Központi idegrendszeri. csecsemı és s gyermekkorban LIPTAI ZOLTÁN

Átírás

1 Központi idegrendszeri fertızések csecsemı és s gyermekkorban LIPTAI ZOLTÁN

2 NEUROINFEKCIÓK* K* MENINGITIS: -akut purulens -serosus/asepticus (enterovírus,, LCMV, stb.) -krónikus granulomatosus: tbc SHUNT INFEKCIÓK PARAMENINGEALIS INFEKCIÓ: -agytályog SUPPURATIV THROMBOPHLEBITIS:

3 NEUROINFEKCIÓK** K** ENCEPHALITIS-MENINGOENCEPHALITIS POLIOMYELITIS, MYELITIS DISCITIS POLYRADICULONEURITIS, POLYNEURITIS CONGENITALIS INFEKCIÓK: K: TORCH TOXIN MEDIÁLTA KÓRKK RKÉPEK: botulismus, tetanus,, Salmonella, Shigella PARAZITA FERTİZÉSEK LASSÚ (VÍRUS) INFEKCIÓK: K: AIDS, PML

4 NEUROINFEKCIÓK*** K*** SPIROCHETA FERTİZÉSEK: leptospirosis, neuro-syphilis syphilis, neuroborreliosis RICKETTSIA FERTİZÉSEK: Rocky Mountain GOMBAFERTİZÉSEK

5 CSECSEMİ- ÉS GYERMEKKORI SAJÁTS TSÁGOK FEJLİDİ SZERVEZET, FEJLİDİ IDEGRENDSZER ÁLTALÁNOS TÜNETEK T JELENTİSÉGE: fıleg csecsemıkben: kutacs, thermolabilitas, étvágytalanság, g, sírás, s s, bırszb rszín n stb. klasszikus meningealis izgalmi tünetek t ± "ELKENT FORMÁK" LÁZAS KONVULZIÓK (HHV-6) CEREBELLARIS TÜNETEK: T progresszív betegség?, g?, tu.?

6 CSECSEMİ- ÉS S GYERMEKKORI SAJÁTS TSÁGOK VÉDİOLTÁSOK MARADVÁNYT NYTÜNETEKNETEK DIAGNÓZIS NEHÉZS ZSÉGEI: pl. Reye syndroma, ólom-mérgezés, morbus haemorrhagicus neonatorum, torticollis, oculogyriás crisis (Cerucal, Torecan), migrén, benignus paroxysmalis vertigo, lázas convulsio,, elsı epilepsiás roham

7

8 AKUT PURULENS MENINGITIS KÓROKOZK ROKOZÓI ÚJSZÜLÖTTKORBAN: B csop. Streptococcus, E.Coli, Klebsiella,, Salmonella, Serratia, Listeria 1-33 HÓ: H B csop. Streptococcus,, H. infl., S.pn.,., E.Coli, Klebsiella,, Salmonella, Listeria, N.mening. >3 HÓ: H H.infl.,., S.pn.,., N.mening. IMMUNSZUPPRIMÁLTAK: Listeria,, G(-) ) pálcp lcák FEJSÉRÜLÉS, S, IDEGSEBÉSZETI SZETI BEAVATKOZÁS, SHUNTINFEKCIÓ ESETÉN: Staph., G(-) ) pálcp lcák, S.pn. VACCINATIO H.infl. ß-laktám rezisztens S.pn.

9 AKUT PURULENS MENINGITIS MORTALITÁSA (Lecour et al ) N.MENING.: 1,3 % S.PN.: 9,8 % H.INFL.: 2,5 % ENTEROBACT.: 40 % STAPH.: 16,7 % ÖSSZES: 8 %

10 AZ AKUT PURULENS MENINGITIS panaszok FEJFÁJÁS, LÁZ, L HÁNYH NYÁS BİRJELENSÉGEK: papulák, purpurák PHOTOPHOBIA TARKÓKÖTÖTTS TTSÉG TUDATZAVAR GÖRCSÖK

11 AZ AKUT PURULENS MENINGITIS tünetek MENING. IZGALMI JELEK (Kernig, Brudzinski) GÓCTÜNETEK PANGÁSOS PAPILLA CSECSEMİKN KNÉL: ELİDOMBOROD DOMBORODÓ KUTACS DE: ÉLETKOR, IMMUNSTATUS, MEGELİZİ ANTIBIOTIKUS KEZELÉS!!!

