkedő eredményeket felmutató olyan szervezetek, csoportok és egyének elismerése, akik minőségfejlesztési projekt(ek) megvalósításával, egyedi módszerek és megoldások alkalmazásával értek el sikereket. 7 terület - 3 kategória 7 terület 128

129 1. ipar, közlekedés, szállítás, hírközlés, kereskedelem, idegenforgalom 2. élelmiszeripar, mezőgazdaság 3. Szolgáltatás, közszolgáltatás 4. EGÉSZSÉGÜGY 5. oktatás, kutatás-fejlesztés 6. közigazgatás, közszolgálat. 7. társadalmi tevékenységek 3 kategória I. Szervezet II. Csoport III. Egyén Tájékozódjuk az IFKA Magyar Minőségfejlesztési Központ honlapjáról Pályázat tárgykörei, témái Tartalmi felépítés Shiba féle 7 lépés logikája Formai követelmények Értékelés folyamata Elismerési lehetőségek Pályázati díjak évi aktuális állapot Várható események 129

130 Egészségügyis sikerek a IIASA-Shiba Díjon I Oklevél: Szabolcs Szatmár Bereg Megyei Önkormányzat Elme- és Ideggyógyintézete, Nagykálló Díjazott: Bajai Kórház Fül-, Orr-, Gégeosztályának munkacsoportja. Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg valamint Szabolcs Szatmár Bereg Megyei Önkormányzat Jósa András Kórháza, Nyíregyháza megosztva. Oklevél: Sátoraljaújhely Város Önkormányzat Erzsébet Kórháza valamint a Bajai Kórház közösen Díjazott: Szabolcs Szatmár Bereg Megyei Önkormányzat Pszichiátriai Szakkórháza, Nagykálló Díjazott: Magyar Honvédség Balatonfüredi Kardiológiai Rehabilitációs Intézete Oklevél: Fővárosi Önkormányzat Heim Pál Gyermekkórház, Budapest Díjazott: Schneiderné Endrédi Ildikó, Dr. Tóth Katalin, Udvardiné Horváth Szilvia (Szent Imre Kórház, Budapest) Különdíj: Szy Ildikó, Sinka Miklósné, dr. Tímár Krisztina (ESzCsM, Budapest) 130

131 2004. Díjazottak: Heim Pál Gyermekkórház (Budapest) Bognárné Laposa Ilona, Kovács Ildikó, Salamonné Baranyai Éva, Tompa Lászlóné (Zala Megyei Kórház Zalaegerszeg) Csikai Sándorné (Nyíregyháza) AZ EFQM ELISMERÉSI SZINTJEI DÍJ (EKD) 550+ ELISMERÉS A KIVÁLÓSÁGÉRT (R4E) 400 pont feletti ELKÖTELEZETTSÉG (C2E) A KIVÁLÓSÁG IRÁNT ~ 250 pont 131

132 szintek A teljes EFQM Modelle n alapuló önértékelés oldalas pályáza t angolul 4-8 fő s nemzetközi értékelő team Kon szenzus és helyszíni szemle Elisme rés 550 ponttól Díj Elismerés a Kiválóságért Elkötelezettség a Kiválóságért 2. szint Az EFQM Modellen alapuló önértékelés (32 alkritérium szerint) 51 oldalas meghatá rozott szerkezetű, anyanyelvű pályázat 3 4 értékelő Kon szenzus és helyszíni szemle Visszacsatolás alkritériumonként Elisme rés 400 pont felett 1. szint Az EFQM Modellen alapuló önértékelés (9 fő krité rium sze rint) 10 oldalas anyanyelvű pályáza t Fejleszte ndő területek priorizálása és fe jlesztési te rv Három fejlesztési proje kt megvalósításának bemutatása Elisme rés 250 pont felett EFQM öt szintű elismerési rendszere EREDMÉNYEK 500 ADOTTSÁGOK 500 Vezetés 100 pont Emberi erőforrások Dolgozói eredmények 90 pont 90 pont Politika és Stratégia Vevői eredmények 80 pont Folyamatok 140 pont Partnerkapcsolatok és Erőforrások 200 pont Kulcs fontosságú eredmények 150 pont Társadalmi eredmények 90 pont 60 pont INNOVÁCIÓ és TANULÁS EFQM és NMD Kiválóság Modell 132

133 A Nemzeti Minőségi Díj folyamata: 1. NMD Bizottsági ülés: március Előjelentkezési határidő: június Beadási határidő: június Egyéni és csoportos értékelések: július 5. Helyszíni szemlék: július augusztus 6. Díjátadás: november 7.-én az EFQM FORUM keretében 4 új kategória Kis- és közepes méretű termelő vagy szolgáltató szervezet (250 fő alatt) Nagyméretű termelő vagy szolgáltató szervezet (250 fő felett) Nagyméretű termelő vagy szolgáltató szervezet önálló szervezeti egysége (250 fő felett) Közszolgáltatói szervezet (mérettől függetlenül) 133

134 EFQM ELISMERÉSI SZINTEK Európai Kiválóság Díj Európai Kiválóság Díj Fődíja 600 pont felett 700 pont felett Nemzeti Minőségi Díj 500 pont körül Committed to Excellence 250 pont felett Recognised for Excellence 400 pont felett MINŐSÉG DÍJAK RENDSZERE Európai szintű elismerések IIASA-Shiba Díj Nemzeti Minőségi Díj Ágazati Minőség Díjak Regionális Minőség Díjak Közoktatás Minőségéért Díj Regionális Közoktatási Minőség Díjak 134 Közigazgatási Minőség Díj (Egészségügyi Minőség Díj)

135 MINŐSÉG DÍJAK RENDSZERE Európai szintű elismerések IIASA-Shiba Díj Nemzeti Minőségi Díj Ágazati Minőség Díjak Regionális Minőség Díjak Közoktatás Minőségéért Díj Regionális Közoktatási Minőség Díjak Közigazgatási Minőség Díj (Egészségügyi Minőség Díj) IFKA Magyar Minőségfejlesztési Központ 1063 Budapest Munkácsy M. 16. Telefon / Fax.: 1 / / info@mik.hu 135

136 136

137 Kommunikáció és minőségfejlesztés 137

138 138

139 Hogyan javíthatja a helyes kommunikációs stratégia az egészségügy esélyeit és megítélését? Avagy kommunikáció az egészségügyi dolgozók és a páciensek között, az egészségügyi intézményeken belül, az intézmények között, valamint a lakosság irányába Olach Zoltán (MTA Marketing Bizottság, Budapest) Az egészségügyi tevékenység speciális szolgáltatás A marketingszemlélet azt vallja, hogy éppúgy nincs tiszta szolgáltatás, mint tiszta (csak fizikai paraméterekkel rendelkező) termék. Az egészségügyi tevékenység ebben a megközelítésben viszonylag alacsonyabb fizikai hányaddal rendelkező szolgáltatás, és, mint ilyennek, az igénybe vételében döntő szerepet játszik a bizalom (az intézményben és az ott dolgozó orvosokban, nővérekben egyaránt), amit a szolgáltatónak fel kell keltenie a lakosságban, mert baj van, ha ez nem sikerül. Az emberi tényező domináns volta miatt alapvető fontosságú az egészségügyben a bizalom kérdése. A bizalom kiváltása az egészségügyi intézmény részéről sokkal inkább a szakmai sikerek nyilvánosságra hozatalával, széleskörű tájékoztatással, mint a megfelelő arculati elemek alkalmazásával oldható meg bár az sem hanyagolható el! Az egészségügyi intézmények minőségének, sikerességének külső megítélésében azonban a személyes tapasztalatok játszanak döntő (szinte kizárólagos) szerepet (a word of mouth hatás). Az egészségügyi szolgáltatások heterogenitása - a változó minőség okai A páciens (a beteg ) minőségi várakozásai Az elvárások pontos megértése A minőség specifikációja 139

140 A kommunikációban ígért minőség A teljesítési folyamatban biztosított minőség A teljesített szolgáltatás minőségi színvonala Az egészségügyi szolgáltatások minőségének komponensei: - Kompetencia - Megbízhatóság - Biztonságosság - Garancia - Elérhetőség - Teljesség, komplexitás Lehetőleg vegyük figyelembe a - Felelősségérzet beteg -elégedettségi - Referenciák vizsgálatoknál is! - Udvariasság - Kényelmesség - Figyelmesség - Megértés, empátia - Kommunikáció A kommunikáció funkciói Kommunikációnk akkor lehet hatékony, ha valamennyi elvárható funkcióját teljesíti. - Legyen tehát értelmi és tartalmi funkciója, és legyen egységben a forma a tartalommal, az adatok a szöveggel. - Nem hanyagolandó el az érzelmi funkció, az egyetértés kialakítására irányuló meggyőző tevékenységben, a feszültségek levezetésében sem. - A kommunikációnak motiválnia is kell, sőt néha finoman utasítani vagy ellenőrizni is szükséges. 140

141 A kommunikációs folyamat A kommunikáció két végpontja az információ kibocsátója és befogadója. A cél a kettejük közötti egyetértés megteremtése, az üzenet, a mondanivaló továbbítása, megért(et)ése. Mivel minden kommunikációt zaj kísér, ami nehezíti a folyamat működésének minden aspektusát, a megértést, a továbbítást, stb. ezért az ellenőrzési folyamat, a visszacsatolás, a feedback (melynek leggyakoribb formája a válasz), minden kommunikáció elengedhetetlen kelléke. A befogadói oldalon az információk beszerzésének csatornái különbözőek, attól függően is, hogy ki a befogadó. A tájékozódási csatornák fontossági sorrendje eltérő a magánszemélyek és a szervezetek esetében ( Hogyan válasszunk kórházat?, Kivel végeztessük a nagyvállalat menedzsereinek rendszeres szűrését? ). A kommunikáció intenzitását és stílusát a rendelkezésre álló idő (60 beteg /rendelési idő) mellett nagy mértékben meghatározza, hogy: - kik a címzettek (intézményen belüli hierarchia-szemlélet!), - milyen a befogadók háttértudása, műveltsége, kultúrája (Ki a páciens: gyerek? magatehetetlen személy? több diplomás értelmiségi?), - sőt, ezek függenek a kommunikáció céljától ( betegtájékoztatás, páciens meggyőzése az egészséges életvitelről, valamely egészségügyi eszköz használatának oktatása, konzílium, véleménycsere) is. 141

142 A pozitív kommunikációs kapcsolat és magatartás kritériumai: Alapállás: beteg vagy türelmes páciens? (Analógiák: ügyfél vagy partner/vevő, idegen vagy turista, pásztor és nyáj vagy pap és hívő?) A partnerek (a páciens, a beutaló intézmény, a helyi lakosság stb.) elvárásainak ismerete (megismerése) és az ahhoz való alkalmazkodás. Marketing és önmarketing. Ne feledjük: a páciensekből élünk! Megoldás-orientáció (egyetértés kialakítására törekvés). Az orvos utasítása! Szóhasználat (pozitív kifejezések), javaslatok, tanácsok. Feedback folyamatos nyújtása és igénylése. A személyiség szerepe a kommunikációban ( jéghegy -modell) Nagy szerepe van a kommunikációban a személyiségnek. A tudást, készségeket (manifeszt, azaz látszó szintet) a befogadó kb. 10%-os súllyal érzékeli, a személyiség látens szintjét (az empátiától a vallott értékekig) viszont 90%ban. A jó kommunikátor : Állításokat fogalmaz meg. Aktívan figyel a másikra. Világos, köznyelvi, érthető stílust alkalmaz. Visszacsatol és azt igényli is. Nyitott, együttműködik, motivál. Motiváció az egészségügyi rendszerben Bizonyos kommunikációs szituációkban és az egészségügy minden vetülete ilyen - jelentős szerepet játszhat a motiváció képessége. 142

143 A motivációs szerep akkor lehet igazán eredményes, ha az emberi cselekvés mozgatórugóit képező motívumokra hatni tud (a Maslow-féle piramis rangsorolja ezeket) igaz ez mind a páciensekkel való, mind az egészségügyi dolgozókkal való kommunikáció során. De nem elhanyagolható a lakosság informálása során sem! Az intézményen belüli motiváció során eredményes lesz az is, ha illeszkedünk a belső anyagi, erkölcsi motivációhoz, a szervezeti kultúrához. A modern vezetéstudományban megjelent a motivációs mezők fogalma is (a mező itt olyan erők működési tere, amelyek létezéséről csak hatásaik révén szerezhetünk tudomást), amelyek a szervezeti kultúra olyan területei, pozitív értékei, amelyek jól használhatók a közreműködők motiválására (vezetői karizma, lendületdinamizmus, szervezeti erkölcs, jövőkép, participáció). Nem verbális kommunikáció A kommunikáció kultúrájának lényeges eleme a nem verbális kommunikáció. A testbeszéd (mozdulatok, mimika, gesztikuláció, testhelyzetek, végtagok helyzete) és a hangszín, valamint a joggal leglényegesebbnek vélt tartalom egymáshoz viszonyított súlya mondandónk megértetésében, bár némileg függ az érzelmi tartalomtól, átlagosan (!) százalék, sőt ezt az arányt az egyes kultúrkörök sajátosságai sem befolyásolják lényegileg, a különbségek inkább csak pl. a gesztikuláció vagy a mimika intenzitása terén jelentkeznek. De azért figyeljünk a külföldi páciensekre (lásd: bolgárok fejmozgatása)! A hatékony kommunikáció kultúrája A partner-orientált kommunikációs kultúra lényege annak tudomásul vétele, hogy tartós siker csak olyan módszerek és stílus alkalmazásával érhető el, amelyek a másik fél egyenrangú partnerként való elismerését, céljainak 143

144 figyelembe vételét feltételezik. ( Nem erőszak a disznótor avagy meggyógyítható az a beteg, aki saját maga nem akar meggyógyulni? ) A tájékoztatás (a rendelés!), valamint az intézményen belüli megbeszélés, értekezlet során fontos (más-más mértékben): az atmoszférateremtés, a bizalomkeltés, a partner (a páciens, a munkatársak) szükségleteinek rögzítése, a ráhatások, meggyőzés. A befolyásolás, a meggyőzés stratégiái (ellentétben az utasítás/parancskultúrával) Push stratégia: szabályok felállítása, rábeszélés, kijelentések, (szelíd?) kényszerek Pull stratégia: érvek, példa, esettanulmány, személyes vonzerő (leadership), jövőorientáció, közös megoldások keresése A meggyőzés technikái az ún. AIDA-elv mentén működnek a leghatékonyabban, tehát akkor, ha betartjuk az Attention-Interest-DesireAction fázisok (figyelem felkeltése érdeklődés kiváltása vágyakozás, igény felkeltése cselekvés vágyának kiváltása) megkívánta fokozatosságot. Tanácsok a partnerorientált viselkedés-kultúra kialakításhoz, fenntartásához A viselkedést a szervezeti kultúra és az önmarketing határozza meg. 144

