TÁJÉKOZTATÓ ORSZÁGTANULMÁNY SVÉDORSZÁG EGÉSZSÉGÜGYÉRÕL SVÉDORSZÁG. Stockholm. Informatikai és Rendszerelemzési Fõigazgatóság

Átírás

1 TÁJÉKOZTATÓ ORSZÁGTANULMÁNY SVÉDORSZÁG EGÉSZSÉGÜGYÉRÕL SVÉDORSZÁG Stockholm GYEMSZI Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minõség- és Szervezetfejlesztési Intézet Informatikai és Rendszerelemzési Fõigazgatóság október

2 TARTALOMJEGYZÉK Gazdasági-politikai háttér... 2 Demográfia...2 Egészségügyi rendszer... 3 Finanszírozás... 4 Egészségügyi szolgáltatások... 6 Egészségügyi dolgozók Gyógyszerpiac Reformok Irodalomjegyzék Készítette a GYEMSZI IRF Rendszerelemzési Főosztálya - 1 -

3 Gazdasági-politikai háttér jóléti modellje stabilan növekvő versenyképes gazdasággal, fegyelmezett költségvetési politikával, magas munkaerő-piaci részvétellel, magas újraelosztással és nagyon alacsony szegénységi rátával jellemezhető ben az egy főre jutó GDP ,7 USD volt PPP-ben kifejezve. A 2008-ban kezdődött globális gazdasági válság előtt a svéd GDP növekedése 3-4 százalék körüli volt. A GDP 2008-ban 0,6, 2009-ben 5,2 százalékkal csökkent ben már 5,6 százalékos gazdasági növekedést realizáltak (ez a legmagasabb növekedés volt az EU tagországok között), amely azóta is - kissé mérsékelten, de - fennmaradt ben 4,2 százalékos növekedés várható. Az infláció mértéke 2010-ben 1,9 százalék. A munkanélküliség rátája 2010-ben 8,4 százalék, csökkenő tendenciájú, 2011 augusztusában már csak 6,6 százalék. Az államháztartás korábbi szufficite 2009-ben a GDP százalékában kifejezett 0,7 százalékos deficitbe fordult, 2010-ben a mérleg kiegyensúlyozott volt (0 százalék). Az államadósság ben a GDP 39,8 százaléka. államformája alkotmányos monarchia. Államfője XVI. Károly Gusztáv király. A törvényhozó hatalmat a parlament (Riksdag) gyakorolja. A parlamenti választások négyévente zajlanak. A legutolsó, 2010 szeptemberében tartott választásokat a 2006 óta kormányzó Fredrik Reinfeldt miniszterelnök vezette négypárti jobbközép koalíció nyerte meg. 173 mandátumával a 349 fős parlamentben korábbi abszolút többségét elveszítette, és kisebbségi kormányt alakított. A legnagyobb ellenzéki párt a szociáldemokratáké, 112 képviselő hellyel, az általuk vezetett baloldali ellenzék 157 parlamenti hellyel rendelkezik. 19 parlamenti helyet foglal el a szélsőjobb, bevándorlás ellenes Svéd Demokraták pártja. Demográfia Lakossága 9,465 millió fő (2011). A születési ráta az 1990-es évek vége óta folyamatosan növekedett, 2010-ben 12,3 ezrelék volt, a halálozási ráta csökkenő tendenciájú, 2010-ben 9,6 ezrelék. A bevándorlások aránya duplája a kivándorlásokénak, mindezek következtében a lakosság növekedése 8-9 ezrelék körüli. A születéskor várható átlagos élettartam magas: ben 81,19 év, férfiaknál 79,53, nőknél 83,51 év. A várható élettartam folyamatos növekedése részben a szívinfarktus és stroke mortalitásában bekövetkezett csökkenésnek köszönhetők. Az idős lakosság aránya Európán belül ban az egyik legnagyobb, majdnem minden ötödik ember (2010-ben 18,5 százalék) 65 éven felüli. A lakosság valamivel több, mint 5 százalékát alkotják a 80 évnél idősebbek. Előrejelzések szerint 2020-ra népességszáma 9,7 millióra, a 65 év fölöttiek aránya pedig 21 százalékra fog növekedni

4 Az 1990-es években a csecsemőhalálozás jelentősen csökkent, 2010-ben 2,54 volt 1000 élveszületésre. A betegségmegelőzésre létrehozott programok sikerrel jártak, pl. a szív- és érrendszeri megbetegedés által okozott halálozás lecsökkent, bár így is a legfőbb halálok (a nők esetében a halálozások 41 százalékát, férfiak esetében 39 százalékát okozza.) A daganatok képezik a második legnagyobb halálokot (26% férfiaknál, 22% nőknél). A daganatos megbetegedések között a nők körében a tüdőrák a leggyakoribb halálok, a férfiak körében pedig a prosztatarák. A nők esetében a krónikus obstruktív tüdőbetegség okozta mortalitás 2010-ben 84 százalékkal magasabb volt, mint 1987-ben. A demencia mind a nők, mind a férfiak esetében jelentősen megnövekedett, és az ezzel kapcsolatos halálozási ráta 2010-ben négyszerese volt az 1980-as évek végi értéknek. Az 1990-es években a dohányzók száma jelentősen csökkent, 2008-ban a 15 év fölötti lakosság 13,7 százaléka dohányzott napi szinten. Egészségügyi rendszer egészségügye kötelező adózási rendszeren alapul. Az egészségügyi rendszer három szinten szerveződik: országos, regionális és helyi. Az egészségügyi rendszer alapját a megyei tanácsokon keresztül működő regionális szint képezi. ban 21 megyei tanács van (ezen belül 2 régió: Västra Götaland and Skĺne, és egy önkormányzat: Gotland), és 290 helyi önkormányzat. Országosan az egészségügy irányítása az Egészségügyi és Szociálisügyi Minisztérium feladata. A decentralizáció kulcsfontosságú tényező a svéd egészségügy szervezésében és irányításában. A megyei tanács és az önkormányzat számottevő autonómiát élvez a központi kormányzattal szemben. A központi kormányzat feladata alapelvek és irányelvek kidolgozása az ellátásra vonatkozóan, valamint az egészségügyi ellátás politikai napirendjének kialakítása. A központi kormány törvényeket és rendeleteket alkot a Svéd Helyi Önkormányzatok és Régiók Szövetségével (SALAR) egyetértésben, amely a megyei tanácsokat és helyi önkormányzatokat képviseli. A központi kormányzat munkáját az alábbi országos intézmények segítik: - Országos Egészségügyi és Jóléti Testület (Socialstyrelsen): a központi kormányzat szakértői és felügyelő testületeként tevékenykedik. - Svéd Helyi Önkormányzatok és Régiók Szövetsége (SALAR): a helyi önkormányzatok és a megyei tanácsok kormányzati, szakmai és munkáltatói érdekeit képviselik. - Orvosi Felelősségi Testület (HSAN): egy kormányzati ügynökség, mely az egészségügyi szakemberek által elkövetett lehetséges szabálysértéseket deríti fel

