} ê ê êâ}o{ãê ê ê ê ê ê Øê êâj ê Ã El zmények

Átírás

1 El zmények Betegünk, Éva én, 18 évesen sérült külföldön. Személygépkocsi utasaként ütközéskor kirepült a járm b l. Ennek következtében a jobb oldali II. borda törését, a fels végtagokon jobb oldali claviculatörést és mindkét oldali subluxatiót, bal oldali proximalis ulnatörést, a medencén os ilei törést, mindkét oldali sacroiliacalis lysist, os pubis törést szenvedett, továbbá az alsó végtagokon bal oldali femuramputációt és jobb oldali Lisfranc-ízületi amputációt. Ezeken felül urethra- és vagina-rupturát, retroperitoneális haematomát állapítottak meg. A primer ellátás során az os ilei és az ulna törésén lemezes synthesist végeztek, a sacroiliacalis lysis miatt csavaros rögzítés történt. Az amputációkat befejezték. Az urethra és a vagina sérüléseit ellátták án szállították hazai traumatológiára. Gyógyulása során számos szöv dménnyel kellett megküzdenie. Kialakuló szepszis miatt egy hét múlva a Szent László Kórház gasztroenterológiájára került, ahol májtályog okozta hepatopathia toxicát diagnosztizáltak. Egy hónapi antibiotikus és szteroidkezelés után helyezték vissza a traumatológiára, ahonnan november végén bocsátották haza. Amputációi, contracturái és izomatrófiája miatt súlyosan mozgáskorlátozott volt, így január végén egy rehabilitációs osztályra került. Itt ül képessé tették, azonban kezelése során icterus alakult ki, mely miatt pár nap múlva ismét a Szent László Kórház- 127

2 ba helyezték át. Coledochus-stenosist állapítottak meg. Február elejére rendez dött az állapota. Ezt követ en hazaengedték. Otthonléte alatt területi ellátásban részesült. Megtették a protetizálás érdekében az els lépéseket. Ismét hasi panaszok alakultak ki, ami miatt végül májusban kivizsgálták és cholelithiasist igazoltak. Több konzultáció után eltekintettek a m tétt l. Osztályunkon végzett kezelés Egy évvel a sérülése után, jén vettük fel osztályunkra. Ezt követ en röntgenfelvételek készültek. A könyökízületnél myositis ossificanst észleltünk (1. ábra). Felvételkor fizikai állapotát az igen gyenge izomstátusz és f ként a bal könyök, a jobb csíp - és térdízület mozgáskorlátozottsága jellemezte (1. táblázat). Azonban sokkal jobban tudjuk érzékeltetni a beteg állapotát, ha az önellátási funkcióit tekintjük végig (2. táblázat). A kezelés kezdetén a beteg bizalmatlannak és küzd képtelennek t nt számunkra, megközelíthetetlensége jelent sen hátráltatta az el rehaladást. A rehabilitációs team tagjainak (orvos, gyógytornász, pszichológus, hidroterapeuta, ortopéd m szerész, ápoló, sportterapeuta, ergoterapeuta) igen szoros, a megszokottnál is körültekint bb együttm ködésére, gyakoribb egyeztetésekre, valamint még a szokásosnál is nagyobb empátiára volt szüksége ahhoz, hogy minden nap biztosítani tudja Éva számára azt a sikerélményt, melyre alapozva megtervezhet lett a következ nap terápiája. Ebben a munkában kulcsszerepe volt a pszichoterápiának, amely eleinte szinte minden jelent sebb terápiás akciót meg kellett hogy el zzön. Az orvosi rehabilitációs tevékenység osztályunkon jól m köd protokoll szerint, szervezett teammunkában zajlik. Nem ritka azonban, hogy a beteg aktivitása, saját gyógyulásához való hozzáállása vagy kapcsolata az egészségügyi szakdolgozókkal problémákkal terhes. A legtöbb esetben azonban a felmerült gondok jól kezelhet k a teamtagok együttes és következetes munkájával. Cikkünkben egy olyan eset bemutatására vállalkoztunk, amikor az úgynevezett hagyo- 128

