A férfiak merevedési zavaráról

Átírás

1 A férfiak merevedési zavaráról A merevedési zavar, potenciazavar, erektilis diszfunkció /ED/ egyre nagyobb gyakorisággal előforduló, főként a civilizált társadalmakat érintő kórkép, férfiak szexuális életének leggyakoribb zavara. Definíció, általános jellemzők A merevedési zavar, potenciazavar, erektilis diszfunkció /ED/ egyre nagyobb gyakorisággal előforduló, főként a civilizált társadalmakat érintő kórkép, férfiak szexuális életének leggyakoribb zavara. Definíció szerint a kielégítő szexuális aktivitáshoz szükséges merevedés elérésére és/vagy fenntartására való, tartósan fennálló (3-6 hónap) képtelenséget jelöli. Mivel az esetek túlnyomó részében másodlagos jelenség, ami a pszichés stressz, kardiovaszkuláris és anyagcserebetegségek következménye, ez nem is meglepő, nem ritkán ezek bevezető tünete lehet! Az ED a betegek, a házastársak és közvetve a család életminőségét rendkívül erősen befolyásoló tényező, kezelésével a betegek és a környezetükben élők életminősége és jólétérzése igen hatékonyan javítható. Terápiája az elmúlt évtizedben ugrásszerűen fejlődött, mégis, a betegek többsége nincs elvárható módon kivizsgálva illetve kezelve. A betegek ritkán kerülnek szakemberhez andrológushoz. A betegség természetszerűleg a férfiak betegsége. Mivel azonban a probléma a párkapcsolatot érinti és a női szexuális zavarok szintén hozzájárulhatnak a férfiak erektilis diszfunkciójának kialakulásában, ezért a partner bevonása a betegség ellátásában igen lényeges elem. Epidemiológia Az epidemiológiai vizsgálatok világszerte igazolták az ED magas, és egyre növekvő incidenciáját és prevalenciáját. Az Egyesült Államokban 34 millióra becslik az ED-s férfiak számát. Az egyik legismertebb vizsgálat az un. Massachusetts Male Aging Study (MMAS). Eszerint, 40 és 70 közötti életkorú, véletlenszerűen kiválasztott, 1290 férfi egészségügyi adatait dolgozták fel. A megkérdezettek 52%-nak volt valamilyen fokú merevedési zavara ED incidenciája 26 új eset/1000 férfi/év volt. Európában az un. kölni vizsgálat 30 és 80 év közöttieknél az ED előfordulását 19,2% -nak találta. Braziliában végzett széleskörű populációs felmérés az MMAS-nél 2,5-szer nagyobb incidenciát állapított meg: 66 új eset/1000 férfi/év. Magyarországon 2002-ben végzett felmérés szerint állandó merevedési zavar a magyar férfiak 10%-át érinti és további 18% tapasztal átmeneti zavarokat. Ezek szerint kb főre tehető az érintett férfiak száma, bár sokak szerint szerint ettől lényegesen rosszabb a valós helyzet ben 4000 beteg bevonásával végzett (un. EPOS) vizsgálat három betegcsoportot vizsgált. Diabeteszeseknél 60%-os, a hypertoniás betegeknél 44,3%-os, az urológiai betegeknél pedig 50%-os volt az ED gyakorisága. A Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikáján végzett kérdőíves felmérés szerint az urológiai betegek között az ED előfordulása 77%-osnak bizonyult. A prognózisok szerint az ED-s betegek száma világszerte emelkedik, becslés szerint 2025-re a várható betegszám 322 millióra tehető.

