Cerebrovascularis betegségek

Átírás

1 Cerebrovascularis betegségek bevezető III. Hely: halál oka (MI és neoplazia után) I. Hely: rokkantság oka Agyinfarktus 85-90% Agyvérzés 10-15% Hirtelen kezdet, focalis neurológiai tünetek stabil, javul vagy romlik

2 bevezető Stroke (ischaemia) Agyérbetegség, cvb, avc Agyi ischaemia infarktus (lágyulás) Globalis ischaemia: syncope, határterületi infarktus Agyvérzés, sav, mav Fizpat: ischaemia, infarktus 10 sec keringésleállás agyszövet metabolikus zavara (EEG) klinikai tünetek Keringés helyreáll gyors és teljes rehab. Ha késik, rehab. percek órák múlva és nem mindig teljes Sludge jelenség, non-reperfuzio Hosszas ischaemia necrosis Ödéma 2-4 nap, tömeghatás, szövődmények

3 Agyi ischaemia és infarktus Leggyakoribb ok: atherosclerosis thrombemboliaval és cardiogen embolia Thrombosis: 80-90% előzetes agyi tünet nélkül, 10-20% TIA, lefolyás hullámzó, romlás első órákban Embolia: maximalis tünetek kezdettől

4 Nyugvó Aggregáció Aktivált Atheroma Adhézió Fizpat Atherosclerosis elágazásoknál: carotis stb, kollateralis keringés fontossága Ascle plakk: hemodinamikai akadály vérellátás kritikus szint alá esik ischaemia (átmeneti vagy permanens) Arterio-arterialis embolia (exulceralt plakk, trombusdarabkák) Vasospasmus: nem tisztázott

5 Fizpat Lacunaris infarktusok: kis artériák lipohialinozisa, aterosclerosisa (HTA!!!) Ismeretlen ok Vénás ok Táblázat, hipercoaculabilitás Citotoxicus agyödéma neuron, glia, endothel sejtek duzzanata Percekkel károsodás után, hypoxia, Napumpa zavar Na szint sejtben víz be Szürkeállomány károsodik

6 Vasogen agyödéma Leggyakoribb, kapillaris endothelium permeabilitás, vér-agygát károsodás protein érből extracellularis térbe Fehérállomány károsodik Kontrasztanyag is átjut halmoz Interstitialis agyödéma Hidrokephalus, LCR nyomása nő, Na és víz jut át a kamrafalon a paraventricularis térbe

7 agyödéma ischaemia citotoxicus ödéma sejtduzzanat kapillárisok compressioja non-reflow vasogen reperfuzio vasogen Necrosis mindezekkel párhuzamosan Ischaemiás ödéma maximális 2-4 órával infarktus után, két hétig tarhat, infarktus Ischaemia: sejtkárosodás Legsúlyosabb ischaemia: mag (core, miez) Körülötte penumbra Acidosis (anaerob glycolysis tejsav) Excitotoxicosis: glutamat NMDA receptor aktiválás sejtben Ca szint nő Szabad gyökök apoptosis

8 Ischaemiás stroke tünetei Hirtelen fellépő fokális neuológiai tünetek TIA (AIT) 24 óra alatt (5-20 perc) Gócos, nem úgy mint syncope (globális) Figyelmeztető Fizpat: csökkent véráramlás (stenosis, occlusio) embolia RIND: h, egy hétig Complett stroke, progresszív stroke, crescendo TIA Agyi erek

9 anasztomózisok

10 CAROTIS Amaurosis fugax Cecitate monoculara tranzitorie 80% hemiparesis -fvt túlsúlyú? -avt. túlsúlyú? -aphasia -elsimult nasolabialis r. -hemihypaesth -látótérzavar -jobbra/balra dev. nyelv -kadaver állás

11 érterületek

12 Vertebrobazilaris rendszer Thalamus vérellátása Percheron a.: verticalis tekintés, somnolentia, abulia ACP precom., centralis: Claude, Weber, hemiballismus Luys, coma, bipiramidalis, decerebratio Déjérine Roussy: hemihipo-anestezia teljes, részleges, Thalamusos fájdalom (anticonvulsiv, tricicl.antidepr.) Hemiparezis,hemiballismus, choreoatetosis, thalamusos kéz

