Riasztás, körülmények, helyszín

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Riasztás, körülmények, helyszín"

Gyula Dobos
8 évvel ezelőtt
Látták:

1 AZ ASPIRÁCIÓ ÉS A SZEDATÍVUM IGÉNY RITKA HÁTTERE Buni Roland 1;2 Marosi Ildikó 1 Herczeg Mihály 3 Varga Csaba 1 Soós Viktor 1 1 Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház Sürgősségi Betegellátó Centrum 2 Országos Mentőszolgálat Kaposvár 3 Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató Kórház Neurológia Kaposvár november 7-9. XII. MSOTKE MOT közös sürgősségi kongresszusa

Betegellátó Centrum 2 Országos Mentőszolgálat Kaposvár 3 Somogy Megyei Kaposi Mór Oktató

2 Riasztás, körülmények, helyszín Segélyhívás március :06 Fiatal nő aspirált Körülmények Folyamatos havazás, szórványosan takarítva (20-25cm) Útközben műszaki mentés kérése - sikertelen Helyszín Megközelítése mentőautóval nem lehetséges A falu végétől, különálló erdős rész utáni utca Mentőautó lakás: + 1,5km Feltalálás: kisebb szoba, világítás nélkül 2

Útközben műszaki mentés kérése - sikertelen Helyszín Megközelítése mentőautóval nem

3 Első észlelés Pozíció Földön, ágy mellett oldalára borulva Első benyomás Stridoros légzés, cianotikus, riadt arckifejezés, kritikus állapot Kontaktus Hangra reagál, de nem együttműködő Beszédképtelen (AVPU: P) Anamnézis Betegsége nincs, gyógyszert nem szed, káros szenvedélye nincs 2008 Neurológián vizsgálták kettős látás miatt MR negatív 2011 Beszéde néha akadozik, erre alkalmanként Frontint szed, pszichiáter javaslattal Diagnózis St. p. aspirationem, respiratorica insufficiencia 3

nincs, gyógyszert nem szed, káros szenvedélye nincs 2008 Neurológián vizsgálták kettős látás miatt MR negatív 2011

4 Helyszíni ellátás Kiérkezés (15:35) 5. perc (15:40) 10. perc (15:45) 20. perc (15:55) 60. perc (16:40 17:20) Transport Airway Átjárható légutak Fenyegetett/elzáródott Idegen test nem látszik Aspiráció Heimlich műfogás 5x (nem tűri) Háti csapás 5x (eredménytelen) Légzése nem javul. Maszkos lélegeztetés Breathing Légzésvizsgálat, Stridoros légzés FR: 10/min., SpO 2 : : 52% Légzési segédizmokat használ, cyanotikus Bal oldalon csökkent légzés O2 adása rezervoáron keresztül (15l/perc) Feltáráskor (Cormack III), szolid idegen test nem látható, enyhe légúti oedema, Intubáció bougieval, ETT: 7,5mm Maszkos lélegeztetés. SpO 2: 72% Leszíváskor nagy mennyiségű nyúlós-nyákos váladék Kimentésre várunk Gépi lélegeztetés: SIMV, FiO 2 : 100%, PEEP: 5vcm, SpO 2 : 89-93% Circulacion Cardiális státusz Pulzus: 123/min. BP: 98/60Hgmm. CRT: 8s Monitorozás EKG ritmus: ST BP: 98/60Hgmm 18G PVK Ri-Lactat BP: 89/75Hgmm BP: 82/52Hgmm 500ml Ri-Lactat Pulzus: 112/min. BP: 93/61Hgmm. CRT: 4s Disability Tudat, eszmélet. AVPU: V Hangra reagál GCS: (tenebrosus, somnolens, beszédképtelen) Pupillák: tágabb, = (4mm) FV-on hypoxiás görcsök 5mg midasolam iv. 50μg fentanyl iv. Exposure (Egész test; eset) Halálfélelmes arckifejezés Vékony testalkat Korlátozott anamnézis Sötét, világítás nélküli lakás Intubálás után gyorsan ébred, nyugtalan 5mg midasolam iv. 50μg fentanyl iv. 5mg/h midasolam perfúzorban 5+2+5mg bólusban ICS jelzés: még nincs műszaki mentés lehetőség Nyugtalan GCS: 1-3-T 10mg/h midasolam iv. 50μg fentanyl iv. 4

Maszkos lélegeztetés Breathing Légzésvizsgálat, Stridoros légzés FR: 10/min.

