A XIX. század orvostudománya

Átírás

1 Birtalan Győző A XIX. század orvostudománya (A Semmelweis Egyetem egyetemi jegyzetéből) Az általános fejlődés A XIX. században jelentősen felgyorsult és kiszélesedett a tudományos medicina fejlődése. Az előrelépés egyik alapfeltétele az volt, hogy a kutató orvosok megelégelve az addigi spekulatív rendszeralkotások terméketlenségét, mind tudatosabban tértek át az induktív jellegű tárgyszerű részkutatásokra. E módszer önmagában nem volt új, de a szükség újból életre hívta és azt korszerű köntösbe öltöztette a francia Auguste Comte ( ) pozitivista filozófiája. A megfelelő orvostudományi kutatómódszerek részben már a francia forradalom ismeretelméleti ideológiájából következtek. Az ultrakonzervatív és elavult egyetemi fakultások helyébe az új szakoktatási intézményt az Egészségügyi Iskolát ( L'école de Santé ) létesítették, Párizson kívül még két francia városban. Az új tanrendben a sebészet is a teljes jogú tárgyak közé került. A medicina chirurgizálása, melynek már voltak előzményei ezzel befejezett ténnyé vált. Az újítások irányítója Jean Georges Cabanis ( ) a közvetlen klinikai megfigyelések elsődlegességét hangsúlyozta az elméletekkel szemben, a gyakorlati szellemű oktatás szószólója volt. Ebben az empirikus irányzatban nagy hangsúlyt kapott a beteg fizikai vizsgálata és esetleges kórboncolása is. Vitalizmus A század elején a francia orvosok haladó csoportja klinikus és kórboncnok volt egy személyben. Közülük sokan hosszabb-rövidebb ideig gyakorló sebész is. A vitalizmus káros beidegződései azonban nem tűntek el egy csapásra. A kórboncolás önmagában véve még nem biztosította a helyes út követését. Példa erre Victor Broussais ( ) tudományos szereplése. Broussais a napóleoni hadsereg egykori katonaorvosa 1816-ban feltűnést keltő elvi álláspontot fogalmazott meg és publikált. Azt ugyanis, hogy az addigi tünettani

2 orvostudományt a laesiók orvostudománya kell hogy felváltsa. Elvetette a használatos tradicionális betegségegységeket. A brow-ni tanok talaján állva a túl sok és túl kevés ingerület-ingereltség sémáiból vezette le kórtanát. Doktrínáját élettani orvostudomány -nak nevezte ugyanakkor támaszkodni kívánt kórbonctani tapasztalataira is. Ezekből azonban igen egyoldalú következtetést vont le. Szerinte szinte valamennyi kórkép kiindulópontja az elsődleges gyomor-bélhurut. Ebből következett a gyulladásellenes célzatú terápia, ami diétából és főleg rengeteg vérvételből állt. Emiatt az 1830-as évek elején kb. 40 millió piócát inportáltak Franciaországba. Ez a gyógymód egyesek szerint több áldozatot követelt, mint a nagy francia forradalom, mielőtt a statisztikai számítások segítségével végre teljesen lelepleződött a broussaisizmus tarthatatlansága. Statisztikai szemlélet Ebben az időben kezdték alkalmazni a statisztika tudományos bizonyítási módszereit az orvostudományban is. Ez elsősorban Pierre Alexander Louis ( ) és Jules Gavarret ( ) érdeme volt. Az előbbi, Louis emellett igen jelentős felfedezéseket tett a tuberkulózis, a tífusz betegségek differenciálásában, a korabeli gyógyszerelések hatékonyságának egzakt megítélésében. Az orvosi statisztikai módszerek finomításában pedig Gavarret szerzett hervadhatatlan érdemeket. A statisztikai értékelésekhez a betegek (és betegségek) azonos helyen és módon történő észlelésére volt szükség és természetesen az észlelések statisztikai nagyságrendjére. Ez utóbbit az akkorra már minden nagyobb városban létesített kórházak tették lehetővé. Ide jutottak tömegesen a város szegényebb betegei, zömmel az ipari munkások és családtagjaik. Utóbbiak a kapitalista fellendülésnek köszönhetően egyre többen zsúfolódtak a városok perifériáin, általában rossz szociális és táplálkozási körülmények között élve. Francia kutatók Visszatérve a kórbonctani klinikum fejlődésére, időrendben haladva, a franciákkal kezdjük. Közülük is elsőként Jean Nicolas Corvisart ( ) neve érdemel említést. Napóleon egyik kedvenc orvosa volt, akit a császár orvosi és emberi kvalitásai miatt is igen nagyra becsült. Corvisart a szív betegségeiről írt ragyogó monográfiájával (Essai sur les maladies et

3 les lésions organiques du coeur et des gros vaisseaux, 1806.) bizonyította, hogy mekkora lehetőségek rejlettek még a klinikopatológiai kutatómódszerben. Nemcsak a kardiális tünettant gazdagította, de döntően járult hozzá a kardio-pulmonális tünetegyüttesek eredetének, kialakulásának tisztázásához. Meghatározta az aortaaneurizma és a mitrális stenosis diagnosztikai jeleit. Corvisart erősen érdeklődött az első bécsi iskola klinikai eredményei iránt. Stoll tanulmányozásakor olvasott Auenbrugger kopogtatási metodikájáról. Megismerkedve az Inventum novum-mal is, azt újból lefordította franciára (egy fordítása ugyanis már volt, de az nem keltett figyelmet). Hangsúlyozta a bécsi orvos felfedezésének prioritását, rámutatva egyben a módszer roppant diagnosztikai jelentőségére. Corvisart számos tanítványa közül kiemelkedtek Gaspar Laurent Bayle ( ) és René Theophile Hyacinthe Laennec ( ). Bayle a tbc patológiájáról írt klasszikus munkájával vált nevezetessé. Laennec az új fizikai diagnosztikát egy újabb módszerrel, a hallgatózással fejlesztette. Az általa bevezetett sztetoszkóp (illetve annak későbbi változatai) azóta is az orvosi munka egyik standard eszköze, sőt szimbóluma. Laennec érdeme azonban ennél jóval több. Meghatározta és elkülönítette a legfontosabb tüdőbetegségek (pneumonia, tüdőtbc, emphysema) patológiai jellemzőit, a légmell, a hörgtágulatok, a tüdőtályog hallgatózási jeleit. Sok újat hozott a szívbajok fizikai diagnosztikájában, tőle származik a májcirrhosis kifejezés. Az új kutatási módszer célkitűzéseit az alábbiakban foglalta össze: 1. Megállapítani a holttestben a beteg szerv elváltozására utaló fizikai jellegzetességeket. 2. Amennyiben lehetséges, felismerni ezeket az élőben biztosan értékelhető fizikai jelek alapján élesen elválasztva a kísérő tüneteket, azaz a vitalis akciók esetleges zavarait. 3. Harcolni a betegséggel a tapasztalat által hatásosnak mutatkozó eszközök segítségével. Röviden: a cél a belső szervi károsodásokat azon a diagnosztikai szinten felismerni, ahogy ez a sebészi betegségek esetében lehetséges. Az elvi jelentőségű szemléletváltást tükrözi e megállapítása: A természet állandó szabályokra van kényszerítve az élőlények destrukciójában és konstrukciójában egyaránt. A vidéki gyakorlatot folytató Pierre Bretonneau ( ) több évtizedes klinikai és kórbonctani tapasztalataiból merítve leírta a diftéria és a hastífusz patológiai ismérveit. A párizsi kórbonctani tanszék első professzora Jean Cruveilhier ( ) a gyomorfekély klasszikus ismertetésével szerzett maradandó hírnevet. Gabriel Andral ( ) vegytani és mikromorfológiai vizsgálatai a későbbi laboratóriumi diagnosztikát készítették elő.