13 ACP postcommunicans, perifériás, corticalis: Egyoldali Hemianopia Memoria, hippocampus (bilat) Alexia, splenium cc. Vizualis agnosia, anomia Hallucinosis peduncularis, visualis Kétoldali: corticalis vakság, nem tudatosítja, van pupilla fényreakció, csőlátás lehet Bálint szindr: Optikus ataxia Ocularis ataxia Kép elemeinek fel nem ismerése Nem tud kikerülni akadályokat Basilaris top

14 Agytörzsi alternáló szindrómák Szindróma Károsodás Ipsilateralis Contralateralis Weber (hemiparesis alternans oculomotoria) Oculomotor paresis Hemiparesis Raymond (hemiparesis alternans abducens) Abducens paresis Hemiparesis Millard-Gubler (hemiparesis alternans facialis) Facialis paresis Hemiparesis Foville Facialis paresis Abducens paresis Horizontal gaze paralysis Hemiparesis Jackson (hemiparesis alternans hypoglossa) Hypoglossus paresis Hemiparesis

15 VERTEBRO -BASILARIS diplopia dysarthria, dysphagia dizziness, Alternáló tünetegyüttesek 20% -szédülés -járásbizonyt. -dysarthria -kettőslátás -nyelészavar -paresis -arc fonákérzése Wallenberg's Syndrome - lateral medullary infarct - Emollitio in territorio arteriae cerebelli inferioris posterioris Cause: Occlusion of the posterior inferior cerebellar artery (PICA) Signs and Symptoms of Wallenberg's syndrome On the ipsilateral side On the contralateral side Affected Structures Horner's syndrome, (miosis, ptosis, enophthalmus) hypohydrosis and vasodilation on the face limb ataxia and asynergia ataxia and muscle hypotonia loss of sensation of pain and temperature on the face, reduced corneal reflex nystagmus hypacusis dysarthria and dysphagia (paralysis of palatal elevationpharyngeal constrictors, andvocal cord) tachycardia and dyspnoe ageusia singultus loss of sensation of pain and temperature in the body and extremities central sympathetic pathway pedunculus cerebellaris inferior tractus spinocerebellaris anterior nucleus tractus spinalis nervi trigemini tractus spinothalamicus anterior nucleus vestibularis inferior nucleus nervi cochlearis nucleus ambiguus nuceus dorsalis nervi vagi nucleus tractus solitarii substantia reticularis (respiration centre)

16 Kisagyi infarctus Ödéma, beékelődés, exitus Szédülés,hányás, járászavar Aluszékonyság, dysarthria, Babinski mko Alternáló szi. Tetraplégia Vigil coma a.basilaris TIA, vb. Insuff.

17 Lacunaris infarctus: < 2 cm, MRI+ ha>5mm Pseudobulbaris szindr. incontientia emotionalis bipiramidalis szi liberatios jelek astazo-abasia extrapiramidalis szi dementia Lacunaris syndromák Izolált hemiparesis (pure motor stroke) capsula, crus cerebri, pons Izolált hemihypalgesia (pure sensory stroke) thalamus Ataxiás hemiparesis (ataxic hemiparesis) pons Dysarthria-ügyetlen kéz syndroma (dysarthriaclumsy hand syndrome) capsula, pons Hemiparesis+motoros afázia a. lenticulostriata capsula+fá

18

19 No Caption Found Prichard, J. W et al. BMJ 1999;319:1302 Copyright 1999 BMJ Publishing Group Ltd. Vizsgálati módszerek Koponya CT a legfontosabb vizsgálat stroke gyanú esetén. Vérzés vagy ischemia? - Korai ischemiás jelek (2 h belül) - a vérzést azonnal diagnosztizálja - SAV diagnosztika! - Egyéb betegséget kizár (tumor)

