KEZELÉSBEN MARADÁSRA HATÓ TÉNYEZÔK VIZSGÁLATA METADON- ÉS BUPRENORPHINE/ NALOXONE TERÁPIÁBAN RÉSZESÜLÔ OPIÁTFÜGGÔKNÉL

Átírás

1 KEZELÉSBEN MARADÁSRA HATÓ TÉNYEZÔK VIZSGÁLATA METADON- ÉS BUPRENORPHINE/ NALOXONE TERÁPIÁBAN RÉSZESÜLÔ OPIÁTFÜGGÔKNÉL Petke Zsolt, Csorba József, Mészáros Judit, Vingender István, Farkas Judit, Demetrovics Zsolt, Balázs Hedvig, Hoffmann Katalin, Kovács Zsuzsanna, Menczel Zsuzsa, Pataki Zoltán, Simor Péter, Havasi Anna, Melles Katalin, Márványkövi Ferenc, Rácz József Absztrakt Cél: A buprenorphine/naloxone kombinált hatású készítmény magyarországi bevezetésével (2007) párhuzamosan a terápia monitorozása, illetve összevetése a korábban bevezetett methadon-fenntartó terápiában résztvevô személyek adataival. Célunk a kezelésben maradás tényezôinek feltárása volt a két csoportban. Módszer: A metadonnal kezeltek esetében kérdôíves és interjú módszereket alkalmaztunk: a szociodemográfiai adatokat, a drogkarriert és a kezelési történetet, a családi jellemzôket rögzítô Metadon Kezelési Interjút, a Vonászorongás Skálát (STAI), a Center for Epedimiologic Studies Depression Scale (CES-D) depresszió kérdôív magyar változatát, az élettel való elégedettséget, a Rokeach-féle értékvizsgálatot. A buprenorphin/ naloxon-nal kezelt minta esetében a függôség mértékét az Addikció Súlyossági Index (ASI) alkalmazásával vizsgáltuk, a pszichiátriai státusz feltérképezésére a Structured Clinical Interview for Diagnostic and Statistic Manual for Mental Disorders IV. kiadása alapján (CID-DSM-IV) módszert alkalmaztuk, a sóvárgás mértékét a Heroin Craving Questionnaire alkalmazásával mértük, a depressziós tünetek mérésére két skálát alkalmaztunk, a Beck Depression Indexet és a Hamilton Depression Scale (HAM-D) magyar változatát, a szorongás mérésére két mérôeszközt alkalmaztunk, az Állapot Szorongás Kérdôívet és a Hamilton Anxiety Scale-t. A metadonnal kezeltek esetében a kezelés megkezdésekor, majd háromhavonta megismételtük az adatfelvételt, a Suboxone-nal kezeltek esetében a kezelés Abstract The general aim beside the introduction of buprenorphine/naloxone artefact with combined effects in Hungary (2007) was also the monitoring of the therapy. Also, we compared the datas with those of the clients who recieved methadon-sustain therapy. Our target was to reveal the main factors of staying in treatment. Methods: In case of the clients recieving methadone-substitution therapy, we used different questionnaire and interview technics: Socio-demographic datas, the drug career and treatment-history, the Methadone Therapy Interview that records family characteristics, The State-Trait Anxiety Inventory (STAI), the hungarian version of the Center for Epedimiologic Studies Depression Scale (CES-D), the Rokeach value assessment, and also examined the general life satisfaction. In case of the Buprenorphin/ Naloxone examples, we invesigated the level of dependency using the Addiction Severity Index (ASI). To examine the psychiatric state, we used the Structured Clinical Interview for Diagnostic and Statistic Manual for Mental Disorders IV. based (SCID) method. To measure the level of craving we applied the Heroin Craving Questionnaire. To analyse the symptoms of depression we applied the Beck Depression Index and the Hamilton Depression Scale (HAM-D). With the clients recieving methadone, we registered datas at the beginning of the therapy, then repeated the procedure in every 3 months. In case of clients in Suboxone therapy, we first registered datas before the beginning of the treatment, a month, then ORIGINAL PAPERS 5

2 ADDIKTOLÓGIA X. ÉVFOLYAM 1. SZÁM megkezdését megelôzôen, majd a kezelésbevételt követôen egy hónappal, a kezelésbevételt követôen három hónappal majd a terápia befejezôdésekor (azaz a kezelésbevételt követôen hat hónappal), így a programokból kiesetteket folyamatosan regisztrálni tudtuk. A tanulmányban a kezelésben maradásra ható tényzôket elemeztük. Az adatok elemzése során az egyes demográfiai jellemzôket és a kezelésbe kerülés idején a kliens állapotára jellemzô tényezôket vontuk egy modellbe regresszió analízis segítségével, ill. a modellbe bevont változók hatását külön-külön is megvizsgáltuk. Mind a Suboxone, mind a metadon kezelés esetében függô változónak a kezelésben eltöltött idôt tekintettük, és független változóként a demográfiai és az egyes állapotfelméréshez szükséges dimenziókat. Minta: 2001 márciusa és 2003 márciusa közötti idôszakban a Nyírô Gyula Kórház Drogambulanciáján metadon kezelésbe kerülô opiátfüggô betegek, 200 fô novembere és 2008 áprilisa között Magyarországon Suboxone terápiába kerülô opiátfüggôt vizsgálatba vettünk, 80 fô. A Suboxone-terápia hat kezelôhelyen volt hozzáférhetô ebben az idôszakban. Eredmények: A kezelésbe kerülést megelôzô családi és szociális kapcsolatok minôsége jelentôs befolyással volt a kezelésben maradásra. Az összefüggés a metadonnal kezeltek esetében szorosabb, mint a Suboxone-nal kezeltek esetében. A kezelésbe kerülés idején jellemzô egyéb tényezôknek (alkoholfogyasztás, drogfogyasztás, pszichiátriai státusz, jogi státusz, stb.) nem volt önálló hatásuk a kliensek kezelésben maradására. Diszkusszió: elsôsorban nem a szubsztitúciós szer, hanem a motiváció, a felépülést támogató családi és szociális kapcsolatok minôsége, ill. ezek együttes hatása játszanak szerepet a kezelésben maradásban. Ez arra utal, hogy a szubsztitúciós gyógyszeres terápiákat pszichoszociális intervenciókkal célszerû kiegészíteni. Kulcsszavak: heroinfüggôség, szubsztitúció, metadon-fenntartó kezelés, buprenorfin/ naloxon fenntartó kezelés, kezelésben maradás three months after beginning the threatment, and finally at the end of the therapy ( 6 months). This way, we could precisely and continously register all the fall-out cases. In the study, we analysed the possible factors of staying in treatment. To analyse all details, we pulled the specific demographic features and psychological the state of clients entering the treatment together in one model applying regression analysis. In both the Suboxone and methadone therapy, the changing indicator was the time spent in therapy, and the unchanging indicators were the demographical and other certain dimensions needed for condition measurement. On one side, all the opiate dependent patients of Nyirô Gyula Hospital Drug Outpatient Center who recieved methadone for more than three months between March 2001 and March 2003 were included. It meant the involvement over 200 clients. On the other side, all the opiate dependent patients who recieved Suboxonetherapy in Hungary between November 2007 and April 2008 were also included. The possibility of Suboxone-therapy was given in six treatment facilities in this (the above) time frame. Results: The quality of social and family connections formed before entering the treatment are the most significant factors in staying in treatment. These connections are more significant in case of clients in methadone therapy, than the ones in Suboxone treatment. Other factors, such as drug or alcohol use, psychiatric and legal state have no independent or distinctive effects in terms of remaining in therapy. Discussion: Above all, it is not the substitutional implement that plays the most significant role in staying in treatment, but the quality of social and family connections formed before entering the treatment, and most importantly the collecitve effects of these are the main factors of remaining in treatment. This concludes that it is beneficial to support substitutional medicinal therapy with psycho-social interventions. Keywords: heroin-dependency, substitution, methadone-substitution therapy, Buprenorphine/ Naloxone therapy, staying in treatment 6 EREDETI KÖZLEMÉNYEK