3 mányos technikák csak kevés eredményt hoztak. Az egészségügyben jelenleg adaptálás alatt álló módszert, a videótréninget sikerrel alkalmaztuk a beteg saját rehabilitációjában való aktív részvételében. Pszichológiai feltáró munka Éva általános anamnézise: a f városhoz közeli kisvárosban él húgával és szüleivel, saját családi házukban. Az apa segédmunkás, az anya szakmunkás, húga két évvel fiatalabb, általános iskolai tanuló. Az általános iskolát jó eredménnyel végezte, majd a lakóhelyén lév gimnáziumban tanult tovább számítástechnika tagozaton. Balesete idején a 10. osztályt végezte. Érdekl dési területe és kedvenc tantárgya is a számítástechnika, hobbija a tánc volt. Családi státusz: a baleset óta eltelt id ben az anya kezdetben betegállományban van, majd ápolási díjat kap. Az els évben naponta ingázik Évához. Az apa egészségi problémákkal bajlódik, id közben gerincm téten esik át. Munkahelyén leépítés indul, bizonytalanná válik az állása. Éva húgára a baleset óta minimális figyelem jut, tanulmányi eredménye romlik. Nehezen t ri, hogy n vére áll állandóan a középpontban. Az anya jól érzékeli a család megváltozott szerkezetét és m ködési rendjét, er n felül próbál megfelelni az összes családtag elvárásának. Pszichés státusz felvételkor: auto- és allopszichésen adekvát funkciók jellemzik, gondolkodása megtartott, ép, formailag és tartalmilag megfelel. Kommunikációs kapcsolatba bevonható, de szemkontaktust egyáltalán nem vagy csak rövid ideig tart, válaszai t mondatokra korlátozódnak, gyakran elsírja magát. Balesete körülményeire amnéziás, az azóta eltelt id szakot nem tudja kronológiai sorrendbe rakni. Beszámol fájdalmakról, nehezen viseli a kiszolgáltatottságot, hiszen szinte mindenben segítségre szorul. A szül k közül az anyához köt dik szorosabban, szinte szimbiotikus kapcsolat alakult ki közöttük újra. Húgával szemben indulatos, haragszik rá, mert egészséges, mert otthon lehet a szül kkel. Zavarja a külseje, a soványsága, a hegek a testén, az amputált végtagjai. Besz kült, nem vagy rosszul m köd pszichés funkciók: Érdekl dés: hospitalizációs tünetek. Figyelem: a fizikai állapotra, fájdalmakra irányul. Motivációk minimálisak. Érzelmek, indulatok: nagyfokú labilitás, a baleset miatt önvád feldolgozatlan trauma. Testséma: teljes zavar. Az amputált végtagjának elfogadását hárítja, kizárja a testsémájából. A serdül kor fejl déspszichológiai szempontból három f részb l áll: a saját testhez, a szül khöz és a kortársakhoz való viszony megváltozása, átértékelése. 4 Az ismertetett eset szempontjából mindegyik terület problémás, és a sikeres rehabilitáció szempontjából talán ez a legkritikusabb életkor, hiszen éppen alakulóban, változóban vannak azok a személyiségjegyek, amelyekre építeni lehetne. Az eredményes rehabilitáció alapfeltétele a beteg megfelel szint motiváltsága, saját aktív részvétele a komplex folyamatban. A jó eredmények elérése céljából lélektani alapfeladat a mentálisan megviselt, személyisége új egységét éppen kialakító sérültben érzelmi rezonanciát kelteni saját maga és közvetlen környezete iránt és érdekei tudatosításával értelmileg fogékonnyá tenni jöv je érdekében olyan motivációs alapot szükséges teremteni, mely biztosítja a kezelési eljárások során a magas szint kezdeményez jelleg aktivitást a közösen kit zött cél elérése érdekében

