Thrombosis profilaxis gyermekkori sérültekben Kiss Ákos Oroszlán György

Átírás

1 - 1 - Thrombosis profilaxis gyermekkori sérültekben Kiss Ákos Oroszlán György Az elmúlt évtizedekben számos közlemény foglalkozott a felnőtt korú sérültekben fellépő thromboemboliás szövődmények jelentőségével. Előfordulási arányukat a közlemények % között adják meg. Az adatok közti nagymértékű eltérés oka az, hogy 90 %-ban nem járnak klinikai tünetekkel (10), kimutatásuk függ a diagnosztikus erőfeszítésektől, de sajnos még a legmodernebb duplex ultrahang vizsgálatokkal sem mindig lehetséges a felismerésük. Objektív tényként kezelhető adat azonban, hogy mechanikus sérülés miatt meghaltak boncolásakor 65 %-ban találtak mélyvénás thromboemboliát (MVTE) és 6 %-ban tüdőembóliát (PE) (10). Mindezek alapján az utóbbi években hazánkban is gyakorlattá vált a veszélyeztetett felnőttkori sérültek kezelésében a tromboemboliás szövődmények gyógyszeres vagy ritkábban a műtéti ( véna cava filter beültetés) profilaxisa (1). Gyermeksérültek esetében hasonló konszenzus még nem alakult ki, és a mindennapi gyakorlatban nagy a bizonytalanság. Az irodalom áttekintése alapján tényként kell elfogadnunk, hogy gyermekkorban a thromboembólias szövődmények sokkal ritkábban fordulnak elő. Byard és Cutz olyan gyermek bonceredményéről számolt be, akik váratlan, hirtelen halála nyomatékosan vetette fel a végzetes PE gyanúját, azonban mindössze 0,05 %-ukban igazolódott a feltevés (3). MVTE szövődmény leggyakrabban az újszülötteket és a serdülőket fenyegeti. Cyr l8 évesnél fiatalabb, súlyosan sérült gyerekeknél 0,33 %-ban talált MVTE szövődményt (4). Azu sérült vizsgálata alapján arra a következtetésre jut, hogy 13 éves kor alatt a MVTE előfordulása elhanyagolható, és e korosztályban a profilaxis szükségtelen (2).

2 - 2 - Truitt 3637 gyereksérült vizsgálata után állapítja meg, hogy a MVTE előfordulása 0,1 % alatt van és csak a 9 évesnél idősebb gyermekeknél ajánl profilaxist, amennyiben a GCS indulási értékes 8- as értéken vagy az alatt van, vagy ha az ISS érték eléri a 25 pontot (14). Grandas és mtsai 2746 gyermeksérült retrospectiv tanulmányozását végezték el és mindössze 3 polytraumatizált tinédzsernél (köztük egynek aorta és egynek véna cava inferior sérülése volt) találtak MVTE szövődményt. Vizsgálati eredményeik alapján gyermekkorban nem javasolják rutinszerűen sem a MVTE szűrését, sem a profilaxisát (6). Mivel hazánkban hasonló felmérés még nem történt, javaslatunk kidolgozását elsősorban 3 USA-beli, nagy esetszámot feldolgozó közleményre alapoztuk. Cook és mtsai (5) évesnél fiatalabb, McBride és mtsai (9) több mint évesnél fiatalabb, Vavilala és mtsai (15) pedig közel , 16 évnél fiatalabb gyermeksérült adatait tanulmányozták. Bár a hatalmas betegszám és a feldolgozás igényessége ellenére a szerzők egyik közleményben sem tettek határozott ajánlatot a thromboemboliás szövődmények kimutatására, vagy a profilaxisára, tapasztalataik alapján levonhatók a hazánkban is alkalmazható tanulságok. Cook igen nagy beteganyagában MVTE csak 0,6 ezrelékben, PE pedig 0,2 ezrelékben fordult elő. A közlemény nem tér ki arra, hogy volt-e thromboembólia okozta halálozás. Vavilala a több mint 58 ezer gyermeksérült vizsgálata során a thromboembóliás okozta halálozás szövődmények prevalenciáját, McBride beteganyagával egyezően, 0,77 ezrelékben állapította meg. Ezen belül 0,12 % jut a tüdőembóliára, mely a súlyosan sérült serdülőkre jellemző, és beteganyagában 5 éves életkor előtt nem fordult elő. Fatális kimenetelű tüdőembóliát egyik beteganyagban sem találtak. Vavilala munkacsoportja a thromboembóliás szövődmények előfordulását az életkor, a sérülés helye (a sérült szerv), a sérülés súlyossága (ISS: Injury

