Oxidatív stressz a tüdõben extracorporalis keringésben végzett szívmûtétek során

Átírás

1 Oxidatív stressz a tüdõben extracorporalis keringésben végzett szívmûtétek során Alotti Nasri dr. 1, Rőth Erzsébet dr. 2, Gombocz Károly dr. 1, Kecskés Gábor dr. 1, Simon József dr. 1, Wrana Győző dr. 1 és Papp Lajos dr. 1 Zala Megyei Kórház, Zalaegerszeg, Szívsebészeti Osztály (osztályvezető főorvos: Alotti Nasri dr.) Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Szívsebészeti Tanszék (tanszékvezető: Papp Lajos dr.) 1 Kísérletes Sebészeti Intézet, Pécs (intézetvezető: Rőth Erzsébet dr.) 2 A szerzõk a nyitott szívmûtétek során a tüdõben bekövetkezett oxidatív stresszt tanulmányozták. A prospektív tanulmányba 15 (13 férfi, 2 nõ; átlagéletkor: 57,2 ± 11 év) extracorporalis keringést igénylõ, coronaria bypassmûtéten átesett felnõtt beteget vontak be. Az arteria pulmonalisból, az arteria radialisból és a ból vérmintákat vettek a mûtét kezdeti, ischaemiás és reperfúziós idõszakában, valamint a mûtét után 24 órával. Az izolált neutrofil granulocyták sejtaktivációját a szuperoxid-anion-termelõ kapacitással, valamint a mieloperoxidáz-aktivitással jellemezték. Szabadgyök paraméterként a vörösvértestekben és a plazmában mérték a malondialdehid, a redukált és az oxidált glutation koncentrációját, valamint a szuperoxid-dizmutáz aktivitását. Jelentõs neutrofil retenciót tapasztaltak a tüdõben az ischaemiás és a korai reperfúziós idõszakban. Az aktivált neutrofil granulocyták gyöktermelése az aorta lefogása alatt folyamatosan emelkedett, majd a reperfúzió korai szakában drasztikusan csökkent (mûtét kezdetén: 7,8 ± 3,8; 40 perces ischaemia: 18,7 ± 4,9; korai reperfúzió: 3 ± 1,3 nmol O - 2 /min/1,5 105 PMN; p < 0,001), ugyanakkor a mieloperoxidáz aktivitási értéke a kiindulási értéknek csaknem kétszeresére nõtt (mûtét kezdetén: 0,5 ± 0,3; 40 perces ischaemia: 0,9 ± 0,2 OD/ml; p < 0,01). A plazma malondialdehid-szintje folyamatosan és szignifikánsan emelkedett (p < 0,01). A vörösvérsejtek redukált és oxidált glutation-koncentrációjának az aránya folyamatosan csökkent az ischaemia ideje alatt, majd a reperfúzió végén visszatért az eredeti értékre, a mûtét után 24 órával pedig ez az arány magasabb volt, mint a mûtét kezdetén. Nem tapasztaltak szignifikáns változást a szuperoxid-dizmutáz értékeiben. A szerzõk megállapítják, hogy a nyitott szívmûtétek utáni pulmonalis elégtelenség fokozott oxidatív stressz kialakulásával magyarázható, melynek kiváltásában az extracorporalis keringésnek lehet döntõ szerepe. Oxidative stress in the lungs during heart surgery with cardiopulmonary bypass. The authors have studied the oxidative stress occurring in the lungs during open heart surgery. 15 (13 males, 2 females, mean age: 57 ± 11-years) consecutive patients undergoing coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass have been enrolled into the study. Blood samples were taken from the pulmonary artery, radial artery, and the left atrium at the starting, ischaemic and reperfusion period of the operation and 24 hours after surgery. The cell activation of the isolated neutrophil granulocytes has been characterised by the superoxide anion producing capacity and by the myeloperoxidase activity. As a free radical parameter malondialdehyde, reduced and oxidised glutathione concentrations