GYÓGYSZEREINK AZ ORSZÁGOS GYÓGYSZERÉSZETI INTÉZET KIADVÁNYA

Átírás

1 GYÓGYSZEREINK AZ ORSZÁGOS GYÓGYSZERÉSZETI INTÉZET KIADVÁNYA OGYI KÖZLEMÉNYEK A FŐSZERKESZTŐ ROVATA Borvendég János dr. Kedves Kolléganők, Kollégák, Tisztelt Olvasóink! Először is engedjék meg, hogy sok szeretettel köszöntsem Önöket ez évi első példányunk első oldalán, valamennyiüknek boldog, sikerekben gazdag új esztendőt kívánva. Természetesen sok szeretettel, bár kissé irigykedve gondolok azon kollégáinkra is, akik közülünk néhányan talán melegebb éghajlaton (netán tengerparton) töltik év végi év eleji vakációikat, miközben én 18 o C-os szerkesztőségi szobámban rovom ezeket a sorokat. Ilyenkor vigasztalásképpen a globális felmelegedés riasztó következményeire és a hibernáció előnyös anyagcsere hatásaira gondolok, no meg arra is, hogy egy év négy évszakból áll, és a tél után rendszerint tavasz következik. No de lássuk, mit is találnak kedves Olvasóink most megjelenő számunkban? Dr. Hajnáczky Károly: Fibrinolízis-gátló készítmények szerepe a nőgyógyászati vérzészavarok keletkezésében című, a szerkesztőség felkérésére készített tanulmányát nagyon is időszerűnek tartom. Ez a terület sajnos kevéssé kutatott. Oehler M. K. és Rees M. C ban publikált cikke a legújabb, amire a szerző hivatkozhat. Úgy tűnik tehát, hogy a haemostasissal foglalkozó szakemberek ezzel a témával az elmúlt időszakban nem vagy alig foglalkoztak. Ezért is tartotta fontosnak a szerkesztőbizottság a tanulmány közlését. Azt is sajnálattal kell megállapítanom, hogy a gyógyszerkutatás sem jeleskedett a fibrinolízis gátlók kutatásában, illetőleg fejlesztésében. Jelenleg csupán néhány készítmény van ilyen indikációval forgalomban, és több készítmény forgalmazását az előállító megszüntette. A jelenleg hozzáférhető fibrinolízis gátló gyógyszereket ismerteti Eggenhofer doktornő Bemutatjuk Gyógyszereinket rovatában. Mint megjegyzi: a bőség zavara nem nehezítette meg az ismertetésre kerülő készítmények kiválasztását. Mi újság az EMEA-ban, az Európai Gyógyszerügynökségben? című rovatunkban ezúttal a CHMP novemberi és a COMP decemberi üléséről, illetőleg tevékenységéről tudósítunk. Elek doktor Mellékhatásfigyelő rovat -ában számunk tematikájának megfelelően a fibrinolízis gátló készítmények mellékhatásait foglalja össze. Abádiné dr. Erdei Ildikó rovatában összeállítást közöl a reklámszabályozás változásáról. Az OGYI Közlemények-ben folytatjuk a legérdekesebb, illetőleg nagyobb betegpopulációt érintő, centrális eljárással értékelt és forgalombahozatali engedélyt kapott gyógyszerek alkalmazási előírásának közlését. Ezúttal a Corlentor 7,5 mg filmtabletta bemutatására kerül sor. Mire kézbe veszik kedves Olvasóink a Gyógyszereink januári számát, már javában tart a farsang, a bálok, társas összejövetelek, tradicionálisan a párválasztás szezonja. Rajta, fiatalabb, még hezitáló Kollégáink, nosza keressék meg az Igazit. Ne reménykedjenek, az örökké tartó függetlenségükben. A sorsát senki sem kerülheti el. 1 Köszönti Önöket, a Főszerkesztő

2 A GYÓGYSZERÉSZI KOMPETENCIÁK VÁLTOZÁSA A MAGYAR GYÓGYSZERÉSZI KAMARA II. VÁNDORGYŰLÉSE Miskolc-Tapolca, február február 6. péntek PROGRAM Regisztráció Ünnepélyes megnyitó Horváth Tamás elnök, MGYK Tantó Miklós megyei elnök, MGYK BAZ megye Káli Sándor polgármester, Miskolc város 2 PLENÁRIS ELŐADÁSOK Üléselnök: Horváth Tamás elnök, MGYK Szakmai, szakmapolitikai aktualitások Egészségügyi Minisztérium képviselője Egészségügy az Észak-Magyarországi régióban Dr. Bodnár Judit, regionális tiszti főorvos A gyógyszerészi gondozás és az orvos-gyógyszerész kapcsolat Prof. dr. Kiss István elnök, MOTESZ Látogatás a miskolctapolcai barlangfürdőbe február 7. szombat VÁLTOZÓ GYÓGYSZERÉSZI KOMPETENCIÁK Üléselnök: Dr. Szabó Sándor tiszteletbeli elnök, MGYK A gyógyszerészi gondozás aktuális szakmai, szakmapolitikai szempontjai Hankó Zoltán alelnök, MGYK A metabolikus szindróma protokoll Dr. Soós Gyöngyvér Magyar Gyógyszerésztudományi Társaság A generikus program gyógyszerpiaci aspektusai Dr. Feller Antal Hungaropharma Zrt A generikus program gyógyszerészi szemmel Brezanóczy Ferenc alelnök, MGYK Pest megye A vényköteles expediálás minőségi szempontjai a gyógyszerészi gondozás tükrében Dr. Hankó Balázs, MGYOSZ Konzultáció A PATIKALIBERALIZÁCIÓ HASZNOSSÁGÁNAK CÁFOLATA: TÉNYEK ÉS ELLENÉRVEK Üléselnök: Hankó Zoltán alelnök, MGYK Dr. Zalai Károly főtitkár, MGYK Az egészség-és gyógyszerpolitika kihívásai a mai helyzetben Dr. Gaál Péter SE Menedzserképző Központ A gyógyszertári liberalizáció makrogazdasági következményei Dr. Bodrogi József, ELTE Társadalomtudományi Kar A gyógyszertári liberalizáció hatása a gyógyszertári ágazatra Dr. Torma Árpád közgazdasági szakértő, MGYK A gyógyszertári liberalizáció következményei a gyógyszertárak gazdálkodásában Kerekes Csaba ügyvezető, HOKE Bt A gyógyszerellátás minősége Fórum Vitaindító Dr. Burgetti László ügyvezető, Gyógyszertári Gyógyszerellátási Szaktanácsadó Kht február 8. vasárnap A mindennapi gyakorlat kérdései Workshop és fórum A gyógyszerészi kompetencia alapja a kommunikáció Workshop Dr. Csóka Ildikó, SZTE Gyógyszerfelügyeleti Intézet Az információ átadása és az elektronikus gyógyszerügy Sándor Csaba, Békéshelp Kht A mindennapi gyakorlat kérdései Fórum Témák: dr. pharm, OEP- és nagykereskedői kapcsolatok, ármaximálás, ellenőrzések a gyógyszertárban, az MGYK szerepe Résztvevők: MGYK, Nagykereskedők Szövetsége, OEP, ÁNTSZ képviselői Moderátor: Horváth Tamás elnök, MGYK A KONFERENCIA KREDITPONT ÉRTÉKE: 10 A rendezvényről további információ a webcímen található. GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK 59. évfolyam 1. szám

3 GYÓGYSZEREINK Fővárosi Önkormányzat Péterfy Sándor Utcai Kórház-Rendelőintézet és Baleseti Központ Szülő-Nőbeteg Osztálya, Budapest FIBRINOLÍZIS-GÁTLÓ KÉSZÍTMÉNYEK SZEREPE A NŐGYÓGYÁSZATI VÉRZÉSZAVAROK KEZELÉSÉBEN * HAJNÁCZKY KÁROLY DR. A normális hemosztázist az érfalak, a vérlemezkék, a véralvadási faktorok és a fibrinolitikus-rendszer tartja fenn. A fibrinolitikus-rendszer aktivitásának meghatározó szerepe van a folyamatban, működését elsősorban a vérben lévő plazminogénaktivátorok mennyisége határozza meg. Számos ok ismert, amely képes a fibrinolízis élettani egyensúlyában zavart okozni. Különböző eredetű kóros méhvérzések gyakran társulnak fokozott helyi fibrinolitikus aktivitással. A méhen belüli eszközt viselő nőkben is fokozott lehet a fibrinolitikus rendszer helyi aktivitása. Leggyakrabban alkalmazott fibrinolízis-gátló készítmények (epsilon-aminokapronsav, tranexaminsav) hatékonyan képesek csökkenteni az ilyen kóreredetű vérzészavarok alkalmával elveszített vér mennyiségét. 3 Mint ismeretes, az élő szervezet egyik alapvető működése a vérkeringés fenntartása, amelyben a hemosztázis többlépcsős folyamata is részt vesz. A hemosztázis feladata, hogy a keringő vért folyékony állapotban tartsa az érpályán belül, illetve az erek sérülése után védekezőrendszereket mozgósítva a vérzést csillapítsa, ideális esetben megszüntesse. Továbbá élettani körülmények között, a hemosztázis folyamatában részt vevő pro- és antikoaguláns, illetve pro- és antifibrinolitikus összetevők teszik lehetővé az érsérülés gyógyulását és a normális vérkeringés visszaállítását. Ezt a két egymással ellentétes irányú folyamatot az érfal, a vérlemezkék, az alvadási-, továbbá a fibrinolitikus rendszer bonyolult kölcsönhatásban lévő működése teszi lehetővé. Érsérülés után vérlemezkékből keletkezik az elsődleges hemosztatikus dugó, majd a véralvadási rendszer aktiválódásának következtében stabil alvadék alakul ki. Már az elsődleges hemosztatikus dugó kialakulásakor megkezdődik a fibrinolítikus rendszer aktiválása és a normális vérkeringés helyreállítása. Élettani körülmények között az érsérülés helyreállítása az elsődleges hemosztatikus dugó stabilitásának károsodása nélkül történik. Jelenlegi tudásunk szerint a fibrinolízis nemcsak az érpályán belül keletkezett fibrint bontja le, hanem a sebgyógyulásban, gyulladások alkalmával, és a trombinképződés folyamatában is alapvető szerepet tölt be [1, 2]. Az ovuláció és az embrió normális beágyazódása nem lehetséges a fibrinolitikus rendszer közreműködése nélkül. Állatkísérleti adatok szerint a tüszőfolyadékban ovuláció előtt folyamatosan emelkedő plazminogén aktivátor koncentrációk mérhetők [3]. Számos kóros állapot ismert, amely képes a hemosztázis élettani egyensúlyát megbontani. Ekkor vérzékenység vagy érpályán belüli véralvadék képződés (tromboembóliás megbetegedés) alakulhat ki. Vérzékenység akkor alakul ki, amikor zavart szenved a fibrinképződés folyamata és/vagy fokozott fibrinolízis alakul ki, amely szisztémás vagy lokális lehet. A fibrinolitikus rendszer központi szereplője a plazminogénből keletkező proteáz aktivitású plazmin. A fibrinolitikus rendszer működése A fibrinolitikus rendszer működése ellentétes a fibrinképződést biztosító véralvadási rendszerrel. Normális körülmények között a fibrinolízisért felelős aktiváló, gátló tényezők és kofaktorok között nagyon bonyolultan szabályozott kölcsönhatások vannak. A fibrinolitikus rendszer aktiválódásakor a plazmában lévő béta-globulin osztályba tartozó biológiailag inaktív plazminogénből keletkezik a plazmin, amely főleg a fibrint és a fibrinogént bontja. Továbbá a plazmin az V és a VIII alvadási faktort is képes proteolízissel hasítani. Ennek a reakcióútnak jelentősége súlyos haemosztáziszavarokban növekszik meg, leggyakrabban a disszeminált intravaszkuláris alvadásban. A fibrin- és a fibrinogén bontásakor az ún. fibrindegradációs termékek (FDP) keletkeznek: a nagyobb molekulatömegű X és Y fragmentek, valamint a folyamat végtermékei, a D és E fragmentek. A plazminogén plazminná történő átalakulásának jelenleg 3 élettani útja ismert: szöveti-aktivátor (t-pa), * A szerkesztőség felkérésére írt tanulmány.