5 - Svéd Egészségügyi Technológia-értékelési Tanács (SBU): értékeléseket folytat arról, hogy mely egészségügyi intézkedések jelentik a legnagyobb hasznot a betegek számára, illetve az egészségügyi rendszer hogyan használhatja fel erőforrásait a legelőnyösebben. - Fogászati és Gyógyszerészeti Támogatási Ügynökség (TLV): központi kormányzati ügynökség, amely meghatározza, hogy mely gyógyszer vagy fogászati eljárás legyen államilag támogatott. - Gyógyászati Termékek Ügynöksége (Läkemedelsverket): országos hatóság, mely a gyógyszerek és más gyógyászati termékek fejlesztésének, gyártásának és marketingjének monitorozásáért felelős. Az egészségügyi ellátás megszervezése a megyei tanácsok, és meghatározott területeken a helyi önkormányzatok feladata. Minden megyei tanácsot egy politikai testület kormányoz, melynek képviselőit 4 évre választják az általános választásokon. A megyei tanácsok munkájának 90 százaléka az egészségügyi ellátáshoz kapcsolódik. Az alapellátás, kórházi és pszichiátriai ellátás megszervezése mellett biztosítják a fogászati ellátást is a 20 év alatti lakosaik számára. A helyi önkormányzatok felelősek az idősek ellátásának megszervezéséért, ami magában foglalja a rokkantsággal élők és mentális problémákban szenvedők ellátását is. Emellett felelősek a kórházból elbocsátott betegek támogatásáért és ellátásért, valamint az iskolai egészségügyi ellátásért. A svéd Országos Egészségügyi Szolgálat állampolgárságtól függetlenül ellátást nyújt minden lakos számára óta a svéd betegek szabadon kezeltethetik magukat bárhol az országban, mindenhol ugyanolyan feltételek mellett, mint a saját megyéjükben január 1-től az állami és magán szolgáltatók közötti versenyt a szolgáltatók szabad választásán alapuló törvény teszi lehetővé. Finanszírozás 2008-ban ban az összes egészségügyi kiadás a GDP 9,1 százaléka volt (ez az arány az 1980-as évek eleje óta meglehetősen stabil), egy főre vetítve 3423 USD PPP. Az állami kiadások aránya 2008-ban az összes egészségügyi kiadás 82 százaléka volt. A megyei tanácsok adóbevételei kiegészítve a kormányzati támogatással képezik a finanszírozási rendszer fő forrását. Emellett a szolgáltatás igénybevételének helyén copaymentet is kell fizetni. Az idősek hosszú távú ápolási ellátását az önkormányzatok finanszírozzák. Az egészségügyi ellátás legnagyobb hányadát, 71 százalékát a megyei tanácsok finanszírozzák. A háztartások a költségek 17 százalékát viselik, a helyi önkormányzat 9 százalékban, a kormány pedig 2 százalékban járul hozzá a kiadásokhoz. A megyei tanácsok költségvetésük 89 százalékát fordítják egészségügyi ellátásra

6 ban a társadalombiztosítás egyéni alapú, és azt a jövedelemveszteséget kompenzálja, amikor a személy képtelen munkából eltartani magát, például betegség vagy gyermekgondozás miatt. A társadalombiztosítást a Svéd Társadalombiztosítási Ügynökség és a Svéd Nyugdíj Ügynökség adminisztrálja. A két ügynökséget a munkáltatók és munkavállalók járulékaiból, valamint adókból finanszírozzák ban a társadalombiztosítás összkiadásai 449 milliárd SEK-et (49,4 milliárd EUR) tettek ki, amely a GDP 15 százaléka. Ennek mintegy felét fordítják nyugdíjakra, 32 százalékát betegségi és rokkantsági segélyre, és 14 százalékát a gyermekes családok támogatására. A betegség, rokkantság vagy sérülés következtében fennálló munkaképtelenség esetén a társadalombiztosítás a következő formákban nyújt juttatást: táppénz, betegségi segély, rehabilitációs kompenzáció, betegségi kompenzáció, tevékenység kompenzáció, munkahelyi káreseti kompenzáció, rokkantsági segély. A svéd társadalombiztosítás megfelelő és hatékony működését a Svéd Társadalombiztosítási Felügyelőség ellenőrzi július 1-től. ban a magán háztartások out-of-pocket kiadásokkal vesznek részt az egészségügy finanszírozásában. Minden megyei tanács maga határozza meg a készpénzfizetések rendjét a járóbeteg ellátásban, bár a parlament felső határt állapított meg az állampolgárok éves kifizetéseire. A lakossági díjak a következőképpen alakulnak: a kórházi tartózkodási díja napi 80 SEK (8,8 EUR). Az alapellátás díjai SEK (11-22 EUR) között változnak, a megyei tanácstól függően. A szakorvosi vizit díja maximum 300 SEK (33 EUR). Az egyéni költségeket költségplafon limitálja. Ha a beteg 1 éven belül összesen kifizetett 900 SEK-t (99 EUR), az orvosi konzultációk az első konzultációtól számított 12 hónapon belül ingyenesek. Hasonló plafon vonatkozik a felírt gyógyszerekre: a páciens nem fizethet többet 1800 SEK-nél (198 EUR) egy 12 hónapos perióduson belül (gyermekek esetében ez az egy családhoz tartozó összes gyermekre vonatkozik). 900 SEK-ig (99 EUR) a gyógyszerért teljes árat kell fizetni, e fölött 50, 70, 90 és 100 százalékban támogatott árat. Az önkéntes biztosítás igen korlátozott és többnyire önkéntes fedezetet nyújt. Az esetek 90 százalékában a munkaadók fizetik az önkéntes biztosítást, hogy elkerüljék a hosszú idejű táppénz fizetését. Az alapellátás költségei az utóbbi években jelentősen megnövekedtek, amelynek oka, hogy nagyobb az igény az általános orvosi ellátás és a fizioterápiás szolgáltatások iránt, mint korábban

