Célkeresztben a népegészségügy

Átírás

1 Célkeresztben a népegészségügy A népegészségügyi programok eredményességét befolyásoló tényezők / Kísérlet a népegészségügy néhány alapkérdésének holisztikus megközelítésére/ Ha népegészségügyről esik szó, az orvosok többnyire népbetegségekre, szűrővizsgálatokra, demográfiai problémákra gondolnak. Az idősebbeknek eszébe juthat, a második világháborút követő évtizedek eredményes harca a tuberkulózis, a csecsemőhalandóság, a nemibetegségek ellen. Valószínűleg többen tudnak már a későbbi időszakok ígéretes népegészségügyi programjairól, amelyeket ha elindítottak, sorra módosították, végül többnyire félbemaradtak. Az akkori illúzió, hogy elérhetjük a fejlettebb nyugat-európai államok színvonalát, rövidesen szertefoszlott. A szakemberek szerint a tervek megvalósításához a feltételeket sohase biztosították. Igazság szerint a célokat se tűzték ki pontosan, a magyar egészségügynek máig nincs politikai ciklusokon átívelő egészségpolitikai koncepciója. Az elmúlt időszak kudarcainak nagy ára van: megingatta a bizalmat, óriási idő és energiavesztéssel járt, és azok is csalódtak, akik aktívan részt akartak venni a munkában. Ha elmarad a sikerélmény, csökken a résztvevők önbecsülése, kezdeti lelkesedése, mindennaposak a magyarázkodások, az egymásra mutogatás, a parttalan viták. Közel évszázados az a tudományosan is megalapozott felismerés, ha egy kísérlet sikertelen, az a következő próbálkozásokra mérhetően negatív hatást gyakorol. A kudarc hosszú időre megpecsételi a hasonló kezdeményezések sorsát /1./ Magyarországon a népegészségügy az állampolgárok testi-lelki egészségi állapota az utóbbi évtizedekben kedvezőtlenül alakult: az európai államok egészség-statisztikai mutatóinak rangsorában az utolsó helyeken szerepelünk. Valószínű, hogy az ország kedvezőtlen gazdasági helyzete a folyamatot tovább rontja, a fennálló konfliktusokat tovább élezi. Az a tény, hogy csökken az életszínvonal, nő a munkanélküliség, rossz a közhangulat, lazul a közerkölcs jelzi, hogy a romló egészségügyi helyzet nem önálló jelenség, hanem egy általános társadalmi, gazdasági, politikai, morális válságnak része. A kedvezőtlen folyamatok felgyorsulásában a világot átfogó globalizációnak, és a neoliberális politikának jelentős szerepe van /2/. A fejlettebb országokban a szakértők már korábban felhívták a figyelmet egyes kedvezőtlen jelenségekre, így a gazdag és szegény rétegek közötti szakadék mélyülésének súlyos társadalmi következményeire, de a döntéshozók a jelzéseket általában figyelmen kívül hagyták. Mára a népegészségügy kérdései ott is előtérbe kerültek, ahol kedvezőbbek az anyagi feltételek. Annak ellenére, hogy a téma nálunk különösen időszerű, alig esik szó arról, miért hiányoznak vagy miért eredménytelenek a népegészségügyi helyzet javítását célzó intézke-

2 2 dések. A legegyszerűbb lenne a kudarcokat anyagi nehézségekre visszavezetni, de a kérdés ennél bonyolultabb, vélhetően a magyarázat keresése során a problémakör sokoldalú megközelítésére lenne szükség. E sorok írója néhány olyan tényezőre kívánja a figyelmet felhívni, amelyek befolyásolják a népegészségügyi programok eredményességét. Definíció, nomenklatúra A népegészségügy leginkább a közegészségüggyel azonos fogalom: Az egészségvédelem gyakorlati kérdéseinek összessége, illetve az erre irányuló tevékenység. Már a benne szereplő szótöredékek helytelen értelmezése is lehet az eredményes programok készítésének akadálya. A nép ma már nem jelenti az azonos nyelven beszélő népcsoportot. Érthetjük alatta akár a társadalom legkisebb sejtjét, a családot, egyes régiókat, de a migráció, a határok átjárhatósága miatt egy országra, vagy egy kontinensre is kiterjeszthető fogalommá vált. A programok kudarcának oka lehet, ha nem veszünk tudomást arról, hogy az egyes emberek vallási, etnikai csoportok, területek földrajzi, gazdasági adottságai, kulturális sajátosságai rendkívül eltérők, ugyanakkor egymással szorosan összefüggnek. Aligha lehetett komolyan venni az Egészséget a Világnak 2000-re elnevezésű nemzetközi programot, de nem várható eredmény határainkon belül sem, ha figyelmen kívül hagyjuk, hogy nem ugyanaz a nép lakik Budapesten, a XII. kerületben, mint a Tiszazugban. Eltérő népegészségügyi problémát jelent a munkanélküli és a gazdag, az analfabéta és a diplomás. Eredményes programokat csak a körülöttünk levő világ és a szűkebb környezet együttes ismerete birtokában lehet készíteni. Ennek feltétele, hogy pontos demográfiai, morbiditási és egyéb adatok álljanak rendelkezésre. A népegészségügy szóban szereplő egészség fogalmának sem egységes az értelmezése. Az orvostudomány ugyan már nem csak a szomatikus kórképeket tartja betegségnek, de még mindig éles vita folyik arról, hogy betegség-e például a depresszió, a homoszexualitás, az alkohol, - vagy a drogfüggőség. A fogyatékosokat is sokan szeretnék inkább kisebbségnek definiálni, mint betegségnek. A megítélés a társadalom értékrendjétől, a politika célkitűzéseitől függ, nem csoda, ha ezek a szemléleti különbségek visszaköszönnek a cselekvési programokban. Ha elfogadjuk, hogy a betegség lényegében diszfunkció, azt is el kellene dönteni, hogy csak azt tekintjük-e /nép/betegségnek, ami nem csak az egyénre, hanem a társadalomra nézve is káros. Jelenleg nem tartjuk betegségnek azt, ami káros ugyan a társadalomra, de nem

3 3 diszfunkció, mint például az agresszivitás, az önzés, vagy a bűnözés. Kérdés, a genetikai kutatások hogyan változtatják meg majd a szemléletünket a következő évtizedekben. A szomatikus betegségek megítélésénél kevesebb a nyitott kérdés, bár itt is bizonyítékok alapján kell az eljárásokat szervezni /Evidence Based Medicine/. Az 1950-es években a brit. Medical Research Council kezdeményezte gyógyítási protokollok készítését, ami mára az orvosok számára átláthatatlan tömeggé duzzadt, biztos jövedelmet jelent viszont az egyre szaporodó orvos perek jogászainak. A pszichés eseteknél sokkal bonyolultabb a helyzet, mert ezeket a különböző kultúrák is eltérően értékelik /3/. Az utóbbi évtizedek sajátos jelensége, hogy egyre több új kórkép jön létre, mert olyan állapotokat ismernek el betegségnek, amelyeket korábban nem tartottak annak. Így már népbetegségnek tekinthető az említett depresszió, jórészt azért, mert a divatossá vált kifejezés helyettesít olyan életérzéseket, mint a boldogtalanság, a csalódottság, vagy az elégedetlenség. Számos egyéb olyan állapot van - ezek közül kiemelendő a személyi, kulturális és egzisztenciális elidegenedés - amit az egyén betegségnek fog fel, az orvos pedig gyógyítani kényszerül, mert mint kórforma polgárjogot kapott. Az egészség korábbi ismert definíciói után újabban Nordenfeld meghatározása a divatos: Az egészség az egyén képessége arra, hogy meghatározott körülmények között minimális boldogságot érhessen el /4/. Ezt mindenki úgy értelmezheti, ahogy akarja, ezért jó lenne itt is valamilyen egységes álláspontot kialakítani! Egyébként minden kultúra igyekszik az általa kívánatosnak tartott viselkedést normálisnak, a nem kívánatost betegségnek tartani, és társadalmi rendjét optimálisnak elhitetni. Ezért a politika se bánja, ha a társadalom berendezkedésével és működésével elégedetlen polgárról, orvosi bizonyítványt állítanak ki /5/. Jónéhány csoport érdekelt abban, hogy hivatalosan betegségnek deklaráljanak bizonyos állapotokat, mert ilyenkor a polgárt lehet kezelni, a gyárak új gyógyszerekkel állhatnak elő, és a kliens is pácienssé avanzsálhat: megnyugodhat, valóban beteg. A folyamat részben a medikalizáció, részben a globalizáció szerves része, bonyolult gazdasági, politikai, és morális kérdés, ami következményeiben népegészségügyi problémává vált. Irányítás, vezetés. Ügy - e a népegészségügy? A retorika szintjén minden kurzusnak a szívügye. A politikusok többsége a választásokon hatásos népegészségügyi programmal indul, majd ha hatalomra kerül, idővel ígéreteiről megfeledkezik, sőt gazdasági nehézségek esetén elsők között szavaz az előirányzott költségvetési összegek megnyirbálására. Ott, ahol a döntéshozók az egészségügyet nem tekintik fontos, stratégiai ágazatnak, nem ügy a népegészségügy. A hatalom