4 Fibrinolízis-gátló készítmények szerepe a nőgyógyászati vérzészavarok kezelésében 4 urokináz (u-pa), és a XII faktor-dependens aktivátor. Az első két aktivátor szerin proteázok csoportjába tartozó enzimek, amelyek közvetlenül képesek a fibrinolitikus rendszert aktiválni. Az aktivált XII faktor, több, a hemosztázisban részt vevő tényezővel kölcsönhatásban is képes plazmin előállítására. A folyamat élettani jelentősége jelenleg pontosan nem tisztázott. Kóros körülmények között is aktiválódhat a fibrinolitikus rendszer, ún. extrinsic mód. Mivel a béta-haemolytikus Streptococcusok termelte streptokináz is képes közvetve aktiválni a fibrinolitikus rendszert. Ekkor az a streptokináz 1:1 molarányú komplexet képez a plazminogénnel és folyamat eredményeként aktív plazmin keletkezik [4,5]. Az 1. táblázatban tüntettük fel a plazminogén és a plazminogén aktivátorok néhány jellemző adatát. Szöveti aktivátort legnagyobb mennyiségben az alábbi szervek termelik: méh, petefészkek, prostata, szív, tüdő, pajzsmirigy, és a mellékvesék. Legmagasabb aktivitás az erekben mutatható ki, a vénákban magasabb, mint az artériákban. A plazmából fokozott aktivátor koncentrációt lehet egyebek között intenzív fizikai aktivitás, emocionális stressz, műtétek, tartós vénás pangás után kimutatni. A fibrinolitikus rendszer szisztémás aktiválódása a véralvadási rendszer előzetes aktiválódása nélkül ritkán fordul elő. Elsődleges szisztémás aktiválódás leggyakrabban a következő esetekben fordul elő: alfa2-plazmin inhibítor és plazminogén-aktivátor inhibitor-1 veleszületett hiánya, májbetegségek és egyes kígyók marása következtében. Helyileg fokozott fibrinolízis többek között gyakran fordul elő menorrhagiában és méhen belüli eszközt viselő nőknél [6, 7]. Kóros vérzés miatt végzett frakcionált méhkaparás alkalmával nyert szövettani anyagban fokozottabb volt a fibrinolízis aktivitása, mint normális vérzés alatt [8]. 1. táblázat. Plazminogén és a plazminogén aktivátorok néhány jellemző adata t-pa u-pa F XIIa Máj Endotél Endotél, vese Máj béta-strep. Plazma koncentráció 140 0,005 0, változó (μg/ml) Biológiai felezési idő 48 óra 5 perc 8 perc 60 óra Magyarázat: t-pa, szöveti plazminogénaktivátor, u-pa, urokináz, F XIIa, XII faktor aktív formája. A fibrinolízis folyamatának gátlása két úton történhet: miután a plazmin hasította a fibrint, felszabadulnak az élettani plazmin inhibitorok. A fibrinolizis gátlásának másik lehetséges módja a plazminogénaktivátor-inhibitorok működése. Az I. felsorolásban láthatóak a legjelentősebb plazmin inhibitorok és plazminogénaktivátor-gátlók. A 2. táblázatban a fibrinolitikus rendszer alkotórészeit és a klinikai gyakorlatban jelenleg használt fibrinolízis-gátló készítményeket foglaltuk össze. Plazmin inhibitorok: I. felsorolás. Plazmin inhibitorok és plazminogénaktivátor-gátlók alfa 2 -antiplazmin alfa 2 -makroglobulin C 1 -inhibitorok alfa 1 -antitripszin Plazminogénaktivátor inhibitorok: Plazmonigén-aktivátor inhibitor-1 Plazminogén-aktivátor inhibitor-2 Plazminogén-aktivátor inhibitor-3 AKTIVÁTOROK Szöveti aktivátor Urokináz F XII a Szteptokináz 2. táblázat. Fibrinolitikus rendszer működése Plaminogén (béta-globulin) Hemosztázis működése menstruáció alatt GÁTLÓK Menstruáció alatt két folyamatnak meghatározó szerepe van a vérzés csillapításában. Legfontosabb vércsillapító mechanizmus az elsődleges hemosztatkus dugó kialakulása és annak stabilizálása, míg a méhizomzatban és méhnyálkahártyában lévő artériák összehúzódása a folyamatban csak másodlagos szerepet tölt be. Legtöbb szövetben az érkárosodást követően aktiválódó hemosztázis öt gyakran egy időben zajló folyamattal csillapítja a jelentkező vérzést: (1) helyi érösszehúzódás, (2) vérlemezkék kitapadnak a sérült érfelszín- Plazminogén sztreptokináz Molekulatömeg Szintézis helye Plazminogénaktivátorgátlók Tranexamsav Epsilon-aminokapronsav Aprotinin Plazmin (proteolitikus enzim) Plazmin inhibitorok Fibrinogén Fibrin Fibrin degradációs termékek Magyarázat: F XIIa XII véralvadási faktor aktivált formája. GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK 59. évfolyam 1. szám

5 Fibrinolízis-gátló készítmények szerepe a nőgyógyászati vérzészavarok kezelésében re, (3) elsődleges hemosztatikus dugó kialakulása, (4) véralvadási fehérjerendszer aktiválódásának eredményeként kialakul a stabil alvadék, majd (5) az aktiválódott fibrinolitikus rendszer eltávolítja az alvadékot. A vérlemezkék kitapadása az érfalra lehetetlen az endotélsejtek és megakariociták termelte von Willebrand-faktor mennyiségi és/vagy minőségi működészavara nélkül. Nőgyógyászati vérzészavart is okozó von Willebrandbetegség a leggyakrabban előforduló veleszületett vérképző rendszeri megbetegedés. Gyakorisága a lakosságban 0,8-1,3% körüli [9]. Normális menstruáció és menorrhagia Normális menstruáció naponta jelentkezik és általában 4-7 napig tart. Az átlagosan elveszített vér mennyisége ml közötti, amely mg vasveszteséget jelent [10, 11]. Menorrhagia alkalmával több, mint 80 ml vér távozik, gyakorisága 9-14% közötti [12]. Menstruáció során távozott vér mennyiségének megítélését tekintve jelentős egyéni különbségek vannak a nők körében. Ma már számos módszer áll rendelkezésre, amelyek segítségével meg lehet becsülni a távozott vér mennyiségét [13, 14]. Tartósabban fennálló menorrhagia vasanyagcserére gyakorolt hatásait az ún. teljes vérkép és a vasanyagcserét jelző paraméterek vizsgálatával lehet megállapítani: (1) vérszegénység (hemoglobin, hematokrit), (2) szöveti vashiány (teljes vaskötő képesség, szérum vasszint, szérum transzferrinreceptor- koncentráció), (3) vasraktárak teltsége (szérum ferritin-koncentráció). Kórosan fokozott méhvérzések okai Mint ismeretes, a kóros genitális vérzés számos betegségnek lehet az egyik tünete. Kóros méhvérzésnek szervi (női nemi szervi és szisztémás betegségek) okai lehetnek, továbbá beszélünk az ún. diszfunkcionális vérzésekről is. Az utóbbi esetekben általában hormonális eltérések (rendszerint ovuláció hiánya), ritkábban veleszületett vagy szerzett hemosztáziszavarok vagy más endokrinológiai megbetegedések állnak a kóros állapot hátterében. Méhen belül lévő, fogamzásgátlást szolgáló eszközök ugyancsak fokozott vérvesztést okozhatnak. Női nemi szervi eltérések, amelyek excesszív vérzést okozhatnak a II. számú felsorolásban találhatóak. A III. számú felsorolásban tüntettük fel a menorrhágiát okozó szisztémás megbetegedéseket. Pajzsmirigy alulműködés, illetve elégtelen pajzsmirigy hormonpótlásban részesült betegeknél csökkenhet a von Willebrand-faktor termelése. Menorrhagia eseteiben, amennyiben egyéb ok nem mutatható ki, indokolt a szérum thyreoideastimuláló hormon (TSH) vizsgálatának az elvégeztetése is. Megfelelő pajzsmirigyhormon-pótlással az ilyen típusú vérzészavarok rendszerint megszüntethetőek. (A pótolt hormon mennyiségét úgy javasolt beállítani, hogy a szérum TSH-értéke 1,0 és 2,0 mu/l között legyen.) Cirrhosis hepatis esetén csökken a vérben keringő ösztrogének lebontása, és a véralvadási faktorok termelése, valamint gyakran alakul ki hypersplenia is. II. felsorolás. Női nemi szervek kóros vérzést okozó daganatai Malignus Méhnyálkahártya karcinóma Méhnyálkahártya szarkóma Hüvely karcinóma Szeméremtest rák Petefészek ösztrogén-termelő daganatai Paraneoplasztikus-szindróma (aromatáz-aktivitás) Benignus Myoma uteri Polypus endometrii Polypus cervicis uteri III. felsorolás. Menorrhagiát okozó szisztémás megbetegedések von Willebrand-betegség Véralvadási faktorok szintézisének minőségi és mennyiségi zavarai Vérlemezke szintézisének minőségi és mennyiségi zavarai Vérlemezkehiány: Hypothyreosis Cirrhosis hepatis Leukémiák Súlyos szepszis Idiopátiás trombocitopéniás purpura Hypersplenia Kóros méhvérzés esetén indokolt az alábbi elveket minden esetben szem előtt tartani a nőgyógyászati és szülészeti gyakorlatban: A veleszületett hemosztázis zavarok nagyon gyakran serdülőkorban okoznak kóros vérzés formájában klinikai tüneteket. Szinte kivétel nélkül ezek a betegek panaszaikkal először nőgyógyászhoz fordulnak. A gyakorló nőgyógyásznak ekkor elsősorban ovuláció hiányára kell gondolnia. De tekintettel kell lenni a veleszületett hemosztázis zavar, ritkábban egyéb hormonális megbetegedés (hypothyreosis) lehetőségére is. Termékeny korban lévő nőknél jelentkező kóros vérzések esetén ki kell zárni a terhességet és fel kell ismerni a vérzést okozó terhespatológiai kórképeket, leggyakrabban: abortus különböző formáit, méhen kívüli terhességet, és a gesztációs trofoblast betegségeket. Peri- és postmenopauzában elsősorban anovulációs ciklusokra és a női nemi szervekből kiinduló jó- és rosszindulatú daganatok lehetőségére kell gondolni. 5