2 Az epidemiológiai vizsgálatok fenti eredményei bizonyítják hogy a merevedési zavarok az idős és idősödő férfiak betegsége döntően. Az ED-ben szenvedő betegek többsége idősödő és számos rizikófaktort vagy társbetegséget viselő férfi. A merevedési zavar legfontosabb rizikófaktorai az életkor és az idős korban gyakoribbá váló idült betegségek. A napi gyakorlatban úgy tűnik, hogy az utóbbi években egyre nagyobb számban jelentkeznek fiatalok (20-35 éves korosztály) ED-s panaszokkal. Bár ezzel kapcsolatban az előzőekhez hasonló átfogó tanulmányt még nem találtam, azt gondolom, hogy a probléma hátterében többek közt a stressz, a hajszolt életmód és a médiák által sugallt abnormális szexuális teljesítmény elvárások keresendők. 2.rész A merevedési zavarok gyakrabban fordulnak elő hypertoniásoknál, diszlipidaemiás betegeknél, cukorbetegeknél, ischaemiás szívbetegségben szenvedőknél, szívkoszorúér betegeknél, perifériás érszűkületben szenvedőknél, és depressziós betegeknél. Előfordulhat prosztata- és más kismedencei tumorokkal vagy haematológiai kórképekkel kapcsoltan is. Az utóbbi időben egyre inkább hangsúlyozzák a metabolikus szindróma jelentőségét (tünetei a csökkent glükóztolerancia, a magas vérnyomás, elhízás - főleg a hasra, magas vérzsírszint és koleszterinszint. Ezek önmagukban is fokozzák a szívkoszorúérbetegség, a stroke és a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának valószínűségét, együttesen azonban még jobban emelik a kockázatot). Az ED leggyakoribb szervi oka érbetegség (általában hypertonia, hyperlipidaemia és cukorbetegség társulásával vagy azok előhírnökeként), míg a pszichés eredetű ED hátterében leggyakrabban depresszió illetve stressz húzódik meg. Neurogén ok hátterében központi és perifériás ideglaesiók húzódhatnak meg. Az ED és a kardiovaszkuláris betegségek, a cukorbetegség és a depresszió rizikófaktoraik alapján átfedést mutatnak. Mivel a szervezet legkisebb keresztmetszetű erei a corpus cavernosumokban találhatók (és csak ez után következnek az egyéb létfontosságú szervek, mint az agy és a szív erei), érthető az ED szinte törvényszerű, sokszor bevezető tünetként való megjelenése ezeknél a betegeknél. Az egyik legnagyobb epidemiológiai vizsgálatban a hypertonia, a hyperlipidaemia, a cukorbetegség és a depresszió előfordulását, prevalenciáját vizsgálták merevedési zavarral küzdő betegeknél. Egy nemzeti egészségmegőrzési program tagjainak adatbázisából merevedési zavarban szenvedő férfi adatait feldolgozva a betegek 68%-nál legalább egy társbetegség megállapítható volt. A hypertonia előfordulását 41,2%, a hyperlipidaemáét 41,8%, a cukorbetegségét 19,7%, a depresszióét pedig 11,9%-nak találták. 50 év feletti ED-s betegek 80%-ánál tudtak legalább egy társbetegséget azonosítani, 2 vagy több társbetegség előfordulását is gyakorinak találták. 23,9%-nál fordult elő a hypertonia és hyperlipidaemia együttesen, 12,8%-nál hypertonia és cukorbetegség, 11,5%-nál hyperlipidaemia és cukorbetegség, mindhárom együtt pedig 8,2%-nál. Látható hogy a vizsgált betegségek igen gyakoriak ED-s betegeknél. Az Az 50 év feletti ED-s férfiaknál igen nagy a valószínűsége legalább egy a társbetegségnek, éppen ezért amennyiben még nem ismert, ilyen irányú további kivizsgálás szükséges!

3 3.rész Az erekció mechanizmusának egyre jobb megismerésével ma úgy gondoljuk, hogy az esetek többsége kardiovaszkuláris vagy anyagcsere betegség talaján kialakult organikus eredetű ED, következményes psychés elemekkel, tehát kevert etiológiájú és multikauzális. A merevedési zavarok okai Az okok kategorikus áttekintése segíthet a napi gyakorlatban az ED eredetének gyorsabb tisztázásában: 1., Psychogen eredet -depresszió, szorongás, párkapcsolati problémák, psychiatriai betegségek, szociokulturális tényezők stb. 2., Organikus eredet - Vasculáris (hemodinamikai, artériás, vénás, cavernosus) kardiovaszkuláris betegségek (endothel diszfunkció, érfalkeményedés, érfalmeszesedés, érszűkület, hypertonia, diabetes mellitus okozta angiopathia, hiperlipidaemia,) kórosan fokozott vénás elfolyás ( vénás szökés ), radikális kismedencei műtétek okozta vérellátási zavar, dohányzás okozta érkárosodás, 3., Neurogén eredet diabeteses neuropathia, kismedencei radikális műtétek okozta idegkárosodás-sérülés (radikális prosztatektómia, proktokolektomia), trauma (gerinc, kismedence), cerebrovasculáris történesek/betegségek (agyvérzés), sclerosis multiplex, discus hernia, polyneuropathia, alkoholizmus, központi idegrendszeri és kismedencei tumorok, külön hangsúllyal az egyre növekvő incidenciájú prosztata karcinómára. 