rtms az aphasia rehabilitációjában Dr.med.habil. Málly Judit Neurológus főorvos Egyetemi magántanár

Átírás

1 rtms az aphasia rehabilitációjában Dr.med.habil. Málly Judit Neurológus főorvos Egyetemi magántanár

2 Az előadás témája Az afázia jelentősége The language network Dinamikus újraépülés (recovery) afázia után (fmri, PET) rtms elve Esettanulmányok rtms kezeléssel Kontrollált vizsgálatok afáziában rtms kezeléssel A feltételezett hatásmechanizmus Nehézségek az rtms kezelés során afáziában Következtetés

3 Miért fontos foglalkozni az afázia kezelésével? A stroke-on átesett betegek ~ 20 % -ánál észlelhető afázia Ezen esetek 50%-ánál tartósan maradványtünet észlelhető A szociális beilleszkedés nehezített Ezen következtetéseket 976 stroke-on átesett beteg vizsgálata alapján vonták le, akiket 6 hónapig követtek. Wade J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986

4 A javulás üteme (recovery rate) különböző afáziákban A legjobb javulás 3 hónapon belül észlelhető. A javulás korrelál a betegség kezdetének súlyosságával. Nincs szignifikáns különbség a kezelt és nem kezelt esetek között. Kertész A Brain 1977

5 A beszéd hállózat (language network) Brocka s (inferior frontal gyrus) Wernicke s area (posterior part of the superior temporal gyrus the ventral and dorsal pathways, (middle longitudinal fascicle, arcuate fasciculus, superior longitudinal fasciculus), to most of the frontal lobe like the prefrontal and premotor cortex. Frey S J Neurosci 2008

6 Bal hemisferiumban történt stroke (jobbkezes) Dinamikus változás a regenerációban Early activation (1.8 days) in non-infarcted left hemisph. language structure (n=14). 12 days later bilateral activation ( right BHo, SMA). 321 days. Reshift of peak activation to left hemisph. Saur Brain 2006

7 Jobb vagy bal félteke játszik-e szerepet a beszédfunkció helyreállításában? rtms vizsgálatok rtms suppression test megmutatja, hogy a fokozott aktivitású terület lényegi szerepet játszik-e a beszéd funkció helyreállításában. 2 héttel a stroke után a 11 beteg közül 3-nál bal IFG aktivitás fokozódás volt, míg 8-nál kétoldali. 5 esetben a jobb IFG suppressio beszédromlást okozott. A jobb suppressios teszt (4 Hz) pozitivitás együtt járt csekély mértékű javulással. A rtms suppressios tesztnek prognosztikai jelentősége van. Winhuisen Stroke hét után egy balra tolt aktivitást lehetett látni. 9 betegből 2-nél lehetett a jobb IFG aktivitás fokozódást észlelni (PET). Rossz prognózis. Balra tolódás Winhuisen Stroke 2007

8 Az afázia utáni változások funkcionális vizsgálatokkal Egy dinamikus egyensúly változás észlelhető stroke-t követően Akut fázisban nincs aktivitás a bal féltekében. Szubakut fázisban mindkét féltekében aktivitás fokozódás észlelhető. A homológ (jobb) beszéd területek részt vesznek a beszéd funkció helyreállításában. A bal oldali beszédben részt vevő területek aktivációja jobb javulást eredményez.

9 A TMS hatásának elektrofiziológiai elve 100 µs monophasic or biphasic electromagnetic pulse, ami elektromos áramot indukál az idegrendszerben. TMS transsynapticusan ingerli az idegrendszert. Faraday 1831 Rothwell J Neurosci Methods 1997 Motor evoked potential (MEP), silent period. Barker Lancet 1985 Paired-pulse stimulation for the detection of intracortical excitability Kujirai J Physiol 1993

10 A rtms típusai Low frequency stimulation < 3 Hz LTD High frequency stimulation > 5 Hz LTP Intensity: 90% of resting motor threshold Theta- burst stimulation - Continuous LTD - Intermittent LTP Interventional paired stimulation (PAS) ( ISI )