145 Sohase éreztesd helyzeti előnyödet, csak professzionális határozottsággal, barátságos figyelemmel hass a partneredre, páciensedre! Ügyelj a metakommunikáció, a hangtónus és a tartalom összhangjára ( %-os szabály!). A környezetet tedd barátságossá! Képviseld a szervezet értékeit, valamint saját értékeidet, de konfliktus esetén a szervezet érdekei és értékei az elsődlegesek! Saját külön érdekeid nem lehetnek! Nem ügyféllel, beteggel, hanem EGYENRANGÚ partnerrel, pácienssel, vevővel állsz szemben, belőle (is) élsz! Ezért sohase gondold azt, hogy: különleges ember vagy, jobb vagy, mint ők, okosabb vagy, mint ők, többet érsz, mint mások, többet tudsz, mint mások, többre vagy képes, mint mások, nevethetsz másokon, bárki önmagadért kedvel téged, bárkinek bármit meg tudsz tanítani. JANTE-törvények 145

146 146

147 Kommunikáció minőségének fejlesztése a betegtájékoztatásban. Nagy Eszter (Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Budapest): A kommunikációról és a betegtájékoztatásról mind a Évi CLIV. Egészségügyi törvény, mind az MSZ EN ISO 9001: 2001 szabvány, Háziorvosi Ellátási Standardok, Járóbeteg Ellátási Standardok, Kórházi Ellátási Standardok szabályozást írnak elő. Erről minden egészségügyi intézmény valamilyen formában gondoskodik. Az előadásomban a kommunikáció minőségével foglalkozom. Kérdést keresek arra, hogy milyen módon lehet egy egészségügyi intézmény keretein belül a kommunikáció minőségét javítani, annak érdekében, hogy a betegtájékoztatás eredményesebb legyen. Előadásomat elsősorban figyelemfelkeltőnek készítettem. 147 és gondolatébresztőnek

148 148

149 A kommunikáció jelentősége a minőségirányítási rendszer bevezetése és működtetése során Schmidt Éva, Ivicsics Erzsébet (Főv. Önk. Péterfy S. u. Kórház, Budapest) 1. Bevezetés Minőségirányítási rendszer bevezetéséről sokan beszámoltak már az évek folyamán. Ez valóban nem jelent újdonságot, csak az adott intézet számára. Mi azért próbáljuk a jelenlegi konferencián bemutatni saját rendszerépítésünket, mert az elsődleges célon, az audit megszerzésén túl, a folyamat alatt egy előre nem várható másodlagos célt is sikerült megvalósítanunk, mely a felkészülés alatt tudatosult bennünk. Eszerint megfelelő kommunikációval egyéb eredményeket is elérhetünk ami az intézményen belüli munkatársi kapcsolatokban, kommunikációban, szervezeti kultúra fejlődésében nyilvánult meg. Dolgozatunkban egy kérdőíves vizsgálat elvégzésével ezt szeretnénk bemutatni. 2. Kórházbemutatás A Péterfy Sándor Utcai Kórház - Rendelőintézet a Fővárosi Önkormányzat tulajdona és egyúttal legnagyobb egészségügyi intézménye 1431 ágyával, valamint szépen felújított rendelőintézetével. Az intézmény nem fiatal, 1848 óta szinte folyamatosan épül, arculata változik. Hosszú életét" megszűnések, összevonások, bővítések, átalakulások tették színessé. Talán emiatt az állandó alkalmazkodási kényszer miatt jellemző az itt dolgozó orvosokra, ápolókra, asszisztensekre, gazdasági és műszaki szakemberekre egyféle toleranciával és megértéssel ötvözött lendület. 149

150 Kórháztörténet A Fővárosi Önkormányzat Péterfy Sándor Utcai Kórház - Rendelőintézet története a néhány éve hozzá integrált Erzsébet Kórház történetét is beleértve másfél évszázados múltra tekint vissza. A névadó intézmény alapkövét az 1848as forradalom évében tették le, majd több mint fél évszázados építkezés és fejlődés után a fekvőbeteg ellátó kórházi egységhez 1910-ben Központi Orvosi Rendelőintézetet építettek. A Péterfy Sándor utcai kórház részlegeként működő Szövetség utcai kórházat az 1800-as évek végén hozták létre szegénysorsú betegek orvoslására. Itt főképp egyetemi magántanárok dolgoztak és egyúttal orvosnövendékeket is képeztek. A századfordulóra a kis kórház anyagi nehézségei ellenére is poliklinikává fejlődött. Az azóta már beolvadt Erzsébet Kórház eredete egy 1854-ben született határozatra vezethető vissza, amikor szegényház felépítését határozták el, ami Erzsébet Aggápoldaként valósult meg. Az eredeti épületben az ápolás mellett később kórházi belgyógyászati, sebészeti, pszichiátriai osztályok kezdték meg működésüket. Ezek közkórházi feladatokat láttak el. A Fővárosi Önkormányzat Péterfy Sándor utcai Kórház-Rendelőintézet jelenleg a főváros egyik legjelentősebb kórháza. Poliklinikai egységet tükröző diszciplínák, korszerű diagnosztikus részlegek, valamint a járóbeteg ellátással fennálló harmonikus kapcsolat egyaránt a magas színvonalú aktív és krónikus betegellátást szolgálja. 150

151 3. Intézeti struktúra bemutatása Fekvőbeteg ellátás: 1431 ágy Aktív: 796 Krónikus + rehabilitáció: 635 Járóbeteg ellátás : a VII. kerületi szakrendelőt, a gondozókat és az aktív osztályok ambulanciáit foglalja magába Területi ellátási kötelezettség: a VI., VII., VIII., XVI. kerület lakossága, ill. több osztályunk nyújt regionális vagy teljes Budapestre vonatkozó egészségügyi szolgáltatást. Feladatainkat hat telephelyen látjuk el. Évi betegforgalom: fekvőbeteg járóbeteg Éves költségvetés: Kb. 10 milliárd forint 4. Szakmai terv ig A Péterfy Sándor utcai Kórház részt vett az egészségügyi kormányzat által 2002-ben indított konszolidációs és reorganizációs programban, s mint ilyen, december 31-ig szóló intézkedési tervet kellett hogy készítsen. Az intézet vezetése a Fővárosi Közgyűlés Egészségügyi Bizottsága határozata alapján elkészítette a kórház szakmai tervét is a re szóló időszakra. 151

152 Ennek részletes kidolgozása az intézet Szakmai Vezető Testületének együttműködésével és jóváhagyásával történt. Az intézmény menedzsmentje a fentiek alapján olyan terv elkészítésére törekedett, mely megfelelt a hatóságok elvárásainak és lehetőség szerint összhangban van az intézet aktuálisan jóváhagyott konszolidációs és reorganizációs intézkedési tervével. Rugalmassága révén megengedi a terv esetleges módosítását, és biztosítani igyekszik kórházunk szakmai és pénzügyi stabilitását, valamint a lakosság megelégedését szolgáló szolgáltatások minőségi fejlesztését. A fejlesztés területei: Gyógyító megelőző feladatok összetételének változtatása Feladatokkal kapcsolatos, szükséges belső szervezeti módosulás Jelentősebb felújítások és fejlesztések Humán erőforrások fejlesztése Minőségirányítási rendszer kiépítése és auditálása 5. MIR bevezetése és auditálása Mit várt a vezetés a MIR kialakításától? Olyan eljárások, intézkedések és tevékenységek összességét, amelynek a célja az intézmény optimális és összehangolt folyamatainak megvalósítása. A rendszer segítse elő: A betegek elvárásainak való megfelelést A betegjogok maradéktalan érvényesítését Mindenkor legmagasabb szintű szakmai tevékenység végzését és az ahhoz szükséges erőforrások rendelkezésre állását 152

153 Az intézmény hatékony működését A hibák azonosítását, folyamatos javítását, megelőzését A szolgáltatás beteg, tulajdonosi -, belső igényeken alapuló fejlesztését Az ellátó személyzet elégedettségének javítását A MIR bevezetésének célja: (mely minőségpolitikánk is egyben) az adott körülmények között a szolgáltatást igénybe vevők, a betegek számára az elvárható minőségnek megfelelő ellátás nyújtása, azaz a kockázat és a költségek minimalizálása mellett a beteg elégedettségének elérése, melyet elégedett egészségügyi személyzet nyújt számára, folyamatosan és tervezett módon a dolgozók képzettségének, szakmai ismeretének gyarapítása, a magas szintű betegellátás érdekében beszállítóinak az általuk nyújtott teljesítmény alapján történő értékelése és kiválasztása. Minőségirányítási rendszerünket úgy kellett kialakítani, hogy az feleljen meg a hazai és a nemzetközi előírásoknak, és biztosítsa minőségpolitikánk megvalósulását. A Kórház vezetése ezért az MSZ EN ISO 9001:2001 szabvány és a Kórházi Ellátási Standardok szerinti rendszer együttes bevezetése és működtetése mellett döntött. 6. Minőségirányítási rendszer kiépítésének folyamata: Szervezeti egységek vezetőinek kijelölése Konzultáció az adott területek képviselőivel Szabályozó dokumentumok elkészítése Szabályozó dokumentum bevezetése 153

154 Munkatársak képzése Gyakorlati tapasztalatok alapján a szükséges módosítások elvégzése Belső auditorok képzése Belső audit lefolytatása Felkészülés a külső audit lebonyolítására A minőségirányítási rendszerépítésben kiemelkedő szerepet kapott a képzés Képzési módszertana: Tematikus oktatásra, tréningre és kommunikációra épül. Képzési formák: Előadás (kiscsoport nagycsoport) Konzultáció (csoportos egyéni) Tréning A képzés során nagy hangsúlyt kapott a folyamatos kommunikáció Eszközei: információ közlés ( szóban irásban, egyéb technológia) motiváció ( a célok megvalósítására ) emocionális aktivitás elérése Szervezeti kultúra fejlődése A dolgozóknak el kell adnunk a képzés során a minőségszemléletet, tudatosítani kell,hogy az hogyan kapcsolódik a munkájukhoz, értékrendszerükhöz. ( értéknövekedés) Közös cél megfogalmazódása, a sikeres tanúsítás megszerzése. 154

155 A vezetés által meghatározott minőségcél a csoport közös célja legyen- belső igénnyé váljon. (tréning) A sikeres audit nem a vezetés, hanem valamennyi dolgozó közös munkájának eredménye 7. Kérdőíves felmérés: Vizsgáltuk az intézet dolgozói körében a minőségirányítási folyamat rendszerépítése alatt megélt időszakot, és a munkahelyi kapcsolatokra gyakorolt hatását. Feltételezzük, hogy a sikeres felkészítő időszak egyúttal a szervezeti kultúra fejlesztésével és csapatépítő hatással is járt. 8. Értékelés: A dolgozói létszám 10%-át kérdeztük meg. Az egységek létszámának arányában adtuk ki a kérdőíveket. Értékelhető kérdőívek száma 179 db. A válaszadók közül 5-10 éve 45 fő, 10 évnél régebben 110 fő dolgozik az intézményben. A kérdések 3 fő csoportot képeztek, és ezek szerint kerültek értékelésre. I. Minőségirányítási rendszer bevetetését megelőző helyzet értékelése: A dolgozók saját munkahelyükön (telephelyükön) sem rendelkeztek teljeskörű információval: - nem ismerték más osztály munkatársait, - nem ismerték a többi telephely munkáját, - nem volt információjuk a vezetés munkájáról, céljairól. 155

156 II. Mit gondoltak a dolgozók a minőségirányítási rendszer bevezetését megelőző felkészítő időszakról: Többletfeladatot jelent és csak vezetés számára fontos 72% szerint Szervezettebbé teszi a tevékenységet 50% szerint Javul a betegellátás színvonala 40% szerint Igényelte az információt (képzést) a min. ir. rendszerről 72% A megkérdezettek többsége részesült képzésben (kp-i, osztályos) 98% A munkatársi kapcsolat kiterjedése javult 46% szerint Kiderült az is, hogy a felkészítő személyek meghatározó jelentőséggel bírtak a képzés során. III. A minőségirányítási rendszer bevezetését követően hogyan vélekedtek a dolgozók: Jobban megismerte az Intézet működését 63% Munkatársi kapcsolata javult más területeken dolgozókkal 78% szerint Javult a telephelyek közötti együttműködés 76% szerint Megismerte az Intézet minőségpolitikáját és minőségcéljait Szerepe volt a sikeres auditálásban 92% 82% szerint Összefoglalás: A munkatársak körében a kapcsolat javult, egységes gondolkodás, szemlélet mellett, közös minőségcél került megfogalmazásra és elfogadásra, mely garantálja a folyamatos minőségfejlesztés lehetőségét. 156

157 Kérdőív KÉRDŐÍV a minőségirányítási rendszer bevezetésének a munkahelyi kapcsolatokra gyakorolt hatásáról Kérjük segítse munkánkat az alábbi kérdések megválaszolásával Az Ön kora munkaköre 20 évesig évesig évesig 50 év felett neme nő férfi Melyik telephelyen dolgozik? Péterfy utca Alsóerdősor utca Szövetség utca Csengery utca Dohány utca Mióta dolgozik az intézményben? 0-1. éve Melyik osztályon dolgozik? 2-4. éve éve több mint 10 éve Mennyire ismerte a saját telephelyén folyó tevékenységet egy évvel ezelőtt? teljes mértékben nagyjából kevéssé Közvetlen munkatársain kívül ismerte más osztály dolgozóit? egyáltalán nem igen, jól futólag nem Mennyi információval rendelkezett az intézmény többi telephelyének munkájáról egy évvel ezelőtt? sok mindent tudtam hallottam ezt-azt alig tudtam valamit Állt munkakapcsolatban más telephelyek osztályainak dolgozóival? 157 semmivel,nem érdekelt igen nem

158 Gondolta, hogy az ön telephelye elhelyezkedésénél fogva valamilyen hátrány szenved? határozottan igen talán igen nem gondolkodtam ezen egyáltalán nem Korábban kapott rendszeres tájékoztatást az intézet vezetőség munkájáról? igen nem Mit gondolt az intézményi Minőségirányítási Rendszer bevezetéséről? Több választ is megjelölhet! többletfeladatokat okoz a napi munkában szervezettebb és hatékonyabb munkavégzést biztosít nem lesz hatással az Intézet működésére, felesleges bevezetni alkalmazásával javul a betegellátás színvonala csak az intézmény vezetése számára van értelme a rendszer bevezetésének egyéb, éspedig: Mit gondolt, jelenlegi feladatán túl mekkora megterhelést jelent majd a minőségirányítási rendszer szerinti munkavégzés? nagy megterhelést elfogadható mértékű elhanyagolható megterhelést semmilyen megterhelést megterhelést Részt vett központi minőségirányítási képzésen? igen Részt vett osztályos minőségirányítási képzésen? Volt olyan munkatársa, akivel a képzések során találkozott először? nem igen nem igen nem Ki tartotta az oktatás(oka)t, amely(ek)en részt vett? Ha szükséges, több választ is megjelölhet! 158

159 külső felkészítő minőségirányítási koordinátor minőségirányítási vezető osztályvezető főnővér osztályos minőségirányítási felelős nem tudom, hogy ki 159