and superoxide dismutase activity have been measured in the red blood cells and in the serum. Significant neutrophil retention could be detected in the lungs in the ischaemic and in the early reperfusion period. The level of radicals produced by the activated neutrophils has continuously increased during the aortic cross clamp time, than it has displayed a dramatic fall during early reperfusion (start of operation: 7.8 ± 3.8; 40 minutes of ischaemic time: 18.7 ± 4.9; early reperfusion: 3 ± 1.3 nmol O - 2 /min/ PMN; p < 0.001), whilst at the same time the level of myeloperoxidase activity has shown a twofold rise compared to its starting value (start of operation: 0.5 ± 0.3; 40 minutes of ischaemic time: 0.9 ± 0.2 OD/ml; p < 0.01). The serum malondialdehyde level has shown a significant and continuous rise (p < 0.01). The reduced and oxidised glutathione concentration ratio in red blood cells has continuously decreased during ischaemia, than at the end of reperfusion it has returned to its original value whilst 24 hours after surgery the ratio has proved even higher than at the start of the operation. There has been no significant change in the values of superoxide dismutase. The authors have concluded that serious pulmonary complications following open heart surgery might be attributed to the oxidative stress potentially induced by cardiopulmonary bypass. Kulcsszavak: oxidatív stressz, aktivált neutrofilek, tüdõkárosodás, extracorporalis keringés Key words: oxidative stress, activated neutrophils, lung injury, cardiopulmonary bypass Rövidítések: ACT = aktivált alvadási idő; ECK = extracorporalis keringés; EDTA = etiléndiamintetraecetsav; GSH = redukált glutation; GSSG = oxidált glutation; MDA = malondialdehid; MPO = mieloperoxidáz; OD = optikai denzitás; PMN = polimorfonukleáris leukocyta; SOD = szuperoxid-dizmutáz Közismert, hogy a megelőző ischaemiát szenvedő szövet reperfúziója során fokozott szabadgyöktermelés jön létre (2, 7, 9, 15, 17, 19). A szabadgyököknek fontos szerepük van a posztperfúziós szervdiszfunkcióban. Endogén Orvosi Hetilap 2001, 142 (1),

2 antioxidánsok és scavenger-enzimek gondoskodnak a szabadgyökök káros hatásának csökkentéséről, a sejtmembránok integritásának megőrzéséről. A vér érintkezése az extracorporalis keringés (ECK) mesterséges felületével aktiválja a humorális és a celluláris gyulladásos kaszkádot és így általános gyulladásos válaszhoz vezet. A celluláris gyulladásos kaszkádban a neutrofil-sejteknek központi szerepük van (6, 10, 22, 24). Az aktivált neutrofil-sejtek citotoxikus proteázokat és oxigén szabadgyököket bocsátanak ki. Korreláció igazolható a neutrofil degranulációból származó termékek, a szisztémás komplement aktiváció és a többszervi elégtelenség között, annak ellenére, hogy ezt a jelenséget kisszámú beteganyagon nehéz demonstrálni (5, 28). Az a tény, hogy ECK után a betegek döntő többsége felépül a fent említett masszív gyulladásos válasz ellenére, igazolja a védő mechanizmusok jelenlétét, melyek akadályozzák a szervek széles körű károsodását szívműtétek után (4, 25). Keveset tudunk arról, hogy ECK során a különböző szövetek, szervek milyen mértékben vesznek részt az oxidatív stressz folyamatában. Jelen vizsgálat célja volt tanulmányozni az oxidatív stressz jelenlétét és mértékét a tüdőben nyitott