6 Fibrinolízis-gátló készítmények szerepe a nőgyógyászati vérzészavarok kezelésében 6 Fibrinolízis-gátló készítmények hatástana Klinikai gyakorlatban a fibrinolízis gátlására elsősorban lizinnel szerkezeti hasonlóságot mutató szintetikus vegyületeket használunk. A szintetikus lizin-analóg vegyületek (epsilon-aminokapronsav, tranexámsav) elfoglalják a plazminogén és a plazmin lizinkötő helyeit, hozzáférhetetlenné teszik azokat a fibrinmolekula lizinjei számára. Említést érdemel az 58 aminosavból álló polipeptid, az aprotinin is, amely számos szerin proteáz csoportba tartozó enzim működését képes gátolni: egyebek között plazmin, tripszin, kallikrein [15]. A szintetikus lizin-analóg vegyületeknek gyakorlatilag azonos a farmakokinetikájuk. A gyomor-bél csatornából gyorsan és teljesen felszívódnak. A plazma csúcskoncentrációt 2-3 óra múlva érik el. Vesén keresztül választódnak ki, adásuk után 6 órával már nem mutathatók ki a szérumban. Intravénásan lassan, lehetőleg infúzióban adandók. Napi adagjuk: epsilon-aminokapronsav: mg/ttkg, tranexámsav: 20 mg/ttkg 3-4 részletben elosztva. A hazánkban jelenleg forgalomban lévő finrinolízis-gátló készítményeket és azok kiszerelését a IV. felsorolásban tüntettük fel. Jelenlegi álláspont szerint, elegendő klinikai tapasztalat hiányában, a készítmények adása terhességben nem javasolt. A szintetikus lizin-analóg készítményekről elmondható, hogy általában jól tolerálhatóak. Ritkán szédülés, hányinger és hányás jelentkezhet mellékhatásként. IV. felsorolás. Klinikai gyakorlatban használt fibrinolízis-gátló készítmények Gyógyszernév Kiszerelés Hatóanyag mennyisége Aminokapronsav Acepramin granulátum 240 g injekció injekció 4 g/10 ml KIE/10 ml infúzió KIE/50 ml Tranexaminsav Exacyl filmtabletta 500 mg ivóoldat injekció 1000 mg/10 ml 500 mg/5 ml Fibrinolízis-gátló készítmények terápiás lehetőségei nőgyógyászati vérzészavarok kezelésében Nőgyógyászati vérzészavarok bizonyos típusainak kezelésében a fibrinolízis-gátló készítményeket ma már gyakran alkalmazzák. Alkalmazásuk előtt mindenképpen indokolt az életkori sajátosságokra jellemző, gyakrabban előforduló kórképeket helyesen kórismézni és azokat az orvosi szakma szabályai szerint kezelni. Kimutatható okkal nem magyarázható excesszív méhvérzések terápiás fegyvertárában a fibrinolízis-gátló készítmények is szerepelnek. Szintetikus lizin-analóg vegyületek hatékonyan képesek csökkenteni az ún. elsődleges menorrhagiák és méhen belüli eszközök viselésekor jelentkező kóros vérzések mennyiségét. Néhány veleszületett hematológiai betegségben (Hemofilia A és B, von Willebrand-betegség) terápiát kiegészítő szerepük lehet. Méhszájon végzett konizáció alkalmával is hatékonyak lehetnek a kóros vérzések megelőzésében, illetve kezelésében, általában a műtét utáni 1-5. nap között adják. Természetesen a műtét alatti körültekintő vérzéscsillapítás szerepe az elsődleges. A méhnyakban magas a szöveti plazminogénaktivátor koncentrációja, amely kimetszést követően fokozott helyi fibrinolízist okozhat [18]. A szintetikus lizin-analóg készítmények nem adhatók terhességben és veseelégtelenség esetén. Adásuk szintén nem javasolt ösztrogén össszetevőt is tartalmazó fogamzásgátlók szedésekor jelentkező vérzészavarok kezelésére. Végül, ha a beteg vagy családjának kórtörténetében tromboembóliás megbetegedés (veleszületett vagy szerzett trombofília lehetősége) szerepel. Thrombin activatable fibrionolysis inhibitor (TAFI) Nagy jelentősége miatt külön említést érdemel a thrombin activatable fibrinolysis inhibitor, más elnevezéssel prokarboxipeptidáz B, amely új utakat jelent az antifibrinolítikus kutatásban. A májban keletkező TAFI kapcsolatot teremt a véralvadás és a fibrinolízis folyamata között. Feltehetően szerepet játszik számos trombózissal és vérzéssel járó kórkép kialakulásában. A trombin/trombomodulin komplex az érfalat fedő endotélsejtek felszínén aktiválja a TAFI-t, amely következtében csökken a fibrinolízis intenzitása [19, 20]. TAFI a fibrinből eltávolítja a karboxiterminális lizinmaradékokat, ennek eredményeként csökken a plazminogén bizonyos formáinak és a plazminnak a kötődése a fibrinhez [21]. Hasonló mechanizmussal képes számos vazoaktív anyagot is inaktiválni. Jelenlegi tudásunk szerint a TAFI-nak fontos szerepe van a fibrinolítikus és a gyulladásos folyamatok szabályozásában [22]. Összefoglalás A fibrinolízis-gátló gyógyszereket helyi vagy generalizált fokozott fibrinolízist okozó megbetegedések kezelésére használjuk. Olyan vérzéseket javasolt adásukkal csillapítani, melyekben nem kell tartani valamely testüreg (pl: vese) véralvadékkal történő elzáródásától. A fibrinolízis-gátló gyógyszerek önmagukban vagy más ké- GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK 59. évfolyam 1. szám

7 Fibrinolízis-gátló készítmények szerepe a nőgyógyászati vérzészavarok kezelésében szítménnyel kombinálva hatékonyan képesek mérsékelni több, fokozott vérvesztést okozó, nőgyógyászati kórképben az elvesztett vér mennyiségét. Leggyakrabban más okkal nem magyarázható menorrhagiák és méhen belüli eszköz viselésekor jelentkező kóros vérzések megelőzésére és kezelésére használatosak. Adásuk nem javasolt veseelégtelenség, terhesség, ösztrogén összetevőt is tartalmazó fogamzásgátló készítmény szedésekor, és a családi, illetve egyéni kórelőzményben szereplő tromboembóliás megbetegedés esetén. Irodalom 1. Blaskó Gy.: Antikoaguláns kezelés fibrinolitikus therapia. Budapest: Medicina Könyvkiadó, 1992; Sas G.: A hemosztáziszavarok klinikai vonatkozásai. Budapest: Medicina Könyvkiadó, 1986; Beers WH, Strickland S., Reich E.: Ovarian plasminogen activator: Reletionship to and hormonal regulation. Cell 1975;6: Miles LA, Dahlberg CM, Plow EP.: The cell-binding domains of plasminogen and their function in plasma. J. Biol. Chem. 1988;263: Rakoczi I, Wiman B, Collen D.: On the biologic significance of the specific interaction between fibrin, plasminogén, and antiplasmin. Biochim Biophys Acta 1978;540: Nilsson IM.: Local fibrinolysis as a mechanism for hemorrhage. Tromb Diath Haemorrh 1975;34: Larsson B, Leidholm P, Sjöberg N. et al: Increased fibrinolytic activity in he endometrium of patients using copper-iud. Contraception 1974; Gleeson NC.: Cyclic changes in endometrial tissue plazminogen activator and plasminogen activator inhibitor type 1 in women with normal menstruation and essential menorrhagia. Am J. Obstet. Gynecol 1994;171: Werner EJ, Broxson EH, Tucker EL. et al: Prevalence of von Willebrand disease in children: a multiethnic study. J. Pediatr. 1993;123: Hallberg L, Hulthen L, Bengsston C. et al: Iron balance in menstruating women. Eur. J. Clin. Nutr. 1995;49: Oehler MK, Rees MC.: Menorrhagia: an update. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;82: van Eijkeren MA, Christiansen GC, Sixma J. et al: Menorrhagia: A review. Obstet Gynecol Surv 1989;44: Higham JM, O' Brien PM, Shaw RW.: Assesment of menstrual blood loss using a pictoral chart. Br. J. Obstet Gynaecol 1990;97: Wyatt KM, Dimmock PM, Walker TJ.: Determination of total menstrual blood loss. Ferti Steril 2001;76: Robert S, Wagner BKJ, Boulanger M.: Aprotinin. Ann Pharmacother 1996;30: Mohri H.: High dose of tranexamic acid for treatment of severe menorrhagia in patient von Willebrand disease. J Thromb Thrombolysis 2002;14: Dunn GJ, Goa KL.: Tranexamic acid: a review of its use in surgery and other indictions. Drugs 1999;57: Rybo G, Westerberg H.: The effect of tranexamic acid (AMCA) on postoperative bleeding conisation. Acta Obstet Gynecol Scand 1972;51: Esmon CT.: The roles of protein C and thrombomodulin in the regulation of blood coagulation. J. Biol. Chem. 1989;264: Grinnel BV, Berg DT.: Surface thrombomodulin modulates thrombin receptor responses on vascular smooth muscle cells. Am. J. Physiol. 1996;270: Bajzar L, Manuel R, Nesheim M.: Purification and characterization of TAFI, a thrombin activatable fibrinolysis inhibitor. J. Biol. Chem. 1995;270: Preissner KT, May AE, Wohn KD. et al: Molecular crosstalk between adhesion receptors and proteolytic cascades in vascular remodeling. Thromb Haemost 1997;78:88. Károly Hajnáczky: Role of antifibrinolytic agents in the treatment of gynaecological bleeding disorders Healthy hemostasis depends on normal vascular system, platelets, coagulaton factors, and fibrinolysis. Several pathological conditions are known, which can result in disturbances in the normal way of hemostasis. Fibrinolytic activity, an essential part of the process, interacting hemostatic mechanism is dependent on the concentration of plasminogen activators in he blood. There are several conditions, which are able to result in disturbances in normal fibrinolysis. Excessive uterine bleeding due to a variety of pathologic causes has been associated with increased local fibrinolytic activity. After the placement of intrauterine devices increased activity of the fibrinolytic system may occur. Epsilon-aminocaproic acid and tranexamic acid, the most frequently used antifibrinolytic agents, can decrease the blood loss in cases of these bleeding disorders. 7 Közlésre érkezett: november 25. Cím: Hajnáczky Károly dr., Budapest, Bartók Béla u