12 AKUT PURULENS MENINGITIS DIAGNOSZTIKÁJA 1. ANAMNÉZIS: védıoltás, alapbetegség, g, tünetek dinamikája 2. FIZIKAI VIZSGÁLAT (fundus is) 3. VÉR: V We,, CRP, vérkv rkép, ionok, máj-m és vesefunkció, se-összfeh sszfeh., se-osmol osmol., vércsoport, Astrup, alvadási paraméterek, hemokultúra

13 AKUT PURULENS MENINGITIS DIAGNOSZTIKÁJA 4. LIQUOR: felvételkor, 24 ó, szöv.. gyanúja, th. befejezése elıtt fehérje rje,, cukor,, sejtszám, ül.: gr>ly Latex agglutináci ció,, tenyészt sztés, s, MIC 5. SPECIÁLIS ESETEKBEN: neurológus, EEG, képalkotó vizsgálat ( góct( ctünetek, súlyos s tudat-zavar ill. görcsg rcsök, fülfolyamat, f tályog t gyanúja), fül-orrf orr-gégész, infektológus gus, klinikai mikrobiológus

14 P.T. 3 é,, S. pn. meningoencephalitis

15 R.D. 2 hó, h, N. men.. B meningitis,, SDE

16 K.A. 2 hó, h, Salmonella meningoencephalitis

17 M.B. 16 é,, recidiváló purulens meningitis

18 EMPÍRIKUS ANTIBIOTIKUS TERÁPIA ÚJSZÜLÖTT: ampicillin+cefotaxim cefotaxim 1-33 HÓ: H ampicillin+cefotaxim cefotaxim/ceftriaxonceftriaxon (meropenem) >3 HÓ: H cefotaxim/ceftriaxon ceftriaxon (chloramphenicol, meropenem) IMMUNSZUPPRIMÁLT BETEG: cefotaxim/ceftriaxon ceftriaxon+ceftazidim+ampicillinampicillin FEJSÉRÜLÉS, S, IDEGSEBÉSZETI SZETI BEAVATKOZÁS, SHUNTINFEKCIÓ: cefotaxim/ceftriaxon ceftriaxon+ceftazidim+vancomycin

19 CÉLZOTT ANTIBIOTIKUS TERÁPIA ALAPJA: HK, liquor-teny tenyésztés,, MIC H.INFL.: cefotaxim mg/kg/d (max( max.. 2 g) ceftriaxon mg/kg/d (max.. 2g, elsı nap 2 részletben) r N.MENING.: penicillin G 3x E/kg/die (max.. 12 ME) ceftriaxon S.PN.: ceftriaxon ± vancomycin 4x15 mg/kg/d meropenem 3x40 mg/kg B CSOP. STR.: cefotaxim/ceftriaxon ceftriaxon ampicillin mg/kg/d ± AG

20 CÉLZOTT ANTIBIOTIKUS TERÁPIA LISTERIA: penicillin/ampicillin ± AG ENTEROBACTERIACEAE: ceftriaxon/ceftazidim ceftazidim ± AG meropenem 3x40 mg/kg ciprofloxacin 2x10 mg/kg/d LISTERIA, STAPHYLOCOCCUS, PSEUDOMONAS cefotaxim/ceftriaxon ceftriaxon

21 A TERÁPIA TARTAMA (nap) N.MENING: 4-7 H.INFL.: 7(-10) S.PN.: LISTERIA: B CSOP. STR.: G(-) ) PÁLCP LCÁK: 21 KORASZÜLÖTT, ILL.< 3HÓ: nap!

22 SZUPPORTÍV V TERÁPIA ELLÁTÁS S GYERMEKOSZTÁLYON: ha szenzóriuma ép, vagy csak minimálisan érintett, nem görcsg rcsöl: dexamethason 2x0,4 mg/kg/d 2 napig, antibiotikum elıtt 1/2 órával (gyulladásos burstöt csökkenti) dehydrálás: furosemid,, sz.e.: mannitol 4-6x0,254 6x0,25-1,0 g/kg, se-osmol osmol.. ellenırz rzése mellett szoros observatio: láz, P, RR, O2-sat.

23 SZUPPORTÍV V TERÁPIA ELLÁTÁS S INTENZÍV V OSZTÁLYON súlyos tudatzavar, görcsg rcsök, septicus shock esetén légutak, vénabiztosv nabiztosítás, s, folyadékp kpótlás, keringés stabilizálása sa dexamethason: mellékvesek kvesekéreg elégtelens gtelenség esetén: 3 mg/kg/d dehydrálás antikonvulzív kezelés: lorazepam 0,05>diazepam 0,2-0,3>phenytoin 0,3>phenytoin >phenobarbital> 20 mg/kg (>chloral chloral>barb.kóma>clomethiazol) monitorizálás: láz, P, RR, O2-sat., vérgv rgázok stb.