szívműtétek során. Anyag és módszer Betegek és műtéti technika A helyi etikai bizottság engedélye és a betegek a vizsgálatra vonatkozó részletes tájékoztatása után adott írásbeli beleegyezésüket követően 15 felnőtt, coronaria műtéten átesett beteget (13 férfi, 2 nő) vontunk be a prospektív tanulmányba. A perioperatív fő adatokat az 1. táblázatban tüntettük fel. A tanulmányból való kizárás kritériumai a következők voltak: akut műtét; tüdő-, vese-, illetve májbetegség; billentyűbetegség; daganatos betegség; bármilyen immunrendszeri betegség; szteroidkezelés a műtét előtt egy hónappal; véralvadási zavar. A műtét előtt két nappal légzésfunkciós vizsgálatot végeztünk. Ennek értékei valamennyi betegnél a fiziológiás tartományba estek. A teljes intravénás anesztézia minden esetben azonos módszerrel, midazolam, alfentanil, propofol és pipecuronium adásával történt. A mesterséges keringés fenntartásához Cobe Stöckert (Cobe International Ltd., Belgium) rollerpumpát használtunk. A műtétnél Optima típusú (Cobe Laboratories Europe N. V., Hollandia) membrán oxigenátort alkalmaztunk. A mesterséges keringés feltöltő folyadéka a következőkből áll: 1000 ml Ringer-laktát, 100 ml Mannisol, 100 ml 20%-os Albumin (Biotest) és 60 ml 8,4%-os nátrium-bikarbonát. A véralvadást nátrium-heparinnal (300 IU/testsúly/kg) gátoltuk. A heparint a jobb fülcsébe fecskendeztük be az aorta, illetve a vénás kanülök bevezetése előtt. Optimálisnak tekintettük a véralvadási viszonyokat, amennyiben az aktivált alvadási idő (ACT) hosszabb volt, mint 400 másodperc. Valamennyi műtétnél pulzáló áramlást alkalmaztunk (2,4 liter/test m 2 perc -1 ). A perfúziós nyomás az ECK során átlagosan 65 ± 8 Hgmm volt. A műtéteket normotermiában (a legkisebb rectalis hőmérséklet az ECK során 34,2 ± 1,2 C) végeztük. A myocardiumprotekciót hideg (+4 C) Bretschneider cardioplegiás oldattal, valamint lokális hűtéssel (jégkása) biztosítottuk. Az ECK leállása után 10 perccel protamin-szulfáttal (1:1 IU arányban) függesztettük fel a heparin hatását. Egyik beteg sem kapott aprotinint a perioperatív szakban. A műtétek során ultrafiltrációt nem végeztünk. Vizsgálati protokoll Laboratóriumi vizsgálatra az arteria pulmonalisból, az arteria radialisból és a ból a vérmintákat EDTAtartalmú csövekbe vettük le. A vérminták ezt követően azonnal elemzésre kerültek. A vérvételi protokollt a 2. táblázat szemlélteti. Biokémiai módszerek Az értékelt paramétereket a 3. táblázatban foglaltuk össze. A szuperoxid-dizmutáz (SOD) aktivitását a szuperoxidanion által kiváltott adrenalin-adrenochrom átalakulás gátlásával számítottuk ki és IU/ml-ben fejeztük ki (20). A malondialdehid (MDA) koncentrációját spektrofotometriával Placer (23) szerint határoztuk meg teljes vérben, míg a plazma MDA-tartalmának meghatározásához Ohakawa (21) módszerét alkalmaztuk. A redukált glutation (GSH)- és oxidált glutation (GSSG)-szinteket a plazmában és a teljes vérben Tietze (29) enzimatikus módszerével, spektrofotometriás értékeléssel határoztuk meg. A neutrofil granulocyták (PMN) szuperoxidgyök- 2. táblázat: A vérvételi protokoll Vérvételi minta ideje Vérvételi minta helye 1. Anesztézia bevezetése után a. pulmonális, közvetlenül a. radialis 2. Közvetlenül az aortalefogás előtt a. pulmonális, 3. Aortalefogás után 30 perccel a. pulmonális, 4. Aortalefogás után 40 perccel