4 Az anatómiai és a determinisztikus szemlélet egy sajátságos terméke volt Franz Josef Gall ( ) organológiája, melyet később frenológiának, kranioszkópiának is elneveztek. Gall szerint az agy több különböző szervből (organon) fejlődött, amelyek speciális lelki tulajdonságok, funkciók központjai. 27 ilyen centrumot tételezett fel, melyeknek fejlettségét a koponya tapintásával is megállapíthatónak vélte. Kranioszkopizálásával Gall diagnosztizálta többek között a hiúság, a művészi készség, a szaporodási hajlam, stb. adottságait. E vizsgáló módszer akkor múló jellegű, kétes értékű divatnak bizonyult. Évtizedekkel később hivatkoztak rá, amikor az agyi tevékenységek lokalizációs kutatásai egzakt kísérleti szinten előtérbe kerültek. Ír kutatók A francia klinikopatológiai iskola erős hatást tett az ír fővárosban, Dublinban folyó orvosi kutatómunkára. Az ottani kiválóságok közül kiemelkedik Robert Graves ( ), a pajzsmirigy túlműködés tünetegyüttesének egyik klasszikus leírója. E betegséget az angolszász irodalomban többnyire róla nevezik el. A kontinensen inkább a merseburgi triász leírójának, Carl A. Basedow-nak ( ) neve kötődik e betegség fogalomköréhez. A dublini iskola reprezentánsai közül William Stokes ( ) kardiológiai tárgyú munkáival, Dominie John Corrigan ( ) az aortaelégtelenségről szóló tanulmányával tűnt ki. Brit kutatók A múlt század első felében kifejtett úttörő orvosi kutatómunkából alaposan kivették a részüket a legjobb londoni klinikusok is. Többségük a nagyhírű Guy Hospitalban dolgozott, így Richard Bright ( ), aki meghatározta a belgyógyászati vesebajok tipikus kórbonctani elváltozásait. Leírta a nagy fehér vesé -t, a nagy tarka vesé -t, valamint a kis tarka vesé -t. Az volt a véleménye, hogy ezek a típusok egy kórfolyamat egymásután stádiumait reprezentálják. Emellett Bright felhívta a figyelmet a vesebaj egyéb jeleire is: a fehérjevizelésre (melyet előtte már mások is észleltek), a hematuriára, a vesebetegek nagyrészénél tapasztalható bal szívkamra hipertrofiára. A kardiális tünetek között volt persze

5 a közismert vizenyő is (a vesebaj a vizi betegségek hagyományos csoportjához tartozott). Bright egyik érdeme éppen annak a felismerése, hogy nem minden vesebaj jár együtt oedémával. Thomas Addison ( ) neve a mellékvese elégtelenség klinikai fogalmához kapcsolódik. Ő írta le az anaemia perniciosa kórképét is. Thomas Hodgkin ( ) a róla elnevezett betegség meghatározásával szerzett hírnevet. Német kutatók A korabeli német klinikusok közül Johan Lukas Schönlein ( ) emelkedik ki. Würzburgban, Zürichben, végül pedig Berlinben adta elő a belgyógyászatot. Különös érdeme, hogy noha kezdetben maga is a már említett német természetfilozófia talaján állt, amiből a természettörténeti irányzatát fejlesztette ki sikeresen alkalmazta és terjesztette az új egzakt diagnosztikai módszereket a német orvostudományban. Leírta az első gomba eredetű emberi parazita betegséget, melynek kórokozója az Achorion Schönlein nevet kapta. A bécsi orvosi iskola A kórbonctan mint önállósodott klinikai diszciplína a múlt század derekán az úgynevezett második bécsi iskolában érte el csúcspontját. Karl Rokitansky ( ), a rendkívüli képességű és munkabírású patológus több tízezer kórházi eset feldolgozása nyomán kidolgozta a klasszikus makroszkópos részletes kórbonctan ma is használatos fogalomrendszerét, vizsgálati módszereit. Rokitansky arra is törekedett, hogy kielégítő elméletet alkosson a többnyire krónikus és rosszindulatú lefolyású generalizált betegségek (tbc, daganatok, rendszerbetegségek stb.) kóroktani magyarázatára. Kialakította az úgynevezett dyskrasia-tan -t, mely szerint e betegségek alapja a vér és testnedvek valamilyen kóros vegyi állapota. Számos és sokféle vér és vizeletkémiai vizsgálatot végzett feltevéseinek igazolására, egészében véve azonban humoralpatológiájával kudarcot vallott. Ennek megsemmisítő kritikáját utóbb Virchow sejtkórtana adta. Szorosan együttműködött Rokitanskyval a másik kiemelkedő bécsi tudós, a belgyógyász Josef Škoda ( ). Škodát átlagon felüli kórbonctani és fizikai ismeretei arra predesztinálták, hogy a hallgatózási és kopogtatási diagnosztika addigi legmélyebb elemzője,