4 4 mindenkori gyakorlóival kapcsolatban felmerül a kérdés: van-e az ágazatok irányítóinak kellően széles látóköre, holisztikus szemlélete, szervezőkészsége. A tapasztalat szerint a programok szakértői is jobb esetben csak az egyes részterületek ismerői / manapság így lehet valaki tanácsadó, így szerezhet címet, rangot, befolyást/, de előfordul, hogy szakmai felkészültségük is hiányos. Az alacsonyabb szintű vezetők is gyakran akinek az Isten hatalmat adott, észt is adott hozzá elv alapján döntenek, és az sem ritka, ha a nép nevében, de szűkebb érdekeik szerint határoznak. Emiatt jószerével meg lehet jósolni egy intézkedés sorsát, ha kiderül, kikre bízzák a tervek készítését vagy megvalósítását. Az eredmények eléréséhez kiemelkedő, hiteles személyek kellenek, akiknek hatáskört és cselekvési szabadságot is biztosítanak. Klebersberg Kúnó vesztett háború, gazdasági depresszió idején is képes volt kulturális-oktatási elképzeléseit megvalósítani, mert a kormány a költségvetés közel harmadát rendelkezésére bocsátotta. Johan Bélát sokan emlegetik sajátos módszerei miatt, legendák szólnak arról, hogyan képezte ki a hálózatot egységes szemlélettel működtető tisztiorvosokat, akiket ez idő alatt kaszárnyai fegyelemre szorított. Belügyi államtitkárként jelentős befolyása volt, és így módja volt lerakni a mai közegészségügyi intézményrendszer alapjait. Kár, hogy újabban életművének esetleg vitatható vonásaira figyelhetett az ország, és nem eredményeinek továbbfejlesztésére koncentrálunk. Tervezés-szervezés Az egészségügyi taktika és stratégia többnyire csak hosszú távon hoz látható változásokat. A tervezéshez pontos, és valós adatok /információ / szükségesek. Ha az adatok bizonytalanok, /dizinformáció/, vagy szándékosan torzítottak /dezinformáció/, eleve lehetetlen megfelelően tervezni. A szándékos torzítás mögött személyes érdekek, vagy kényszerítő körülmények húzódhatnak meg. /6/. Sorozatos tervezési-szervezési hiba esetén, az intézkedések eredője negatív irányú is lehet. Szándékosan nem részletezem az állandóan kísérő anyagi nehézségeket, mert ezekről sok szó esik, és bár fontosak, nem annyira meghatározóak, mint ahogy az a köztudatban szerepel. Az eredményes munkához, a csak futólag említett személyi és anyagi feltételek mellett, stabil intézményrendszer szükséges. Ez nem csak a tervezéshez nyújt megfelelő szellemi kapacitást, biztos bázisa lehet a célok megvalósításának is. Nálunk az elmúlt évtizedekben, a népegészségügyben meghatározó szerepet játszó intézmények állandó mozgásban voltak. A szervezést hol megyei, hol a járási központok vezették. Egyszer a területi kórházak voltak a felelősek ellátási körzetük egészségi állapotáért, máskor a folytonosan átszervezett Közegész-

5 5 ségügyi Járványügyi Állomások. Közben jól működő országos intézetek, kórházak, nagy tekintélyű szakmai műhelyek, háziorvosi praxisok szűntek meg, alakultak át, gondozó hálózatok dezintegrálódtak, pedig ezek biztosítják az eredményes munkához nélkülözhetetlen feltételt: az emberekkel kialakult mindennapos személyes kapcsolatot. Gyakran hiányoznak az eredményesség szempontjából nélkülözhetetlen tudományos munkaszervezési ismeretek, modellkísérletek, hatástanulmányok, elemzések. Többnyire arra hívatkoznak, ha egyáltalán ilyen igény felmerül, hogy rövid az idő, kevés a pénz. A megszokott panelek. Gyakran az is elegendő lenne, ha a korábbi kísérleteket, az elért eredményeket, a ku - darcok okát elemeznék, meghallgatnák tapasztalt szakemberek, az érintettek véleményét, vagy már másutt bevált olyan módszereket használnának, amelyek helyileg alkalmazhatók. A szervezés fejezetben legalább néhány szót kell ejteni a preventív medicina fontos eszközéről, a szűrővizsgálatokról. Mint az állatorvosi ló alkalmas arra, hogy a népegészségügyi programok eredményességét akadályozó tényezőket segítségével be lehessen mutatni. Lényege az aktív felkutatás, szinte az egyetlen olyan orvosi tevékenység, amivel a betegségeket még a klinikai tünetek megjelenése előtt ki lehet mutatni, és kifejlődését megelőzni. A szűrővizsgálatoknak volt köszönhető korábban több pusztító népbetegség megfékezése és ettől remélhető a jövőben számos betegség megelőzése. Látványos kudarcok fűződnek azonban a szűrővizsgálatokhoz részben azért, mert az érintettek nem vesznek részt a vizsgálatokon /emlőszűrés, méhnyak-rák szűrés/ vagy azért, mert a szükséges intézkedésekhez nincs szakmai egyetértés /vastagbélrák / vagy anyagi akadálya van a vizsgálatok elvégzésének/ angiológiai vizsgálatok, infarktus prevenció /. Az anyagi- technikai problémák mellett a vizsgálatok etikai vonatkozásai is figyelemre méltóak. A szűrővizsgálatok csaknem mindig kockázati csoportokat érintenek, és a fokozottan veszélyeztetettekre koncentrálnak. A lakosság jelentős része ezért kimarad a vizsgálatból, pozitív esetek rejtve maradhatnak. Előzetes becslés alapján kell eldönteni, mennyi a várhatóan kiemelt eset, képes-e a vizsgálatot végző szervezet őket megfelelően ellátni. Azt is előre el kell határozni, mi történjék az ál-pozitív esetekkel, hogyan lehet ezek számát csökkenteni, vagy az ál-negatív eseteket elkerülni. A praenatális szűrések felvetik az eugenika kényes kérdését, amely a náci ideológia óta nyomasztó teherként nehezedik a huszadik század tudománytörténetére. A visszaélések miatt sokan azt javasolják, hogy az eugenika kifejezést ne is használjuk, ha a praenatális diagnosztika etikai kérdéseiről esik szó. A legújabb genetikai vizsgálatok az etikai problémák hosszú sorát vetik fel. Ha praenatális vizsgálatok alapján kerül sor a terhesség esetleges megszakítására, ez lehetőséget kínál, akár az egyéni döntések sorozata révén, az egész populáció geneti-