160 A minőségirányítási rendszer bevezetése óta jobban megismerte az Intézet működését? igen nem nem tudom megállapítani Ismeri az Intézet minőségpolitikáját? teljesen eléggé alig egyáltalán nem A rendszer bevezetése kapcsán került közelebbi ismeretségbe más egységekben dolgozókkal? igen, többekkel igen, néhányukkal nem, senkivel Ön szerint javult az együttműködés a telephelyek között? igen egy kicsit nem Tudja, hogy kitől kérjen segítséget, ha nehézsége adódik a rendszer alkalmazása során? igen nem Érzi úgy, hogy köze van a rendszer bevezetéséhez és a sikeres audithoz? Köszönjük segítségét! 160 igen nem

161 8. Értékelés: Egységes gondolkodás, szemlélet kialakulása, közös minőségcél megfogalmazódása és elfogadása, mely garantálja a folyamatos minőségfejlesztés lehetőségét. 161

162 Irányelvek, protokollok, indikátorok 162

163 163

164 A szakmiai irámyelvek protokollok készítésének eljárásrendje. Szy Ildikó (Egészségügyi Minisztérium, Budapest): Felhatalmazás A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló évi LXXXIII. törvény 83. -a felhatalmazza az egészségügyi minisztert, hogy rendeletben határozza meg az egyes főbb betegségcsoportok finanszírozási, vizsgálati és terápiás eljárásrendje, valamint a gyógyszerterápiás ajánlások kidolgozásának, szerkesztésének, valamint az ezeket érintő szakmai egyeztetések lefolytatásának egységes szabályait. Cél Vizsgálati és terápiás eljárásrendet fejlesztő-, vagy azok adaptálását végzők számára országos szinten egységesen meghatározza a fejlesztés, adaptálás folyamatának lépéseit, a résztvevők feladatkörét, a közzététel kritériumait. FOGALMAK Szakmai irányelv Az elérhető tudományos bizonyítékokkal alátámasztott, szisztematikusan kifejlesztett döntési ajánlások sorozata, adott betegségcsoport különböző ellátási módozatainak meghatározására. 164

165 Szakmai irányelv célja Javítsa az egészségügyi ellátás minőségét, hatékonyságát, valamint segítse az orvost és a beteget a legmegfelelőbb ellátás kiválasztásában. Szakmai protokoll Meghatározott betegségcsoportban és ellátási szinten, egy betegség vagy állapot, - az elérhető tudományos bizonyítékokkal alátámasztott preventív, diagnosztikai, terápiás, ápolási, gondozási és rehabilitációs ellátási folyamatával kapcsolatos tevékenységek rendszerezett listája, amely alapját képezi az egészségügyi szolgáltatások szakmai ellenőrzésének és finanszírozásának. A szakmai protokoll célja Az ellátás biztonságának és egyenletes színvonalának biztosítása. Helyi eljárásrend A rendeletben meghatározottak szerint közzétett szakmai irányelveken, illetve szakmai protokollokon alapuló, a betegség vagy állapot ellátására vonatkozó, az adott egészségügyi szolgáltatónál és ellátási szinten alkalmazott helyi gyakorlat leírása. Főbb betegségcsoport Az egészségügyi miniszter által a szakmai kollégium javaslata alapján meghatározott betegségcsoport. A vizsgálati és terápiás eljárásrend lépései 1. Témajavaslat készítés 2. Fejlesztő csoport kijelölése 165

166 3. Témára vonatkozó kutatás, gyűjtés 4. Szakmai irányelv, protokoll kidolgozása 5. Véleményezés 7. Megjelentetés, felülvizsgálat 1. Témajavaslat készítés A szakmai kollégium meghatározza a főbb betegségcsoportokat Kritériumok: Előfordulási gyakoriság Népegészségügyi, egészségpolitikai prioritás Megelőzhető, a morbiditás és a mortalitás csökkenthető A jelenlegi és az elvárható terápiás gyakorlat közötti indokolatlan eltérések vannak Az ellátás eredményessége, költséghatékonysága javítható Megfelelő bizonyítékok állnak rendelkezésre A kollégium témajavaslatot készít Észrevételt tehet: OSZMK vezetője Országos intézet vezetője Érintett szakmák kollégiumi elnöke Szakmai szervezetek, tudományos társaságok, betegszervezetek A témajavaslat elfogadásának előkészítéséhez szakértőket von be a minisztérium (finanszírozás, epidemiológia, BAO, egészség-gazdaságtan, eüi technológiai elemzés) 2. Fejlesztő csoport kijelölése Közzététel az EüM honlapján 166

167 15 napon belül az érintett szakmák kollégiumi elnökei jelezhetik szándékukat a fejlesztő csoportban való részvételre Fejlesztő csoport kijelölése témánként Csoport irányítója kollégiumi elnök által kijelölt - BAO-ban jártas témavezető koordinátor 3. Témára vonatkozó kutatás, gyűjtés Szakmai szabályok, szakirodalom, módszertani útmutatók, ajánlások Nemzetközi ajánlások adaptálása, vagy új irányelv/protokoll fejlesztése Nemzetközi ajánlások adaptálása, ha tudományos bizonyítékokon alapul és megfelel a jogszabályoknak 4. Szakmai irányelv, protokoll kidolgozása A témajavaslat EüM honlapon való közzé tételétől számított 180 napon belül a fejlesztő csoport elkészíti a irányelv/protokoll tervezetet A szakmai irányelv és protokoll szerkezetét a rendelet melléklete tartalmazza Az irányelv szerkezete 1. Az irányelv címe és témája 2. Az irányelv célja és célcsoportja(i) 3. Az irányelvfejlesztéssel kapcsolatos információk 4. Az irányelv készítésében, véleményezésében résztvevő szakmai kollégiumok, szakmai szervezetek 5. Az irányelv leírása 6. Irodalom (Egészségügyi Közlöny január 22.) 167

168 A protokoll szerkezete I. Alapvető megfontolások II. Diagnózis III. Kezelés IV. Rehabilitáció V. Gondozás VI. Irodalomjegyzék VII. Melléklet (Egészségügyi Közlöny július 15.) 5. Véleményezés Érintett szakmák kollégiumai EüM honlapon való közzététel Ha nincs konszenzus a Kollégiumi Elnökök Testülete közreműködik az egységes szakmai álláspont kialakításában Az elfogadott tervezet megküldése az országos tisztifőorvosnak az OEP főigazgatójának BAO szakértőknek szakmai kamarák 6. Megjelentetés, felülvizsgálat Az elfogadott szakmai irányelv, protokoll közzé tétele: Egészségügyi Közlöny EüM honlap Felülvizsgálat 3 évente felül kell vizsgálni 168

169 Soron kívül, ha az orvostudomány fejlődése, nemzetközi gyakorlat lényeges kérdéskben túlhaladja Egészségügyi szolgáltató feladata SzMSz-ben rendelkeznie kell a szakmai irányelvekben, protokollokban foglaltak megvalósításához szükséges intézkedésekről Irányelvtől, protokolltól való eltérés Csak szakmai indokok megjelölésével, dokumentálásával Különösen akkor, ha a beteg állapota, az egészségügyi ellátást befolyásoló elháríthatatlan körülmény szükségessé teszi Helyi eljárásrend készítése Szakmai irányelv, protokoll hiánya esetén is készíthető. A szakmai minimumfeltételekről szóló külön jogszabály figyelembe vételével. Fogalom: Finanszírozási protokoll A külön jogszabályban meghatározott szakmai protokoll alapján készülő finanszírozási szabályrendszer, amely meghatározza az adott egészségügyi ellátás végzése során a közfinanszírozott tevékenységeket. A finanszírozási protokoll célja Az ellátás biztonságosságának, költséghatékonyságának és gazdaságosságának a biztosítása. 169

170 A finanszírozási protokoll készítésének lépései Témajavaslat készítése a megjelent szakmai protokollok figyelembevételével (OEP főig.) Javaslatát véleményezésre megküldi országos tisztifőorvos, KET elnöke, OSZMK főigazgatója, szakmai kamarák elnökei részére Az OEP főigazgató munkacsoportot hoz létre Miniszter által delegált 3 fő OEP főigazgató által delegált 3 fő Téma szerint érintett szakmai kollégiumok 1-1- fő A kiválasztás kritériumai Betegségcsoport gyakori előfordulása Nagy költséggel jár Új közfinanszírozott prevenciós tevékenységként a népegészségügyi programban szerepel A finanszírozási protokoll véleményezése országos tisztifőorvos KET elnöke OSZMK főigazgatója szakmai kamarák elnökei 170

171 171

172 Az OEP indikátorprogramjának jelenlegi helyzete Takács Erika, Dr. Belicza Éva, Dr. Boncz Imre, (OEP, Budapest) Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 2002 őszén indította el minőségi indikátorprogramját az egészségügyi szolgáltatók és szolgáltatások minőségének mérésére és értékelésére. A program célja az egészségügyi ellátók teljesítményének átláthatóbbá tétele, a minőségfejlesztés ösztönzése, a minőségügyi programok támogatása és az adminisztratív adatok minőségének javítása. A minőségi indikátorok képzéséhez szükséges adatoknak három fő forrása lehet: betegdokumentáció, célzott felmérések és adminisztratív adatok. Az OEP a finanszírozási adminisztratív adatbázist választotta az indikátorok képzésnek alapjául, ugyanis ez a forrás a másik kettőhöz képest a legolcsóbb megoldás, emellett folyamatos frissítést, bővítést tesz lehetővé, valamint minden szolgáltató adatát tartalmazza. Bár az adminisztratív adatbázis jellemzői között megemlítendő, hogy az adatgyűjtés elsődleges célja által befolyásolt, azonban az sem garantált, hogy ha egy újabb adatgyűjtési rendszert építenénk ki, az nem lenne a minőségi értékelési szempontok miatt torzított. Véleményünk szerint a több célú felhasználás végül az adatok minőségének javulásához fog vezetni. Az adatbázis további előnye, hogy az egyes ellátási eseményekről számos adatot tartalmaz, köztük olyan adatelemek is szerepelnek, amelyek a kockázatra történő kiegyenlítésre alkalmasak, bár ezek kitöltöttsége több tényező esetében nem megfelelő. A program keretében olyan indikátorokat választunk ki, amelyek a következő kritériumoknak megfelelnek: külföldi kutatások igazolták validitásukat és gyakorlatban is alkalmazzák, a magyar körülmények között értelmezhető, a rendelkezésre álló adatbázisból előállítható, az esetszám elegendő a statisztikai elemzéshez és az indikátorok eredményei lehetővé teszik a szolgáltatások 172

173 minőségének fejlesztését. Nem célunk az egészségügyi szolgáltatók rangsorba állítása. Az indikátorok tesztelését a fekvőbeteg ellátás különböző területein kezdtük el. A kezdeti tesztelési periódus után 2005-ben az OEP honlapján közlésre került indikátorok a következő területeket érintik: AMI kórházi ellátása (pl. AMI-t követő kórházon belüli halálozási arány és nemre, korra standardizált változata), rehabilitációs ellátás (pl. halálozási arány rehabilitációs osztályokon), szülészeti és nőgyógyászati ellátás (császármetszések aránya). Elkészült újabb indikátorok, amelyek véleményezés alatt vannak, és hamarosan publikálásra kerülnek: boncolások aránya, AMI miatti 30 napos és egy éves halálozási arány, az AMI miatti beavatkozások aránya. Azoknál az indikátoroknál, ahol ez releváns, felhasználjuk a betegkövetéssel nyerhető információkat is, amelyet az OEP adatbázisa lehetővé tesz számunkra. A már közölt indikátorokat folyamatosan fejlesztjük tovább az érintett szakmák képviseleti szerveivel együttműködve. Az indikátorok eredményei alapján közvetlenül nem lehet értékelni az ellátás minőségét. Azaz az indikátor jelezheti, hogy mely területen lehetnek problémák, de a valós okok feltárására részletesebb elemzésre van szükség, amelyet az adott szolgáltató tud elvégezni saját szervezetén belül. Az előbbiek miatt az OEP-nek nem célja, hogy az indikátoreredmények alapján rangsorolja az egyes szolgáltatókat, hanem a program segítségével a problémás, fejlesztendő területeket igyekszik feltárni, és segítséget nyújtani a minőségfejlesztésben. Az egyes indikátorokat intézményi vagy osztályos szinten számítjuk ki, az intézményeket progresszivitási szintenként csoportosítva hasonlítjuk össze, azaz a feltételek szempontjából (pl. hasonló betegösszetétel) közel hasonló ellátást nyújtók mutatószámait hasonlítjuk össze. A legtöbb indikátor esetében nem fogalmazható meg előre, mi az elfogadható szintérték, csak a szolgáltatók eredményeinek összevetése után lehet meghatározni azokat az ellátókat, ahol mindenféleképpen minőségfejlesztésre van szükség. 173

174 A program kezdeti szakaszában az Interneten nyilvánosságra hozott indikátoroknál a szolgáltatókat nem nevesítjük, hanem kódokkal tüntetjük fel. Az intézmények természetesen a saját kódjukat ismerik, így össze tudják hasonlítani eredményeiket a többi intézettel, és ennek alapján szükséges intézkedéseket tesznek/tehetnek a minőségfejlesztés érdekében. Előadásunkban az indikátorprogram eredményeit az egyik elsőként publikált területen, az AMI kórházi ellátásával kapcsolatos indikátorokon keresztül mutatjuk be. A kezdeti OEP-en belüli tesztelési fázis után az adminisztratív adatokból előállítottuk az AMI miatti kórházon belüli halálozási arányt nyers mutatóként, illetve nemek és korcsoportok szerint standardizálva. Az indikátort kórházak szintjén, az egyes progresszivitási szintek szerint csoportosítva hasonlítottuk össze. Az indikátoreredményeket elküldtük az országos szakmai szervezeteknek (pl. Kardiológiai Szakmai Kollégium), majd a beérkezett vélemények alapján korrigált anyagot 2005 márciusában nyilvánosságra hoztuk az OEP honlapján (az intézményeket kódszámokkal jelölve). Az adatok publikációjának nagy volt a sajtóvisszhangja, amelynek hatására a külső szakmai szervezetek még élénkebben kezdtek el foglalkozni az indikátorok számítás módszertanának értékelésével. A kezdeti nehézségek ellenére a szakmai szervezetekkel eredményes és folyamatos kommunikációt sikerült kialakítanunk annak érdekében, hogy a közölt indikátorok minél hitelesebbek legyenek. A Kardiológiai Szakmai Kollégium kijelölt szakértőivel folytatott egyeztetések eredményeként továbbfejlesztettük az AMI ellátásával kapcsolatos indikátorokat, amelyet az OEP honlapján a közeljövőben fogunk publikálni. A konkrét indikátor eredményeket előadásunkban ábrákon mutatjuk be, a leginkább szembetűnő jellegzetesség az azonos progresszivitási szinten lévő intézmények eredményeinek változékonysága. Az OEP minőségi indikátorprogramjának továbbfejlesztése érdekében a következő lépéseket tervezzük: az indikátorok tesztelése további területeken, az 174