8 BEMUTATJUK GYÓGYSZEREINKET Rovatvezető: Eggenhofer Judit dr. Tisztelt Olvasó! A bőség zavara nem nehezítette az ismertetésre kerülő készítmények kiválasztását, mivel csak néhány fibrinolízis-gátló szer ismert. A bemutatandó szerek listáját szűkítette az a tény is, hogy a klasszikusnak számító epszilon-aminokapronsav (EACA) sem kerül ismertetésre, mert hazai készítményei injekció/por már a 90'-es évek első felében a törzskönyvből törölve lettek. a Rovatvezető Hatóanyag Védett név és gyógyszerforma Forgalmazó cég 8 aminokapronsav Acepramin 4 g/ 10 ml injekció Acepramin granulátum PannonPharma Kft. tranexamsav Exacyl filmtabletta, injekció, ivóoldat sanofi-aventis Zrt. aprotinin Trasylol KIE infúzió (Forgalomba hozatali engedélye felfüggesztve!) Gordox KIE/ml oldatos injekció (Forgalomba hozatali engedélye felfüggesztve!) Richter Gedeon Nyrt. Fibrinolízis-gátlók Eggenhofer Judit dr. A fibrinolízis-gátlók vagy más néven az antifibrinolitikumok a plazminogén lizinkötő helyein megkötődve megakadályozva ezzel a plazminnak a fibrinhez történő kötődését fejtik ki gátló hatásukat. Érdekes módon, a szintetikus fibrinolízis-gátlók meggyorsítják a plazminogén plazminná történő aktiválódását, ugyanakkora a lizinkötő helyek elfoglalásával meggátolják a plazminogén fibrinhez történő kapcsolódását, mely folyamat feltétlenül szükséges a fibrinolitikus hatáshoz. Bár a plazminképződés akadálytalan, de az alvadék lízise gátolt. [2] Aminokapronsav Az aminokapronsav gátolja a fibrinolízist. Hatását főleg a plazminogén-aktivátorok, kisebb mértékben pedig a plazmin gátlása révén fejti ki. A plazmin (fibrinolizin) nemcsak a fibrint, hanem a fibrinogént is hasítja. Ennek következtében fibrin(ogen) degradatios produktumok (FDP) képződnek, melyek erős alvadásgátló tulajdonságokkal rendelkeznek, mivel gátolják a thrombint. A plazmin ezen kívül nemspecifikus proteolízis révén hasítja a véralvadás V- és VIIIfaktorát, ami szintén hozzájárul a hiperfibrinolízis által kiváltott vérzékenység létrejöttéhez. Ezért elsősorban azon kórállapotok kezelésére javasolt, amelyekben a kórosan fokozott fibrinolízis a vérzékenység okozója. A hemosztatikus egyensúly befolyásolása révén azonban olyan vérzékenységekben is kedvező hatást fejthet ki, melyekben más tényező képezi az elsődleges kórokot (pl. véralvadási faktor-hiány, vérlemezke-szám csökkenés stb.). Orális adás esetén gyorsan és jól felszívódik. A csúcskoncentrációt 2 órával a gyógyszer bevétele után éri el. Intravénás adagolásnál is a plazmában jól eloszlik, kívánt terápiás hatását a 0,13 mg/ml plazma-koncentrációnál fejti ki. Nem kötődik a fehérjékhez, a placentán átjutva kerül be a magzati keringésbe. Nagy része változatlan formában ürül a vizelettel, eliminációs felezési ideje 2 óra. 12 óra alatt kiürül. GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK 59. évfolyam 1. szám

9 Bemutatjuk gyógyszereinket Terápiás javallata Kórosan fokozott fibrinolizissel járó vérzékenység kezelése, megelőzése. Belgyógyászat: hemofília, Willebrand-betegség (enyhe formában önálló kezelésként), leukémiák, thrombocytopenia, thrombocyta funkciós zavarok, májcirrhosis, gasztrointesztinális vérzések, malignus tumoros megbetegedések, aplasztikus anémia, rekurráló subarachnoidális vérzések (különösen, ha sebészeti beavatkozás nem lehetséges), thrombolytikus kezelés kapcsán (plazminogén aktivátor adása során fellépő excesszív fibrinolízis fokozódás, ill. vérzés esetén), disszeminált intravascularis alvadás (DIC) azon eseteiben, ha a hyperfibrinolízis laboratóriumi tesztekkel igazolható, heparin egyidejű adása mellett. Sebészet: nagy mellkasi műtétek, extracorporális keringést igénylő beavatkozások, egyéb műtétek kapcsán, ha a hyperfibrinolízis vérzékenységet okoz. Veleszületett haemostasis zavarokban (pl. hemofília) kis sebészeti beavatkozások, pl. foghúzás kapcsán, a vérzések megelőzésére. Urológia: prostatarák, prostatectomia. Szülészet, nőgyógyászat: menorrhagia, nőgyógyászati műtétek, korai placentaleválás, fenyegető vetélés, magzatvíz embólia, magzat méhen belüli elhalása (ha a kísérő vérzékenység hátterében hyperfibrinolízis igazolható). Fül-, orr-, gégészet: epistaxis, tonsilla műtétekkel kapcsolatos vérzések (enyhe formában önálló kezelésként) Fokozott fibrinolízissel nem járó vérzékenység kezelése, megelőzése. Egyes véralvadási zavarokban a fiziológiás fibrinolytikus aktivitás csökkentésével a haemostasis kedvezően befolyásolható, ezáltal csökkenthető a vérzékenység. Mivel a vesén át választódik ki, vesefunkció romláskor, oliguria esetén az aminokapronsav akkumulálódhat. Ilyen esetekben megfontolandó a dózis 15-25%-os csökkentése. Krónikus májbetegségekben (pl. májcirrózis) is csak elővigyázatossággal adható, mivel a komplex alvadászavar pathomechanizmusában gyakran a DIC is szerepet játszik. Hemodialízis során az aminokapronsav plazma koncentrációja jelentősen csökken, fokozódik a plazma clearance, ezért ilyenkor megfontolandó a magasabb adaggal történő infúzió. Biztonságos alkalmazásra vonatkozó vizsgálatok terhes nőkön nem történtek, állatkísérletes adatok szerint azonban az aminokapronsav teratogén hatásokat okozhat. Ezért a terhesség első két trimeszterében nem adható. Nem ismeretes, hogy az aminokapronsav átkerül-e az anyatejbe. Szoptatással összefüggő problémáról nincs adat. Ezért szoptatós anyákban való alkalmazása nem ellenjavallt. Az aminokapronsavnak a gépjárművezetéshez és gépek üzemeltetéséhez szükséges képességekre kifejtett hatásaira vonatkozóan adat nem áll rendelkezésre. Tranexamsav A tranexamsav a plazmin fibrinolitikus aktivitásának gátlásán keresztül fejti ki antihaemorrhagiás hatását. A tranexamsav és a plazminogén komplexet képez; ez a kötés fennmarad a plazminogén-plazmin transzformációt követően is. Vizsgálatok igazolták, hogy in vivo a nagy dózisú tranexamsav gátolja a komplement rendszer aktiválódását is. Orális adagolás esetén (20 mg/ttkg) a felszívódás gyors, a plazma csúcskoncentráció a 2. és 3. óra között alakul ki és a 6. órában nullára csökken. Intravénás (500 mg) beadását követően a plazma csúcskoncentráció azonnal kialakul, és a 6. órára csökken nullára. Felezési idő intravénás alkalmazás esetén 3 óra. Eloszlik a szövetekben és később a liquorban is megjelenik. Eliminációs felezési ideje kb. 1 óra. A beadott dózis 90%-a változatlan formában választódik ki a vizelettel az első 12 órában (glomerulus filtráctióval, tubularis reabszorpció nélkül). Terápiás javallata Generalizált fokozott fibrinolizis következtében kialakult heveny vérzés (iv. és per os). Fibrinolytikus kezelés során fellépő heveny vérzés (iv. és per os). Helyi fibrinolízis okozta heveny vérzések, mint: Menorrhagia és metrorrhagia (per os tabletta, ivóampulla) Gasztrointesztinális haemorrhagia (per os tabletta, ivóoldat) Vizeletkiválasztó rendszer alsó szakaszából származó haemorrhagia (per os: tabletta, ivóoldat) Fül-orr-gégészeti műtétek vérzései (iv. és per os) adenoidectomia, tonsillectomia, epistaxis Súlyos vesekárosodás esetén adása ellenjavallt. A tranexamsav átjut a placentán, de állatkísérletek alapján teratogen hatása nincs. Emberre vonatkozó kockázati adatok nem ismeretesek, ezért terhességben nem adható. A tranexamsav kis mennyiségben (a plazma koncentráció 1%-a) megjelenik az anyatejben; biztonsági okokból szoptatás alatt adása nem ajánlott. Mivel a tranexamsav gyengeséget okozhat, alkalmazása során a gépjárművezetés és a balesetveszéllyel járó munka végzése nem javasolt. 9