4., Anatómiai / strukturális okok induratio penis plastica (IPP-Peyronie betegség), kongenitális vagy szerzett hímvesszőgörbület, hypospadiasis/epispadiasis, mikropenis, penis fraktúra, 5., Endokrin androgénhiány, hypogonadizmus, férfi klimax, hyperprolactinaemia, pajzsmirigy funkciózavarai, Cushing kór 6., Gyógyszer mellékhatás antihypertensiv szerek (béta blokkolók, diuretikumok), antidepresszánsok, ulcus ellenes szerek, H2 antagonisták, antiandrogének, kábítószerek

4 Diagnózis Anamnézis Az általános anamnézisben ki kell térni az ED jelentkezésének időpontjára, körülményeire, fennállás időtartamára. Fel kell deríteni az ismert betegségeket, műtéteket, a rendszeresen szedett gyógyszereket, a gyógyszerek esetleges mellékhatásait, az urológiai előzményeket (vizelési panaszok, prosztata bántalmak kezelése, urológiai beavatkozások műtétek). Szívérrendszeri állapotra, testsúlyváltozásra, életvitelre (stressz, környezeti ártalmak, dohányzás, alkoholfogyasztás) vonatkozó kérdéseket is tisztázni kell. A célzott szexuális anamnézisben alapvető fontosságú megkérdezni a reggeli, hajnali erekciók meglétét, minőségét, rendszerességét. A sexuálpsychológiai kérdések a partnerkapcsolat problémáit, teljesítőképességi, szituatív zavarokat és egyéb psychogen faktorokat tárhat fel. Tisztán psychogen ED-s esetekben oki psychoterápia javasolható. Tisztázandók a nemi vágy esetleges csökkenése, közösülés során jelentkező fájdalmak, a magömléssel kapcsolatos eltérések vagy az orgazmus zavarai. A merevedési zavar objektívebb felmérésére többféle pontrendszert használhatunk. A kérdőívek segítségével panaszok súlyossága számszerűsíthető és a kezelés eredményessége lemérhető. Magyar nyelvű validált kérdőívek a 15 kérdéses EFNM (Erektilis Funkció Nemzetközi Mutatója) kérdőív vagy ennek rövidített változata, célzottan az erekciós képességet felmérő az 5 kérdéses MMM (Merevedés Minőségi Mutatója) kérdőív. A legújabb kérdőív a 25 kérdésből álló MSHQ (Male Sexual Health Questionnaire). Fizikális vizsgálat Ennek során ki kell térni a férfi alkatának, a másodlagos nemi jelleg (masculin, obesitas, hypogonadismus jelei), az emlők vizsgálatára (gynecomastia, tumor). A külső genitáliák vizsgálata során, a hímvessző vizsgálata (phimosis, deformitások, fibrosis, induratio, görbület) a herék turgorának volumenének vizsgálata (atrophia, hypoplasia, hypogonadismus, tumor), a rectalis digitális vizsgálat során a prosztatát vizsgájuk (megnagyobbodás, malignitás gyanúja). Szív-érrendszeri tünetek vizsgálata (oedema, ritmuszavar, hepato-splenomegalia), a perifériás erek, artériák tapintása érszűkületre hívhatja fel a figyelmet, a testtömegindex (BMI) meghatározása ajánlott. 4.rész A merevedési zavar, potenciazavar, erektilis diszfunkció /ED/ egyre nagyobb gyakorisággal előforduló, főként a civilizált társadalmakat érintő kórkép, férfiak szexuális életének leggyakoribb zavara. Alap diagnosztikus vizsgálatok Az alapvizsgálat - minden ED-s betegnél elvégzendő, szakorvos és nem szakorvos családorvos által egyaránt. Az előző részben tárgyalt anamnézis és fizikális vizsgálaton kívül a következő laborvizsgálatokból áll: vérkép, vese és májfunkció, vércukor, koleszterin és triglicerid,