11 Interhemispheral inhibition (IHI) Kölcsönös gátlás van a két félteke között. S Az IHI felborul stroke után. Az ép oldal aktivitása fokozódik, a lézió oldalán csökkent az aktivitás. a n g Ferbert J Physiol 1992 Sanger J Physiol 2001 Buetefisch Brain 2003 Boroojerdi J Neurol 1996 Shimizu Brain 2002 Murase Ann Neurol 2004

12 rtms jellemzői Minden kérgi terület ingerelhető. A több napon át történő ingerlésnek az ingerlés periódusát meghaladó hatása van. Az rtms ingerlés megváltoztatja az intrakortikalis ingerlékenységet (plaszticitás), aminak funkcionális hatása van.. rtms fokozza a BDNF termelést és a progenitor sejtek képződését subventrikularisan.

13 Az rtms akut hatása a beszédre Egyszeri TMS 1000 ms és 500 ms a képmegnevezés előtt rövidítette a rekació időt és csökkentette a tévedések számát (35% of 2.3 T). Töpper Exp Brain Res esetben az 1 Hz-es rtms a Brocka homolog felett 8 hónappal a kezelés után több score-ban javította az afáziát. Naeser Brain Lang 2005 Pars triangularis (!) nem pars opercularis (Brocka homológ) Naeser Brain Lang 2011

14 További esettanulmányok az rtms-sel 1 Hz 600 s, 110% of resting motor threshold (RT), 20 min, homologue of Brocka s area for 10 days 2 non-fluent aphasia, fmri, 8 months BNT 4 cases, 5-11 yrs 1 case, 5 yrs 7 cases, 2-6 yrs, BNT 2-8 months Naeser Brain Lang 2005 Martin Seminars in Speech 2004 Hamilton Brain Lang 2010 Barwood Brain Stim cases, fmri word generation, homologue, 10% WAB Kakuda Intern J Neurosci once a week for 3 months 2 cases, Wernicke s area, Token test, 3 months further improvement Kakuda Brain Inj 2010

15 itbs over Broca s area itbs 600 pulses over Brocka s area (fmri), 10 days 8 cases, 5 yrs Post rtms increases in the BOLD signal with shifts to the left hemisphere Improvement in language function after 2 weeks Szaflarski Med Sci Monit 2011 White matter fractional anisotropy Allendorfer Restor Neurol Neurosci 2012

16 rtms afáziában Az esettanulmányok összefoglalása Bár a fenti vizsgálatok placebo kontroll nélkül készültek, de a hosszú betegségtartam után alkalmazott rtms a beavatkozás hatását erősíti meg. Az akut hatás rövid volt. A szignifikáns javulás hónapokkal a kezelés után jelentkezett.

17 Kontrollált vizsgálatok Az afázia tesztekben 2 hónappal a kezelés után az 1 Hz 20 perces 10 napon át való ingerlést követően a sham kontrollhoz képest szignifikáns javulás volt észlelhető. Barwood Eur J Neurol 2011 Az ERP vizsgálat N400, area under curve Barwood Brain Lang 2010 A fenti protokoll mellett 2 héttel a kezelés után észleltek szign javulást. Nem volt összefüggés a javulás és a lateralitás között. Weiduschat Stroke 2011

18 A feltételezett hatása az rtms kezelésnek Megváltoztatja az agy plaszticitását Megváltoztatja a megbomlott interhemispherialis gátlást Új beszéd mozgató hálózatot hoz létre (language network) (a lassú kialakulás, szélesebb aktíváció) A fehérállomány regenerációja

19 Miért érdemes alkalmazni? Olcsó, egyszerű módszer, mellékhatások nélkül. Befolyásolja az agy plaszticitását és elősegíti egy új beszéd hálózat létrehozását.

20 Köszönöm a figyelmet!