175 indikátorok keretrendszerének kialakítása (amely biztosítja a legfontosabb területek lefedését), az eredmények visszajelzési rendszerének továbbfejlesztése, az indikátorprogram további hasznosítási lehetőségeinek feltárása az OEP szolgáltatásvásárlói szerepének erősítése érdekében. Irodalom: Belicza Éva, dr. Takács Erika Boncz Imre, dr. [2004]: Indikátorrendszer kialakítása az egészségügyi szolgáltatások értékelésére. Orvosi Hetilap 145. évf. 30. szám, pp Belicza Éva, dr. Takács Erika Boncz Imre, dr. [2004]: A minőségfejlesztés támogatása. Indikátorok az egészségügyi szolgáltatások rétékelésére. Kórház 10. évf. 12. szám / 11. évf. 1. szám, december január, pp Boncz Imre, dr. Belicza Éva, dr. Takács Erika [2005]: A császármetszések arányának értékelése finanszírozói oldalról. Magyar Nőorvosok Lapja, 68. évf. 3. szám, pp Gődény Sándor [2001]: A Nemzeti Egészségügyi Minőségügyi Rendszer koncepciója. Egészségügyi Menedzsment, 2001; 3. szám, pp Gulácsi László [2003]: Indikátorok: mérhetőség és elszámolhatóság. Egészségügyi Menedzsment, 2003; 5. szám, pp Horváth Andrea Rita Endrőczi Elemér Mikó Tivadar [2003]: Orvosi diagnosztikai laboratóriumok minőségfejlesztése. Orvosi Hetilap, 144. évf. 28. szám, pp

176 Minőségi indikátorok a fekvőbeteg ellátó intézmények évi szakmai munkának monitorozására Dr.Tombácz Imre, Nagyné Lutter Katalin (Markhot Ferenc Kórház Rendelőintézet, Eger): Bevezetés Előzmények Az egészségügyi minisztériumi legutóbbi ilyen jellegű felmérésének tanúsága szerint10 a magyarországi fekvőbeteg-ellátó intézmények 44 %-ában ISO 9001 szabvány szerinti, 13%-ában Kórházi Ellátási Standard (KES) rendszerű minőségirányítási rendszer működik. A KES tanúsítvánnyal rendelkező intézmények több, mint háromnegyede (14 intézmény) integrált (ISO-KES) rendszert működtet. A még nem tanúsított intézmények többsége tervezte a felmérés időpontjában a tanúsítvány megszerzését. Azonban akár ISO 9001 szabvány szerint, akár KES rendszer szerint működteti az intézmény a minőségirányítási rendszerét, követelmény a működés folyamatos monitorozása, az eredményesség mérése, a folyamatos fejlesztési tevékenység; és ehhez szükséges a megfelelő mutatószámok, vagy más szóval indikátorok képzése és alkalmazása. A szakmai indikátorok képzésére, megfelelőségi feltételeire és alkalmazására vonatkozóan néhány alapvető munkát említünk meg. (11, 12, 13, 14, 15). Az Egészségügyi Minisztérium 2003-ban az Egészségügyi Közlönyben 16 tette közzé a KES standardokhoz kapcsolódó indikátorok gyűjteményét. Ez tartalmazza a javasolt indikátor megnevezését, 10 a számítás módját, Szy I., Sinka M.: Minőségügyi helyzetfelmérés a fekvőbeteg intézményekben. Magyar Minőség XIII. évf. 10. szám október 11 Gulácsi L.: Minőségfejlesztés az egészségügyben. Medicina Belicza É., Boján F.: A kórházi ellátás minőségének indikátorai I. EMIKK füzetek 2. sz. Debrecen, Belicza É., Boján F.: Minőségi indikátorok a fekvőbeteg ellátásban II. EMIKK füzetek 7. sz. Debrecen, Belicza Éva: A kórházi ellátás minőségének indikátorai IV. EMIKK füzetek 16.sz. Debrecen, Belicza É., Zékány Zs.: A minőség fogalmi rendszere az egészségügyben. EMIKK füzetek 17. sz. Debrecen, Az egészségügyi intézmények belső minőségirányítási rendszerének fejlesztéséhez javasolt szakmai indikátorok. Egészségügyi Közlöny. LIII. évf. 3. sz. (2003.V.29) 176

177 mértékegységét, az alkalmazás célját, alkalmazási területét, valamint utal a minőséget befolyásoló okokra. Az összeállítás azonban nem tér ki az indikátorok értékét, illetve a specifikusságot befolyásoló körülményekre, az alkalmazás feltételeire, a validitást biztosító adatgyűjtés módjára, illetve az indikátorképzés további szakmai kritériumaira. Indikátorok fejlesztése A fenti körülmények pontosítása, és a javasolt indikátorok gyakorlati alkalmazhatóságának megvizsgálása érdekében kezdett el foglalkozni a Magyar Minőség Társaság Egészségügyi Szakbizottsága Indikátorfejlesztő Munkacsoportja (MMTESZ-IM) ezzel a problémakörrel. A munkacsoport tagjai saját intézményükben gyakorlati tesztelésnek vetették alá az indikátorokat. Az indikátoroknak mintegy egy éven át történő tesztelése már értékelhető, összehasonlítható adatokat is hozott. Így kerültek kiválasztásra azok az indikátorok, amelyek a gyakorlatban is jól alkalmazhatóknak bizonyultak, a meglévő minőségi probléma követésére alkalmasak, és az elemzés elvégzéséhez jól értékelhető, nagyszámú adat áll rendelkezésre az intézmények többségében. Ezen tapasztalatokat és az előzetes eredményeket országos konferencián ismertette a munkabizottság17. Megállapították, hogy bár igen hasznos információk birtokába jutottak, de az egyedi módon tervezett és végzett adatgyűjtés az országos szintű, egységes értékelésre nem ad megfelelő lehetőséget. Ennek megvalósítása érdekében olyan országosan egységes módszert és feltételeket kellett kialakítani, amelyek ezeket a problémákat áthidalják; vagyis olyan informatikai megoldásra van szükség, amely az adatvédelmi előírások maradéktalan betartása mellett biztosítja az országos szintű adatnyerés, adattovábbítás, és a feldolgozás lehetőségét, s ugyanakkor az intézményvezetők számára is megteremti a döntés-előkészítéshez szükséges valós idejű információknak a rendelkezésre állását. 17 Tombácz I., Kucsma I.: Hogyan használjuk a szakmai indikátorokat? DEMIN IV. Debrecen, ápr

178 Az egységes adatgyűjtés megvalósítása Ennek a megvalósítása érdekében az Egészségügyi Minisztérium támogatásával létrehoztunk egy olyan informatikai rendszert, amely alkalmas a valid, szakmailag korrekt indikátorok képzésére, az országos adatok egységes gyűjtésére, feldolgozására és ennek eredményeként országos az adatok elemzésére. A programba az intézmények minisztériumi felhívás alapján, önkéntesen jelentkezhettek. Az intézmények rendelkezésére álló program fontosabb jellemezői a következők: = A feldolgozást a fekvőbeteg ellátás területére korlátoztuk. = A bejelentkező intézmények Internetes regisztráció után térítésmentesen és adatszolgáltatási kötelezettség nélkül(!) letölthették a számítógépes programot. = A program az intézetnél teljesítményfinanszírozás lévő, az érdekében OEP számára, havonta a fekvőbeteg előállításra kerülő adatállományból (43/1999. (III.3.) Korm. rend.) kigyűjti azon adatokat, amelyek a Minisztériummal történt megállapodás értelmében szükségesek a feldolgozáshoz; = majd az intézet számítógépén a szabványos (MD 5) algoritmussal visszafejthetetlen egyedi azonosítókat képez a TAJ számokból, eleget téve ezzel az adatvédelmi előírásoknak. = Az így elkészített adatállományt a program elektronikus úton eljuttatja az OALI-n keresztül a feldolgozást végző szerverre. = Az intézmény a program segítségével bármikor, tetszőleges idő-intervallumra (év, hónap mélységben) elkészítheti saját adatainak a feldolgozását, mely Excel formában áll elő, és azonnal elvégezheti az elemzést. Ez lehetőséget biztosít a tendenciák valós idejű megismerésére, az intézményvezető a felmerülő problémákra azonnal reagálni tud. 178

179 A feldolgozást végző munkacsoportnál lévő másik program végzi el az országos halmozott adatok feldolgozását, vagyis elkészíti az országos adatokat tartalmazó Excel táblázatot - biztosítva ezzel a megalapozott elemző munka elvégzésének a lehetőségét, így a jelen előadás elkészültét is. A projektben résztvevő intézmények október-december hónapról 67 intézmény küldött be adatot18, évről 70. A évben bekapcsolódott intézmények régió, illetve a megye szerinti megoszlást a térkép mutatja. A projektben a évet felölelő feldolgozásban részt vevő intézménytípusokat régiók szerinti elhelyezkedésben az I. táblázat tartalmazza 18 Fekvőbeteg ellátó intézmények minőségi mutatóinak országos elemzése. Jelentés. MEDMIN BT. Eger,

180 180

181 181

182 182

183 183

184 184

185 185

186 186

187 187

188 188

189 189

190 190

191 191

192

193 Szint kód Összes Régió kód Egyet. Orsz. Tárca Felek. Főv. Megye Terül. 1 Ny-Du K-Du D-Du Kö Mo. 5 É-Mo Ke Mo. 7 D-Alf Bp Összesen I. táblázat - Részt vevő intézmények száma régió és intézmény szint szerint A rendelkezésünkre álló adathalmaz rekordot tartalmaz. Tekintettel arra, hogy egy-egy betegről több rekord is születik (hónapokon áthúzódó kezelés, javító/módosító rekordok), ez beteg adatát tartalmazza; amelyet a jelenlegi munkánk során feldolgoztunk és értékeltünk. Az adatgyűjtés és -feldolgozás módszertana A vizsgált sokaság A vizsgálat alapjául szolgáló adatok a magyarországi kórházakban fekvőbetegellátásban részesült személyekkel kapcsolatosak. A vizsgálat kiterjedt a felnőtt és gyermekosztályok betegeinek ellátására. A jelen előadásban bemutatott feldolgozás a évben ellátott betegekre vonatkozik. Azonosítók, statisztikai adatok Az adatokat elemeztük az intézmények területi elhelyezkedése szerint, amikor a megyék régiók szerinti besorolásából indultunk ki az alábbiak szerint: Nyugat-Dunántúl: Győr-Moson-Sopron, Vas, Zala 193

194 Közép-Dunántúl: Komárom-Esztergom, Fejér, Veszprém Dél-Dunántúl: Somogy, Tolna, Baranya Közép-Magyarország: Pest megye Észak-Magyarország: Nógrád, Heves, Borsod-Abaúj-Zemplén Kelet-Magyarország: Szabolcs-Szatmár-Bereg, Hajdú-Bihar, Jász- Nagykun-Szolnok Dél-Alföld: Bács-Kiskun, Békés, Csongrád Budapest-Főváros Másik elemzési szempont az intézmény szintje volt. Így a Magyar Kórházszövetség 19 elvét követve az alábbi csoportosítást alkalmaztuk: Egyetemek; az Egészségügyi Minisztérium intézetei, országos intézetek; Belügyminisztérium, Igazságügyi Minisztérium, a Magyar Honvédség, és a Magyar Államvasutak kórházai; felekezeti, alapítványi és vállalkozási kórházak; Budapest Főváros kórházai; megyei önkormányzati kórházak; egyéb (városi, stb.) önkormányzati kórházak; 19 Magyar Kórházszövetség Kézikönyve október 194

195 Az eredmények részletes ismertetése, elemzése 2. indikátor: Haláloki eltérések Minőségi probléma Ez az indikátor a betegellátás (diagnosztika és terápia) szakmai megfelelőségére ad felvilágosítást. Szakmai konszenzus alapján jelen feldolgozásban azoknál az adatrekordoknál, ahol a klinikai, illetve a patológiai diagnózisok között bármilyen azonosságot találtunk (elsődleges halálok, kísérő betegség, stb.), azt egyezésként értékeltük. Intézményszint szerinti megoszlás elemzése A legnagyobb százalékban (27-31 %) a fővárosi kórházaknál és az egyetemi intézeteknél fordultak elő diagnózisbeli eltérések (1. ábra). A tárca intézményeknél alacsonyabb (12 %-os) értéket kaptunk. A megyei és területi önkormányzati intézmények esetében az arány átlagosnak mondható, % között értékeket kaptunk. Ha esetszám szerint vizsgáljuk az adatokat, akkor viszonyt egyértelműen megállapíthatjuk, hogy jelentős magasabb számban fordultak elő diagnózisbeli eltérések a sürgős felvételes eseteknél, mint a nem sürgős esetekben. Ez különösen a fővárosi és a területi kórházakban szembetűnő, ahol közel kétszeres az arány a sürgős esetek javára. 195

196 750 Eltérés % érték 02S tábla Eltérés esetszám Nem egyező klinikai, pathológiai diagnózis sürgős 400 Nem egyező klinikai, pathológiai diagnózis nem sürgős Diagnózisbeli eltérés összesen % (9+10) / (7+8) Egyet. Orsz. Tárca Felek. Főv. Megye Terül. Mind: 1. ábra Haláloki eltérés intézmény szint 3. indikátor: Boncolási ráta a felvétel jellege szerint Minőségi probléma A boncolások aránya jó mutatószám a szakmai elemzések elvégzésére. Ez az indikátor felvilágosítást ad az előző indikátor (diagnózis eltérések) adatainak validitására is, mivel az alacsony boncolási ráta megkérdőjelezheti a diagnózis eltérések megbízható értékelhetőségét. Intézményszint szerinti megoszlás elemzése Azt látjuk a 2. ábrán, hogy az összesített boncolási arány adatok nem mutatnak lényeges különbséget intézményszint szerint, általában 37 és 41 % között mozognak. Az átlagérték közel 40 %. Ennél magasabb, 58 %-os értéket csak az országos intézetek esetében kaptunk. 196

197 A vizsgálat adatok azt állapíthatjuk meg, hogy általában a sürgős esetekben magasabb a boncolási arány. 70,0 % 03S tábla Boncolási ráta összes % (6) / (3) % érték Boncolási ráta sürgős % (7) / (4) 60,0 % Boncolási ráta nem sürgős % (8) / (5) 50,0 % 40,0 % 30,0 % 20,0 % 10,0 % 0,0 % Egyet. Orsz. Tárca Felek. Főv. Megye Terül. Mind: 2. ábra Boncolási ráta intézmény szint 4 indikátor: Stroke kezelés, halálozás adatai Minőségi probléma A minőségi probléma az igen magas számban előforduló és magas halálozási arányú stroke-os betegek ellátásának eredményessége és szakmai megfelelősége. Az ellátás módját befolyásolhatja az is, hogy milyen szakmai területre specializálódott osztályra került felvételre a beteg, valamint a beteg életkora is. Intézményszint szerinti megoszlás elemzése Intézmény szint szerint értékelve az adatokat azt találtuk, hogy a megyei kórházakban ápolták a legtöbb stroke-os beteget (3. ábra). Vizsgálataink azt mutatják (lásd 3. ábra), hogy minden intézménynél a betegek nagyobb arányban haltak meg az átvevő osztályon, mint a felvevőn. Ennek 197

