HIBA FOGALMA

Átírás

1 TEVÉKENYSÉG MINŐSÉGE Az irányelvek ajánlásainak és egyéb evidenciák gyakorlatban való alkalmazása DÖNTÉS MINŐSÉGE doing the right things Dr.Dobos Éva Szegedi Tudományegyetem Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ Egészségbiztosítási Igazgatóság GYEMSZI Minőségügyi Főosztály DÖNTÉS KIVITELEZÉSÉNEK MINŐSÉGE doing it the right way at first Komplex rehabilitáció mesterképzés, Debrecen, DÖNTÉSI VARIABILITÁS Megfigyelői variabilitás (kóros leletek felismerési képessége) Értékelési variabilitás (kóros lltkf leletek fontosságának áá megítélési ítéléi képessége) é Következtetési variabilitás (adott beteg esetében a helyes lépés(ek) választásának képessége) HIBA FOGALMA Egy adott cél eléréséhez megfelelő terv választása és/vagy Egy tervezett tevékenység azt az eredményt éri el, mint ami tőle elvárható lenne. A hiba oka vagy aktív rossz cselekvés vagy valaminek a mellőzése, elfelejtése, kihagyása. 3 Patient safety SZAKMAI IRÁNYELVEK SZÜKSÉGESSÉGE DÖNTÉST BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK Beteg preferenciái Bizonyítékok Az egészségügyi ellátás szükségességének változékonysága megengedi a klinikai döntések változékonyságát, de a minőség változékonysága megengedhetetlen Érdekelt felek elvárásai Tapasztalatok (Pendleton 1986.) Finanszírozási feltételek Jogi szabályozás Ellátási környezet Idő, hozzáférés 5 DÖNTÉS 6 1

2 MI ALAPJÁN HOZZUK MEG GYAKORLATI DÖNTSEINKET? Azt csináljuk, amit a szakmai (tovább-) képzéseken tanultunk Azt csináljuk, amit saját tapasztalataink alapján jónak ítélünk meg Azt csináljuk, amit szoktunk A finanszírozási feltételek által megengedett lehetőségeket választjuk Megkérdezünk egy (hozzá-,) szakértőt Azt tesszük, amit szakmai felettesünk javasol ( ego-based ellátás ) Nem annyira az hoz fejünkre bajt, amit tudunk, ha az, amit tudunk, közben pedig úgy van. Will Rogers (amerikai cowboy filozófus) 7 8 INFORMÁCIÓFORRÁS KRITIKUS ÉRTÉKELÉSE Juhász legelteti a nyájat az út melletti legelőn amikor lefékez egy hibátlan BMW., és kiugrik egy hibátlan úr Boss öltönyben és megkérdezi: Bátyám, ha megmondom hány birkát legeltet itt, nekem adja az egyiket? Hogyne uram. - mondja a juhász. A jól öltözött úr előveszi a laptopját rácsatlakozik a netre, 1-2 fontos telefon hívást kezdeményez a mobilján majd rövid számolás után azt mondja: Ön 132 juhot legeltet itt. Rendben van itt egy állatom, de ha megmondom hogy ön kicsoda vissza adja? - kérdezi a juhász Természetesen. - Ön egy szakértő. Jó, jó, de hogyan jött erre rá? Hát először is úgy jött hogy senki hívta. Tanácsot adott egy olyan dologban amit mindketten tudunk, ráadásul ezért fizetséget is kért. Ezen túlmenően egy olyan dologban foglalt állást amihez ért, úgyhogy adja vissza a kecskémet 9 A JÓ GYAKORLAT ALAPJAI Szakmai tudás Az ellátási szükséglet ismerete A szükségletet kielégítőő ellátás ismerete Gyakorlati készség és jártasság Kommunikációs készség és jártasság 10 Bizonyítékokon alapuló orvoslás (EBM) A TUDÁS AMORTIZÁCIÓJA Döntési képesség Szakértelem Alaptudományok Klinikai vizsgálatok Egyéni klinikai tapasztalat Beteg kívánságai, értékei, körülményei Elérhető tudományos eredmények Amit ma tudunk, annak fele 3 év múlva már, vagy úgy lesz igaz. Al legfőbb baj az, hogy tudjuk, melyik fele!! Bob Phillips Bizonyítékokon (tényeken)alapuló Bizonyítékokon alapuló orvoslás orvoslás Ellátás feltételrendszer

3 SZAKMAI SZABÁLYOK az ellátás során érvényesüljenek a jogszabályban foglalt vagy egyéb szakmai szabályok, így különösen a tudomány mindenkori állását tükröző és bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvek, ezek hiányában a megalapozott, széles körben elfogadott, szakirodalmi közlésekre, vagy szakmai konszenzusra támaszkodó szakmai ajánlások; Társadalombiztosítás keretében végzett ellátások Az egészségügyi ellátás keretében a biztosított a kezelőorvos által gyógyító céllal rendelt, az egészségbiztosításért felelős miniszter által az adott ellátásra meghatározott finanszírozási eljárási rend, valamint a vizsgálati és terápiás eljárási rend szerinti szolgáltatásokra jogosult. Ha a biztosított állapota és a gyógyítás szempontjai azt szükségessé teszik, a kezelőorvos a finanszírozási eljárási rendben, valamint a vizsgálati és terápiás eljárási rendben foglaltaktól eltérhet. 154/97 Egészségügyi Tv 119. (3) b) 13 83/97 Egészségbiztosítási Tv (1) 14 Szakmai irányelv Mik az irányelvek bevezetésének problémái? egészségügyi szakmai irányelv: olyan szisztematikusan kifejlesztett ajánlássorozat, amely meghatározott ellátási körülmények között az ellátandók jól körülhatárolt körére vonatkozik, ajánlásai jól azonosíthatók, tudományos bizonyítékokra, illetve valamennyi érintett szakterület szakértőinek véleményére támaszkodva, a betegek szempontjainak figyelembevételével az ellátók és ellátandók adott egészségügyi ellátással kapcsolatos megfelelő döntéseit segíti elő 18/2013. (III. 5.) EMMI rendelet a vizsgálati és terápiás eljárási rendek. It was not enough to produce satisfactory soap, it was also necessary to induce people to wash. Joseph Schumpeter, 1939 Nem volt elég jó szappant készíteni, az embereket meg is kellett győzni arról, hogy mosakodjanak Joseph Schumpeter, 1939 Schumpeter had set himself three goals in life: 1.to be the greatest economist in the world, 2.to be the best horseman in all of Austria, and 3.the greatest lover in all of Vienna. He said he had reached two of his goals, but he never said which two (wikipedia) 16 Miért mosakodnak? azaz használják az irányelveket Mert a szappan megfelelő A szappan jó, csak tudják hogy létezik és hogyan kell használni A szappan is jó, meg ismerik is és megtanulták használni is, de. 17 Mert a szappan megfelelő Rossz, gyenge minőségű módszertani problémák Rossz alapanyagból van, biztonságos állítások forrása ismeretlen, bizonytalan Nem habzik használhatóság Csúnya megjelenés megfelelő szakmai tartalom, de gyakorlatban praktikus szerkezet Nem felel meg a felhasználó elvárásainak készítésekor veszik figyelembe a felhasználók preferenciáit 18 3