20 Az agyérkatasztrófa specifikus kezelése Ischaemia esetén anti-thrombotikus therapia Thrombolysis (rtpa iv, ia?) Aszpirin Neuroprotekció? Intracranialis nyomás csökkentése Gyógyszerrel Sebészi úton Bizonyítottan hatékony specifikus kezelés akut stroke-ban Ischaemiás stroke stroke osztályok szöveti plazminogén aktivátor (rtpa thrombolysis) acetilszalicilsav (aspirin) nem specifikus kezelés (láz, vércukor, stb) secunder preventio elkezdése Állományvérzés nincs specifikus kezelés a műtéti indikáció kérdése sem tisztázott

21 AZ ISCHAEMIÁS MAG ÉS A PENUMBRA PENUMBRA ISCHAEMIÁS MAG ÉRELZÁRÓDÁS Agyödéma csökkentése: gyógyszeres, sebészi

22 Vérnyomás Nincs randomizált vizsgálat Korábban hypertoniásokban: 180/ Hgmm Korábban normotoniás: / Hgmm Ne csökkentse drasztikusan! AZ ISCHAEMIÁS MAG ÉS A PENUMBRA PENUMBRA ISCHAEMIÁS MAG ÉRELZÁRÓDÁS

23 Vérnyomás DE azonnali vérnyomás csökkentés ha: a stroke nem ischemiás eredetű szívelégtelenség acut veseelégtelenség aorta dissectio hypertenzív encephalopathia Agyi önszabályozás Cerebralis autoregulatio CBF Systolés vérnyomás

24 Neuroprotectio A mai napig egyetlen neuroprotektív készítményről sem igazolták, hogy hatása lenne a stroke kimenetelére. Jelenleg nincs ajánlás neuroprotektív gyógyszerek alkalmazására a heveny agyérbetegségek esetében. Sürgősségi ellátás: összefoglalás Akut életveszély miatt sürgős intézkedés és intézeti ellátás szükséges! Intézeti elhelyezés stroke centrumban, 3 órán belüli ellátás lehetőség szerint! Életfunkciók biztosításáról kell gondoskodni: aspiráció kivédés, légutak biztosítása, lélegeztetés, vénabiztosítás Ha keringési elégtelenség van: annak megszüntetése Ritmuszavar kezelése Vérnyomáscsökkentés, csak ha vérnyomás 220/110Hgmm vagy több Oxigén adása

25 Sürgősségi ellátás: összefoglalás Nem indokolt, illetve ellenjavallt: A mérsékelten emelkedett vérnyomás gyógyszeres csökkentése Furosemid általában káros, a hypovolaemia és elektrolitegyensúly-zavar rontja a prognózist. Kivétel: akut bal szív-fél elégtelenség Nifedipin sublingualisan: emeli a katekolamin szintet, a vérnyomásesés rontja a penumbra életben maradási esélyeit Tilos: a hypotoniás oldat, vagy a glükóz infúzió! Kivétel: hypoglykaemia Rehabilitáció Több mint 40%-a rehabilitációra szorul Korán kezdhető, ha a klinikai állapot stabil Passzív, ha a betegnek tudatzavara van Addig folytatni, amíg észrevehető javulás van.

26 A javulás elősegítése Becslés, motivált személyzet Multidisciplináris team Rehabilitáció Napi dokumentáció családtagok bevonása Az otthon meglátogatása Specializált rehabilitációs központok

27 AZ AGYÉRBETEGSÉGEK KOCKÁZATI TÉNYEZŐI, MEGELŐZÉS MI(?) szűrés Egy v. több rizikó (Primér prev) Stroke(?) Sec.prev negatív Perif. ér(?)

28 Hyperkoaguláci ciós állapotok Homocysteinemia Diabetes Elhízás Rizikófaktorok Életvitel (dohányz nyzás, étrend, testmozgás hiány,stb ny,stb) Hyperlipidemia Hypertonia Fertőzés? Kor Genetikus Szubklin. atherosclerosis Nem Klinikai esemény Angina, MI claudic,amp. TIA, stroke Rizikóbecslés Kor F >55 N > 65 életmód dohányzás? Has cm Család? Microalbuminuria 3 1 IMT Fundus:hemorr., exsud? Glucose (éhgy) > 7 postpr,. > 11 Cholesterin total > 6.5 LDL. > 4.0 HDL<1 male <1.2 female protein Kreatinin C-reactive > 1 mg/l PAD? ECG TTE TEE Bal kamra hypert Coronariascler MI? Vitium arhythmia 2