4 Terápiás cél: traumafeldolgozás, állapotelfogadás, a besz kült, a nem vagy rosszul m köd pszichés funkciók területén feltárás, oldás, reális célok kit zése, családdal való kapcsolattartás és támogatás. Verbális megközelítés helyett vizuálterápiával próbálkoztunk kezdetben, de a rossz finommotorika és karfunkciók miatt nehezen tudott ceruzát fogni és dolgozni vele, így újabb kudarcként élte meg a foglalkozást, ami csak hátráltatta terápiás munkánkat. Mivel Évi a rehabilitációs kezelések egyéb területén is inkább passzív résztvev ként m ködött, gondoltunk a VHT kórházi körülmények között történ kipróbálására. Az alább röviden bemutatott technikát családterápiás segítségnyújtásra fejlesztették ki, eredetileg olyan esetekre, ahol egyéb módszerekt l már nem várható eredmény. A másfajta megközelítés lehet sége miatt esett a választásunk a VHT-re. A videótréning módszerének általános bemutatása, felhasználási területei A családi videótréning módszerét (angol nyelvterületen video home training VHT) mint családterápiás módszert az 1980-as években Hollandiában dolgozta ki a gyermekvédelem területén dolgozó szakember, Harrie Biemans. 3 Ehhez alapul vette Trevarthen és munkacsoportja által az 1970-es években végzett humán etológiai kutatásokat, melyek a családi kommunikáció alapelemeit vizsgálták és a kommunikáció mikroelemzésének módszerét hozták létre. 9,10 Biemans meghatározta és csoportosította azokat az alapkészségeket, amelyek egy jól m köd családi interakcióban megfigyelhet k. 7 Ezek a gyermek fejl dése során egymásra épülve folyamatosan alakulnak, változnak (2. ábra). 5 A gyermek fejl désekor, az alapkészségek kialakulásával párhuzamosan, különböz viselkedésmintákat, viselkedéselemeket alkalmaz a kommunikációs kapcsolataiban. A korábbi szinteken elsajátított kommunikációs elemek megléte feltétlenül szükséges a következ fejl dési szinten való megfelel m ködéshez. A VHT ezeket az elemeket rögzíti videófelvétel során, majd a felvétel visszanézésekor a videótréner, el zetesen meghatározott munkapontok alapján, a családdal közösen dolgozik. A VHT módszer alapelve: a gyermek családban való nevelését el segíteni. A módszerben való részvétel a szül k, ill. az id sebb gyermekek részér l önkéntes alapon történik. 1 Hatékonysága abban rejlik, hogy rövid id alatti, intenzív beavatkozás során részesíti a családokat aktív segítségben. Ez azt jelenti, hogy a videótréner a családdal való közös munkáját folyamatosan a család aktív részvételére építi, együtt alakítják ki az aktuális feladatokat, elemzik a megoldásokat, és a jó elemeket a család beépíti a mindennapi életvitelébe. Így a videótréning célja az alábbiakban fogalmazható meg: a családtagok kommunikációs készségének javítása, a szül -gyermek kapcsolatban a pozitív interakció kiszélesítése. 11 Fontos azonban megemlíteni, hogy nem az azonnali problémakezelés, a gyökeres változások megvalósítása a cél, hanem konkrét lépéseken keresztül, szisztematikusan elérni, hogy a családi kommunikációs kapcsolatok javuljanak és pozitív irányba átrendez djenek. A videótréning munkamódszerének lépései: a módszer rövid ismertetése és a klienssel (kliensekkel) el zetes szerz déskötés. Ezt követi egy el re egyeztetett id pontban készült rövid idej, 5 10 perces videófelvétel. Lényeges szempont az is, hogy a kliens, a család saját maga határozza meg, mi kerüljön a felvételre (pl. közös étkezés, játék, beszélgetés stb.). A felvételt a tréner elemzi, majd kés bbi id pontban együtt visszanézik és elemzik a családdal. Ekkor történik a végleges szerz déskötés, elkezd dik a folyamatos munka a családdal, ami az alternáló hetekben a felvételkészítést és visszajelzést jelenti. 