4 Magyar irányelvek módszertani értékelése fejlődés Szempontcsoport standardizált pont - medián 80% 2006/2007: 278 ajánlás 2009: 50 ajánlás 73% 70% 67% 67% 67% 60% 50% 40% 39% 33% 33% 30% 26% 22% 20% 20% 10% 0% 0% 0% Témakör Érintettek Fejlesztés Világos, Alkalmazás Függetlenség indoklás, célok bevonása folyamata áttekinthető támogatása Mert a szappan megfelelő Rossz, gyenge minőségű módszertani problémák Rossz alapanyagból van, biztonságos állítások forrása ismeretlen, bizonytalan Nem habzik használhatóság Csúnya megjelenés megfelelő szakmai tartalom, de gyakorlatban praktikus szerkezet Nem felel meg a felhasználó elvárásainak készítésekor veszik figyelembe a felhasználók elvárásait 20 IRÁNYELVEK FELHASZNÁLÓI Ellátók Felhasználás: gyakorlati betegellátás stratégiája Elvárásaik: Valid (tudomány jelenlegi állásának megfelelő, beazonosítható forrásból származó, egyetlen érvényes dokumentumban leírt) ajánlások Döntési pontok kiemelése Ellátottak És még?? Felhasználás: ellátási folyamat megismerése, adherencia támogatása Elvárásaik: Információ, elvárások figyelembevétele, érthetőség, (részvétel) 21 = TERÁPIÁS HŰSÉG ADHERENCIA FOGALMA Az adherencia annak mértéke, amennyire egy adott személy viselkedése gyógyszerszedése, diéta betartása és/vagy életmód változtatások végrehajtása (stb.) megfelel az egészségügyi ellátást nyújtó szolgáltató által adott javaslatoknak (WHO) Az adherenciára irányuló beavatkozások hatékonyságának növelése nagyobb hatással lehet a népesség egészségére, mint az egyes gyógyszeres kezelések javítása (WHO). 22 ADHERENCIA SZINTJEI ellátott 1. Elfogadás, akceptálás (acceptance) először el kell fogadnia az ellátás szükségességét 2. Egyetértés, konkordancia (concordance) elrendelt specifikus kezelés elfogadása 3. Kitartás, perzisztencia (persistance) kezelési utasítások folyamatos betartása 4. Engedelmesség (compliance) előírások követése, mint pontos idő, dózis, technika BMC Family Practice 2011, 12:98 SZEKERES László, LAM 2011;21(5):

5 ADHERENCIA SZINTJEI ellátó 1. Elfogadás, akceptálás (acceptance) először el kell fogadnia, általában az irányelvek szükségességét 2. Egyetértés, konkordancia (concordance) adott irányelv konkrét ajánlásainak elfogadása 3. Kitartás, perzisztencia (persistance) az ajánlások folyamatos alkalmazása a gyakorlatban 4. Engedelmesség (compliance) ajánlások pontos követése, betartása (mit, mikor, hol, kinek stb) IRÁNYELVEK FELHASZNÁLÓI Egészségügyi intézmények Felhasználás: szakmai folyamatok helyi eljárásrendje = helyi protokollok (felelősségbiztosítási, betegbiztonsági védelem, hatékonyabb működés, minőségügyi rendszer); ellátás fejlesztés Elvárásaik: Ellátás minőséget befolyásoló feltételrendszere Ellátókörnyezet minden érintett elemén (szakma, forma, szint) történő alkalmazhatóság 26 IRÁNYELVEK FELHASZNÁLÓI A szappan jó, de ismerik, tudják használni Szakmapolitika népegészségügyi programok, minimumfeltételek Társadalombiztosítás finanszírozási eljárásrendek, ellenőrzési protokollok, befogadás politika Szakmai felügyelet (minőségi szakfőorvosok) szakmai felülvizsgálat, klinikai auditok Igazságügyi orvosszakértő írott szakmai szabályok alapján szakvélemény alkotás Szakképzés szintentartó tanfolyamok tematikája Nem tudnak a létezéséről terjesztés, reklám, oktatás Nem férnek hozzá internet és könyvtári hozzáférés Túl bonyolult a használata gyakorlatban praktikus szerkezet, segédanyagok biztosítása Nem tartják megbízhatónak igazoltan megbízható források Meggyőződés hiánya a szükségességéről oktatás és implementálás FIZIKÁLIS MEDICINA, REHABILITÁCIÓ ÉS GYÓGYÁSZATI SEGÉDESZKÖZ Rehabilitáció

