Orvostudomány. A betegségek leküzdésével, a tünetek enyhítésével foglalkozik

Átírás

1 Orvostudomány A betegségek leküzdésével, a tünetek enyhítésével foglalkozik

2 Betegség Az élő szervezet olyan állapota, amelyben az életfolyamatok a normálistól eltérnek a testi lelki szellemi egyensúly felborul A betegség tünetekkel jár - szubjektív: a beteg tapasztalja (pl. fájdalom) - objektív: az orvos állapítja meg vizsgálómódszerek segítségével A betegség jelentkezhet akutan (hirtelen, rövid ideig tart; heveny) krónikusan (hosszú ideig tart; idült) A betegség kimenete változó, lehet halálos

3 Mi a pathologia (patológia)? kórtan (pathos, logos) Tanulmányozza: 1) a betegség okát (etiologia) 2) kifejlődésének a módját (pathogenesis) 3) a szervekben, a szövetekben és a sejtekben létrejövő eltéréseket (morfológiai elváltozások) 4) ezek funkcionális következményeit (klinikai jelentőség) Az elváltozás jelentkezhet a szerv egy részében gócosan, vagy a szerv teljes egészében: focalis, ill. diffus laesio

4 A patológia tantárgyi tanítása Általános patológia A szervek kórfolyamatainak közös jellegzetességeit tárgyalja patológiai alapjelenségek Részletes patológia Az egyes szervek betegségeit tárgyalja

5 A sejtkárosodás és a sejthalál kórtana A sejtet érő behatás okozhat 1) Reversibilis károsodást A létrejött elváltozás visszafejlődik, ha a kiváltó tényező enyhe és elmúlik 2) Irreversibilis károsodást A sejt halálához vezet 3) Adaptálódást A sejt alkalmazkodik a megváltozott környezeti feltételekhez

6 A károsító behatásra kölönösen érzékeny intracellularis folyamatok A membránok integritásának a fenntartása A sejt és a sejtszervek ionos és ozmotikus homeosztázisát biztosítja Az aerob légzés (mitochondriumokban zajló oxidativ foszforilálás és ATP képzés) Az enzimek és az egyéb sejtfehérjék előállítása A genetikai anyag megőrzése

7 A sejtkárosodás létrejöhet hypoxiás károsodás szabad O 2 -gyökök okozta károsodás kémiai anyagok okozta károsodás révén

8 Hypoxia Relativ O 2 hiány az O 2 igény és a rendelkezésre álló O 2 között aránytalanság Fontosabb okai 1. Felső légúti elzáródás (pl. gégenyálkahártya hirtelen megduzzad) 2. Nem megfelelő oxigenizáció tüdőbetegség miatt 3. Nem megfelelő O 2 szállítás a vérben (kevés a vvt, [anaemia]) 4. A szövetek nem megfelelő perfúziója szívelégtelenségben

9 Ischaemia A szöveti vérellátás csökkenése/megszűnése - az arteriás átfolyás akadályottsága - vagy csökkent vénás elfolyás miatt

10 Reverzibilis hypoxiás károsodás megnyilvánulásai Degeneratio hydropica Degeneratio adiposa Degeneratio hydropica (sejtduzzadás) Létrejön pl. a vesékben Pathomech.: hypoxiában a mitochondriumok ATP termelése, a Na + /K + ATPáz működése renyhe lesz a sejtekbe Na + és víz áramlik a sejtek duzzadnak, hólyagosodnak Makroszkópos képe: a vesék nagyobbak, duzzadtak Elektronmikroszkópos (EM) és fénymikroszkópos (FM) képe:

11 A vesecsatornahámsejtekben víz szaporodik fel a cytoplasmában, a felszíni membrán által képzett vacuolumokban (hydropicus vacuolumok), a RER cisternáiban és a mitokondriumokban; a cytoplasma denzitása. A proximális csatornák microvillusai részben lelökődtek.

