ÉLETVÉGI GONDOZÁS - A VÉGSŐ ÓRÁK

Átírás

1 ÉLETVÉGI GONDOZÁS - A VÉGSŐ ÓRÁK

2 A terminális időszak gondozásának céljai A beteget a lehetőség szerint legkényelmesebb állapotban tartani. Megtartani a beteg emberi méltóságát. Sem rövidíteni, sem meghosszabbítani nem szabad a halál folyamatát. Felkészíteni a beteg családját az eljövendőkre és az utolsó órákban végig támogatni őket.

3 A közeledő halál tünetei és jelei Az utolsó 48 óra jellemző tünetei és gyakoriságuk: Tünet vagy jel Gyakoriság % Hangos vagy szörtyögő légzés 56 Vizelet diszfunkció - inkontinencia - retenció Fájdalom 51 Nyugtalanság, agitáció 42 Dyspnoea 22 Hányinger, hányás 14 Izzadás 14 Rángatózás, megrándulás, remegés 12 Zavartság Lichter&Hunt, 1990

4 A család felkészítése A tudatállapottal kapcsolatos információk: Habár a tudat beszűkül a halál előtti órákban, de a beteg tudatában van a család jelenlétének még akkor is, ha komatózus állapotban van. A beszéd megritkul, zavarossá válik, majd teljesen megszakad. Az érzékek progresszív módon eltompulnak: A hallás marad meg legtovább, még komatózus állapotban is, ezért a beteget (talán meg)nyugtathatja, ha csendesen beszélnek hozzá. A nyugtalanság vagy agitáltság jellemző lehet (lerángatja a takarót magáról). Myoclonusuos rángások (- nagydózisú opioidok esetén jellemző tünet)

5 A család felkészítése... Bőr: A kezek és a lábak hidegek és foltosak, gyakran cyanotikusak; Az arc szürkésen merevvé válik, az ajak (esetleg) cynotikus; A bőr hideg és nyirkos. A szem besüpped és üvegessé válik, aláárkolt A légzési zavar viszonylag gyakori tünet: Kezdetben az átlagosnál gyorsabbá válik (Cheyne-Stokes v. centrális neurogén hiperventilláció), majd szabálytalanná válik, majd fokozatosan lelassul, majd terminális légkapkodás jelenik meg; Hangokkal társulva: horkolás, röfögés vagy death rattle Család felé: ez nem a szenvedés jele! Emésztő traktus: Leállnak a funkciók, a nyelés egyre nehezebbé válik Vizelet: Inkontinencia vagy vizelési képtelenség

6 A gyógyszerek és egyéb már szükségtelen ténykedések leállítása A legtöbb beteg az élet utolsó napjaiban, óráiban nem képes gyógyszereket bevenni: Szükségtelenek (pl. laxatívumok, antidiabetikumok) A szükséges gyógyszereket (fájdalom, hányinger, rohamok stb.) rectalisan, vagy parenterálisan kell adni általában folyamatos SQ infúzióban Ha a szükséges gyógyszerek nem érhetőek el parenterális formában, akkor helyettesítő, parenterális szerre kell átállni; A halál közeledtével a beteg gyógyszerei az alábbi négyre korlátozható: Morfin (folyamatos sq inf) Midazolam (5 mg -) vagy methotrimeprazin (5 mg-) (folyamatos sq inf) Furosemid (im/iv sz.sz.) Atropin (im/iv sz.sz.) Methotrimeprazin (tiazid neurolepticumok): anxiolitikum, alacsony antipszichotikus hatás, erős analgetikus és antiemetikus hatás; Nozinan, Ne

7 Táplálás és hidrálás Az élet utolsó napjain a beteg általában egyre kevesebb és kevesebb folyadékot és ételt vesz magához. Ezt természetes, fiziológiás folyamatnak kell tekinteni. Dönthet úgy, hogy többet nem eszik. Az enterális táplálást le kell állítani amikor a beteg nem képes többé nyelni. A parenterális vagy enterális táplálás nem javítja a tüneteket, sem nem hosszabbítja meg az életet. Az éhség és a szomjúság ritka az ajkak és a száj nedvesen tartása. Az anorexia ketózishoz vezet, mely nyugtatóan hat és a fájdalmat is csökkenti. Csökkenteni kell a parenterális folyadékbevitelt Megszüntetni??? -!!! (család beteg érdeke, mert:) Az enyhe dehidráltság csökkent/megelőz néhány, egyébként megterhelő tünetet:...

