Egyetemi doktori (Ph.D.) értekezés. Az orbita MR vizsgálata endocrin ophthalmopathiában

Átírás

1 Egyetemi doktoi (Ph.D.) étekezés Az obita MR vizsgálata endocin ohthalmoathiában Íta: D. Sz cs Fakas Zsolt Témavezet : D. Nagy Ende Debeceni Egyetem Ovos- és Egészségtudományi Centum Radiológiai Klinika Debecen 2003

2 TARTALOM Köszönetnyilvánítás 4 Rövidítések 5 1. Bevezetés A szemüeg anatómiája A csontos obita Lágyészek Az endocin ohthalmoathia definíciója, övid töténete és eidemiológiája Az endocin ohthalmoathia athomechanizmusa Klinikai tünetek, diffeenciáldiagnosztika Kéalkotó eljáások az endocin ohthalmoathia diagnosztikájában Hagyományos öntgen vizsgálat Ultahang (UH) Comutetomogahia (CT) Mágneses ezonancia kéalkotás (MRI) A nukleáis medicina módszeei Célkit zések Beteganyag, módszeek Az exta- és intaobitális kéletek jellemzése MRI-vel Betegek, vizsgálati aaméteek Kéanalízis Számítások, statisztikai módszeek m Tc-DTPA SPECT és az MRI összehasonlítása Betegek, vizsgálati aaméteek A SPECT kéek analízise A SPECT kéeken mét adatok feldolgozása Eedmények Extaoculais izmok Potosis Inta- és extaobitális köt szövet Téfogatok és téfogathányadosok a dohányzási alcsootokban Wene-scoe m Tc-DTPA SPECT a betegség aktivitásának megítélésée 52 2

3 5. Megbeszélés, következtetések Extaoculais izmok Eltéések a otosis csootban Eltéések a dohányzási alcsootokban Wene-scoe m Tc-DTPA SPECT és az MRI összehasonlítása Új megállaítások 67 Iodalomjegyzék 69 Az étekezésben felhasznált saját közlemények 75 Függelék 3

4 KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Mint a legtöbb tudományos teljesítmény, ez az étekezés sem egyetlen személy munkájának gyümölcse. Hiába a megfelel en édekes téma, elhivatottság és kitatás, ha az embet nem segítik nagy taasztalatú és odaadó munkatásak. Nagy szeencsének és megtiszteltetésnek ézem, hogy az étekezés alajául szolgáló kutatások soán a következ kollégákkal dolgozhattam együtt: Nagy Ende docens ú, a témavezet m, aki bámiko tudott ám id t szánni, és akinek tudása, utinja, lelkesedése valóban iigylése méltó. Tóth Judit adjunktus n, akit l szemléletet és adiológiai ismeeteim nagy észét tanultam, és aki vállalta a kontoll méések fáadságos munkáját. Galuska László taná ú és Vaga József tudományos f munkatás a DE OEC Nukleáis Medicina Közontból, akik az új izotóos diagnosztikai módsze kifejlesztését és klinikai vizsgálatát végezték. A DE OEC Radiológiai Klinika vezet i (el bb Péte Mózes ofesszo ú, majd Kollá József taná ú), akik lehet vé tették az MR méések elvégzését. Kaányi Zsolt, aki a hatalmas adathalmaz statisztikai elemzésében és az eedmények ételmezésében nyújtott nélkülözhetetlen segítséget. Az Imaging csoot tagjai (Ubán László, Bágyi Péte és Túi Feenc), akiknek a kémegjelenít ogam megalkotása, és annak zökken mentes m ködése köszönhet, valamint Mezey István és Matyi István, akik az MR kéek achiválását, illetve a kívánt vizsgálatok el keesését végezték. És nem utolsó soban nagy köszönet illeti a KDK-DOTE- Kft kötelékében dolgozó asszisztensn ket, akik nélkül egyetlen obita MR vizsgálat sem készülhetett volna el. 4

5 Az étekezésben használt övidítések és definíciók magyaázata CD színes Dole (colo-dole) CT comutetomogahia (comuted tomogahy) CPS beütésszám (counts e secundum) D hosszú - 9 mm-el a bulbus hátsó ólusa mögötti coonalis szeleten mét hosszú izomátmé D max az izmok hossztengelyée me legesen mét legnagyobb átmé D övid - 9 mm-el a bulbus hátsó ólusa mögötti coonalis szeleten mét övid izomátmé DTPA - dietilen-tiamin-entaacetic-acid EOP endocin ohthalmoathia Extaobitális köt szövet extaobitális helyzet, T1 súlyozott MR kéen magas jel szövetek Extaobitális lágyész a szemhéj és a csontos obita ventalis hatáa (a medialis és latealis szemzugot összeköt egyenes) között fekv szövetek FOV field of view GAG glükózaminoglikán GB Gaves-Basedow (-betegség) HLA humán leukocyta antigén Intaobitális köt szövet a csontos szemüeg hatáain belül (a medialis és latealis szemzugot összeköt egyenest l dosalisan) fekv, a T1 súlyozott MR kéeken magas jelintenzitású szövetek, beleétve az eeket és kisebb idegeket, a n. oticus kivételével Intaobitális lágyész a csontos obita hatáain belül fekv szövetek a bulbus ide es észével együtt, gyakolatilag a csontos obita téfogatával egyenl MRI mágneses ezonancia kéalkotás (magnetic esonance imaging) 5

