A finanszírozás aktuális kérdései

Átírás

1 Egészségügyi és Szociális Ágazatban Dolgozók Demokratikus Szakszervezete Országos Értekezlete Balatonlelle, szeptember 18. A finanszírozás aktuális kérdései Dr. Kiss József Országos Egészségbiztosítási Pénztár

2 Az előadás témája évi finanszírozás változások tapasztalatai Innovatív pályázatok ismertetése Egynapos sebészeti ellátások Ápolás-gondoskodás biztosítás Sürgősségi betegellátó osztályok Irányított betegellátás

3 2004. évi finanszírozási változások 1. Teljesítés => okt nov dec jan feb már ápr máj Finanszírozás => jan feb már ápr máj jún júl aug 5-10%-os szabály O O O Bértámogatás O O O O Degresszió O O O O O 9/93-as változás O O O O Fix díj O O O O Progr. díj vált Ágykihaszn. O O O O Telj díj vált I. I. I. I. II. II. II. II.

4 2004. évi finanszírozási változások 2. AKTUÁLIS ALAPDÍJAK: Járóbeteg szakellátás: 1,26 Ft/pont Aktív fekvőbeteg szakellátás: Ft/súlyszám Krónikus fekvőbeteg szakellátás: Ft/nap

5 Forint/pont Járóbeteg szakellátás Ft/pont értékének változása ( ) ,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0

6 havi kifizetések átlaga (aktív fekvő+járó ellátók együtt)

7 Aktív fekvő teljesítmény (súlyszám) alakulása 2004 január - június n Előző évek trendje alapján várt HBCS 4.3 szerint Tényleges teljesítés HBCS 5.0 szerint Számított teljesítmény HBCS 4.3 szerint

8 Degresszió hatása intézményenként 2004 január június (súlyszám ) 3 000, , ,00 0, , , , , , ,00

9 A degresszió hatása megyénként (súlyszám)

10 A struktúraváltást támogató pályázati kiírások Egynapos sebészeti ellátások Sürgősségi betegellátó osztályok pályázati kiírás folyamatban Ápolás-gondoskodás biztosításrendszerének megalapozása : komplex otthoni és intézeti hospice ellátás fejlesztése a pályázatok értékelése lezajlott, PM döntésére vár szociális és egészségügyi feladatot is ellátó, vegyes profilú házi szakápolás, gondozás, vegyes profilú ápolási osztályon végzett hosszú idejű ellátás -??? Irányított Betegellátási Rendszer (IBR) bővítése

11 Az egynapos ellátások előnyei PÁCIENS KÓRHÁZ BIZTOSÍTÓ Ambulanter kivizsgálás Rövid idejű kórházi tartózkodás Kisebb megterhelés Otthoni környezetben gyógyul Nagyobb betegforgási lehetőség Csökkent zsúfoltság a fekvőbeteg osztályokon Csökken a kórházi szövődmények száma Nő a betegek elégedettsége Alacsonyabb kórházi költségek Alacsonyabb járulékos költségek (szövődmények, táppénz ) Javuló költséghatékonysági mutatók Globális költségszemlélet előtérbe kerülése Forrás allokáció kedvező irányú elmozdulása

12 Egynapos ellátások fejlesztésének alapelvei 1. Az egyenlő hozzáférés esélyének biztosítása az ország különböző területein. Egységes szakmai, minőségbiztosítási, dokumentálási feltételrendszer kialakítása, az ellátás biztonságának garantálása. A felesleges teljesítmények és kapacitások csökkentése. A betegek elégedettségének növelése az egészségügyi ellátás során a rövidebb kezelések által.

13 Egynapos ellátások fejlesztésének alapelvei 2. A szolgáltatók érdekeltségének biztosítása a korszerűbb ellátási forma alkalmazásában. Magasabb ellátási színvonal, biztonság garantálása. Az új rendszer szakmai, finanszírozási, üzemgazdasági hatásának vizsgálatát segítő információs rendszer kiépítése, indikátorrendszer fejlesztése. A rendszer bevezetése indokolatlanul ne okozzon többlet igénybevételt más ellátási formákban.