8 A hidrálás okozta következmények Az iv folyadékbevitel következményei Tünetek A légúti szekréciók fokozódása Vizelet mennyisége nő A gasztrointesztinális szeréció fokozódik A test víztartalma nő Köhögés Tüdőpangás Fojtogató érzés, fuldoklás Nedves ágynemű, pelenka, katéter Hányás Ödéma, ascites, pleuralis folyadék nő Csökken a urea/cn szint A terminális dehidráció kezelése: Éberség nő szenvedés nő, fájdalomküszöb csökken A család megnyugtatása, hogy a beteg nem igényel jelentős mennyiségű folyadékot, nem éhes és szomjas és az iv. folyadékkal elégségesen lehet pótolni az igényt. Ha mindez nem lenne megfelelő/elfogadható, akkor max.1-1,5 L/nap mennyiséget adjunk i.v./s.c. És adjunk mellé furosemidet. Ha nem adunk parenterális folyadékot, akkor a szomjuság megelőzése érdekében Figyeljünk a szájhigiene-re (a család is végezheti) óránként Egy-egy korty

9 Fájdalomcsillapítás az élet utolsó napjaiban és óráiban A megfelelelő fájdalomcsillapítást mindaddig biztosítani kell, ameddig az élet tart! A beteg még öntudatlan állapotban is érez fájdalmat! Az a beteg, aki szabályos időközönként alkalmazott opioid kezelésre szorult a preterminális szakaszban, továbbra is igényli az opioid kezelést még akkor is, ha viszonylag fájdalommentes. A betegek 40% az utolsó 48 órában igényli az analgetikumok dózisának emelését és csak 12% igényli a csökkentését. Ha a beteg nem képes nyelni s.q. folyamatos inf. Dózis: az p.o. dózis/24 ó 1/3-1/2-e s.c. (pl. 150 mg MST bid p.o. = mg s.c. c.i.) Újonnan megjelent fájdalom esetén 30 mg/24ó morfin s.q. c.i. A mozgás indukálta fájdalmak enyhíthetők azzal, ha a beteget lassan, megfontoltan mozgatjuk és kerüljük a szükségtelen mozgatást.

10 Terminális nyugtalanság A haldokló betegek 40%-nál jelentkezik nyugtalanság és agitáció. Tünetek: Agitáció; Hánykolódás, vergődés Nyöszörgés, nyögés Tudati beszűkültség Myoclonusos rángások vagy spazmusok A klinikai kép átfedő lehet: Deliriummal (organikus agyi szindróma) Terminális gyötrődés mentális kínlódás a befejezetlen ügyek miatt

11 A teminális nyugtalanság kezelése Mindenki számára nagyon megterhelő! A reverzibilis okok keresése és kezelése: Telt hólyag Széklet impactatio Fájdalom Dyspnoe (hypoxia, szekréció, tüdőödéma) Hányinger Pruritus Gyógyszerek (kortikoszteroidok, neuroleptikumok) Verbális és tactilis nyugtatás Családot instruálni: Fizikai kontaktus (beteg kezét fogják meg); Halkan beszélni a beteghez