198 vélhető magyarázata lehet az, hogy a súlyosabb állapotú betegeket helyezik át a speciális osztályokra. Megvizsgáltuk a trombolízis kezelés alkalmazását a különböző szintű intézményeknél. Azt találtuk, hogy a legnagyobb arányban az országos intézetekben és az egyetemeken alkalmazzák ezt a kezelést a felvevő osztályokon. Az exit aránya többnyire az alkalmazott kezelés arányával fordítottan arányos, amint az a 4. ábrán látható. A korrelációs együttható értéke: r = -0,822. Az egyetemek és az országos intézetek esetében magas a kezelés aránya, és itt alacsony a halálozási arány. A felekezeti kórházaknál pedig, ahol igen kevés trombolízis kezelést végeztek, az exit aránya magasabb az Trombolízissel kezelt stroke és exit közötti összefüggés 30 04AS tábla 12,00 Exit aránya % Exit % Felek. Mért adat Közelítõ egyenes Exit aránya % (6) / (4) 25 10,00 Exit aránya % (12) / (10) Terül. Összes Stroke ,00 Megye ,00 Fõv. Orsz. Egyet Országos 4,00 5 0,00 0,50 1, ,50 2,00 Trombolízis % 0 0 Egyet. Orsz. Tárca Felek. Főv. Megye Terül. Mind: előzőeknél, 11,3 %-os érték. 3. ábra Stroke halálozás intézmény szint; trombolízist kapottak 4. ábra Stroke halálozás összefüggése a felvevő osztályon alkalmazott trombolízis kezeléssel 198

199 5/A indikátor: AMI kezelés, halálozás adatai Minőségi probléma Az akut miokardiális infarktusos (AMI) betegek kezelési lehetősége melyet behatárol az intézmény típusa és regionális elhelyezkedése attól is függ, hogy milyen jellegű osztályra került felvételre a beteg. Értékelési szempontok Az AMI kezelés eredményességét a halálozási arányszám meghatározásával vizsgáltuk. Értékelési szempont, hogy kapott-e kezelést a beteg; illetve milyen kezelést és azt hol kapta (felvevő, vagy az átvevő osztályon). 199

200 Intézményszint szerinti megoszlás elemzése Nyilvánvaló, hogy a legtöbb szívinfarktusos beteget a megyei és a területi kórházak látták el (5. ábra). A százalékos halálozási arány a felvevő osztályokon az egyetemi és országos intézetekben 7-10 %-os volt, a többi intézményben 20 % körüli vagy annál magasabb. Az áthelyezett betegek között hasonlóképpen alacsony volt a halálozás az egyetemi intézetekben és az országos intézetekben, valamint a megyei kórházakban. 05AS tábla 30% Exit aránya % Felvevő o. (6) / (4) Exit % érték Exit aránya Átvevő o. % (12) / (10) AMI esetszám Összes AMI 25% % % % % % 0 Egyet. Orsz. Tárca Felek. Főv. Megye Terül. Mind: 5. ábra AMI kezelés, halálozás intézmény szint A kezelések aránya és a halálozás közötti összefüggés ennél az indikátornál is egyértelműen megállapítható. Látható a 6. ábrán, hogy ahol igen magas volt a kezelések aránya a felvevő osztályokon (ezek az egyetemi és az országos intézetek), ott a legalacsonyabb halálozási arányt kaptuk, és fordítva, a magas halálozási arányt mutató intézetekben igen alacsony a kezelések aránya. Az összefüggés jó korrelációval (r = -0,941) igaz minden vizsgált intézményszintre. 200

201 K ezelt A M I és az exit kö zötti összefüggés E xit arán ya % M ért adat Felek. 25,0 0 Közelítõ egyenes T erü l. 20,0 0 T árca F õv. 15,00 O rsz. M egye 10,00 O rszágos E gyet. 5,00 0,0 0 10,00 2 0,00 30,00 40,00 50,0 0 60,0 0 70,00 K ezelés a rá ny a % 6. ábra Az alkalmazott kezelés és a halálozási arány összefüggése AMI esetében 5/C indikátor: AMI kezeléstípusok Minőségi probléma Az infarktus kezelésének szakmai megfelelősége, és ezzel összefüggő eredményesség. Ezt a különböző típusú kezelések százalékos arányával és az ezzel összefüggő halálozási aránnyal vizsgáltuk. Az eredményesség függött az intézmény szintjétől, valamint régiós elhelyezkedésétől, a felvevő osztály szakmai típusától, valamint a beteg életkorától is. Értékelési szempontok Azt, hogy a kezelés eredményessége milyen összefüggésben volt annak típusával, ezt négy csoportban vizsgáltuk: csak trombolízis; csak egyéb (PTCA, stb.); trombolízis + egyéb; nem volt kezelés. 201

202 Intézményszint szerinti megoszlás elemzése Amint látható (7. ábra), elsősorban a megyei és területi önkormányzati intézményekben végeznek kizárólag trombolízis kezelést, és itt a halálozási arány kisebb, mint az egyetemi és országos intézeteknél, ahol elsősorban nem ez a kezelési forma a jellemző. Az egyetemek és országos intézetek a kezelt betegeik jelentős százalékát PTCA és egyéb korszerű kezelésben részesítik. Ennek köszönhetően ezen betegek halálozási aránya 2-6 %. Örvendetes, hogy az elmúlt évi adatokhoz képest jelentősen megnőtt a megyei kórházakban is a PTCA kezelések száma (6 % az előző évi 3 %-hoz képest). Ez tükröződik a halálozási adatokban is, mert míg a 2004-es felmérés adatai szerint a megyei kórházakban a PTCA-val kezelt betegek halálozási aránya 16 %-os volt, 2005ben már ezen az intézményszinten csak 5 %-os volt a halálozási arány. Leghatékonyabb volt a trombolízist és PTCA plusz egyéb kezelést együtt alkalmazó intézmények kezelési módja, ahol átlagosan 1,3 %-ra visszaszorították az infarktus halálozást. Ezek kizárólag az egyetemek és az országos intézetek voltak. Azoknál a betegeknél, akiknél sem trombolízis, sem egyéb korszerűbb kezelést nem alkalmaztak az intézmények, a halálozási arány majdnem minden intézményszintnél 20 % körüli volt. 202

203 05CS Csak Trombolízis Csak Egyéb (PTCA, stb.) Trombolízis + Egyéb Nem kezeltek 500 Esetszám Összesen: 892 Összesen: 877 Összesen: Összesen: 81 Összesen: Összesen: Összesen: Egyet. Orsz. Tárca Felek. 0 0 Főv. Megye 0 Terül. 7. ábra AMI kezelési típusok intézmény szint Összefoglaló értékelés A évben elkezdett vizsgálat folytatása azt mutatja, hogy az adatgyűjtés és feldolgozás teljes évre való kiterjesztése teljesebb és ezért reálisabb képet mutat a fekvőbeteg ellátó intézmények működéséről. Jelen munka a legtöbb esetben megerősítette azokat a korábbi észrevételeket, amelyek a klinikai és patológiai diagnózisok közötti eltérések magas számára, a stroke kezelés magas halálozására és a trombolízis kezelés alacsony gyakoriságú alkalmazására, vagy az AMI kezelésében a trombolízis, PTCA és egyéb kezelések eredményességére utaltak. Sok esetben a jelen vizsgálat jobb adatokat mutat, mint a évi. 1. Mintegy kétszeres értéket mutat országos átlagban a boncolási ráta; most már megközelíti a 40 %-ot. 203

204 2. Javult a szívinfarktusos betegek kezelésére alkalmazott korszerű módszerek (PTCA, egyéb) bevezetésének aránya az önkormányzati kórházakban, és országos átlagban is a kezelések aránya a korszerűbb, eredményesebb módszerek felé tolódott el. Változatlan problémák: 1. Nem változott a nagymértékű eltérés a klinikai és patológiai diagnózisok között országos szinten. A korrektebb diagnosztizálást a klinikopatológiai értékelések nagyobb elterjedése segíthetné, de ehhez a boncolási arányt minden intézményben javítani kellene. 2. Nem csökkent a stroke-os betegek halálozási aránya. 3. A trombolízis kezelésének aránya változatlanul nagyon alacsony. 4. Továbbra is nagyon sok (81%) azoknak a szívinfarktusos betegeknek a száma, akik sem trombolízis, sem egyéb korszerű kezelésben nem részesülnek. Külföldi összehasonlítás: Jelentésünkben néhány olyan esetben összehasonlítást végeztünk külföldi indikátor adatokkal, ahol azok összehasonlítható módon rendelkezésre álltak. Ennek alapján megállapíthatjuk, hogy 1. a stroke halálozási adataink nem lépik túl a külföldi értékeket, 2. a szívinfarktusos betegek trombolízis kezelésének aránya jóval alacsonyabb, mint külföldön, 3. de ha alkalmazzuk a trombolízis kezelést, akkor a túlélési arány közel azonos a külföldi adatokkal, 4. a PTCA és egyéb korszerű kezelések hatékonysága is megegyezik a külföldi gyakorlattal, ami a közel megegyező halálozási arányban jut kifejezésre, 204

205 Zárszó Az indikátorok témaköréhez Megállapíthatjuk, hogy a jelenleg használt indikátorok alkalmazása és értékelése jó alapot szolgáltat az egészségügyi intézményekben folyó szakmai munka átvilágításához, és ennek alapján a megítéléséhez mind az egyes intézményekben, mind országos összehasonlító elemzések során. Az e feladat végzéséhez korábban kifejlesztett számítógépes program megfelelő eszköznek bizonyult az indikátorok számításához mind intézményi szinten, mind az országos szintű adatok előállítása során is. Az indikátor projekt legfontosabb értékének azt tartjuk, hogy valamennyi magyarországi kórház részére térítésmentesen rendelkezésre áll ez a program. Azon intézmények számára is, amelyek eddig bármilyen oknál fogva nem kapcsolódtak ebbe a rendszerbe, az Interneten elérhető és jelenleg is térítésmentesen letölthető ez a számítógépes program. Ennek alapján minden intézmény meghatározhatja azokat a területeket, ahol további fejlesztés, minőségjavító intézkedés szükséges, vagy megállapíthatja, ha valamely területen jobb eredményeket ért el az átlagosnál. A kidolgozott módszer szerint gyűjtött adatok rendszeres feldolgozásával országos szinten is jól követhetők a szakmai tendenciák. Ehhez a jelenlegi adatgyűjtést és feldolgozást folytatni kell az elkövetkező években is. Javasoljuk: = bizonyos indikátoroknál a további alábontás lehetőségének a biztosítását (például műtéteknél orvoskód szerint); = további indikátorok kifejlesztését és bevonását az értékelésbe alapos szakmai megbeszélést és véleményezést követően, 205

206 hogy az intézmények vezetői, valamint az egészségügyet irányítók még teljesebb és szakmailag megalapozottabb képet kapjanak a magyarországi intézményekben folyó munkáról az egészségügyet érintő döntések meghozásához. A vezetés, mint tudomány Rendkívül felgyorsult világban élünk, naponta értesülünk az újdonságokról, s mindannyiunkban megvan az ezeknek való megfelelés igénye. Egy dolgot azonban a fenti példa nyomán is tudatosítanunk kell: a vezetés, a szervezés tudomány! És nem elég a jó gondolat, a jó gondolatból akkor és csak akkor lesz jó megvalósítás (jól használható indikátor, jól működő programrendszer, stb, ), ha annak minden részletét szakmai megalapozottsággal kidolgozzuk. Különösen érvényes ez azokon a területeken, ahol a vezetési, szervezési, feladat megvalósításában informatikai, számítástechnikai megoldásokat is alkalmazni kívánunk! Ez egy újabb nagy szakterület. A hétköznapi számítógép-felhasználó tudása rendkívül képzettségének. alatta A marad szakember a profi számítástechnikai (ismeretanyagának szakember megfelelően) más tudásanyagból merít, amikor javaslatot tesz a problémakör megoldására, vagy amikor a kivitelezést megtervezi; rendszertervet, programot készít. Az élet minden területére érvényes, de a vezetés, szervezés és az informatika területére is, hogy a jó gondolat (jó jogszabály, jó irányelv, stb.) csak akkor lesz a mindennapi életünkben is jól alkalmazhatóvá, ha a kivitelezést is szakmai megalapozottsággal és precizitással tervezzük meg, megoldását is a speciális képzettséggel rendelkező szakemberre bízzuk. 206

207 Minőségfejlesztés és betegbiztonság 207

208 208

209 Nagyobb betegbiztonságot olcsóbb gyógyítással! Dr.Varga Lajos Dr.Lőke Miklós, Dr. Horváth János (EOQ MNB-BIOSZ, Budapest): Nem kellően ellenőrzött becslések szerint az USA-ban évi , az Egyesült Királyságban , Németországban , hazánkban ember hal meg évente helytelen kezelés, nem kívánt események, orvosi műhibák következtében. Holland és angol statisztikák szerint kezelési hiba a kórházban ápoltak között 10 %-ban fordul elő. A kórházban kezeltek 2-3 %-ánál maradandó egészségkárosodás jön létre hibás kezelés miatt és a kórházban kezeltek 0,2-0,3 %-a hal meg orvosi műhiba következtében. Az is bizonyított, hogy a sokat hibázó rendszer drágább, pazarló működést jelent. Az ismertetendő módszer nem az orvosi műhiba perek megelőzésének szándékát fogalmazza meg hiszen a perek csak a jéghegy csúcsát jelentik -, hanem a hibák megelőzését, előfordulásának minimalizálását, a betegbiztonság megteremtését kívánja elérni az ok-okozati összefüggésekre rávilágítani, a felületi kezelési eljárások helyett az alapvető hiba-okokat feltárva a kezelési folyamatok gyenge pontjait felszámolni az egészségügyi intézmények vezetési színvonalának növelésével, szervezeti kultúrájának fejlesztésével. AZ ORVOSI MŰHIBÁK ÉRTELMEZÉSE A BETEG SZEMPONTJÁBÓL, VAGYIS MI A BETEGBIZTONSÁG? Az orvosi műhibák (malpractice) megelőzése, a selejtmentes gyógyítás a betegbiztonság növelését jelenti. Ahol sok a hiba, ott nem lehet betegbiztonságról, csak betegbizonytalanságról beszélni. Ugyanakkor egy szervezeten belül gyakran jelentkező hibák azt jelzik, hogy a problémát nem az egyénekben, hanem a rosszul működő szervezetben kell keresni. A nem kívánt esemény definíciója a következő: A klinikai ellátás során történő olyan események, amelyek a beteg számára fizikai vagy pszichés sérüléssel 209

210 járnak, vagyis olyan hibák, melyek a kórházi kezelés nélkül nem következtek volna be. A betegbiztonság megvalósításának célja, hogy csökkentse ezeket a nem kívánt eseményeket. A HIBÁK VAGY NEM KÍVÁNT ESEMÉNYEK OSZTÁLYOZÁSA 1./ Rendszerhibák 1.1. Szervezeti, szervezési hibák 1.2. Technikai hibák - Berendezések hibái - Külső, a szervezet által nem kezelhető hibák 2. Emberi hibák 2.1. Gondatlanság, figyelmetlenség, tudatos szabálysértés 2.2. Véletlen hibák, tévedések - Orvosi személyzet hibái - Páciens, beteg hibái - Külső, a szervezet által nem kezelhető hibák KI A FELELŐS? A közvélemény és a bíróságok számára nem világos, hogy nem csupán egyéni, hanem rendszerhibákról van szó, a hibák elkövetéséért elsősorban a szervezet felelős és csak másodsorban az egyén. A mai ítélkezési gyakorlatban a bíróságok nem vizsgálják azt, hogy a szervezet megtett-e mindent a hibamentes működés, a betegbiztonság megteremtése érdekében. HOGYAN VÁLTOZTASSUNK? Alapvető kérdés az eredményes betegbiztonsági illetve műhiba megelőzési rendszerek megtervezésekor, hogy felmérjük és rendszerezzük a hibák 210