6 elméleti alapjainak megteremtője legyen. Ugyanakkor élete alkonyán a terápiában szkeptikussá vált. Abból a sok észlelésből, hogy a betegségek zömében talált kórbonctani elváltozások lényegében befolyásolhatatlannak tűntek a korabeli növényi és ásványi gyógyszerekkel, logikusan következett a második bécsi iskola híressé vált terápiás tartózkodása, sőt egyesek nihilizmusa. Semmelweis Semmelweis Ignácz ( ), aki szintén a második bécsi iskolához tartozott, a Bécsi Közkórház I. Szülészeti Osztályának orvosaként lelkiismeretes kórbonctani munkát is végzett. Különösen izgatta az a probléma, miért oly magas az ő osztályán a gyermekágyi láz okozta halálozás a II. osztályéhoz képest, ahol csak bábák oktattak. Amikor egy kollégája, Kolletschka professzor, boncolási sérülés következtében meghalt, a szekciós jegyzőkönyv adatainak olvasásakor Semmelweis eljutott ahhoz a döntő felismeréshez, hogy a Kolletschkánál leírt szeptikus elváltozások és a gyermekágyi láz tünetcsoportja lényegileg azonos kórforma, amely kontakt úton terjed. Bizonyítva látta, hogy a gyermekágyi lázat a boncoló orvosok és medikusok szennyezett keze közvetíti. Ezek után Semmelweis elrendelte, hogy osztályán csak klórvízzel történő előzetes kézmosás után szabad hozzányúlni a szülőnőhöz. Az eredmény nem maradt el: néhány hónap alatt a gyermekágyi láz halálozása több mint egytizedére csökkent őszén Semmelweis elhagyta Bécset, Pesten folytatta orvosi és tudományos tevékenységét, előbb a Rókus Kórház szülész főorvosaként, 1855-től pedig mint a pesti egyetem tanára. Nagyjelentőségű tanait az 1861-ben megjelent Die Aetiologie, der Begriff und die Prophylaxis des Kindbettfiebers c. főművében fejtette ki a legrészletesebben. Életéről, a felfedezése elfogadtatásáért folytatott tragikus küzdelmeiről bő irodalom keletkezett. Homeopathia, fördőkúrák A korabeli hivatalos medicina terápiás tartózkodása nem maradt következmények nélkül. Ebből érthető több paramedicinális irányzat korabeli népszerűsödése. Ezt Közép-Európában főként a homeopathia és a fürdőkúrák sikerei jelezték. Az előbbiről már esett szó. Az utóbbiak

7 közül Vinzenz Priessnitz ( ) neve vált a legismertebbé. Priessnitz egyszerű sziléziai parasztember volt. Gräfenbergben létesítette gyógyintézményét, ahol a pacienseket hidegvízkúrával kezelték. Ahogyan ilyenkor lenni szokott, a kedvező tapasztalatok visszhangja felerősödött, a rosszul végződött kezelésekről kevesebbet beszéltek. Divat volt Gräfenbergbe járni hazánkból is. Ilyen és hasonló természeti gyógykúrákkal egyébként az orvostörténelem régebbi évszázadaiban is találkozni. A XIX. század második felében már megindult a balneo-, és klimaterápia tudományos tanulmányozása is az empirikus adatok értelmezésére és igazolására. A korabeli orvostudomány hatalmas fejlődését az egyre szélesebb területen folyó alapkutatások készítették elő. Ezek közül időrendben haladva, elsőként az élettan kimagasló eredményeit kell számba vegyük. Modern fiziológia a XIX. században A múlt század első felének nagy francia fiziológusa, Francois Magendie ( ) már elvhű pozitivista volt. A tények gyűjtését tekintette a medicina haladása alapfeltételének és tartózkodott mindenféle spekulációtól. Az élet és kórjelenségeket kizárólag kémiai és fizikai törvényszerűségekből értelmezte, élesen elvetette a vitalizmust. Oroszlánrésze volt az érző és mozgató idegpályák elkülönítésében, amely felfedezés dicsőségében osztozott az angol Charles Bell-lel ( ) és a német Johannes Müller-rel ( ). Őt tekinthetjük az első kórélettani experimentátornak. Tanulmányozta a különböző szervexstirpatiók és mérgek hatását a kísérleti állatokon. Sokat foglalkozott a gyógyszerek kipróbálásával, hatásmechanizmusuk elemzésével. Emellett kísérleteket folytatott az emberi és állati tápanyagszükséglet megállapítására. Marie-Jean-Pierre Flourens ( ), a kiváló francia idegfiziológus határozta meg a légzőközpontot. Főleg galambokon folytatott kísérletekben tanulmányozta az agyközpontok hipotézisét. Arra a meggyőződésre jutott, hogy a nagyagy egész területe funkcionális egység, melynek működőképességét valamely rész kiesése nem csorbítja. Flourens értékes tanulmányokat írt a kisagy működéséről és a belső hallójáratokról. Claude Bernard Magendie tanítványa, Claude Bernard ( ) a múlt század orvosi élettanának egyik legnagyobb alakja. Ellentétben mesterével, aki idegenkedett a szintézisektől, Bernard rendelkezett a nagy összefüggések megragadásának kivételes képességével. Az egyoldalú

8 lokalizációs anatómiai szemléletet kritizálva írta: Egy szerv sem él önmagában, majdhogy azt lehetne mondani, külön anatómiailag nem is létezik,... ami él, egzisztál az az együttes és ha az összetevőket egymástól elkülönítve, egymás után vizsgálják, a működés folyamata nem érthető meg. E szellemben tanulmányozta Claude Bernard az emésztés folyamatát. Sorra foglalkozott az ezt szolgáló mirigyek működésével. Elkülönítette és meghatározta termékeiket, valamint beidegzésüket. Megállapította a belső milieu egyensúlyának és hőállandóságának jelentőségét. Tanulmányozta különböző gyógyszerek, elsősorban a kurare hatását, példát mutatva a tudományos értékű gyógyszertani vizsgálatokra. Felfedezte a máj glikogenizáló tevékenységét, amelyet véleménye szerint a központi idegrendszer vezérel. Erre bizonyítékként kínálkozott az általa észlelt jelenség: a negyedik agykamra szúrásakor bekövetkező glikozuria. Nagyban hozzájárult a vazomotoros idegműködések megismeréséhez. Számunkra már ismerősként cseng, de az ontológiai betegségfelfogás elutasításakor ő fogalmazta meg a gondolatot, amely meghatározó befolyást gyakorolt a kor avantgarde belgyógyászatára: A betegség nem újfajta betegségmechanizmus eredményeként tekintendő, sokkal inkább oly mechanizmusok zavarán alapul, melyek normális viszonyok között is előfordulnak. A fiziológia, mint az életről szóló tanítás szükségképpen a patológiát, a beteggé válásról szóló tanítást is tartalmazza. Claude Bernard tudományos munkássága impulzust adott a belső szekréciós mirigyek tanulmányozásához. E témakör kutatásában az első jelentős lépést a sokoldalú göttingeni fiziológus Arnold Adolph Berthold ( ) tette meg. Ő 1849-ben végzett kísérleteiben a kakasok ivarmirigyét eltávolította, majd a heréket újból a kasztrált állat bőre alá ültetve megállapította, hogy ezek az állatok, szemben a csupán kasztrált csoport tagjaival, nemi jellegüket megtartották. Charles Edouard Brown-Sequard ( ) párizsi orvostudós 1856-ban bizonyította, hogy a mellékveséjüktől megfosztott állatok elpusztulnak. Moritz Schiff ( %) ugyanabban az időben a pajzsmirigy kiirtásával igazolta e szerv vitális jelentőségét. Schiff évtizedekkel ezután pajzsmirigy készítményekkel gyógyítani tudta az előzetes műtéttel előidézett hiánybetegséget ben Brown-Sequard is megpróbálkozott hasonlóval. Herekivonatot ültetett át többek között önkísérletben is tanúsága szerint, sikerrel.