6 A szappan jó, de ismerik, tudják használni Nem tudnak a létezéséről terjesztés, reklám, oktatás Nem férnek hozzá internet és könyvtári hozzáférés Túl bonyolult a használata gyakorlatban praktikus szerkezet, segédanyagok g biztosítása Nem tartják megbízhatónak igazoltan megbízható források Meggyőződés hiánya a szükségességéről oktatás és implementálás Főbb elemek ADATLAP A szakmai irányelv kiadása és elérhetősége A szakmai irányelv időbeli határai A szakmai irányelv hatóköre A szakmai irányelvben foglaltakért felelősök köre Kapcsolat a hivatalos hazai és külföldi szakmai irányelvekkel, népegészségügyi programmal Kulcsszavak Főbb elemek I. DEFINÍCIÓK Fogalmak, Rövidítések Ajánlások besorolása II. BEVEZETÉS A szakmai irányelv célja A szakmai irányelv témakörének hazai helyzete, a témaválasztás indoklása III. ÖSSZEFOGLALÓ Ellátást meghatározó ajánlások IV. AJÁNLÁSOK SZAKMAI RÉSZLETEZÉSE V. AJÁNLÁSOK ALKALMAZÁSA Az ajánlások alkalmazásának feltételei a hazai gyakorlatban Alkalmazást segítő dokumentumok listája Az ajánlások alkalmazásának mutatói, audit kritériumok 18/2013. (III. 5.) EMMI rendelet a vizsgálati és terápiás eljárási rendek /2013. (III. 5.) EMMI rendelet a vizsgálati és terápiás eljárási rendek. 34 Főbb elemek A szappan jó, de ismerik, tudják használni VI. AZ IRÁNYELV FELÜLVIZSGÁLATA Tervezett frissítés Soron kívüli frissítés VII. IRODALOM Felhasznált külföldi irányelvek Felhasznált tudományos közlemények Kapcsolódó internetes oldalak VIII. MELLÉKLET Beadáskor keletkező dokumentumok (nyilatkozatok) Az irányelvfejlesztés módszerének leírása és kapcsolódó dokumentumok Alkalmazást segítő dokumentumok 18/2013. (III. 5.) EMMI rendelet a vizsgálati és terápiás eljárási rendek. 35 Nem tudnak a létezéséről terjesztés, reklám, oktatás Nem férnek hozzá internet és könyvtári hozzáférés Túl bonyolult a használata gyakorlatban praktikus szerkezet, segédanyagok g biztosítása Nem tartják megbízhatónak igazoltan megbízható források Meggyőződés hiánya a szükségességéről oktatás és implementálás 36 6

7 IRÁNYELV FEJLESZTÉS AJÁNLOTT MÓDJA Adaptáció: adott kulturális, szervezeti és populációs jellemzőkkel rendelkező ellátórendszeri környezetre kifejlesztett szakmai ajánlások szisztematikus módosítása egy más kulturális, társadalmi, szervezeti és populációs ellátói környezetben való alkalmazásra, melynek kialakítása során vizsgálatra kerül, hogy az alkalmazás ellátási körülményeinek jellemzői mennyire felelnek meg az adaptálandó ajánlásban tárgyalt populációnak, ellátói környezetnek, összehasonlíthatóak-e az egyéb befolyásoló jogi-, kulturális jellemzők. 37 A szappan jó, de ismerik, tudják használni Nem tudnak a létezéséről terjesztés, reklám, oktatás Nem férnek hozzá internet és könyvtári hozzáférés Túl bonyolult a használata gyakorlatban praktikus szerkezet, segédanyagok g biztosítása Nem tartják megbízhatónak igazoltan megbízható források Meggyőződés hiánya a szükségességéről oktatás és implementálás 38 IMPLEMENTÁCIÓ.. az irányelv életciklusának azon része, amikor az irányelv ajánlásainak betartatása révén az tárgykörben érintettek magatartását akarják befolyásolni. Szakmai irányelv egészségügyi szakmai irányelv: olyan szisztematikusan kifejlesztett ajánlássorozat, amely meghatározott ellátási körülmények között az ellátandók jól körülhatárolt körére vonatkozik, ajánlásai jól azonosíthatók, tudományos bizonyítékokra, illetve valamennyi érintett szakterület szakértőinek vélemé-nyére támaszkodva, a betegek szempontjainak figyelembevételével az ellátók és ellátandók adott egészségügyi ellátással kapcsolatos megfelelő döntéseit segíti elő GLIA: GLIA v2.0 (2011) 39 18/2013. (III. 5.) EMMI rendelet a vizsgálati és terápiás eljárási rendek. Szisztematikus irányelv fejlesztés C. AZ IRÁNYELVFEJLESZTÉS MÓDSZERÉNEK LEÍRÁSA (7-14) 7. Az adaptálandó irányelv(ek) illetve egyéb bizonyítékok összegyűjtése szisztematikus kereséssel történt. 8. Az irányelv pontosan meghatározza az adaptálandó irányelv(ek), illetve egyéb bizonyítékok kiválasztásának kritériumait. 9. Az adaptálandó irányelvek illetve egyéb bizonyítékok felhasználása kritikus értékelés után történt. Komikus Lovagok rendje 1970 es évek Amerikájában. A kép forrása: /09/17/larry gelbart 10. Az irányelv pontosan meghatározza az ajánlások kialakításának módszerét. 11. Az ajánlások figyelembe veszik az elérhető előnyöket és lehetséges hátrányokat. 12. Egyértelmű kapcsolat van az ajánlások és a felhasznált bizonyítékok között. 13. Az irányelvet megjelenése előtt független szakértők véleményezték. 14. Az irányelv frissítésének módja pontosan meghatározásra került. Elefántcsonttorony A világtól, a mindennapi élettől, politikai küzdelmektől elzárkózó művészi magatartás megjelölése The AGREE Research Trust: AGREEII Instrument, May MÓDSZERTANI LEVELEK 42 7