12 A terminális nyugtalanság kezelése... Gyógyszerek: Midazolam [Dormicum]: (rövid hatástartamú benzodiazepin) erős anxiolítikus, amnézia-kiváltó, hipnotikus, antikonvulzív, vázizomrelaxáns és nyugtató tulajdonságai vannak töltődózis: 5 mg s.c. c.i. majd c.i. 30 mg/24ó-ig pumpában Nem kellő hatásosság: bolus 3 mg s.c., inf. ráta 0,5 mg/ó 1 mg/ó Nagyobb dózisok szükségesek multifokális myoclonusok esetén (medián 35 mg/24ó; range= mg/24ó) Más gyógyszerekkel is kombinálható ugyanabban a pumpában (morfin, metoclopramid) Chlorpromazin [Hibernal] midazolam alternativája Dopamin receptorhoz kötődése mellett kifejezett antiadrenerg, gyengébb perifériás anticholinerg aktivitás mellett gyenge ganglionblokkoló, antihystamin, antiserotonin aktivitása van. Ebből adódóan más fenotiazinokhoz hasonlóan sokféle gyógyszertani aktivitással: sympatolyticus, parasympatolyticus, tranquilláns, centrális hatású (narkotikus, analgetikus, görcsgátló), izomrelaxációt potenciáló, hőcsökkentő, antihystamin, antiserotonin, hányáscsillapító, nikotinolytikus, dopaminatagonista, helyi érzéstelenítő, vérnyomáscsökkentő, görcsoldó hatással is rendelkezik. A terminalis dyspnoet is csillapítja A midazolam sokkal drágább!

13 Death rattle A légutakban elhelyezkedő váladék miatt kialakuló hangos terminális légzés, melyet a beteg az általános gyengeség miatt nem képes felköhögni. Kezelés: A beteget általában nem a zaj zavarja, hanem a váladék. A család a zajt tartja nagyon zavarónak (felkészíteni őket, megmagyarázni, megnyugtatni, hogy ez nem a fokozott szenvedés jele) A fekvőhelyzet megváltoztatása (hanyattfekvésből oldalfekvésbe)

14 Death rattle kezelése... A légúti szekréció csökkentése (már a tünetek első jelentkezésekor): Furosemid mg i.v. + Atropin 1(-2 mg) i.m./s.c. vagy scopolamin 0,3-0,6 mg i.m./s.c. Q4ó Porlasztón keresztül inhaláció céljából: atropin 2 mg + morfin 2,5 mg + dexamethason 2 mg Otthonápolás: scopolamin tapasz a fül mögé Az egyidejüleg megjelenő szájszárazság miatt a szájnyálkahártyát rendszeresen nedvesíteni kell. A perzisztens váladék enyhe szívással leszívható.

15 Mucosa és conjunctiva kezelés Oralis hygienes kezelés naponta több alkalommal (család is végezheti) Jégkocka szopogatás a szájszárazság kivédésre, mindaddig, amíg a nyelési reflex működik Nyugtató kenőcsök, vazelin használható az ajkak védelmére A fogazat hiánya megnehezíti a beszédet és a nyelést

16 Mucosa és conjunctiva kezelés A betegség előrehaladásával halitosis (szájbűz) és szájpenész kialakulására kell számítani Műkönny alkalmazása: lubrikáns a szájszárazság és az irritáció kezelésére, mivel a könnytermelés csökken szemcsepp A nyitott szem könnyen irritálódik

17 Bőrápolás A változások monitorozása ödéma Felszíni sérülések kiszáradások Vénás pangás A nyíróerőket kerljük (= ne húzzuk-vonjuk a beteget) Gyakori repozíció Gyengéd masszázs vagy testápolóval kenés család is végezheti

18 Inkontinenecia kezelés Mind a széklet, mind a vizelet inkontinenecia gyakori a terminális időszakban Pelenka biztosítása Barrier krémek alkalmazása a kontakt dermatitis ellen (dimethicone + cink oxid, Desitin, Penaten) katéter

19 A család támogatása az agónia idején A szeretett hozzátartozó haláltusáját kísérni nagyon jelentős stresszet jelent. A családtagok nem mindig viselkednek racionálisan vagy illedelmesen. A stresszituációban az ember segítséget igényel: Vezetés: Foglaljon helyet itt mellete és fogja meg így a karját, hogy megtudja, itt van vele. Információ: A beteg hallja önöket, még ha öntudatlannak tűnik is. A hangos legzés nem jelenti, hogy a szenvedése fokozódott. A beteg nem éhes és nem szomjas. Támogatás: Beszélni a konfliktusos érzelmekről (a csalad gyorsítaná a haláltusa lazajlását, de ugyanakkor bűntudatot is érez emiatt) Bátorítani, hogy maradjon a beteg mellett, de megengedni ( felszabadítani ), hogy ne legyenek jelen, ha a virrasztás kimeríti vagy túlzottan megterheli őket.