5 hormonszintek közül össztesztoszteron (amennyiben lehetséges szabad tesztoszteron vagy SHBG mérés), prolactin, pajzsmirigy funkció. A beteg életkora (50 év fölött), szülők között prosztata karcinóma előfordulása esetén (45 év fölött) illetve tumorgyanús rektális tapintási lelet alapján prosztata specifikus antigén (PSA) meghatározása. E legutóbbi laborvizsgálat egy ideje már csak urológus által rendelhető. Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok Az alapvizsgálat eredményeitől függően további speciális vizsgálatok válhatnak szükségessé. Ezek csak szakorvos által végezhetők bizonyos válogatott esetekben. Az éjszakai merevedés vizsgálata, az organikus és psychogen merevedési zavarok differenciáldiagnosztikájában segíthet.a gyakorlatban legtöbbször elegendőek az éjszakai vagy a hajnali erekcióra vonatkozó anamnesztikus adatok. Kérdéses esetben objektívebb adatokra is szükség lehet. A legegyszerűbb módszer lehet éjszakára a hímvesszőre felhelyezett és erekcióra szakadó gyűrű. Ha bizonytalan az eredmény műszeres vizsgálat javasolt. A vizsgálat szükséges lehet fiatal, bizonytalan eredetű ED-s betegeknél, összetett psychiatriai esetekben vagy igazságügyi orvostani okokból is. Ennek során mérhető az ún. axiális rigiditás, a bicsaklási erő illetve a radiális rigiditás. Az axiális rigiditás (tengelyirányú tartás) az erekció minőségének, a hímvessző penetrációs képességének legjobb mutatója. A műszeres rigiditásvizsgálatok értékes objektiv és nem invaziv vizsgálati módszerek, de a napi rutin gyakorlatban hazánkban nem alkalmazzuk őket a készülékek magas ára, laborkörülmények között körülményes alkalmazhatóság miatt, illetve mivel a betegek által vezetett naplómódszerek illetve validált kérdőívek többnyire alkalmasak az erekció minőségének és az azzal való megelégedettség felmérésére és ez elegendő a terápiás döntésekhez. Szexuálpsychológiai vizsgálat javasolt, ha egyértelműen lelki eredetű az ED és/vagy nincsenek organikus eredetre utaló leletek. Intrakavernózus injekciós vizsgálat. A magyar származású Ronald Virág fedezte fel Párizsban 1982-ben, hogy a barlangos testbe adott papaverin merevedést vált ki.az invazív, de mégis egyszerű módszerrel művi erekció hozható létre. A hímvesszőt ellátó artériák tágulékonysága, a barlangos testek relaxációs képessége, a veno-okkluziv zárómechanizmus épsége vizsgálható, a vasculáris és psychogén illetve neurogén zavarok differenciálhatók. A teszt csak szakorvos által végezhető. Akkor javasolt, ha a betegnél a foszfodieszteráz (PDE5)

6 gátló tabletták nem hatékonyak. A vizsgálathoz elsősorban prosztaglandin tartalmú (PGE1, alprostadil) injekció javasolt, de igen válogatott esetben - használhatunk papaverint kombinációban. Pozitív teszt esetén öninjekciós intrakavernózus terápia állítható be. Az injekció beadása után Color Doppler Duplex Ultrahang (pharmacodoppler)végezhető. A corpus cavernosumokban az aa. profunda penisekben bekövetkező hemodinamikai változások vizsgálatára alkalmas legkorszerűbb és legkevésbé invazív módszer. Egyidejűleg a hímvessző morfológiai épsége is vizsgálható. A kavernozográfiaa veno-okkluziv mechanizmus elégtelenségének (ún. vénás szökés ) kimutatására szolgáló invazív rtg. Vizsgálata, ma már nem végezzük. A kavernozometria (kavernozodinámia) intracavernosus értágító injekció hatására a barlangos testekben létrajövő nyomás-áramlás típusú dinamikai tesztje. Igen ritkán, érműtéti javallat mérlegeléséhez végezhető. Angiográfia, arteriográfia. A Color Doppler technika kiszorította, kizárólag arterializációs műtétek, revaszkularizációs beavatkozás mérlegelése esetén jön szóba. A merevedési zavarok differenciáldiagnosztikája Psychogen eredetre utal -hirtelen alakul ki -partnerkapcsolati zavarok -szituációtól függő -hajnali merevedés van -fiatalabb életkor -orgazmus,ejakuláció gyakran zavart, -rizikóbetegségek nincsenek Szervi eredetre utal -fokozatosan alakul ki -stabil, megértő partnerkapcsolat -állandósuló probléma -hajnali merevedés nincs. -magasabb életkor -orgazmus,ejakuláció képesség megtartott -rizikóbetegségek vannak Ezek mellett a szexuális diszfunkciót okozó egyéb okokat is tisztáznunk kell, mint: libidocsökkenés, fájdalmas közösülés, korai magömlés, retrográd ejakuláció vagy az orgazmus zavarai.