3 - 3 - Severity Score), illetve az elvégzett beavatkozás függvényében tanulmányozta és a következő eredményekre jutott: 1. Sérülés helye: nagyér 19,3 %o gerinc 6,5 %o gerincvelő 5,9 %o mellkas 4,6 %o has 4,2 %o fej 2,9 %o medence 3,2 %o alsó végtag 2,5 %o felső végtag 1,2 %o 2.Életkor év 1,3 %o 5 10 év 0,4 %o < 5 év 0,2 %o 3.Sérülés súlyossága (ISS) < 9 0,2 %o ,5 %o ,2 %o > 25 8,1 %o 4.Beavatkozások: centralis vénas katéter 28,6 %o craniotomia 9,4 %o gerincműtét 5,5 %o laparotomia 4,8 %o alsó végtagon osteosynthesis 1,5 %o Feltűnő a terápiás vagy diagnosztikus célból felvezetett centrális vénás kanülök, a nagyér sérülések kiemelkedő jelentősége, a tartós immobilizálással járó gerinc, gerincvelő, mellkas, has és a craniotomiát igénylő koponyasérültek kockázatnövelő hatása, továbbá a felnőtt korral szemben az alsóvégtagi

4 - 4 - sérülések, osteosynthesisek alacsony thromboemboóiás kockázata. Valilala eredményeinek értékelésekor figyelembe kell venni, hogy a feldolgozott beteganyagban thromboembóliás szűrővizsgálatot nem végeztek, a diagnózist a klinikai tünetek alapján állították fel. A felnőttkori tapasztalatok alapján azonban joggal feltételezhető, hogy a tünetmentes thromboembóliák száma gyermekkorban is nagyobb lehet, noha ennek klinikai jelentősége teljes mértékben még nem ismert. A feldolgozás során ugyancsak figyelmen kívül hagyták a veleszületett (thrombophylia), vagy szerzett (pl: szepszis) coagulopathiákat és egyéb hajlamosító tényezőket (nephrosis syndroma, oralis contraceptiv szerek, kövérség, stb.). Nem tudjuk megmondani azt sem, hogy a különböző kockázati tényezők együttes hatása hogyan összegeződik, hogyan befolyásolja véralvadás és fibrinolysis bonyolult egyensúlyát. A tünetmentes, gyermekkori MVTE k kimutatására Rohrer prospektív felmérést végzett(12). 59 olyan 17 évnél fiatalabb, kórházban kezelt gyermeket tanulmányozott, akiknek legalább két kockázati tényezőjük volt, és legalább egyszer komplett untrahangos szürésen estek át. Veszélyeztető faktornak tekintette, ha az anamnesisben MVTE, vagy PE szerepelt, a postoperativ állapotot, immobilizációt, traumát, acut neurológiai történéseket, malignus daganat, szepszis, coagulopátia jelenlétét, femorális véna kanülálását, és a kivánatosnál 50% -kal nagyobb testsúlyt. A vizsgálatok során mindössze egyszer, egy olyan 17 éves betegben talált MVTE-t, aki súlyos fejsérülése miatt számos idegsebészeti és othopédiai műtéten esett át. Ennek alapján Rohrer szükségtelennek itéli meg thromboembóliás prophylaxist és szűrés, ha a sérültnek nincs több, mint két kockázati tényezője. A MVTE ismert hajlamosító tényezőit és a prophylaxis veszélyeit megfelelőképen kell értékelni. A tartós immobilizáció ismerten az egyik legjelentősebb rizikó tényező. Radeczki 67 gerincvelő sérülés miatt rehabilitációs osztályon kezelt l5-18 éves betege közül 7 (10%), a 20 tizenöt