7 Egészségügyi szolgáltatások Alapellátás, járóbeteg-szakellátás ban az alapellátás gyógyító és megelőző szolgáltatásokat nyújt a helyi egészségügyi központokon keresztül. A lakosság alapellátását a megyei tanácsok tulajdonában lévő, vagy magántulajdonú körzeti egészségügyi központok, illetve vállalkozó magánorvosok biztosítják. A központokban általános orvosok, ápolónők, szülésznők és bizonyos esetekben szakorvosok gyermekorvosok és nőgyógyászok látják el a betegeket. Minthogy a svéd egészségügy erősen decentralizált, így az alapellátás és az alapellátó központok szervezete is változhat megyéről megyére. Az alapellátás finanszírozása az egészségügyi központoknak juttatott globális költségvetés, vagy fejkvóta alapján történik. Egyre elterjedtebb, hogy a megyei tanácsok szolgáltatásokat vásárolnak a magán egészségügyi szolgáltatóktól. A megyei tanácsok által finanszírozott egészségügyi szolgáltatások 10 százalékát magán ellátók nyújtják. Egyezmény garantálja, hogy ilyen esetekben a betegekre azonos szabályozások vonatkozzanak, és azonos díjakat fizessenek, mint az önkormányzati egészségügyi intézményekben januárig minden megyei tanács bevezette a választási rendszert az alapellátásban. Ezt a rendszert a svéd parlament 2009 februárjában fogadta el. A rendszer értelmében a betegek szabadon dönthetnek arról, hogy állami vagy magán egészségügyi központban kívánják kezeltetni magukat. Minden olyan szolgáltató (egészségügyi központ), amely megfelel a megyei tanács követelményeinek, jogosult egyenlő feltételekkel nyújtott állami támogatásra a megyei tanácstól. Például biztosítaniuk kell szociális munkást vagy pszichológust, otthoni egészségügyi ellátást és sürgősségi ellátást. A járóbeteg-szakellátás a kórházak járóbeteg rendelőin keresztül történik. Fekvőbeteg-ellátás ban a fekvőbeteg-ellátás több szintre oszlik. Az országban működő kórházak feloszthatók regionális kórházakra, központi megyei kórházakra és körzeti megyei kórházakra mérettől és a szakosodás fokától függően. Mivel számos megyei tanács kicsi ellátási területtel rendelkezik, 6 egészségügyi régiót alakítottak ki a fejlettebb ellátás biztosítására. (A 6 régió a következő: Északi régió, Uppsala-Örebro régió, Stockholm-Gotland régió, Nyugati régió, Délkeleti-régió, Déli régió). Ezeket az Országos Specializált Orvosi Ellátás Bizottsága koordinálja az Országos Egészségügyi és Jóléti Testületen belül. ban 60 olyan kórház működik, amely szakellátást és 24 órás sürgősségi ellátást biztosít. Ezek közül 8 regionális kórház, amely magasan specializált ellátást nyújt, valamint oktatási és kutatási tevékenységet folytat. (A regionális kórházak a következő városokban találhatók: Göteborg, Lund, Malmö, Linköping, Örebro, Stockholm, Uppsala, Umeå)

8 A megyék tulajdonában van az összes sürgősségi kórház, de az egészségügyi szolgáltatásokat kihelyezhetik szerződéses ellátókhoz is. A tervezett ellátásban számos magánklinika vesz részt, amelyektől a megyék vásárolhatnak bizonyos szolgáltatásokat, hogy kiegészítsék a saját egészségügyi egységükön belül kínált ellátásokat. Ez egy fontos eleme a hozzáférés növelésére irányuló erőfeszítéseknek. A kórházi ágyak száma folyamatos csökkenést mutat 1992 óta. ban a legkevesebb a lakosságszámra vetített ágyak aránya sok más országgal összehasonlítva: 2009-ben 100 ezer főre 275,88 volt. A kórházak finanszírozásában is érvényesül a megyék jelentős autonómiája, a NordDRG bevezetése is önkéntes volt ban vezették be a NordDRG-t a fekvőbeteg-ellátásban (NordDRG Classic) ben bevezették a NordDRG mechanizmust az egynapos sebészeti ellátásokra, valamint az endoszkópos beavatkozásokra (NordDRG-O) ben kezdetét vette az a projekt, melynek célja a DRG kiterjesztése minden járóbeteg-ellátásra (SK-OP projekt). Napjainkban a DRG-t management, benchmarking, egészségügyi statisztikai és kórházi teljesítménymérési célokra használják, és alkalmazzák finanszírozásra is. A NordDRG 2009-es Teljes verziója 983 DRG-t tartalmaz. Ezek közül 216 ambuláns csoportosítás vonatkozik a nappali sebészetre, a nappali belgyógyászati ellátásra és az endoszkópiás beavatkozásokra. Ezen kívül 190 csoportosítást alkalmaznak a speciális ambuláns ellátásra. A megyék három kategóriára oszthatók DRG-alkalmazásuk szerint. 1. kategória: az ellátás széles körére alkalmazza a DRG-t (a járó- és a fekvőbetegellátásra egyaránt). Az ebbe a kategóriába tartozó nyolc megye/régió a svéd egészségügyi rendszer több mint felét teszi ki az egészségügyi kiadások kalkulációja szerint ben az egyik megye a pszichiátriai ellátás finanszírozására is használta a DRG-t. 2. kategória: a DRG-t csak elemzésre, illetve az eset-összetétel kalkulálására használja a kórházak költségvetésének meghatározásához vagy a megyék közti ellátásban részesülő betegek utáni finanszírozáshoz. 3. kategória: kisebb körű ellátás finanszírozási rendszerének összetevőjeként alkalmazza a DRG-t (a megyék közti betegellátásra vagy egy különálló kórház által nyújtott ellátásra). Összességében véve a fekvőbetegek mintegy 90 százaléka DRG-csoportosítás alá eső kezelésben részesül, és 65 százalék a DRG finanszírozás aránya. A járóbeteg-ellátásban ezek az arányok: 80, illetve 30 százalék. Az Országos Egészségügyi és Jóléti Testület felelős a NordDRG svéd verziójának fenntartásáért és fejlesztéséért. Csökkenő trend figyelhető meg a szakorvosokkal való találkozásban, miközben a fekvőbeteg esetek száma és az alapellátó orvosi vizitek száma növekedést mutat. A kórházi ellátásban eltöltött napok számában is csökkenés figyelhető meg. Az utóbbi évtizedekben a svéd egészségügyi rendszer fejlődése a szerepek, feladatok és felelősségek megnövekedett differenciálódásához vezetett. A változás fő mozgatórugói a decentralizáció, a specializáció és a professzionalizáció. A felelősségi körök alacsonyabb szintre - 7 -