6 6 kai szelekciójára is. A feltárt hiba a terhesség indokolatlan megszakítására késztetheti az anyát, ha a magzati szűrővizsgálatok csak a rendellenesség gyanúját vetik fel. Ilyen esetekben árnyalt kényszerítő eszközről van szó, amelynél a közvélemény, a család, a kellő ismeretek hiánya további nehézséget jelent. A vizsgálatokat végző szakszemélyzet erkölcsi felelőssége itt is hangsúlyozottan felmerül : ismételten hangsúlyozni kell, hogy egy genetikai hiba nem jelent feltétlen indikációt a terhesség megszakítására. A szülők számára, a megfelelő részletes tájékoztatás után viszont a szabad választás lehetőségét biztosítani kell. Sajnálatos tény, hogy a terhességek megszakításakor a szülők aligha gondolnak arra, hogy a beavatkozásoknak súlyos demográfiai következményei lesznek. Más kérdés, hogy az állam megtesz-e mindent a családok támogatására, a népesedési politika támogatja-e a gyermeket vállaló szülőket. Napjainkban a genetikai vizsgálatok közül például az emlőrák szűrések okoznak súlyos dilemmákat. Egyedileg kell eldönteni kinek, mit és mikor szabad a kapott eredményekből megmondani. A könyvtárnyi irodalom se ad erre megbízható megoldást. Hasonló gondot jelentenek itt és másutt is a bizonytalan vagy határértékek, a fals pozitív és negatív eredmények és a gyakorlatban előforduló, egész sor, itt nem részletezett, vitatható kérdés. A szűrések mindig összekapcsolódnak a kiemeltek kezelésével, gondozásával, követésével. Minden rászoruló azonos ellátást kell, hogy kapjon, és teljesüljön az igazságosság és a jótékonyság etikai parancsa, ez az elv sérül, ha a hasznosság nincs arányban a kockázattal. Nem jöhet létre a szűrést követően különbség a résztvevők ellátásában, magasabb iskolai végzettségük vagy anyagi helyzetük szerint. A vizsgálatoknak nem lehet a résztvevők részére indokolatlan kockázata, példa erre a terhesek ultrahangos vizsgálata, ahol a kidolgozott technika - egyelőre úgy tűnik - anyai vagy magzati kockázatot nem jelent. A vizsgálatok belső feszültséget okoznak, különösen akkor, ha az eredmények további vizsgálatokat, megfigyelést indukálnak. Ügyelni kell arra, hogy ezeket megfelelő felvilágosítással, tanácsadással levezessük, különben a ne árts etikai parancsának nem teszünk eleget. A tudomány haladása újabb kihívásokat jelent, amelyek megoldása még a biztos erkölcsi alapokon nyugvó orvosi gondolkodást is próbára teszi. Egyes betegségek szűrővizsgálata időszakonként előtérbe kerül, később elfeledik. A tbc. járványok leküzdésében annak idején döntő szerepet játszó aktív felkutatás mára feleslegesnek látszik, jóllehet a tüdőrák korai felismerésének egyetlen eszköze. Indokolt lenne a cukorbetegséggel kapcsolatos szűrések kiterjesztése, csak a várható nagy esetszámmal az egészségügy nem tud mit kezdeni. A keringési betegségek, vagy az emésztőszervi daganatok korai kórismézésére ma már számos technikai lehetőség adódnék, ha az illetékesek belátnák a megelőzés társadalmi- gazdasági

7 7 jelentőségét. Az orvos erkölcsi felelőssége, hogy legalább a felismert eseteket kezelje, és tartsa számon, vegye gondozásba a betegeket, illetve a potenciálisan veszélyeztetetteket. Évente a több, mint százmillió orvos-beteg találkozó során, számtalan esetben mód lenne arra, hogy bizonyos betegségeket korán felismerjünk. Sokan munkavégzés előtt, jogosítvány megszerzése érdekében, vagy egyéb ok miatt, megjelenik az orvosnál, lényegében szűrővizsgálaton vesz részt, mégsem derül ki a betegsége. Több ezer beteg dokumentum-elemzése során kiderült, hogy még kórházi osztályokon is gyakori, hogy nem figyelnek fel a betegségek korai tüneteire. Például óriásmagzat, hyperlaktáció, gyakori vetélés, ismeretlen eredetű hasmenés vagy neuropatia, több dioptriás látásromlás regisztrálása esetén, nem csak speciális osztályokon kellene gondolni a diabetes fenyegető, még rejtett tüneteire. Az orvos azonban gyakran csak a szakmai profiljába tartozó tüneteket ismeri, és azokat értékeli. A beteg tehát megjelenik az orvosnál, mód lenne kiemelni a veszélyeztetett eseteket, külön költségek se merülnek fel, csak élni kellene a lehetőséggel. A mulasztás oka gyakran az, hogy az oktatásból sajnálatosan hiányzik a preventív szemlélet, a képzés lényegében a katasztrofális állapotok megoldására, a már kialakult betegségek gyógyítására koncentrál. Az emberi tényező Régi, rossz beidegződés, hogy a népegészségügyi programok figyelmen kívül hagyják az érintettek attitűdjét, tájékoztatását, egyetértésének, együttműködési készségének megnyerését. Az emberek ezt úgy élik meg, hogy már megint a fejük felett hoznak intézkedéseket, a- melyeket nem ismernek, személyes hasznáról nincsenek meggyőződve. A megfelelő előkészítés nélkül indított programokban - mentális és biológiai adottságuk miatt - gyakran azok nem vesznek részt, akik leginkább érintettek. Nem mellékesen, emiatt sérülnek alkotmányos jogaik, nem valósul meg az embereknek az egészségükhöz fűződő jogi és morális esélyegyenlősége/7/.a hátrányos helyzetű társadalmi rétegekhez tartozók általában úgy érzik, hogy miután a hatalomból és a jólétből csak igen kis részt élvezhetnek, ezért a személyes felelősségük is kicsi, mindegy, hogy mit cselekszenek. Személyes életüket kedvezően befolyásoló lépéseket sem tesznek, és így a jó értelemben vett önérdekük sem érvényesül. Az ilyen emberek önértékelése, önszeretete súlyosan sérül, nem lesz meglepő, ha mások iránti együttérzése, együttműködése is ennek megfelelően alakul. Az élet értelmességének hiánya, az anómia, szociálpszichológusok szerint hazánkban érinti a teljes népesség 54 %- át! /8/. Az ilyen életérzésű ember egyik napról a másikra él, nem sző terveket, nem hisz semmiben, irigy és bizalmatlan. A különböző programokban való részvételére ezért csak különösen gondos előkészítés esetén van remény. Valószínű, hogy ez az állapot, ami lényegében krónikus