5 - 5 - évesnél fiatalabb sérült közül csak egyben fejlődött ki MVTE.(11).Ugyanakkor Jones gerincvelő sérült retrospektiv vizsgálata alapján arra a következtetésre jutott, hogy a 14 évesnél fiatalabb kor még e súlyosan veszélyeztető állapotban is kizárja a MVTE kialakulását.(7). A thromboembóliás profilaxis eldöntésekor a várható előnyök mellett figyelembe kell venni annak lehetséges vérzésfokozó hatását, mely nyílt sebek, de elsősorban testüregi sérülések esetén életveszélyes lehet. Tabori 462 ( ebből 384 operált) agytumoros gyermekbetegéből mindössze 3- ban ( 0,64 % )alakult ki MVTE, közülük kettőnek a secunder prophylaxis elkezdése után intracraniális vérzés lépett fel (13). Mindezek figyelembe vételével a következő ajánlások tehetők: A thromboembóliás szövődmények megelőzése: 1. olyan kezelési mód választása, mely a beteg lehető legkorábbi mobilizálását teszi lehetővé 2. ha a gyermek mégis immobilitásra kényszerül, minden mozgatható végtag, testrész aktív és passzív mozgatása 3. a kezelés első percétől kezdve a jó perifériás keringés, szöveti perfúzió biztosítása. Gyógyszeres thromboembóliás profilaxis abszolút indikációi: 1. Bizonyított genetikus thrombophylia. 2. Ha a családi anamnesis alapján thrombohylia gyanúja merül fel, a profilaxist mindaddig végezni kell, míg az ki nem zárható. 3. Anamnesisben thromboembólia 4. Nagy ér sérülés. 5. Centrális vénás kanül behelyezése.

6 - 6 - Az 1,2,3 pont alapján csak azon sérüléseknél kell profilaxist végezni, melyek tartós ágynyugalmat, vagy az alsó végtag mozgását gátló külső rögzítést igényelnek. Relatív indikáció: 1. Agy, gerincvelő, gerinc, mellkas, has sérülése, ha tartós immobilizálással jár, és nincs testüregi, vagy gerincvelő kompressziót okozó vérzés veszélye éves kor felett tartós immobilizálás mellett egyéb hajlamosító tényező éves kor alatt tartós immobilitás és két további hajlamosító tényező együttes előfordulása Tartós immobilizáció: 1 hétnél hosszabb teljes ágynyugalom, a sérült képtelen a testhelyzetét változtatni ( pl. eszméletlen koponyasérült) 2 hétnél hosszabb ágynyugalom, ha a gyermek az ágyban a testhelyzetét, ha korlátozottan is, de képes megváltoztatni. Relatív indikáció alapján a MVTE profilaxis egyedi megítélést igényel. Hajlamosító tényezők: ISS 20 pontnál nagyobb (l. 1 táblázat) GCS (Glasgow Coma Scale) 8 pont alatt orális fogamzásgátlás szepszis nephrosis syndroma masszív vértranszfúzió familiaris hyperlypidaemia jelentős obesitas diabetes malignus betegségek colitis ulcerosa