14 Az egynapos pályázatok tapasztalatai Jelenlegi helyzet: 8 szolgáltató pályázott 3 szolgáltatóval kötött szerződést az OEP A jelentett teljesítmények a lehetőségek alatti mérték alatt vannak. Egyelőre alacsony esetszám növekedés várható Az alacsony számú részvétel oka: Alternatív lehetőség, elsősorban csak a járóbeteg szakellátó intézmények jelentkeztek, mert a fekvőbeteg ellátó intézmények pályázat nélkül is jelenthetik az egynapos ellátásokat.

15 Várható változások A pályázat módosítása és ismételt kiírása Egynapos ellátás minőségbiztosítási követelményeinek kidolgozása és kötelezővé tétele Az egynapos ellátások körének bővítése szakmai javaslatok alapján

16 A hospice ellátás fejlesztésének célja és jogszabályi háttere A pályázat célja: az intézeti hospice ellátással és a ráépülő otthoni ellátással lehetővé váljon a hospice ellátás komplex, integrált rendszerének kialakítása. Távlati cél az ország minél teljesebb körű lefedettségének biztosítása, az ellátáshoz való hozzáférés esélyegyenlőségének javítása. Az ápolás-gondoskodás biztosítás rendszerének megalapozása érdekében az OEP pályázatot írhat ki: a) szociális és egészségügyi feladatot is ellátó, vegyes profilú házi szakápolásra, gondozásra, továbbá otthoni hospice ellátásra a házi szakápolási előirányzatban e célra elkülönített 300 millió forint felhasználásával, b) vegyes profilú ápolási osztályon végzett hosszú idejű ellátásra vagy intézeti hospice ellátásra a krónikus fekvőbeteg szakellátás előirányzatban e célra elkülönített 300 millió forint felhasználásával. /43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 37. (6)/

17 A hospice pályázati kiírás fő elemei 1. A hospice osztályok/részlegek kialakítása kórházi rendszerhez integráltan elsősorban a kihasználatlan aktív kapacitások terhére történik. A hospice pályázatok segítségével létrehozott modell-kísérletek tapasztalatainak felhasználásával országos bevezetésre kerülhet a komplex hospice ellátás. A pályázók körének meghatározása: hospice ellátás korábbi végzése hospice ágyak kialakítása meglévő fekvőbeteg ellátási kapacitások terhére feladatátadási megállapodás keretében más szolgáltatóknál meglévő normatív kapacitás egyidejű csökkentés Bármely hospice palliatív terápiás osztály/részleg működésének feltétele, hogy kiegészüljön otthoni hospice ápolási egységgel, vagy együttműködési megállapodással rendelkezzen otthoni hospice ellátást nyújtó szolgáltatóval. = integrált ellátás

18 A hospice pályázati kiírás fő elemei 2. Az elnyerhető finanszírozás: A otthonápolási hospice szolgáltatók valamennyi kiegészítő tevékenység elvégzése esetén a vizitdíj 120 %-át kaphatják. Az intézeti ellátásban a hospice osztályok/részlegek 1,5 + 0,3 szorzóra lesznek jogosultak. Az elnyerhető kapacitás A 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet szerint, az otthoni szakápolás fejlesztésére elkülönített, lakosság arányában felosztott megyei keret terhére lehet pályázni. Az intézeti hospice ellátásban: a maximális ágyszám a meglévőket is beleértve megyénként 20-40, Budapesten és Pest megyében összesen 90 ágy. (pályázónként és telephelyenként minimum 10, maximum 30 ágy) A pályázati és szerződési feltételek meghatározása: szakmai és pénzügyi terv, referenciák, infrastrukturális, személyi és tárgyi feltételek, szakmai végzettség, minőségbiztosítási rendszer, együttműködési megállapodások, ellátási terület meghatározása, minőségi kritériumok, folyamatszabályozás, szakmai és működési indikátorrendszer, szakmai és pénzügyi beszámoló, monitorozás.