9 való helyezése sikeresnek tekinthető a tevékenységek racionalizálása szempontjából. A klinikai specializáció kétségkívül elősegítette a lakosság egészségi állapotának javulását. A menedzsment szakmai alapokon való szervezése mára mélyen beépült az egészségügyi rendszerbe. Mindhárom hajtóerő, a decentralizáció, a specializáció és a professzionalizáció, egyenként vagy együttvéve hozzájárultak a differenciálódáshoz, amelynek azonban olyan negatív következményei is vannak az egészségügyi rendszer egésze számára, mint például a fragmentáció (szervezeti, klinikai, kulturális fragmentáció). A fragmentáció kiküszöbölésére a politikai döntéshozók az integrált egészségügyi ellátás formáinak bevezetését javasolták, melynek egyik példája a helyi egészségügyi ellátás. Ez az önkormányzatok egészségügyi szolgáltatóinak, az alapellátásnak, valamint kiválasztott kórházi szolgáltatásoknak olyan integrált rendszerét jelenti, amelyet a helyi lakosság szükségletei szerint alakítottak ki. Épp ezért, nincs egy olyan modell sem, amely mindenhol alkalmazható lenne, továbbá egy közös definíció sincs erre a koncepcióra. Vannak azonban bizonyos közös jellemzők: a helyi egészségügyi ellátás elsősorban olyan betegségek felé orientálódik, amelyek gyakran fordulnak elő, és a főbb lakossági csoportok szükségleteit elégítik ki, mint pl. gyermekes családok, idősek, krónikus betegek. A helyi egészségügyi ellátás a megyei egészségügyi rendszer alapja is egyben, az összes megyei ellátás 75%-át foglalja magában. A helyi egészségügyi ellátásban nem jellemző a szervezeti integráció (csak pár megye szervezte az ellátást új szervezeti formákba), sokkal inkább jellemző a szolgáltatók (kórházak, alapellátók, önkormányzatok) együttműködő klinikai hálózatokba kapcsolása. A szervezeti integrációra nincs a svéd rendszerben különösebb ösztönzés. Fogászati ellátás A 20 év alatti lakosság fogászati ellátását a megyei tanácsok biztosítják július 1-jén lépett hatályba a fogászati reform, melynek célja a fogászati szolgáltatások olcsóbbá tétele (különösen azok számára, akiknek a legnagyobb szükségük van fogászati ellátásra), illetve a betegtájékoztatás fejlesztése volt. A fogászati reform tartalmaz egy fogászati juttatáscsomagot és egy magas költségek elleni védelmi rendszert. Minden 20 év fölötti személy fogászati juttatásban részesül a rendszeres fogorvosi vizitek támogatására. A támogatás mértéke 300 SEK (33 EUR) minden második évben a év közöttiek számára. A év közöttiek, valamint a 75 év fölöttiek számára a támogatás 600 SEK (66 EUR) minden második évben. A betegnek egy 12 hónapos időszak alatt 3000 SEK-ig (330 EUR) kell viselnie a fogászati ellátás költségeit SEK (330, EUR) között a költségeket 50 százalékban, a SEK (1650 EUR) fölötti költségeket 85 százalékban támogatják. A költségeket referencia-árak alapján kalkulálják. Ebben a rendszerben a szolgáltatókat az elvégzett eljárások szerint kompenzálják. A kompenzáció szintjét a minden egyes fogászati eljárásra meghatározott referencia-árak alapján kalkulálják. A referencia-árak egyben összehasonlító árakat is biztosítanak a betegek számára

10 A szabad árazási rendszer továbbra is érvényben maradt a fogászati piacon. A szolgáltatókat arra kötelezik, hogy árlistát biztosítsanak saját áraikról és az államilag meghatározott referenciaárakról, valamint az általuk kínált garanciákról. Továbbá egy, a Svéd Társadalombiztosítás által 2008 őszén elindított internetes árazási portál is megkönnyíti a lakosság számára, hogy összehasonlítsák a referencia-árakat a szolgáltatók által megszabott árakkal. Ellátási garancia 2005-ben a megyei tanácsok és a kormány megállapodtak az egészségügyi ellátási garancia bevezetésében. Ennek értelmében a beteg legfeljebb 90 napig várakozhat az ellátásra, ha már egyszer meghatározták, hogy milyen ellátásra van szüksége. Ha ezt az időkorlátot túllépik, a betegnek máshol ajánlanak kezelést. Ez esetben a költségeket beleértve minden utazási költséget a megyei tanács finanszírozza. Az ellátási garancia minden tervezett és orvosilag indokolt ellátásra vonatkozik. A várólisták helyzete sokat javult az egészségügyi garancia bevezetése óta. További fejlesztésükre a központi kormány és a SALAR további 1 milliárd SEK-t (110 millió EUR) irányzott elő évente, 2010-től 2012-ig. Ahhoz, hogy a megyei tanácsok ebből a támogatásból részesüljenek, teljesíteniük kell azt a követelményt, hogy a betegeik 80 százaléka megkapja a kezelést a meghatározott időn belül. Emellett adatokat kell szolgáltatniuk a várakozási időről egy új országos adatbázisba júliusában az egészségügyi garanciát belefoglalták a Svéd Egészségügyi Törvénybe. Példa: egészségügyi garancia a Stockholm Megyei Tanács esetében - Kapcsolatfelvétel ugyanazon a napon: A beteg felveheti a kapcsolatot a helyi egészségügyi központtal vagy az Egészségügyi Tanácsadó Szolgálattal (Health Care Guide/Vårdguiden; általában egy képzett nővér), ugyanazon a napon, amikor orvosi segítségre van szüksége. - Háziorvosi vizit 5 napon belül: A beteg jogosult arra, hogy 5 napon belül felkeresse háziorvosát. - Szakorvosi vizit 30 napon belül: A beteg jogosult arra, hogy a beutaló kiállításától számított legfeljebb 30 napon belül időpontot kapjon a szakorvoshoz. - Kezelés 90 napon belül: Ha a szakorvos úgy dönt, hogy a betegnek kezelésre van szüksége, a kezelést a lehető leghamarabb meg kell kezdeni, de legfeljebb a döntés meghozatalától számított 90 napon belül. - A sürgős eseteket és vészhelyzeti eseteket azonnal ellátják. - Amennyiben a páciens nem kapja meg a szakorvosi időpontot 30 napon belül vagy a szükséges kezelést 90 napon belül, felhívhatja a Stockholm Megyei Tanács Egészségügyi Garancia Hivatalát. Betegjogok ban a betegjogok kérdését prioritásként kezelik