7 - 7 - Kontraindikáció:A gyógyszerleírásokban szereplő figyelmeztetések mellett sebészi ellenjavallatot jelentenek a vérzés veszélyével járó, elsősorban testüregi sérülések. Gyógyszeres profilaxis kivitelezése: Centrális vénás kanülálás esetén ha más kockázati tényező nincs - a kanül sterilitást betartó, szakszerű kezelésével, és helyileg adott Heparinnal a szövődmények kivédhetők. A Heparin adása lehet folyamatos (1 E/ml infúzió), vagy különösen intermittáló kanülhasználat esetén az alvadásrendszer aktivitásától függő dózisban rendszeresen ismételt. Ha a katétert nem használjuk, de bent akarjuk tartani, akkor a vért a kanülből kimossuk, majd az alábbi mennyiségű Heparin oldattal feltöltjük, lezárjuk: - 6 hónapos kor alatt 20 E/ml Heparin tartalmú fiziológiás konyhasó oldatból 3 ml. - 6 hónapos életkor felett egységesen 5 ml 100 NE/ml Heparin oldat. Minden más esetben a profilaxis szisztémás jellegű, és elsősorban kis molekula tömegű Heparin adása ajánlott. Ennek profilacticus dózisa csecsemőkorban (12 hónapos kor alatt) 75 anti Xa NE/kg 12 óránként, míg ezen életkor felett 18 éves korig 55 anti Xa NE/kg 12 óránként. A profilaxist mindaddig fenn kell tartani, amíg az indikációt jelentő kockázati tényező, vagy tényezők kombinációja fennáll. Elhúzódó veszélyhelyzetben Kumarinra lehet átváltani.

8 - 8 - Mütéti profilaxis: Ha a thromboembóliás kockázat magas, de az antikoaguláns kezelés ellenjavalt, akkor a vena cava inferiorba vezetett kivehető filter behelyezését kell mérlegelni. Cook anyabában a sérültek 0,18% -ban, elsősorban ISS 30 felett, nagyobb gyerekeknél alkalmazták. A módszer használata gyermekkorban ellentmondásos, a kockázat előny aránya még nem kellően tisztázott. A profilaxis bármely formája elkezdésének vagy befejezésének mérlegelésekor a veszélyeztető tényezők mellett azt is figyelembe kell venni, hogy a sérült gyermek érfala még ép, vérkeringése élénkebb, kísérő betegség ritkább és a gyermek hamarabb mobilizálható. A MVTE szövődmények gyermekkori előfordulása az irodalmi adatok alapján csak ezredrésze a felnőttkori prevalenciának, azonban abszolút indikáció esetén a prophylaxist azonnal el kell kezdeni.