3 PETKE ZSOLT ET AL.: KEZELÉSBEN MARADÁSRA HATÓ TÉNYEZÔK VIZSGÁLATA (5 31.) A droghasználat által elôidézett ártalmakat a használat következtében fellépô negatív következményekként is definiálhatjuk (Newcomb 1992), amelyek eltérô szinteken és dimenziókban jelentkezhetnek. Az egészségügyi, társadalmi és gazdasági ártalmak az egyén, a közösség és a társadalom szintjén alakulhatnak ki. Kiemelt jelentôsséggel bírnak a problémás droghasználat (injektálás és tû-, illetve eszközmegosztás) által okozott ártalmak, illetve azok csökkentése, amely elsôsorban a HIV és hepatitis fertôzések 1980-as években tapasztalt elôretörésével került elôtérbe (Newcomb 1992). Számos megközelítés és definíció áll rendelkezésre a társadalmi kirekesztettségre vonatkozóan. E helyütt kirekesztettség alatt olyan, az intravénás használathoz szorosan kapcsolható jelenségeket értünk, mint amilyen az alacsony iskolázottság, az oktatási rendszerbôl való kiesés, a társas kapcsolatok beszûkülése, a bizonytalan lakhatási és foglalkoztatási státusz, valamint a kedvezôtlen egészségügyi helyzet. A HIV és a hepatitis terjedését világszerte a metadon-programok szélesítésének növekvô igénye kísérte (Dole 1989, Drotman 1987, Gossop & Grant 1991, Selwyn és mtsai 1989). A WHO 1999-es állásfoglalása alapelvként fogalmazza meg a szubsztitúciós kezelések biztosítását, mint az intravénás drogfogyasztók közötti HIV fertôzés terjedésének hatékony eszközét. Számos vizsgálat igazolta, hogy a metadonfenntartó programokban résztvevôk HIV fertôzöttsége szignifikánsan alacsonyabb, mint a nem kezelt csoportokban (Baertwell és mtsai 1989, Metzger és mtsai 1993, Serraino és mtsai 1989). A fenntartó kezelésben egy évnél kevesebb idôt töltöttek között közel háromszor nagyobb valószínûséggel fordultak elô HIV pozitív esetek, szemben a minimum egy évig kezelésben maradókkal (5 éves utánkövetéses vizsgálat), (Moss és mtsai 1994). A hatékonyan végzett szubsztitúciós program tehát protektív faktor a HIV fertôzés tekintetében is (Brown és mtsai 1989, Selwyn és mtsai 1989). Ismert, hogy az intravénás drogfogyasztóknál a HIV, illetve hepatitis B és C fertôzésben a legjelentôsebb kockázati tényezô a közös fecskendôhasználat, a szexuális aktivitás mellett. A szubsztitúciós programok képesek szignifikánsan csökkenteni az intravénás droghasználatot (Abdul-Quader és mtsai 1987, Ball és mtsai 1988, Capelhorn és mtsai 1995, Darke és mtsai 1990, Klee és mtsai 1991). Az elmúlt évek során készült hazai kutatások felnôtt szerhasználók felmérésére vonatkozóan, valószínûleg a nehezen hozzáférhetô populáció miatt kevésbé kutatták a problémás és az intravénás használat jellemzôit, így óvatos következtetéseket tehetünk csupán. Magyarországon a heroin fogyasztók túlnyomó többsége intravénásan használja az opiátot. Ezt összevetve az életprevalencia értékekkel megállapítható, hogy a éves felnôtt lakosság életprevalencia értéke nem érte el az 1%-ot 2001-ben és 2003-ban (Paksi és mtsai 2004). Továbbá, egy 2002-es felmérés alapján elmondhatjuk, hogy a szakmunkásképzôbe és szakiskolába járók 2%-a kipróbált már opiát származékot és ez az érték 2%-kal magasabb, mint a szakközépiskolások és gimnazisták esetében (Sebestyén 2003). ORIGINAL PAPERS 7

4 ADDIKTOLÓGIA X. ÉVFOLYAM 1. SZÁM A hazai kutatási adatok fényében kirajzolódik, hogy az intravénás szerhasználat az ország egészét nézve, jellemzôen lokális mintázatot mutat. Nincs egy összefüggô szubkultúra, és a különbözô városokban sem figyelhetô meg nagyobb összefüggô közösség (Rácz & Ritter 2003). Arra vonatkozóan, hogy hány problémás és intravénás szerhasználó van, nem állnak konkrét adatok rendelkezésünkre a jelenség rejtôzködô volta miatt. Az érintettek számának becslésére Európai Uniós szinten is történtek próbálkozások (Kraus és mtsai 2003, Smit és mtsai 2003). Az EMCDDA munkacsoport fejlesztett ki a problémás kábítószer- használati mutatót, az opiát és injekciós használat mértékének becslésére. Magyarországom a fogás-visszafogás módszerén alapuló becslések szerint ban a teljes heroinhasználó populáció nagysága 3130 fô, a rejtett populációé 2223; a évek vonatkozásában pedig a teljes injektáló populáció nagysága 2207 fô, a rejtett populációé 1187 fô (Bozsonyi és Horváth 2010a, 2010b, Nemzeti Drog Fókuszpont 2010). A problémás szerhasználók számának becslése, ill. a becslések pontossága azért lényeges, mert a problémás szerhasználatból fakadó társadalmi költségekre ebbôl lehet következtetni. Ezek egyrészt szociális dimenzióban manifesztálódnak: a problémás használat társadalmi költségvonzatai közé sorolhatók a munkanélküli segélyek, szociális ellátások, a munkanélküli szerhasználók adóhozzájárulásának hiánya, az injekciós használók munkaerôpiacról történô kiesésébôl fakadó veszteségek, valamint a bûncselekmények által okozott anyagi veszteségek (Collins & Lapsley 2002, EMCDDA 2004, Godfrey és mtsai 2000, McKeganey és mtsai 2005, Peck és Plant 1986). Hasonló módon a társadalombiztosítókra hárulnak a problémás használók egészségügyi ellátásának és kezelésének költségei: a megelôzés, a kezelés, valamint a rehabilitáció (Collins & Lapsley 2002, EMCDDA 2004). Ezek közül kiemelkednek a fertôzô megbetegedések megelôzését szolgáló szûrések, a fertôzött használók különbözô kezelési formáinak anyagi vonzatai (EMCDDA 1999b, Greater London Alcohol and Drug Alliance 2003, Kulsudjarit 2004, EMCDDA 2003a) végén készült az elsô olyan átfogó magyarországi kutatás (Hajnal, 2009), mely a kábítószerrel összefüggô költségvetési kiadások (KÖKK) idôbeli változását vizsgálja 2000 és 2007 között. 8 EREDETI KÖZLEMÉNYEK