19 A pályázati eljárás menete A pályázat május 7-én kihirdetésre került az Egészségbiztosítási Közlönyben 50 napos benyújtási határidővel. /az 50/2002. (III. 26.) Korm. rendelet 16/A. -ában foglaltak alapján/ A pályázók háromféle módon nyújthatták be pályázataikat: otthoni hospice ellátásra, intézeti hospice ellátásra illetve a két ellátás típusra együttesen (integrált ellátást nyújtó szolgáltatók). 33 értékelhető pályázat érkezett (bontás:2004. július 5). Az OEP előzetes szakmai értékelése alapján a Bíráló Bizottság július 27-i ülésén értékelte a pályázatokat. Sikeresen pályázó szolgáltatókkal a területileg illetékes Megyei Egészségbiztosítási Pénztár határozott időre legalább 2 évre - szerződést köt a hospice ellátásra, legkorábban szeptember 1-től.

20

21 A hospice pályázatok értékelésének szempontjai Az értékelés során az otthoni hospice ellátás keretében befogadható hospice napok száma, illetve az intézeti hospice ellátás keretében befogadható ágyszám keret kerül megállapításra. Pénzügyminisztérium a felosztható forrást mind az otthoni, mind az intézeti hospice ellátás esetében millió Forint/félév összegre módosította. A pályázatok elbírálása a pályázati kiírásnak megfelelően megyénként történt, figyelembe véve a régión belüli esetleges, a pályázatok elégtelensége miatt fellépő átcsoportosítás lehetőségét. A pályázati kiírásban meghirdetett keretből (otthoni hospice ellátás: hospice nap; intézeti hospice ellátás: 555 ágy) 7934 hospice napra valamint 131 hospice ágyra érkezett értékelhető pályázat. A pályázatok értékelése alapján a Bíráló Bizottság 5867 hospice nap, illetve 113 hospice ágy befogadására tett javaslatot.

22 Az értékelés megyei összesítője Budapest* Pest* Megye Meghirdetett keret 2960 / 1905 Otthoni (nap) Befogadásra javasolt keret Meghirdetett keret Baranya* Bács-Kiskun Békés* Borsod-Abaúj-Zemplén* Csongrád* Fejér* Győr-Moson-Sopron Hajdú-Bihar* Heves* Komárom-Esztergom* Nógrád* Somogy* Szabolcs-Szatmár-Bereg Jász-Nagykun-Szolnok Tolna Vas* Veszprém Zala* Összesen * a megyéből érkezett pályázat 90 Intézeti (ágy) Befogadásra javasolt keret 10

23 A sürgősségi betegellátási rendszer átalakításának célja Javul és időben kiegyenlítődik a sürgősségi ellátás minősége (168 órás állandó rendelkezésre állás) Egységes szakmai színvonal biztosítása A rendszer kiszámíthatóbb, biztonságosabb lesz (egy belépési pont) Javul az esélyegyenlőség ( lakcím- és napszak-lutri kikerülése, országosan egységes ellátási szintek kialakulása) Folyamatos hozzáférhetőség Optimális betegutak biztosítása A progresszív betegellátás elveinek megvalósítása Nő a rendszer költséghatékonysága (életévnyereség, javuló méretgazdaságosság) A rendelkezésre álló szakmai struktúra és humán erőforrás optimális kihasználása

24 SBO lefedettség 2004.

25 A sürgősségi ellátás finanszírozásának átalakítása Korábbi finanszírozás: 100%-os HBCs alapú finanszírozás Nem teremti meg az ellátás folyamatos magas szintjének fenntartását Nem ösztönöz költség-hatékony ellátásra Fokozza az indokolatlan kórházi felvételt A finanszírozás továbbfejlesztése: Sürgősségi HBCs-k körének továbbfejlesztése Ambuláns tevékenység jelenthetősége Progresszivitási szintenként és feladatonként differenciált fix kiegészítő finanszírozás (a normatív fix díj hivatott fedezni a folyamatos műszakba, ügyeletbe szervezett rendelkezésre állás többletköltségét)

