A DOLGOZÓK ÉS A BETEGEK SUGÁRVÉDELME A RADIOIZOTÓP- ALKALMAZÁSOK SORÁN

Átírás

1 A DOLGOZÓK ÉS A BEEGEK SUGÁVÉDELME A ADIOIZOÓP- ALKALMAZÁSOK SOÁN Varga József Debreceni Egyetem Nukleáris Medicina Intézet (2) Alapvető források: ICP publication 60 (1990) Nemzetközi Sugárvédelmi Bizottság (International Commission on adiological Protection) IAEA BSS (1996) Nemzetközi Atomenergia Ügynökség Biztonsági Alapszabványok (Basic Safety Standards) SS115 International Basic Safety Standards for Protection against Ionizing adiation and for the Safety of adiation Sources (1996) DS379 evision of the International BSS 2 Kiket kell védeni a nukleáris medicinában? Betegek Családtagjaik Dolgozók Lakosság 3 4 Sugárvédelem módszerei Dolgozók: Dóziskorlátok alkalmazása A besorolás: személyi doziméter Betegek: ALAA : as low as reasonably achievable diagnosztikánál: dózisbecslés átlagos paraméterekkel terápiánál: személyre szabott dozimetria Lakosság: kísérők (váróterem kialakítása) tömegközlekedési eszközök használata izotópterápiát kapott betegek családtagjai endeletek A különböző (kormány- és minisztériumi) rendeletek közül kiemelkedő fontosságú: 16/2000. (VI. 8.) EüM rendelet az atomenergiáról szóló évi CXVI. törvény egyes rendelkezéseinek végrehajtásáról, mely az izotóplaboratóriumok létesítésének és működésének követelményeit is tartalmazza. 5 6 Egységes mérőszám: Effektív dózis a) Külső sugárzás: Egyenérték-dózis: W : sugárzási súlytényező Effektív dózis: W : szöveti súlytényező b) Belső (szervezetbe bekerült radioizotóptól származó) sugárzás: Lekötött egyenérték dózis: Lekötött effektív dózis: H E ; = D ; τ w = w H = H H ( τ ) ( t) dt 0 = E ( τ ) w H ( τ ) Dózisok összegzése H = H ; = D ; β, γ, röntgen 1 n 5-20 p 2 α 20 w = w H Sugárzási súlytényezők (w ) Szöveti súlytényezők (w ) E Csontvelő (vörös), vastagbél, tüdő, gyomor, emlő 0,12 Ivarszervek 0,08 Hólyag, emlő, máj, nyelőcső, pajzsmirigy 0,04 Bőr, csontfelszín, agy 0,01 Maradék (minden más) 0,12 7 8

2 1 / halálozási kockázat: 0.1 msv sugárzás kockázata (rákos megbetegedés) egyenlő: 1.4 cigaretta elszívása (tüdőrák) 40 evőkanál mogyoróvaj elfogyasztása (májrák) 2 nap eltöltése New York Cityben (légszennyeződés) 64 km autóvezetés (baleset) 4000 km repülőgépen (baleset) 6 perc kenuzás (baleset) Intézkedési szintek egy mérési időszakban (2 hó) mért dózisra Munkahelyi kivizsgálás: > 2 msv Hatósági (ÁNSZ) ellenőrzés: > 6 msv vagy > szervdózis-korlát 3/10-e vagy > évi 20 msv 9 10 Dolgozók besorolása: A : ha a várható dózis meghaladhatja a 6 msv/évet személyi dozimetria is szükséges (film, elektronikus) B sugárveszélyes munka, 6 msv/év alatti várható dózisnál Munkavégzés szabályai Védőeszközök Elcseppenés: dekontamináló készlet elhatárolás, tisztítás, lefedés (ne hordják szét!) Hulladékkezelés: Külön a hosszú (>65 nap) felezési idejűeket temető A többit a munkahelyen lebomlatni: > 10 * felezési idő hulladéktároló felületén < 20 µsv/h pl. NM: külön alagút a f <14 h radionuklidokra adioizotóp-nyilvántartás (elektronikus!) Védekezés külső sugárzás ellen Inverz négyzetes szabály Idő (betanulás!) Árnyékolás: gamma, rtg.: ólom (edény, fecskendővédő, kötény, ólomüveg fal) béta: plexi (! fékezési rtg.) ávolság (négyzetes függés) Alph a távfogók Beta Ga paper lead mm ényezők: a Sugárzás szóródása, visszaverődése kéz, szem távolság Védekezés sugárzó anyag testbe kerülése ellen kesztyű!!! védőruha(-váltás), zsilip kézmosás (könyökkel) megelőző gyógyszerek inkorporáció után: beépülés gátlása (gyógyszerek; pl. jódtabletta) kiürülés felgyorsítása Eszközök Egyszer használatos eszközöket kell használni (amennyiben ez nem növeli meg indokolatlanul a keletkező radioaktív hulladék mennyiségét) Elvégzendő feladatoknak megfelelő, sugárvédelmi célokat szolgáló munkaeszközök, egyéni védeszközök Az egyéni védőfelszerelés viselése - az MSSZ-ben rögzített módon - kötelező. Mentesítő készletet kell készenlétben tartani (dekontamináló anyagok) Magyar nyelvű kezelési utasítással rendelkező sugárvédelmi mérőműszerek 15 16