5 PETKE ZSOLT ET AL.: KEZELÉSBEN MARADÁSRA HATÓ TÉNYEZÔK VIZSGÁLATA (5 31.) 1. táblázat. A KÖKK nagysága fô funkciócsoportok szerint Az adatok alapján megállapítható, hogy a büntetô igazságszolgáltatásra vonatkozó tételek a teljes vizsgált idôszakban az összes kiadás kétharmad. ill. háromnegyed közötti részét tették ki, valamint, hogy a költségvetési kiadások szerkezetében határozott változás nem történt. Az egyetlen monoton növekvô trend a legkisebb részterület, az ártalomcsökkentés kiadásokon belüli részesedésének növekedése, de meg kell jegyezni, hogy ez a rendelkezésre álló adatok korlátai miatt bizonyos mértékû kezelési kiadásokat is magába foglal, így az ártalomcsökkentés súlya a fenti értéknél minden bizonnyal kisebb. Kezelésbe kerülés Magyarországon azokról a droghasználókról, akik bármilyen terápiába kerülnek, az OSAP 1 (Országos Statisztikai Adatgyûjtési Program) adatbázisában érhetôk el statisztikai adatok. Így ezeket az adatokat felhasználva tudjuk az elmúlt idôszak jellemzôit, a szerhasználatot és injektálási szokásokat a teljesség igénye nélkül bemutatni. A kezelésbe kerültek száma jelentôsen megnövekedett a 2003-as évben, ben mintegy 6%-kal csökkent a drogfogyasztók szakintézményekben való ellátása, majd 2005-ben javulás figyelhetô meg, 4%-kal növekedett a dokumentált betegek száma ban majdnem 5%-os növekedés figyelhetô meg a szakellátásban kezelt páciensek számát illetôen. Ugyanakkor 10%-kal csökkent az elsô alkalommal kezeltek száma 2005-höz képest (5673 fô). Ezek fényében megállapíthatjuk, hogy a 2006-os évben volt a legalacsonyabb az újonnan kezelésbe kerültek aránya a kezelt szerhasználókat tekintve a 2001-tôl 2006-ig tartó periódusban. 1 Az OSAP a tárgyévi statisztikai adatjelentés két részbôl áll, az egyik a foglalkoztatottak munkaügyi és bér adatainak a jelentése, a másik a külsô munkavállalóktól, vállalkozásoktól közremûködôi szerzôdés keretében igénybevett egészségügyi szolgáltatások jelentése. ORIGINAL PAPERS 9

6 ADDIKTOLÓGIA X. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 1. ábra. Kezelt betegek száma az illegális szer típusa szerint Forrás: Elekes 2010 A 2006-os évben a kezelt heroin fogyasztók és intravénás heroin fogyasztók száma 15%-kal nôtt a 2005-ös évhez képest, ami jelentôs emelkedésnek számít. Ugyanakkor a vizsgált idôszakot nézve megállapítható, hogy az opiát típusú kezelt szerfogyasztók száma jelentôsen csökkent 2000 és 2004 között, mintegy 60%-kal. Amennyiben az összes illegális szert nézzük, az opiát típusú szerfogyasztók aránya a kezelésben 2002-ig elsô volt a második legnagyobb csoport a kannabisz fogyasztók mögött. Jelenleg Magyarországon kilenc drogambulancián zajlik metadon szubsztitúciós kezelés, és/vagy buprenorphine/naloxone terápia. 10 EREDETI KÖZLEMÉNYEK

7 PETKE ZSOLT ET AL.: KEZELÉSBEN MARADÁSRA HATÓ TÉNYEZÔK VIZSGÁLATA (5 31.) 2. táblázat. Kezelésben résztvevôk száma Helyettesítô terápiák Az ENSZ és szervezetei (WHO, UNAIDS, UNODC) a metadon-helyettesítô és fenntartó kezelést alapvetônek tartják a heroinfüggôség kezelésében (WHO 2009). A metadon a WHO esszenciális gyógyszerlistáján is szerepel. A bizonyítékokon alapuló orvoslás meghatározó szisztematikus irodalmi öszszefoglalóit többek között a Cochrane Kollaboráció állítja össze. A Cochrane Kollaboráció többször végzett szisztematikus irodalmi áttekintéseket a témában, és megállapításai szerint a metadon-helyettesítô kezelés hatékony (Faggiano és mtsai, 2003, Gowing és mtsai 2004, Mattick és mtsai 2009) heroinhasználó várandós nôk esetében is (Minozzi és mtsai 2008). A Cochrane Review szerint pszichoszociális kezelési elemekkel kiegészítve a hatékonyság (a betegek retenciója) tovább javítható (Amato és mtsai 2005, Amato és mtsai 2008a). Ugyan egy késôbbi Cochrane Review szerint ez nem igazolható (Amato és mtsai 2008b), azért hangsúlyozni kell, hogy a pszichoszociális intervenciós csoporttal összehasonlított kontroll csoportnál is alkalmaztak rutin konzultációt! Az amerikai Institute of Medicine is elemzi a szubsztitúciós kezelések átfogó eredményeit (más intervenciókkal együtt) azokban az országokban, ahol a HIV terjedése világviszonylatban rendkívül magas az injekciós droghasználók között (Committee on the Prevention of HIV Infection among Injecting Drug Users in High-Risk Countries 2006). Az angol National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE 2007) irányelve hasonló megállapításokat tesz 27 randomizált, kontrollált kutatás ered- ORIGINAL PAPERS 11

8 ADDIKTOLÓGIA X. ÉVFOLYAM 1. SZÁM ményei alapján ( közötti periódusból), valamint a módszert költséghatékonynak is tartja (a nem-kezelt csoportokhoz képest). A hatékonyság elsôsorban megmutatkozik: az injekciós heroinhasználat csökkenésében, az injekciózás általában vett csökkenésében, az injekciózáshoz kapcsolódó kockázati magatartások csökkenésében, a túladagolások és az ebbôl származó halálozás csökkenésében, a kriminalitás csökkenésében, a lakhatási körülmények javulásában (a hajléktalanság csökkenésében), a munkában töltött napok számának emelkedésében, a fertôzô betegségek elôfordulásának, illetve átadásának csökkenésében. Nem egyértelmûek az eredmények: az egyéb illegitim szerek (elsôsorban a kokain) használata, a legitim szerek (elsôsorban benzodiazepinek, alkohol, egyéb szedatív szerek, illetve utcai metadon) használatának csökkenésében. A kezelést kiegészítô pszichoszociális intervenciók azonban ezekben a jellemzôkben is kedvezô hatást értek el noha a szerhasználat nem szûnt meg teljes mértékben. Valamennyi vizsgálat közös jellemzôje, hogy egyértelmû összefüggést talált a kezelésben maradás hossza és a terápia hatékonysága között. Így egyértelmûen adódik a kérdés. hogy mely tényezôk hatnak leginkább a kezelésben maradásra. Módszer E problémakört eddig két vizsgálat járta körül Magyarországon: egyrészt 2001 márciusa és 2003 márciusa közötti idôszakban valamennyi a Nyírô Gyula Kórház Drogambulanciáján három hónapnál hosszabb idôre tervezett metadon kezelésbe kerülô opiátfüggô beteget bevontak egy vizsgálatba. Ez összesen 200 fôt jelentett. Valamennyi vizsgálati személy esetében részletes adatfelvétel történt a kezelésbe kerüléskor. Ezt követôen három hónapig havonta, majd a továbbiakban minden harmadik hónapban történt újabb részletes adatfelvétel. Az adatfelvétel 2004 áprilisában zárult, ily módon valamennyi kliens esetében biztosított volt a minimálisan egy éves utánkövetés (Demetrovics és mtsai 2004, Demetrovics 2005). A vizsgálat során az alábbi kérdôíves és interjú módszereket alkalmazták: a szociodemográfiai adatokat, a drogkarriert és a kezelési történetet rögzítô kérdôív a fontosabb családi jellemzôket rögzítô kérdôív Metadon Kezelési Interjú, amely a kliens fontosabb életterületeinek felmérését foglalta magába STAI szorongás kérdôív (Spielberger 1972) 12 EREDETI KÖZLEMÉNYEK