24 KÖRNYEZETI PROFILAXIS MENINGOCOCCUS MENINGITIS ESETÉN egy háztarth ztartásban élık, gyermek-közöss sségi kontaktok veszélyeztetetts lyeztetettsége: e: 0,4-5 5 % Minden közös s háztarth ztartásban élı,, bölcsb lcsıdei, óvodai és s egyéb b közössk sségi kontaktnak, kórházi személyzetnek, penicillinnel kezelt betegnek, lehetıleg leg (a diagnózist zistól) 24 órán n belül!!! l!!! Rifampicin: 2x5 mg/kg/d, 2 napig (<1 hó) h 2x10 mg/kg/d, 2 napig (>1 hó) h 2x600 mg, 2 napig (felnıtt)

25 KÖRNYEZETI PROFILAXIS MENINGOCOCCUS MENINGITIS ESETÉN Ceftriaxon: 1x125 mg (<12 é,, rossz compliance) 1x250 mg (>12 é,, rossz compliance) Ofloxacin: 1x400 mg (felnıttek) Ciprofloxacin: 1x500 mg (felnıttek) Cefixim: 8 mg/kg, 24 óra különbsk nbséggel, 2x (csecsemık, kisdedek) Vakcináci ció: csoportspecifikus (A, C, Y, W135), mono-/bi bi-/quadrivalens (B ellen: Ø) ) vakcinák

26

27 (MENINGO)ENCEPHALITIS, ENCEPHALOMYELITIS TÜNETEK: meningitises tünetek + mentális változv ltozás; dezorientáci ció,, hallucináci ció,, görcsg rcsök, kóma, k intracranialis nyomásfokoz sfokozódás, s, agyidegtünetek netek, aphasia,, piramispálya tünetek, t spasticus ill. flaccid paresisek, cerebellaris tünetek, légzészavar (hyperventilatio( hyperventilatio, légzésdepressio), diencephalicus tünetek (thermoregulatio( thermoregulatio, diab. ins.), hólyag-,, bélbeidegzb lbeidegzési zavar

28 (MENINGO)ENCEPHALITIS, ENCEPHALOMYELITIS ENTEROVÍRUS: RUS: bırtünetek, myalgia, pleurodynia, myocarditis,, kéz-láb-szk száj j tünetek, t herpangina, polio-szer szerő kép, akut hemiplegia, extrapiramidális tünetek, szezonalitás LIQUOR: sejtszám: norm././ (ly, mo), fehérje: rje:,, cukor: n(/ ) vírusizolálás, s, szerológia, PCR EEG: diffúz z vagy fokális meglassulás CT/MR: agyödéma, fehérállom llományi laesiók TERÁPIA: többnyire tünetit MEGELİZÉS: MMR, KE-, varicella-vakcina vakcina

29 Ó.Y. 5 hó, h enterovírus rus-encephalitis

30 R.ZS. 10 év, enterovírus rus- encephalitis

31 S.Cs.. 3 é, VZV encephalitis M.Cs.,., 12 é, enterovírus rus- rhombencephalitis

32 D.K. 15 é, kullancsencephalitis

33 HSV-ENCEPHALITIS ÚJSZÜLÖTTEKBEN: primer encephalitis, többnyire HSV 2 ÚJSZÜLÖTTKORON TÚL: T encephalitis reaktiválódás, HSV 1 >HSV 2 (meningitis, myelitis) TEMPORALIS LEBENY ÉRINTETTSÉGE! VÁLTOZÓ KLINIKAI KÉP: K magas láz, l fejfájás, hányás, fokális tünetek; agyidegtünetek netek, látótérkiesés, s, hemiparesis, anosmia, olfactoros, gustatoros hallucinatiók, aphasia, paraesthesiák, konvulzió (fok.>gen gen.), autonóm m diszfunkció, ataxia, memóriazavar, viselkedészavar, szavar, személyis lyiségváltozás, gyorsan mélym lyülı tudatzavar, papilla- oedema

34 HSV-ENCEPHALITIS LIQUOR: sejtszám: (ly( ly, mo, vvs>gr), feh.: mérs. cukor: norm. lehet norm.. is! szerológia: HSV-ELISA, IFT, ith. Ig szintézis zis PCR, vírusizolálás (liquorból), EEG: meglassult hátth ttér, meredek lassú hullám periodicitás: temp., fronto-temp temp., egy/kétoldalon CT/MR: kétoldali (fronto( fronto-parieto-)temporalistemporalis hypodensitasok/jelfokoz /jelfokozódások, kontrasztanyagot halmozhatnak, oedema,, vérzv rzés, necrosis agybiopszia