8 Szakmai irányelv egészségügyi szakmai irányelv: olyan szisztematikusan kifejlesztett ajánlássorozat, amely meghatározott ellátási körülmények között az ellátandók jól körülhatárolt körére vonatkozik, ajánlásai jól azonosíthatók, tudományos bizonyítékokra, illetve valamennyi érintett szakterület szakértőinek véleményére támaszkodva, a betegek szempontjainak figyelembevételével az ellátók és ellátandók adott egészségügyi ellátással kapcsolatos megfelelő döntéseit segíti elő 18/2013. (III. 5.) EMMI rendelet a vizsgálati és terápiás eljárási rendek. KÉRDÉSFELTEVÉS (PIPOH) Ellátott populáció (Population): beteg vagy egészségügyi ellátásban részesülő populáció főbb jellemzőit (kor,, betegség típus, ellátotti helyzet ). Beavatkozás (Intervention): pl.: diagnosztikai teszt, terápia típus, rehabilitációs eljárás, szervezési eljárás Szakterületek (Professionals): Az érintett célcsoportok, akiknek az irányelv szól. Pl.: háziorvos, komplex rehabilitációs, orvosi rehabilitációs szakember) Kimenetel (Outcome): várt eredmény, elérendő cél, mely ellátási eredmény (betegség-mentes túlélési idő emelkedése, javuló életminőség) rendszer kimenetel (csökkenő ellátási variabilitás) népegészségügyi kimenetel (csökkenő fogyatékosság incidencia). Ellátási körülmény (Health care setting): az adaptálhatóságot meghatározó ellátási körülményeket jellemző paraméterek, (Pl.: fekvőbeteg ellátás keretében végzett rehabilitáció, ) STROKE REHABILITÁCIÓ Ellátott populáció kor,, betegség típus, ellátotti helyzet Beavatkozás pl.: diagnosztikai teszt, terápia típus, rehabilitációs eljárás, szervezési eljárás Szakterületek Pl.: háziorvos, komplex rehabilitációs, orvosi rehabilitációs szakember Kimenetel ellátási eredmény (betegség-mentes túlélési idő emelkedése, javuló életminőség) rendszer kimenetel (csökkenő ellátási variabilitás) népegészségügyi kimenetel (csökkenő fogyatékosság incidencia). Ellátási körülmény: pl. lakóhelyközeli rehabilitációs ellátás, szociális otthoni ellátás Szakmai irányelv egészségügyi szakmai irányelv: olyan szisztematikusan kifejlesztett ajánlássorozat, amely meghatározott ellátási körülmények között az ellátandók jól körülhatárolt körére vonatkozik, ajánlásai jól azonosíthatóak, tudományos bizonyítékokra, illetve valamennyi érintett szakterület szakértőinek véleményére támaszkodva, a betegek szempontjainak figyelembevételével az ellátók és ellátandók adott egészségügyi ellátással kapcsolatos megfelelő döntéseit segíti elő 47 18/2013. (III. 5.) EMMI rendelet a vizsgálati és terápiás eljárási rendek. 8

9 MULTIDISZCIPLINARITÁS A szakmai irányelv célja az ellátás biztonságának és egységes szakmai alapelvek mentén történő, országosan egyenletes színvonalának biztosítása. Egészségügyi Szakmai Kollégium irányelve egy témára csak egy irányelv. Az irányelvek fejlesztése multidiszciplináris folyamat, megjelenésének alapvetőő feltétele, hogy valamennyi érintett szakterület egyezteti és dokumentáltan elfogadja az irányelv ajánlásait. Ha konszenzus érhető el szűkíteni az érintett témakört. Irányelv címe SZAKMAI IRÁNYELVEK VÉLEMÉNYEZÉSE Eredeti SZK elnevezés E Érvényességi idő Megjelenés helye Döntés eredménye umán táplálkozás (szakdolgozói) Dietetika, hu dicina, rehabilitáció és gyógyászati segédeszköz Háziorvostan Idegsebészet Fizikális med kpszichológia és pszichoterapeuta linikai szakpszichológus Klinikai szak kl ozgásterápia, fizioterápia Reumatológia Urológia 2009, EüK A traumás gerincvelősérültek orvosi rehabilitációjáról Rehabilitáció , 35 x x x x x x 2006, EüK Stroke rehabilitációs ellátásról (felnőtt) Rehabilitáció x x x x x x Mo Az időskorúak orvosi rehabilitációjáról csípőtájéki 2005, EüK törések után Rehabilitáció x x x x x Irányelv címe Eredeti SZK elnevezés Megjelenés helye Döntés eredménye Fizikális medicina, rehabilitáció és gyógyászati Cerebrális paresisről Gyermekgy EüK, 21, 35 x A betegségekhez társuló malnutrició megelőzése és kezelése mesterséges táplálás terápiával â Enterális szonda-táplálás Ápolástan 2006, EüK 5 35 x A botulinum toxin-a alkalmazására neurológiai kórképekben Neurológia 2009, EüK x A cerebrovaszkuláris betegségek ellátásáról Neurológia 2010, EüK x A dohányzás leszokás támogatásáról többszörös 2009 EüK x A férfiak osteoporosisának diagnosztikájára és kezelésére Reumatológia 2005, EüK x A kéz arthrosisairól (radiocarpalis, radioulnaris, intercarpalis, carpometacarpalis, metacarpophalangealis, interphalangealis) Traumatológia 2011, EüK 18, 35 x A kézfejlődési rendellenességekről Traumatológia 2011, EüK 18, 35 x A nervus radialis tunnel syndromairól (Radial tunnel syndroma, Supinator syndroma, Wartenberg syndroma) Traumatológia 2011, EüK 18, 35 x A renalis osteodystrophia (ROD) vizsgálatáról és kezeléséről Reumatológia 2008, EüK 3 35 x A rotátor köpeny sérüléseinek fizioterápiás kezelése Mozgásterápia és fizioterápia 2006, EüK 5 35 x A secundaer osteoporosisok kezelése Reumatológia 2005, EüK x A stressz inkontinenciában szenvedő nőbetegek fizioterápiás kezeléséhez Mozgásterápia és fizioterápia 2005, EüK x A szeptikus folyamatok kezeléséről a végtagsebészetben Traumatológia 2010, EüK 7 35 x A szondatáplálásról Ápolástan 2009, EüK 21, 35 x A térd keresztszalag sérüléseinek ellátása Traumatológia 2006, EüK 5 35 x A traumás gerincvelősérültek orvosi rehabilitációjáról Rehabilitáció 2009, EüK 21, 35 x 51 Szakmai irányelv egészségügyi szakmai irányelv: olyan szisztematikusan kifejlesztett ajánlássorozat, amely meghatározott ellátási körülmények között az ellátandók jól körülhatárolt körére vonatkozik, ajánlásai jól azonosíthatóak, tudományos bizonyítékokra, illetve valamennyi érintett szakterület szakértőinek véleményére támaszkodva, a betegek szempontjainak figyelembevételével az ellátók és ellátandók adott egészségügyi ellátással kapcsolatos megfelelő döntéseit segíti elő 18/2013. (III. 5.) EMMI rendelet a vizsgálati és terápiás eljárási rendek. ELŐSZÓ A bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvek az egészségügyi szakemberek és egyéb felhasználók döntéseit segítik meghatározott egészségügyi környezetben. KÖTELEZŐ ismerni őket, figyelembe venni az adott ellátási helyzetre megfogalmazott ajánlást, ELŐSZÓ Bár a szakmai irányelvek ajánlásai a legjobb gyakorlatot képviselik, amelyek a szakmai irányelv megjelenésekor a legfrissebb bizonyítékokon alapulnak, pótolhatják minden esetben az egészségügyi szakember döntését, ezért attól indokolt esetben dokumentáltan el lehet térni