9 PETKE ZSOLT ET AL.: KEZELÉSBEN MARADÁSRA HATÓ TÉNYEZÔK VIZSGÁLATA (5 31.) CES-D depresszió kérdôív (Radloff 1977) élettel való elégedettség (SWLS Diener és mtsai 1985, LSS - Campbell és mtsai 1976) CPI (Oláh 1984) pszichológiai immunrendszer kérdôív (PISI) (Oláh 1996, 2000) Rokeach-féle értékvizsgálat (Rokeach 1973, Szakács 1974, Szakács és Szakács 1988) 2007-tôl kezdôdött el Magyarországon elôször a buprenorphine/naloxone (Suboxone) alkalmazása biztató kilátásokkal, így felmerült egy hasonló vizsgálat lehetôsége a Suboxone-nal kezeltek körében. Utóbbira kutatásunk második összehasonlításra kerülô populációjaként 2007/2008 -ban került sor 80 fô bevonásával. A vizsgálat célja a Suboxone magyarországi bevezetésével párhuzamosan ennek a terápiának a monitorozása volt, illetve jellemzôinek összevetése a metadonterápiás klienseknél mért eredményekkel. Valamennyi, 2007 novembere és 2008 áprilisa között Magyarországon Suboxone terápiába kerülô opiátfüggô személyt bevontuk a vizsgálatba. A vizsgálat során az alábbi módszereket alkalmaztuk: a függôség mértékét az Addikció Súlyossági Index (ASI) alkalmazásával vizsgáltuk, a pszichiátriai státusz feltérképezésére a Structured Clinical Interview for DSM-IV módszert alkalmaztuk, a sóvárgás mértékét a Heroin Craving Questionnaire alkalmazásával mértük, a depressziós tünetek mérésére két skálát is alkalmaztunk: a 21 tételes Beck Depression Indexet a Hamilton Depression Scale (HAM-D) magyar változata került alkalmazásra a szorongás mérésére szintén két mérôeszközt alkalmaztunk: a 20 tételbôl álló önkitöltôs Állapot Szorongás Kérdôívet (STAI-S) a 14 tételes Hamilton Anxiety Scale (HAM-A) magyar változata került alkalmazásra. A kezelés során több alaklommal került sor adatfelvételre: a kezelés megkezdését megelôzôen majd a kezelésbevételt követôen egy hónappal, a kezelésbevételt követôen három hónappal, majd a terápia befejezôdésekor, azaz a kezelésbevételt követôen hat hónappal, így a programból kiesetteket folyamatosan regisztráltuk. A Suboxone terápia lehetôsége összesen hat kezelôhelyen állt rendelkezésre ebben az idôszakban. Ezek az alábbiak: 1. Nyírô Gyula Kórház Drogambulancia és Prevenciós Központ, Budapest 2. Soroksári Addiktológiai Centrum 3. Kék Pont Drogkonzultációs Központ és Ambulancia, Budapest 4. INDIT Közalapítvány Baranya Megyei Drogambulancia, Pécs ORIGINAL PAPERS 13

10 ADDIKTOLÓGIA X. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 5. BMKT Pándy K. Kórháza, Drogambulancia, Gyula 6. Dr. Farkasinszky Terézia Ifjúsági Drog Centrum, Szeged Mindkét kutatás kísérletet tett arra, hogy a szubsztitúciós programok egyes jellemzôit felmérje. Ebben a tanulmányban kizárólag a kezelésben maradást szignifikánsan befolyásoló tényezôket mutatjuk be. Eredmények Kezelésben maradás A metadon-fenntaró kezelés eredményei. A metadonnal kezeltek több mint egyharmada (36%) a kezelés elsô hónapjában kiesett a kezelésbôl. A második hónapban szintén többen estek ki (9%), ezt követôen azonban azt láthatjuk, hogy megáll a kiesési arány növekedése. A további kezelésben maradás valószínûsége nô a kezelésben töltött idô hosszával. 2. ábra. A metadonnal kezeltek kezelésben maradása A nôk maradtak valamivel tovább átlagosan egy héttel tovább a kezelésben. Az eltérés azonban, nem szignifikáns 2. 2 A következôkben minden 5%-nál nagyobb különbség esetén p>0, EREDETI KÖZLEMÉNYEK

11 PETKE ZSOLT ET AL.: KEZELÉSBEN MARADÁSRA HATÓ TÉNYEZÔK VIZSGÁLATA (5 31.) 3. ábra. A metadonnal kezeltek kezelésben maradása, nemek szerinti megoszlásban (Átlagosan hány hétig maradtak kezelésben.) A kis településen élôk hosszabb ideig maradnak a kezelésben, mint a nagyobb városokból érkezôk. Itt a különbség számottevô. A faluról, tanyáról kis községbôl érkezôk több mint 35 hetet töltenek kezelésben, míg a fôvárosiak csak 16 hetet. Megjegyezzük azonban, hogy ez az eredmény további vizsgálódásokat kíván, mivel a kezeltek többsége budapesti, így az elemszám eltolódik a fôvárosiak javára. 4. ábra. A metadonnal kezeltek kezelésben maradása, lakóhely szerinti megoszlásban (Átlagosan hány hétig maradtak kezelésben.) A metadont szedô heroinfüggôk közül az elváltak töltöttek legtöbb idôt a kezelésben (majdnem egy évet). Az özvegyek a kitartóbbak csoportjába tartoztak, ôk 7 és fél hónapig szedték a metadont. Átlagosan 22 hétig voltak kezelésben a házasságban vagy élettársi kapcsolatban élôk, tôlük nem sokban különböznek az egyedülállók, ôk 1 héttel kevesebb ideig tartottak ki. ORIGINAL PAPERS 15

12 ADDIKTOLÓGIA X. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 5. ábra. A metadonnal kezeltek kezelésben maradása, családi állapot szerinti megoszlásban. (Átlagosan hány hétig maradtak kezelésben.) A metadonnal kezelteknél markánsabban megmutatkozik a korcsoportonkénti eltérés. A évesek maradnak legtovább kezelésben, (53 hétig), azaz több mint egy évig, ezt követik a évesek, ôk több mint 27 hétig maradnak a terápiában, hasonlóan a évesekhez, akik 25 hétig tartanak ki. A évesek és a évesek közel azonos idôt maradnak átlagosan a kezelésben, ez az idô 17 hét körül mozog, míg a 25 év alattiak jellemzôen kevesebb idôt maradnak, alig 3 hónapot. 6. ábra. A metadonnal kezeltek kezelésben maradása, életkor szerinti megoszlásban (Átlagosan hány hétig maradtak kezelésben.) 16 EREDETI KÖZLEMÉNYEK