8 8 stressz helyzetnek felel meg, felelős a depressziós jellegű tünetek tömeges előfordulásáért. Kérdés, orvosilag tényleg betegnek tekinthető-e az egyén, akinek romló hangulata szorosan összefügg környezetének változásával, anyagi lecsúszásával, izolálódásával?! Miután a társadalmi bajok az egészségügyön keresztül ventillálódnak, világos, hogy megoldásuk nem pusztán egészségügyi feladat, nem is lehet eredményes, ha a jelenségek megoldására népegészségügyi programokat szerveznek /9/. Tekintettel arra, hogy az esélyegyenlőség teljes gyakorlati megvalósulása az említett biológiai és szellemi adottságok miatt lehetetlen, legalább a különbségek viszonylagos kiegyenlítése érdekében a társadalomnak a szolidaritás elve alapján kellene működnie. A hátrányos helyzetűek pozitív diszkriminációja nélkül nem lehetséges felzárkóztatásuk. Arra végkép nem lehet számítani, hogy a tökéletesen működő piacok önszabályozó mechanizmusa a különbségeket kiegyenlíti. Ez azt feltételezné, hogy az emberek magatartása racionális, a piacok igazságosságra törekednek és céljuk az emberek szolgálata. A hátrányos helyzetűek irracionális magatartásáról volt szó, a piacok pedig sehol se egyensúlyra törekednek, versengésük veszteseket termel. Korunk súlyos ellentmondása, hogy a nemzetközi egyezmények, a globális tőke védelmében, a kormányoknak tiltják a direkt beavatkozásokat, mert korlátozza a verseny-helyzetet. Újabban pénzügyi szakemberek is bevallják, hogy a társadalom belső ellentmondásai, az anyagi egyenlőtlenségek, a szolidaritás hiánya, a rossz népegészségügyi helyzet, a morális válság, akadályozza a gazdaság eredményes működését /10/. Térjünk vissza az attitűd kérdésére. A programok készítői láthatóan keveset foglalkoznak vele, jóllehet meggyőződésem, hogy vizsgálata, illetve ismerete, döntően befolyásolná az eredményeket. Mellőzése azért is érthetetlen, mert az evvel kapcsolatos alapkutatások közel egy évszázada elkezdődtek, szakmai körökben jól ismertek. Amikor az ipar teljesítményének fokozására a tudományos munkaszervezés, a szociológia, matematikai-statisztikai módszerek alkalmazására sor került, meglepő eredmények születtek, a kutatási tapasztalatok gyakorlati haszna azonnal igazolódott /11/. Az attitűd magatartást jelent, de inkább egyfajta mentális elrendeződést, beállítódást vagy akár előítéletet érthetünk alatta, egy olyan érzés-hátteret, ami a vélemény kialakítását befolyásolja és közvetlenül felelős a hatékonyságért. Az attitűdöt alapvetően befolyásolja az egyén helye a társadalomban. Feltűnő, hogy amennyiben bármilyen szempontból kirekesztett helyzetben van valaki, a számára kedvező ingereket is elutasítja. Még az egyébként rendkívül fontos általános és szakmai műveltség se jelent védelmet, és a tények is lepattannak egy magas érzelmi töltésű irányultságon. Az attitűd kialakulásában a logikának nincs szerepe, mert válogatja a tényeket és így sajátos gondolkodás módot alakít ki: azt fogadja el, amivel érzelmileg azonosul. Az így kialakult

9 9 véleményét akkor is megőrzi, ha összes támpontját megcáfolják. Fontos szerepe van a hangulatnak, amelynek változásával egymásnak ellentmondó álláspont is kialakulhat. Befo - lyásoló tényező még prominens személyek állásfoglalása, vagy a környezet többségi véleménye. Kedvezően alakíthatja az attitűdöt, ha a személy véleményét meghallgatják, részt vehet vitákban, csoportos foglalkozásokon /12/. Az utóbbi időben jelentős ilyen irányú hazai kutatások is folynak, de eredményeik gyakorlati alkalmazása egyelőre késik./7/ Oktatás, nevelés. Mind a közoktatás, mind a szakképzés a társadalom egészére nézve sorsdöntő befolyást gyakorol. Sajnálatos, hogy az elmúlt évtizedek során talán a legnagyobb veszteség ezen a területen érte a társadalmat. Szinte helyrehozhatatlan károkat szenvedtek világhírű oktatási intézményeink, hátrányára változott a pedagógusok társadalmi megbecsülése, életkilátásai, személyi összetétele. A politikai-ideológiai zűrzavarok évtizedei alatt a megváltozott értékrendek miatt értékválság alakult ki, háttérbe szorult a nevelés, az oktatás lényegében ismeretek közlésére redukálódott. Az oktatási programokban egymás mellett van jelen a poroszos és a szovjet múlt, a hideg informatikus technokrata, a romantikus nacionalista, a fölényes pragmatikus, a nyegle neoliberális, az erőszakos neokonzervatív, a moralizáló papírkeresztény, a mindenkit kioktató szektás, a defenzívába szorult szemlélődő /8/. Az idézett éles kritika szerint az eredmény: az embereknek bizonytalan világképe van, amit a média által ömlesztett ismeret- dömping tovább silányít. A hiányos általános műveltség miatt a lényeget, a valódi értékeket, az egyes jelenségek közötti összefüggéseket az emberek többsége nem érti, a népegészségügyet érintő kérdésekben sem ismeri fel. Súlyos hiba, hogy a társadalomban nem tartják értéknek az életet, az egészséget, politikai szólam maradt az ideológiában évtizedekig előkelő helyet elfoglaló a legfőbb érték az ember jelmondat. A oktatási- nevelési programokból a mai napig kimaradt az egészségtan tanítása, és sajnálatos módon az ismeretterjesztés is jórészt a betegségek tüneteire és gyógymódjaira irányul. A szakképzések, ahogy említettük, a katasztrofális állapotok kezelésére koncentrálnak. A társadalom egészségi állapotát döntően befolyásoló prevenció kevéssé becsült szakma, nem meghatározó része az oktatásnak, nem szemlélet, legfeljebb tantárgy. Jellemző, hogy az egyik népegészségügyi szaklap cikkírója arról értekezett, hogy a népbetegségek kora lejárt, a korszerű gyógymódok segítségével uraljuk a helyzetet. A prevenció érdektelen a medicina számára, és tulajdonképen nem orvosi feladat, az ápolószemélyzet dolga, hogy evvel foglalkozzék! A szerző rektorhelyettes, egyetemi tanár, tankönyvíró, oktató! Éppen a közlemény megjelenése idején a WHO húsz újabb fertőző betegség előfordulását jelentette be, felhívta a

10 10 figyelmet a hagyományos népirtó járványok fellángolására. Evvel egy időben népegészségügyi programokban való részvételre, szoros együttműködésre szólította fel a nemzeteket, a hátrányos helyzetű országokban pusztító, de innen az egész világot fenyegető betegségek leküzdése érdekében /A szerzőt nem kívánom megnevezni, nem a személye érdekes, a jelenség a sajnálatos/. Az előzőek és az említett eset apropóján említsük meg a példa erejét, jelentőségét, mint a nevelés, a meggyőzés leghatásosabb eszközét. Az ember egész életében viselkedési magatartási mintákat keres és másol, utánoz, követ, ezekkel részben vagy egészében azonosul. Azon a személyek közül, akikkel kapcsolatban vagyunk, kiemelkedő szerepe van a szülőnek, oktatónak, munkahelyi vagy állami vezetőknek, prominens közéleti szereplőknek. Az utóbbi évtizedekben egyre inkább a média szolgáltat mintákat, ezeket követik gyerekekfelnőttek. Azt gondolhatnánk, hogy ez jól van így, hiszen például a televízió segítségével szinte azonnal, mindenkihez eljuthat a szükséges ismeret. A valóságban az jelenik meg a képernyőn, aminek a szerkesztők szerint hírértéke van, a nézettség szempontjából fontos, és csak legfeljebb csúcsidőn kívül láthatók olyan műsorok, amelyek népegészségügyi szempontból értékesek. Azok a prominens személyek is hiányoznak, akiknek pozitív példáját követhetőnek ítélhetnénk az egészségkultúra, az egészséges életmód, a társadalom mentális értékeinek megőrzése szempontjából. Nagy reprezentatív mintán végzett vizsgálat szerint, az általános iskola nyolcadik osztályát végző diákok között, a legnépszerűbb személynek Győzike bizonyult. Személyisége, életvitele, megnyilvánulásai jelentenek etalont az ifjú nemzedék számára! Népegészségügyi szempontból példaértékű a középületek, iskolák, éttermek, utcák, terek állapota. Valószínűleg az említett intézmények többségét azonnal be lehetne zárni, ha a hatá - lyos jogszabályok betartását valamilyen hatóság megkövetelné, nem beszélve az európai kultúrán nevelkedett emberek jó ízlését sértő megjelenésükről. Ország-imázsunkra milliárdokat költünk, emellett azonban sajnálatosan jellemző nyilvános illemhelyeink száma és állapota, a mindenütt látható szeméthegyek, elhanyagolt házak, mocskos utcák megannyi negatív példa a lakósság számára. Ezek nem csak direkt befolyásolják a betegségek terjedését, hanem jelzik egy társadalom egészségkultúrájának színvonalát. Nem lehetünk büszkék az egészségügyi intézmények állapotára és a személyzet példamutató szerepére sem. Lehet mentségeket keresni és találni rá magyarázatot: kevés pénz, zsúfoltság, agyonhajszolt, rosszul fizetett személyzet. Ezek a megszokott panelek. Tény viszont, hogy az antibiotikumok, az egyszer használatos eszközök korában lazult a higiénés fegyelem, torzult a korábbi szemlélet. Hála a laza statisztikai fegyelemnek, nincs reális képünk a nozokomiális fertőzések valódi