3 Mitől védjük a betegeket? Felelősségek Sugárterheléssel járó eljárás csak orvosi utasításra végezhető Szükségtelen vizsgálat, kezelés (indokoltság) Szükségtelen mértékű besugárzás (optimalizálás) Nem megfelelő minőségű vizsgálat, mely hibás v. hiányos leletet eredményez (optimalizálás) Orvos v. eü. szakszemélyzet legyen jelen a vizsgálatnál Sugár- v. radioizotóp-terápiához a kalibrációt, dozimetriát és minőségbiztosítást sugárterápiás szakképzettségű fizikus végezze v. felügyelje Az önkéntes segítőkre korlátozások alkalmazandók Szakmai testület által jóváhagyott képzési követelmények kellenek A sugárzások diagnosztikai alkalmazásánál a leképezési és minőségbiztosítási követelmények teljesítését az adott területen (radiológiai v. izotópdiagnosztika) képzett fizikus felügyelje Európai NM vizsgálati számarányok Orvosi sugárterhelést befolyásoló tényezők Kérés Vizsgálat v. kezelés Orvosbiológiai kutatás Beteg azonosítása, jellemzői adiofarmakon beadása Vizsgálat Kezelés Gyerek? Szoptató nő? erhes? Az előírt radiofarmakon és aktivitás Dózis korlátozása Módszer A berendezés megfelelő használata Segítők és látogatók dózisának korlátozása Akaratlan orvosi sugárterhelés Ki a felelős? Felelősségi struktúra Nukleáris medicina szakszemélyzet Kérő orvos Indokolt sugárterhelés? Szolgáltató / kórház vezetése Az orvosi sugárterhelés optimalizálása, szervezés és eszközellátás Nukleáris medicina részleg Az orvosi eredetű sugárterhelés optimalizálása jól képzett személyzettel, körülhatárolt felelősségekkel NM szakorvos Szakképzett más diplomások (fizikus, gyógyszerész, vegyész) NM szakdolgozók ( analitikus, (szak)asszisztens ) Mérnök A kulcsszereplőknek, akik: a sugárvédelemért és -biztonságért felelősek a sugárforrásokat és berendezéseket kezelik, így munkájukkal alapvetően befolyásolják a sugárterhelést dokumentáltan megfelelő képzettséggel kell rendelkezniük. Csak képzettek alkalmazhatók ilyen munkakörben. A nukleáris medicinában ezek: NM (szak)orvosok Fizikusok, gyógyszerészek, vegyészek, biológusok NM szakképzettséggel Egészségügyi szakdolgozók: technológusok ( KDA) szakasszisztensek izotópasszisztensek ápolónők Sugárvédelmi megbízott Nukleáris Medicina szakorvos: Biztosítja a betegek általános védelmét és biztonságát Konzultál és leletez Biztosítja, hogy a beteg az adott cél érdekében indokolt minimális dózist kapja Figyelembe veszi a korábbi vizsgálatok hasznosítható eredményét az indokolatlan ismétlések elkerülésére Figyelembe veszi a beadandó aktivitásokra vonatkozó érvényes irányelveket Meghatározza a terápiás dózisokat orvosi fizikussal egyeztetve A véletlen v. baleseti sugárterhelést orvosi szempontból értékeli. Klinikai fizikus: észt vesz a NM gyakorlatának folyamatos felügyeletében: erőforrások (pénzkeret, berendezések, személyzet) műveletek irányelvek és eljárások Összeállítja a berendezések beszerzéséhez a sugárbiztonsági követelményeknek megfelelő elvárt paramétereket A NM szakorvossal együtt összeállítja a NM részleg felszerelését Végzi a berendezések átvételi bevizsgálását Kialakítja a rdioizotóp-terápia dózisszámítási eljárásait Megtervezi és működteti a NM minőségbiztosítási eljárásait Felügyeli a műszerek kezelését Felderíti és értékeli a rendellenességeket, baleseteket