13 PETKE ZSOLT ET AL.: KEZELÉSBEN MARADÁSRA HATÓ TÉNYEZÔK VIZSGÁLATA (5 31.) Az iskolai végzettség területén a metadonnal kezelt klienseket vizsgálva elmondható, hogy a magasabban iskolai végzettséggel rendelkezô heroinfüggôk átlagosan jóval tovább (20 hét), majdnem kétszerannyi ideig maradnak kezelésben, mint azok, akiknek 8 általánosnál kevesebb a végzettségük. Utóbbiak jellemzôen 11 hétig maradnak kezelésben. A köztes csoportok is eszerint alakulnak, a középiskolai végzettséggel rendelkezôk és a felsôfokú oklevéllel rendelkezôk között 1 hét a különbség a kezelésben töltött hetek számát tekintve. Ôket követik a 8 általánossal rendelkezôk, akik több mint 17 hétig folytatták a kezelést, majd a szakmunkásképzôt végzettek, akik valamivel kevesebb, mint 17 hétig maradtak a gyógyszeres kezelésben. Elmondhatjuk, hogy az iskolázottság és a kezelésben maradási hajlandóság egyenes aránylik egymáshoz. 7. ábra. A metadonnal kezeltek kezelésben maradása, iskolai végzettség szerinti megoszlásban. (Átlagosan hány hétig maradtak kezelésben.) A Suboxone kezelésben résztvevôknél kapott eredmények A vizsgálati idôszakban 80 heroinfüggô kezdte meg a Suboxone kezelést a hat kezelôhely valamelyikén. Közülük 18 fô (22,5%) egy hónapon belül kiesett a kezelésbôl, 13 fô (16,2%) egy-három hónapig, 17 fô (21,2%) pedig három-hat hónapig maradt kezelésben. Összesen 40% (32 fô) fejezetbe be a hat hónapos kezelést. A Suboxone-nal kezelt drogfüggôk 17%-a egy hónapig maradt a kezelésben, 3%-uk esett ki 2 hónap után, 9%-uk a 3. hónap után hagyta abba a kezelést, 4%- uk a 4. hónap végéig bent maradt, ugyanennyien maradtak az 5. hónap végéig és 37%-uk maradt még benn a kezelés elkezdése után fél évvel is. ORIGINAL PAPERS 17

14 ADDIKTOLÓGIA X. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 8. ábra. A Suboxone-nal kezeltek kezelésben maradása A metadonnal kezeltek jóval magasabb százaléka esett ki a kezelés elsô hónapjában. Ez az arány 36%, míg a Suboxone-nal kezeltek esetében csak 17% volt, ami lényeges különbségnek tekinthetô. A második hónapban szintén többen estek ki a metadonnal kezelt csoportból, és a hatodik hónapig bent maradók aránya is alacsonyabb, mint a suboxone- nal kezeltek esetében. Megvizsgáltuk, hogy a különbözô demográfiai tényezôk, hogyan befolyásolják a kezelésben maradást, mind a Suboxone-nal kezelt, mind a metadonnal kezelt heroinfüggôk esetében. Megvizsgáltuk a nem, a kor, az iskolázottság, a lakóhely, a jövedelemforrás, a családi állapot, illetve a társkapcsolati viszony befolyását. Az összehasonlításhoz a különbözô csoportok kezelésben eltöltött heteinek számát átlagolva vettük alapul és mindenhol feltüntettük a bontás nélküli, teljes minta átlagát is. Elôször a nemek szerinti eltérést vizsgáltuk, az adatokból jól látszik, hogy a Suboxone-nal kezeltek esetében a férfiak átlagosan majdnem 2 héttel tovább maradtak a kezelésben, mint a nôk. 18 EREDETI KÖZLEMÉNYEK

15 PETKE ZSOLT ET AL.: KEZELÉSBEN MARADÁSRA HATÓ TÉNYEZÔK VIZSGÁLATA (5 31.) 9. ábra. A Suboxone-nal kezeltek kezelésben maradása, nemek szerinti megoszlásban (Átlagosan hány hétig maradtak kezelésben.) A következô szempont a lakóhely hatásának viszgálata volt. Itt az eltérés számottevôbb. A Suboxone-nal kezelt csoport tagjai közül a kistelepülésen élôk kevéssel több, mint 21 hétig maradtak a kezelésben, ehhez viszonyítva a nagy és közepes városban elôk kezelésben töltött heteinek száma mindkét esetben 18 hét alatt marad. 10. ábra. A Suboxone-nal kezeltek kezelésben maradása, lakóhely szerinti megoszlásban (Átlagosan hány hétig maradtak kezelésben.) A kombinált készítménnyel kezelt páciensek anyagi forrásait is vizsgáltuk, jövedelmük forrását tekintve, illetve hogy ez milyen összefüggésben álla kezelésben eltöltött idôvel. A szociális segélybôl élôk maradnak leghosszabb ideig, átlagosan 24 hétig, azaz fél évig, ôket követik a munkanélküli segélybôl elôk, majd a munkahellyel rendelkezôk. A barátokra, családra, vagy házastársra támaszkodók valamivel kevesebb, mint 17 hetet maradnak a kezelésben, míg a nyugdíjból élôk átlagosan 1 hónapig tartanak ki. A leggyorsabban kiesôk az illegális jövedelembôl élôk, ôk mindössze alig több mint 12 hétig maradtak a kezelésben. ORIGINAL PAPERS 19

16 ADDIKTOLÓGIA X. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 11. ábra. A Suboxone-nal kezeltek kezelésben maradása, jövedelemforrás szerinti megoszlásban. (Átlagosan hány hétig maradtak kezelésben.) A családi állapot tekintetében megvizsgáltuk mindkét kezelési csoportot. Több, mint 21 hétig maradtak kezelésben az özvegyek. A házassági, vagy élettársi kapcsolatban élôk több mint 18 hétig, míg az egyedülállók ennél kevesebb ideig, 4 hónapig tartottak ki. Legkevesebb idôt azok maradtak kezelésben, akik elváltak, vagy párjuktól, házastársuktól külön élnek, ôk 3 és fél hónapig szedték a Suboxone-t. 12. ábra. A Suboxone-nal kezeltek kezelésben maradása, családi állapot szerinti megoszlásban. (Átlagosan hány hétig maradtak kezelésben.) 20 EREDETI KÖZLEMÉNYEK

17 PETKE ZSOLT ET AL.: KEZELÉSBEN MARADÁSRA HATÓ TÉNYEZÔK VIZSGÁLATA (5 31.) A Suboxone-nal kezelt páciensek közül tovább maradnak kezelésben, akik kontrollált környezetben élnek, ôk 24 hétig voltak kezelésben. Ezt követte azok csoportja, akik csak szexuális partnerükkel éltek együtt, a szülôkkel lakó kliensek 17 hétnél tovább maradtak kezelésben, a szexuális partnerrel és gyermekükkel egy háztartásban elô heroinfüggôk 1 hétnél kevesebb ideig maradtak terápiában. Az egyedül élôk három és fél hónapig tartottak ki, azok, akik csak gyermekükkel éltek, kevesebb, mint 13 hétig voltak kezelésben. Legkevesebbet a barátokkal élô kliensek maradtak benn, ôk átlagosan 10 hét alatt kiestek a kezelésbôl, ami lényeges különbség azokhoz képest, akik kontrollált körülmények között éltek. Ennek a mutatónak a tekintetében jól látszik, hogy számottevôek a kezelés alatt álló beteg életkörülményei, ez meghatározó lehet a kezelés eredményességére. 13. ábra. A Suboxone-nal kezeltek kezelésben maradása, családi állapot szerinti megoszlásban. (Átlagosan hány hétig maradtak kezelésben.) A korcsoport szerinti megoszlást figyelembe véve számottevôek a különbségek, úgy a Suboxone-nal, mint a metadonnal kezelt csoport szempontjából. A kombinált készítménnyel kezeltek körében megfigyelhetô, hogy a harmincas éveik második felében járók maradnak leghosszabb ideig a kezelésben, esetükben ez átlagosan 21 hét. A többi korcsoport szempontjából nincs markáns eltérés, közel azonos ideig marad a többi korosztály is kezelésben. ORIGINAL PAPERS 21