10 Bemutatjuk gyógyszereinket 10 Aprotinin Az aprotinin hatóanyagtartalmú készítmények hosszú időn át jelentős szerepet játszottak, mint antifibrinolitikumok. Az aprotinin ismertetésére most sort kerítünk, annak ellenére, hogy két készítményének a Gordox és a Trasylol forgalomba hozatali engedélye visszavonásra került. Tehát fogalmazhatunk úgy is, hogy az ismertetés in memoriam aprotinin. (A Gordox visszavonása személyes okokból is sajnálatos, mivel Főszerkesztőnk és jómagam is résztvettünk a Gyógyszerkutató Intézetben a készítmény hazai bevezetésében.) A továbbiakban a két készítmény egykori alkalmazási előírásában leírtakat idézzük. Az aprotinin széles spektrumú proteázgátló molekula, amely antifibrinolitikus aktivitással rendelkezik. Reverzibilis, sztöchiometrikus enzimgátló komplexet alkotva gátolja az emberi tripszint, plazmint, valamint a plazma és a szöveti kallikreint, ezáltal gátolja a fibrinolízist. Gátolja ugyanakkor a véralvadás kontaktfázisú aktivációját, amely elindítja az alvadási folyamatot, és elősegíti a fibrinolízist. Az aprotinint ezért alkalmazzák kardiopulmonális bypass műtéteknél (CPB), mert csökkenti a gyulladásos válaszreakciót, melynek következtében csökken az allogén vértranszfúziós igény, csökken a vérzés, illetve a mediastinum vérzés miatti újra feltárásának szükségessége. Intravénás beadás után az aprotinin gyorsan eloszlik a teljes extracelluláris térben, ennek eredményeként a plazma aprotinin koncentrációja gyorsan, 0,3-0,7 óra felezési idővel csökken. Későbbi időpontban, azaz 5 órával az adás után egy terminális eliminációs fázis alakul ki 5-10 órás felezési idővel. Terápiás javallata Coronaria bypass műtéten (érbeültetésen) áteső felnőtt betegekben a nyílt szívműtét folyamán a perioperatív vérzés és a vérfelhasználás csökkentésére alkalmazható. Profilaktikus kezelésként azoknak a betegeknek ajánlott, akik a vérzés vagy a transzfúzió szempontjából fokozott kockázatúaknak tekinthetők. Az utóbbi időben történt megfigyeléses vizsgálatok arra utalnak, hogy az aprotinin kezelés a vesefunkció romlásához vezethet, különösen olyan betegek esetén, akik a kezelést megelőzően is már károsodott vesefunkcióval rendelkeztek. Coronaria bypass műtéten átesett betegek placebo kontrollált vizsgálatai kapcsán gyűjtött adatok elemzése során, a szérum kreatinin érték szintjének 0,5 mg/dl feletti emelkedését találták az aprotinin kezelésben részesült csoportban. Ennek megfelelően az előny/kockázat gondos mérlegelése szükséges az aprotinin adása előtt különösen olyan betegek esetében, akiknek a vesefunkciója károsodott, vagy akik a vesefunkció romlás kockázatának vannak kitéve (pl. egyidejű aminoglikozid kezelés). Gyermekgyógyászati alkalmazás: Csecsemők, kisgyermekek, gyermekek és serdülők esetében a készítmény hatékonysága és biztonságossága nem bizonyított. Alkalmazás időskorú betegeknél: A jelentett klinikai tapasztalatok alapján az idős betegek nem reagálnak eltérő módon a gyógyszerkészítményre. A placenta valószínűleg nem teljesen átjárhatatlan az aprotinin számára, de az átjutás úgy tűnik, nagyon lassú folyamat. Terhes nőkkel kapcsolatban nem végeztek megfelelő, jól kontrollált vizsgálatokat. Az állatkísérletek eredményei nem utaltak az aprotinin teratogén, ill. embriotoxikus hatására. Az aprotinin csak abban az esetben alkalmazható terhesség idején, ha a lehetséges előnyök nagyobbak, mint a várható kockázat. Súlyos gyógyszer mellékhatás (anafilaxiás reakció, szívmegállás stb.) esetén, valamint ezek ellátása során a kockázat/előny mérlegelésénél figyelembe kell venni, hogy a magzat károsodhat. Nem ismert, hogy az aprotinin kiválasztódik-e az anyagtejbe. Nincs adat arról, hogy alkalmazták volna a szoptatás időszakában. Mivel azonban szájon át alkalmazva az aprotinin nem szívódik fel, bármilyen koncentrációt is tartalmaz az anyatej, az nem árthat a csecsemőnek. Az aprotininnek a gépjárművezetéshez és gépek üzemeltetéséhez szükséges képességekre való hatásának mérlegelésére alkalmazásából adódóan nincs szükség. És végül a forgalombahozatali engedély felfüggesztésének körülményeiről. Mindkét gyógyszercég gyógyszerbiztonsági okokra hivatkozva kérte a forgalombahozatali engedélyek felfüggesztését. A készítmények az alábbiak voltak: TRASYLOL KIE infúzió készítmény (OGYI-T- 5393/01, Forgalomba hozatali engedély jogosultja: Bayer HealthCare AG) Gordox infúzió ( OGYI-T-4993/01, Forgalomba hozatali engedély jogosultja: Richter Gedeon Nyrt.) GORDOX injekció KIE (OGYI-T-3411/01, Forgalomba hozatali engedély jogosultja: Richter Gedeon Nyrt.) A Gyógyszereink 57/11. számában (2007. december) az alábbi felhívást tettük közre. Az Európai Gyógyszerügynökség (EMEA) sajtótájékoztatója Az összes szisztémásan alkalmazott aprotinin tartalmú készítmény forgalomba hozatali engedélyének felfüggesztését javasolja az EMEA. Az aprotinint coronaria bypass műtéten áteső betegekben, a nyílt szívműtét folyamán a perioperatív vérzés és a vérfelhasználás csökkentésére alkalmazzák. Az EMEA Emberi Felhasználásra Szánt Gyógyszereket Értékelő Bizottsága (CHMP) novemberi ülésén megállapította, hogy ezen készítmények alkalmazásából származó kockázat meghaladja az előnyöket, ezért minden tagállamban, ahol a készítményeket engedélyezték, fel kell függeszteni a forgalomba hozatali engedélyt. GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK 59. évfolyam 1. szám

11 Bemutatjuk gyógyszereinket A CHMP véleményét azt követően fogalmazta meg, miután Németországban november 5-én felfüggesztették a szisztémásan alkalmazott aprotinin tartalmú készítményeket. Az illetékes német hatóság a BART klinikai vizsgálat időközi adatelemzésének eredményei alapján hozta meg döntését, mely eredmények szerint az aprotinint kapó betegek körében nagyobb volt a halálozási arány. A vizsgálatot leállították, majd ezt követően a németországi gyártó, a Bayer világszerte felfüggesztette az aprotinin tartalmú készítményeinek (Trasylol és Trasynin) forgalmazását. A CHMP a BART vizsgálatból származó időközi adatokat és számos biztonságossági, megfigyeléses vizsgálat eredményeit is elemezte. Ezt követően a CHMP azt találta, hogy a szisztémás alkalmazásra szánt aprotinin tartalmú készítmények alkalmazásából származó kockázat meghaladja az előnyöket. A CHMP továbbá javasolta 31. cikkely szerinti eljárás indítását, mely folyamán az aprotinin haszon-kockázat arányát széleskörűen felülvizsgálnák, figyelembe véve a BART vizsgálat végső eredményeit is. A CHMP véleményét az Európai Bizottság elé terjesztik, ez utóbbinak döntése kötelező érvényű lesz az európai uniós tagállamokra nézve. Intézetünk honlapján az alábbi szöveg volt olvasható Az Országos Gyógyszerészeti Intézet tájékoztatása az aprotinin hatóanyagot tartalmazó készítmények forgalmazásának felfüggesztéséről Hasonlóan más európai uniós tagállamokhoz, Magyarországon is felfüggesztésre került az aprotinin hatóanyagot tartalmazó készítmények forgalmazása. A felfüggesztésre azt követően került sor, hogy egy Kanadában végzett klinikai vizsgálat (BART-study, Blood Conservation using Antifibrinolytics: A Randomized Trial in High-Risk Cardiac Surgery Patients) legutóbbi időszakos adatelemzése során felmerült az aprotinint kapó betegek körében a fokozott mortalitás gyanúja. Ennek a magas rizikófaktorú szívsebészeti betegek körében végzett randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatnak a célja az volt, hogy összehasonlítsák az aprotinin, aminokapronsav és tranexamsav hatékonyságát és biztonságosságát. Az időszakos adatértékelés birtokában leállították ezt a vizsgálatot, azonban az összes adat begyűjtése és elemzése több hetet vesz igénybe. Megjegyezzük, hogy ebben a klinikai vizsgálatban olyan indikációkban is alkalmazhatták az aprotinint, amely eltér a Magyarországon elfogadott indikációtól. Amint a BART-vizsgálat összes adata rendelkezésre áll, az Európai Gyógyszerügynökség és a tagállamok gyógyszerügyi hatóságai közösen elvégzik a készítmény előny/kockázatának újraértékelését és közösen döntenek a további intézkedések szükségességéről. Felhasznált források Gyires Klára, Fürst Zsuzsanna: Farmakológia. Medicina Könyvkiadó Zrt, Az ismertetett készítmények alkalmazási előírásai. 11 KEDVEZMÉNYES SZAKKÖNYVAJÁNLAT! márciusában jelenik meg a Pharmaceutical Press kiadásában a Martindale: The Complete Drug Reference 36. kiadása. A kétkötetes, sok-sok újdonsággal bővített, igen népszerű gyógyszerkönyv három változata (könyv; könyv + CD-ROM; 1 felhasználós CD-ROM) április 29-ig 10% kedvezménnyel, valamint a külföldi banki-, és szállítási költség felszámolása nélkül rendelhető meg a SpeedUp Kft.-n keresztül. Martindale 36/E (csak könyv) 375 GBP ISBN , kedvezményes ár: kb Ft+5% ÁFA Martindale 36/E (könyv+cd) 545 GBP ISBN , kedvezményes ár: kb Ft+5% ÁFA Martindale 36/E (1 felh.cd) 375 GBP ISBN , kedvezményes ár: kb Ft+20% ÁFA A kedvezményes árak a április 29-ig beérkező rendelésekre állnak, a jelenlegi kiadói ár és 1 GBP = 320 Ft deviza-eladási szorzó mellett. Az árfolyam változása esetén a számlázáskor érvényes deviza-eladási szorzóval számolunk. Az árak tartalmazzák a külföldi banki- és szállítási költségeket, de nem tartalmazzák a belföldi postaköltséget. Szállítási határidő: a megjelenéstől számítva kb. 3-4 hét Fizetési mód: átutalással, a rendelt könyvvel/könyvekkel együtt küldött számla ellenében, kéthetes fizetési határidővel. SpeedUp Kft,1146 Budapest, Cházár A. u. 18. (levélcím: 1439 Budapest, pf. 722) Tel.: , Fax: vagy , honlap: A SpeedUp Kft kedvező feltételekkel vállalja más külföldi könyvek, folyóiratok beszerzését is.

12 MELLÉKHATÁS-FIGYELŐ ROVAT Rovatvezető: Elek Sándor dr. Fibrinolízis gátló készítmények mellékhatásai Elek Sándor dr. 12 A fibrionolízis gátlására használt epszilon aminokapronsav (EACA) és tranexamsav más mechanizmus útján fejtik ki hatásukat, mint az aprotinin (jelenleg mind az EU-ban, mind az USA-ban felfüggesztés alatt áll). Előbbiek a fibrinolízis teljes folyamatát gátolják azáltal, hogy a lizin strukturális analógjaiként irreverzibilisen kötődnek a plazminogén lizin-kötő helyeihez, meggátolják fibrinhez való kötődését. Az aprotinin azáltal, hogy bénítja a kallikreint, indirekt módon gátolja az aktivált XII faktor képződését, ezáltal mind a véralvadást, mind a vér idegen felszínre kerülésekor a meginduló fibrinolízist gátolja. Míg az EACA-t és tranexamsavat kémiai szintézis, a nagymolekulájú, polipeptid természetű aprotinint szarvasmarha tüdőből történő extrakcióval állítják elő. Terápiás felhasználásukról a lap más helyein esik szó, itt a jellemző mellékhatásokról szólunk röviden. A fibinolízis gátló készítmények nem adhatók a felső húgyutakból származó vérzések esetén, mert fájdalmas véralvadék képződést, veseelégtelenséget okozhatnak. Irodalmi adatok arra figyelmeztetnek, hogy már a mikroszkópos hematuria is elegendő lehet ahhoz, hogy a tranexamsav hatására kialakuló vérrögök mindkét uretert elzárva komplett obstrukciót okozzanak. Azáltal, hogy a plazminogént gátolják, az EACA és tranexamsav elősegíthetik trombózis kialakulását, a vonatkozó irodalmi adatok azonban ellentmondók, Egyes közlések szerint a készítmények alkalmazása után trombózis alakulhat ki a mesenteriális, retina-, intracraniális artériákban, aortában, ill. a láb mély vénáiban. Nagy, retrospektiv vizsgálatok adatai szerint azonban a kezeléshez társuló trombotikus folyamatok jellege és előfordulása nem különbözött a kontroll populációban megfigyelt esetektől. Bár úgy tűnik, hogy nincs határozott és szabályszerű összefüggés a fibrinolizis gátlók alkalmazása és a trombózis előfordulása között, a készítmények alkalmazási előírásai azonban tiltják adásukat olyan betegeknek, akiknek anamnézisében tromboembólia szerepel és óvatosságot ajánlanak DIC (disszeminált intravaszkuláris koaguláció) fennállása esetén. Kontrollált klinikai vizsgálatokban az EACA nem okozott jelentős toxicitást. Enyhe mellékhatások a betegek 10-20%-ában jelentkeztek fejfájás, orrnyálkahártya duzzanat, conjunctiva suffusiók, hányinger, hányás, hasmenés, átmeneti hypotensio formájában. Megfigyeltek banális bőrtüneteket, ritkán maculopapuláris, morbilliform, purpurás kiütéseket, bullózus elváltozásokat, kontakt dermatitist. Főleg nagy adagok hatására ozmótikus diurézis jelentkezhet. Mind gyermekekben, mind felnőttekben leírtak myopathiát, amely kifejezett fájdalommal, myoglobinuriával, emelkedett CPK értékekkel járt, a kezelés abbahagyására jól gyógyult. Enyhének nevezhetők a tranaxemsav mellékhatásai is, amelyek általában csak hányinger, hasmenés és hasi fájdalom formájában, nagyobb adagok hatására jelentkeznek, a dózisok csökkentése után enyhülnek. Vesekárosodás esetén csökken a készítmény kiürülése, akkumuláció következhet be, ami fokozott mellékhatás veszélyt jelent. Gyors intravénás adás esetén hypotensio alakulhat ki. Ritkán bőrkiütések jelentkezhetnek, két menorrhagiás betegben per os kezelést követően megfigyeltek centrális vénás retinopathiat. A tranaxemsav EACA-hoz viszonyított kedvező mellékhatás profilja azzal magyarázható, hogy dózisa lényegesen alacsonyabb (3-6 g), mint az EACA-é (18-30 gramm). Fehérje természetéből adódóan az aprotinin allergiás, anafilaxiás reakciókat okozhat. Egyszeri adás után 0,3-0,6-, ismételt adás után közel 5%-ban figyeltek meg anafilaxiát, esetenként életveszélyes, fatális formában. Az allergiás reakciók között említendők az erythema, urticaria, bronchospasmus, hányinger, hányás, hasmenés, izomfájdalom, vérnyomás ingadozás. Leírtak a kezeléshez csatlakozó pancreatitist, psychotikus reakciókat is. Különösen az idősekben a DIC súlyosbodását okozhatja, és már évekkel ezelőtt többen felvetették annak a lehetőségét, hogy cardialis bypass műtétek után a készítmény fokozza a vénás graft trombózis veszélyét. Felvetődött az a kérdés is, hogy nem kerülhetnek-e át a BSE (bovin spongiform encephalopathia) és az nvcjd (Creutzfeldt-Jakob betegség új variánsa) kialakulásáért felelős prionok a szarvasmarha tűdőből előállított készítménnyel emberbe. Ennek valószínűsége azonban több oknál fogva kizárható. Egyrészt az előállítás olyan területen élő szarvasmarhákból történt, ahol soha nem jelentkezett spongiform encephalopathias megbetegedés, másrészt in vitro vizsgálatokban igazolták, hogy az előállítás során alkalmazott tisztítási folyamat igen hatékony (a hozzáadott GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK 59. évfolyam 1. szám