10 A szappan is jó, ismerik és használni is tudják, de ELŐSZÓ Pénzügyi akadályok egészség- és finanszírozás politika, ösztönzők Kulturális akadályok beteg(csoport) preferenciák kezelése Visszajelzés hiánya klinikai audit, indikátorok Szervezeti akadályok helyi protokollok. Az irányelv szektor-semleges módon fogalmazza meg az ajánlásokat SZEKTOR-SEMLEGESSÉGSEMLEGESSÉG A beteg választása alapján fizetőbetegellátás keretében igénybe vehető ellátások A szappan is jó, ismerik és használni is tudják, de Pénzügyi akadályok egészség- és finanszírozás politika, ösztönzők Kulturális akadályok beteg(csoport) preferenciák kezelése Visszajelzés hiánya klinikai audit, indikátorok Szervezeti akadályok helyi protokollok ELŐSZÓ.. A szakmai irányelvben megfogalmazott ajánlások sorozata az elérhető legmagasabb szintű tudományos eredmények, a klinikai tapasztalatok, a beteg szempontok, valamint a magyar egészségügyi ellátórendszer sajátságainak együttes figyelembevételével kerülnek kialakításra. A beteg választása alapján alternatív lehetőség BETEG(CSOPORT) PREFERENCIA

11 A szappan is jó, ismerik és használni is tudják, de Pénzügyi akadályok egészség- és finanszírozás politika, ösztönzők Kulturális akadályok beteg(csoport) preferenciák kezelése Visszajelzés hiánya klinikai audit, indikátorok Szervezeti akadályok helyi protokollok GYAKORLATI ALKALMAZHATÓSÁG.. az irányelv azon jellemzőinek összessége, mely alkalmassá teszi arra, hogy ajánlásai könnyen alkalmazhatóak legyenek. Az irányelv fejlesztők az irányelv jellemzőire (= belső tényezők) tudnak hatni, az irányelv alkalmazásának környezetéhez (= külső tényezők) alkalmazkodniuk kell. 61 GLIA v2.0 (2011) 62 IRÁNYELV EGÉSZÉRE VONATKOZÓ STANDARDOK 1. Ellátotti célcsoportot pontosan meghatározták 2. Felhasználók körét és területeit pontosan meghatározták 3. Érvényes ellátási környezetet pontosan meghatározták 4. Irányelvfejlesztői szervezet és személyek szakmailag hitelesek a felhasználók számára GLIA v2.0 (2011) 5. Irányelv tartalmaz bevezetési stratégiát, hozzá segédeszközöket, szempontokat. Az ajánlások (általában). 6. alkalmazási sorrendjét egyértelműen meghatározták (algoritmus) 7. egymásnak mondanak ellent 8. könnyen azonosíthatóak 9. tömörek, világosak 63 GLIA v2.0 (2011) 64 EGYEDI AJÁNLÁS MINŐSÉGE A bevezethetőség egysége a teljes irányelv, ha annak egyes ajánlásai 1. Legyen közvetlen vagy közvetett akció 2. Erősségét pontosan meghatározták 3. Megfogalmazás 4. Ha feltételhez kötött ajánlás, logikai kapcsolatok egyértelműek GLIA v2.0 (2011)