26 A módosított 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet (1.) 19. (4) Amennyiben a (3) bekezdés ba)-bc) pontja szerinti település esetében a háziorvosi feladatok munkaidõn kívüli ellátása központi ügyelet útján történik, az ügyeleti szolgálatot mûködtetõ egészségügyi szolgáltató 20%-kal megemelt ügyeleti díjra jogosult. Amennyiben a központi ügyeleti szolgálatot mûködtetõ egészségügyi szolgáltató a sürgõsségi betegellátó osztályt mûködtetõ szolgáltatóval és a mentést végzõ egészségügyi szolgáltatóval kötött megállapodás szerint ügyeleti idõben közös diszpécserszolgálatot tart fenn, további 10%-kal megemelt ügyeleti díjazásra jogosult 27. (10) Az aktív fekvőbeteg-szakellátást végző szolgáltatók a sürgősségi betegellátási, intenzív, traumatológiai és a fertőzőbetegellátásra szervezett osztályainak működtetéséhez az R.-ben meghatározott havi fix összegű rendelkezésre állási díjra jogosultak

27 A módosított 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet (2.) 27. (11) Az aktív fekvőbeteg-szakellátás területén a külön jogszabályban meghatározott sürgősségi ellátási szinteknek megfelelő szolgáltatást nyújtó, vagy a traumatológiai ellátás területén 24 órás, folyamatos betegfelvételt biztosító szolgáltató - a Regionális Egészségügyi Tanács (RET) előzetes véleményének figyelembevételével - abban az esetben jogosult az R.-ben meghatározott havi fix összegű díjra, ha a) a gyógyintézetben intenzív osztály és legalább 3 további szakmában szervezett aktív fekvőbetegosztály működik, ideértve a mátrix szervezetben működő gyógyintézeteket is, b) a működési engedély szerinti szakmákban a sürgősségi betegellátás folyamatos biztosításához szükséges személyi és tárgyi feltételekkel rendelkezik. A díjazás fedezetére az 5. számú melléklet Célelőirányzatok Egyéb előirányzata szolgál. (12) A (11) bekezdésben foglalt feltételeket a b) pont kivételével nem kell alkalmazni a speciális sürgősségi centrumok esetében."

28 16. számú melléklet a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelethez I. Sürgősségi ellátási forma megnevezése 1. Sürgősségi betegellátó osztály/fogadóhely: 1.1. Sürgősségi fogadóhely 1.2. SO2 (megyei vagy a minimumot meghaladó profilú városi kórházban működő sürgősségi betegellátó osztály) 1.3. SO1 (regionális vagy sokprofilú megyei kórházban működő sürgősségi betegellátó osztály vagy sürgősségi centrum) 1.4. Speciális sürgősségi centrum (egy-egy szakterület regionális vagy országos feladatainak ellátására kijelölt centrum, ha a 24 órás folyamatos felvételt a hét minden napján ellátja) 2. Traumatológia (a traumatológiai osztály a besorolási szinteknek megfelelő havi fix 3. Orvosképzést folytató egyetemen végzett sürgősségi ellátás Havi fix összegű díjazás II. szint III. szint

29 16. számú melléklet a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelethez II. A szolgáltató a felsorolt, általa nyújtott 1. és 2. pont szerinti sürgősségi ellátási formák közül kivéve az 1.4 szerinti ellátásokat csak egy jogcímen, a magasabb mértékű fix összegű díjazásra jogosult. A szolgáltató az és 2. szerinti fix összegű díjazástól függetlenül az 1.4 szerinti ellátások közül havi fix összegű díjazásra legfeljebb két jogcímen jogosult. Az 1.4 és a 2. szerinti ellátások esetén, amennyiben a szolgáltató csak a hét meghatározott napján biztosítja a 24 órás folyamatos felvételt, a fix összegű díjazás naparányos részének 80 %-ára jogosult. *Az orvosképzést folytató egyetem szerteágazó, több telephelyen működő sürgősségi ellátásainak fix díjazására a 3. szerint megállapított alapdíjra, továbbá speciális feladatai ellátásának fix díjazására az 1.4 szerinti ellátások közül legfeljebb három jogcímen jogosult, amennyiben 2. szerinti ellátást is nyújt, az 1.4 szerinti ellátások közül legfeljebb két, a 2. szerinti ellátások közül egy jogcímen jogosult.