13 Mellékhatás-figyelő rovat prionok koncentrációját 18 log hatékonysággal csökkentette). Végül említésre méltó, hogy egyetlen nvcjd-ben megbetegedett személy sem részesült aprotinin kezelésben. Az aprotinin sorsát meglehet véglegesen az a kanadai vizsgálat döntötte el, amelyben cardialis bypass műtéten átesett betegeket a postoperativ vérzés mérséklése céljából aprotinin infuzióval, vagy egyéb fibrinolízis gátlókkal (EACA, tranaxemsav) kezeltek. A vizsgálatot idő előtt fel kellett függeszteni, mert az aprotininnel kezelt csoportban szignifikánsan több haláleset fordult elő, mint az egyéb készítményekkel kezelt betegek körében. Ennek alapján a német gyógyszerügyi hatóság megállapította, hogy magas rizikójú szívsebészeti betegeknél az aprotinin adása több kockázattal jár, mint előnnyel, ezért a készítmény forgalmazási engedélyét felfüggesztette. Közvetlenül ezután előállítója világszerte visszavonta a Trasylolt és Trasynint a piacról, ill. alapos haszon-kockázati elemzés után további adatok értékeléséig az EMEA elrendelte az aprotinin tartalmú készítmények forgalmazásának, alkalmazásának tilalmát az EU-ban. MEGHÍVÓ III. MAGYOTT-OGYI Farmakovigilancia Akadémia Alap- és Haladó Képzés Helyszín: Szervező: Országos Gyógyszerészeti Intézet (1051 Budapest, Zrínyi u. 3., V. em.) MAGYOTT Farmakovigilancia munkacsoport 13 Alapképzés Időpont: március 24., 9:00-16:30 8:30-9:00 Regisztráció 9:00-9:15 Megnyitó 9:15-10:00 Dr. Stankovics Lívia: Bevezetés: a farmakovigilancia kialakulása, jelentősége 10:00-10:45 Dr. Tóth Balázs: Milyen mechanizmusok okozzák a különböző mellékhatásokat? Hogyan ismerhetők fel? 11:00-11:45 Dr. Virányi Mariann: A farmakovigilancia hatósági oldala 11:45-12:30 Dr. Koncsik Gábor: Klinikai vizsgálatok gyógyszerbiztonsági vonatkozásai 13:15-14:00 Dr. Széll Judit: Posztmarketing jelentések/psur 14:00-14:45 Dr. Elek Sándor: A gyógyszeralkalmazás hibái 14:45-16:00 Interaktív workshop (vez.: Dr. Stankovics Lívia) 16:00-16:30 Tesztírás Időpont: március 25., 9:00-15:45 Haladó Képzés 8:30-9:00 Regisztráció 9:00-9:15 Megnyitó 9:15-10:00 Rónaszeginé Dr. Fodor Ildikó: MedDRA 10:00-10:45 Jánosi István: Farmakoepidemiológiai módszerek a farmakovigilanciában 11:00-11:45 Dr. Elek Sándor: Risk management plan 11:45-12:30 Dr. Rozmán Péter: Elektronikus jelentés 13:30-13:55 Dr. Berta András: Farmakovigilanciával kapcsolatos szerződések 13:55-14:20 Dr. Széll Judit: Farmakovigilanciával kapcsolatos szabványműveleti előírások/képzések 14:30-15:15 Interaktív workshop (vez.: Dr. Stankovics Lívia) 15:15-15:45 Tesztírás További információk:

14 MI ÚJSÁG AZ EMEA-BAN, AZ EURÓPAI GYÓGYSZERÜGYNÖKSÉGBEN? Rovatvezető: Borvendég János dr. Beszámoló a CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use) novemberi tevékenységéről, javaslatairól, munkájának eredményeiről Borvendég János dr. 14 Centrális értékelési eljárás A CHMP 5 új készítmény törzskönyvezhetőségéről alkotott pozitív véleményt, közös megegyezés, vagy többségi állásfoglalás alapján. Nplate (romiplostim) A forgalmi engedély tulajdonosa: Amgen Europe B.V. Javallat: felnőtteken jelentkező krónikus immun (idiopathiás) thrombocytopeniás purpura (ITP) (Nplate az 51-ik orphan gyógyszer (ritka betegségek gyógyszere), amely a CHMP-től pozitív véleményt kapott.) Rasilez HCT (aliskiren hemifumarate/hydrochlorothiazide) A forgalmi engedély tulajdonosa: Novartis Europharm Ltd. Javallat: esszenciális hypertonia. Olyan felnőtt betegek kezelésére, akik magas vérnyomását az aliskiren vagy a hydrochlorothiazid külön-külön adva nem normalizálja. A kombináció olyan betegek kezelésére is ajánlott, akik a gyógyszer két komponensét vérnyomásuk normalizálására egyidejűleg azonos dózisarányban szedik. RoActemra (tocilizumab) A forgalmi engedély tulajdonosa: Roche Registration Ltd. Javallat: Felnőtt mérsékelt vagy súlyos rheumatoid arthritisben szenvedő betegek kezelésére methotrexattal kombinálva, olyanok számára, akiknél az előzőleg alkalmazott egy, vagy több DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs), vagy TNFα blokkoló alkalmazása nem hozta meg a kívánt eredményt, vagy használatukat a jelentkező mellékhatások miatt abba kellett hagyni. Amennyiben a beteg a methotrexat kezelést sem tolerálja, úgy a RoActemra monoterápiában is alkalmazható. Stelara (ustekinumab) A forgalmi engedély tulajdonosa: Janssen-Cilag International NV Javallat: Mérsékelt vagy súlyos plakkos psoriasisban szenvedő felnőtt betegek részére, akik más szisztémás kezelésre nem reagáltak megfelelő módon. Valdoxan/Thymanax (agomelatine) A forgalmi engedély tulajdonosa: Les Laboratories Servier Javallat: Felnőttek major depresszív epizódjai Zevtera (ceftobiprole medocaril) A forgalmi engedély tulajdonosa: Janssen-Cilag International NV Javallat: bőr, bőr alatti kötőszövet komplikált bakteriális fertőzései, illetőleg gyulladása. 1 Biológiailag hasonló gyógyszerek: Filgrastim Hexal (filgrastim) A forgalmi engedély tulajdonosa: Hexal Biotech Forschungs GmbH és Zarzio (filgrastim) A forgalmi engedély tulajdonosa: Sandoz GmbH Javallat: neutropenia Referencia gyógyszer: Neupogen (Amgen GmbH) Negatív vélemény: A CHMP negatív véleményt alkotott (többségi szavazással) arról, hogy az Ixempra (ixabepilone) nevű készítmény (kérelmező: Bristol-Myers Squibb EEIG) forgalmi engedélyt kapjon. A készítmény javasolt indikációja lokálisan előrehaladott vagy metastatizáló emlő carcinoma volt. 1 Szükségesnek látjuk megemlíteni, hogy az elfogadott 5 termék közül 3 esetében (Rasilez HCT, RoActemra, Zevtera) Magyarország CHMP képviselője, személy szerint a Főszerkesztőnk volt a dokumentumok egyik értékelője. GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK 59. évfolyam 1. szám