12 EGYEDI AJÁNLÁS MINŐSÉGE Standardizált kiértékelések és valid állapotfelmérő módszerek nélkülözhetetlenek az átfogó kezelési terv kialakításához Átfogó kezelési terv készítése során valid állapotfelmérő és standardizált kiértékelési módszereket kell használni. 1. Legyen közvetlen vagy közvetett akció 2. Erősségét pontosan meghatározták 3. Megfogalmazás 4. Ha feltételhez kötött ajánlás, logikai kapcsolatok egyértelműek Ia Ib IIa IIb III IV Klasszikus bizonyíték besorolás randomizált, kontrollált vizsgálatok alapján végzett meta-analízis alapján legalább egy randomizált kontrollált vizsgálat alapján legalább egy kontrollált de randomizált vizsgálat alapján legalább egy más típusú, kísérleti jellegű vizsgálat alapján kísérleti jellegű, ha leíró (összehasonlító, korrelációs, vagy önkontrollos) tanulmány alapján szakértő bizottság véleménye vagy elismert szakemberek véleménye, klinikai tapasztalata, vagy mindkettő For definitions of terms used see our glossary) Level 1a 1b Therapy / Prevention, Aetiology / Harm SR (with homogeneity*) of RCTs Individual RCT (with narrow Confidence Interval" ) Prognosis Diagnosis Differential diagnosis / symptom prevalence study SR (with homogeneity*) of inception cohort studies; CDR" validated in different populations Individual inception cohort study with > 80% follow-up; CDR" validated in a single population SR (with homogeneity*) of Level 1 diagnostic studies; CDR" with 1b studies from different clinical centres Validating** cohort study with good" " " reference standards; or CDR" tested within one clinical centre SR (with homogeneity*) of prospective cohort studies Prospective cohort study with good follow-up**** Economic and decision analyses SR (with homogeneity*) of Level 1 economic studies Analysis based on clinically sensible costs or alternatives; systematic review(s) of the evidence; and including multiway sensitivity analyses 1c All or none All or none case-series Absolute SpPins and SnNouts" " All or none caseseries Absolute better-value or worsevalue analyses " " " " Shekelle PG etal.bmj.1999;318(7183): Erősen megbízható A bizonyítékok összessége a kérdésre választ adó, jó minőségű tanulmányokból származik, valószínű, hogy a jövőben végzett kutatás megváltoztatja. Elfogadhatóan megbízható A bizonyítékok összessége a kérdésre választ adó, limitált minőségű tanulmányokból származik, az alábbi hibák, hiányosságok lehetnek a forrástanulmányokban: a vizsgálati minta mérete, a tanulmány lefolytatásának minősége; eléggé egybehangzó eredmények; az eredmények teljesen alkalmazhatók a hazai környezetben. Ajövőben folyó kutatások eredményeinek nagysága vagy iránya lehet eltérő és olyan mértékben, hogy az megváltoztathatja a konklúziót. Nem vagy alig A bizonyíték elégtelen ahhoz, hogy annak alapján következtetés levonható lenne. Okok: megbízható a vizsgálati minta mérete, a támogató tanulmányok száma alacsony; alapvető hiba a vizsgálati elrendezésben, módszertanban; inhomogenitás a forrástanulmányok között; az eredmények általánosíthatók; nincs információ fontos kimeneti eredményekre vonatkozóan; csak szakértői véleményeken alapul. További kutatások nagy eséllyel megváltoztathatják a bizonyítékot. 71 U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Methods and Processes. Grade Definitions after May

13 Ajánlások Az ajánlást erősen megbízható bizonyítékok támasztják alá. (Számos olyan hiteles vizsgálaton alapul, melyek klinikailag relevánsak, ellentmondóak és hasonló hatást mutatnak, saját populációra, hazai környezetre alkalmazhatóak és várhatóan újabb kutatás módosítja.) Az ajánlást elfogadható megbízhatóságú bizonyítékok támasztják alá. (Hiteles vizsgálatokon alapul, azonban a vizsgálatok nagyságát, relevanciáját, az eredmények egybehangzóságát és/vagy saját populációra, hazai környezetre alkalmazhatóságát illetően bizonytalanság merül fel, de várhatóan újabb kutatás módosítja.) Az ajánlást egységesen elfogadott zetközi szakértői vélemények támasztják alá. (Megbízható tudományos bizonyíték hiányában kiemelkedő zetközi szakértők konszenzusán alapul, amely a saját populációra, hazai környezetre alkalmazható, de kutatási eredmény módosíthatja.) Az ajánlást hazai szakértői vélemények támasztják alá. (Megbízható tudományos bizonyíték vagy zetközi konszenzus hiányában, vagy ha ezek saját populációra, hazai környezetre alkalmazhatók, a hazai legjobb gyakorlat meghatározása az irányelvfejlesztő csoport tagjainak tapasztalatán vagy konzultációval szerzett szakmai visszajelzéseken alapul; kutatási eredmény módosíthatja.) szint A B C D EGYEDI AJÁNLÁS MINŐSÉGE 1. Legyen közvetlen vagy közvetett akció 2. Erősségét pontosan meghatározták 3. Megfogalmazás 4. Ha feltételhez kötött ajánlás, logikai kapcsolatok egyértelműek EGYÉRTELMŰSÉG Ajánlások gyakorlati fontossága Amennyiben az ajánlás gyakorlati alkalmazása minden körülmények között kifejezetten javasolt (mi több esetleg kötelező), akkor a kell, szükséges, elengedhetetlen, esetleg kötelező kifejezések jelennek meg az ajánlásban, vagy pedig felszólító módban kerül megfogalmazásra az ajánlás (pl. végezze ). Ha a gyakorlati alkalmazás általában javasolt, de lehetnek kivételes szituációk, amikor a döntéshelyzetben lévőnek kell választania a teendők közül, a javasolt, ajánlott, célszerű célszerű, érdemes érdemes, megfelelő megfelelő, alkalmas alkalmas kifejezések jelzik. Ha pedig az ajánlás mindössze felvet egy lehetőséget, de annak alkalmazását, az alkalmazás körülményeinek függvényében, leginkább az ajánlást alkalmazó, vagy a páciens döntheti el, alkalmazható, valószínű, lehet, választási lehetőség kifejezések jelennek meg. EGYEDI AJÁNLÁS MINŐSÉGE 1. Legyen közvetlen vagy közvetett akció 2. Erősségét pontosan meghatározták 3. Megfogalmazás 4. Ha feltételhez kötött ajánlás, logikai kapcsolatok egyértelműek