a. pulmonális, 5. Aortafelengedés után 5 perccel a. pulmonális, 6. Aortafelengedés után 30 perccel a. pulmonális, 7. A műtét után 24 órával a. pulmonális, a. radialis Megjegyzés: az a. pulmonálisból (Swan-Ganz-katéter) vett vérminták csak a fehérvérsejt kvalitatív elemzését szolgálták 1. táblázat: A betegek fõ adatai Esetszám 15 Nem (férfi/nő) 13/2 Életkorátlag (év) 56,3 ± 11,1 (40-72) Átlag-aorta lefogási idő (min) 53,9 ± 18,2 Átlag-ECK idő (min) 84,5 ± 35,0 Átlag-gépi lélegeztetési idő (h) 8,5 ± 1,2 Átlag-intenzív ápolási idő (h) 46 ± 5,2 3. táblázat: Az értékelt paraméterek Malondialdehid (MDA) Redukált és oxidált glutation (GSH-GSSG) Mieloperoxidáz (MPO) Szuperoxid-dizmutáz (SOD) Abszolút meutrofil sejtszám Izolált polimorfonukleáris leukocyták (PMN) stimulált gyöktermelése 4

3 termelő kapacitását Guarnieri-féle citokróm-c redukciós módszerrel (11), míg a belőlük felszabaduló mieloperoxidáz (MPO) enzimet Shultz (27) módszerével határoztuk meg. Az MPO plazmában lévő értékét optikai denzitással (OD/ml) fejeztük ki. A levett vérmintákból meghatároztuk a neutrofilek abszolút számát Cell-Dyn 3500 R automata laboratóriumi géppel. A hemodilúcióból származó hibák kiküszöbölése céljából nyert adatokat a következő egyenlet alapján korrigáltuk: Vérminta koncentrációja induló hemoglobinérték Vérminta hemoglobin értéke Statisztikai elemzés Az eredmények értékelésénél átlagokat számítottunk és standard hibát kalkuláltunk. A statisztikai analízis egymintás t-próbával történt. A szignifikáns változást a kiinduló értékhez viszonyítva értelmeztük. A reperfúzió végére a PMN-k szabadgyöktermelő kapacitása visszatért a műtét elején mért értékekre, majd ismét emelkedett a műtét után 24 órával (5. ábra). Ugyanakkor a MPO aktivitási értékei a kiindulási értéknek csaknem másfélszeresére nőttek az ischaemia végén, illetve a korai reperfúzió idején, az elváltozások szignifikánsak voltak (6. ábra). A vizsgált betegek közül egyiknél sem tapasztaltunk posztoperatív tüdőszövődményt. Eredmények Bár statisztikailag az eltérések nem voltak szignifikánsak, enyhe csökkenést tapasztaltunk a szérum (induló érték: 4 ± 3,4; 30 perces ischaemia: 3,5 ± 1,5; 40 perces ischaemia: 3,9 ± 2,3 IU/ml) és a vörösvérsejtek (induló érték: 807 ± 322; 40 perces ischaemia: 700 ± 300; 5 perces reperfúzió: 636 ± 241; 30 perces reperfúzió: 692 ± 346 IU/ml) SOD-értékeiben az ischaemia és a reperfúzió szakában (1. ábra). A vörösvérsejtek SOD-értéke a műtét után 24 órával is alacsonyabb volt az induló értéknél (703 ± 352 IU/ml). A vörösvérsejtek hemolizátumából származó MDA a műtét ideje alatt szignifikáns változást nem mutatott, de enyhén csökkent (induló érték: 57,7 ± 26,7; 40 perces ischaemia: 52,3 ± 23,3; 5 perces reperfúzió: 57,4 ± 24,9 nmol/ml), majd a műtét után 24 órával szignifikánsan emelkedett (79 ± 39,6 vs. a műtét kezdetén 57,7 ± 26,7 nmol/ml; p < 0,05). A plazma MDA-értéke a műtét ideje alatt folyamatosan és szignifikánsan emelkedett (induló érték: 1,4 ± 0,7; 40 perces ischaemia: 2 ± 0,9; 30 perces reperfúzió: 2,3 ± 1,1; 24 óra múlva: 2,5 ± 1 nmol/ml) (2. ábra). A vörösvérsejtek hemolizátumából meghatározott GSH és GSSG aránya ellentétesen viselkedett az ischaemia és a reperfúzió időszakában. Az ischaemia időszakában ez az arány csökkent (24 ± 6,3-ról 21,5 ± 11,3-ra), jelezve az oxidatív