29 Globális rizikókezelés A stroke-ok 50-80%-a megelőzhető lenne!! Elsődleges megelőzés magas vérnyomás szívinfarctus pitvarfibrilláció diabetes emelkedett cholesterin carotis megbetegedés dohányzás alkohol fogyasztás fizikai aktivitás hiánya

30 Elsődleges megelőzés : hipertónia Tények A leggyakoribb módosítható rizikó tényező a stroke gyakorisága csökken, ha 5 Hgmm diastolés vérnyomás csökkentést elérünk, vagy az izolált systolés vérnyomást csökkentjük Ajánlások Szűrés!!! A vérnyomás 140/85 Hgmm alatt legyen Elsődleges megelőzés: diabetes Tények Egyre gyakoribb A vércukorszint normalizálásával nem csökken egyértelműen az agyérkatasztrófa kockázata Ajánlások Szűrés!!! A vércukorszint legyen normális Agyérkatasztrófa esetén az emelkedett vércukorszint fokozhatja a halálozást és rontja a kimenetelt Egyéb kockázati tényezők társulása cukorbetegséghez thrombocytaaggregációgátlás

31 Elsődleges megelőzés: hypercholesterolaemia Tények Nincs szoros összefüggés a szérumkoleszterin-szint és a stroke között A pravastatin csökkenti a stroke relatív rizikóját A statin therapia kérdésesen csökkenti a stroke mortalitását Coronaria betegekben a simvastatin vagy pravastatin csökkenti a stroke rizikót Ajánlások Szűrés!!! A koleszterinszint legyen normális Statinokat javasolunk coronaria betegeknek, ha emelkedett vagy mérsékelten emelkedett a koleszterinszint Elsődleges megelőzés: dohányzás Tények Ajánlások Független rizikófaktor Hatszoros rizikót jelent 50%-os kockázatcsökkenés, ha abbahagyja A dohányzás elhagyása javasolt

32 Elsődleges megelőzés: alkohol fogyasztás Tények Mérsékelt fogyasztás csökkenti a rizikót Fokozott az ischemiás és hemorrhagiás stroke kockázata mértéktelen alkoholfogyasztáskor Ajánlások A nagymértékű alkoholfogyasztás kerülendő, míg a kismértékű fogyasztás megengedhető Elsődleges megelőzés: fizikai aktivitás Tények A rendszeres testmozgás csökkenti a stroke rizikót a hatás hátterében a testsúly, a vérnyomás a cholesterin szint csökkenése és a glükóztolerancia növekedése állhat Ajánlások Rendszeres testedzés javasolt (legkevesebb 30 perc naponta)

33 Elsődleges megelőzés: Antithromboticus szerek Tények Ajánlások Férfiaknál az agyvérzés gyakorisága nő aspirin ( mg/nap) fogyasztáskor A rizikó nem változik nőkben MI csökken mindkét nemnél Tudományos bizonyíték nem támasztja alá az aspirin felírását a stroke kockázatának csökkentésére tünetmentes betegeknél, de az aspirin csökkentheti a myocardium infarctus kockázatát Elsődleges megelőzés: pitvarfibrilláció Tények az átlagos stroke ráta évi 5% az anticoagulatio közötti INR mellett jelentősen csökkenti a stroke előfordulását INR > 5.0 esetén elfogadhatatlanul nagy a vérzéses szövődmények veszélye az aspirin kevésbé hatékony, mint a warfarin Ajánlások Tartós per os véralvadás gátlás (cél INR 2.5; tartomány ) megfontolandó minden olyan AF betegnél, akinél nagy a stroke kockázata A 60 évnél fiatalabbak, más kockázati tényező nélkül vagy azok a betegek, akik nem kaphatnak véralvadásgátló kezelést, napi 300 mg aspirint kapjanak

34 MI(?) szűrés Egy v. több rizikó (Primér prev) Stroke(?) Sec.prev negatív Perif. ér(?) ASA adható? TIA v. stroke+nem stabil angina vagy non-q szívinf IGEN Napi mg ASA IGEN ASA+DP NEM v. nagy rizikójú beteg Se ASA ASA nem se Clopidogrel clopidogrel se clopidogrel Újabb stroke Újabb stroke 2x200 mg dipyridamol 75 mg ASA +75 mg clopidogrel Aszpirin+DP clopidogrel clopidogrel