14 A problémamegoldás folyamatábrája Gyermek verifikált cerebrális paresis diagnózissal (gyermekneurológia) Gondozás az alapellátásban, 6 havonta rehabilitációs kontroll IGEN Működik? NEM 1 Rehabilitációs szakvizsgálat életkoronként 2 3 Állapot felmérése eltérő indikációval Rehabilitáció szükséges? Rehabilitációs team vizsgálat és terápiás programba vétel 4 Társuló jelentős kognitív funkciózavar esetén korai fejlesztés is Ne piszkáld! Tud róla más is? NEM Dugd el! IGEN NEM DE BOLOND VAGY! BAJBAN VAGY! Rá tudod fogni valaki másra? IGEN IGEN IGEN Maceráltad? NEM Robban? NEM Nézz másfelé... Kezelést igénylő SPASZTICITÁS van? lazító, nyújtó mozgásterápia; antispasztikus gyógyszeres kezelés ortézis kezelés spaszticitás Több izomra kiterjedő a spaszticitás? gyógyszerek kombi nálása, dózisemelés Javulás van? Ortopédiai korrekciós műtét 8 6 Mozgásterápia heti 3 6 órában kontroll rehabilitációs állapotfelmérés Dinamikus kontraktúra van? Rögzült kontraktúra van? 11 Javulás van e? gyengeség g g 5 Jelentős mértékű GYENGESÉG van? aktivizáló mozgásterápia + tréning program tartászavar esetén pozícionáló eszközök, ortézisek is 9-10 (9) Kiterjedt spasticitás esetén, ha kezelés indikált, intrathecalis baclofen pumpa, ennek hiányában, valamint többi esetben (10)állapotnak megfelelő mozgásterápia idejének növelése és sze. ortézisek alkalmazása Javulás van? évi 2 4 alkalommal intenzív 2 3 hetes naponta több órában végzett mozgásterápia és tréning 12 7 VALAMENNY YI PROGRAMNAK RÉSZEKÉNT ALKALMAZHATÓ: 1.Táplálékfelvételi zavarok ke ezelése; 2. Mobilitást segítő eszközökkel történő ellátás; 3.. Ergoterápia 4. Konduktív neve elés; 5. Sze. logopédai ellátás; 6. Egyénenként meghatározott időszakonként végzett kontro oll állapotfelmérés Nincs is probléma...! Alapellátásba irányítás, időszakos rehabilitációs szakorvosi kontroll. Szükség esetén fenntartó mozgásterápia, ortézisek alkalmazása, erősítő tréning program Helyi szakmai ellátást szabályozó dokumentumok = HELYI PROTOKOLL az adott témakörben érvényes egészségügyi szakmai irányelvek gyakorlati alkalmazását segítik, azokkal együtt érvényesek, azokat helyettesítik. az egészségügyi szakmai irányelv ajánlásainak az adott egészségügyi szolgáltató helyi gyakorlatában való megvalósításának módjáról és a helyi körülmények között meghatározott lépéseiről nyújtanak egyértelmű információt az adott tevékenységet közvetlenül végző ellátók számára. Helyi szakmai ellátást szabályozó dokumentumok = HELYI PROTOKOLL készítése az egészségügyi szolgáltató vezetésének feladata és felelőssége az adott egészségügyi szakmai irányelv ajánlásainak az adott egészségügyi szolgáltató helyi ellátási adottságainak figyelembevételével történik, az egészségügyi g gy szolgáltató a szervezeti és működési szabályzatában rendelkezik a helyi szakmai ellátást szabályozó dokumentumnak az egészségügyi szolgáltató minőségügyi rendszerébe való beépítéséről. 18/2013. (III. 5.) EMMI rendelet 2. 18/2013. (III. 5.) EMMI rendelet 5. Helyi protokollok készítése = folyamat optimalizálás Csoportépítés Feltételek felmérése Ellátási folyamat feltérképezése Célok meghatározása Feladatok meghatározása

15 TEAM-MUNKAMUNKA Helyi protokollok készítése = folyamat optimalizálás Csoportépítés Feltételek felmérése Ellátási folyamat feltérképezése Célok meghatározása Feladatok meghatározása 86 A bevezetéshez szükséges feltételek Egyéb szabályzások (pl. minimumfeltétel-rendszer, finanszírozási jellemzők, gyógyszerfelírási, beutalási szabályozás,) Speciális képzettséget, jártasságot igénylő tevékenységek (egyéb szakképzettség megléte, ellátók kompetenciahatárai elvégezhető ) Szükséges szervezeti jellemzők (pl. rehabilitációs team) Szükséges anyagok, eszközök, egyéb infrastruktúra Alkalmazás feltételei a hazai gyakorlatban Ellátók kompetenciája (pl. licence, akkreditáció stb.), kapacitása alapja az adott szakterület szakképzési rendszere által biztosított kompetenciakör, valamint az adott ellátási szint teljesített feltételrendszere által meghatározott lehetőségek köre. Speciális tárgyi feltételek, szervezési kérdések Pl. betegút szervezés, szakmai standardok alkalmazása stb /67 88 Alkalmazás feltételei a hazai gyakorlatban és mivel rendelkezünk? Az ellátottak egészségügyi tájékozottsága, szociális és kulturális körülményei, egyéni elvárásai Mi szükséges az ellátottak együttműködésének, ön-gondoskodásának optimalizálásához arra fókuszálva, hogy mit kell tudnia a betegnek a betegségéről, ő ellátásáról, a folyamatokról és legfőképp ő saját felelősségéről egészségi állapota javulása érdekében. Milyen átlagtól eltérő szociális vagy kulturális jellemzők hátráltathatják az eredményességet