11 Az egészségügyi rendszerben a betegnek biztosítani kell: - Az egyénre szabott információt, - A lehetőséget az alternatív kezelési módok közötti választásra, - A másodlagos véleményre való jogot, amikor a páciens életveszélyes vagy súlyos betegségben vagy sérülésben szenved. Amennyiben a beteg az egészségügyi ellátáshoz kapcsolódóan szenved el komoly sérülést, vagy kap valamilyen betegséget, az egészségügyi ellátónak jelentenie kell ezt az Országos Egészségügyi és Jóléti Testületnek. Azok a betegek, akik az egészségügyi rendszer szabálytalanságairól és hiányosságairól kívánnak jelentést tenni, a Testület 6 regionális felügyeleti egységének valamelyikéhez fordulhatnak. Minden megyei tanácsnak és önkormányzatnak van betegbizottsága, amely a betegek véleményei és panaszai alapján segítséget nyújt a betegeknek, és hozzájárul az egészségügyi ellátás minőségének fejlesztéséhez. ban 1975 óta önkéntes alapon, 1997 óta kötelező módon működik a károkozói felelősségtől függetlenül érvényes no-fault rendszer, a Beteg Kártalanítási Biztosítás keretén belül. A rendszer eredetileg az egészségügyi ellátók és a biztosítók konzorciumainak önkéntes szerződésein alapult óta a biztosítók konzorciumát felváltotta az állami kölcsönös biztosító társaság, amely az egészségügyi régiók tulajdonában van. A no-fault kompenzációs rendszerek egyik fő jellegzetessége, hogy az elrettentési mechanizmusok és intézmények többnyire elválnak a kompenzációs funkciótól. ban is speciális testületek felelősek az elrettentési kezdeményezésekért, az orvosi hibák elemzéséért, és esetlegesen a kockázatkezelési eszközök fejlesztéséért. ban a betegek kártérítését a Beteg Kártalanítási Biztosítás biztosítja, miközben az egészségügyi szolgáltatók fegyelméért az Orvosi Felelősségi Testület felelős. e-health ban 2008-ban indult az Örebro Megyei Tanácsban az Országos Betegösszefoglaló (National Patient Summary - Den nationella patientöversikten, NPÖ) nevű nyilvántartás, amely 2011-re az egész országra kiterjed. Az egyéni szintű információk a lakos egészségügyi ellátással való találkozásait, krónikus betegségeit, személyi adatokat, figyelmeztető információkat (pl. allergia), megelőző időszakra vonatkozó orvosi vizsgálati eredményeket tartalmaznak. Az egészségügyi dolgozók adatokhoz történő hozzáféréséhez a beteg beleegyezése szükséges. Az eprescription) a receptek teljes körét lefedi. A telemedicina szolgáltatásai széles körben elterjedtek, 2008-ban kb. 100 alkalmazásukat használta a kórházak több mint 75 százaléka. Leggyakoribb formájuk a telekonzultáció (orvos-beteg) és a telemonitoring (radiológia, ebben is a röntgen, a tomográfia és az MR). A 2010-ben közzétett elektronikus egészségügyi stratégia a 2005-ös National Strategy for ehealth dokumentumon alapul, amit átdolgoztak és kibővítettek, hogy igazodjon a megváltozott

12 körülményekhez és szükségletekhez. Az ehealth stratégia három fő célcsoportja: az egyének, az egészségügyi és szociális ellátás dolgozói és a döntéshozók. A stratégia sikeres megvalósításának koordinálására még 2005-ben létrehozták a National High- Level Group for ehealth nevű csoportot, amelyben a központi kormányzat, az önkormányzatok és az egészségügyi szakemberek képviselői dolgoznak együtt. A munkacsoport stratégiai kérdésekre összpontosít, és a jövőre vonatkozó közös döntéshozás szervezeteként működik ben létrejött egy új tanácsadó testület (Advisory Group for ehealth), melynek feladata az egészségügyi és szociális ellátás főbb szereplőivel folytatott párbeszéd előkészítése. Tagjai között találhatók kormányzati hivatalok, szakmai csoportok képviseletei, gyógyszeripari és ICT szövetségek, az egészségügyi hatóságok és ellátók képviseletei. a 2009-es Európai Uniós elnöksége idején is kiemelt prioritásként kezelte az ehealth támogatását, amely szemléletváltáshoz vezetett Európában az elektronikus egészségügyet érintő együttműködés terén. Az országos ehealth stratégia cselekvési területei: 1. Elektronikus szolgáltatások a hozzáférhetőség és felhatalmazás céljára az egyének támogatása, bevonása céljából, például: - minden állampolgár képes legyen igénybe venni biztonságos elektronikus szolgáltatásokat az egészségüket vagy szociális ellátásukat érintő információk elérése céljából - olyan szolgáltatások létrehozása, ahol az egyének maguk dokumentálhatják és megoszthatják az egészségüket érintő információkat - a minőség és hozzáférés információi egyénre szabott és felhasználóbarát módon jelennek meg 2. Használható és elérhető információ az egészségügyi személyzet számára nyújtott döntéstámogatás, például: - a receptet felíró szakemberek képesek lesznek hozzáférni a beteg teljes gyógyszerszedési előzményéhez, és megfelelő vényfelírási támogatásban részesülnek - megvalósul az országosan elérhető National Patient Summary az egészségügyi szolgáltatásokban és a szociális ellátás fontosabb részeiben - a szakmai irányelvek és az új bizonyítékok gyorsabb terjesztése a döntéstámogatás és a módszertan fejlesztése céljából 3. Tudásmenedzsment, innováció és tanulás a megalapozottabb kutatás, monitorozás és döntéshozás céljából, például: - az ehealth szolgáltatások alapos ismerete az oktatás és képzés természetes részévé fog válni valamennyi szakmai csoport esetében