12 Vesecsatornák hypoxiás károsodása: a cytoplasma hólyagos, a kefeszegély részben lelökődött

13 Degeneratio hydropica (sejtduzzadás) Létrejön pl. a vesékben Pathomech.:... Morfológia... Klinikai következménye: heveny veseelégtelenség

14 Ha az oxigenizáció helyre áll, az elváltozások visszafejlődnek, a vese működése néhány nap alatt normalizálódik

15 Degeneratio adiposa A zsíranyagcserében szerepet játszó, vagy az attól függő szövetek sejtjeiben lipid vakuolumok halmozódnak fel Makro: májban, szívizomban látjuk; a szerv nagyobb, a metszlapja zsírfényű FM:...

16 A máj zsíros degeneratioja hypoxiában. A vakuolumokban lévő neutrális zsírokat a beágyazás során viztelenítésre alkalmazott felszálló alkoholsor kioldja

17 2. Degeneratio adiposa Klinikai következmény: kóros a májfunkciós teszt; a myocardium kontraktilitása csökkent

18 Irreverzibilis hypoxiás károsodás Az irreverzibilisbe történő átmenet fokozatos, akkor következik be, ha az adaptív mechanizmusok kimerülnek ATP depletio a sejtekbe Ca ++ ion áramlik és aktiválja a foszfolipázokat lebomlanak a membránok foszfolipidjei proteázokat lebomlanak a membránok és a cytoskeleton fehérjéi ATP-ázokat fokozzák az ATP felhasználását endonukleázokat a maganyag lebontódik

19 Az irreverzibilis károsodás EM jelei - A mitokondriumok duzzadtak, bennük amorf denzitások - A sejt- és sejtszervek membránjainak a repedése - A lysosomalis enzimek kijutnak a cytoplasmába és megemésztik a sejtek alkotóelemeit, ennek részeként a sejtmagok lysise

20 EM: duzzadt mitokondriumok, bennük amorf denzitások, a mitokondrialis membrán repedése ( )

21 Reverzibilis hypoxiás károsodás Irreverzibilis hypoxiás károsodás: a membránok rupturája, a maganyag lysise

22 Az irreverzibilis károsodás FM jelei Pyknosis - a kromatin zsugorodása Karyorrhexis - a maganyag töredeződése Karyolysis - a maganyag feloldódása (endonukleázok okozta lízis) Majd az elhalt sejtekben a sejtmagok festődése teljesen eltűnik, a cytoplasma eosinophillé válik

23 Irreverzibilis hypoxiás károsodás FM-s képe: a vesetubulusok magfestése eltűnt, a cytoplasma eo

24 Szabad O 2 -gyökök okozta károsodás Gyulladás, besugárzás, kémiai anyagok, reperfusio hatására szuperoxid aniongyök (O 2. - ), hidrogénperoxid (H 2 O 2 ), hidroxilgyök (OH. ), nitrogénoxid (NO. ) keletkezik A szabad gyökök a sejtekben oxidativ stresszt okoznak, ennek részjelenségei - a lipid peroxidáció a membránok károsodnak - a fehérjékben keresztkötések keletkeznek az enzimek inaktiválódnak - eltörik a DNS gátlódik a DNS átírása Az idült oxidativ stressz a szervezet öregedéséhez vezet

25 Kémiai anyagok okozta sejtkárosodás 2 mechanizmus: Közvetlen károsodás: sejtmembránfehérjékhez kötődés fokozódik a sejthártya áteresztő képessége Közvetett károsodás: toxikus metabolitok képződnek - membránfehérjékhez és lipidekhez kötődnek - toxikus szabad gyökök keletkeznek

26 Az irreverzibilis sejtkárosodás laboratóriumi jelei A károsodott sejtmembránokon keresztül a cytoplasmából enzimek jutnak a vérbe Kreatin kináz (CK) - szívizom- vagy harántcsíkolt izomkárosodás Aszpartát aminotranszferáz (AST) és alanin aminotranszferáz (ALT) - májsejtkárosodás Laktát dehidrogenáz (LDH) - vvt-k repedésekor

27 Necrosis (necros, elhalás) Az élő szervezet egy körülírt részének a pusztulása Az elhalás szélén reaktiv gyulladásos jelenségek FM jelek: az elhalt sejtek magfestése eltűnt Kimenet: okozhat halált; a túlélőkben az elhalt szövet helyén hegszövet keletkezik (gyógyulás hegszövetképződéssel)