7 5.rész A merevedési zavar legtöbbször nem gyógyítható meg, de minden esetben kezelhető! Oki kezelés csak a tisztán psychés eredetű esetekben vagy tisztán androgénhiányon alapuló ED-ben vagy ritkán - fiatal betegeknél artériás vérellátási zavar következtében kialakult ED-ben lehetséges. A terápia tárháza két csoportra osztható: Non-invaziv kezelés: -Rizikófaktorok eliminálása, gyógyszerváltás, életmódváltás, -Konzultáció, psychoterápia, szexuálterápia, párterápia -Per os gyógyszerek -Vákuum eszköz alkalmazása Invazív kezelés: -Intrakavernózus injekciós terápia, öninjekciózás -Intraurethralis prosztaglandin (alprostadil) -Sebészi kezelés -Kórosan fokozott vénás szökés műtétei -Revaszkularizáció, arterializációs műtétek -Penis protézis implantáció Rizikófaktorok eliminálása gyógyszerváltás, életmódváltás Az ED kialakulásában, rizikóbetegségeiben igen jelentős szerepet játszik a mozgásszegény életmód, az étrend, az elhízás, a kóros mértékű és állandósuló stressz, a dohányzás, alkoholizmus, a rendezetlen életvitel, gyógyszerek (pl. nyugtatók altatók) túlzott fogyasztása illetve az igen széles körben alkalmazott antihipertenzív, antidepresszáns és gyomorsavcsökkentő szerek terápiás alkalmazása. A kezelésben éppen ezért kulcsfontosságú ezek kiküszöbölése, gyógyszerváltás vagy azok optimalizálása. Mivel a szexuális aktus jelentős fizikai terhelést jelent, az ED kezelése előtt a kardiovaszkuláris betegségben szenvedő instabil betegek kardiológiai vizsgálata szükséges.

8 Psychoterápia A tisztán psychogen vagy kevert eredetű merevedési zavarok kezelésére, illetve bármely páciensnél adjuváns kezelésként ajánlják. Ezen a téren gyakorlott szexuálpszichológust vagy pszichiátert igényel. A gyógyszeres kezelés - főként PDE5 gátlók adása gyakran kiegészíti a terápiát Foszfodiészteráz (PDE5) gátlók A merevedési zavarok első vonalbeli, nem invazív, korszerű peroralis gyógyszeres terápiáját jelenleg a foszfodieszteráz gátlók csoportjába tartozó készítmények jelentik, melyek megjelenésükkel forradalmasították az ED terápiáját. A betegeket a kezelés szempontjából két nagy csoportra osztjuk: -PDE5 gátlókra jól reagálók, -PDE5 gátlókra kevésbé vagy egyáltalán nem reagálók illetve kontraindikáció miatt a kezelésből kizárt betegek. Az első csoportba tartozó betegeknél az ED etiológiája tisztázott és ismert, az ED kezelése, ellátása egyszerűbb. Szakorvosok, háziorvosok egyaránt végezhetik a betegek gondozását, követését. Kontrainikáltak a PDE5 gátlók a nitrát tartalmú vagy NO donor gyógyszerkezelésben részesülők vagy instabil kardiovaszkuláris státuszú betegek számára. A PDE5 gátlókra nem reagáló betegek számára a vákuumeszköz, az intrakavernózus öninjekciós kezelés vagy a penis protézis beültetés javasolható. Jelenleg három PDE5 gátló készítmény van forgalomban: Szildenafil Az első PDE5 gátló tabletta, az egész világon forradalmasította a merevedési zavarok kezelését. Az esetek közel 80%-ban hatékony és megbízható, a merevedési zavarok minden formájában alkalmazható. Per os bevétele után gyorsan felszívódik és 4-5 órán át hat, de eltarthat akár 12 óráig is. A mellékhatások enyhék és ritkák. A dózis individuális beállítása szükséges de általában az 50 vagy 100 mg hatékony.kardiális panaszok esetén a szer bevételétől számított 24 órán belül nem kaphat nitrát tartalmú szert a beteg. Tadalafil

9 Erősen szelektív PDE5 bénító. Hatékonysága az előző szerhez hasonlóan jó és mellékhatásai szintén enyhék. Lassabban szívódik fel, 2 óra alatt éri el maximális plazmakoncentrációját de hosszú felezési ideje alapján tág időhatárok között érvényesülhet erekció fokozó hatása, akár órán keresztül is hatékony. Elősegítheti a szexuális élet intimitásának megőrzését, a tablettához és időhöz való kötöttség megszüntetését. Kétfajta adagolási módszere lehetséges. Az egyik az alkalmi felhasználás, a másik a rendszeres, napi alkalmazás, ami egyszerre alacsony dózis: 5-10 mg, vagy heti 3 alkalommal, meghatározott napokon mg. A