18 ADDIKTOLÓGIA X. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 14. ábra. A Suboxone-nal kezeltek kezelésben maradása, életkor szerinti megoszlásban (Átlagosan hány hétig maradtak kezelésben.) évesek évesek évesek 14,07 13,62 16, évesek 21, évesek 12, évesek összes 15,65 15,65 Kezelésben maradásra ható tényezôk elemzése regressziós modellek segítségével A helyettesítô kezelések vizsgálata kapcsán megvizsgáltuk lineáris regressziós modell 3 segítségével, hogy milyen tényezôk befolyásolják a kezelésben maradást, azaz melyik változók növelik az esélyét annak, hogy a kliens hosszabb ideig vegyen részt a kezelésben, illetve melyek azok a tényezôk, amelyek esetleg csökkenthetik, rövidíthetik a kezelésben eltöltött idôt. Az egyes demográfiai jellemzôket és a kezelésbe kerülés idején a kliens állapotára jellemzô tényezôket vettük egy modellbe. Mind a Suboxone- mind a metadon-kezelés esetében függô változóknak a kezelésben eltöltött idôt tekintettük (hetekben mérve), és független változóként a demográfiai és az egyes állapotfelméréshez szükséges dimenziókat (egészségi állapot, foglalkoztatási állapot, alkoholfogyasztási státusz, stb.) tekintettük. A Suboxone- és a metadonkezelés esetében is az elsô modell vizsgálata során azt tapasztaltuk, hogy a bekerülési állapot-jellemzôk közül leginkább a családi, szociális kapcsolatoknak van hatása a kezelésben maradásra. Megállapíthatjuk, hogy 3 Regresszióanalízisben a kérdés: van-e összefüggés a változók között? Az egyik változó megváltozásával milyen irányba és mennyit változik a másik változó? A változók viszonyát nem tekintjük egyenrangúak: feltételezzük, hogy a valóságban oksági kapcsolat van közöttük. A regresszióanalízis feladata tehát egy függvényszerû kapcsolat keresése egy függô és egy vagy több folytonos magyarázó változó között. 22 EREDETI KÖZLEMÉNYEK

19 PETKE ZSOLT ET AL.: KEZELÉSBEN MARADÁSRA HATÓ TÉNYEZÔK VIZSGÁLATA (5 31.) a terápiába kerülést megelôzô családi és szociális kapcsolatok minôsége befolyással van a kezelésben maradásra: minél jobb értéket ért el a kliens ezen dimenzió értékelésében, annál tovább maradt terápiában. Az összefüggés a metadon kezelés esetében szorosabb, mint a Suboxone kezelés esetében, azaz a metadon kezelésnél a többi dimenzióhoz képest önálló statisztikai hatással bír a szociális-társas és családi kapcsolatok hatása a kezelésben maradásra. A kezelésbe kerülés idején jellemzô egyéb tényezôknek (alkoholfogyasztás, drogfogyasztás, pszichiátriai státusz, jogi státusz, stb.) nem volt önálló hatásuk a kliens kezelésben maradását illetôen. Ezzel együtt az egyes demográfiai jellemzôknek (nem, életkor, iskola végzettség) szintén nem volt értékelhetô hatásuk arra vonatkozóan, hogy a kliens mennyi ideig vesz részt a metadon- vagy a Suboxone-kezelésben. 3. táblázat. A Suboxone kezelésben maradásra ható többváltozós regressziós modell I. 4 Függô változó: Suboxone kezelésben való maradás ideje Független változók Unstandardized Coefficients Std. B Error Standardized Coefficients Beta (Constant) 13,132 10,066 1,305,197 Egészségi állapot 1,090,760,229 1,434,157 Foglalkoztatás/megélhetés -,608,770 -,124 -,789,433 Alkoholfogyasztás,008,718,002,011,991 Drogfogyasztás,884,626,192 1,413,163 Jogi státusz,710,746,138,951,346 Családi/szociális kapcsolatok -1,428,789 -,297-1,810,076 Pszichiátriai státusz,639,676,145,945,349 Nem -,578 2,879 -,032 -,201,842 Életkor -,031,224 -,020 -,140,889 Iskolai végzettség,466 1,387,058,336,738 t 4 Sig. 4 Egymintás t-próba: akkor alkalmazzuk, ha nem ismerjük az alapsokasági szórást, és kis mintánk van, mint jelen esteben. ORIGINAL PAPERS 23

20 ADDIKTOLÓGIA X. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 4. táblázat. A metadon kezelésben maradásra ható többváltozós regressziós modell I. Függô változó: Metadon kezelésben való maradás ideje Független változók Unstandardized Coefficients B Std. Error Standardized Coefficients Beta (Constant) 11,003 10,066 1,305,157 Egészségi állapot 1,200,760,229 1,434,147 Foglalkoztatás/megélhetés -,618,770 -,124 -,789,433 Alkoholfogyasztás,028,718,002,011,991 Drogfogyasztás,864,626,192 1,413,173 Jogi státusz,610,746,138,951,386 Családi/szociális kapcsolatok -1,658,789 -,297-1,810,056 Pszichiátriai státusz,739,676,145,945,356 Nem -,378 2,879 -,032 -,201,987 Életkor -,034,224 -,020 -,140,779 Iskolai végzettség,465 1,387,058,336,739 t Sig. Diszkusszió Az opiátfüggôk szubsztitúciós terápiája világszerte elterjedt kezelési módszer. Hazai kutatás ezekre vonatkozóan mindeddig nem történt, a kisebb mintákon végzett hazai eredmények úgyszintén kevéssé dokumentáltak (lásd: Gerevich és mtsai 2006, Rácz és mtsai 2010). Áttekintettük az opiátfüggôség egészségügyi, szociális és pszichés kockázatait, következményeit, a szerhasználók rejtôzködô volta miatt az absztinencia-orientált kezeléssel az aktív szerhasználó populáció jelentôs része elérhetetlen. Ennek következtében alakultak ki a különbözô alacsonyküszöbû ártalomcsökkentô szolgáltatások. Feltevésünk szerint a szubsztitúciós terápiák is e körben értelmezhetôk különösen a metadon-helyettesítô programok. A Suboxone emellett kiegészíti az alacsonyküszöbû és az absztinencia orientált kezeléseket, amennyiben alkalmazása mindenképpen biztonságosabb, mint a metadon, tekintve, hogy az opiáthatású buprenorphin molekulával együtt, bevételkor a szervezetbe kerül az antagonista hatású naloxone is, amely blokkolja a további opiátok hatását a receptoron, csökkentve ezzel a heroinhasználat elôfordulását és a túladagolás kockázatát. Összevetettük a Suboxone és a metadon szubsztitúciós kezelésekbe került opiátfüggôk terápiában maradására ható tényezôket. Elmondhatjuk, hogy a Suboxone-nal szerzett kezdeti tapasztalatok szerint a gyógyszer jól tolerálható és opiátfüggôk szubsztitúciós terápiájában sikeresen alkalmazható. A kezelés kritikus 24 EREDETI KÖZLEMÉNYEK