stressz jelenlétét. Ezek a kedvezőtlen változások csak a reperfúzió végére szűntek meg, 24 órával a műtét után pedig a GSH/GSSG aránya meghaladta a kiindulási értéket (29,4 ± 9,1) (3. ábra). Miközben az arteria pulmonalisban mért neutrofilek abszolút száma az ischaemia időszakában kétszeresére emelkedett (induló érték: 3,1 ± 1,1 G/l; 40 perces ischaemia: 6,1 ± 3,3 G/l), a vérében csökkent (induló érték: 3,1 ± 1,1 G/l; 30 perces ischaemia: 2,5 ± 1,8 G/l), majd a reperfúzió korai szakában ugrásszerűen nőtt (20 perces reperfúzió: 5,3 ± 3,1 G/l). Az ischaemia és a reperfúzió ideje alatt a tüdő előtti és a tüdő utáni vérben mért neutrofilek abszolút számában minden alkalommal szignifikáns különbséget tapasztaltunk (4. ábra). A PMN-k szuperoxidanion-termelő kapacitása az ischaemia ideje alatt emelkedett, majd az aorta felengedése után közvetlenül drasztikusan csökkent (az ischaemia csúcsán: 18,7 ± 4,9; korai reperfúzió: 3 ± 1,3 nmol O - 2 /min/1,5 105 PMN). A változások mindkét esetben szignifikánsak voltak (p < 0,001). 1. ábra: A vvt-hemolizátum és plazma SOD-átlagértékei és szórásuk 2. ábra: A vvt-hemolizátum és a plazma MDA-átlagértékei és szórásuk 5

4 3. ábra: GSH/GSSG kinetikája 4. ábra: A fehérvérsejtek átlagértékei a mûtétek során A különbségeket az azonos idõben vett vérminták között számítottunk 5. ábra: Az aktivált neutrofil sejtek szabadgyök-termelõ kapacitásának változása 6. ábra: A neutrofilok által termelt mieloperoxidáz átlagértékei és szórásuk Megbeszélés Számos közvetett és közvetlen szövődmény érheti a tüdőt nyitott szívműtétek során. Ezek a szövődmények negatívan befolyásolják a posztoperatív időszak lefolyását. Az ECK okozta szisztémás gyulladásos reakciót számos tanulmány igazolta (3, 5, 8, 14, 28). ECK körülményei között, az ischaemiás időszakban a tüdő ventilációja szünetel, vérellátása csak a bronchialis artériákon keresztül biztosított. Így joggal feltételezhető, hogy a nyitott szívműtétek során a tüdő szövete ischaemiás reperfúziós károsodást szenvedhet. Az említett károsodásokat legjobban a szabadgyökös reakciók igazolásával lehet bizonyítani. Shafique (26) állatkísérletei során jelentős lokális tromboxán-termelést talált a tüdőben, mely az ischaemiás reperfúziós károsodások fellépését igazolta. Bando (1) és Kuratani (16) a szabadgyökös reakciók fokozódását és tüdőkárosodást igazoltak állatkísérletekben ECK alkalmazása mellett. In vitro modellben Martin (18) közvetlen tüdőendothelsejt-károsodást bizonyított, melyet aktivált neutrofilekkel indukált. Egyes szerzők fokozott szabadgyöktermelést mutattak ki a tüdőben congenitalis szívbetegségben szenvedők, illetve pulmonalis hypertensio állapotában operáltak szívműtétjei során (12, 13). Jóllehet, az idézett munkák tudományos alapossággal bizonyítják a szabadgyökök tüdőkárosító hatását, azonban a tanulmányokba bevont populáció mind az életkor, mind a műtéti típusok vonatkozásában inhomogén. Az elemzést tovább nehezíti, hogy a fent említett irodalmi hivatkozásokban nem került megvilágításra a betegek preoperatív pulmonalis statusa. A szívműtétek során történt fehérvérsejt-depléció jótékony hatással volt a műtétek utáni tüdőfunkcióra, így közvetett módon lehetett bizonyítani a neutrofilek tüdőre gyakorolt károsító hatását (1). Tanulmányunkban neutrofil gradienst tapasztaltunk a tüdő előtti (arteria pulmonalis) és a tüdő utáni () vérben az ischaemiás és a korai reperfúziós időszakban. Ez azt jelezte, hogy az ischaemia hatására jelentős mennyiségű neutrofil sejt vándorolt a tüdő szövetébe. A PMN szuperoxidanion-termelő kapacitása jól tükrözte a műtét során bekövetkező, a tüdőt is érő ischaemiás és reperfúziós hatást. Észrevehető volt, hogy a reperfúzió korai szakában a PMN-k szuperoxidtermelő-kapacitása rövid ideig normalizálódott. Feltételezzük, hogy ez az 6