28 A necrosis fontosabb típusai Szabad szemmel látszik Coagulatiós necrosis Colliquatiós necrosis Caseatio Zsírnecrosis Gangraena Fibrinoid necrosis

29 Coagulatiós necrosis Az elhalás leggyakoribb formája, a fehérjék kicsapódása jellemzi (alvadásos elhalás) Artériás elzáródás distalisan anoxia coagulatiós necrosis (kivétel: agyszövet) Fajtái: anaemiás infarctus vérzéses infarctus

30 Infarctus anaemicus (vértelen elhalás) Ok: végarteria elzáródása, pl. szívben, lépben, vesében Makro: az elhalt terület éles határral fakó-/agyagsárga, vérzéses szegély övezi FM: az elhalt sejtek eosinophilek, a magfestésük eltűnt, az elhalás szélén vérbőség és neutrophil granulocyta szaporulat

31 A szívizom anaemiás infarctusa. Az elhalás agyagsárga, vérzéses szegély övezi

32 A szívizom anaemiás infarctusa. Az elhalt izomrostok eosinophilek, magfestésük eltűnt, az interstitiumban neutrophil granulocyták

33 Infarctus haemorrhagicus (vérzéses elhalás) 1)Tüdőinfarctus Az a. pulmonalis segmentalis ága elzáródik Az elhalt terület az aa. bronchiales felől bevérzik Makroszkóposan az elhalt terület gúla alakú, alapjával a pleura felé tekint, sötétvörös, légtelen, éles határú

34 Vérzéses tüdőinfarctus: gúla alakú, alapjával a pleura felé tekint, sötétvörös, légtelen, éles határú

35 Infarctus haemorrhagicus (vérzéses elhalás) 1)Tüdőinfarctus 2) A vékonybél vérzéses elhalása Az a. mesenterica superior elzáródik Az elhalt bélfal az anasztomizáló árkádokból bevérzik

36 A vékonybél vérzéses elhalása 36

37 Colliquatiós necrosis (lágyulásos elhalás) Az elhalt szövet hidrolitikus enzimek hatására másodlagosan ellágyul Példái: agyi infarctus, ill. tályog 1)Agyi infarctus (emollitio cerebri, agylágyulás:) agyalapi verőér elzáródását követően először anaemiás infarctus, majd lágyulásos infarctus jön létre Makro:... Mikro:

38 Agyi infarctus: az elhalt terület halvány és lágy Elhalt terület Nucleus caudatus Capsula interna

39 Infarctus cerebri FM képe: az elhalt területet macrophagok szűrik be, az elhalt sejtekből felszabaduló lipideket bekebelezik, mely miatt a cytoplasmájuk habossá válik

40 Colliquatiós necrosis (lágyulásos elhalás) 2) Abscessus: gennyes gyulladásban a neutrophil granulocytákból felszabaduló hidrolitikus enzimek a gyulladt szövet elhalását hozzák létre

41 Tályog (abscessus): gennyes gyulladásban körülírt szövetelhalás, granulocyták töltik ki

42 Caseatiós necrosis Tuberculosisban (gümőkórban) keletkező coagulatiós necrosis a tüdőben Makro: az elhalás egynemű, sárgás, sajtra emlékeztet (caseatio - elsajtosodás)

43 FM: az elhalt szövet eosinophil, magfestés nélküli terület; aktiválódott macrophagok, ún. epitheloidsejtek övezik. A sejtek hozzák létre az elhalást és pusztítják el a kórokozókat

44 A zsírszövet enzimatikus necrosisa Hasnyálmirigy gyulladásakor a károsodott hasnyálmirigysejtekből felszabaduló lipázok a pancreas és a peripancreatikus zsírszövet emésztéses elhalását hozzák létre A lipázok a triglicerideket zsírsavakra bontják, melyek Ca ++ -al Ca ++ -szappanokat képeznek sárgásfehér, krétaszerű foltok