9 Német kutatások A német alapkutatások roppant termékeny múltszázadi hullámát Johannes Müller ( ) tudományos munkássága indította el. Egyik méltatója szerint éveken át egy személyben képviselte az egész korabeli élettant és morfológiát. Erős hatással volt fiatalabbkori fejlődésére a korabeli német idealista filozófia és Goethe természettudományos szemlélete. A goethei színelmélet megismerése irányította a látás mechanizmusának, a retina színérzékenységének, általában a szervek érzékelésének és az érzékelések projiciálásának beható tanulmányozásához. Foglalkozott a hangképzés élettanával is. Leírta a specifikus idegi energiák törvényét. Az élőlények őstípusait feltételező goethei koncepció szellemében közeledett az összehasonlító állattan és a filogenezis izgalmas kérdéseihez. Értékes zoológiai anyag gyűjtésével serkentette e tudományág fejlődését. Mint azt Magendie tárgyalásakor érintettük, Johannes Müller is érdemeket szerzett a mozgató-érző idegpályák meghatározásában. A végső bizonyító kísérleteket e kérdés tisztázására ő végezte el. Kitűnő embriológus volt. Sok időt szentelt a daganatok fejlődési mechanizmusának megfejtésére. Igen járatos volt a morfológiában, amiből kitűnő tanítványa Virchow is sokat profitált. Alapjában véve mindig izgatták a filozófia nagy kérdései, de mint azt gyakran mondotta tanítványainak: Ha valakinek az elvontságokhoz van tehetsége, nem tehet okosabbat, minthogy sok konkrétummal foglalkozik. Johannas Müllerről talán túlzás nélkül elmondható, hogy senki nem teremtett termékenyebb, zseniálisabb kutatókból álló iskolát, mint ő. E hosszú és tekintélyes névsorból csupán a legnagyobbakat emelhetjük ki itt. Fizikai eszközökkel végzett élettani vizsgálatok A fizikai eszközökkel végzett élettani vizsgálatok művelői közül maradandó érdemeket szereztek a Weber testvérek. Közülük Ernst Heinrich Weber ( ) vezette be az ingerküszöb fogalmát. Öccsével, Eduard Friedrich Weberrel ( ) együttműködve kidolgozták a pulzushullám sebességének mérését és bizonyították a vagus ideg gátló hatását körül négy fiatal J. Müller tanítvány Emil Du Bois Reymond ( ), Carl Ludwig ( ), Ernst Brücke ( ) és Hermann Helmholtz ( ) együttesen elhatározták, hogy új fizikai élettant teremtenek. Tervükből sokat megvalósítottak. Du Bois Reymond lerakta a modern elektrofiziológia alapjait. Carl Ludwig a szív, a

10 vérkeringés és a vese működésének kutatásában tűnt ki. Nagyszerű technikai érzékkel rendelkezett. Lipcsei intézetében rengeteg német és külföldi tudósjelölt ismerkedett a klasszikus kísérleti élettan metódusaival, Brücke mikromorfológiai és izomélettani vizsgálataival szerzett nemzetközi hírnevet. Szellemes experimentátor volt, számos kitűnő tanítványt nevelt. Helmholtz az érzékszervek élettanában alkotott újat és kidolgozta a kiemelkedő és elvi jelentőségű vizsgáló módszert, a szemtükrözést. Ezáltal lehetett először közvetlenül megtekinteni élőben az érhálózat egy részét és annak működését. A feltalálás serkentette más testüregek szkópozására alkalmas műszerek előállítását. Helmholtz 1847-ben néhány évvel Robert Mayer ( ) felfedezését követően szintén igazolta az energia megmaradásának elvét, ami új távlatokat nyitott az élő szervezetek energetikai kutatásaihoz. Mayer felfedezéséről röviden annyit, hogy 1840-ben hajóorvosként utazott Batáviába. Észlelte, hogy amikor a déli tengereken vért vett pacienseitől, az világosabb volt, mint amit északon tapasztalt. Tübingeni tanára Johan Heinrich Ferdinand von Autenrieth ( ), a sokoldalú, nagy orvostudós már régebben felhívta a figyelmét arra, hogy a vénás vér nyáron világosabb, mint télen. Robert Mayer e megfigyeléseket más hasonlókkal egybevetve eljutott a nagy felismeréshez, hogy az élő szervezetben csakúgy mint a természetben mindenütt különböző formájú energiák használódnak el, alakulnak át, miközben összességük mennyisége változatlan marad. Mayer erről szóló dolgozata 1842-ben jelent meg. A felfedezés prioritása ügyében évtizedekig tartó keserves küzdelmet kellett folytatnia. Az energia megmaradásának elve az orvosi élettanba is behatolt. Max Pettenkofer ( ) és Carl Voit ( ) kidolgozták a szervezeti alapanyagcsere meghatározásának módszerét. Voit egyik tanítványa Max Rubner ( ) felismerte és megmérte a tápanyagok specifikus dinamikus hatását. Felix Hoppe-Seyler ( ) életművének köszönhetően létrejött a biokémia tudományágazata, amely kifejezés is tőle származik. Ő fedezte fel 1862-ben a hemoglobint. Kémia az orvostudomány szolgálatában E teljesítményekhez természetesen a kémia fejlődése is hozzátartozott körül dolgozták ki a vizelet azóta is használt vegyi elemzéseinek többségét (fehérje, cukor, stb.). A kiemelkedő giesseni vegyész Justus Liebig ( ), egy időben néhány kiváló francia kémikussal, meghatározta táplálékaink alapelemeit (zsír, fehérje, szénhidrát). Barátja Friedrich Woehler ( ) 1828-ban szintetizálta az ureumot, ami rendkívül fontos felfedezés volt. Ezzel