6 Rövidítések és definíciók MRS mágneses ezonancia sektoszkóia (magnetic esonance sectoscoy) ms millisecundum Nex a sook ingelésének száma az MR kéalkotásban (numbe of excitations) PET oziton emissziós tomogáfia (ositon emission tomogahy) Potosis a két latealis szemzugot összeköt egyenes és a conea között mét távolság milliméteben a szemlencse síkjába es axialis MR kéen méve RI musculus ectus infeio RL musculus ectus latealis RM musculus ectus medialis ROI egion of inteest RS musculus ectus sueio SPECT single hoton emission tomogahy STIR shot tau invesion ecovey T mét a bulbus hátsó ólusa mögött 9 mm-el fekv coonalis szeleten mét izomkeesztmetszet teülete mm 2 -ben T számolt a bulbus hátsó ólusa mögött 9 mm-el fekv coonalis metszeti kéen az izom hosszú és övid átmé ib l (D hosszú x D övid x ) /4 kélet alaján kalkulált teület mm 2 -ben TE echo id Teljes izomtéfogat a négy egyenes szemizom és a m. levato alebae sueiois téfogatának összege Teljes köt szövet téfogat az inta- és extaobitális köt szöveti téfogatok összege Teljes lágyésztéfogat az inta- és extaobitális lágyésztéfogatok összege TI inveziós id TR eetíciós id TRAb TSH eceto elleni antitest 6

7 Rövidítések és definíciók TRH TSH eleasing homon TSH thyeoidea stimuláló homon TSH-R TSH eceto UH ultahang 7

8 Bevezetés 1. BEVEZETÉS Az endokin szevek közül a ajzsmiigy betegségei a leggyakoibbak, melyek dönt észe jódhiány által okozott ajzsmiigymegnagyobbodás. Bá jóval kevesebb beteget éintenek a ajzsmiigy autoimmun gyulladásai, ezek jelent sége nem csekély, hiszen szemben az el bbi kófomával, ezek kialakulását megel z módsze jelenleg nem ismeetes. A Gaves-Basedow kó (GB) a ajzsmiigy szevsecifikus autoimmun betegsége. A athogenesis lényeges tényez je a betegek széumában jelenlev, a TSH ecetohoz köt d IgG (TRAb), mely a eceto stimulálásával a betegsége jellemz hyethyeosist okozza. A GB a hyethyeosis leggyakoibb oka, hazánkban incidenciája 5/ , és mivel a tatós és végleges emisszió itka, evalenciája 50/ (Tamási 1987). A Gaves-Basedow kó klasszikus tünetcsootja, a mesebugi tiász (stuma, tachycadia, exohthalmus) aa is utal, hogy a választott kitéiumoktól függ en, a betegek kisebb-nagyobb észében a klinikai kéhez sontán szemtünetek is hozzátatoznak, melyek a ajzsmiigytúlm ködés egyéb fomáiban nem figyelhet k meg. Az endocin ohthalmoathia (EOP) az immun-hyethyeosisoka jellegzetes tünetegyüttes, bá az esetek egy észében euthyeoid állaotban, a ajzsmiigy hyefunkció egyéb jeleit jóval megel zve önállóan lé fel, és a kés bbiekben sem lehet szoos áhuzamot vonni a szemtünetek súlyossági foka és a ajzsmiigyfunkció között. Az euthyeoid endocin ohthalmoathiás betegek többségében azonban látens ajzsmiigy m ködési zava kimutatható. Az elmúlt évtizedek intenzív kutatásai számos új eedményt hoztak, melyek el e vitték az EOP atofiziológiájának megétését és laboatóiumi diagnosztikáját. Ennek ellenée sok kédés még mindig tisztázatlan az alafolyamatokat és az aktivitást illet en, és ez is oka annak, hogy a mai naig nincs a kezünkben megfelel eventív eszköz a betegség ellen. A megel zés edig nagy jelent ség lenne, hiszen egy olyan kónikus, kezdetben elaszusokkal takított kófomáól van szó, melynek bizonyos összetev i a ma ismet 8