15 Mi újság az EMEA (Európai Gyógyszerügynökség)-ban? Újra értékelési eljárások: A CHMP július 24-i ülésén megerősítette előzőleg alkotott negatív véleményét a Sovrima (idebenone) nevű készítményéről (kérelmező: Santhera Pharmaceuticals (Deutschland) GmbH) A termék javasolt indikációja: Friedreich-ataxia kezelése volt. Törzskönyvezési kérelem visszavonása: A Novagali Pharma S.A. értesítette az EMEA-t hogy visszavonja a Vekacia (ciclosporin) nevű 0,05%-os szemcsepp készítményének törzskönyvezési kérelmét. A készítmény javasolt indikációja keratoconjunctivitis volt. (A Vekacia előzőleg orphan státuszt kapott.) Törzskönyvezés utáni eljárások: A CHMP pozitív véleményt alkotott az alábbi készítmények indikációinak bővíthetőségéről: Enbrel (etanercept) A forgalmi engedély tulajdonosa: Wyeth Europe Ltd. A javallat bővítése: krónikus, súlyos, plakkos psoriasisban szenvedő 8 évesnél idősebb gyermekek és serdülők kezelésére, akik más szisztémás kezelésre, vagy fototerápiára nem reagáltak megfelelően, vagy e kezeléseket rosszul tolerálták. A termék jelenlegi indikációi: rheumatoid arthritis, juvenilis idiopathiás polyarticularis arthritis, arthritis psoriatica, spondylitis ankylopoetica, felnőtteken jelentkező mérsékelt vagy súlyos plakkos psorasis. Prezista (darunavir) A forgalmi engedély tulajdonosa: Janssen-Cilag International NV A javallat bővítése: antiretroviralis-terápia naiv HIV-1 fertőzött betegek kezelése. (E célra előállított új gyógyszerforma: 400 mg hatóanyagtartalmú film-bevonatos tbl.) A termék jelenlegi indikációja: HIV-1 fertőzött már kezelt betegek részére kombinációban, akik már nem reagálnak több, proteáze inhibitor-t is tartalmazó kombinációs kezelésre. Gyógyszerbiztonsági információk: Torisel (temsirolimus) 25 mg/ml concentratum és oldószer infúzióhoz) A forgalmi engedély tulajdonosa: Wyeth Europe Ltd A forgalombahozatali engedély tulajdonosa egyetértett a CHMP-val abban, hogy a szakembereket figyelmeztetni kell a készítmény okozta hypersensitivitási reakcióra, amely néhány esetben életveszélyes és igen ritkán fatális lehet. Ennek megfelelően módosították a gyógyszer alkalmazási előírásának 4.4. (Különleges figyelmeztetések) és 4.8. (Mellékhatások) pontjait. Visszavonások: A Sanofi-Aventis Pharma S.A. értesítette az EMEA-t, hogy visszavonja a Taxotere (docetaxel) centrálisan törzskönyvezett készítményének, valamint a Docetaxel Winthrop (docetaxel) készítmény indikáció bővítésére benyújtott kérelmét. A termékek javasolt indikáció bővítése az alábbiakban foglalható össze: HER 2 pozitív, operálható emlő cc-ben szenvedő betegek adjuváns kezelése trastuzumabbal kombinálva (doxorubicin és cyclophosphamid kemoterápiás kezelést követőleg) vagy trastuzumabbal és carboplatinnal kombinálva. A Pfizer Ltd értesítette az EMEA-t, hogy visszavonja kérelmét arra vonatkozólag, hogy a Viagra (sildenafil) készítményét minősítsék vény nélkül is kiszolgálható készítménnyé. Referral eljárások: (A 2001/83/EC Directive 29. sz. Cikkelye szerint) Implanon (etonogrestel) 68 mg subdermalis implantatum A forgalmi engedély tulajdonosa: N.V. Organon/Organon B.V. A CHMP elemezve a készítmény biztonságos alkalmazásával kapcsolatban felmerült kérdéseket, végül arra a következtetésre jutott, hogy az Implanon hatásos anticoncipiens, alkalmazása biztonságos és így használatakor az előny/kockázat aránya pozitív. A referral -t tehát pozitív véleménnyel zárta le. 15

16 Mi újság az EMEA (Európai Gyógyszerügynökség)-ban? Beszámoló a COMP (Committee for Orphan Medicinal Products) decemberi plenáris üléséről London, december Eggenhofer Judit dr. A COMP decemberi ülésének vendége volt a Health Canada, a kanadai hatóság három képviselője. A találkozó fő témáját képezte a lehetséges együttműködés a Health Canada és a COMP/EMEA részéről különös tekintettel a ritka betegségek kérdésében. Pozitív véleményekre tett javaslatok az Európa Tanács (European Commission) felé a ritka betegségek gyógyszerei besorolási (Orphan medicinal products designation) kérelmekre vonatkozóan. Az ülésen a Bizottság 6 kérelemre adott pozitív véleményt. Ezek a következők: 16 Gyógyszernév Recombinant human hepatocarcinoma-intestine-pancreas / pancreatic associated protein Type I native bovine skin collagen Adeno-associated viral vector serotype 5 containing the human ABCA4 gene Cyclopropane-1,1-dicarboxylic acid [4-(6,7-dimethoxy-quinolin-4-yloxy)- phenyl]-amide (4-fluoro-phenyl)-amide, (L)-malate salt Recombinant human proinsulin Yttrium ( 90 Y)-DOTA-radiolabelled humanized monoclonal antibody against mucin 1 Terápiás javallat akut májkárosodás kezelése szisztémás sclerosis kezelése Stagardt-féle betegség kezelése medulláris pajzsmirigy carcinoma kezelése retinitis pigmentosa kezelése pancreas rák kezelése Kérdések listája (Lists of Questions) A COMP egy beadványra vonatkozóan állította össze a kérdések listáját. A beadvány a decemberi ülésen ismételten megtárgyalásra kerül. Személyes meghallgatás (Oral explanation) Öt személyes meghallgatásra került sor. Visszavonás (Withdrawal) Öt beadvány került visszavonásra. A Bizottság által a decemberi ülésről készített összefoglaló mellékleteként megjelent a közötti időszakban lezajlott eljárások összegzése. Az erről készült táblázatot az alábbiakban adjuk közre: Year Applications submitted Positive COMP Opinions Applications withdrawn Final negative COMP Opinions Designations granted by Commission GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK 59. évfolyam 1. szám

17 Világszenzáció! 100%-os vitamin! Svájci minőség... varázslatos fájdalomcsillapító... HIRDETÉSI SAROK Rovatvezető: Abádiné Erdei Ildikó dr. Egyedülálló hatékonyság... NYERJEN VELÜNK! Bevezető áron kapható! Magyarországon a legnépszerűbb... Rovatunk a korábbi hagyományokhoz híven a gyógyszerreklámozással, gyógyszer-ismertetéssel, kapcsolatos jogszabályváltozásokról is időről-időre hírt ad. Ezúttal az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló évi CVI. törvény január 1-jei hatályba lépésével bekövetkező változásokról szeretnénk rövid áttekintést adni. Az alábbi összeállítás nem jogi tanulmány, és nem terjed ki a törvény teljes szövegének elemzésére, csupán a fentebb közölt szempontok szerint vizsgálja azt, ezért a változások pontos ismeretéhez elengedhetetlen a jogszabály eredeti szövegének tanulmányozása. Megjegyezzük, továbbá, hogy a tájékoztatás azért sem teljes körű, mert a törvény későbbiekben megjelenő végrehajtási rendelete fogja a gyógyszerreklámozás és ismertetés egyes kérdéseit részleteiben szabályozni. Erről lapunk hasábjain szintén be fogunk számolni. 17 a Rovatvezető Változik a reklámszabályozás Összeállítás az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló jogszabály (2008. évi CVI. törvény) alapján A jogszabályi módosítás többek között érinti A biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló évi XCVIII. törvényt (a továbbiakban: Gyftv.) is. E változásokból néhányat kiemelünk: A törvénymódosítás indoklásában szerepel, hogy a változások egyrészt az egyes fogalmak pontosítását célozzák, így, változik a gyógyászati segédeszközök definíciója, melyet az orvostechnikai eszközökhöz való viszonyának egyértelműsítése indokol. A törvény a fogyasztókkal szembeni tisztességtelen kereskedelmi gyakorlat tilalmáról szóló évi XLVII. törvénnyel (a továbbiakban Fttv.), a jogrendszer egészén végigvitt terminológiai egységesítéssel összhangban bevezeti a kereskedelmi gyakorlat (és ezzel együtt a fogyasztó) fogalmát. Kereskedelmi gyakorlat gyógyszer, illetve gyógyászati segédeszköz rendelésének, beszerzésének, értékesítésének vagy fogyasztásának előmozdítására irányuló bármely tájékoztatás, tevékenység, megjelenítési mód, marketing vagy egyéb kereskedelmi kommunikáció. Ez egy olyan gyűjtő fogalom, amelybe többek között a gyógyszerismertetés és a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök reklámja is beletartozik, azonban a fogyasztóknak szóló reklámozásra, valamint az egészségügyi szakembereknek szóló ismertetésre vonatkozó előírások továbbra is elválnak egymástól. A közforgalmú gyógyszertárak esetében nem minősül viszont kereskedelmi gyakorlatnak a gyógyszerek, gyógyászati segédeszköz kiszolgáltatásakor, valamint a gyógyszerekkel kapcsolatos jogszabályban előírt tájékoztatás nyújtása során végzett egészségügyi szolgáltató tevékenység, továbbá a gyógyszerészi gondozás. Új fogalomként jelenik meg az értelmező rendelkezések körében a gyógyszerészi gondozás definíciója. Ennek indoka, hogy a gyógyszerészek szerepe vitathatatlan a lakosság egészségügyi felvilágosításában, a gyógyszeres kezelés hatékonyabbá tételében, a gyógyszeres terápia ellenőrzésében, a nem kívánt mellékhatások, kölcsönhatások kiszűrésében. A reklám fogalmának definiálása során: a gazdasági reklámtevékenység alapvető feltételeiről és egyes korlá-