11 ugyanis eloszlott az a vitalista tévhit, mintha a szerves kémiában különleges természeti törvények érvényesülnének. Sejttan Visszatérve a Johannes Müller iskola tagjaihoz, közéjük tartozott Theodor Schwann ( ) is, aki a botanikus Jakob Mathias Schleiden-nel ( ) együttműködve felismerte és demonstrálta, hogy az állati szervezetek strukturális eleme a sejt. Addig a morfológiai elemzések legfeljebb a rostok nagyságrendjéig terjedtek. Az 1839-ben megteremtett modern citológia egyik nélkülözhetetlen feltétele volt a mikroszkopizálás technikai tökéletesedése. A Schwann-Schleiden-féle sejttan egyik fogyatékossága az a feltevés, hogy a sejtek egy amorf sejtmasszából, az úgynevezett blastemából származnak. Ezt az elgondolást a későbbi utánvizsgálatok nem támasztották alá, majd Virchow sejtkórtana végleg kiszorította. Mikroanatómia A mikroanatómusok egyik kiemelkedő egyénisége Jakob Henle ( ) ugyancsak Müller tanítványa volt. Több fontos anatómiai felfedezést tett. Emellett az úgynevezett racionális medicina ideológusaként tűnt fel. Ez az akkori egyoldalú empirikus irányzatok ellensúlyozására létrejött eklektikus szemlélet az analógiákra épülő feltevéseknek és logikus következtetéseknek is helyet kívánt adni az orvosi kutatásokban. Feltehetően e munkamódszernek tudható be, hogy Henle, aki már 1840-ben igen alapos okfejtéssel, meglepő éleslátással igazolta a mikroorganizmusok patogenitásának elméletét, ezen a ponton be is fejezte és nem végzett megfelelő mikrobiológiai vizsgálatokat. A cseh származású Johannes Evangelista Purkinje ( ) elsőként alkalmazta a mikrotomizálás technikáját. Tőle származik a protoplasma fogalom. Albert Koelliker ( ) vezette be a sejttant az embriológiába.

12 Sejtkórtan A sejttan és a medicina közelítésén több kutató is munkálkodott akkoriban. A tudatos és átfogó szintetizálás érdeme azonban Rudolf Virchow-é ( ), aki az új doktrínát, a sejtkórtant megalkotta. Virchow, elméletét az 1858-ban megjelentetett Die Cellularpathologie in ihrer Gründung auf physiologische und pathologische Gewebelehre ( A fiziológiás és patológiás szövettanra alapozott sejtkórtan ) című művében fejtette ki. Elsősorban ezzel alapozta meg tekintélyét, ennek köszönhette, hogy később az orvosok pápája -ként emlegették. Virchowtól származik a sokat idézett omnis cellula ex cellula (minden sejt sejtből ti. lesz) kifejezés is. Koncepciójának lényegéről egy helyen így írt: Arról van szó, hogy a hisztológiát az élettannal és a kórtannal felbonthatatlan kapcsolatba hozzuk, mindenekelőtt pedig elfogadtassuk: a sejt valóban valamennyi élő jelenség végső alakeleme és hogy a tulajdonképpeni élettevékenységet nem szabad a sejten túlra helyezni, E gondolatban kifejeződik a tan új progresszív távlata, de egyben korlátja is. Ez utóbbi problematikájába itt most nem bonyolódhatunk bele, azt próbáljuk összefoglalni, amivel a tan a haladást szolgálta. A sejtkórtan az élő rendszerek biopatológiai folyamatairól kialakított elképzeléseket rendezte. E folyamatok zárt oksági láncolatát rögzítette azzal, hogy kiindulópontként a sejt szerkezeti és funkcionális elemét határozta meg. Erre irányult a kutatók figyelme, de a sejtkórtan orientálta az orvosok diagnosztikai és terápiás munkáját is. Az addig igen sokféleképpen és bizonytalanul közvetített ens morbi (betegséglényeg) feltárása a sejtek kórtanának kutatásával azonosult. Virchow Virchow maga is nagy eredményeket ért el e kutatási elvek és módszerek alkalmazásával. Megállapította a degeneratív és gyulladásos folyamatokra jellemző mikroszkópos elváltozásokat. Az utóbbi vonatkozásában sokat foglalkozott a fehérvérsejtek viselkedésével. Élesen elkülönítette az átmeneti fehérvérsejt szaporulatot a leukaemiától, melynek elnevezését is ő adta. Sok egyéb mai terminus technicus származik tőle. Így egyebek között a neuroglia, az amyloidosis, a corpora amilacea, a nekrobiózis. Számottevően gazdagította klinikai ismereteinket a thrombosis és emboliaképződés mechanizmusának feltárásával. Érdekes állatkísérleteket végzett a leszakadó embolus

13 hatásának bizonyítására. Tanulmányozta a szövetszaporulatok kialakulásának mikéntjét. A baktérium éra előtt e mechanizmus megértése a betegségek kialakulásának, lényegi megismerésének lehetőségével is kecsegtetett. Igen fontos volt itt a rosszindulatú daganatok és általában a proliferatív folyamatok tisztázása. Virchow, aki az akkori uralkodó felfogással egyezően a tuberkulózist is idetartozónak vélte, sokat foglalkozott e problémákkal. Eredményesen harcolt a régebbi spekulatív irányzatok ellen, melyek a szervezetben valamely központi vezérlő energiát (életerőt, illetve ennek valamilyen változatát), vagy akár generalizáltan ható humoralis tényezőt ( dyskrasiák ), idegrendszeri központot (neuropathológiai iskola) tételeztek fel. Ellenvéleménye azonban szintén túl kategorikusan hangzott: A test minden része kicsiny cselekvőképes centrumot, elemet képez és sehol sem létezik, amennyire tapasztalatunk bizonyítja, egy anatómiai központ, ahonnan a szervezet tevékenységét felismerhető módon irányítanák. E megállapítása egyébként egyezett elvi liberális demokrata meggyőződésével. Ez utóbbinak köszönhetően Virchow igen aktívan foglalkozott, különösen fiatalabb korában a lakosság, azon belül az ipari munkásság és szegényparasztság betegségügyével. Világosan látta a társadalmi viszonyok, az életszínvonal jelentőségét e vonatkozásokban. Sikerrel érvényesítette befolyását fontos egészségügyi törvények megalkotásában. A trichinózis kórokozójának felismerése nyomán kezdeményezésére bevezették a kötelező hatósági húsvizsgálatot. Élete utolsó szakaszában produktívan foglalkozott még antropológiával, őstörténettel, etnográfiával is. Virchow egyik tanítványa Julius Cohnheim ( ) kimutatta, hogy a leukocyták a gyulladásos szövetekben áthatolnak az érfalon. Ez igen fontos felfedezés volt és revízióra kényszerítette a gyulladásos reakcióról kialakított addigi egyoldalú proliferatív felfogást, melyet maga Virchow is képviselt. Orvosi bakteriológia Még ennél is jelentősebb paradigmatikus szemléletváltozás következett be a hatvanas évek második felétől sokasodó bakteriológiai kutatások eredményei nyomán, melyek végül egy új kóroktani diszciplína, az orvosi bakteriológia kibontakozásához vezettek. Mint minden fontos irányzatnak, ennek is voltak előzményei. Az olasz Agostino Bassi ( ) bebizonyította, hogy egyes selyemhernyó betegségeket gombák idéznek elő. A