5 Problémák a helyszínen ICS által irányítva elsősegélynyújtás eredménytelen Elhúzódó kiérkezés, megközelítés A betegtől, hozzátartozótól anamnézis nem nyerhető Sötét, világítás nélküli lakás Korlátozott kimentési eszközök és lehetőségek Gyorsan progrediáló beteg Szedációt követően gyorsan ébred Ω: frakcionáltan 150µg fentanyl, 35mg midasolam! Kimentés speciális segítséggel 5

nélküli lakás Korlátozott kimentési eszközök és lehetőségek Gyorsan progrediáló beteg

6 Hospitális ellátás 1 Érkezés [03.25.] SM KMOK-SBC 17:20, előzetes értesítést követően CTAS: 2 kategória Nyugtalan, propofol medicatio 200mg, majd 50mg/h, mellette fentanyl 50µg/h Hypoton 2x500ml Haes 6% Mellkas rtg: bal oldal intenzíven, homogénen fedettség Bronchoscopia: bal főhörgő elzáródás, db nagy mennyiségű csirkebőr és hús, retenciós váladékleszívás, oedema AB (moxifloaxacin) és stressz ulcus profilaxis (pantoprazol) Másnap [03.26.] Kontroll bronchoscopia, szedáció csökkentés, T-szár Extubálás, nyugtalan desaturálódik, zavarttá válik, ismét intubálás, gépi lélegeztetés 6

Hypoton 2x500ml Haes 6% Mellkas rtg: bal oldal intenzíven, homogénen fedettség Bronchoscopia: bal főhörgő elzáródás, 10-12 db nagy mennyiségű

7 Hospitális ellátás 2 [03.27.] ETT mellett kooperál, leszoktatás sikertelen, lélegeztetést nehezen tűri, ismét szedálás (propofol) [03.28.] [03.29.] [03.30.] [03.31.] Szedáció csökkenthető, EMG, neurológus myastheniát diagnosztizál (!) Szteroid és antikolinerg terápia NIV, plazmaferezis, extubáció, állapota javul Ismételt plazmaferezis, nyelési próba sikeres, kezeit emeli, légzőtorna Kontroll bronchoscopia: gennydugó eltávolítása, NG szonda marad [04.01.] Áthelyezés Neurológiára kielégítő állapotban Képek: SM-KMOK Sürgősségi Radiológia 7

) Szteroid és antikolinerg terápia NIV, plazmaferezis, extubáció, állapota javul Ismételt plazmaferezis, nyelési próba sikeres, kezeit

8 Beteg utánkövetése Neurológiai osztályos felvétel [ápr ] Mellkas CT: thymus persistens igazolódik Állapota jelentősen javul, nyelészavar nélkül, jó légzéssel emittálják (22) Otthonában 10mg metilprednisolone, 5*60mg pyridostigmin, kálium, pantoprazol Jahn Ferenc dél-pesti Kórház, Neurológia [2013 május] Thymectomia 2*25mg azathioprin SM KMOK Neurológia Szkr. [2013 aug.] Azathioprin önként elhagyja Időnként fullad, azathioprint folytatja Időnként félrenyel, metilprednisolont emelik Szoros neurológiai gondozás mellett stabil állapot, 6 hónap múlva steroid elhagyása 8

metilprednisolone, 5*60mg pyridostigmin, kálium, pantoprazol Jahn Ferenc dél-pesti Kórház, Neurológia [2013 május] Thymectomia 2*25mg

9 Myasthenia gravis 1 A diagnózis felállítása átlagosan 6 év, csak a 4. kezelőorvos ismeri fel Oka: Autoimmun betegség, az izomműködés zavara Autoantitestek termelődnek a thymusban, melyek hatására az izomsejtekben az acetilkolin receptorok száma csökkent, az izom összehúzódás kiváltása nehezítetté válik. Az ingerület nem továbbítódik az idegsejtre. Bármely izomcsoportot érintheti(kivétel: nyelv, szív), ocularis, generalizált Tünetei Változékony formában jelenik meg Fluktuáló izomfáradékonyság, látászavar, ptosis Nazális beszéd, nyelészavar, rágási nehezítettség, arcizomgyengeség Fárasztással a tünetek provokálhatóak, légző izomzat gyengeség 5% 9

receptorok száma csökkent, az izom összehúzódás kiváltása nehezítetté válik. Az ingerület nem továbbítódik az idegsejtre.