9 Bevezetés legjobb teáia ellenée sem múlnak el vagy csak kis métékben fejl dnek vissza. Az ac jellegének kedvez tlen változása, tekintve a betegség által leginkább éintett csootot (35-55 éves n k), talán a legfontosabb szichés fakto, amely miatt sokan elveszítik munkájukat, családi életük válságba keül (Kahaly 2002) A szemüeg anatómiája A csontos obita Az obita az ackoonya bal és jobb oldalán helyet foglaló hátafelé sz kül tölcsé alakú üegként kézelhet el. A tölcsé medialis fala, mely a mediosagittalis síkkal áhuzamos; a latealis fallal valamint az obitaalaal és tet vel az obita csúcsánál (aex) hegyesszöget zá be. Az obitaala, melyet a maxilla, az os zygomaticum és az os alatinum alkotnak a sinus maxillaist zája le felül l. Ventalis észében a canalis infaobitalis a hasonló nev atéiát és ideget valamint a v. ohthalmica infeiot tatalmazza. Az obitatet t az os fontale és az os shenoidale kis szánya (ala mino) kéezik, elválasztva a szemüeget a sinus fontalistól. Az obita medialis hatáa az os lacimaléból és az os ethmoidale lamina obitalisából áll. Ventocaudalis észében található csontos csatona a canalis nasolacimalis, mely az oüeg alsó észébe vezet. A latealis fal alkotói az os zygomaticum és az ékcsont nagy szánya. Az os shenoidale kis és nagy szánya a maxillával közösen két nyílást zának be: fissua obitalis sueio és infeio. Az el bbin keesztül lé be a szemüegbe a n. oculomotoius, n. tochleais, n. ohthalmicus, n. abducens, a ganglion ciliae symathicus ostjai valamint a v. ohthalmica sueio. Az ékcsont kis szányához tatozik ezen kívül az obita csúcsában a canalis oticus, melyen keesztül a nevus oticust kíséve az a. ohthalmica halad át. 9

10 Bevezetés anatómia Lágyészek Az obita ventalis észében foglal helyet a bulbus, melyet elöl l a aleba és minimális zsíos köt szövet hatáol. A szemgolyót ventalisan egy vékony köt szövetes setum (setum obitae) ögzíti. A szemüeg elüls canio-latealis észében a könnymiigyet találhatjuk, melynek alakja manduláa emlékeztet. A küls egyenes szemizmok (m. ectus sueio, infeio, medialis és latealis) a scleán való taadásuktól hátafelé nagyjából a szomszédos obitafallal áhuzamosan az aex felé konvegálnak. A bulbus mozgatásában észt vesz még két fede lefutású szemizom is (m. obliquus sueio és infeio). A fels izomcsoothoz csatlakozik a szemhéj emeléséét felel s m. levato alebae sueiois. A sátosze elendez dést mutató küls szemmozgató izmok az aexnél közös gy alakú inas eedéssel (anulus tendinosus communis Zinnii) endelkeznek. Ezen halad át a látóideg, mely nagyjából az obita tengelyében, a bulbus hátsó ólusát és a canalis oticust összekötve húzódik caniolateal fel l caudomedial iányba. A nevus oticus saját duabuokkal ill. ahhoz tatozó keskeny liquotéel bí, és a szemgolyó helyzetét l függ en enyhe S alakú lefutású. Az izmok és a látóideg közti teet zsíos köt szövet tölti ki, mely eeket és idegeket tatalmaz. A szemizmokat beidegz III., IV. és VI. agyideg a fissua obitalis sueioon keesztül beléve az obitába a megfelel küls szemizmokhoz csatlakozik. Az a. ohthalmica leggyakabban az a. caotis intena ágaként, néha az a. meningea mediából eed, és az obita hátsó észében a látóideget 90º-os szögben keesztezi. Els ága a szemüegben az a. centalis etinae, mely a n. oticussal együtt futva éi el a etinát. Az a. ohthalmica további fontos ágai az a. lacimalis, a. ethmoidale anteio és osteio, a. suaobitalis, a. suatochleais és az a. nasi dosalis. Az atéiák kitejedt kollateális hálózatot alkotnak az a. maxillais ágaival. A szemüeg vénás elvezetése két nagyobb vénán (v. ohthalmica sueio és infeio) keesztül töténik. 10