13 - az egészségügyi és szociális szektor dokumentációs rendszereit úgy tervezik, hogy a fontosabb információk automatikusan és biztonságosan továbbíthatók legyenek az egészségügyi adat- és minőség nyilvántartások számára 4. Műszaki infrastruktúra a biztonságos és hatékony információ-megosztás alapfeltétele - a már kiépített ehealth szolgáltatások teljes körű használata - a betegadatokra vonatkozó törvény által megkövetelt szolgáltatások mielőbbi bevezetése (integrált betegnyilvántartás menedzsmentje, adatvédelem) 5. Információs struktúra, terminológia és standardok a strukturált és egységes információ alapfeltétele 6. Törvények és szabályozási keretek az integritást a biztonsággal és hatékonysággal kombináló szabályozási keretek Egészségügyi dolgozók Az utóbbi években az egészségügyi dolgozók létszáma csökkent a pénzügyi megszorítások miatt. Felfedezhető az a tendencia, hogy az orvosok és az ápolók száma növekszik a kevésbé képzett személyzet rovására. Hiányok jelentkeznek az ápolók terén, különösen a szakápolók esetében. Szintén nehézségek tapasztalhatók az orvosi állások betöltésében egyes földrajzi térségekben és bizonyos szakterületeken. Ennek egyik oka az, hogy jelentős számú orvos éri el a nyugdíjkorhatárt. A másik oka az lehet, hogy viszonylag kevés orvost képeznek a svéd egyetemeken óta a minősített orvosi engedélyek többségét külföldön képzett hallgatóknak adták ki (visszatérő svédeknek vagy emigránsoknak). A problémát az orvostanhallgatók számának növelésével, valamint külföldi egészségügyi dolgozók alkalmazásával próbálják ellensúlyozni ban a 100 ezer főre jutó orvosok száma 373 volt. ban nagy hagyománya van a szülésznők képzésének. Kutatások szerint ez nagyban hozzájárult ahhoz, hogy jelentősen csökkent az anyák gyermekágyi halandósága. Jelenleg az anyai halandóság ban a világon az egyik legalacsonyabb (átlagosan 3 halálozás 100 ezer újszülöttre). Az ENSZ Népesedési Alapja (UNFPA) és a WHO modellként tekinti ezt a szülésznői rendszert az egyik fő Millenniumi Célkitűzés, az anyai halálozások 2015-ig felére csökkentésének elérése szempontjából. Az orvosokhoz, szülésznőkhöz, nővérekhez és dentálhigiénés szakemberekhez való hozzáférés javult a közötti időszakban, miközben a fogorvosokhoz való hozzáférés valamelyest csökkent. Az egészségügyi szakemberekhez való hozzáférésben meglehetősen nagy regionális különbségek tapasztalhatók

14 Gyógyszerpiac 2001 óta hozzávetőlegesen az egészségügyi kiadások 12 százalékát fordítják gyógyszerkiadásokra, ami más európai országokhoz viszonyítva alacsonynak tekinthető óta a gyógyszertermékek kiskereskedelmének bonyolítását az állam által irányított Apoteket AB nevű vállalat végezte 2009 tavaszáig. Az Európai Bíróság 2005-ös határozata szerint (C- 438/02 eset) a forgalmazott termékek kiválasztásának az Apoteket AB által működtetett rendszere hátrányos helyzetbe hozta más EU-s tagállamok gyógyszertermékeit a svéd termékekkel szemben. A Bíróság úgy találta, hogy az Apoteket kereskedelmi jellegű monopóliumot képez, és diszkriminációt gyakorol, ezáltal közösségi törvényt sért. A Bíróság az Apotek AB-t a beszerzési eljárás megváltoztatására kötelezte nyílt pályáztatási rendszer bevezetésével. Az Európai Bíróság határozatának hatására 2009 áprilisában törvényt hoztak az Apotek AB monopóliumának megszüntetéséről. A gyógyszerek kiskereskedelmére vonatkozó új törvény július 1-jén lépett hatályba. Az új törvény értelmében azok, akik engedélyt kapnak Svéd Gyógyászati Termékek Ügynökségétől, részt vehetnek a gyógyszerek és gyógyászati termékek kiskereskedelmében. A kórházak gyógyszerellátását illetően már 2008-ban változtatásokat hoztak. Ennek értelmében szeptember 1-től a szolgáltatók nagyobb szabadságot kaptak a gyógyszerellátást illetően a kórházakon belül, és lehetővé vált az Apotheket AB-n kívüli működtetők, illetve maguk a szolgáltatók számára is a kórházi gyógyszertárak üzemeltetése november 1-től bizonyos vény nélküli gyógyszerek (OTC) kiskereskedelmét a járóbeteg gyógyszertárak mellett egyéb üzlethelyiségekben is lehetővé tették. A reformoktól a gyógyászati termékekhez való hozzáférés javulását, a szolgáltatások fejlődését és a szolgáltatáskínálat bővülését, a gyógyszerköltségek csökkenését, a gyógyászati szerek szakértelemmel történő és biztonságos ellátását várják júniusában a kormány megbízta a Svéd Állami Menedzsment Ügynökséget, hogy a reform célkitűzései alapján értékelje és monitorozza a gyógyszerpiac újraszabályozását, mind a vényköteles, mind a vény nélküli gyógyszerekre vonatkozóan. Az Ügynökség június 1-jén adja ki a jelentést, 1 évvel később pedig egy újabb jelentést is kiad, amelyben ajánlásokat és javaslatokat fogalmaz meg az értékelés során levont következtetések alapján. Reformok A svéd egészségügyi rendszer számos változáson ment át az utóbbi 30 évben. A helyi szinten kezdeményezett reformok többnyire az új menedzsment-rendszerek és új szervezeti struktúrák bevezetésével kapcsolatosak, mint pl. a magán ellátókkal való szerződéskötés és az integrált ellátás. Az elmúlt évek reformjait összességében szemlélve, az 1980-as években a változtatások a méltányosság kérdésére fókuszáltak, a 90-es évek első felében a hatékonyságra, második felében pedig az egészségügyi ellátás megszervezésének strukturális változásaira. Ez utóbbi