11 11 számáról, csak a jéghegy csúcsa kerül be a jelentésekbe. Manapság a vezetők többsége rangján alulinak érzi, hogy személyesen ellenőrizze a mellékhelyiségek állapotát, az eszközök, berendezések előírt fertőtlenítését, uram bocsá a munkatársak személyi higiénéjét. Ki mer szólni azért, ha valakinek elhanyagolt a külseje, ha nem húz gumikesztyűt, nem köt maszkot, amikor kellene, ha kézzel belenyúl a steril dobozba - és lehetne folytatni. Még mindig akadnak, akik a takarítást, szállítást, parkgondozást és a segédszemélyzetet - lebecsülik, lenézik, igazán nem tartják fontosnak. A létszám-leépítések során drasztikus elbocsátások legelőször ebben a kategóriában történtek. Az egészségügy talán az egyetlen szakterület, ahol a gépesítés, az új technológiák nem járnak nem járhatnának lényeges létszám csökkenéssel. Az egészségügyben az emberi tényező mindig kiemelkedően fontos volt és marad. Az oktatás fontosságát nem lehet eléggé hangsúlyozni, és ennek nem mond ellent az a tény sem, hogy a gondolkodásban megjelenő ellentmondások nem mindig tudhatók be az intelligencia hiányának, inkább mint korábban volt erről szó - bizonyos attitűdök kialakulásával hozhatók kapcsolatba. Elégedetlen, frusztrált, fáradt embereknek nem okoz intellektuális örömöt az értelmes munka sem, ezért megfelelő szakmai felkészültség esetén sem tudnak vagy teljesítmény visszatartással - nem akarnak eredményeket elérni. Ellenőrzés, értékelés Az ellenőrzés a céltudatos emberi tevékenység szerves velejárója. Hazánkban az autokra - tikus hatalom évtizedeken keresztül politikai céljaira használta, és a terror eszközévé silányította, értékrendjének megfelelően alakította az egyén vagy egyes szervezetek minősítését. Napjainkban azt tapasztaljuk, hogy a liberális kormányzatok a privatizáció során sorra kivonulnak az intézményeinek ellenőrzéséből, és evvel lényegében feladják a szervezetek irányítását, működésük hatósági kontrollját. A közelmúlt eseményei igazolják, hogy ennek nem csak pénzügyi - gazdasági anarchia a következménye, de alapjaiban megingatja a társadalmak normális működéséhez szükséges létbiztonságot is. A népegészségügyi programok folyamatos ellenőrzése, a tapasztalatok tárgyilagos értékelése, a már említett modellkísérletek, hatástanulmányok elemzése nélkülözhetetlen. Hozzá kell tenni, hogy ez nem lehet sem az adminisztratív terhek növelésének, sem a bürokrácia eszkalációjának forrása. Ha az érintettek úgy érzik, hogy az ellenőrzés öncélú, esetleg a megfélemlítés eszköze, az ellenállást, védekezést vált ki, és a kitűzött célokkal ellentétes irányba hat. Ha a társadalom morális állapota kedvező, az önellenőrzés a legkedvezőbb módszer, amit legfeljebb szúrópróbaszerű központi ellenőrzéssel kell az egyéni kontroll validizálására kiegészíteni. Az önellenőrzés feltételezi, hogy mindenki belátja, a siker érdekében kifogástalan munkát kell végezni, közös

12 12 érdek, hogy a kitűzött cél megvalósuljon Népegészségügyi szempontból szükséges a létfontosságú anyagok, élelmiszerek, a víz, a levegő minőségének folyamatos biztosítása, az előírt biztonsági szabályok betartatása. Sajnálatos tapasztalat, hogy a mindenütt eluralkodó anyagi érdek felülírja a társadalom egészét érintő rendszabályokat, így fordulhat elő, hogy veszélyes hulladékok, mérgező anyagok, bizonytalan származású, selejtes cikkek, élelmiszerek jutnak be az országba, vagy kerülnek forgalomba. A liberális piacgazdaság igyekszik fellazítani a jól működő zárt rendszereket, és látszólag veszélytelen, sőt előnyösnek tűnő ötletekkel tért nyerni. Jó példa erre a gyógyszerpiac. Népegészségügyi, sőt népgazdasági érdek, hogy gyógyszert csak betegek szedjenek. Nem csak a betegség-kategóriák bővítése, hanem a gyógyszerrendelés liberalizálása és a forgalmazás decentralizálása is forrása a visszaéléseknek, kibúvók az ellenőrzés alól. A vény nélkül kapható szerek választékának elvtelen bővítése, a patikán kívül kapható szerek, az ételkiegészítőnek, a gyógyhatású készítmények elterjesztése a könynyebb hozzáférést segíti, így látszólag közérdek. Valójában gyakran a kínálati piac bővítése, a bevételek növelése és az ellenőrzés kikerülése a cél. Riasztó példák bizonyítják, hogy van mitől félni. A mérgező festékanyagok, tartósítószerek, a szennyezett gyógynövény készítmények, a bizonytalan eredetű alapanyagok, átjavított lejárati idők már nem fenyegető, hanem jelenlevő veszélyforrások. Egy Amerikában járt kolléga mesélte, hogy az USA népjóléti hálózata ingyenes gyógyszert biztosít ab hátrányos helyzetű betegek részére. Ezt egyesek eladják, aztán a felvásárlók egyszerű eszközökkel átcsomagolják/ Amerikában a dobozra felírják a fogyasztó nevét ezért kellett újra csomagolni/, és különböző csatornákon értékesítik. Ha hinni lehet a történetnek, érthető, miért erőltetik egyesek, hogy patikán kívül is lehessen árulni gyógyszereket. Nálunk egyelőre illegálisan a piacokon vásárolhatók gyógyszerek, a média szerint nagy a választék, gyakorlatilag mindent be lehet szerezni. A társadalom érzékeli a veszélyhelyzetet, de az intézkedések elmaradnak, vagy nem elég hatásosak. Újabb veszély forrása az ún. természetes szerek szakszerűtlen és kritikátlan alkalmazása, jóllehet az ártalmatlannak hitt anyagok közel se veszélytelenek. Van közöttük toxikus hatású, ismertek interakcióik, sok az ellenőrizetlen termékekben a szennyező anyag. A természetgyógyászok közé bekerült szélhámosok jelentős hasznot hajtva kihasználják a betegek gyanútlanságát, és professzionális módszerekkel terjesztik az árúikat. Komoly veszélyforrás a genetikailag módosított anyagok forgalomba kerülése. Egyik elterjedt alapanyag a szója, amit az élelmiszeripartól a gyógyszergyártásig számtalan területen használnak. Nem lehet ellenőrizni, hogy honnan származik, ha nem nyersanyagként, hanem például csokoládéban, gyermektápszerben adalékként kerül forgalomba. Valamennyi importált