21 PETKE ZSOLT ET AL.: KEZELÉSBEN MARADÁSRA HATÓ TÉNYEZÔK VIZSGÁLATA (5 31.) idôszakának az elsô egy két hét tûnik; a kiesések aránya ebben az idôszakban igen magas. A sikeres átállást (a heroinról a szubsztitúciós szerre) követôen azonban várható a hosszú távú kezelésben maradás. Annak ellenére, hogy a nemzetközi kutatások nem egybehangzóak abban, hogy elsôként választandó szerként javasolható-e a Suboxone, feltételezhetjük, hogy a kezelés alatt álló kliensek pszichológiai és szociális tüneteinek pozitív változásai a szer hatékonyságának jellemzôiként mûködnek. A szubsztitúciós kezelésbe kerülés az elégtelen ellátórendszer és a szakemberhiány miatt az opiátfüggôk körében jelenleg nehezen hozzáférhetô kezelésként értékelhetô Magyarországon (15. ábra). Amint a 15. ábrán láthatjuk, nem minden országban van ez így, pl. Olaszországban az érintettek közel 50%-a (!) vehet részt szubsztitúciós kezelésben. 15. ábra. Az opioidfenntartó kezelésben részt vevô kliensek száma a problémás opioidhasználók becsült számának százalékában, 2005 Megjegyzés: Ilyen információ csak kilenc országról áll rendelkezésre. A szimbólum egy becsült pontot jelöl, a sáv a becslési eljárásokból eredô bizonytalansági intervallumot jelöli. Az opioidhasználók számát különféle módszerekkel becsülik meg: TM=kezelési multiplikátor; PM=rendôrségi multiplikátor; MI=többváltozós mutató. Ahol nincs feltüntetve a módszer, a megadott vonal egy intervallumot jelöl az összes meglévô becslés legalacsonyabb alsó határa és legmagasabb felsô határa között. Forrás: EMCDDA 2007 ORIGINAL PAPERS 25

22 ADDIKTOLÓGIA X. ÉVFOLYAM 1. SZÁM Ezért a különbözô terápiás típusok közötti eltérések felmérése a betegek hatékonyabb ellátása szempontjából is elsôdleges, továbbá nem kerülheti el figyelmünket, hogy a szubsztitúciós kezelések széleskörû alkalmazásához jelenleg nem állnak rendelkezésre megfelelô finanszírozási források. A két leggyakrabban alkalmazott szubsztitúciós szer a metadon és a Suboxone forrásigénye eltérô a Suboxone nagyságrendekkel forrásigényesebb 5. Magyarországi adatok szerint és nemzetközi viszonylatban is- a metadon kereskedelmi ára átlagos napi dózissal számolva (100 mg metadonnak kb mg Suboxone felel meg) 4 5-ször olcsóbb a Suboxonénál (250 Ft-ba kerül 100 mg metadon, Ft-ba pedig a Suboxone). A Suboxone-szubsztitúcióban kezelt kliensek vezetô pszichológiai tüneteiben (szorongás, depresszió, sóvárgás) pozitív változásokat tapasztaltunk az elsô fél éves terápia alatt. Azonosítottuk a terápiában maradást elôrejelzô prediktorokat. A helyettesítô kezelések bizonyítottan csökkentik az intravénás szerhasználatot, így ezzel párhuzamosan csökkennek az intravénás szerhasználat okozta ártalmak (Sells és mtsai 1980, Simpson és mtsai 1982, Simpson és mtsai 1986, Simpson és mtsai 1981). A megfelelôen beállított szubsztitúciós szer lehetôséget biztosít a teljes életmódváltásra, csökkenti a beszerzéshez kapcsolódó kriminalitást, alkalmassá tesz a munka világába való visszatérésre, valamint a szociális kapcsolatok rendezésére. A szubsztitúciós programok egyik célkitûzése, s ezzel párhuzamosan a hatékonyság egyik lényeges mércéje: a kliens kezelésben maradása. A kezelés idôtartama és sikeressége közötti pozitív összefüggés többszörösen bizonyított (McCrady és Epstein 1999, Simpson 1981, Hubbard és mtsai 1984, D aunno és Vaughn 1992). Eredményeink szerint a szubsztitúciós programok további szélesítése jelentôsen javíthat a magyarországi heroinhasználat okozta társadalmi károkon, mind a szerhasználó egyén, mind pedig környezete, a kábítószerproblémával nem érintettek szempontjából. A kutatás korlátai Kutatásunknak van néhány megkerülhetetlen korlátja, ami a bemutatott eredményeket ugyan nem kérdôjelezi meg, de tovább árnyalja a kapott képet és néhány módszertani és elméleti megoldás újragondolását veti fel: alacsony elemszám: jelenleg ill. az adatfelvétel idején relatíve alacsony a Suboxone terápiába bevontak száma, 5 METADON-EP 20 mg tabletta 200 db/doboz: Ft azaz 58 Ft/db, SUBOXONE 8 mg/2 mg nyelvalatti tabletta 7db/doboz 5790 Ft azaz 827 Ft/db 26 EREDETI KÖZLEMÉNYEK

23 PETKE ZSOLT ET AL.: KEZELÉSBEN MARADÁSRA HATÓ TÉNYEZÔK VIZSGÁLATA (5 31.) idôbeli korlát: mindössze fél évig volt alkalmunk nyomon követni a kezelésbe kerültek terápiájának alakulását, az interjúk felvételekor minden adatot kizárólag a kérdezett önbevallása alapján nyertünk, így szinte bizonyos, hogy a szerhasználatra vonatkozó kérdések esetében számolnunk kell látenciával (akár bizalmatlanság, akár a programból való feltételezett kizárás miatt), a korábbi, metadonnal kezeltek körében végzett vizsgálattal való összehasonlítás gyakran erôltetettnek tûnhet és módszertanilag sem mindig kifogástalan, azonban kutatásunk adataihoz így is értékes, követhetô és ellenôrizhetô információkat szolgálatott, így ezt a kockázatot vállalnunk kellet (ahol az összehasonlítás metodológiai okoból nem volt lehetséges, ott természetesen el is maradt). Úgy véljük, ha ezeket a korlátokat szem elôtt tartjuk, és az eredményeket így értelmezzük, megbízható és úgy terápiás, mint kutatási szempontból értékes következtetések vonhatók le. Irodalom Abdul-Quader, A. S., Friedman, S. R., Des Jarlais, D., Marmor, M. M., Maslansky, R. & Bartelme, S. (1987). Methadone Maintenance and Behavior by Intravenous Drug Users that can Transmit HIV. Contemporary Drug Problems, Amato, L., Davoli, M., A Perucci, C., Ferri, M., Faggiano, F. & Mattick, R.P. (2005). An overview of systematic reviews of the effectiveness of opiate maintenance therapies: Available evidence to inform clinical practice and research. Journal of Substance Abuse Treatment, 28: Amato, L., Minozzi, S., Davoli, M., Vecchi, S., Ferri, M. M. & Mayet, S. (2008a). Psychosocial and pharmacological treatments versus pharmacological treatments for opioid detoxification. Cochrane Database of Systematic Reviews. (Online) Amato, L., Minozzi, S., Davoli, M., Vecchi, S., Ferri, M. M. & Mayet, S. (2008b). Psychosocial combined with agonist maintenance treatments versus agonist maintenance treatments alone for treatment of opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews. (Online) Baertwell, A., Senay, E., Marks, R. & White, R. (1989). Patiens Succesfully Maintened with Methadone escaped HIV infection. Archives of General Psychiatry, Ball, J. C., Lange, W. R., Myers, C. P. & Friedman, S. R. (1988). Reducing the Risk of AIDS Through Methadone Maintenance Treatment. Journal of Health and Social Behavior, Bozsonyi K. & Horváth G. (2010a). A problémás szerhasználat prevalenciájának becslése Magyarországon, (Kézirat) Bozsonyi K. & Horváth G. (2010b): Az intravénás szerhasználat prevalenciájának becslése Magyarországon, (Kézirat) ORIGINAL PAPERS 27