15 során költségtakarékosság céljából az egészségügyi ellátás megszervezésének felelősségét az államtól a megyei tanácsokhoz delegálták. Összehasonlító kutatások azt mutatják, hogy a svéd egészségügyi rendszer jól teljesít. A jó teljesítmény kiterjed a hozzáférésre, minőségre és eredményekre. A SALAR évente készít felmérést az egészségügyi szolgáltatásokkal kapcsolatos lakossági észrevételekről. A 2009-ben végzett és 2010 áprilisában publikált felmérés szerint a betegek 63 százaléka elégedett volt az alapellátó központok szolgáltatásaival, ami kissé magasabb arány, mint a korábbi években. A kórházi szolgáltatásokkal a válaszadók 75 százaléka volt elégedett óta, Regionális Összehasonlítások címen évente készül jelentés a megyék egészségügyi ellátásának indikátorok alapján történő összehasonlításáról, így az egészségügyi kimenetekről, a betegek tapasztalatairól, a szolgáltatások elérhetőségéről és költségeiről. A Regionális összehasonlítások című publikus jelentés projektfelelőse az Országos Egészségügyi és Jóléti Testület és a SALAR. A regionális összehasonlítások alapján a kormány 2009 júniusában országos minőségfejlesztési stratégia kidolgozásáról döntött, és ennek kidolgozására országos koordinációs csoportot állított fel. A 2010-es jelentés 134 indikátort tartalmaz. Az indikátorok általános indikátorokra és egészségügyi terület szerinti indikátorokra oszlanak. Az előzőek az egészségügyi rendszer átfogó paramétereit tükrözik, míg az utóbbiak betegség-specifikus vagy kezelésen alapuló jellemzőket mérnek. Az általános indikátorok területei: mortalitás, egészségi állapot, az ellátás elérhetősége, a betegek tapasztalatai, az ellátás költségvonzatai. Az egészségügyi terület szerinti indikátorok területei: - Terhesség, szülések, neonatális ellátás, onkológiai ellátás - Nőgyógyászat, pszichiátriai ellátás - A csontváz-izomzat betegségeinek sebészeti ellátása - A cukorbetegség ellátása - Kardiológiai ellátás - Agyvérzéses betegek ellátása - Vesebetegek ellátása - Sebészet - Intenzív ellátás - Gyógyszeres kezelés - Egyéb ellátás Az adatokat többféle forrásból nyerik. Az egészségügyi minőségi indikátorok elsősorban az Országos Egészségügyi és Jóléti Testület regiszterein és országos minőségi regisztereken alapulnak. A betegtapasztalatok és betegelégedettség mérésére a SALAR telefonos

16 egészségügyi kutatását (Vårdbarometern) és országos betegfelmérését (Nationellpatientenkat) használták föl. A hozzáférésre és várakozási időre vonatkozó indikátorokat az Országos Egészségügyi Várakozási Idő Adatbázisból vették. A SALAR pénzügyi és adminisztratív statisztikáiból származó egy lakosra jutó költségadatokat és a Betegregiszter DRG csoportosítását használták föl az egy kórházi betegfelvételre jutó költség kiszámításához. A Svéd Esetköltség Adatbázist alkalmazták a kórházakban felmerülő speciális kezelések költségének kiszámításához. A jelentés nem tartalmaz a minőség és a hatékonyság átfogó értékelésén alapuló súlyozott rangsorolást. Az eredmények a fejlesztést igénylő területekre mutatnak rá, melyek helyi szintű értékelését követően, helyi szintű megoldásokra kell törekedni. A jelentés végén egy táblázat foglalja össze az országos és a régiónkénti eredményeket minden egyes indikátor esetében. A régiók esetében minden egyes indikátorértékre vonatkozóan színkód jelöli, hogy az adott régió a vizsgált mutató esetén hogyan teljesített a 21 régió közötti rangsorban (zöld: 1-7, sárga: 8-14, piros: helyen áll). Minden egyes indikátorérték mellett felfelé, ill. lefelé mutató nyíl jelzi, hogy a bázisidőszakhoz képest javulás, vagy romlás következett be az adott egészségügyi mutató terén. Amellett, hogy minden indikátorérték javul, a évi jelentés főbb következtetései az alábbiakban foglalhatók össze: - A miokardiális infarktus és a stroke ellátás kezelése jó eredményeket mutat. Az infarktusok összes típusának számában folyamatos csökkenés figyelhető meg. Az infarktust követő 28 napon belüli halálozások a kórházi betegek körében fokozatosan 30 százalékkal csökkentek az elmúlt 20 évben a jelenlegi 13 százalék körüli értékre. - A gyógyszerfogyasztás csökkent az idősek körében. A 10 vagy annál több gyógyszert fogyasztó idős páciensek aránya lényegesen csökkent (több mint 5 százalékponttal) 2006 és 2009 között 11 százalék alá. A régiók közötti különbségek is csökkentek. A kockázatos gyógyszerkombinációkat fogyasztó idős betegek, valamint a 3 vagy annál több gyógyszert fogyasztó idősek aránya is csökkent, habár kisebb mértékben. - A pszichiátriai betegeket jelentősen nagyobb számban kezelik kórházban, mint a lakosság többi részét. A skizofrén betegek körében a 28 napon belüli kórházi újrafelvétel százalékos. - A diabétesz kezelésében sikerült ugyan haladást elérni, de az indikátorok azt mutatják, hogy a cukorbetegségben szenvedő páciensek az indokoltnál kevesebb esetben érik el a kezelési célkitűzést. Miközben egyre több 2. típusú diabéteszben szenvedő beteg éri el a kívánt szisztolés vérnyomás értéket évről évre, a százalékos arányuk továbbra is alacsony. 10-ből 4 beteg magas vérnyomással küzd, és ki van téve a kardiovaszkuláris megbetegedések nagyobb kockázatának. Habár a betegek jelentős arányának lipidcsökkentő gyógyszereket írnak föl, csak mintegy 40 százalékuk éri el az LDL koleszterin célkitűzést. - Számos indikátor alulkezelést tükröz, és különös figyelmet igényel. Ilyen például a törés utáni osteoporosisban szenvedő nők ellátása