4 Szakdolgozók: A beteg azonosítása Beteg tájékoztatása Kísérők és ápolók tájékoztatása NM vizsgálat v. terápia után Nőbeteg terhességének ellenőrzése Szoptató anyák tájékoztatása a szoptatás szükséges kihagyásáról, abbahagyásáról Gyermekeknek beadandó aktivitás számolása a protokoll szerint A beadandó farmakon és aktivitás ellenőrzése A sugárzásmérők és más műszerek rendszeres minőségellenőrzése A munkahelyi környezet rendszeres ellenőrzése A berendezések és munkavédelmi eszközök helyes kezelése A sugárvédelmi szolgálat értesítése rendellenességekről, balesetekről A szakorvos értesítése radiofarmakon-beadási hibákról észvétel az új munkatársak oktatásában, begyakoroltatásában. A betegek sugárterhelésének optimalizálása a Nukleáris Medicinában BSS II.17. A szolgáltató kötelezettségei: (a) az egészségügyi szolgáltató, aki izotópdiagnosztikai eljárást kér vagy végez: (i) biztosítja, hogy a beteg sugárterhelése a lehető legkisebb legyen, amellyel a kíván diagnosztikai információ nyerhető (ii) figyelembe veszi a korábbi vizsgálatokat a felesleges ismétlések elkerülésére (iii) követi az érvényes dozírozási irányelveket az egyes eljárásokra Orvosi sugárterhelés optimalizálása adiofarmakonok kiválasztása adionuklid Biokinetika Beteg Ha adott célra többféle radiofarmakon alkalmazható, mérlegelni kell azok fizikai, kémiai és biológiai tulajdonságait. Példa: Fehérvérsejt jelzése Beadott aktivitás In-111 c-99m 0.36 msv/mbq msv/mbq 20 MBq 7.2 msv 200 MBq 2.2 msv Effektív dózis Berendezések minősége, stb 1/2 = 2.8 nap 1/2 = 6 óra Sugárzási kockázat Képminőség Képminőség optimalizálása Beadott aktivitás optimalizálása A képminőség függ: A beadott aktivitástól echnikai tényezőktől - használt berendezés - begyűjtési protokoll - képfeldolgozás & értékelés - zaj - térbeli felbontás - szórás Beteg jellemzői:- testméret - kor Diagnosztikai információ értéke Egy küszöb alatt hasznos információ nem várható E küszöb felett a képminőség meredeken nő az aktivitással Egy bizonyos szint felett az aktivitás további növelése nem javítja az eredményt (ICP 52) - betegség - mozgás Beadott aktivitás Optimalizálási módszerek (BSS II.17 folyt.) Megfelelő képbegyűjtési beállítás (ii) Módszerek a nem vizsgálandó szervek felvételének blokkolására, és a kiürülés gyorsítására, ahol lehet: A pajzsmirigy-felvétel blokkolása Itatás és gyakori hólyagürítés Hashajtók Katéterezés a hólyag ürítésére??? Cholecystokinin (zsíros étel) az epehólyag ürítésére Közel 15 cm ossz energiaablak 31 32

5 Sugárkockázat Gyerekeknek beadandó aktivitás 16 A felnőtt adag az alábbi képletek valamelyike szerint mérsékelendő: LIFE-IME ISK (%/Sv) AGE A EXPOSUE esttömeg / 70 kg testfelszín / 1.73 m 2 testmagasság / 174 cm European Association of Nuclear Medicine (EANM) ajánlása EANM ajánlás gyermekdózisokra 1. old Szorzószám 0.6 A: vese B: minden más 0.4 C: pajzsmirigy "A" 0.2 "B" "C" esttömeg (kg) Példák dózisszámolásra Gyakori SPEC+alacsony dózisú C vizsgálatok felnőtt dózisa Gyakori SPEC+diagnosztikai C vizsgálatok felnőtt dózisa CAC: coronary angiography with C; AC: attenuation correction; AL: anatomic localization CAC: coronary angiography with C; AC: attenuation correction; AL: anatomic localization C. Camacho López et al., ev Esp Med Nucl. 2011;30(5): C. Camacho López et al., ev Esp Med Nucl. 2011;30(5):