211 lehetséges okait az adott szervezeten belül. Itt is érvényes az az elv, hogy a problémák okaira és nem az okozatokra kell koncentrálni. A hibák feltárásában és rendszerezésében segít az ún. nem vétkességen alapuló kultúra, amely azt jelenti, hogy a hibák bejelentésének olyan rendszerét kell kidolgozni, ahol a jelentéseket bizalmasan kezelik. ÖSSZEFOGLALÁS A sikeres gyógyítási folyamat legnagyobb kockázatát a szervezeti rendszer és az emberi tényező hibái jelentik. Mindkét hiba csoporttal kapcsolatos kockázatok lényegesen csökkenthetők a felső vezetés elkötelezettségére alapuló szervezeti és működési változtatásokkal. Ezek a változtatások csak úgy hajthatók végre, ha a menedzsment rendelkezésére áll a megfelelő módszer, eljárás és szakember gárda, a szervezet működési hibáinak feltérképezésére, a hibák feltárására, a változások előkészítésére, annak eldöntésére, hogy szervezeti vagy emberi hibák fordulnake elő, hogy ezek alapján intézkedni lehessen. Ilyen intézkedések után új alapokon lehet kialakítani a kórházi biztosításokat. 211

212 212

213 Betegbiztonság a mindennapi orvosi gyakorlatban Dr. Kerekes Csaba (MÁV Kórház, Szolnok): Társadalmi igény a magas minőségű mérhető, biztonságos ellátás Modern társadalmunkban az egyén élete során számos alkalommal és egyre növekvő gyakorisággal veszi igénybe az egészségügy ellátó rendszerének szolgáltatásait. Az orvos-beteg találkozások száma emelkedik, mint ahogy a nem orvos ellátókkal is mind gyakrabban kerül kapcsolatba a beteg egészségi állapotának megóvása, még inkább kialakult betegsége gyógyítása során. Általános igény, hogy a szolgáltatásokat igénybevevő beteg igen magas szakmai szinten kerüljön ellátásra. Miután a szolgáltatások színvonalát számos minőségmutatón keresztül tudjuk már mérni, felmerül annak szükséglete is, hogy az egészségügyi ellátás színvonalát is mindinkább mérőszámokkal mutassuk be. Az egészségügy ellátás során bekövetkező hibák gyakorisága és jelentősége Az ellátás minőségének egyik fontos mutatója, az egészségügyi ellátórendszerrel kapcsolatba kerülő betegek biztonsága. Az Amerikai Egyesült Államokban minden 5-8. haláleset orvosi beavatkozással hozható összefüggésbe, évi közel 300 Mrd dollár többletkiadást jelent, ezzel megelőzve a motorbalesetek, emlőrák és AIDS okozta eseteket. Ez az európai népességre vetítve halálesetet jelent Németországban és mintegy re becsülhető a magyarországi egészségügyi beavatkozással potenciálisan összefüggésbe hozható esetek száma is. Az előfordulási arányok alapján tehát igazi XXI. századi népbetegségről beszélhetünk. A magyar statisztikai adatok korántsem tükrözik ezt a gyakoriságot, azonban joggal tételezhetjük fel, hogy e téren nem maradunk el a világ élvonalától. Legfeljebb hibafeltárási rendszereink és értékelési szempontjaink megengedőbbek a tengeren túli gyakorlathoz képest. Ismert, hogy a műhibaperek kevéssé a hibák számával, mint inkább a betegek és a társadalom 213

214 toleranciájával függnek össze. Így hazánkban a sebészeti és a nőgyógyászati beavatkozások során fellépő egészségkárosodások vezetik a perek sorát, ugyanis e szakmákban a betegek relatív egészségesek, haláluk a hozzátartozók számára nem sorsszerű és kevéssé elfogadható. Az egészségügyi szabályszegés jogi következményei Azt, hogy egy hiba egyben per tárgyává válik-e, számos tényező befolyásolja. Ezek között meghatározóak: történt-e szabályszegés, bekövetkezett-e egészségkárosodás, a betegnek milyen a kapcsolata az ellátó orvossal és intézménnyel, mennyire informált a beteg, a kommunikáció mikéntje. A beteg az ellátás minőségét nem szakmai szempontok alapján gyakran hibás értékrend mentén ítéli meg. Így a megindult perek nagyobb része ma is az intézmények számára nyerhető. A bekövetkező hibák alapján ugyanis az esetek nagyobb részében nem kezdeményez a beteg vagy hozzátartozó eljárást, míg gyakran olyankor is per indul, amikor a hiba, vagy egészségkárosodás nem támasztható alá. Hibatípusok az orvosi ellátás során Az egészségügyi ellátás során keletkező hibák feloszthatóak beavatkozásokkal összefüggő hibákra, egyéb hibás orvosi gyakorlattal összefüggő hibákra, az egészségügyi ellátórendszer hibáira és az ellátó intézmény üzemi működési hibáira. A gyógyító-megelőző ellátás során is bármely szinten keletkezhet hiba, akár a megelőzésben, akár a diagnosztikában, gyógykezelésben, utókezelésben vagy nem közvetlenül az ellátással összefüggésben is. (pl. adatkezelési hibák, kommunikációs hibák, stb.) Talán a leggyakrabban előforduló hibának a gyógyszerrendelés alaki és tartalmi hibái tarthatók. A kézzel írott vények mintegy 30%-ban találhatunk valamilyen szabálytalanságot. Gyakori a hatáserősség nem megfelelősége, vagy az adagolás mód bizonytalan megfogalmazása. Az itt bekövetkező hiba mindenkor veszélyezteti a páciens biztonságát. A gyógyszerrendelés hibái klasszikus 214

215 rendszerhibának tarthatóak. Számítógépes világunkban nem lehet más cél, mint a gyógyszerrendelés automatizálása, vonalkódok alkalmazása, pontos utasítások és dozírozás, gyógyszerrendelést segítő rendszerek alkalmazása. Nehezebb a gyógyszerrendelés biztosítása a fekvőbetegek számára történő intézeti rendelések esetében, ahol jelenleg a legkülönbözőbb házi megoldások léteznek és gyógyszerészi kontroll hiányában a gyógyszercserék és dózistévesztések inkább rejtve maradnak. A napi gyakorlatban számtalan ellátási hibatípus figyelhető meg. Ezek közül néhány példa: diagnosztikus tévedés a terápia nem felel meg a diagnózisnak a beteg ellátásának rendje nem felel meg a diagnózisnak az alkalmazott eljárás nem felel meg a szakmai szabályoknak, módszertani ajánlással ellentétes soron kívüliség érdekében súlyosabb diagnózis szerepeltetése Speciális hibatípus az indokolatlan intézeti kezelés. Felesleges kockázatnak teszi ki a beteget nozokomiális fertőzés, gyógyszermellékhatás, iatrogénia, az orvosi beavatkozásokkal járható kockázatok tekintetében. Ki és mit ellenőriz az egészségügyben? Az iparban jól kiépült rendszerek biztosítják a beszállítók és folyamatok állandó ellenőrzését és minőségfejlesztését. Az egészségügy specialitása, hogy más a fogyasztó (beteg) mint a megrendelő, ugyanakkor a szolgáltatás minőségét a hatóság (feltételrendszer) és a szakmai szervezetek kontrolálják (távolról). A gyakorlatban az egészségpénztár csak a finanszírozás tekintetében végez ellenőrzéseket, az intézmények belső ellenőrzése kontrolling érdekeket szolgál. Így az ellátás minősége valójában a feltételrendszertől és nagyrészt az orvosok felkészültségétől és értékrendjétől függ. 215

216 A beteg nincs abban a helyzetben, hogy az ellátás szakmailag helyes voltát megítélje, tőle ez nem várható. Ugyanakkor a hotelszolgáltatás és kommunikáció színvonala számára meghatározó elem. Nem véletlen, hogy gyakran kis ágyszámú kevéssé felszerelt intézeteket előnyben részesít jól felszerelt központi intézetekkel szemben. Betegelégedettség A betegek elégedettsége meghatározó elem mai egészségügyi rendszerünkben. Ismert és statisztikailag alátámasztható tény, hogy a beteg jobb esélyekkel gyógyul, ha elégedett orvosával. Mégis helytelen lenne, csupán a betegszempontok alapján a fejlesztési irányokat tekintetében a kommunikációra helyezni a hangsúlyt a szakmaisággal szemben. A gyógyítás folyamatának szabályozhatósága Kérdés, hogy az orvosi tevékenység mennyiben tekinthető individuálisnak, a gyógyítás mennyiben művészet és mennyiben jól szabályozható iparos tevékenység. Valószínűen mindkét eleme fellelhető. A betegek ellátásának biztonsága érdekében nem mondhatunk le a minél biztonságosabb rendszerek kialakításáról, működtetéséről és fejlesztéséről. A betegellátás egy része folyamatszabályozás tárgya lehet, a szorosabb értelemben vett szakmai ellátásnak is mind nagyobb része tekinthető rutin tevékenységnek, mely hasonlóan leírható és szabályozható módszertani levelek, ajánlások révén. Ha az orvoslás egésze nem is, de a részfolyamatok növekvő arányban hozzáférhetők a minőségrendszerek számára. A klasszikus medicina egyik alapelve az orvoslás szabadsága így ugyan csökken, a szabadság azonban a saját ellátási rendszer meghatározásakor érvényesül. A módszertani levelek és ajánlások csak akkor szolgálják az ellátás érdekeit megfelelően, ha kellően frissek, rendszeresen aktualizáltak és könnyen hozzáférhető, használható tömör formában jelennek meg. A tudományos ismeretek lineáris fejlődését az ajánlások szakaszos 216

217 ismeretekhez igazítása csak követni tudja, ezáltal a nem megfelelően frissített módszertani levelek akár károsak is lehetnek. Sajátos szempont, hogy a módszertani ajánlások az optimális ellátást szolgáló szakmai útmutatók, ezáltal gazdaságossági és társadalmi szempontokat is hordoznak. A közösségi szempontú megközelítés és az elérhető legjobb ellátás iránti individuális igény ritka ütközéséből eredő egészségkárosodás bírói gyakorlata nem kialakult. Bár ez esetben szabályszegés nem történik, a beteg mégis szenvedhet kárt, mely feltehetően csak a veszélyes üzemi felelősség analógiájaként kezelhető. A módszertani ajánlások jelentőségét csökkenti, hogy azokat széles körben nem tartják be szigorúan. (Az EUROASPIRE vizsgálatban infarktus után a kezelt betegek vérnyomása csak az esetek kisebb részében érte el a célértéket. A REACH vizsgálat kimutatta, hogy az orvosok 24-64%-ban nem tekintik az ajánlott koleszterin célértékeket követendőnek a gyakorlat alapján és 53-87%-uk az ajánlásokkal szemben nem alkalmaz thrombocyta aggregáció gátlókat sem.) Ha a nemzetközi orvostársadalom bizonyos szabályokat ennyire általánosan elutasít, kérdéses, hogy azok mennyire kérhetők számon. Mégis jobb híján alapvető elvárás az ajánlások egyre precízebb követése. Mi várható el az egészségügyi minőségrendszerektől? Ma a rendszerek nem garantálják az eredményt (gyógyulás, egészségnyereség), sem az ellátás magas szintjét. Végtermék ellenőrzés nincs és az orvosi tevékenység kontrollja is hiányzik. Az orvos számára a napi munkájához szükséges ismeretek folyamatosan bővülnek. Az orvosképzés ugyanakkor csak a szakvizsgáig tart, a mai postgraduális képzés pontgyűjtő rendszere a passzív részvételt jutalmazza. Az orvos végső és szinte egyedüli kontrollja a jogi eljárás. Azaz megfelelő minőségrendszer hiányában a rendszer büntetéssel fenyegeti az ellátókat a hiba elkerülése érdekében. Könnyen belátható, hogy ez távol esik a modern minőségirányítás alapelveitől. A hiba büntetése annak eltitkolását 217

218 eredményezi és annak kiküszöbölhetősége ellen hat. A súlyos hibák általában nem egy-egy személyre vezethetők vissza. Nem rossz emberek, de rossz rendszerek felelősek általában a hibák előfordulásáért. Olyan rendszerek kialakítása szükséges, ahol a hiba előfordulásának a valószínűsége alacsony. (Six sigma rendszerek egészségügyi alkalmazása.) A jó rendszer: Az alkalmazott eljárások folyamatos fejlesztését szolgálja Jogi védelmet ad a páciensnek, az egészségügyi dolgozónak Megnyugtató biztosítékot ad a lakosság felé Nem bünteti a hibák jelentését Segíti a hiba újbóli előfordulásának kiküszöbölését Súlyos eseményeket is tudja kezelni Magába építi a nemzeti ajánlásokat és szabályokat Biztosítja a hiba korrekciójához szükséges ismeretek szabad és gyors áramlását Rendszeresen felül vizsgálják, mennyiben felel meg alapcéljainak, nincsenek nem kívánatos mellékhatásai Meg kell határozni minden területen a minőségmutatókat és célokat a minőségirányítási rendszerek hatékony működtetéséhez annak érdekében, hogy ne bírói eljárás fenyegetése, de a minőségrendszer egyre hatékonyabb működtetésének egyenes következménye legyen a hibák számának csökkenése, a betegek biztonságának folyamatos javulása. 218

219 Felhasznált irodalom: 1) Bhatt DI et al JAMA. 2006;295: ) Yusuf S et al. Lancet 2004; 364: ) EUROASPIRE II Group. Eur Heart J. 2001; 22: ) Agency for Healthcare Research and Quality [AHRQ]) 5) Dr-Rath Foundation: 219

220 220

221 A betegbiztonság javítására irányuló törekvéseink a Zala Megyei Kórházban Dr. Kránitz Katalin (Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg) Az egészségügyi ellátás biztonságának kérdése az utóbbi években egyre inkább előtérbe kerül nemcsak a fejlett országokban, hanem Magyarországon is. Ennek ellenére az ellátási hibák nagyságáról pontos adataink nincsenek. Egyes becslések szerint a hibák %-a rendszerhiba, nem pedig személyes mulasztás következménye. Magyarországon nincsenek a hibák feltárására irányuló széleskörű felmérések. A betegellátás biztonságát veszélyeztető problémák: ellátó rendszerből adódóak forráshiány (humán-, pénzügyi- gazdasági erőforrások) szervezetlenség, infrastruktúra hiányosságai, személyi problémák túlterheltség, érdektelenség, előrelátás hiánya, a betegek személyiségéből adódó problémák együttműködés hiánya, az egészségkultúra nem megfelelő volta. Ellátási hiba kialakulásához vezet még a nem megfelelő betegazonosítás, a diagnosztika, illetve terápia során bekövetkező tévesztés, a munkatársak közti kommunikációs problémák, - mikor nem kerül átadásra műszak, vagy ügyelet végén a beteggel kapcsolatos összes információ -, valamint a dokumentációs hiányosságok. A súlyos állapotú betegek diagnosztikai vizsgálatra, illetve egyéb 221