14 francia Casimir Davaine ( ) és Pierre Rayer ( ) 1850-ben lépfenében elhullott állatok vérében meglátták a mikroszkóppal jól kivehető specifikus kórokozót. E vérrel azután sikerült a betegséget más kísérleti állatokra átvinni. Azt követően egyre többen kezdtek Európa-szerte foglalkozni baktériumvadászattal, ami sok ellentmondásos eredményhez vezetett. Következett ez mindenekelőtt a vizsgáló módszerek kialakulatlanságából, emiatt a vizsgálatok reprodukálásának nehézségeiből. Sokat számított ezért a kutató rátermettsége, lelkiismeretessége, publikációs morálja, stb. A bakteriológia tudománnyá válásához és orvosi elfogadásához előbb az egzakt kutatási és bizonyítási módszerek kidolgozására volt szükség. Ezt követően pedig el kellett jutni az eredmények gyakorlati alkalmazásának meggyőző sikerélményeihez. E roppant teljesítmények mindenekelőtt Louis Pasteur ( ) és Robert Koch ( ) nevéhez fűződnek. Pasteur Robert Boyle, a XVII. század kiváló angol vegyésze mondotta, hogy aki egyszer megismeri a Permentek működését, az fontos kórjelenségek magyarázatára is képes lesz. Ez történt, amikor a vegyész Pasteur, részben régebbi megfigyelésekre támaszkodva (Caignard de la Tour) teljes jelentőségében felfogta, hogy bizonyos fermentfolyamatok az élő szervezetekben megtelepedett mikroszkopikus paraziták élettevékenységével okozati összefüggésben vannak. Megállapította, hogy a borkősav jobbra és balra-forgató származékainak létrejötte egy élő anyag táplálkozási sajátosságával függ össze. Foglalkozott az alkoholos erjedés iparilag is igen jelentős kérdéseivel. Kiderült, hogy ebben az esetben is a folyadékban kimutatható mikroba-féleségek arányán múlik az alkoholos és a tejsavas erjedés két lehetséges útja. Az erjedés további tanulmányozása elvezette a vajsavas bomlás anaerob természetének felismeréséig. Kidolgozta a roppant gyakorlati jelentőségű parteurizálás módszerét. Egy megbízatás kapcsán évekig tartó munkával kimutatta a dél-franciaországi selyemhernyó betegség parazitáját és annak eliminálására hatásos intézkedéseket léptetett életbe. Az egyik érintett kisváros polgármestere ezért aranyból akart neki szobrot állítani. Kiindulva a bakteriális folyamatok fajlagosságából és a keletkezési lánc zárt folyamatosságából, frappáns, meggyőző kísérletekkel döntő csapást mért az ősnemzés még akkor is hirdetett és tudományosan igazolni próbált elméletére. Általánosítva addigi megfigyeléseit, az 1880-as évektől a magasabb rendű szervezetekben lezajló fertőző betegségekkel kezdett foglalkozni ban észlelte, hogy az

15 anthraxon átesett állatok újabb, egyébként halálos adagú fertőzéseket elviselnek. A baromfikolera kórokozójának színtenyészetét előállítva megfigyelte, hogy állott, elöregedett csírákkal halált nem, csak megbetegedést lehet okozni, ami után egyúttal későbbi védettség is visszamarad. Ezt követően történt, hogy tudományos ellenfeleinek egy csoportja kiprovokálta a Pouilly le Fort-ban lefolytatott híres kísérletet, mely nagyszámú jelenlevő és a világsajtó teljes nyilvánossága előtt Pasteur szenzációs diadalával végződött. 24 juhot és néhány más állatot előzetes oltási sorozat után halálos adag lépfenetenyészettel fertőztek. Az oltott állatok azonban ennek ellenére egészségesek maradtak. A nem oltott kontrollpéldányok kivétel nélkül elpusztultak. Pasteur utolsó nagyszerű tudományos teljesítménye a veszettség oltóanyagának előállítása volt. E betegség kísérletes előidézésére, meddő próbálkozások után, a kiváló tanítvány és munkatárs Emil Roux ( ) talált megoldást. Trepanálta a beoltandó állatot és a kórokozót tartalmazó váladékot közvetlenül juttatta az agyvelőbe. Az oltáshoz szükséges virulencia enyhítést is újszerűen, az agyvelő szárításával érték el. A kísérletes munkák befejeztével július 6-án oltással sikerült megmenteni a veszett kutya által megmart, menthetetlennek tartott 9 éves Josef Meistert, egy elzászi kisfiút, akit a kétségbeesett anya hozott Pasteur-höz kb. egy nappal az eset megtörténte után. Az új oltás híre gyorsan és messzire terjedt. Néhány hónappal később 19 orosz paraszt kereste fel az oltóhelyet, akiket kb. három héttel azelőtt veszett farkasok sebesítettek meg. Az oltások megtörténtek, tizenhatan életben maradtak. Koch A bakteriológia tudományának végleges kikristályosodása elsősorban a német Robert Koch érdeme. Ő oldotta meg ugyanis a kórokozók elkülönítésének és tiszta tenyésztésének problémáit. Már fiatal vidéki körorvosként a területen halmozottan fellépő lépfene kórokával foglalkozott. Mint azt már érintettük, előtte is tudták, hogy a betegséget a fertőzött állat vérével sikerül továbbvinni. De az is kiderült, hogy ez az átvitel a bacilust nem tartalmazó (fertőzött) vérrel is lehetséges. Koch észlelte az anthrax-bacilusok növekedését és észrevette a közvetítésért felelős spórák képződését. Ezekről kimutatta, hogy évekig fertőzőképesek maradnak és kedvező feltételek között visszaalakulnak bacilussá. Ez már roppant felfedezés volt. Megfejtette a lépfene terjesztéséről hírhedt átkozott legelők titkát, amelyeken a