5 ún. wash out jelenségnek köszönhető. Az MPO enzim, mely nagy mennyiségben található a neutrofil granulocytákban és különböző reaktív intermediereket termelő reakciókat katalizál, kóros körülmények között megjelenik a szérumban. Így az MPO-szint növekedése, aktivitása a PMN-sejt aktivációját és a szabadgyök-reakció fokozódását jelezte. Munkánk eredményeit összefoglalva, a következő megállapításokat tehetjük: ECK-ben végzett szívműtétek során az ischaemia hatására jelentős mennyiségű neutrofil sejt vándorol a tüdő szövetébe. A tüdőbe vándorolt neutrofilek aktivitását az MPO enzim kiáramlásával és a szuperoxidgyök-termelő kapacitás fokozódásával igazoltuk. Ennek alapján, azt állíthatjuk, hogy a tüdőben extracorporalis keringést igénylő szívműtétek során fokozott sejtaktivációval, illetve patológiás szabadgyökös reakcióval kell számolni. A malondialdehid, a redukált és oxidált glutation változásai a fenti állítást igazolják. Beteganyagunkban a posztoperatív időszakban nem alakult ki jelentős klinikai tüdő funkciózavar, mely önmagában nem cáfolhatja feltételezésünket, hogy a posztoperatív szakban bekövetkező tüdőszövődmények alapját a szabadgyök-reakciók képezik. Ennek további megerősítéséhez patológiai, szövettani, illetve hisztokémiai vizsgálatokat kívánunk végezni. Köszönetnyilvánítás: Köszönetünket fejezzük ki Vecsey Zsuzsanna főorvosnőnek (ZMK, Pulmonológiai Osztály) a légzésfunkciós vizsgálatok értékeléséért, valamint Horváth Beáta laborszakasszisztensnőnek (Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Kísérletes Sebészeti Intézet) a laboratóriumi vizsgálatok elvégzéséért. OTKA által támogatott munka (No. T 20488). IRODALOM: 1. Bando, K., Ravi, P., Duke, E. C. és mtsai: Leukocyte depletion ameliorates free radical-mediated lung injury after cardiopulmonary bypass. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1990, 99, Birnbaum, Y., Leor, J., Kloner, R. A.: Pathobiology and clinical impact of reperfusion injury. J. Thromb. Thrombolysis, 1995, 2, Bruce, E., Miller, J., Levy, H.: The inflammatory response to cardiopulmonary bypass. J. Cardioth. Vasc. Anesth., 1997, 11, Butler, J., Graeme, M. R., Westaby, S.: Inflammatory Response to Cardiopulmonary Bypass. Ann. Thorac. Surg., 1993, 55, Cremer, J., Martin, M., Redl, H. és mtsai: Systemic inflammatory response syndrome after cardiac operations. Ann. Thorac. Surg., 1996, 61, Crockett-Torabi, E., Ward, P. A.: The role of leukocytes in tissue injury. Eur. J. Anaesth., 1996, 13, Davies, S. W., Underwood, S. M., Wickens, D. G. és mtsai: Systemic pattern of free radical generation during coronary bypass surgery. Br. Heart J., 1990, 64, Edward, M. B., Timothy, H. P., Marion, C. J. és mtsai: Endothelial cell injury in cardiovascular surgery: the systemic inflammatory response. Ann. Thorac. Surg., 1997, 63, Fishbein, M. C.: Reperfusion