35 Másodlagos megelőzés: hipertónia Agyérkatasztrófa után nagyon fontos a vérnyomás csökkentése Egyéni elbírálás!!! Javasolt: vízhajtó (indapamid 2,5 mg naponta) ACE gátló Másodlagos megelőzés: koleszterin Ischaemiás stroke, TIA után statinkezelés javasolt

36 Másodlagos megelőzés: pitvarfibrilláció antikoagulálás INR 2-3 között Főleg, ha mechanikus műbillentyű, rheumás billentyű betegség, kamrai aneurysma. INR>5 vérzés!!! Másodlagos megelőzés: életmód Dohányzás elhagyása Alkoholfogyasztás mérséklése Mozgás Fogyás

37 Másodlagos megelőzés: carotis stenosis Carotisrekonstrukció: endarterectomia vagy angioplastica stentbehelyezéssel tünetes és tünetmentes betegekben: ha a carotis stenosis >70% ha az operáció szövődménye alacsony A carotisocclusio nem műthető!!! Cardiogen embolia Embolus: fragmentatio, lysis Vagy ér-occlusio Leggyakrabban ACM és ágai Ok: leggyakrabban nonvalvularis FA Micro- macroembolusok

38 Vérzéses transformatio órával embolia után Klinikai romlás Embolia klinikum Hirtelen, kezdetben maximális tünet Epilepsziás rohamok: 6-18 hónapon belül Supratentorialis corticalis infarctus Időskori epilepszia: tünetmentes infarctus után CT, de MRI jobban kimutatja EKG, holter, echo TTE, TEE,

39 Profilaxis: anticoag. Kezelés Non-valvularis FA: INR 2-3 warfarin Mechanikus billenttyű: INR: 3,5 75 év alatt, ha nincs más rizikó: aszpirin Abbahagyható, ha nincs tovább veszély: IM: 2-3 hó Reverzibilis cardiomiopathia: néhány hét Nonvalv. FA: sikeres conversio után néhány hét Agyi infarctus egyéb okai Cervico-cerebralis erek dissectioja, gyakran traumás Carotis: fájdalom, Horner triász, TIA, amaurosis fugax, MR angio, Vertebralis: fájdalom, agytörzsi szi. heparin warfarin

40 Agyi infarctus egyéb okai Fibromuscularis displasia: Fiatal nők Anticoag antiaggr Agyi infarctus egyéb okai Arteritisek: Gyulladások, syphilis, egyéb Granulomatosis (Wegener) Takayasu Arteritis temporalis (óriás sejtes) Idős Granulomatosus subacut gyulladás A. ophtalmica érintettség: vakság, egy- vagy mko) Ophtalmoplegia stroke

41 Agyi infarctus egyéb okai Moyamoya: Füstfelhő Sav keletiek Agyi infarctus egyéb okai Hipercoagulabilitas Policytemia vera Trombocytopeniás purpura Idiopatiás trombocitozis Hiperproteinemia Sarlósejtej anémia C-protein deficit

42 Agyi infarctus egyéb okai Reverzibilis agyi segmentalis vasoconstrictio: ok ismeretlen Fejfájás, hullámzó neurológiai tünetek Eclapsia, postpartum állapot, trauma, migrén, Dg: angiográfia Liquor: normális, vagy protein és limfocita szám Kezelés: TA, folyadék, cortizon, értágítók Agyi infarctus egyéb okai Binswanger kór: Fehérállomány subacut infarctusai, felritkulása Kis erek lipohialinosisa Lacunaris stroke Határterület fehér- és szürkeállomány között Idős, HTA

43 Agyi infarctus egyéb okai Contraceptivumok Főleg, ha + dohányzás, migrén, HTA Vénás thrombosis: sinus lateralis vagy sagittalis Thrombophlebitis, postpartum, stb HIC, epilepsziás rohamok, góctünetek (avtg) Paraparesis CT: hemorrh. Infarctusok Thrombus a sinusban Angio Kezelés: heparin Agyi infarctus egyéb okai kezelés Anticoag: Dissectio Mitralis prolapsus (súlyos) Antiphospholipid antitestek Sinus thrombosis Antiaggr Dissectio Mitralis prolapsus Vasculitis