16 spórákat megtalálták. A bakteriológiai kóroktan kidolgozásához elöljáróban több alapkérdést kellett tisztázni. A hetvenes évek elejétől gyakran vetődtek fel ilyenféle kérdések: Vajon a fertőző betegek váladékaiban kimutatható mikroszkopikus élőlények a kórvegytani változások okozataként vagy okaként tekintendők? A baktériumok közötti alaki különbségek egyetlen fajta fejlődési változatai, vagy sokféle fajta létezik? Ha sokféle fajta létezik, úgy mindnek jellegzetes kórforma felel meg? Ilyen és hasonló nézetek ütköztek meg és hosszú évekig tartottak a viták a problémák megoldásáig. Ahhoz, hogy Koch a kórokozók differenciálásának nehéz feladatát megoldhassa, helyes elméleti bázisról kellett kiinduljon. Ez volt a véleménye: Minden betegségnek különleges baktériumforma felel meg, és ez megmarad bármily sokféleképpen vihető is át egy bizonyos betegség az egyik állatról a másikra... a baktériumok közötti különbségeket én nemcsak a baktériumok nagysága és alakja, hanem növekedési viszonyaik szerint ítélem meg, mely leginkább elhelyezkedésükön és csoportosulásukon látszik. E baktériumtelepek izolálására vált be a megszilárduló gelatinás táptalaj, melyről tetszés szerint lehetett tovább oltani az elkülönítendő kórokozót. Koch 1880-tól, attól kezdve, hogy a berlini Birodalmi Egészségügyi Intézet élére kinevezték, kitűnő asszisztenciával és anyagi támogatással rendelkezve, kidolgozta az eredményes bakteriológiai kutatásokhoz igen fontos technikai módszereket is: a mikroszkopizálás immerziós technikáját, a fotózást, a baktériumfestés néhány klasszikus differenciáló eljárását. Megoldotta az addig kizárólagos kémiai dezinficiálással szemben a hősterilizálást. Végül megtette a bakteriológia egzakttá válásának döntő elméleti lépését. Meghatározta a bizonyításhoz szükséges posztulátumokat, melyek alapjául szolgáltak egyebek között a tbc kórokozójának felfedezéséhez. TBC Azt, hogy a tuberkulózis fertőző betegség, a francia Jean-Antoin Villemin ( ) állatoltásos kísérleteivel már 1865-ben bebizonyította. Koch pedig 1882-ben a berlini élettani társaság gyűlésén a specifikus kórokozó felfedezését jelentette be, demonstrálva

17 mikroszkopikus készítményeit a hallgatóságnak. Egyidejűleg ismertette a tengeri malacokon végzett merész kísérleteit, melyek minden tévedést kizáróan igazolták a terjedés inhalációs útját ban Kochnak sikerült azonosítania az addig sokak által hiába kutatott cholera kórokozót. A múlt század nyolcvanas évei a mikrobiológiai felfedezések roppant termékeny időszaka. A már említett eredményeken kívül sor került a malleus, a diftéria, a hastífusz, a tetanusz, a meningitis epidemica, az orbánc és még számos betegség baktériumának leírására. Koch és munkatársai, valamint francia bakteriológusok egymással vetélkedve felkeresték és a helyszínen tanulmányozták Afrika és ázsia néhány fontosabb járványgócát. Foglalkoztak a trachoma és a malária kóroktanával. Felderítették az álomkór terjedési mechanizmusát és a trypanosoma gambiense fejlődését ben Koch bejelentette, hogy sikerült előállítania a gümőkór gyógyítására alkalmas oltóanyagot, a tuberculint. óriási várakozás követte a hírt. A tbc-sek ezrei tódultak Berlinbe, hogy kaphassanak az új gyógyszerből. Egyidejűleg a tuberculint más városok gyógyintézeteiben, így Budapesten is kipróbálták. Néhány hónap alatt kiderült a kudarc. Az új oltóanyag nem bizonyult gyógyhatásúnak, sőt az eredmény gyakran a betegség fellobbanása volt. Ugyanakkor a szer specifikus diagnosztikumként bevált. Oltóanyagként csak sok esztendővel később, tökéletesített változatban. Más fertőző betegségek kutatása A bakteriológiai kutatások nagyszerű eredményei után úgy tűnt, hogy szinte minden fertőző betegség kóroka ezen az úton tisztázható. Ám több esetben e bevált módszerekkel nem sikerült kórokozót kimutatni. Nehezen volt értelmezhető továbbá néhány tömeges megbetegedés terjedési módja. Különös nehézséget jelentett a rovarok által közvetített fertőző betegségek megértése. Ezek közül elsőként a texasi láz nevű szarvasmarha betegség problémája tisztázódott. Az amerikai Theobald Smith ( ) 1893-ban példamutató alapossággal igazolta a kullancs közvetítő szerepét, miután a hemolizáló kórokozót a megbetegedett állat vérében megtalálta. Bonyolult és érdekes története van a malária plasmodium és terjedési mechanizmusa felfedezésének is. Ennek főbb állomásai: Alphonse Laveran ( ), mint Algírban szolgáló katonaorvos megpillantja és

18 leírja a beteg ember vérében talált kórokozót. Albert Freeman Africanus King ( ) ezt megelőzően, 1883-ban már 19 bizonyítékot hoz fel arra, hogy a szúnyog a betegség aktív terjesztője. Döntő fordulat, hogy Ronald Ross ( ) 1897-ben megtalálja a kórokozót a szúnyog gyomorfalsejtjeiben. Ezért öt évvel később Nobel-díjjal jutalmazzák. Az olasz Giovanni Battista Grassi ( ) tisztázza az anopheles szúnyogfajta szerepét. Grassinak emellett még számos parazitológiai felfedezés köszönhető, amely tudományág szintén kibontakozott. Emberi vonatkozásban elsőként az amerikai katonaorvos Walter Reed ( ) foglalkozott tudományosan vírusbetegség terjedési mechanizmusával. Reed-et 1900-ban megbízták, hogy a Kubában elterjedt sárgalázat tanulmányozza. Ő magáévá tette a havannai orvos Carlos Juan Finlay ( ) feltevését, amely szerint e betegséget egy ottani moszkitófajta terjeszti. Reed engedélyt kapott arra, hogy önkéntesek bevonásával emberkísérleteket folytasson. Gondos kiválogatás (a betegségen valaha átesettek immunviszonyaik miatt a kísérletre alkalmatlanok voltak) és előzetes elkülönítés után mintegy száz embert fertőztek meg előzőleg a betegek vérével táplált moszkitókkal. Az így átvitt sárgaláz következtében többen meghaltak. Nemcsak a vektor szerepe bizonyosodott be, hanem az is, hogy a fertőzöttek filtrált széruma szintén megbetegítő hatású. Halmozódtak az új ismeretek. Emil Roux megállapította, hogy a diftéria baktérium anyagcsereterméke, a toxin a megbetegítő faktor. Igen jelentős felismerés volt az is, hogy a kórokozók jelenléte önmagában még nem egyenlő a definitív betegség állapotával. Léteznek egészséges bacilusgazdák. A leegyszerűsített monokauzális bakteriológiai kóroktan felfogás egyébként kezdettől kritika tárgya volt. A Koch-féle tuberculin kezelések kudarca is ráirányította a figyelmet a betegség kialakulás bonyolultságára, a megbetegítő tényezők és a szervezet immunválaszának kölcsönhatásaira. Megindultak a polietiológiás kutatások az endogén és exogén kóroktani faktorok alaposabb felderítésére. A passzív immunizálás Egyidejűleg kezdték megismerni a szervezet immunanyagainak és reakcióinak mibenlétét és ezekből az ismeretekből végre leszűrődhetett a bakteriológiai éra soron következő hatalmas gyakorlati felfedezése, a savóterápia.