2 A VHT módszerét a jobb családi kommunikáció el segítésére dolgozták ki, de a kezdetekt l eltelt id ben széles körben adaptálták egyéb területekre is. Többek között alkalmazzák iskolákban a tanuló-pedagógus interakció javítására, id sgondozásban, a szervezetfejlesztés területén is. Hollandia mellett már a világ több országában is adaptálták a módszert (Izrael, Írország, Svédország, Norvégia, Németország, Skócia, Csehország, USA, Lengyelország, Finnország, Magyarország). Nagy-Britanniában például az egészségügyben az alábbi területeken alkalmazzák: házi gondozás, gyermekorvosi és klinikai pszichológiai munkában, pszichiátriai és pszichológiai konzultáció során, családterápiában, foglalkoztató terápiában, beszédterápiában és a n véri munkában. 8 Módszeradaptálás Terápiás szempontjaink legfontosabb elemének azt tartottuk, hogy Évi saját aktivitására építünk már a módszer ismertetésekor és a terápia vállalásakor, majd a kés bbiekben a felvételek visszanézése során. A balesete óta eltelt id ben saját döntésre minimális 130

5 lehet sége adódott. Öner b l bármit elhatároznia és megcsinálnia a létfenntartása legelemibb funkcióira redukálódott. Ez a fajta passzivitása fizikai állapota javulása során sem oldódott. Külön nehézséget jelentett, hogy a videófelvétel tükörként m ködve mutatta a megváltozott fizikai állapotát, aminek elfogadásától még nagyon messze volt. Így a módszer indításakor a kudarc lehet sége is felmerült, hiszen a visszanézett felvételek nem pozitív élményt, hanem negatív meger sítést és további elutasítást indikálhatnak. Els dleges cél: aktívabb résztvev je legyen a kezeléseknek, jobban m ködjön együtt a gyógytorna és az ápolási munka során. Figyeljen a megtanult mozdulatsorokra, próbálja tudatosan alkalmazni ezeket a terápián kívül is. Ehhez a célhoz tartozott az is, hogy Éva saját döntése legyen a felvétel vállalása, határozza meg, mit rögzítsünk a videófelvétel során, majd aktívan m ködjön közre a felvételek elemzésében, az újabb célok meghatározásában és megvalósításában. Itt pedig már belép a saját felel sség vállalásának célja mint újabb munkapont. Másodlagos cél: hospitalizációs tüneteinek oldása, az önbizalom er sítése, az aktivitás növelése. Az els felvétel színhelyéül a sportterápiát választotta Éva, ahol minden beteg csoportban, de egyénre szabott program szerint, önállóan dolgozik, a gyógytornász csak az eszközök cseréjében és a mozdulatok korrekciójában segít. A felvétel mikroelemzésekor kiemelhet és a visszanézéskor pozitív meger sítést nyújtó elemek: Akkor dolgozik szívesen, ha külön vele foglalkozik a gyógytornász, ill. személyesen neki szólva biztatja, dicséri, akár a terem másik végéb l. Ilyen esetben a kommunikációs elemek széles tárházát m ködteti (mosoly, szemkontaktus, valamint verbális kapcsolatot kezdeményez). A csoporttagok jó hatása. Éva saját kezdeményezésére kap és ad visszajelzéseket. Mivel megváltozott fizikai állapota, sérült testrészei elfogadását hárította, a felvétel visszanézésekor csak olyan részeket néztünk meg, ahol az arca, esetleg a fels teste volt látható. Éva teljes passzivitásba vonult, így folyamatosan kompenzálva próbáltunk dolgozni, helyette elemeztem, értékeltem. Az ülés végén feltett kérdésre Hogyan látod magad a felvételen? Milyen