44 agyvérzés Ázsiai és fekete gyakoribb Fő ok: HTA és amiloid angiopathia Elősegít: életkor, alkohol Fiatal: kokain Intracranialis vérzések okai Spontán agyvérzés Hipertensio Amiloid angiopathia Aneurisma ruptura Saccularis Micoticus AVM ruptura Cocain, amfetamin Traumák Daganat bevérzés Coagulopathia, anticoag. kezelés Hemorrh. infarctus

45 Fizpat, morfopat Kis penetráló ér ruptura Törzsdúcok: putamen, thalamus, fehéráll. Kisagy Híd Más elhelyezkedés: valószínű egyéb ok Lehet kicsi, nagy compressio, beékelődés, halál Gyakran betör kamrákba Ritkán primer intraventricularis Ha túléli: lysis, resorptio, kis rezidualis üreg marad Fizpat, morfopat Hipertoniás: perc alatt Anticoag: óra, Ezután a vérzés rendszerint megáll Dg: CT, MRI Ne: LP

46 Klinikum Nappal, stressz, Törzsdúci (hemiparesis, érzészavar, conjugalt deviatio) Thalamus (érzészavar, később hemiparesis, tekintészavar) Lebenyvérzések - ritkábban törnek a liquortérbe Cerebellaris (hányinger, ataxia, szédülés, agytörzsi compressio tünetei) Pons (gyorsan kialakuló hemi- vagy tetraparesis, szemmozgászavarok, decerebratio, szűk pupillák, légzészavar, coma)

47 Agyvérzés kezelés Megelőzés HTA, alkohol, drogok Acut szak: Halálozás 75% Supratentorialis > 5 cm rossz progn Infratent > 3 cm rossz, műtendő Tömeghatás Infratent 1-3 cm: követés, lehet műtét Mannitol Lebenyvérzés Amiloid angiopatia, Congo-vörös festéssel Ismétlődő vérzések

48 Lebenyvérzés, egyéb okok Coagulopathia, anticoag. Tumor: melanoma, glioma Aneurisma Ismeretlen (lehet AVM, trombotizál, nem látható angio-n) Lebenyvérzés, tünetek Fejfájás, somnolentia, hányás, ritkábban: epilepsziás roham, tarkókötöttség Hasonlít emboliára Occipitalis: hemianopia Bal temporalis: afázia, delirium Parietalis: hemihipoestesia Frontalis: fvtg paresis Nagy: coma, stupor

49 Agyvérzés, kokain Kokain: vérzés, infarctus, sav 40 év alatt Percek, órák beadás után Szimpatikus tónus, HTA vasospasmus ischaemia Subarachnoidealis vérzés Hirtelen kezdődő heves fejfájás Meningeális izgalmi jelek Tudatzavar Hányinger, hányás Ha a vérzés az agyállományba is betör, a lokalizációnak megfelelő gócjelek

50 sav Dg: CT LP Ekg miocardium ischaemia (ST, T) US-Doppler: vasospasmus

51

52 sav Reruptura Hidrokephalus: járászavar, incontinentia, abulia (dementia) Vasospasmus, 4-14 nap, ischaemia, ödéma Sav kezelés Reruptura első napokban korai műtét Halasztott műtét Konzervatív kezelés: ágynyugalom, HIC, fájdalom Vasospasmus ellen: nimodipin, TA

53 AVM éves kor között vérzések, szövődmények Angioma: férfi több Tünetek: Fejfájás: hemiplégiás migrén Epilepszia: focalis, generalizált bevérzés tünetei: enyhe súlyos Angiográfia: 6-8 héttel vérzés után

54 Hipertensiv enkephalopathia Malignus hipertónia akut szövődménye nagy TA, fejfájás, hányás, convulsio, zavartság, coma Neurológiai góctünetek egyéb szövődményt sugallnak Papilla ödéma, bevérzések Agyödéma, microhemorrh, microinfarctusok