13 13 szója, ami az USÁ-ból származik, már genetikailag manipulált. A szakma képviseletében nem lehetett elérni, hogy legalább a csecsemő-tápszerekben ne lehessen ilyen alapanyagot felhasználni, pedig ezeket az a korosztály fogyasztja, amelyik az esetleges ártalmakra a leginkább fogékony. Ha a meglevő korlátozó szabályokat betartják, és a tartalmakat is feltüntetik, akkor is valószínűtlen, hogy mindenki elolvassa azokat az apró betűket, amelyek esetleg jelezik, hogy nem veszélytelen anyagot tart a kezében. Feltétlen szükséges lenne, hogy az illetékes országos hatáskörű intézmények, ismét a korábbi hatáskörrel és szigorral, ellenőrizzék a forgalomba kerülő anyagokat és termékeket. Cél, hogy megelőzhessük azt a tömeges egészég károsodást, amely ismeretlen betegségek, autóimmun kórképek, allergiás megbetegedések, rosszindulatú daganatok formájában jelentkezhetnek. Jelenleg mindennapos, hogy ellenőrizhetetlen forrásból származó nyersanyagokat dolgoznak fel jó nevű cégek, és saját termékeiként forgalmazzák, amit mindenki nyugodtan megvásárol. A fogyasztók jól teszik, ha az anyagok származási helyét fokozottan figyelik, bár a kész termékeken többnyire a gyártó cég Európában elég az Európai Unió jelzése telephelye szerepel. Már Európában is meghonosodott a genetikailag módosított kukorica, ráadásul az a harmadik generációs változat, amelyet már génsebészeti módszerekkel alakítottak át. Félő, hogy toxinja, amely egyedülálló tulajdonságokat kölcsönöz számára, a környezetét is szennyezi. Ugyan termesztésénél védő sávokat írnak elő, de pollenjeinek szétáramlását aligha lehet megakadályozni. Úgy látszik a világ újabb Contergan tragédiára vár, hogy józanul, és önmérséklettel vezesse be az újabb technológiákat. A korábban betiltott DDT- ami kiváló rovarirtó szer volt, de veszélyes idegméreg- története igazolja, hogy a káros anyagok nem csak pótolhatók, hanem más szerek után kutatva számos, gazdaságilag is kifizetődő eljárás kerülhet napvilágra. Nem kellene a közvetlen anyagi haszon érdekében veszélyeztetni a jövő generációinak egészségét. Az ökológiai katasztrófákat, biológiai károkat nem lehet pénzzel megoldani, mint a pénzügyi válságokat. Néhány szót még a minősítésekről, a minőség-biztosítási rendszerekről. Az iparban évtizedek óta elterjedt, kiterjesztése az egészségügyi rendszerekre nem ellentmondásoktól mentes. Azok a paraméterek, amelyek az iparban mérhetőek, emberekre nem alkalmazhatók. A gyakorlatban bebizonyosodott, hogy a különböző szándékosan meg nem nevezett rendszerek készítői ugyancsak önkényesen választották ki a megfelelés feltételeit, és természetesen őket senki sem ellenőrizte. Rövidesen az is kiderült, hogy összehasonlításra, másokkal való összevetésre

14 14 lényegében alkalmatlanok, bár kétségtelen, hogy önellenőrzésre csaknem mindenki rákény- szerült, és ez számos pozitív eredményt hozott. Előkészület a változásokra Az egyes kormányok említett népegészségügyi programjainak egyik hibája, hogy nem készül fel a tudomány és technika, valamint a környezet változásaira. Az emberi természet alapvető tulajdonsága, hogy amikor ébren van, tudja, hogy a jelen után a jövő következik, azt is tudja, hogy nem független a társadalomtól és a környezettől. Elvárható, hogy a tervek készítői a közeli vagy a távoli jövőbe is tekintsenek. Természetesen a változásokra nem könnyű felkészülni, ezért kell jól ismerni a meglevő tendenciákat, és legalább azt tisztázni, hogy a várható helyzet veszélyes-e, vagy esetleg katasztrófával is fenyeget. A teendőket ennek megfelelően kell megszervezni, meghatározni a sorrendiséget, és ha indokolt, lehetőleg gyorsan cselekedni. A jövőkutatással foglalkozók a változásokat kategorizálva, viszonylag kiszámítható, folya - matos, egyenletes, illetve ugyancsak időben felismerhető ciklikus változásokat írnak le. Kiszámíthatatlanok a hirtelen fellépő, katasztrofális változások, amire nem könnyű felkészülni, és nehéz is hozzá alkalmazkodni. Ezeknél hajlamosak vagyunk azt hinni, hogy a természet uralkodik rajtunk, és a csapás mindig rajtunk kívülálló okok miatt következik be. Az esetek jelentős részében bizonyítható, hogy emberi cselekedetek előzik meg a változást, csak nem közvetlenül a katasztrófát megelőzően, de emberi tett okozta a hirtelen bekövetkezett eseményt. Nem célja a tanulmánynak, hogy a jövőkutatás részleteivel foglalkozzék, mindössze két hazai népegészségügyi vonatkozására kívánom felhívni a figyelmet, amelyek sorsunkat alapvetően befolyásolják, érthetetlen módon mégsem szerepelnek kellő súllyal a programokban. Az egyik a kiszámítható, folyamatos változásokra példa: a demográfiai helyzet alakulása. A másik, a környezet változása, ami hirtelen katasztrófákkal fenyegethet. A változások jellege a káosz elmélettel, a jelenlegi helyzet matematikai-statisztikai adatainak elemzésével és extrapolálásával viszonylag eredményesen vizsgálható/13/. A demográfiai helyzet, a népesség száma, az élveszületések és a halálozások száma, a kis változásokra nem reagálnak, csak jelentős társadalmi-gazdasági erők hatására várható kedvező irányú alakulásuk. Egyes tényezők befolyásolására komplex, összehangolt programok sikeres végrehajtása esetén azonban van remény. Éppen ezért elfogadhatatlan, ha szűklátókörű, és a napi politika érdekeit kiszolgáló programok készülnek, ráadásul még ezek végrehajtásának a feltételei is hiányoznak. Magyarországon évente egy kisvárosnyi lélekszámot meghaladó abortusz történik. Az elmúlt évtizedekben összesen annyi az így mérhető veszteség,