24 ADDIKTOLÓGIA X. ÉVFOLYAM 1. SZÁM Brown, L. S., Chu, A., Nemoto, T., Ajuluchukwu, D. & Primm, B. J. (1989). Human Immunodeficiency Virus Infection in a Cohort of Intrav enous Drug Users in New York City: Demographic, Behavioral, and Clinical Features. New York State Journal of Medicine, 89, Busa Cs., Elekes Zs., Füzesi Zs., Németh Á., Paksi B. & Tistyán L. (2004). Drogfogyasztás a populációban. In: Gábor E. (szerk.): Jelentés a magyarországi kábítószerhelyzetrôl Gyermek-, Ifjúsági és Sportminisztérium, Budapest, Campbell, A., Converse, P. E. & Rodgers, W. L. (1976). The Quality of American Life. New York: Russel Sage Foundation. Capelhorn, J. & Ross, M. W.(1995). Methadon Maintenence and the Likelihood of risky needle-sharing, International Journal of the addiction. Collins, D. J. & Lapsley, H. M. (2002). Counting the cost: estimates of the social costs of drug abuse in Australia in , National Drug Strategy Monograph Series, 49. Committee on the Prevention of HIV Infection among Injecting Drug Users in High-Risk Countries (2006): Preventing HIV Infection among Injecting Drug Users in High Risk Countries: An Assessment of the Evidence. Institute of Medicine of National Academies. D aunno, T. & Vaughn, T. E. (1992). Variations in Methadone Treatment Practices. Results From a National Study. JAMA, 267, 2, Darke, S., Hall, W. & Carless, J. (1990). Drug Use, Injecting Practices and Sexual Behaviour of Opioid Users in Sydney, Australia. British Journal of Addiction, 85, Demetrovics Zs., Balázs H., & Csorba J. (2004). Evaluation of Methadone Maintenance Therapy with Qualitative and Quantitative Methods. Budapest. (Kézirat) Demetrovics Zs. (2005). Two-year follow up of methadone maintenance in Hungary: focusing on psychological aspects. Paper presented at the The Inaugural European Association of Addiction Therapy Conference, Budapest, Hungary, Diener, E., & Larsen, G. (1985). The Satisfaction With Life Scale. Journal of Personality Assessment 49, 1, Dole, V. P. (1989). Methadone Treatment and the Acquired Immunodeficiency Syndrome Epidemic. JAMA, 262, 12, Drotman, D. P. (1987). Now Is the Time to Prevent AIDS. American Journal of Public Health, 77, 2, 143. Elekes Zs. (2010). A kábítószerek epidemiológiája Magyarországon. In: Fürst Zsuzsanna, Wenger T. (szerk): A kábítószer-abúzus orvosi, jogi és társadalmi vonatkozásai. Medicina, Budapest European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) (1997). General report of activities. Lisbon. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) (1999). Extended annual report on the State of the drugs problem in the European Union. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) (2003) Monitoring of responses. The State of The Drugs Problem in the Acceding and Candidate Countries to the European Union. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) (2004). Hepatitis C and injecting drug use: impact, costs and policy options. 28 EREDETI KÖZLEMÉNYEK

25 PETKE ZSOLT ET AL.: KEZELÉSBEN MARADÁSRA HATÓ TÉNYEZÔK VIZSGÁLATA (5 31.) European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) (2007). Annual report: the state of the drugs problem in Europe. Lisbon. Faggiano, F., Vigna-Taglianti, F., Versino, E. & Lemma, P. (2003). Methadone maintenance at different dosages for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3. Gerevich J., Szabó L., Polgár P. & Bácskai E. (2006). Methadone maintenance in Europe and Hungary: Degrees of sociocultural resistance, Psychiatric Services, Godfrey, C., Eaton, G., McDougall, C. & Culyer, A. (2000). The economic and social costs of Class A drug use in England and Wales, Home Offi ce Research Study, 249, London. Gossop, M. & Grant, M. (1991). A Six Country Survey of the Content and Structure of Heroin Treatment Programmes Using Methadone. British Journal of Addiction, Gowing, L., Farrell, M., Ali, R. & White, J. M. (2004). Alpha2 adrenergic agonists for the management of opioid withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews, 4, 323. Greater London Authority, London (2003). The highs and the lows. London. Hajnal Gy. (2009). A kábítószerrel kapcsolatos költségvetési kiadások alakulása ( ), In: Felvinczi K. & Nyírády A. (szerk.): Drogpolitika számokban, Budapest, NDI. Hubbard, R. L., Rachal, J. V., Craddock, S. G. & Vavanaugh, E. R. (1984). Treatment Outcome Prospective Study (TOPS): Client Characteristics and Behaviors Before, During and After Treatment. In: Timms, F. M. & Ludford, J. P. (szerk.) Drug Abuse Treatment Evaluation: Strategies, Progress, and Prospects. NIDA Research Monograph, Klee, H., Faugier, J., Hayes, C. & Morris, J. (1991). The Sharing of Injecting Equipment Among Drug Users Attending Prescribing Clinics and Those Using Needle-Exchanges. British Journal of Addiction, Kraus, L., Augustin, R., Frischer, M., Kümmler, P., Uhl, A. & Wiessing, L. (2003): Estimating prevalence of problem drug use at national level in countries of the European Union and Norway. Addiction, 98, Kulsudjarit, K. (2004). Drug problem in southeast and southwest Asia. Ann N Y Acad Sci., 1025, Mattick, R. P., Breen, C., Kimber, J. & Davoli, M. (2009). Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3. McKeganey, N., Neale, J., Lloyd, C. & Hay, G. (2005). Sociology and Substance Use. BSAD. McCrady, B. S. & Epstein, E. E. (1999). Addictions. A Comprehensive Guidebook. Oxford University Press, New York-Oxford. Metzger, D. S., Woody, G. E., McLellan, A. T., O brien, C. P., Druley, P., Navaline, H., Dephilippis, D., Stolley, P. & Abrutyn, E. (1993). Human Immunodeficiency Virus Seroconversion Among Intravenous Drug Users In- and Out-of-Treatment: An 18-Month Prospective Follow-Up. Journal of Acquired Immune Defi ciency Syndromes, Minozzi, S., Amato, L., Vecchi, S. & Davoli, M. (2008). Maintenance agonist treatments for opiate dependent pregnant women. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2. Moss, A. R., Vranizan, K., Gorter, R., Bacchetti, P., Watters, J. & Osmond, D. (1994). HIV Seroconversion in Intravenous Drug Users in San Francisco AIDS, Nemzeti Drog Fókuszpont (2010): Jelentés az EMCDDA számára. Nemzeti Drog Fókuszpont, Budapest. ORIGINAL PAPERS 29