30 A pályázók köre Pályázhatnak mindazok az érvényes finanszírozási szerződéssel rendelkező gyógyintézetek, amelyek május 1-jén nem rendelkeztek érvényes ÁNTSZ engedéllyel sürgősségi betegellátó osztály (SO1 SO2), illetve sürgősségi fogadóhely működtetésére és megfelelnek az alábbi szakmai feltételeknek: az aktív fekvőbeteg-szakellátás területén a külön jogszabályban meghatározott sürgősségi ellátási szinteknek megfelelő szolgáltatást nyújt, vagy a traumatológiai ellátás területén 24 órás, folyamatos betegfelvételt biztosít, és a gyógyintézetben intenzív osztály és legalább 3 további szakmában szervezett aktív fekvőbeteg osztály működik, ideértve a mátrix szervezetben működő gyógyintézeteket is, és a működési engedély szerinti szakmákban a sürgősségi betegellátás folyamatos biztosításához szükséges személyi és tárgyi feltételekkel rendelkezik. / ~ 43/ / A fentiekben felsorolt egyéb feltételek fennállása mellett intenzív osztály hiányában működtetett sürgősségi fogadóhely befogadására nem lehet pályázatot benyújtani.

31 A pályázat fő elemei 1. Az elnyerhető finanszírozás: - a 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet 16. számú mellékletében meghatározott fix összegű díjazás A pályázó csak meglévő aktív fekvőbeteg szakellátási kapacitásai terhére alakíthat ki sürgősségi ellátó helyet. Eredményes pályázat teljesítmény volumen korlát növelésére nem jogosít föl. Kiegészítő adatszolgáltatás, monitoring rendszer működtetése A pályázati és szerződési feltételek meghatározása: szakmai és pénzügyi terv, minimum feltételek, ÁNTSZ vélemény, minőségbiztosítási rendszer, felelősségbiztosítás, stb.

32 A pályázat fő elemei 2. Bírálati eljárás: 50/2002. (III. 26.) Korm. rendelet 16/A -ában foglaltak szerint A bírálat során előnyt képező feltételek meghatározása: - a sürgősségi ellátásra vonatkozó személyi feltételek rendelkezésre állása; - a területileg illetékes Regionális Egészségügyi Tanács támogató nyilatkozata; - az alapellátási ügyelet(ek) szervezőivel való együttműködésre vonatkozó, legalább szándéknyilatkozatban rögzített terv, különös tekintettel a központi ügyelet szerepére, helyére; - az OMSZ megyei szervezetével való szakmai együttműködés terv, különös tekintettel a továbbszállítást igénylő sürgősségi esetek azonnali esetként való kezelésére.

33 Az Irányított Betegellátási Rendszerben résztvevő 11 szervező (2003) július 1-én indult (9 szervező, lakos) január 1-től: 5 szervező és lakos október 1-től: június 1-től: július 1-től: 5 szervező és lakos 7 szervező és lakos 11 szervező és lakos szeptembertől: 18 szervező és lakos

34 Az Irányított Betegellátási Rendszerben résztvevő 11 szervező (2003)

35 Az Irányított Betegellátási Rendszer bővítésére pályázó szervezők (2004)

36 Kassza tervezés folyamata a) OEP javaslat: előző évi + infláció, népegészségügyi célok, új befogadások, stb. b) ESzCsM c) PM d) Kormány e) Parlament (költségvetési vita) f) Költségvetési törvény Végeredmény: f<a

37 2005. költségvetési év OEP prioritásai I. Gyógyszer megállapodás betartása Védőnői reform végrehajtása Házi szakápolás HOSPICE ellátás GYSE Informatikai fejlesztés Felkészülés az EÜ reformmal kapcsolatos feladatok elltására

38 A költségvetési év OEP prioritásai II. Aktív fekvőbeteg szakellátás Sürgősségi rendszer Haemodinamika Onkológiai centrumok Járóbeteg szakellátás Díjharmonizáció Hátrányos helyzetű térségekben működő szolgáltatók támogatása Az ellátó rendszer struktúra-átalakításának ösztönzése

39 Összefoglalás A megkezdett reformok folytatása. Forrásallokáció hatékonyságának javítása. Transzparencia és kiszámíthatóság fokozása a finanszírozásban.

40 Köszönöm a megtisztelő figyelmet!