18 Hirdetési sarok 18 tairól szóló törvényben (2008. évi XLVIII. tv.) meghatározott reklám fogalmat veszi át, és egyidejűleg igazodik az EU-s irányelv (2001/83/EK irányelv) értelmező rendelkezéseihez is. Ugyanakkor a gyógyszerreklámnak nem minősülő fogalmakat is rögzíti a törvény, az alábbiak szerint. Nem reklám a gyógyszer címkéje és betegtájékoztatója, valamint a gyógyászati segédeszköz használati utasítása; az olyan tényszerű informatív bejelentés vagy tájékoztató jellegű anyag, amely a gyógyszer, illetve gyógyászati segédeszköz csomagolásának megváltoztatásáról vagy a gyógyszer kedvezőtlen mellékhatásáról tájékoztat, továbbá; a kereskedelmi árlista, feltéve, hogy nem tartalmaz a gyógyszer hatásával, gyógyászati segédeszköz alkalmazásával kapcsolatos állítást. A fogyasztó fogalmának meghatározását a Fttv.-ből emeli át, az alábbiak szerint. Fogyasztó: az önálló foglalkozásán és gazdasági tevékenységén kívül eső célok érdekében eljáró természetes személy. A Gyftv. A gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök ismertetésére és reklámozására vonatkozó szabályok fejezete a következő, Általános szabályok alcímmel és két új paragrafussal egészül ki. Az itt megfogalmazottakat a jogalkotó a jelenleg még hatályos végrehajtási rendeletből (lásd 11/2007 EüM rendelet) emelte át. 11/A. Tilos a forgalomba hozatali engedéllyel nem rendelkező gyógyszerre vonatkozó kereskedelmi gyakorlat. 11/B. (1) A gyógyszerrel, gyógyászati segédeszközzel kapcsolatos kereskedelmi gyakorlat a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz ésszerű felhasználását kell, hogy elősegítse azáltal, hogy tárgyilagosan mutatja be a gyógyszer, illetve a gyógyászati segédeszköz tulajdonságait. (2) A gyógyszerrel, gyógyászati segédeszközzel kapcsolatos kereskedelmi kommunikáció során közölt információnak összhangban kell állnia a gyógyszer forgalomba hozatali engedélyében jóváhagyott betegtájékoztatóban és a gyógyszer alkalmazási előírásában, illetve a gyógyászati segédeszköz használati útmutatójában foglaltakkal. (3) Monokomponensű homeopátiás készítménnyel kapcsolatos kereskedelmi kommunikáció során a címkeszövegen szereplő információn túl egyéb információ nem közölhető. A gyógyszer és gyógyászati segédeszköz ismertetésének fogalma a következők szerint változik: A gyógyszer és gyógyászati segédeszköz ismertetése (a továbbiakban: ismertetés) a gyógyszerekre és gyógyászati segédeszközökre, a gyógyszer összetételére, hatására, illetve a gyógyszer és a gyógyászati segédeszköz alkalmazására vonatkozóan kizárólag a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök rendelésére, használatának betanítására és forgalmazására jogosult egészségügyi szakképesítéssel rendelkezőknek szóló vagy velük szemben alkalmazott kereskedelmi gyakorlat. A korábbi jogszabály szerint a vényköteles, társadalombiztosítási támogatásba befogadott gyógyszerek lakosságnak szóló reklámozási tilalma nem vonatkozott az egészségnevelési célú, az egészségügyi államigazgatási szerv által egyedileg engedélyezett védőoltási programokat népszerűsítő tájékoztatásra. Ez a kivétel most a dohányzásról történő leszokást támogató kampányokra, valamint az ezzel kapcsolatos gyógyszeripari termékekről szóló tájékoztatásra is kiterjed. A lakosságnak szóló gyógyszerminta, ajándék adásának a tilalma továbbra is fennmaradt, de átkerült a lakosságnak szóló gyógyszerreklámozás fejezetbe. A külön jogszabály szerinti minta kivételével tilos a betegnek, fogyasztónak olyan ajándék, minta, vásárlásra jogosító utalvány (kupon) akár közvetlenül, akár az orvos, illetve a gyógyszert, gyógyászati segédeszközt kiszolgáltató által történő adása, felajánlása, amely egy adott gyógyszer, egy adott gyógyszergyár termékei vagy a társadalombiztosítás által támogatott gyógyászati segédeszköz fogyasztására, használatára ösztönöz, vagy azt feltételül szabja. A Felelősségi szabályok alfejezetben kerül meghatározásra, hogy ki felel a gyógyszerrel és gyógyászati segédeszközzel kapcsolatos kereskedelmi gyakorlat jogszerűségéért. Az alábbi, (3) és a (4) bekezdésben meghatározott kivételekkel az felel, aki a kereskedelmi gyakorlat tekintetében önálló foglalkozásával vagy gazdasági tevékenységével összefüggő célok érdekében jár el, és a kereskedelmi gyakorlattal érintett gyógyszer, illetve gyógyászati segédeszköz értékesítése, eladásának ösztönzése közvetlenül érdekében áll. (2) Az (1) bekezdésben meghatározott személy felel akkor is, ha a kereskedelmi gyakorlatot szerződés alapján más személy valósítja meg az (1) bekezdésben meghatározott személy érdekében vagy javára. (3) Az ismertetői tevékenység végzéséhez a 12. szerint kiadott engedély jogosultjára vonatkozó rendelkezések megsértéséért az engedély jogosultja, az ismertetői tevékenységet végző személyre vonatkozó rendelkezések megsértéséért az ismertetői tevékenységet végző személy felel. GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK 59. évfolyam 1. szám

19 Hirdetési sarok (4) A kereskedelmi kommunikáció megjelenítési módjával összefüggő okból eredő jogsértésért az is felel, aki a kereskedelmi kommunikációt az arra alkalmas eszközök segítségével megismerhetővé teszi, valamint, aki önálló gazdasági tevékenysége körében a kereskedelmi kommunikációt megalkotja vagy ezzel összefüggésben egyéb szolgáltatást nyújt, kivéve, ha a jogsértés az (1) bekezdésben meghatározott személy utasításának végrehajtásából ered. (5) A (4) bekezdés szerinti jogsértő kereskedelmi gyakorlattal okozott kárért a (4) bekezdésben említett személyek az (1) bekezdésben meghatározott személlyel egyetemlegesen felelnek. A szankcionálásra vonatkozó alfejezet (lásd Eljárási szabályok ) kibővült (18/A. és 18/B. -okkal), és a szabálytalan lakosságnak szóló kereskedelmi gyakorlatra vonatkozóan az alábbi módosítások léptek hatályba: 18/A (1) A gyógyszerrel és gyógyászati segédeszközzel kapcsolatos, fogyasztókkal szembeni kereskedelmi gyakorlat e törvényben, illetve a rendeletben meghatározott szabályai megsértése esetén az eljárás lefolytatására a (2) bekezdésben foglalt kivételekkel az Fttv.-ben meghatározott hatóság [Nemzeti Fogyasztóvédelmi Hatóság (NFH) és Versenyhivatal (GVH)] jogosult. Az eljáró hatóság az Fttv.-ben meghatározott szabályok szerint jár el. (2) A 17. (4) és (6) lásd alább idézett bekezdésében foglalt rendelkezések megsértése esetén (szintén) a fogyasztóvédelmi hatóság (NFH) jár el (viszont) a fogyasztóvédelemről szóló évi CLV. törvényben (a továbbiakban: Fgytv.) meghatározott szabályok szerint. Gyftv. 17. (4) Tilos a gyógyszertárból kizárólag orvosi vényre kiadható, társadalombiztosítási támogatásba befogadott gyógyszerek, továbbá a társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyászati segédeszközök reklámozása. (6) Tilos közzétenni a) a Magyarországon nem forgalmazható, illetve nem alkalmazható gyógyszerekről, illetve gyógyászati segédeszközökről készített reklámot, b) külön jogszabályban meghatározott kábítószert vagy pszichotrop anyagot tartalmazó gyógyszerre vonatkozó reklámot, c) vizsgálati készítményt bemutató reklámot, d) gyermekkorúaknak szóló reklámot, e) olyan vény nélkül is beszerezhető gyógyszer reklámját, amely gyógyszer nevével azonos elnevezésű, kizárólag orvosi vényre kiadható gyógyszer is forgalomban van, f) olyan vény nélkül is beszerezhető gyógyszer reklámját, amelynek árához külön jogszabály alapján a központi költségvetés, illetve az E. Alap az arra jogosultaknak támogatást nyújt, Újdonság, hogy mindkét típusú fenti eljárást ügyfélként kezdeményezhetik a betegek jogainak védelmére szerveződött társadalmi szervezetek is. Az Országos Gyógyszerészeti Intézet (OGYI) a törvény megfogalmazása szerint a gyógyszerrel kapcsolatos, fogyasztókkal szembeni kereskedelmi gyakorlat szabályai betartásának hatósági ellenőrzésére jogosult, míg az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) gyógyászati segédeszköz esetén rendelkezik ilyen hatáskörrel. Összefoglalva a szankcionálás kérdéskörét a módosítások alapján, a szakembereknek szóló gyógyszerismertetésre vonatkozó szabályok megsértése esetén változatlanul az Egészségbiztosítási Felügyelet a hatósági jogkörrel rendelkező szerv, és az eljárásaiban az OGYI a szakhatóság, míg a lakosságnak szóló gyógyszerreklámozás, a fogyasztókkal szembeni kereskedelmi gyakorlat esetén az NFH és a GVH az eljáró hatóságok, az OGYI szakértőként vehet részt az eljárásokban. Az OGYI hatósági ellenőrzési jogkört kapott a lakosságnak szóló gyógyszerreklámozás területén. 19 OGYI GYÓGYSZERISMERTETŐ NAPOK SZAKMAI TOVÁBBKÉPZÉS GYÓGYSZERÉSZEKNEK Időpontok I. félévében: február 3. április 21. március 17. május 19. A megújult, térítési díj mentes, kreditpont-szerző, havi rendszerességű tanfolyam, az OGYI Gyógyszerismertető Napok helyszíne intézetünk V. emeleti előadóterme (Budapest, Zrínyi utca 3. V. 505.) A teremben egyidejűleg fő elhelyezésére van lehetőség, így a részvétel a beérkező írásbeli jelentkezések sorrendjében történik. Jelentkezés az OGYI honlapjáról ( letölthető jelentkezési lapon levélben vagy faxon, a (06-1) illetve a (06-1) számon, feltüntetve a diploma megszerzésének évét és a működési nyilvántartási számot.

20 AKTUALITÁSOK, LAPSZEMLE Rovatvezető: Terplánné Balogh Mária dr. A Hamisítás Elleni Nemzeti Testület (HENT) közleménye 20 A Hamisítás Elleni Nemzeti Testület (HENT) szerint a gyógyszerhamisítás elleni hatékony fellépés érdekében egy naprakész adatbázis létrehozására, valamint a jogszabályok felülvizsgálatára van szükség. A testület közleménye szerint a humán- és állatgyógyszerek, valamint növényvédő szerek esetében szükség van egy naprakész, és könnyen elérhető adatbázis létrehozására, amelyből a hatóságok és a fogyasztók is biztonsággal meggyőződhetnek egy-egy adott termék valódiságáról. A testület arra is felhívja az érintett tárcák vezetőit, hogy a hamis gyógyszerek terjedésének megakadályozása érdekében vizsgálják felül a gyógyszer-forgalmazásra, kereskedelemre vonatkozó előírásokat, a kiszabható bírságtételek összeghatárát. A HENT megállapítása szerint Magyarországon a legális kereskedelmi lánc zártságának köszönhetően nem található legális árusító helyen hamis gyógyszer, de a különböző internetes hirdetéseken, piacokon hozzáférhetők a hamis gyógyszerek. Ezek minősége erősen megkérdőjelezhető, gyakran nem tartalmazzák a megfelelő hatóanyagot, vagy egészségkárosító mennyiségben tartalmaznak szennyező anyagokat, más hatóanyagokat. A testület rávilágít arra is, hogy a nem legális gyógyszer-kereskedelmi láncban, hirdetéseken keresztül forgalmazókat a hatóságok nehezen tudják ellenőrizni és szankcionálni, mivel a jogi szabályozás nem nevesíti, hogy magánszemélyeknél fellelt nagy mennyiségű gyógyszer esetében mi számít kereskedelmi tételnek. Éppen ezért kezdeményezi a testület a jogszabályok felülvizsgálatát. A közlemény szerint az Egészségügyi Világszervezet (WHO), amelynek kezdeményezéseit a HENT megvitatta és elfogadta, soron következő konferenciáján fogalmazza meg ajánlásait annak érdekében, hogy a tagállamok szigorúan lépjenek fel a hamisítványok országhatárokon átnyúló terjedésének megakadályozásáért. A Hamisítás Elleni Nemzeti Testület márciusában alakult, munkájában hat minisztérium, három hatóság, és tíz szakmai, érdekvédelmi szervezet vesz részt. Elnöke Kondorosi Ferenc, az Új rend és szabadság programért felelős kormánybiztos. Forrás: MTI FELHÍVÁS MAGYOTT-OGYI FARMAKOVIGILANCIA AKADÉMIA A Magyarországi Gyógyszertörzskönyvezők Társasága (MAGYOTT) és az Országos Gyógyszerészeti Intézet (OGYI) ismételten megtartja gyógyszermellékhatás-jelentéssel kapcsolatos továbbképzését. Időpont: március 24. Kezdő Akadémia március 25. Haladó Akadémia A regisztrációval, programmal kapcsolatos információkért kérjük keresse fel a MAGYOTT honlapját: A részletes programot lásd a Mellékhatás-figyelő rovatban. GYÓGYSZEREINK OGYI KÖZLEMÉNYEK 59. évfolyam 1. szám