érzésed van most? számomra meglep módon reagált. Milyen jó, hogy már alig látszik a nyakamon a seb! Innen kezdve viselt olyan ruhákat, amelyek nem takarták el a kanül helyét, és szívesen vállalta a további felvételeket. A meginduló pozitív fejl dési folyamat fokozatosan, apró lépésekben haladt és nem volt mindig zökken mentes. A megbeszélt id ben mégsem vállalta a felvételt, mert nem érezte jól magát, tartott attól, nem tud majd a megbeszélt elemekre figyelni. Kés bb sajnálta az elutasítást, mert mégis jól dolgozott, s t új mozgáselemet csinált, amit szeretett volna, ha megörökítjük. Máskor jól induló felvétellel álltunk le, a sikertelen járásgyakorlat sírásba, majd dühkitörésbe fulladt. Másfél hónapig dolgoztunk a VHT módszerrel. Az elkészült felvételeken a fizikai állapot javulása jól nyomon követhet, ami komoly eredménye a rehabilitációs teammunkának, de nem tartozik szorosan a választott módszer f céljához. Évi változó aktivitása a felvételek, valamint a visszanézés során mindvégig 131

6 megmaradt, de a folyamatos pszichés támogatásba jól be tudtuk építeni a filmre vett pozitív elemeket. Ha több szakember vagy önkéntes dolgozik a kliensekkel a VHT módszerrel, ki kell emelnünk a teammunka jelent ségét. 12 Éva esetében mindkét gyógytornászával (az osztályon és a sportterápián más foglalkozott vele) visszanéztük és elemeztük a felvételeket. Ezekben az esetekben az elemzés célja az volt, hogy a kollégák megtalálják és Évával való munkájuk során tudatosan is alkalmazzák a jól m köd kommunikációs elemeket. Elképzeléseink között szerepelt, hogy az ápolón ket is bevonjuk a VHT-be, hiszen rájuk hárult kezdetben Éva teljeskör ápolása. Mire azonban sikerült megszervezni és beindítani a programot, Évi már nem szorult komoly ápolási segítségre. Elért eredmény januárban el ször távozott hosszabb id re az osztályról. A hosszan tartó rehabilitációs kezelések jelent s mozzanata az adaptációs szabadság, mely idejének megfelel megválasztása lehet vé teszi, hogy a beteg energiáit maximálisan kihasználjuk anélkül, hogy t r képességét túlfeszítenénk. Éva esetében 12 hét kezelés után értük el azt a szintet, mely mellett remélhettük, hogy t lünk távol, felügyeletünk nélkül is meg rzi majd az elért eredményeket, és visszavétele után ott folytathatjuk, ahol abbahagytuk. Távozáskor az izomstátuszban, de még inkább az önellátási funkciókban jelent s javulást regisztrálhattunk. Az átülést, öltözést, tisztálkodást, a protézisek felvételét is önállóan tudta végezni (3., 4. táblázat). Járása ugyan küzdelmes volt, sok kívánni valót hagyott maga után, de rövid távon, kísérettel mégis járóképes lett. Lehet vé vált számára, hogy otthoni környezetben is tudjon járásgyakorlatokat végezni, ami avval a reménnyel kecsegtetett, hogy nem csak meg rizni, de talán javítani is fogja státuszát (3. ábra). 132

7 Összegzés Az eset ismertetésével az volt a célunk, hogy bemutassuk a rehabilitáció során azt az összetett, egymásra épül és egymás munkájától kölcsönösen függ tevékenységsort, amelyet nem lehet sztereotípiák szerint m ködtetni. Ismertettük a VHT módszert, ez Éva esetében használhatónak bizonyult, és az egészségügy több területén is sikerrel lehetne alkalmazni. Évával az osztályról való távozását követ en telefonon tartottuk a kapcsolatot. Fizikai állapota nehezen rendez dött, belgyógyászati problémái rendszeres orvosi ellen rzést igényeltek januárjában májtranszplantációra várt. 133