15 15 mint az országhatárokon kívül élő magyarok száma. A jelenleg érvényes jogszabály ráadásul elfogadhatatlan, mert a terhesség megszakítás indokául elfogadja az anya krízis helyzetét. Orvosi szempontból a krízisben levő ember autonómiája sérül, döntésképtelen, elhatározáshoz először a krízis helyzetét meg kellene szüntetni. Ugyancsak elfogadhatatlan a liberális sterilizációs jogszabály, ami a szabadságjogok indokolatlan kiterjesztésének klasszikus példája. Az Alkotmánybíróság evvel kapcsolatos félreérthető döntése sem jelenti azt, hogy az egészségügyi tárca számára kötelező lenne már 18 éves korban a műtétet engedélyezni. Népegészségügyi szempontból döntő fontosságú a lakosság kedvező korösszetétele, egy egészséges, reprodukcióra képes populáció fenntartása, a drasztikus népességfogyás megakadályozása. Demográfusok szerint már 2010-ben a felszínre törnek a problémák, amik 2018-ra részben kezelhetetlenné válhatnak: ekkorra az állam a nyugdíjasokba kénytelen lesz többet invesztálni, mint az utódokba. Jelentősen nő az európai társadalmakban a normális életvitelre alkalmatlan, szomatikusan vagy mentálisan sérültek, a deviánsok száma. A számtalan ok közül közismert az abortuszok, a késői terhesség, a koraszülések, az élvezeti cikkek, a drogok használata, a dohányzás, a kör - nyezetszennyezés, genetikai ártalmak, mint kóroki tényezők lehetnek. Sajátosan alakul a népesség összetétele, a bevándorlók, az etnikai és vallási kisebbségek aránya, amelyek a befogadó országtól eltérő népegészségügyi problémát jelentenek. Egyesek a negatív reprodukciót az átlagosnál lényegesen nagyobb ütemben gyarapodó etnikai kisebbségek betelepítésével oldanák meg, többnyire csak felületesen végiggondolva ennek várható következményeit. Az óvatoskodó, bizonytalan, a kellően nem megfontolt vagy látszat intézkedések, a rendelkezések tétovázó végrehajtása, a háttérben meghúzódó anyagi ellenérdekeltség vagy politikai szándékok ellentétes irányba hatnak, és nem javítják a sokszor szinte kilátástalannak látszó helyzetet. A teoretikusok szerint kisebb anyagi ráfordítással meg lehetne változtatni, és belső önszerveződés révén is változhatna például a keringési betegségek aránya, az élveszületések, az öngyilkosok, az alkoholisták száma, az oktatók, az orvosok, a kórházi ágyak aránya, ami a demográfiai helyzetet kedvezően befolyásolná. Sajnálatos, hogy nálunk az utóbbi évek reformjai éppen ellenkező irányba hatnak, úgy tűnik, alkotói nem elkötelezett hívei a pozitív irányú változásoknak. A környezeti változások ökológiai katasztrófákkal fenyegetnek, illetve már számos válságos helyzetet teremtettek. Súlyosan tévednek, akik azt hiszik, hogy ezek a távoli jövő problémái, és országunk védett a váratlan helyzetekkel szemben, nekünk bajunk nem eshet, hogy utódainkkal mi lesz, az meg majd elválik?! Morálisan felelősséggel tartozunk utódaink sorsáért!

16 16 Az országhatárok átjárhatósága miatt az új és a hagyományos fertőző betegségek járványok formájában már megszokottak, új veszélyforrások szinte naponta nálunk is jelentkeznek. Az ember léte nagymértékben függ a környezeti hatásoktól, és hiú ábránd, hogy ez ellen az épített környezettel és egyéb módon képesek vagyunk mindig védekezni. A már jelenleg is fennálló UVB sugárzás, a pollen expozició növekedése, a környezeti ártalmak, amelyek a nyersanyagok kitermelése, felhasználása, a hatalmas mennyiségű hulladékok felhalmozódása, a kemizáció, a szennyező anyagok kibocsátása révén keletkeztek, súlyos betegségek egész sorát okozzák. Az eseti, véletlenszerű hatásokra esélyünk sincs felkészülni, ha a különböző tanulási folyamatokban ezekre nem fordítunk kellő hangsúlyt. A fővárosban egy hirtelen lezúduló felhőszakadás tömeges sérüléseket, haláleseteket okozott, jóllehet egy kiadós hideg zuhanytól senkinek se lett volna komoly baja. Már iskolás korban kellene megtanítani, hogyan kell hasonló esetekben védekezni. Ilyenkor a pániktól, a villámcsapástól, a lezuhanó faágaktól, hulló cserepektől és üvegtörmelékektől kell tartani, nem az esővíztől. A fentiekhez hasonló figyelmez tetések többnyire hiába valók, az oktatási programok tervezésekor a veszélyhelyzetekre való felkészítésről szó sem esik. Új fogalom, az ökölógiai menekült, ezek olyan személyek, népcsoportok, akiket a klímaváltozás, az elsivatagosodás, a tengerpartok eróziója, az árvizek kényszerítik korábbi életterük elhagyására. Olyan vidékek felé irányul mozgásuk, ahol a feltételek kedvezőbbek. Nagyobb populáció vándorlása az etnikai zavargásoktól a fegyveres harcokig számos konfliktus okozója lehet. Új típusú betegségek, járványok, beilleszkedési zavarok, megélhetési bűnözés fenyegeti hazánkat is, amely cél ország lehet. Vannak már a migrációval, a munkaerő vándorlással kapcsolatban bizonyos tapasztalataink, hiszen határainkon háború zajlott a közelmúltban, megélhetési gondokkal küzdő betelepülők száma szaporodik, bűnözői csoportok eddig is ér keztek. Tömeges bevándorlásra lehet számítani, ha a globális felmelegedés miatt a Dél- Európai országokban aszályok, vízhiány, kiterjedt erdőtüzek miatt a mediterrán régió észak felé tolódik. Nyugat-Európát a tengervíz emelkedése, árvizek, hurrikánok fenyegetik. Földcsuszamlások már most is előfordulnak: 1993-ban, Angliában egy tengerparti hotel a vízbe csúszott a tengervíz emelkedése és parti eróziója miatt. Az említett folyamatok miatt romlik az élelmiszer biztonság, a klímaváltozás következtében az elszaporodó legyek, paraziták miatt várható bizonyos betegségek szaporodása. Komoly harc várható a termő területekért, a vízért, ami a természetes környezet pusztításához /erdőirtás /,az állatállomány drasztikus csökkenéséhez / súlyos halászati konfliktusok /, egyes rétegek életterének beszűküléséhez vezethet. A népegészségügyi programokban ezekre előre

17 17 fel kell készülni, elsősorban a személyzet kiképzésével, egy sajátos környezettudatos szem lélet kialakításával, ami hosszadalmas folyamat. A szükséges technikai feltételek biztosítása ehhez képest gyorsabban megoldható Az egész komplex tevékenységre új kifejezés született: humán biztonság, amely fogalomba a szociális és egészségügyi biztonság is bele tartozik. A társadalmakat fenyegető veszélyekre számos, megjelenésekor sokkoló, tanulmány időben felhívta a figyelmet: Rachel Carlson az ötvenes években a kemizáció következményeiről, Galbraith 1958-ban az elszegényedésről, Susan George 2000-ben a globalizáció következményeiről jelentetett meg megrendítő tanulmányt. Legutóbb Láng István akadémikus írta a johannesburgi csúcsértekezlet után, összefoglalva az eddigi eredményeket : Az egyes államok és nemzetközi szervezetek hihetetlenül lassan reagálnak a vészjósló folyamatokra / 15/. Kevés szó esik róla, és a népegészségügyi programokban sem szerepel, a mentális környezetszennyezés elleni harc. Az ide sorolható tevékenység terjesztésében vezető szerepet tölt be az elektronikus és az írott sajtó, főként a TV és az internet. A sugárzott adások vagy olvasható anyagok, nem csak az egyes emberek személyiségfejlődését, aktivitását, életérzését befolyásolja, hanem az egész társadalomra is hatnak. Az agresszivitást, az anyagias gondolkodást sugárzó TV adások, a silány filmek, írott anyagok, az alpári hangú politikai kommunikáció, a trágár beszéd, az uszító szélsőséges propaganda romboló hatása jól érezhető. A hagyományos értékek, a kultúra, a művészetek, a sport, a tudomány leértékelődése, a család, a nemzeti identitástudat fellazulása, csak néhány a súlyos következmények közül. Nem csak fizikailag, mentálisan is szennyezik a környezetet a falfirkák, a feltépett üléshuzatok, összekarcolt ablakok, széttört padok, a sírrongálók, a fiatalkorú rablók, az oktatóikat, társaikat, az időseket bántalmazó tinédzserek, hekkerek, interneten zaklatók. A jelenségek elleni küzdelemmel foglalkozó szakemberek igyekeznek meghonosítani egy új kifejezést: a konstruktív agressziót. Azt hirdetik, hogy széleskörű társadalmi összefogással, konkrét programokkal támogatni kell mindazokat a védő rendszereket, amelyek ellenállnak az ártó szándékoknak, hogy mindig előnyben legyenek a károkozás módszereit kitalálókkal szemben/16/.a felsorolt közösség ellenes magatartások jó része bűncselekmény, látszólag nem egészségügyi probléma, de a népegészségügy holisztikus felfogása szerint része az egésznek. Korai szakaszban, preventív módszerekkel megakadályozható, hogy a veszélyeztetett anómiás réteg egy része kriminalizálódjék, fizikailag vagy mentálisan szennyezze környezetünket. Az emberi élet, általában az élet és a környezet, kapcsolatára nagy orvos egyéniségek hívták fel a figyelmet, közülük is kiemelkedő Szent-Györgyi Albert, aki nyugati egyetemeken tartott előadásai során fejtette ki szilárd meggyőződését, valamennyi struktúra és funkció szoros egységéről /16 /.