17 Átfogóan szemlélve, a svéd egészségügyi rendszernek a következő területeken sikerült fejlődést elérni: - A lakosság egészségi állapota fejlődött és 2006 között a szívinfarktus kockázata 25 százalékkal csökkent. A szívelégtelenség és a stroke eseteinek száma szintén csökkenést mutat. A daganatos megbetegedések mortalitása hasonlóképp csökkent. A lakosság várható élettartama jelentősen meghosszabbodott. - Egyre több betegséget tudnak kezelni. A 20. században jelentős előrehaladást sikerült elérni a főbb betegségek kezelése terén. A korábbian rossz prognózissal rendelkező betegségeket ma jó kimenetekkel gyógyítják. Nagy várakozások vannak a molekuláris biológia, az őssejt-technológia és a genetikus terápia terén. További lehetőségeket lehet kiaknázni, ha ezeket a módszereket összekapcsolják az információs és a nanotechnológiával. - Az egészségügyi ellátás bizonyíték alapja megerősödött. Egyre nagyobb hangsúlyt fektetnek a klinikai döntések bizonyíték-alapjára. Az elmúlt években az Országos Egészségügyi és Jóléti Testület számos új országos irányelvet dolgozott ki a jó egészségügyi ellátásra vonatkozóan, és felülvizsgálta a korábbiakat, tisztázva a prioritásokra vonatkozó ajánlásokat. A szakorvosképzésre vonatkozó új szabályozások és célkitűzések most magukban foglalják a tudományos módszertan oktatásának és képzésének szükségességét is. - A dokumentáció egységesebbé válik. A kutatómunkák és jelentések rávilágítottak az egészségügyi dokumentáció és kommunikáció hiányosságaira. Mára az egészségügyi intézmények közötti szoros együttműködés feltételei fejlődtek, beleértve a kezelésre és ellátásra vonatkozó országos IT-stratégia implementációját, valamint az új Betegadat Törvény elfogadását és alkalmazását. - A transzparens összehasonlítások fejlesztik az ellátást. Az átlátható jelentéseknek és az egészségügyi kimenetek összehasonlításának jelentős és egyre nagyobb hatása van az egészségügyi ellátás fejlesztésére. Bizonyos területeken azonban továbbra is kihívásokkal kell szembenézni: - A felelősségi körök pontos definiálása. Pontosabban meg kell határozni a központi kormány, a megyei tanácsok, valamint az önkormányzatok felelősségét az egészségügyi ellátások terén. - Az integrált ellátás fejlesztése. Szükség van a kórházi ellátás, alapellátás és intézményi ellátás integrációjára, az alapellátás és otthonápolás megerősítésére. - A finanszírozási problémák megoldása. Bizonyos kalkulációk szerint az egészségügy finanszírozásához szükséges források aránya 2030-ra közel 20 százalékkal emelkedhet, az idős lakosság arányának növekedése, ill. az orvosi technológia fejlődése következtében. Ezért a megyei tanácsok adóbevételeit a következő évtizedekben növelni kell. Az egyik kulcsfontosságú politikai kérdés, hogy hogyan finanszírozzák a megnövekedett tevékenységet a jelenlegi finanszírozási struktúrákat alkalmazva

18 - Az egészségügyben tapasztalható egyenlőtlenségek csökkentése. Az egyes társadalmi-gazdasági csoportok közötti, várható élettartamban és morbiditásban tapasztalható különbségek csökkentése a svéd egészségügyi és jóléti rendszer egyik legfőbb kihívása. Az ország különböző részei között jelentős területi különbségek is tapasztalhatók az ellátáshoz való hozzáférés, a minőség és a kimenetek terén. - A hozzáférés fejlesztése. A várólisták megoldásába vetett erőfeszítések ellenére, a várakozási idő sok helyen továbbra is hosszú. Az egészségügyi garancia kiértékelésekor az Országos Egészségügyi és Jóléti Testület úgy találta, hogy a reformnak korlátozott hatása volt a várakozási időre, különösen a szakellátás esetében. A betegek százaléka továbbra is nehéznek vagy nagyon nehéznek találja az alapellátó központokkal történő telefonos kapcsolatfelvételt. - Hosszú távú munkaerő-terv kidolgozása. Az utóbbi években jelentősen növekedett ugyan az orvosok és nővérek száma, de a szakorvosok regionális megoszlása egyenlőtlen maradt. A jövőben várhatóan még több szakemberre lesz szükség, különösen az önkormányzati egészségügyi ellátásban, valamint az idősek ellátása terén. - Újfajta betegségek kezelése. A mentális betegségek és krónikus megbetegedések (pl. COPD) növekvő prevalenciája, valamint a hosszabb élettartam mellett, a társadalomnak a járványokra is fel kell készülnie (a hepatitis, HIV és tuberkulózis mellett az állatokról az emberekre átterjedő vírusos megbetegedésekre, ún. zoonózisokra is). További aggodalmat okoz az antibiotikumokkal szembeni növekvő rezisztencia, amely megakadályozhatja bizonyos fertőzések kezelését. - A betegbiztonság fejlesztése. A betegbiztonság fejlesztésére irányuló fokozott intézkedések ellenére, az egészségügy továbbra is magas kockázatú terület maradt folyamán a fekvőbeteg ellátásban kezelt betegek 8,6 százaléka szenvedett el valamilyen káresetet (sérülést), melyek közül minden tizedik tartós károsodás volt. A betegbiztonság területén további fejlesztések szükségesek. - A betegek részvételének fejlesztése. Az egészségügyi törvényhozás megerősítette a betegjogokat, habár az Országos Egészségügyi és Jóléti Testület által végzett elemzések azt mutatják, hogy az egészségügy még mindig működés- és szakmaorientált. A lakossági tájékoztatást, valamint a betegek egészségügyi ellátásban való részvételét tovább kell fejleszteni. - Az IT-szolgáltatások fejlesztése. A hatékony IT-támogatás a modern egészségügyi létfontosságú eleme, a betegrekordok fenntartásában és a különböző biztonsági rendszerekkel kapcsolatban. Ugyanakkor az IT-támogatást tovább kell fejleszteni, pl. a döntéshozatal, az ellátási programok és a kezelési eljárások vonatkozásában. Az ellátáshoz való hozzáférés fejlesztése érdekében, a 21 megyei tanács közül 3 alapellátó reform programot indított Vårdval elnevezéssel, és több megyei tanács is tervez hasonló programot. A reformok 3 területre fókuszálnak: a betegek háziorvosok közötti szabad választására, a magánszolgáltatók számának növelésére, és arra, hogy a támogatás kövesse minden egyes beteg esetében a választott szolgáltatót

19 Irodalomjegyzék - A Balti-tengeri Régió Központi Projektkoordinációs Irodája: Funding Primary Health Care in the Baltic Area. letter+on+remuneration+schemes.pdf - Egészségügyi Ellátási Garancia: - Gyógyászati Termékek Ügynöksége: - Health Care Systems in Transition, Sweden: data/assets/pdf_file/0010/96409/e88669.pdf - Melke, A.: Specialist in Sweden. In: Euro Observer, 12. évf., 2. szám. - Ministry of Health and Social Affairs: - National ehealth the strategy for accessible and secure information in health and social care. Ministry of Health and Social Affairs, PublDuplicator_0_attachment - Országos Egészségügyi és Jóléti Testület: - Orvosi Felelősségi Testület: - Quality and Efficiency in Swedish Health Care. Regional Comparisons Swedish Association of Local Authorities and Regions ISBN , Swedish National Board of Health and Welfare Art. nr SALAR: - Statistics Sweden: aspx - Svéd Egészségügyi Technológia-értékelési Tanács: - Svéd Parlament: - The Health Care in Sweden: - Wismar, M. et al: Health Professional Mobility and Health Systems: Evidence from 17 European countries. WHO, European Observatory on Health Systems and Policies, data/assets/pdf_file/0017/152324/e95812.pdf A letöltések október 18. és 24. között történtek