11 Bevezetés definíció, eidemiológia 1.2. Az endocin ohthalmoathia övid töténete, definíciója és eidemiológiája Valószín leg Aetius volt i.e. 500 köül az els, aki leíta a ajzsmiigy megnagyobbodását és az exohthalmust ugyanazon betegen, de a szem kidülledésének okaként tévesen aneuysmát feltételezett. Kés bb XII. századbeli ezsa ovosi íások is említik a két tünet együttes fennállását. A mai nyugati világ ovosai közül Pay tett el szö hasonló megfigyelést 1786-ban, Gaves azonosította a ajzsmiigyet mint a kó okát, és von Basedow íta le átfogóan azokat a szemészeti jeleket, amelyek alaján ma is széles köben diagnosztizálják a betegséget (Elgood 1934). Endocin ohthalmoathia (EOP) alatt a szemüeg és a eiobitális té köt szövetének valamint a küls szemizmoknak olyan autoimmun betegségét étjük, melyet fiboblast olifeáció, fokozott köt szöveti matix szintézis, oedemas duzzanat és ennek következtében kialakuló jellegzetes tünetcsoot, többek között exohthalmus és szemizom dysfunctio jellemez. Az EOP az autoimmun ajzsmiigybetegségek szöv dménye. A betegség elnevezésée használatos még az iodalomban a Gaves ohthalmoathia (GO), thyeoidea asszociált obitoathia (TAO) ill. a dysthyoid obitoathia elnevezés is. Az EOP evalenciáját Gaves-Basedow (GB)-kóban az iodalom széles hatáok között adja meg attól függ en, hogy milyen tünetek alaján állaítjuk meg a betegséget. Ha a szemhéj elváltozásait egyéb tünetek hiányában nem tekintjük EOP-nak, akko a GB-kóos betegek 10-25%-ában van jelen ohthalmoathia is. Ez az aány 30-45%, ha a szemhéj tüneteket is diagnosztikus kitéiumként kezeljük, és 70%, ha az intaoculais nyomás méését ill. a comutetomogahiát is felhasználjuk a diagnosztikában (Buch 1993). A GB-kó 3-6-szo gyakoibb n kön, mint féfiakon, így az EOP is gyakabban figyelhet meg a n kben. Édekes módon azonban a GB-kóos betegek közül a féfiak hajlamosabbak klinikai ohthalmoathia kialakulásáa, és náluk a betegség id sebb koban illetve súlyosabb fomában jelenik meg, mint a n k esetén (Buch 1993). 11

12 Bevezetés definíció, eidemiológia A genetikai ediszozíció hatása meglehet sen összetett és e sen függ az etnikai jellemz kt l. Míg a kaukázusi asszban HLA-B8 és HLA-DR3 ozitivitást találták magasabb kockázati tényez nek, hasonló ozitív kacsolatot ítak le a HLA-DRw6 antigén esetén fekete b ekben, valamint HLA-Bw46 antigénnel a kínaiakban és a HLA-B35 fehéjével jaánokban. Általában véve az euóai GB betegek izikófaktoa az ázsiaiakhoz kéest 6,4- szees a szemtünetek kialakulásáa (Kawa 1977, Fecke 1986, Faid 1990, Schiffedecke 1991,Tellez 1992) Az endocin ohthalmoathia athomechanizmusa Jóllehet az elmúlt évtizedekben számos munkacsoot végzett átfogó klinikai és laboatóiumi vizsgálatokat ebben a témában, az endocin ohthalmoathia (EOP) kialakulása a mai naig nem tisztázott minden észletében. A athogenesis eddig megismet tényez i alaján a következ folyamatok játszódnak le id endi soendben (Buch 1993, Heufelde 2000). A ajzsmiigy autoimmun betegségének elindulását kiváltó közvetlen ok nem ismet, de a szükséges mili t autoeaktív T -sejtek jelenléte teemti meg. A ajzsmiigyben a f athogenetikai tényez a TSH eceto elleni IgG autoantitestek stimuláló hatása, mely hyethyeosist okoz. A ajzsmiigy és az obita autoimmun folyamata közötti kaocs nem ismet, a szóba jöv közös antigének a 23 kda obita fiboblast otein, a 64 kda szemizom otein, a eadiocyta-fiboblastok által exesszált TSH-R vagy TSH-R vaiáns, az MnSOD és a thyeoglobulin. Az obitában a celluláis immunválasz dominál, lokális cytokin hatások (IL-2, IFN-, TNF- ) mellett secunde (nyomás, aakin, keingési) tényez k is szeeet játszanak. A szemüeg fiboblastjai szaoodni kezdenek és nagy mennyiségben temelnek glükózaminoglikánokat (GAG), melyek vízmegköt kéessége jelent s. Ezt a folyamatot a T- lymhocyták sekentik cytokinek által. Az így kialakult oedema a lymhocytás infiltációval 12