10 Myasthenia gravis 2 Diagnózis Klinikai tünetek Mellkas CT (thymoma) Tensilon teszt: (iv. edrophonium ) Tesztdózis: 2mg majd 30 s múlva 8mg iv. 5 perc múlva a gyengébb izmok erősebbé válnak Neostigmin 1,5mg im. 2 órás javulás (muscarin mellékhatások! atropin készenlét) EMG (electromyographia) AchR ellenes anyagok kimutatása Differenciál diagnózis Muscularis distrophiák, myopathiák, botulismus, mérgezések, SM, depresszió Gyógyszerek okozta myotonia: β-blokkolók, diuretikumok, izomreaxánsok 10

11 Myasthenia gravis 3 Tüneti terápia Általános terápia piridostigmin (4*30 (max. 60)mg, fokozatos emelés, 4x-i elosztás) metilprednisolone (1mg/kg 3-4 hónapig) azathioprin (2,5mg/kg évekig) plazmaferezis, majd későbbiekben thymectomia Terápia szövődményei Muscarinerg mellékhatások: hányinger, hasmenés, bronchus secretio, miosis, fokozott nyálelválasztás Cholinerg toxicitás veszélye megnő (piridostigmin) izomgyengeség, görcs Prednizolone kezelés 4-10 nappal átmenti krízist okozhat 11

plazmaferezis, majd későbbiekben thymectomia Terápia szövődményei Muscarinerg mellékhatások: hányinger, hasmenés,

12 Myasthenia gravis 4 12

13 Myasthenia a sürgősségi ellátásban Kontraindikált gyógyszerek Benzodiazepinek! Ciclopirrolon altatók, anxiolitikumok Antiarrythmiás szerek: Rytmonorm, Palpitin, Chinidin R Perifériás és centrális izomlazítók: Tracrium, Norcuron és Mydeton, Sirdalud Aminoglycosidok, fluorokinolonok Urológiai görcsoldó szerek: Ditropan, Spasmo Lyt Tünetprovokáló gyógyszerek Barbiturátok, morphin, codein, opiátok, opioid származékok Antipszichotikumok és antidepresszánsok β-blokkolók, Ca-csatorna antagonisták AB-ok: makrolidok, ampi-amoxi-piperacillinek, sulfonamidok, carbopenemek Statinok, Alfa adrenorec.gátlók, bifoszfonátok, K + ürítő diuretikumok 13

Sirdalud Aminoglycosidok, fluorokinolonok Urológiai görcsoldó szerek: Ditropan, Spasmo Lyt Tünetprovokáló gyógyszerek Barbiturátok, morphin, codein, opiátok,

14 Összefoglalás Rutin feladat - felszerelések Kimentés megszervezése út közben Részletes, megismételt(!!) anamnézis variációk Korai intubáció szükségessége RSI? 35mg midazolam? Emelkedett szedáció igény oka? Májelégtelenség, kr. alkoholizmus, drog intoxikáció, testalkat Egyéni gyógyszerhatás, myastheniás krízis? Fiataloknál jellemző a thymus hyperplasia Köszönöm a megtisztelő figyelmet! 14

Emelkedett szedáció igény oka? Májelégtelenség, kr.

15 Felhasznált irodalom: XII. MSOTKE MOT KÖZÖS SÜRGŐSSÉGI KONGRESSZUSA, NOV KAPOSVÁR Csányi Tünde, Illés Zsolt: Klinikai neuroimmunológia; 2005 Komoly Sámuel: Myasthenia gravis(idegtudományi jegyzet) Nyirkos Péter: Tényeken alapuló Orvostudomány; 2005 G. Griebel et al: Benzodiazepine receptor ligands can be associated with activities at different BZ receptor subtypes; Pharmacology 146/ L. Blichfeldt-Lauridsen and B. D. Hansen: Anaesthesia and myasthenia gravis; Acta Anaesthesiologica gravis Scandinacica, 56/ Fornádi László: Tájékoztató összeállítás autoimmun MG-ban ellenjavallt törzskönyvezett gyógyszerekről; 2013 Fornádi László: Neuro-ophtalmologia old. Képek forrása google.hu; saját képek Mellkas RTG felvétel: SM KMOK, Sürgősségi Radiológia 15

Griebel et al: Benzodiazepine receptor ligands can be associated with activities at different BZ receptor subtypes; Pharmacology 146/2. 1999 L. Blichfeldt-Lauridsen and B. D.

Hasonló dokumentumok

Generalizált gyengeség. 2011. November www.neurologia.deoec.hu

Generalizált gyengeség. 2011. November www.neurologia.deoec.hu Generalizált gyengeség 2011. November www.neurologia.deoec.hu Myasthenia gravis (lehetséges tünetek) Ocularis tünetek 1. Ptosis asymetricus vagy kétoldali 2. Diplopia szemmozgászavar Bulbaris tünetek 1.