injury. Clin. Cardiol., 1990, 13, Granger, D. N., Kvietys, P. R., Perry, M. A.: Leukocyte-endothelial cell adhesion induced by ischemia and reperfusion. Can. J. Physiol. Pharm., 1993, 71, Guarnieri, C., Melandori, G. C., Scheda, I. M. és mtsai: A reduced oxidative activity of circulating neutrophils in patients after myocardial infarction. Cell. Biochem. Funct., 1990, 8, Hiroyoshi, K., Fumio, Y., Kazuhiko, T. és mtsai: Increased lung injury in pulmonary hypertensive patients during open heart operations. Ann. Thorac. Surg., 1993, 55, Hiroyoshi, K., Fumio, Y., Kazuhiko, T. és mtsai: Prevention of lung injury during open heart operations for congenital heart defects. Ann. Thorac. Surg., 1994, 57, Kirklin, J. K.: Prospects for understanding and eliminating the deleterious effects of cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg., 1991, 51, Kupatt, C., Habazettl, H., Goedecke, A. és mtsai: Tumor necrosis factor-alpha contributes to ischemia- and reperfusion-induced endothelial activation in isolated hearts. Circ. Res., 1999, 84, Kuratani, T., Matsuda, H., Sawa, Y. és mtsai: Experimental study in a rabbit model of ischemia-reperfusion lung injury during cardiopulmonary bypass. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1992, 103, Lucchesi, B. R.: Complement, neutrophils and free readicals: mediators of reperfusion injury. Arzneimittelforschung, 1994, 44, Martin, W. J.: Neutrophils kill pulmonary endothelial cells by a hydrogen-peroxide-dependent pathway. Am. Rev. Respir. Dis., 1984, 130, McCord, J. M.: Oxygen-derived free radicals in postischemic tissue injury. N. Engl. J. Med., 1985, 312, Misra, H. P., Fridovich, I.: The role of superoxide amion in the autooxidation of epinephrine, a simple assay for superoxide dismutase. J. Biol. Chem., 1972, 247, Ohakawa, H., Okishi, N., Yagi, K.: Assay for lipid peroxides in animal tissues by thiobarbituric acid reaction. Anal. Biochem., 1979, 95, Parka, J. L., Lucchesi, B.: Mechanisms of myocardial reperfusion injury. Ann. Thorac. Surg., 1999, 68, Placer, Z., Cusahan, L., Johnson, B. C.: Estimation of product of lipid peroxidation (malondialdehyde) in biochemical systems. Anal. Biochem., 1966, 16, Rochette, L., Maupoil, V.: From ischemia to reperfusion lesions. Arch. Mal. Coeur. Vaiss, 1993, 86, Royston, D.: The inflammatory response and extracorporeal circulation. J. Cardio. Vasc. Anesth., 1997, 11, Shafique, T., Sellke, F. W., Thurer, R. L. és mtsai: Cardiopulmonary bypass and pulmonary thromboxane generation. Ann. Thorac. Surg., 1993, 55, Shultz, Y., Kaminker, K.: Myeloperoxidase of the leukocyte of normal human blood. Methods Enzymol., 1986, 132, Taylor, K. M.: SIRS The systemic inflammatory response syndrome after cardiac operations. Ann. Thorac. Surg., 1996, 61, Tietze, F.: Enzymatic method for quantitative determination of total and oxidized glutathione, applications to mammalian blood and other tissues. Ann. Biochem., 1969, 27, (Alotti Nasri dr., Zalaegerszeg, Zrínyi u ) Kórházak, egészségügyi intézmények, tudományos társaságok szakmai programjait, valamint egészségüggyel, orvostudománnyal kapcsolatos pályázatok, ösztöndíjak felhívásait 15 sor terjedelmig térítésmentesen közöljük az Orvosi Hetilap előfizetői részére. A pályázati hírdetmények ugyancsak térítésmentesek, 10 sor terjedelemig. 7