222 okból történő szállítása, mobilizálása, az eközben végzett ellenőrzés, monitorozás hiányosságai szintén ellátási hibákat eredményezhetnek. Összességében elmondhatjuk, hogy a betegellátás folyamán több alkalommal is előfordulnak olyan kritikus pontok, ahol a korábban felsorolt okok miatt ellátási hibák alakulhatnak ki. Ezek következményeként a beteg állapota romolhat, súlyos esetben az ellátási hiba a beteg halálához is vezethet. Számolhatunk a betegelégedetlenséggel, betegelvándorlással, a panaszos, peres ügyek számának emelkedésével, nem beszélve ezek gazdasági hatásairól (ápolási napok számának emelkedése, kártérítések, illetve peres ügyek következtében jelentkező kifizetési kötelezettségek). A leírtak alapján könnyen belátható, hogy az ellátási hibák gyakori előfordulása nemcsak az intézmény presztízsét, hanem a gazdálkodást is jelentősen befolyásolják. Hogyan tudjuk mindezt elkerülni? Törekednünk kell az ellátási hibák megelőzésére, ahogy ezt J. Reason 1995-ben már megfogalmazta: Az emberi tökéletlenség nem küszöbölhető ki, de a rendszer hibái, szervezési hiányosságai felderíthetők és megoldhatók júniusában Zalaegerszegen ült össze az egészségügy minőségével és gazdaságosságával foglalkozó konferencia, ahol Keith A. McIntyre, a londoni Medical Protection Limited, európai igazgatójának előadásában a következő hangzott el: Még a legjobb vezetői gárda által irányított egységekben is, ahol a lehető legjobb szakembereket alkalmazzák és a legjobb műszereket használják, minden évben számos orvosi hiba és nem várt esemény következik be, amelyek azután nem kielégítő gyógyuláshoz és így incidensekhez vezetnek. A konferencia ajánlásait, valamint saját tevékenységünket szisztematikusan végiggondolva az ellátási hibák megelőzésére a következő módszerek szolgálhatnak: minőségbiztosítási, minőségirányítási rendszer működtetése, 222

223 protokoll kialakítása a panaszok kezelésére, a szervezeten belüli kommunikáció javítása, a betegdokumentáció megfelelőségének rendszeres kontrollja, a nem várt események jelentési rendszerének kidolgozása, a majdnem esetek jelentése, ezek értékelése és következtetések levonása, a természetes emberi vonakodás legyőzése a hibák jelentésével kapcsolatban. Mindezeket összefoglalva azt gondolom, hogy a hibák megelőzését nagyban elő tudja segíteni, ha saját magunkban és munkatársainkban egyaránt erősíteni tudjuk a minőség iránti elkötelezettséget. Az MSZ EN ISO 9001:2001 szabvány fejezete rendelkezik az azonosítással és nyomon követhetőséggel kapcsolatban. A szabvány egészségügyi értelmezése az Egészségügyi Közlöny évi 13. számában jelent meg. A egészségügyi értelmezése szerint Az egészségügyi szolgáltató szervezetnek azonosítani és nyomon kell követnie az ellátási tevékenység minden egyes lépését. A Kórházi Ellátási Standardok (KES) szintén 2003-ban megjelent 2.0 verziója a betegek azonosításával kapcsolatban többek között a következőket írja: BFE : A dokumentáció elegendő adatot tartalmaz ahhoz, hogy azonosítsa a beteget, támogassa a diagnózist, megindokolja terápiát, dokumentálja a kórlefolyást és a kezelés eredményét, elősegítse az ellátás folyamatosságát az egyes egészségügyi szolgáltató szervezetek között. BLL : Rendszert alkalmaznak arra, hogy a gyógyszerkiosztás során a megfelelő beteg, a megfelelő gyógyszert, a megfelelő adagban és a megfelelő időben kapja meg. BLL A betegeket gyógyszer beadása előtt azonosítják. 223

224 A magyar egészségügyben az elmúlt 10 évben egyre több egészségügyi intézményben kezdtek el minőségirányítási rendszert kialakítani, melynek alapeleme többek között az ellátás biztonságának fejlesztése. A Zala Megyei Kórház 1995 óta ISO 9000 szabvány szerinti minőségirányítási rendszert működtet és fejleszt tavaszán a meglévő ISO rendszerünkhöz a Kórházi Ellátási Standardok (KES) előírásainak adaptálását is megkezdtük. A munka során szembesültünk azzal, hogy a standardokban előírt betegbiztonsági szempontoknak sok esetben nem tudunk megfelelni. A probléma kezelésére minőségfejlesztő team jött létre, amely feltárta azokat a területeket, ahol a biztonságos betegellátás érdekében lépéseket kell tennünk. A kritikus, mielőbbi beavatkozást igénylő problémák a következők voltak: a kórházba kerülő betegek biztonságos azonosíthatóságának megoldása az ellátás egész folyamán, különös tekintettel a gyermekek, idősek, eszméletlen vagy zavart tudatállapotú, valamint cselekvőképességükben teljesen vagy részlegesen korlátozott betegek tekintetében, a diagnosztikai vagy terápiás beavatkozásokra szállított betegek felügyelete, figyelembe véve a kórház két telephelyből adódó sajátosságait, a gyógyszerelés biztonságának fokozása. A kritikus problémákat végig gondolva a minőségfejlesztő team a következő javaslatokat tette: betegazonosító csuklópánt bevezetése betegfelügyelő alkalmazása a Radiológiai Osztályon, a Központi műtőblokkban, valamint ügyeleti időszakban a két telephely közti szállításokhoz, napi háromszori gyógyszerelés bevezetése. Ad.1. A biztonságos betegazonosítás korábbi tapasztalataink szerint, már több alkalommal okozott problémát kórházunkban. Mivel a kórház két, egymástól 6 224

225 km-re fekvő telephelyen működik, gyakran előfordul a betegek két telephely közti szállítása diagnosztikai és egyéb vizsgálatokra, valamint két osztály közti áthelyezéskor. Fekvőbetegek esetében a szállítást az OMSZ végzi, járóképes betegek szállítását pedig a két telephely közt rendszeresen közlekedő intézeti mikrobusszal oldjuk meg. Mivel az OMSZ szállítási kapacitása korlátozott, az intézeti busz használata egyre inkább előtérbe került. Többször előfordult, hogy az így szállított idős, kissé zavart beteg elkóborolt, az őt ápoló osztály azonosítása nehézséget okozott. Ugyancsak adódott probléma a betegazonosítással, pl.: a büfét felkereső fekvőbeteg rosszulléte kapcsán. A műtétre a műtő előterében várakozó, premedikációban szedatívumot kapott beteg biztonságos azonosítása szintén nem volt megoldott. Kutatásaink során azzal szembesültünk, hogy külföldön számos intézetben használnak csuklópántot fekvőbeteg intézetekben a betegek azonosítására (pl.: Ausztria, USA). Mindezek miatt több fórumon egyeztetve fogadtuk el a fejlesztő team javaslatát a betegazonosító csuklópánt bevezetésére. A bevezetés előtt mind a munkatársak, mind a lakosság és háziorvosok körében széleskörű tájékoztatást végeztünk június 2-től a műtétes osztályokra kiterjedően, majd három hónap pozitív tapasztalatait összegezve január 4-től az egész intézetben, az országban elsőként bevezettük a Zala Megyei Kórházban a betegazonosító csuklópántot. A használat során meggyőződtünk arról, hogy az adatfelvétel gyors és egyszerűen kivitelezhető, ügyeltünk az adatbiztonságra és a jogszerűségre. A július 3-án Szegeden bekövetkezett sajnálatos betegcsere intézkedésünk helyességét igazolta. Ad. 2. Az ellátás másik kritikus pontja tapasztalatunk szerint a súlyos állapotú betegek szállítás és várakozás alatti monitorozása, felügyelete. A problémát elsősorban a rendelkezésre álló humánerőforrás kapacitás jobb kihasználásával terveztük megoldani. Napi gyakorlatunkat átgondolva ezért több intézkedést hoztunk, 225

226 melyek a gördülékenyebb betegszállítást, a várakozási idő csökkentését, az adott szakterületen éppen szabadon lévő szakemberek felügyeletbe való bevonását célozták. Mivel a belső források átcsoportosításával a teljes területet nem tudtuk lefedni, a Radiológiai Osztályon és a Központi Műtőben egy-egy betegfelügyelő munkatárs felvételére került sor. Intézkedésünk helyességét a radiológián elvégzett betegelégedettségi vizsgálat eredménye is igazolta. Az időszakos távollétek és a helyettesítési problémák miatt e területen még további feladatok megoldása vár ránk. Ad. 3. A belső auditok során szembesültünk azzal a problémával, hogy a KES elvárásainak a gyógyszerelés tekintetében nem felelünk meg. Az intézet eddigi gyakorlata több osztályon napi egyszeri gyógyszerelés, a gyógyszer bevétel ellenőrzésének hiánya miatt a gyógyszerelés biztonsága megkérdőjelezhető. Ezért munkafolyamatainkat átgondolva egy fejlesztő team bevonásával elkészítettük az egész intézetre vonatkozó gyógyszerelési protokollt, melyben szabályoztuk a gyógyszer beszerzés, rendelés, tárolás, betegnek történő gyógyszerelés, dokumentálás módját, meghatároztuk a gyógyszerelési hibákat és hibajelentés rendszerét. Az új gyógyszerelési protokoll bevezetése elsősorban az ápoló személyzet létszáma és leterheltsége miatt ütközött nehézségekbe, de munkatársaink az ismételt tájékoztatók és meggyőzés eredményeképpen elfogadták, hogy a betegek biztonsága érdekében muszáj a saját tevékenységük átgondolásával és racionalizálásával ezt a problémát megoldani. Jelenleg az intézet minden betegellátó osztályán napi három alkalommal, az esedékes bevételkor kapja meg a beteg a gyógyszert és a gyógyszerelő ápoló meggyőződik róla, hogy a beteg valóban a számára szükséges gyógyszert kapta meg. A gyógyszerelési hibák jelentési rendszere viszont talán az egyéni felelősséggel való nehezebb szembesülés okán és amiatt, hogy ennek a magyar 226

227 egészségügyben még igazán nincs hagyománya nem működik megfelelően, tehát ezen a területen is van még tennivalónk. Az ellátási hibák kiküszöbölésében és megelőzésében minden munkatársunk segítségére szükség van, ezért nagyon fontos a felelős együtt gondolkodás, a hiba feltárási technikák oktatása, megismerése, minél több munkatárs bevonása a minőségfejlesztő tevékenységbe. 227

228 228

229 Mozgásszervi betegségek ellátásának minőségbiztosítása 229

230 230

231 Miért fontos a mozgásszervi betegségek ellátásának minőségbiztosítása? Dr. Gődény Sándor (DE OEC Népegészségügyi Iskola, Debrecen) Mozgásszervi betegségek jelentősége A mozgásszervi betegségek okozzák a 60 éven felüliek krónikus betegségeinek felét. A mozgásszervi megbetegedések három leggyakoribb kórképe az arthrosis, a derékfájás és az osteoporosis. Az utóbbi jelentőségét az agyja, hogy a hazai lakosság csontsűrűség értékei Európában a legalacsonyabb, és a következményes csigolyatörések prevalenciája a legmagasabb értékek közé tartoznak. Magyarországon évente 16 ezer súlyos combnyak-csonttörés, 35 ezer csigolyaöszszeroppanás és 10 ezer kartörés következik be a csontszilárdság csökkenése miatt. A többségben lévő combnyak-töröttek 16 százaléka az immobilizáció következményeként fellépô tüdőgyulladásba belehal, másik jelentős hányaduk (kb. 40 százalék) tartósan mozgáskorlátozottá, önmaga ellátására képtelenné válik. A combnyaktöröttek halálozási arányszáma a 70 év felettieknél eléri az 50 százalékot. Reprezentatív epidemiológiai tanulmányok alapján hazánkban a vezető mozgásszervi betegségek előfordulása 50 éves kor felett: csontritkulás: 900 ezer beteg, reumás izületi gyulladás: 100 ezer beteg, arthrosis: több mint 2 millió beteg Ezen kórképek kiemelkedő jelentőségét nemcsak növekvő gyakoriságuk, hanem következményeik is jelentik: A derékfájás a második leggyakoribb oka a táppénznek. 231

232 Gyakran okoznak rokkantságot Romlik az életminőség Halálozás Rokkantosítás Magyarországon a mozgásszervi betegségek a rokkantosítás okai között a második helyet foglalják el és a háziorvoshoz fordulók %-át teszik ki. A mozgásszervi betegség következtében kialakult egyéni szenvedésen túlmenően a közvetlen és közvetett költségek hatalmas terhet rónak az egyénre, családjára és a társadalomra. Életminőség A mozgásszervi betegségek következményei az életminőségre (Hazai felmérések szerint) A gyulladásos és degeneratív ízületi- és gerincbetegségek következtében: a betegek mintegy 60%-a mások segítségére szorul, 30%-ának a betegség miatt megromlik a családi élete, kétharmaduk anyagi helyzete is válságba jut. Halálozás A csontritkulás okozta combnyaktörések utáni halálozás következtében hazánkban évente hozzávetőlegesen beteget veszítünk el és ezen törésfajták gyógykezelése becslések szerint 1998-ban 15 milliárd forinttal terhelte meg a költségvetést. Mozgásszervi betegségek - balesetek Az Egészségügyi Világszervezet becslése szerint Földünkön évente mintegy 3,5 millió haláleset következik be balesetek következtében. Ebből 2,5 millió 232

233 haláleset írható az otthoni és szabadidős, valamint a közúti és munkahelyi balesetek rovására, míg 1,0 millió haláleset erőszakos cselekmények miatt következik be. Mozgásszervi betegségek otthoni balesetek Az otthoni balesetek során évente mintegy a sérülés és fő hal meg. A legtöbb balesetet a gyermekek, a serdülők, és az időskorúak szenvedik el. A súlyos sérülések bekövetkeztének legfőbb okai az esés (62%). Mozgásszervi betegségek közúti balesetek Magyarországon minden húszadik percben történik közúti baleseti sérülés, és naponta 4-5 a halálos áldozatok száma. Mozgásszervi betegségek foglalkozási balesetek A hazánkban alkalmazott jogi meghatározás szerint foglalkozási (helyesebben: munka) baleset az a baleset, amely a munkavállalót szervezett munkavégzés során vagy azzal összefüggésben éri, annak helyétől és időpontjától függetlenül. Ez a meghatározás azért oly fontos, mert magában foglalja azokat a sérüléseket is, amelyeket a munkahelyére igyekvő vagy onnan távozó dolgozó szenved. A magyar jog ezenkívül megkülönbözteti a súlyos és a csonkolásos munkabaleseteket. Súlyosnak tartja azt a munkabalesetet, amely a sérült halálát, valamely érzékszervének, végtagjainak vagy több ujjának, beszélőképességének, végül reprodukciós képességének elvesztését okozza. Csonkolásos munkabaleset esetén valamely ujj első perce vész el. A munkabalesetek rnegelőzésénél a munkahely racionális kialakítása, a munkafolyamatok célszerű rendezése a személyes védőeszközök biztosítása, a biztonsági szabályok megalkotása 233 és betartatása, a munkahelyi