9 - 9 - I. táblázat Pontszám 0 1 Kiterjedt lágyrészsérülés egy vagy mindkét végtagon 2 Kiterjedt lágyrészsérülés több mint két végtagon, II., illetve III. fokú égési sérülés, a test 3 felszín százalékáig Lágyrészsérülés, veszélyes vérzéssel, II., illetve III. fokú égéssel, 30-50% testfelszínig 4 II., illetve III. fokú égési sérülés a testfelszínnek több mint 50%-án 5 Fej, nyak 0 Koponya- agysérülés eszméletvesztés nélkül, nyaki gerinc sérülés törés nélkül 1 Agykoponya-sérülés 15 percnél kevesebb eszméletvesztéssel, arckoponya-sérülés vagy 2 elmozdulás nélküli nyaki gerinc törés Agykoponya-sérülés 15 percen túli eszméletvesztéssel, idegrendszeri kórjelek nélkül, 3 nyaki gerinc törés gerincvelő-sérülés nélkül Agykoponya-sérülés neurológiai tünetekkel, többszörös koponyacsont-töréssel 4 Agykoponya-sérülés 24 órát meghaladó eszméletvesztéssel, illetve nyaki gerincsérülés 5 harántbénulási tünetekkel Mellkas o Fájdalmak 1 Egyszerű borda-, illetve sternumtörés vagy contusio 2 Többszörös bordatörés légzési zavar nélkül, haemothorax, pneumothorax Nyílt vagy instabil mellkas, szívsérülés keringési zavar nélkül 3 4 Trachearuptura, haemomediastinum, aortaruptura, szívsérülés keringési zavarral 5 Has 0 Izomfájdalmak 1 Kifejezett zúzódás 2 A hasi szervek contusiója, extraperitonealis hólyagruptura, háti és lumbalis csigolya töré- 3 sek lntraperitonealis szervsérülések, thoracalis vagy lumbalis csigolya törések harántbénulási 4 tünetekkel Többszörös intraperitonealis szervsérülések 5 Végtagok 0 Distorsiók, kéz- és lábujjtörések 1 Többszörös kéz- és lábujjtörések, nagyobb csontok elmozdulás nélküli törései 2 Nagyobb csontok elmozdulással járó törései, nagyízületi luxatiók, ér-és idegsérülések Nagy csontok többszörös zárt törései, amputatiók 3 4 Nagy csontok többszörös nyílt törései 5 Rizikófaktorok (pl. hypertonia, diabetes, tumor, elhízás stb.): +1 pont hozzáadása a legsúlyosabb sérülés pontszámához. Az egyes összetevők pontszámait négyzetre kell emelni és a három legnagyobb összegűt összeadni. A pontérték kiszámolása a felsorolt sérüléseket a beosztásnak megfelelően értékelni kell. Kiválasztjuk a három llegnagyobb értéket, majd azokat négyzetre emeljük és az így kapott három szám összege adja az ISS pontszámot. A négyzetre emelésre azért van szükség, mert polytraumatizációnál, bizonyos sérülés kombinációknál a sérülések nem csupán összegeződnek, hanem egymás felismerését, kezelését, prognózisát kölcsönösen rontják. A pontszám értékelése: : 0-10 pont könnyű pont közepes pont súlyos pont életveszélyes pont minimális túlélési lehetőség 50 pont felett túlélési esély nincs

10 Irodalom: 1. A thromboemboliák megelőzése és kezelése. Magyar konszenzus nyilatkozat Kiadta a Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság 2. Azu M C et al: Venous thromboembolic events in pediatric trauma patients: is prophylaxis necessary? J Trauma vol. 59, , Byard RW, Cutz E.: Sudden and unexpected death in infacy and childhood due pulmonary thromboembolisam. An autopsy study. Arch Pathol Lab Med , Cyr C et al: Venous thromboembolism after severe injury in children. Acta Haematol vol.115, , Cook A et al: Use of vena cava filters in pediatric trauma patients: data from the National Trauma Data Banks. J Trauma vol 59, , Grandas OH et al: Deep Venosus Thrombosis in the Pediatric Trauma Population: an Unusual Event: Report of Three Cases. The Americans Surgeon, vol 66, , Jones T et al:venous thromboembolism after spinal cors injury: incidence,time course,and associated risk factors in adults and children. Arch Phys Med Rehabil.vol 86, , Levy M L. et al: Deep venous thrombosis in children and adolescents. J Neurosurg. vol.101, 32-37, McBride W J et al: Pulmonary Embolism in Pediatric Trauma Patients. J Trauma, vol 37, , Meissner M.H.: Deep Venous Thrombosis int he Trauma Patient. Seminars in Vascular Surgery, , 1998.

11 Radecki R T et Gaebler-Spira D: Deep vein thrombosis in the disabled pediatric population. Ach Phys Med Rehabil vol. 75, , Rohrer M J et al: A prospective study of the incidence of deep venous thrombosis in hospitalized children. J Vasc Surg vol 24,46-49,l Tabori U et al: Risk of thromboembolism in pediatric patients with brain tumors. Pediatr Blood Cancer vol.43, , Truitt A K et al: Pulmonary embolism: which pediatric trauma patients are at risk. J pediatr Surg vol.40, , Vavilala M S et al: Risk Factors for Venous Thromboembolism in Pediatric Trauma. J Trauma, , 2002.