6 egésztest szív C dóziscsökkentési megoldások: Automatic exposure control (AEC) system Szempont testméret hosszanti forgásszög Jelenség vékonyabb betegben a kilépési oldalon is intenzívebb nyaláb a váll- és hasi régióban nagyobb zaj oldalirányban nagyobb sugárelnyelés 3 D a testhossz mentén és a szög szerint is változó intenzitás szívfázis modulált: ED: 100%, többi: 20-30% (- 25%) kapuzott: csak ED (-70%) kétsugaras nagyobb ágymozgás fordulatonként (- 47%) Lee,.-Y., & Chhem,. K. (2010). Impact of new technologies on dose reduction in C. European journal of radiology, 76(1), Helyzetelemzés: magzati dózis Sugárdózis csökkentése: Vizsgálat után - vesén keresztül kiválasztódó radiofarmakon esetén jelentős mennyiségű folyadékbevitel - epével kiválasztódó lipofil radiofarmakon esetében zsíros étel-ital (csokoládé ) fogyasztása Gyerekek ne kísérjék a beteget! Vizsgálat utáni elővigyázatosság beteg részére: - tömegközlekedés használata?! - gyerekekkel való minimális kontaktus - Szoptatás szüneteltetése, abbahagyása Óvatosság a radioaktív hulladék eltávolításakor, pl. szennyezett+fertőzött ágynemű (radiojód terápia!) 42 Sugárérzékenység korai terhességben Olyan nők besugárzása, akik nem tudják, hogy terhesek: Véletlen magzati besugárzás ervezett besugárzások: erhes nők, akiknek nukleáris medicina vizsgálatra vagy akár radioizotóp-terápiára van szükségük Baleseti besugárzás terhességben Foglalkozási besugárzások terhességben Nők besugárzása, akiknek még lehet gyermeke. Determinisztikus hatások küszöbdózisa Értelmi fogyatékosság ák, leukémia msv 40 % /Sv 10 éves kor alatt 2 % /Sv egész élettartam alatt 15 % /Sv Örökletes hatások 1 % /Sv Magzati dózis Ajánlás szoptatás szüneteltetésére: c Vizsgálat Aktivitás Magzati dózis (MBq) (msv) Csont (c99m) Agy (CBF) üdő (c99m-maa) Vese (MAG3) umor v tályog (Ga-67 citrate) Szív (c99m-mibi) Szív (l-201) Pajzsmirigy (c99m) Pajzsmirigy(I-131) Vese clearance (Cr-51-EDA) adiofarmakon Beadott aktivitás anácsadás? Javaslat (MBq) c-99m DPA 740 nem c-99m MAA 148 igen 12 hr c-99m Pertechnetate 185 igen 4 hr c-99m DISIDA 300 nem c-99m glucoheptonate 740 nem c-99m HAM 300 nem c-99m MIBI 1110 nem c-99m MDP 740 nem c-99m PYP 740 nem c-99m BC's in vivo 740 igen 12 hr labelling c-99m BC's in vitro 740 nem labelling c-99m Sulphur Colloid 444 nem c-99m DPA Aerosol 37 nem c-99m WBC's 185 igen 48 hr c-99m MAG3 370 nem Data from: ussell, Stabin et al Draft, 1997 adiation dose to the embryo/fetus from radiopharmaceuticals Ajánlás szoptatás szüneteltetésére Orvosi eredetű sugárterheléssel kapcsolatos feljegyzések adiofar mako n Beadott aktivitás anácsadás? Javaslat (MBq) Ga -67 Citrate 185 igen Abbahagyni I-131 NaI 5550 igen Abbahagyni Cr-51 EDA 1.85 nem In-111 WBC's 20 nem I-123 NaI 15 igen Abbahagyni I-123 OIH 74 nem I-123 mibg 370 igen 48 hr I-125 OIH 0.37 nem I-131 OIH 11.1 nem l igen 96 hr Xe -133 gas nem Beadott radiofarmakon és aktivitás (betegenként) Beadás módja (betegenként) Véletlen vagy baleseti terhelés kivizsgálási jelentése A betegek elnyelt sugárdózisa Az aktivitásmérő kalibrálási bizonyítványa Berendezések minőségellenőrzése (gamma-kamera, aktivitásmérő) Karbantartások és javítások Sugárvédelmi auditok és felülvizsgálatok Képzések: kezdeti felelevenítő 47 48

7 Az elnyelt dózis számolásának elve Példa: Hepatocelluláris carcinoma kezelése 131 I-Lipiodol-lal Nehezítő tényezők: 1. A radionuklid eloszlása a testben, felvételi aránya a kritikus szervekben 2. Inhomogén eloszlás lehet még a kritikus szerven belül is 3. A biológiai felezési idő függhet a: kortól betegségtől v. kóros állapottól A C a lipiodol inhomogén eloszlását mutatja. A tumor nem modellezhető homogén gömbként Egy szerv elnyelt dózisának meghatározói: adionuklid Beadott aktivitás Felvételi arány a szervben A szerv mérete, alakja Aktivitás más szervekben A radiofarmakon kinetikája A radiofarmakon minősége 51