13 Bevezetés - athomechanizmus együtt az éintett szövetek, f leg az izmok és a etobulbáis köt szövet, esetleg a könnymiigy duzzanatát eedményezi (1. ába). Újabb kutatások azt igazolták, hogy bizonyos, egyel e ismeetlen keing és helyileg kéz dött faktook sekentik a szemüeg zsíos köt szövetében, valamint a ectus izmok eimysiumában helyet foglaló eadiocyta- fiboblastok adiocytává tötén diffeenciálódását és azok felszínén fokozzák a TSH eceto exessziót (Soisky 1996). Ez amellett szól, hogy az oedemán kívül szövetszaoulat is szeeet játszik az obitális zsíos köt szövet téfogatának növekedésében. Mivel a szemüeg olyan csontos tölcsének tekinthet, melynek az agykoonya iányába csak két sz kebb nyílása van (fissua obitalis sueio és a canalis oticus), ezét a megnövekedett téfogatú szövetek csak a külvilág felé tudnak elmozdulni, vagyis otosis, exohthalmus jön léte. Ennek soán a setum obitae megfeszül, és igyekszik a bulbust a helyén tatani, ami végs soon a szemüegben nyomásemelkedést von maga után. A nagyobb szem i nyomás a vénák komessziója által stasist és a szövetek további oedemáját okozza. Az el domboodó szemgolyót a szemhéj má csak kisebb métékben fedi, ami a conea kiszáadását, keatitist idézhet el. A otosis miatt a n. oticus elveszti nomál helyzetben meglév enyhe hajlatát és kifeszül. Ez a feszülés a duzzadt izmok és a köt szövet diekt nyomásával együtt az ideg káosodásához, gyos beavatkozás hiányában aká látásvesztéshez is vezethet (2. ába). Enyhe vagy közésúlyos esetekben a tünetek sontán visszafejl dhetnek. Megfelel teáia hatásáa a súlyos akut gyulladás is megnyugszik, és a szövetek oedemája csökken. Édekes módon azonban a felszaoodott obitális köt szövet mennyisége valamint a ectus izmok duzzanata a legtöbb esetben csak kevéssé mésékl dik, így az exohthalmus tatós maad. Ebben a stádiumban az izmokban zsíos degeneáció vagy kollagén ostok leakódása figyelhet meg. Ez utóbbi valószín leg a küls szemizmok antigénje(i) elleni másodlagos immunválasz eedménye. Az októl függetlenül az éintett izmok bizonyos fokban elvesztik 13

14 Bevezetés - athomechanizmus 1.A. 1.B. 1.A. ába: Nomál egyén T1 súlyozott tansvesalis síkú MR felvétele a n. oticusok szintjében. A zsíos köt szövet magas jelintenzitással ábázolódik. A medialis és latealis ectus izmok mindkét obitában keskenyek. A szemidegek enyhe ívben futnak a canalis oticus felé. 1.B. ába: EOP beteg tansvesalis T1 súlyozott MR felvétele. A duzzadt musculus ectus medialis és latealis mindkét oldalon jól követhet. Bilatealis jobb oldali túlsúlyú otosis. 2.A. 2.B. 2. A. ába: Egészséges egyén T1 súlyozott, a n. oticus lefutásával áhuzamosan felvett sagittalis síkú MR kée az obitáól. Az alsó és fels egyenes szemizmok nem vastagabbak, a látóideg enyhe S alakú lefutást mutat. 2. B. ába: EOP beteg felvétele hasonló beállításban, kónikus stádium. Különösen szembeötl a megnövekedett téfogatú extaobitális zsíos köt szövet (nyilak) és a m. ectus infeio duzzanata. Mindkét ábázolt szemizomban diffúz jelintenzitásfokozódás látható, mely zsíos degeneációnak felel meg. A n. oticus a otosis miatt kifeszült. kontakciós-elaxációs kéességüket, ami a megfelel iányba való tekintés gyengeségében nyilvánul meg. Hodgkin-kóos betegekben ajzsmiigyágyat is éint besugázást követ en 7-20-szo gyakabban figyelték meg GB kialakulását (Hancock 1991). Szintén ismet a dohányzás e sen ozitív kacsolata az EOP gyakoiságával, melynek hátteében a dohányfüstben megtalálható thiocianát mint ismet goitogén tényez, valamint a füstnek a szemüeg 14