19 A fertőző betegségek kórokozóinak megismerését szorosan követték azok a vizsgálatok, amelyekkel a magasabb rendű élő szervezeteknek a kórokozókkal szembeni reakcióit igyekeztek megismerni. Hans Buchner ( ) kiderítette, hogy az egészséges emberek vérében a baktériumokra káros anyag létezik, amelyet alexinnek nevezett. Almroth Wright ( ) az opsonint határozta meg. A magyar Fodor József ( ) már 1885-ben leírta, hogy a vér fiziológiás körülmények között antibakteriális tulajdonsággal bír, mely alkalizálással fokozható. Elie Mecsnyikov ( ) a fagocitózis jelenségének felfedezője. A passzív immunizálást Koch egyik tanítványának, Emil Behring-nek ( ) köszönhetjük. Behring az új gyógyeljárást a diftéria kezelésére dolgozta ki. Ez a betegség Európaszerte állandóan jelen volt, a csecsemőhalandóság egyötödét okozta. A veszélyeztetettség, ha csökkenő mértékben is, az iskoláskor eléréséig számottevően megmaradt. A XIX. század nyolcvanas éveiben már ismertté vált, hogy nemcsak élő baktériumokkal, de kémiai produktumokkal szemben is kialakítható immunitás ben Behring és munkatársa Shibasaburó Kitasato ( ) nyúlban immunsavót termelt tetanusszal szemben. E tapasztalatok igen használhatónak bizonyultak a diftéria vonatkozásában is. Számos kudarc után sikerült Behringnek néhány tengerimalacot különböző módszerekkel enyhített diftériatoxinnal úgy kezelni, hogy az állatok nem pusztultak el, immunissá vált savójuk azonban más beoltott társaikat az egyébként halálos mennyiségű toxinnal szemben megvédte. Az elvi jelentőségű kísérlet sikere után Behring kidolgozta a kombinált immunizálás technikáját. Ennek révén nagyobb mennyiségű birkasavót nyerhetett. Sokféle próbálkozása közül a jodoformmal gyengített toxin injekciók váltak be erre a célra. A birkasavó már elegendő volt ahhoz, hogy emberi terápiára lehessen felhasználni ben a berlini gyermekkilinikán került sor először diftériában szenvedő betegek szérumkezelésére. A kiváló eredmények mély benyomást tettek világszerte. Három éven belül mintegy húszezer gyermeket gyógyítottak ily módon. Az ipari jellegű szérumgyártásra még alkalmasabb lósavó készítésének technológiáját Emil Roux dolgozta ki. Eredményeit éppen egy budapesti kongresszuson ismertette. Az oltások előtti diftéria mortalitása a felére csökkent. Sem Behring, sem Roux nem tették meg azonban azt, hogy a beteg gyermekek gyógyításakor kontrollcsoportot hagytak volna kezeletlenül. Az emberi szérumterápia értékének pontos kísérletes megállapítására ilyenformán nem került sor. A nagy felfedezők érdemét ez nem csökkenti. Közülük került ki Behring személyében, 1901-ben az első orvosi Nobel-díjas.

20 Pszichiátria és ideggyógyászat Az újkori tudományos pszichiátria kezdetét Pinel racionális és humanitárius elmegyógyászatától számíthatjuk. Az utóbbi fordulatról, az elmebetegekkel való bánásmód javítására tett intézkedésről már szóltunk. Pinel tudományos munkássága is kiemelkedő jelentőségű volt. Főműve az 1798-ban megjelent 'Nosographie philosophique -ja (filozófiai betegségtan, de a filozófiai itt nem a ma használt szűkebb szakmai értelemben veendő) húsz év alatt hat kiadást ért meg és nagy tekintélynek örvendett. Pinel az ontologikus betegségfelfogás talaján állt, de finom tünettani elemzések nyomán remek megfigyeléssel emelte ki a betegségek karakterisztikumait. Ahol lehetett, azokat összefüggésbe hozta kórbonctani és kórélettani adatokkal. Minthogy hosszú éveken át nagy párizsi elmegyógyintézetek élén állt, e beteganyagot is tanulmányozta. Az elmebajokról írt munkájában alapos tünettan alapján, jó gyakorlati érzékkel különítette el a típusos kórformákat és ítélte meg prognózisukat. Terápiáját a józan mértéktartás jellemezte. Kitűnő tanítványa és utóda Jean étienne Dominique Esquirol ( ) hasonló szellemben munkálkodott. Esquirol felismerte, hogy ellentétben a felvilágosodás korának hiperracionalista felfogásával az elmebetegségeknek inkább érzelmi, indulati, mint értelmi gyökerei vannak. A német nyelvterület kiemelkedő korabeli pszichiátere Wilhelm Griesinger ( ) volt. Fellépését megelőzően több évtizede zajlottak a viták az elmebajok pszichés vagy/és szomatikus eredetéről. A kórbonctani és materialista szemlélet erősödésével mindinkább az utóbbi felfogás hívei kerekedtek felül. Griesinger reprezentálta a legszínvonalasabban e koncepciót. Ő a lelkibetegségeket az agy betegségének tartotta. Ennek megfelelően módszeresen kutatta a központi idegrendszer kimutatható organikus elváltozásait. A neurológia igen sokat profitált az ilyen jellegű kutatásokból. Különösen az idegrendszer lueszes elváltozásait sikerült feltárni. Theodor Meynert ( ) bevezette a vasomotoros psychosis' elméletet, amely lokális vérkeringési zavarokkal magyarázza az elmekórképek kialakulását. Sokféle törekvéssel találkozunk a múlt századi pszichiátriában, melyek mind szomatikus kóroktani kiindulásból építkeztek. Néhány igen fontos kórkép esetében (schizophrenia, paranoia, stb.) azonban e munkahipotézisek elégtelennek bizonyultak. Új utak nyitására volt szükség. Megszületett a modern leírő klinikai irányzat. Tünetegyütteseket igyekeztek meghatározni, melyek önálló egységekként stabil nozológiai fogalmakként megállják a helyüket.