gyakorlatban mindkét adagolási módszer egyforma hatékonysággal alkalmazható. Az utóbbi időben a napi alkalmazás kardiovaszkuláris protektív hatását hangsúlyozzák. Szükség esetén nitrátot a beteg 48 órán belül nem kaphat. Vardenafil A legújabb szelektív foszfodieszteráz bénító. A hatás gyorsan jelentkezik, időtartama hasonló a szildenafilhoz, kb 4-5 óra. 6. rész A merevedési zavar, potenciazavar, erektilis diszfunkció /ED/ egyre nagyobb gyakorisággal előforduló, főként a civilizált társadalmakat érintő kórkép, férfiak szexuális életének leggyakoribb zavara. Terápia Androgének Az. endokrin eredetű, androgénhiányon alapuló merevedési zavarok esetén a hormonpótlás, androgének adása oki terápiát jelenthet. Hatékony lehet a kezelés relatív hormonhiány esetén is, alsó határértékhez közeli hormonszintek, normál tartományba eső totál tesztoszteronszint melletti magas SHBG (sexual hormon binding protein) alacsony szabad (bioeffektív) tesztoszteonszint, illetve a férfi klimaxhoz társuló potenciazavarok kezelésekor. Az orális tesztoszteronkészítmények felszívódása gyakran elégtelen, így nem egy esetben nem képes biztosítani a terápiás vérszintet. A néhány éve piacra dobott injekciós depókészítmények felszívódása lényegesen jobb, hatása sokkal biztosabb, jól titrálható. A legkorszerűbb megoldást a tesztoszteron termelődésének diurnális ciklusát is utánozó naponta alkalmazandó transzdermális gél. A tapasz formájú vagy subcutan implantátum képében gyártott szubsztitúciós formák nem nyertek teret, gyakorlatilag el is tűntek a

10 piacról. Az androgének hatására a PDE5 gátlók hatékonysága fokozódhat, ezért kombinációjuk előnyös lehet adott esetekben. A hormonterápia szakorvosi feladat. Bár a témához csak közvetetten kapcsolódik, itt jegyezném meg, hogy 18 éves kor alatt éppen a legkritikusabb és visszahozhatatlan időszakban! - ma hazánkban csak a tablettás készítmények rendelhetőek. Mivel ezek sajnos igen sok esetben nem képesek létrehozni a kívánt szérumkoncentrációt, így a hormonhatásra a pubertásban lejátszódó másodlagos nemi jellegek (penis-, testisek-, szőrzet növekedése, stb.) kialakulása is elmaradhat vagy jelentős zavart szenvedhet, ezzel visszafordíthatatlanul megpecsételi ezen betegek sorsát. A kisméretű penis okozta fizikai majd pszichés közösülési nehézség, meddőség miatt sokszor a családalapítás, normális nemi- és házas élet ellehetetlenül az egyébként mentálisan jól fejlett betegeknél. Méltányossági alapon egyedi finanszírozásban ugyan ritkán engedélyezi az OEP egy-egy beteg számára az egyetlen, gyermekeknek is adható készítmény behozatalát külföldről, de mire idáig eljut az ügy, nem egyszer már késő, illetve a rászorulók töredékének adatik csak meg így a korrekt kezelés lehetősége. Fitoterápia, stimulatív szerek Számos gyógyszer és gyógyszernek nem minősülő készítmény van forgalomban a gyógyszertárakban, fitotékákban és az interneten. Ezek többsége tradicionálisan potenciafokozónak gondolt összetevőket tartalmaz. Klinikai vizsgálatokkal azonban nem bizonyították hatásosságukat. Népszerűségük alapja az alultájékozottságon kívül lehet az a tény is, hogy ED-s betegeknél az esetek akár 30-40%-ában is észlelhető placebo effektus. A legismertebb potenciafokozó szernek tartott növény a ginseng. A yohimbin szelektív alfa-2 receptor blokkoló, centrálisan és perifériásan ható, a szimpatikus idegrendszer tónusát csökkentő növényi kivonat, enyhe organikus vagy psychogen hátterű zavarok esetén, fiatal pácienseknél alkalmazták. Növényi kivonatot (quebracho), sedativumot és E vitamint tartalmazó készítmény volt az Afrodor 2000, ma már nincs forgalomban. Egyes szerek L- arginint tartalmuknál fogva gyenge hatású NO donorként fejthetnek ki hatást. Számos készítmény azonban ellenőrizetlen körülmények között gyártott bizarr hatóanyagok egyvelege, zömmel hatástalan, kis túlzással élve vegyi hulladék. Összefoglalva, ezen készítmények hatékonysága bizonytalan, alkalmazása az ED kezelésére nem javasolt.