15 Bevezetés - athomechanizmus vékeingésée gyakoolt helyi hatása mellett a megváltozott CD4 + /CD8 + T-sejt aány és a fokozott ajzsmiigy antigén kibocsátás valószín síthet. A GB-kóos féfiak elatív nagyobb fogékonyságát EOP-a észben a n kt l elté dohányzási szokásokkal magyaázzák (Bettman 1958, Costabel 1986, Chistensen 1984, Hegedüs 1985, Eicsson 1991, Pfeilschifte 1996). Az újabb eedmények amellett szólnak, hogy a dohányzás okozta hyoxia fokozza az obitális fiboblastokban a DNS és fehéje szintézist (Metcalfe 1994) ill. a humán antioxidáns endsze megváltozott funkciója évén fokozott antitesttemeléshez vezet (Liu 2000). Édekes kédés az EOP súlyossága és a ajzsmiigyfunkció kacsolata. Az EOP gyakan tásul immunhyethyeosishoz, de el fodul ajzsmiigytúlm ködés klinikai jeleinek hiányában is. Úgy t nik, a ajzsmiigy funkcionális állaota nem áhuzamos a szemtünetek súlyosságával; thyeoidectomia vagy oális thyeostaticumok a betegséget sokszo alig befolyásolják. S t, a hyothyeosis az EOP-ot súlyosbíthatja. Így éldául kifejezettebb szemtüneteket figyelhetünk meg adiojód kezelés után az esetek 15%-ában vagy olyan EOP-os betegeken, akik ajzsmiigym tét vagy besugázás után a nem kielégít szubsztitúció miatt hyothyeosisossá válnak. A jelenség oka valószín leg a hyothyeosissal jáó magasabb TSH szintben keesend, mely fokozza a feltételezett közös szem-ajzsmiigy antigének temel dését és/vagy azok ezentációját, illetve diekt hatása évén befolyásolhatja a keing lymhocyták m ködését, esetleg a fiboblastok GAG temelését (Pekonen 1978, Smith 1982, Hube 1991) Klinikai tünetek, diffeenciáldiagnosztika Az EOP tüneteinek súlyossága és a különböz lágyészkomonensek éintettsége csak észben függ a gyulladás aktivitásától. Aktív stádiumban a betegek gyakan anaszkodnak szemüegi szúó-nyomó fájdalomól, idegentest-ézés l, kett s látásól, conjunctivájuk belövellt, szemhéjuk duzzadt, ezek a tünetek azonban immunológiailag inaktív szakban is el fodulhatnak (Wiesinga 2000). 15

16 Bevezetés tünetek, diffeenciáldiagnosztika A leggyakoibb koai tünet szemhéj éintettsége és a tágabb szemés. A küls szemizmok észvétele a gyulladásban jellegzetes EOP-ban, és második leggyakoibb jelként a betegek mintegy 60%-ában megtalálható. Moden kéalkotó módszeekkel az EOP klinikai tüneteit nem mutató GB-kóos betegek aká %-ában is a ectus izmok duzzanata figyelhet meg, az akut szakban oedemával, kés bb anélkül. Az izmok éintettségének gyakoisága elté. Megfigyelések szeint legtöbbszö a m. ectus infeio vagy medialis vastagszik meg, míg a fels és latealis egyenes szemizmok duzzanata kevésbé gyakoi. A szemizmok funkciócsökkenése miatt fellé tekintészava gyengült konvegenciakészségben (Möbius-jel) és zavaó kett slátásban manifesztálódik, súlyosabb esetekben a bulbus mozgása besz kül, aká fixált is lehet.. Potosis az EOP-os betegek mintegy %-ában látható, az esetek dönt észében mindkét oldalon. A szemgolyó kidülledését csak akko szabad ozitív jelként étékelni, ha az legalább 2 mm-el meghaladja a nomál tatomány fels hatáát (Wiesinga 1989), vagy ha a két bulbus között 2 mm-t meghaladó különbség alakul ki. Nehézséget jelent, hogy a nomál étékek meglehet sen nagy etnikai ingadozást mutatnak: a kaukázusi embecsootban 20 mm, az afo-ameikaiak esetén 22 mm, míg a jaánoknál 18 mm a Hetel szeint mét fels hatá (Wene 1977). E s myoia vagy nagyfokú obesitás esetén szintén a fels étékhez közeli adatokat méhetünk alaállaotban is, ezen kívül leítak familiáisan öökl d 25 mm feletti exohthalmust is (Wene 1974). Mivel a különböz obitakomonensek volumenének abszolút és egymáshoz viszonyított elatív változása csaknem teljesen feldeítetlen, így az sem tisztázott, hogy a otosis létejöttében az izmok vagy a köt szövet mennyiségének növekedése játszik dönt szeeet. Az exohthalmus miatt a sclea nagyobb teületen lesz látható (Dalymle-jel). A tág szemés (lagohthalmus) miatt a conea kiszáadhat, a koábban megfigyelt súlyos 16