16 Helyi protokollok készítése = folyamat optimalizálás Csoportépítés Feltételek felmérése Ellátási folyamat feltérképezése Célok meghatározása Feladatok meghatározása KOMPLEX REHABILITÁCIÓ FOLYAMATA Külső kapcsolódási pontok BEMENET Belső Külső kapcsolódási pontok SZAKMAI FOLYAMATOK Egészségügy KISZOLGÁLÓ FOLYAMATOK FŐ FOLYAMAT XXX Szociális XXX REHABILITÁCIÓS KÖZPONT EGYÉNI REHABILITÁCIÓS FOLY XXX XXX Foglalkoztatás XXX oktatás KIMENET 91 Külső kapcsolódási pontok A bevezetéshez szükséges információk Helyi protokollok készítése = folyamat optimalizálás Ellátási szint azonosítása, kompetenciahatárok Kapcsolódási pontok leírása, vevői elvárások azonosítása Ellátási környezeti különbözőségek értékelése; Ellátási folyamat dokumentációja a gyakorlatban (adatlap minták csatolása); Csoportépítés Feltételek felmérése Ellátási folyamat feltérképezése Célok meghatározása Feladatok meghatározása 93 57/67 94 CÉLMEGHATÁROZÁS STANDARDÁLLÍTÁS = standardok = minőségi célok, melyek megvalósulását várjuk el a jó minőségű ellátástól mérjük a minőség értékelése során EREDMÉNYESSÉG MINŐSÉG MEGKÖZELÍTÉSEI A napi rutin körülmények között elért eredmény HATÉKONYSÁG az elérhető maximális eredmény függvényében. Az elért eredmény a felhasznált erőforrások MEGFELELŐSÉG függvényében. a megfelelő ellátás a beteg klinikai állapota HOZZÁFÉRHETŐSÉG, alapján helyénvaló Ő (szükségletének MÉLTÁNYOSSÁG megfelelő módú és idejű) és a szükségletnek beteg által el megfelelő, is fogadható adott társadalomban elérhető szolgáltatáshoz mindenki azonos eséllyel, meg- BIZTONSÁG felelő struktúra időpontban (épület, és eszközök) helyen juthat és a hozzá folyamat (kockázatot hordozó tevékenységek) veszélyhelyzeteinek BETEGKÖZPONTÚSÁG felkutatása, elemzése és a kockázat minimalizálása Az ellátott és családja elvárásainak, mint intimitás, komfort, betegjogok stb. figyelembevétele az ellátás során

17 MEGFELELŐSÉG Doing the right things right at first megfelelőt tenni a megfelelő betegnek megfelelő módon megfelelő időben megfelelő helyen megfelelő áron HASZON KOCKÁZAT VÉLEMÉNYEK BEGYŰJTÉSE - FÓKUSZCSOPORT Célja, hogy megértsük, a fókuszcsoport célcsoportja (pl. az ellátott lakosság és az ellátók) hogyan érzékelik / élik meg a minőség egyes dimenzióit Facilitált beszélgetés egy adott témáról Felvétel az értékelés segítésére Egyenlő esély a véleménynyilvánításra Minden véleményt elfogadnak, nincs kritizálás Az információkat aggregált formában kell felhasználni, személyi azonosíthatóság nélkül Ha van hallgatóság, akkor a végén ők is hozzászólhatnak EUPrimecare Project Quality and Cost of Primary Care in Europe FP7-HEALTH Corlien M. Varkevisser, Indra Pathmanathan, and Ann Brownlee: DESIGNING AND CONDUCTING HEALTH SYSTEMS RESEARCH PROJECTS: VOLUME 1 Module 10C: FOCUS GROUP DISCUSSION e-isbn DO_TOPIC.html STRUKTÚRA FOLYAMAT EREDMÉNY AJÁNLÁS TÁBLA MINŐSÉGI DIMENZIÓ MÁTRIX Technikai Intézményi felépítés, eszközök, módszerek, költségek Betegellátás szakmai folyamata (dg., ther.) és menedzsmentje OUTCOME: morbiditás, mortalitás egészségi állapot változása OUTPUT: eg. állapot változását leginkább befolyásoló köztes mutatók Humán günk? Mire van szükség Szakképzettség létszám ünk? Mi az, amit teszü Kommunikáció, ellátás folyama-tossága, képzés, továbbképzés k érni? Mi az, amit el akarunk Beteg-, dolgozói elégedettség (?) RENDSZER SAJÁTOSSÁGAI Hozzáférhetőség (anyagilag, földrajzilag, időben) BETEG SAJÁTOSSÁGAI Betegség súlyossága, kor kísérőbetegségek Donabedian 1980 PRIORITÁS SCORE AJÁNLÁS TÁBLA MINŐSÉGI DIMENZIÓ MÁTRIX Értékelés 1-5 skálán Szempontok: aktualitás fontosság mérhetőség - befolyásolhatóság 1. Prioritási score = értékelések szempontonkénti átlagát egymással összeszorozzuk megadja a projektfejlesztés szempontjából csökkenő sorrendet

18 Várandós gondozásba vétel helyi protokoll célja Helyi protokollok készítése = folyamat optimalizálás Minél korábban kerüljön gondozásba vételre Egészséges magzat szülessen Koraszülések számának csökkentése Látogatások teljesülése Zavartalan terhesség kiviselése Nyilvántartásba vétel egységesítése +Pontosan tisztázott kompetenciahatárokat jelöljön ki. +Rendelések rendszere (előjegyzés, rendelési idők) vegye figyelembe a kismama elvárásait Csoportépítés Feltételek felmérése Ellátási folyamat feltérképezése Célok meghatározása Feladatok meghatározása