11 7.rész A merevedési zavar legtöbbször nem gyógyítható meg, de minden esetben kezelhető! Alfa adrenerg receptor blokkolók A tüneteket okozó benignus prostata hyperplasia (BPH) kezelésére leggyakrabban alkalmazott alfa adrenerg receptor blokkoló gyógyszerek a szexuális funkciók javulását eredményezhetik. Időskorú férfiakban a magas vérnyomás, a BPH és az ED egyaránt gyakori. Mindegyikben közös a patomechanizmus: a szimpatikus idegrendszer túlsúlya, túlzott aktivitása. Az alfa blokkolók hatására a szimpatikus tónus csökken, így csökken a vérnyomás, javulnak a BPH-s tünetek és javulhat a merevedési zavar. A doxazosin, tamsulosin vagy alfuzosin esetében is leírták ezt a pozitív hatást, bár a gyakorlatban ezt inkább csak a legutóbbi szer szedése esetén jelzi a betegek igen kis százaléka. Az alfa receptor blokkolók és a foszfodiészteráz bénítók kombinációs alkalmazása előnyös lehet különösen hypertóniás betegekben, bár a gyógyszerek alkalmazási előirata szerint a párhuzamos alkalmazást kerülni érdemes, csak bizonyos kombinációk javasoltak. Intrakavernózus injekciós terápia Az aktus előtt vazoaktív, értágító anyagok befecskendezését jelenti a barlangos testbe. Az injekció hatására 5-10 percen belül művi erekció jön létre, melynek időtartama a beadott gyógyszer dózisától és egyéni érzékenységtől függően perc. A foszfodieszteráz bénítókra kevéssé vagy egyáltalán nem reagáló illetve kontraindikáció miatt a kezelésből kizárt betegek esetében alkalmazható kezelés. Urológus, andrológus szakorvos által javasolható invazív kezelési lehetőség. A leggyakrabban alkalmazott vazoaktiv anyag a prostaglandin (alprostadil, PGE1). A papaverin alkalmazásakor a priapizmus (akarat ellenére fennálló tartós vagy nem szűnő fájdalmas merevedés) és a barlangos testek fibrózisának kockázata jelentősen nagyobb. A szer tiszta alkalmazása már régóta nem ajánlott, kombinációkban adva lehet létjogosultsága (pl. phentolaminnal). Az injekciózás leggyakoribb szövődményei- vérömleny a szúrás helyén, elnyújtott erekció vagy priapizmus. Késői szövődmény lehet a penis hegesedése és következményes görbülete. A gyógyszer indukálta priapizmus 5-6 órán belül, sürgősségi, urológiai osztályos ellátást igénylő állapot. Szintén itt említhető érdekesség hogy dacára a leírtaknak, a papaverint tisztán felhasználó csodadoktor, vagy magát orvosnak kiadó hazárdőr is fellelhető ma kis hazánkban. Kollégánk szakterülete bár az urológiától igencsak messze esik, néhány tízezer forintért a 22 éves - egyébként egészséges - pszichogén ED-s betegtől kezdve a kardiálisan roskatag aggastyánig bárkit ellát a szerrel. Mellé óvatosságból, priapizmus esetére, szintén saját kezű beadásra, hígított adrenalint is ad (!). Bár erre a célra már adrenalin helyett is dopamin használandó. Intraurethralis prosztaglandin (alprostadil) Az intrakavernózus öninjekciós kezelés alternatívája. A húgycsőbe applikátor segítségével apró keményzselé tabletta formájában kell fölhelyezni, majd ott szétmorzsolni. A húgycső

12 nyálkahártyáján keresztül a szivacsos testbe kerülő hatóanyag a barlangos testekbe is eljut az ér anasztomózisokon keresztül. Az öninjekciós kezelésnél kevésbé hatékony de kevésbé invazív kezelés. A tengeren túlon és az Európai Unióban regisztrált gyógyszer de Magyarországon többek közt igen magas ára miatt - nincs forgalomban. 