17 Bevezetés tünetek, diffeenciáldiagnosztika szöv dmények (fekélykéz dés, efoáció) azonban m könny használata mellett itkán fodulnak el. Súlyos esetben a nevus oticus az obita aex égiójában nyomás alá keül, és emiatt lassan vagy aidan kialakuló látáscsökkenés jelentkezik. A koai oticus neuoathiát a visus omlása el tt a látás kiváltott válasz (visual-evoked esonse) csökkenése, majd a színlátás gyengülése és a kitikus fúziós fekvencia (CFF) csökkenése jelezheti. A fent felsoolt jelek egyike sem secifikus az EOP-a, külön-külön vagy esetleg együttesen is fennállhatnak ohthalmoathia jelenléte nélkül. Az EOP-ban taasztalható laboatóiumi eltéések elemzése nem tágya az étekezésnek. Annyit azonban édemes megjegyezni, hogy a számos aaméte közül, melyek széumszintje a betegség soán emelkedett lehet, egy sem jellemz kizáólag az EOP-a, még kevésbé annak súlyosságáa (Nagy 2000). Az aktivitás követésée egyes cytokinek és a GAG szint követése alkalmas lehet (Kahaly 1998b). Az ohthalmoathia fennállásának ténye manifeszt tünetek jelenléteko egysze klinikai vizsgálattal megállaítható. Diszkét tüneteket mutató, esetleg széum homonszint eltéésekkel nem jáó állaotban vagy aszimmetikus betegség esetén a diagnózis felállítása azonban nem egysze. A tekintészava Hess-függöny segítségével, a otosis météke Hetelohthalmométeel méhet. A betegség súlyosságának megállaításáa többféle beosztás tejedt el. A legismetebb az ún. Wene-féle ATA (Ameican Thyoid Association) klasszifikáció, melyben a lágyészéintettséget, az exohthalmust, a küls szemizmok éintettségét, a conea állaotát és a visust külön-külön étékelik és súlyossági fok szeint 0, a, b ill. c bet vel jelölik [NOSPECS kitéiumok] (1. táblázat) Az adott beteg szem (obita) státuszának ögzítése mellett az autoimmun folyamat aktivitásának megítélése a helyes teáia kiválasztása édekében dönt jelent ség. Aktív betegség esetén gyógyszees immunszuesszió, esetleg besugázás lehet szükséges, míg 17

18 Bevezetés tünetek, diffeenciáldiagnosztika OSZTÁLY FOK SZEMTÜNETEK, PANASZOK NO SPECS 0 Nincs tünet vagy anasz No signs 1 Nincs anasz. Tünetek: fels szemhéj etakció, Only signs lassú illacsaás és/vagy otosis nélkül 2 Lágyészéintettség anaszokkal és tünetekkel Soft-tissue changes 0 nincs a kisfokú b közees c súlyos 3 A nomál étéket legalább 3 mm-el meghaladó otosis anaszokkal vagy anélkül Potosis 0 nincs a 3-4 mm b 5-7 mm c 8mm 4 Küls szemizom éintettség (általában diloiával, más anaszokkal és/vagy tünetekkel) 0 nincs a szemmozgás kolátozottság csak a széls helyzetekbe való tekintésko b jól látható szemmozgászava c fixált szemgolyó 5 Conea éintettség (els soban lagohthalmos miatt) Extaocula muscle changes Coneal involvement 0 nincs a ettyezett conea b coneafekély c coneahomály, necosis, efoáció 6 Látásvesztés (a látóideg éintettsége miatt) Sight loss 0 nincs a sáadt látóidegf, látóté besz külés; visus: 20/20 20/60 b ua. mint fent de a visus: 20/70 20/200 c vakság, fényt nem ézékel, visus osszabb mint 20/ táblázat: Szemtünetek beosztása Gaves-Basedow kóban (Wene ATA módosított klasszifikáció, 1977) 18

19 Bevezetés tünetek, diffeenciáldiagnosztika inaktív folyamat esetén ezek a módszeek ismet mellékhatásaik miatt keülend k. Az obita m téti dekomessziója vagy a küls szemizmok sebészi koekciója edig csak a betegség inaktív szakaszában jön szóba, met az akut gyulladásban végzett beavatkozások után fellé hegesedés hatását el e nem lehet kiszámítani. Egyetlen kivétel a ogesszív visuscsökkenés miatt végzett dekomessziós m tét. Mivel betegség klinikai kée és az autoimmun folyamat aktivitása között nincs szoos összefüggés (Wiesinga 2000), ezét az aktivitást a szemészeti vizsgálat és a kéalkotó eljáások eedményeinek összevetésével, vagy klinikai aktivitás-scoe használatával szokás megítélni. Utóbbi ontozásos tesztek közül leginkább a Mouits által bevezetett clinical activity scoe (CAS) ismet (Mouits 1997). A vizelet GAG meghatáozás (Kahaly 1990, 1998b), mely ugyancsak alkalmas lehet az aktivitás követésée, nem tejedt el. Diffeenciáldiagnosztikailag, f leg egyoldali tünetek esetén a szemüeg téfoglaló és egyéb gyulladásos folyamatai jönnek szóba, melyeket a 2. táblázat foglal össze. Hozzá kell tennünk, hogy valóban egyoldali EOP kifejezetten itka, de az aszimmetikus manifesztáció egyáltalán nem az. Egyes tanulmányok szeint egyoldali szemtünetek esetén az esetek mintegy 50-90%-ában kéalkotó módszeekkel kimutatható a másik oldal éintettsége is (Heufelde 2000) Kéalkotó eljáások az endocin ohthalmoathia diagnosztikájában Ezeknek a módszeek vitathatatlan el nye, hogy általuk diekt módon vizsgálhatjuk a szemüeg tatalmát, megfelel eljáást választva megméhetjük az egyes alkotóészek kitejedését és igazolhatjuk azok oedemáját. Ezáltal szembet n klinikai tünetek hiányában is felállíthatjuk a diagnózist, infomációt nyehetünk a folyamat aktivitását illet en, valamint diffeenciáldiagnosztikai szemontból kizáhatunk más lehet ségeket a kóos exohthalmus hátteében. Megfelel módszet alkalmazva egyes fenyeget súlyos szöv dményeke (l. 19