35 14 é HSE

36 L.R. 8 hó, h HSV-encephalitis

37 K.I. 8 é, HSV-encephalitis -2 évvel utána na-

38 NEONATALIS HSV FERTİZÉSEK (HSV 2 : 70 %, HSV 1 : 30 %) 1.Bır-szem szem-száj (45 %)+KIR érintettség g is lehet 2.Disszeminált forma (20%): 1.héten: idegrendszeri érintettség g %-ban.% Haláloz lozás: % 3.Encephalitis (35%): 2. héten. h Haláloz lozás: % maradványt nytünetek: netek: túlélık t k 2/3-a a! MEGELİZHET ZHETİ: anyai herpes genitalis szőrése se ha fennáll: 10 nap ACV, sectio caes.. jav., újsz.: obs., leoltások, ± empírikus ACV ha már m Ø: hetente tenyészt sztés: s: ha nem ürít: PVN

39 B.L. 2 hó, h HSV-encephalitis

40 K.K. 6 hetes, HSE

41

42 VZV NEUROLÓGIAI SZÖVİDM DMÉNYEI AKUT CEREBELLARIS ATAXIA: posztinfekciós 1:4 000 liquor: gyakran neg. Diff. dg.: tu.! ENCEPHALITIS: para-posztinfekciós liquor (szerológia, PCR) + EEG + MRI Th.: ACV (?) + szupportív ± szteroid MENINGITIS, MYELITIS, POLYRADICULITIS FACIALIS PARESIS, MYOSITIS, REYE SYNDROMA (?)

43 VZV NEUROLÓGIAI SZÖVİDM DMÉNYEI INTRAUTERIN INFEKCIÓ: congen. varicella: ment. ret., végtag v hypoplasia,, szülés s elıtt <5nappal: igen súlyos s lefolyás IMMUNHIÁNYOSOK NYOSOK VARICELLÁJA: multifocalis leukoencephalopathia: : direkt vírushatv rushatás reaktiváci ció: citosztatikus kezelés progresszív varicella része a neurol. érintettség ACV!

44

45 ATAXIA CEREBELLARIS ACUTA hevenyen (<48 óra) fellépı cerebellaris diszfunkció általában vírusinfekciv rusinfekciót t vagy vakcináci ciót követ legtöbbsz bbször r <6 év Incidencia: a leggyakoribb parainfekci ekciós KIR betegség g gyerekeken

46 PATOMECHANIZMUS latencia oltás s utáni esetek autoat-ek radiol././patol. hasonlóság ADEM-mel Immun- folyamat Ritkán dir.. vírushatv rushatás, s, kisagyi vasculitis

47 PRODROMA* % latencia: 8-10 nap varicella: % EBV,, CMV, HSV mumpsz, influenza, parainfluenza enterovírusok rusok,, polio-1, hepatitis A parvovírus rus-b19 rubeola légúti > enteralis infekciók - ismeretlen kórokozó: 76 %

48 PRODROMA** Baktériumok: Pertussis, Borrelia burgdorferi, Coxiella burneti, Typhus, Legionella, Meningococcus, Mycoplasma pneumoniae Protozoonok: Malaria Vakcinák: k: varicella, hepb, lyssa, feketehimlı, kanyaró

49 PANASZOK, TÜNETEKT hirtelen fellépı ataxia: törzs>végtag szédülés, s, fejfájás nagyobb gyerekeknél hányás hypotonia, végtag-tremor, myoclonusok dysarthria: elkent, vontatott,, skandáló agyidegtünetek (VI., VII., IX.) nystagmus,, random szemmozgások sok agyoedema, meningizmus,, láz, l tudatzavar

50 CT/MRI Ált. norm. Jav.: atípusos esetek, ha nincs javulás Duzzanat, átmeneti diffúz z jelfokozódás a kisagyban és/vagy az agytörzsben Multifoc.. T 2 -jel a kisagyi féltekf ltekékbenkben MRI eltérések néhány n ny hónapig. h Ritkán maradandók. Hydrocephalus lehet ± cerebellaris atrophia

51 LIQUOR enyhe pleiocytosis (ly): % liquor-feh feh.. kezdetben norm., késıbb k, az esetek ¼-ében IgG/alb alb.. index (~50 %) oligoklonális lis sávok %

52 PROGNÓZIS Teljes gyógyul gyulás: %. Néhány hét-6 hó Recidiva: követett betegek 6,7 %-ában% 1-7 újabb epizód, ált.. 5 éves korig Magatartási, kognitív,, tanulási nehézs zségek Neurol. deficit: a gyógyultak gyultak 1/3-ában: ataxia, beszédzavar dzavar, dadogás, ment.. ret., hypacusis Rossz prognosztikai faktor: MRI-elt eltérések, maradandó cerebell. atrophia

53