234 alkoholfogyasztás megtiltása és mindenekfelett a dolgozók oktatása arra a felelősségteljes magatartásra, amellyel saját és dolgozótársai biztonságát védi. A mozgásszervek betegségei és az elhízás Az elhízás fokozott kockázatot jelent a mozgásszervi betegségek kialakulása szempontjából is. A mozgásszervek érintettségénél elsősorban az artrózissal és a gerinc (azon belül is az ágyéki gerinc) elváltozásaival kell számolnunk, valamint-ritkábban- lágyrészreumatizmussal is találkozhatunk. Leggyakrabban térdizületi artrózis jelenik meg, de gyakori a derékfájás és a csípőizületi artrózis kialakulása is. A perifériás izületek artrózisának kialakulásában az elhízásnak elsődleges kóroki szerepe van, ezért az obezitás befolyásolása fontos és jelentős tényezője az artrózis primer és szekunder prevenciójának. Számítások szerint éves nők között normál súlyhoz viszonyított minden 1 kg-os testtömeg gyarapodás 9-13%-os kockázati tényező növekedést jelent kéz- és térdizületi artrózis vonatkozásában. Mozgásszervi betegségek- fogyatékos személy Különös problémát jelent a fogyatékossággal élők, köztük a mozgásszervi betegségek miatt kialakult fogyatékosság (az 1998/XXVI-os törvény, a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlőségük megteremtéséről) Ezek a betegek Magyarországon is ki vannak téve a kirekesztődés kockázatának, a legnagyobb problémát a munkaerő-piaci esélyegyenlőség megteremtése jelenti. Mozgásszervi betegségek minőségfejlesztési feladatok Magyarországnak a jelen évtizedben a fejlett európai országokénál jóval nagyobb hátrányt kell behoznia a mozgásszervi betegségek vonatkozásában, annak ellenére, hogy az egészségügy forrásszükében van.. 234

235 A járóbeteg-rendszer és a háziorvosi hálózat fejlesztésre szorul, hogy a definitív ellátásra alkalmas legyen. A lemaradás egyik oka a reumatológia graduális képzésének hiánya egyetemeinken. A reumatológiai betegek jelentős része nem szakprofilú osztályokon kerül ellátásra, elsősorban a gyulladásos-immunológiai és a metabolikus csontbetegségek eseteiben. Az osteoporosisban szenvedő betegek csak mintegy 20%-a kerül kórismézésre és kezelésre. Megbízható mozgásszervi adatbázisunk nincs. Az ellátás nem egységes diagnosztikus és terápiás irányelvek alapján történik. Az Európában már általánossá vált egyes modern diagnosztikus és terápiás technológiák még csak ritkán kerülnek alkalmazásra a gyakorlatban. A lakosság mozgásszervi betegségekkel, az egészségmegőrzéssel és az egészséges életmóddal, a prevencióval kapcsolatos ismereteik alacsonyak. Hatékony ellátás szükségessége Mint minden betegségnél, kóros egészségi állapotnál, a mozgásszervi betegségek ellátásánál is, egyre nagyobb kihívást jelent, hogy a rendelkezésre álló erőforrásokkal biztosítani lehessen az egészségügyi ellátás egyre fokozódó finanszírozási igényét, és azok optimális felhasználásával javítítani lehessen a lakosság mozgásszervi betegségekkel kapcsolatos állapotát. A rendelkezésre álló erőforráson kívül, a szakmai szervezetek együttműködése és az egészségügyi intézmények vezetésének sikeressége nagymértékben attól függ, hogy rendelkezésre állnak-e a megfelelő eszközök a hatékony döntések támogatásához és a célok megvalósításához. 235

236 A minőségbiztosítás szempontjából - a mozgásszervi betegségekben szenvedők ellátásának fejlesztése érdekében - egyik sarkalatos pont a klinikai hatékonyság megvalósítása. A klinikai hatékonyság megvalósításához az egészségpolitikának eredményes és gyors döntések sorozata szükséges mind az ellátórendszert érintő, mind a finanszírozási reformok, illetve az azt támogató jogi szabályozás szempontjából. A klinikai hatékonyság fejlesztésénél, mint minden minőségfejlesztő programoknál, mind társadalmi, mind az egyén szintjén folyamatosan figyelembe kell venni, hogy milyen struktúrákra és folyamatokra használjuk fel a korlátozott erőforrásokat. A klinikai hatékonyság olyan folyamat segítségével valósul meg, amely a kutatásokra alapozott legjobb tudás, a klinikai gyakorlat, a beteg preferenciáik alkalmazásával optimalizálja az egészségügyi ellátás eredményét. A folyamat magába foglalja a képzést és a gyakorlat monitorizálását és a folyamatos fejlesztést. Bizonyítékok alkalmazásának szükségessége Az egészségügyi ellátás során napjainkban egyre gyakrabban merül fel az a kérdés, hogy az a diagnosztikai vagy terápiás eljárás a bizonyítékokon alapul-e? A hatékony egészségügyi ellátás szempontjából túl kell lépni a bizonyítékon alapuló orvoslás az evidence based medicine fogalmán és egyre inkább a bizonyítékokon alapuló egészségügyi ellátás fogalmát célszerű alkalmazni (evidence based practice (EBP)). A bizonyítékon alapuló egészségügyi ellátás tágabban értelmezhető és az egészségügyi minőségbiztosítás szempontjából is többet jelent, mint a bizonyítékon alapuló orvoslás (evidence based medicine, (EBM)), hiszen az egészségügyi ellátás olyan komplex folyamat, amelyben az orvosokon kívül, más egészségügyi szakdolgozók (ápolók, gyógytornászok, 236

237 dietetikusok stb.) részt vesznek, akiknek munkájuk során ugyancsak szükséges a lehető legjobb minőségű bizonyítékra épülő beavatkozást alkalmazniuk. Lényeges annak megteremtése is, hogy a különböző orvosi szakterületek közösen gondolkozzanak a beteg-orientált ellátásról, legyenek egyértelműen meghatározva az interdiszciplináris kompetenciák, és találják meg a betegutak optimális, a páciensek érdekeinek is megfelelő formáit. Klinikai hatékonyság felmerülő kérdések A bizonyítékok alkalmazása alapfeltétel a klinikai hatékonyság megvalósulásához, de a klinikai hatékonyság megvalósulása ennél összetettebb és a következő kérdéseket veti fel: Az egészségügyi ellátás során valóban bizonyítottan hatásos egészségügyi technológiák állnak-e rendelkezésre Ismert-e ezeknek a technológiáknak a költség-hatékonysága? Rendelkezésre állnak-e olyan irányelvek, amelyek útmutatást adnak-e a rendelkezésre álló egészségügyi technológiák alkalmazásáról? A kifejlesztett irányelvek megfelelő módon kerülnek terjesztésre, oktatásra? A bizonyítékok ismertetése milyen mértékben valósul meg a lakosság felé? Milyen struktúrák és folyamatok biztosítják, hogy a leghatásosabb, leghatékonyabb eljárások kerüljenek kiválasztásra szervezeti szinten? A gyakorlati egészségügyi ellátás során a leghatásosabb eljárás kerül-e kiválasztásra A döntésnél a költséghatékonyság figyelembe van-e véve? Biztosítva vannak-e azok a körülmények, amelyekkel a hatásos eljárások eredményessége és hatékonysága optimalizálható. A választott eljárásoknál a betegpreferenciák figyelembe vannak-e véve? Milyen folyamat működik, amely rendszeresen vizsgálja, hogy az alkalmazott egészségügyi technológiák megfelelnek eredményességi és hatékonysági kritériumoknak? 237 a hatásossági,

238 238

239 A klinikai hatékonysági kör lépései A klinikai hatékonyság egy folyamat, a klinikai hatékonysági kör lépésein keresztül valósul meg, amely a folyamatos minőségfejlesztés alapelvét is integrálja. A klinikai hatékonysági kör első lépése a kutatás, amelyek az egészségügyi ellátás fejlesztéséhez szükséges bizonyítékokat szolgáltatják. A kutatások közül kiemelt jelentősége van a klinikai epidemiológiai kutatásoknak Következő lépés az egészségügyi technológia-elemzés, amely során vizsgálatra, mérlegelésre kerül az adott technológia (diagnosztikai, terápiás, preventív eljárás) biztonsága, hatásossága, eredményessége és hatékonysága, költségeredményesség és költség-előny viszonyai, illetve a szakmai és gazdasági szempontokon kívül minőségének társadalmi, jogi és etikai vonatkozásai Ezt követően kerül sor a klinikai hatékonysági kör következő lépésére, és a tudományos eredmények rendszerezése alapján kialakítani az egészségügyi ellátás hatékonyságát támogató szakmai irányelveket, protokollokat. A klinikai hatékonyság gyakorlati megvalósításához azonban nem elég tudományos alapokra épülő irányelv kifejlesztése A kialakított irányelvek, amelyek pl. költség-hatékonysági javaslatot is tartalmaznak, csak akkor érik el céljukat, ha az alkalmazók megismerik és azonosulnak a leírtakkal, megfelelően történik az irányelvek és protokollok bevezetése, továbbá folyamatos az alkalmazásuk és rendszeresen felülvizsgálatra kerülnek. A klinikai hatékonysági kör további lépéseként szükséges a lakosság, felvilágosítása, illetve a betegek aktív bevonása az egészségügyi ellátás folyamataiba. Vizsgálatok igazolják, hogy az egészségügyi oktatásra költött összeg, jobban csökkenti a halálozást, mint ha azt közvetlenül az egészségügyre költenénk. Különös jelentősége ven a megfelelő tájékoztatásnak az otthoni, a munkahelyi és a közútakon történő balesetek megelőzésében. 239

240 A mindennapi egészségügyi ellátás során a klinikai hatékonyság a bizonyítékon alapuló egészségügyi gyakorlattal (evidence based practice) valósul meg, mely során, az egyéni tapasztalatokon kívül, a rendelkezésre álló bizonyítékok közül a legmagasabb szintűt kell figyelembe venni, a beteg preferenciáinak megfelelően A bizonyítékon alapuló kritériumok gyakorlati alkalmazását a klinikai audittal lehet rendszeres ellenőrizni, mind szervezeti, mind regionális vagy országos szinten. A klinikai audit nemcsak a szakmai ellátás minősége ellenőrizhető, hanem minőségfejlesztő módszer is egyben Bizonyítékon alapuló gyakorlat támogató struktúra A bizonyítékon alapuló gyakorlat és a klinikai audit gyakorlati megvalósításához támogató struktúrára és folyamatokra van szükség, melyet legjobban egy minőségirányítási és / vagy egy standardalapú követelményrendszer biztosít. Magyarországi viszonyok között a szakfelügyeleti rendszer eredményes működtetésén kívül - az ISO 9000: 2000 és a standardrendszerek együttes alkalmazása biztosíthatja leghatékonyabban a bizonyítékok alkalmazását a mozgásszervi betegségek ellátásának gyakorlati megvalósulásában. Felhasznált irodalom Egészség évtizedének Johan Béla Nemzeti Programja, Budapest, október 28. Patrick DL, Erickson P. Health status and health policy: allocating resources to health care. New York: Oxford University Press, Mogyorósy, Zs.: A helyeset hatékonyan. A racionális és az érzelmi intelligencia harmóniája = jó klinikai döntés. Egészségügyi Menedzsement 2000, 2(1), Donabedian, A.: Evaluating the quality of medical care. Millbank Memorial Fund Quarterly, 1969, 4, Promoting Clinical Effectiveness. Department of Health. UK,

241 Grimes, D.A., Schulz, K.F.: An overview of clinical research: the lay of the land. Lancet, 2002; 359, Sacket, D.L., Haynes, R.B., Guyatt, G.H., Tugvell, P.: Clinical Epidemiology. A basic science for clinical medicine. Little, Brown and Company, Gulácsi, L.: Klinikai Kiválóság. Technológiaelemzés az egészségügyben. Springer Orvosi Kiadó Kft, Budapest, Shekelle, P.G., Woolf, S.H., Eccles, M., Grimshaw, J.: Developing guidelines BMJ, 1999, 318, Haynes, B., Haines, A.: Getting research findings into practice. Barriers and bridges to evidence based clinical practice BMJ, 1998, 317, Bowling, A.,Ebrahim, S.: Measuring patients' preferences for treatment and perceptions of risk. Quality in Health Care 2001, 10 (Suppl) i2-i8. Health for all by the Year 2000, WHO, Sackett, D.L., Rosenberg, W.M.C., Gray, J.A. M, Haynes, R.B, Scott Richardson, W.(editorial): Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ, 1996, 312, Baker, R., Hearnshaw, H., Robertson, N.: Implementing change with clinical audit. Wiley,

242 Szakmai protokollok fejlesztése az ortopédiában. Szervezési és minőségbiztosítási nehézségek Dr. Zahár Ákos (Ortopédiai Klinika, SOTE, Budapest): Helyi ellátási protokollok vagy általános, átfogó, nemzeti szakmai protokollok illetve irányelvek évek óta kerülnek alkalmazásra az Európai Unió régi tagállamaiban és a tengerentúlon egyaránt. Ezek a rendszerek nem a gyógyítás szabadságát hivatottak korlátozni, hanem irányt mutatnak a diagnosztikai és terápiás lehetőségek sokaságában, hogy a napi gyakorlatban rögzítésre kerüljenek azok a minimálisan szükséges és elégséges algoritmusok, melyek az adott betegség ellátásában elengedhetetlenek. A protokollok tartalmazzák azokat a lehetőségeket is, melyek nem tartoznak az ellátási rutin első vonalába, de alternatívaként teret kaphatnak a folyamat során. 242

243 A mozgásszervi megbetegedésekkel foglalkozó szakmák közül az ortopédia már korán felismerte a szakmai protokollok elkészítésének szükségességét. Ugyanígy úttörőnek számított az ortopéd szakma az ún. on-line erőforrások alkalmazásában. Ennek legfőbb motorja a portál létrehozása volt 2002-ben, ami mára a szakmai tájékoztatás legfőbb eszközévé vált, és számos szolgáltatásával segíti a napi munkát az ortopédiai gyakorlatban. A protokoll fejlesztés is az internetes portálon keresztül valósult meg, ami hatékonyságát, gyorsaságát, interaktivitását tekintve példamutató volt a szakmai kollégiumok számára. A szakma által vállalt 40 protokoll kidolgozása, fejlesztése nagy feladat elé állította a szakma vezető képviselőit, akik fiatal kollégák bevonásával közel egy év alatt végezték munkájukat. Jelenleg 22 protokoll készült el az Egészségügyi Minisztérium által megszabott formátumban, melyeket az Ágazati Portálon publikáltunk. További protokoll kifejlesztése még folyamatban van. 243