20 Bevezetés kéalkotó eljáások 1) Endokin okok a) Gaves-Basedow-kóhoz tásuló ohthalmoathia b) Cushing-szindóma 2) Daganatok a) Pime tumook i) Hemangioma ii) Lymhoma iii) N. oticus glioma iv) Choioida-melanoma v) Könnymiigy daganatai vi) Meningeoma vii) Rhabdomyosacoma b) Omelléküegi tumook másodlagos áttejedése az obitáa c) Metastasis i) Melanoma malignum ii) Eml cacinoma iii) Bonchus cacinoma iv) Vesedaganatok v) Postatacacinoma 3) Gyulladásos okok: a) Pseudotumo obitae b) Myositis szemüegi éintettsége c) Ganulomatosus betegségek i) Sacoidosis ii) Wegene- ganulomatosis d) Egyéb infekciók i) Cellulitis obitae ii) Szifilisz iii) Mucomycosis iv) Paaziták (tyanosomiasis, schistosomiasis, cysticecosis, echinococcosis 4) Éeedet ok: a) Caotido-cavenosus fistula 5) Egyéb okok: a) Lítium kezelés b) Cihosis c) Nagyfokú obesitás d) Amyloidosis e) Demoid és eidemoid cysta f) Idegentest 2. táblázat: A kóos exohthalmus elkülönít diagnosztikája (Buch 1993, módosítva). 20

21 Bevezetés kéalkotó eljáások oticus neuoathia) deülhet fény még a tünetek kialakulása el tt, és lehet ség nyílik a betegek id beni követésée, a teáia hatásának leméésée is. A következ kben az ismet adiológiai módszeek helyét szeetném öviden ismetetni az EOP-os betegek vizsgálatában Hagyományos öntgen vizsgálat Az obitákól készült konvencionális öntgenfelvétel jól mutatja a csontos szemüeg küls eemét, a foamen oticumot és a fissua obitalis sueiot, de a csontos kéletek finomabb vizsgálata a szummációs kéen nem lehetséges. Röntgenányékot adó (f leg taumás eedet ) idegentestek kizáásáa a diffeenciáldiagnosztika els lécs jében hasznos lehet, ha a séülések következtében, éldául másodlagos vézés miatt egyoldali exohthalmus lé fel, bá ebben az esetben az anamnézis ismeete önmagában is elégséges lehet az ohthalmoathiától való elkülönítésben. Egyes szemészeti m téti beavatkozások után, kontoll MRI vizsgálat el tt szükség lehet öntgenfelvétele éldául fémtatalmú kliek kizáásáa. Ezen kívül az eljáás a lágyészek l alig ad valami infomációt, így az EOP kivizsgálásában további gyakolati jelent sége nincs Ultahang (UH) Az A- ill. B-módú ultahang a szemészetben ma má utin vizsgálatnak számít. Az eljáás gyos, olcsó, ismet mellékhatása nincs és ha gyakolott kézben van, a szemüeg különböz kéletei egymástól jól elkülöníthet k, a ectus izmok átmé i megméhet k. Az obita csúcsa viszont csak alig vagy egyáltalán nem vizualizálható. A betegnek a vizsgálat soán különböz iányokba kell tekintenie, hogy az izomhas a vizsgálófejjel lekéezhet legyen. Ebb l eed a módsze egyik hátánya, hiszen EOP-ban az egyenes szemizmok funkciózavaa miatt a tekintés akadályozott, tehát nem mindig lehetséges az izmokat megfelel en látótébe hozni. Az is obléma, hogy az izmok nem egyenletesen vastagodnak meg, vagyis egyáltalán nem biztos, hogy azok legnagyobb vastagságát sikeült megméni. 21