20 A család támogatása az agónia idején A halál bekövetkeztekor a hirtelen gyászreakció nagyon eltérő lehet és erre a teamnek fel kell készülnie: Sírás, szomorúság Harag (néha a team ellen) Bűntudat Apátia Fizikai tünetek: ájulás, hiperventillációs szindróma, mellkasi fájdalom) Engedni kell, hogy a test mellett maradjanak Segíteni, hogy a család kapcsolatba kerülhessen a számukra fontos személyekkel és segíteni őket a szükséges teendők megszervezésében.

21 Az élet utolsó óráiban leállítandó gyógyszerek Gyógyszercsalád Gyógyszer Leállítani vagy folytatni? Analgetikumok Antiemetikumok Laxativumok Szedatohipnotikumok Antikonvulzív szerek Acetaminophen NSAID Gyenge opioidok Erős opioidok Metoclopramid Haloperidol Methotrimeprazi n Domperidon ondansetron Összes kategória Benzodiazepine k Stop Stop p.o. Stop Folytatni Folytatni s.c. inf. Folytatni s.c. inf. Folytatni s.c. inf. Stop Stop Stop Stop p.o. Alternatív út/szer? A beteg forgatása előtt fél órával indomethacin, naproxen v. diclofenac. Alacsony dózisú s.c. morfin Oralis M dózis 1/3-a s.c. Metoclopramid s.c. inf. Metoclopramid v. Haloperidol s.c. inf. Midazolam v. phenobarbital s.c. inf. Phenytoin Stop Midazolam v. phenobarbital s.c. inf. Kortikoszteroidok Dexamethazon Stop p.o. Ha az oralis dózis > 4mg/24ó, akkor s.c. inf-ban folyamatosan csökkentve. Diuretikumok Spironolaktonok Furosemid Stop Stop p.o. Ha pleuralis folyadék, ascites, súlyos ödéma, szívelégtelenség

22 Az élet utolsó óráiban leállítandó gyógyszerek Gyógyszercsalá d Peptikus fekély kezelés/prevenci ó Gyógyszer Antacidumok Sucralfat H2 blokkolók Leállítani vagy folytatni? Stop Stop Stop p.o. Alternatív út/szer? Ha peptikus fekély, reflux esophagitis, felső g.i. vérzés miatt adjuk, úgy a ranitidint folytassuk 50 mg i.v. vagy c.i. s.c. inf. Bronchodilatators Teophyllin stb Stop Albuterol + dexamethason, morfin, atropin inhalációban sz.sz. Urinalis szerek, spazmodikumok Antidepresszív szerek Antikoagulánsok Antihipertenzivu mok, cardiacumok Phenazopyridin Oxybutin Stop stop Amitryptilin Stop - Warfarin Aspirin Stop - Összes Stop - Antidiabetikumok Összes Stop - Hormonok Összes Stop - Antibiotikumok Összes Stop - Ha katéteres betegnél dysuriás panaszok jelentkeznek, akkor lidocainos sóoldattal való átöblítés javasolt.

23 Egy kicsit saját magunkról...

24 A hatékony életvégi ellátás akadályai Az orvosi technológia mindenhatóságába vetett hit, illetve a hiányosságok beismerése A döntéshozók közötti kommunikáció hiánya A gondozás/ellátás céljaiban való egyet nem értés A magasabb szintű, életvégi döntések (living will) időbeli alkalmazásának hiánya

25 A minőségi életvégi ellátás akadályai A megfelelő töneti terápiás képzettség hiánya A prognózis őszinte beismerésétől való vonakodás A rossz hír közlésétől való félelem A hospice és palliatív szolgálatok értékének fel nem ismerése

26 Hogy bírja ezt a nehéz munkát? Mit tekintünk sikernek?

27 Table 11-1 Questions and Critical Thinking in Preparation to Care for Dying Patients

28 Caring for the Caregiver Mit tettem saját magamért ma? Nevettem már ma? Megfelelően táplálkoztam, pihentem eleget,végeztem megfelelő testmozgást, és játszottam-e? Hogy érzetem ma magamat? Örültem-e már ma valaminek?

29 Köszönöm a figyelmet!