18 18 A népegészségügy morális megközelítése Nem valószínű, hogy a népegészségügyi programok morális indítékok alapján készülnek. Félelem a betegségektől, kényszerítő gazdasági vagy környezeti ártalmak, néha tudományos felismerések, új diagnosztikai vagy terápiás lehetőségek, többnyire ezek a motiváló tényezők, pedig a lakósság testi-lelki egészségének megőrzése morális kötelezettség. Az eddigi fejezetekben kimondatlanul, de lényegében erről volt szó: az élet védelméről, az elesettek, betegek, gyermekek, öregek iránti kötelező szolidaritásról, az igazságosságról, az egyén önmegvalósításának biztosításáról, emberi méltóságának megőrzéséről. Ezek az alapvető etikai parancsok, ezek kell, hogy alapvetően motiválják a népegészségügyi programokat! Bizonyára nagyobb megértésre számíthatna, és több támogatást kapna az a program, amely üres frázisok helyett, hiteles szakmai-erkölcsi tartalommal hirdetné meg célkitűzéseit, és biztosítaná a megvalósuláshoz szükséges feltételeket. A központi irányításnak fel kell karolnia a helyi kezdeményezéseket, megerősítve evvel az egyén felelősségtudatát, aki kezében tartja, nem csak saját maga és környezetének, hanem késői utódainak is sorsát. A népegészségügyi programok kérdéskörének holisztikus megközelítése feltehetőleg próbálkozás maradt, láthatóan még a körülöttünk levő bonyolult világ ilyen kis szegmensének lényegét sem egyszerű megragadni. A holisztikus látásmód ráadásul nem hat megnyugtatóan, mert felhívja a figyelmet a kérdések bonyolultságára, ugyanakkor rámutat egy átfogó, felelősségteljes gondolkodásmód fontosságára, arra, hogy feltétlen szükséges tágabb összefüggésekben gondolkodni. Az egészségügyben elsősorban az ember sokféle dimenzióját kell figyelembe venni, egyszerre kell megoldani a lényeg megismerése érdekében szükséges egyszerűsítést, és felismerni a folyamatok bonyolultságát. Sajnos arra is rá kell döbbenünk, hogy nem csak az emberi gyarlóság jelent akadályt az eredmények elérésénél, a körülöttünk levő világgal, a társadalmi- gazdasági rendszer egészével van gond. Az elembertelenedett, mérhetetlen kapzsiság vezérelte spekulánsok rossz irányba vezették a világot, és sokan azonosulnak torz eszméikkel. A megosztott, magára maradt, elidegenedett emberiség tehetetlenül vergődik a hatalmasok által szőtt hálóban. A jelenségek holisztikus szemlélete segíthet felismerni a kivezető utat: értékrendünk újra gondolása, emberségünk újra felfedezése jelenthet megoldást.

19 19 Összefoglalás Az elmúlt évtizedek sajnálatos tapasztalata, hogy hazánkban a második világháborús éveket túlélő nemzedék egészségi állapota, a kezdeti eredmények ellenére, fokozatosan romlik, statisztikai mutatóink az európai országok közül a legrosszabbak. Megalapozott egészségpolitika és stratégia nélkül, a népegészségügyi programok az egyes politikai ciklusok aktuális elképzelése szerint alakultak. Az időnként látható erőfeszítések ellenére az irányítás, a szakértői munka, a vezetés színvonalának egyenetlensége, a tervezés hiányosságai, az emberi tényezők figyelmen kívül hagyása, és az anyagi feltételek hiánya miatt az eredmények elmaradtak. A tanulmány a helyes holisztikus szemlélet kialakítására, az egészség-kultúra színvonalának emelésére, az oktatás és nevelés fontosságára hívja fel a figyelmet. Kiemelendő feladat a lakosság attitűdjének ismerete, együttműködési készségének megnyerése, a betegségek korai felismerését célzó vizsgálatok szakszerű és etikus végrehajtása. Harcot konstruktív agressziót - kell hirdetni, többek között a mentális környezetszennyezés ellen, felismerve ennek az új mozgalomnak népegészségügyi jelentőségét. A jövőben várható változások, főként a népesség csökkenése, a fenyegető ökológiai-környezeti katasztrófák, a migrációval együtt járó betegségek, és egyéb társadalmi problémák elhárítása érdekében, időben fel kell ismerni a sürgős teendőket. Fokozni kell az ellenőrzést ott, ahol preventív intézkedésekkel meg lehet óvni az élet minőségét a fenyegető ártalmaktól. Józan mérsékletet követelve meg kell akadályozni az új technológiák bevezetését, a tudományos eredmények kritikátlan alkalmazását, ha azok veszélytelenségét meggyőzően nem lehet bizonyítani. Tudatosítani kell, hogy a társadalom testi-lelki egészségének megőrzése lényegében morális feladat, és valamennyi állampolgár erkölcsi kötelessége, hogy ebben tevőlegesen rész vegyen.

20 20 Irodalom: 1. Lund, Fr.H.: Journal of Abnormal and Social Psychology, Korten, D. C.: A tőkés társadalmak világuralma Magyar Kapu Alapítvány Budapest, Kovács, J.: The concept of Health and Disease Medicine, Health Care and Philosophy l Nordenfeld, L.:On the Nature of Health. Series Philosophy and Medicine, Vol Bloch, S.: The Political Misuse of Psychiatry in the Soviet Union. Cit. Kovács J. Bioetikai kérdések a pszichiátriában és a pszichoterápiában. Medicina, Budapest, Naszlady, A.: Információ a Dysinformációról. Magyar Bioetikai Szemle, Kopp,M.: Miért etikai kérdés a nemzeti azonosságtudat? Magyar Bioetikai Szemle Smith, E. et al.: Social Psychology.Worth Publication, New York, Deme, T.: Világnézet, közösség, versus társadalom. Előadás a Debreceni Egyetemen 2007.o Soros,Gy.: A gyarlóság kora. Scolar Kiadó, Budapest, Roethlisberger,F.J., Dickinson,W.J.: Management and the Worker. Harvard Univer, Press, Cambridge Dickinson, W.J. : The Hawthorne Plan of personal Counseling. Am.J. of Orthopsychiatry Nováky, E.: Változás és jövő. Előadás a MBT. Nk. Konferenciáján, Budapest,2007. Szept Vojcek, E.,Kőhalmi, L.,Vojcek., L.: A globális felmelegedés és annak egészségügyi vonatkozásai 15. Láng, I.: Bevezető gondolatok a klímaváltozás kockázatához Magyar Tudomány A. Szent-Györgyi.:Introduction to a Submolecular Biology, Academic Press, New York- London, l960, 1.