8.rész Az ED leggyakrabban idült betegség, gyógyszerszedés, életviteli vagy káros szenvedély következtében létrejött irreverzibilis egészségkárosodás miatt jelentkezik. A merevedési zavarok sebészi kezelése A merevedési zavarok kezelésére indikált érműtétek (arterializáció, revaszkularizáció) ma már csak történelmi jelentőséggel bírnak. Elméleti lehetősége kizárólag fiatal betegeknél kismedencei trauma vagy egyértelműen igazolható lokális érszűkület esetén állhat fenn. Általában az a.epigastrica inferior és az a.dorsalis penis anastomosisa készül. Korábban szélesebb körben, az un. vénás szökés esetén végzett véna lekötés nem bizonyította tartós jótékony hatását. A leggyakoribb műtét merevedési zavarok esetén a hímvessző protézis beültetés. Akkor javasoljuk, ha minden egyéb kezelési lehetőség kudarcot vallott vagy ellenjavallt. A penis protézis beültetés műtéte során mindkét barlangos testbe egy-egy szilikonból készült implantátum kerül, amely biztosítja a hímvessző rigiditását, és a hüvelybe való bevezethetőségét. Ezek típusai: a tömör csak szilikonból készült puha, félmerev, fémszállal erősített hajlítható vagy a legkorszerűbb és a legdrágább is az ún. felfújható-leereszthető. Magyarországon legtöbbször félmerev vagy fémszálas hajlítható protézis kerül beültetésre. Technikailag sikeres beültetés után szövődményként előfordulhat infekció, kilökődés, barlangos test uzurációja, a felfújhatóknál mechanikus meghibásodás. Vákuum eszköz A hímvessző merevségét mechanikusan, vákuumharang segítségével létrehozó eszköz, majd az erekció megtartására a hímvessző gyökére gumigyűrűt kell fölhelyezni. Gumigyűrű önmagában vagy egyéb penisgyöki leszorítás alkalmazható azoknál a betegeknél, akiknél az erekció kialakul, de megtartani nem tudják az aktus során. Bármely betegnél alkalmazható egyszerű, kevés veszélyforrást rejtő eljárások, minden erektilis diszfunkciós betegnek ajánlhatók. Hátránya a leszorító gyűrű okozta kellemetlen szorító érzés, a nehezített ejakuláció, a spontaneitás hiánya, nem megfelelő eszközt használó betegeknél a húgycső sérülésének, következményes szűkület kialakulásának veszélye, a szégyenérzés és idegenkedés a művi segédeszköz által létrehozott erekció miatt. Hazánkban nem igazán ismert és elfogadott, fejlettebb egészségkultúrájú országokban annál nagyobb népszerűségnek örvendő eljárás, a fent említettek mellett az egyetlen, igazolt és legális péniszméret növelő eljárás. Fekete piaca óriási, a célra teljesen alkalmatlan eszközök hatalmas választékban érhetők el különböző shopokban és az interneten. Megbízható, jól működő készülékek alig, vagy sok esetben nem is drágábban szerezhetők be. A napi gyakorlatban leginkább a stabil párkapcsolatban élő nagy kockázatú betegeknek

13 javasoljuk, akiknél általános állapotuk, koruk, betegségeik miatt, sem a gyógyszeres sem a műtéti kezelés nem jön szóba. Prognózis, összefoglalás A merevedési zavar prognózisa jó abban az értelemben, hogy a beteg életét nem veszélyezteti, de igen jelentős hatással van az életminőségére. Az ED leggyakrabban idült betegség, gyógyszerszedés, életviteli vagy káros szenvedély következtében létrejött irreverzibilis egészségkárosodás miatt jelentkezik, ezért legtöbbször nem gyógyítható meg, de hatékonyan kezelhető a rendelkezésre álló kezelési lehetőségek valamelyikével illetve az alapbetegségek célterápiájával. A ritkán adható oki kezelés esetén is jó a prognózis, gyógyulást hozhat a tisztán pszichés eredetű esetekben vagy fiatal betegeknél artériás vérellátási zavar következtében kialakult ED műtéti megoldásával. A tisztán androgénhiányon alapuló ED-ben élethosszig tartó hormonpótlás lehet szükséges. A PDE5 gátlók a legszélesebb körben és biztonságosan alkalmazható szerek az ED terápiájában. A felhasználást azonban még mindig visszaveti a kardiális történésektől való, leggyakrabban alaptalan félelem, alultájékozottság. Átfogó tanulmányok alapján a szerek az átlagpopulációban nem növelik a myocardialis infarctus rizikóját. Fokozott kockázattal a kardiálisan instabil betegeknél kell számítanunk - Dr. Csanádi Gábor -