45 Zsírnecrosis: vörösesbarna, másutt sárgás gócok a hasnyálmirigyben a szerv heveny gyulladásában

46 Gangraena (üszök) A necrosis legsúlyosabb formája Minden szöveti komponens elpusztul Az elhalt szövetekben gyakran rothasztó baktériumok telepszenek meg Három típusa van (ld. Gyulladás fejezet)

47 Gangraena sicca (száraz gangraena) A tibialis arteriát érelmeszesedés zárta el a lábujj üszkösödött Az üszkös szövet piszkosfekete, mert a lebomló haemoglobinból vasszulfid szabadul fel

48 Fibrinoid necrosis Középnagy és kisartériákban, arteriolákban, glomerulusokban keletkezik autoimmun betegségekben (SLE, arteritis), malignus hypertoniában Csak mikroszkóppal lehet felismerni Az érfal elhalt simaizomsejtjeit fibrinogen és egyéb plasmafehérjék itatják át, az elhalt simaizomsejtek eosinophilek; körülöttük gyulladásos beszűrődés

49 Kisarteria fibrinoid necrosisa, az elhalt simaizomsejtek eosinophilek; körülöttük gyulladásos beszűrődés

50 Apoptosis: programozott sejthalál A nemkívánatos sejtek különleges sejthalála Öngyilkos program aktiválódása hozza létre A sejtmembrán jelentősen nem károsodik, ezért az elhalt sejt anyagai nem jutnak az extracelluláris térbe Az apoptotikus sejteket a macrophagok gyorsan bekebelezik, gyulladásos reakció nem alakul ki (necrosisban károsodnak a membránok, megemésztődnek a sejtek, a környezetben gyulladásos reakció)

51 Apoptosis Az öngyilkos programot számos behatás gátolja vagy serkenti Apo a sejtek felszaporodásához (daganat keletkezése), Apo a sejtek fokozott pusztulásához (szervsorvadás) vezet

52 Az apoptosis belső, mitokondriális ösvénye Mitokondrium Bcl-2 gátolja Bax aktiválja Kivégző kaszpázok Ha a serkentő jelek megvonódnak, vagy a sejtet stressz éri, a mitokondriális membránban az antiapoptotikus Bcl-2 fehérje pro-apoptotikus Bax fehérjére cserélődik, majd aktiválódnak a kivégző kaszpázok Apo

53 Az apoptosis külső, halálreceptor ösvénye Mitokondrium Bcl-2, Bax Kivégző kaszpázok Halálreceptorok Citotoxikus T-sejtek Ha a sejtfelszínen lévő halálreceptorokhoz (TNF-R, FAS-R) ligand kötődik, vagy T-sejtekből citotoxikus anyagok jutnak be a sejtbe, a kivégző kaszpázok aktiválódnak Apo

54 Az apoptotikus sejthalál jellemzői Mitokondrium BAX aktiváció Kivégző kaszpázok: proteolitikus enzimkaszkád Halálreceptorok Citotoxikus T-sejtek A sejt zsugorodik A sejtmag összecsapzódik és töredeződik Apoptotikus testek macrophagok bekebelezik

55 Beültetett vese kilökődése Apoptosis: a cytotoxikus T-lymphocyták (ly) a tubulushámsejt zsugorodását, a sejtmag kondenzációját okozták. A többi hámsejt (Epi) eltérés nélkül.

56 Adaptáció A sejtekben és a szövetekben tartós stimulációra vagy idült károsodásra adott válaszreakció Atrophia Hypertrophia Hyperplasia Metaplasia Dysplasia (ld. később) Különböző anyagok intracelluláris felhalmozódása

57 Atrophia A kifejlődött szerv sorvadása A sejtek, a szövetek és a szerv kisebbek, mert atrophiában a sejtmag és a cytoplasma zsugorodik Normális szervsúlyok Lép 150 g Vesék g Szív g Tüdő g Agy 1300 g Máj 1500 g

58 Fiziológiás sorvadás - csecsemőmirigy involutiója - korosodás okozta ún. senilis atrophia - menopausában a női nemiszervek sorvadása

59 Kóros sorvadás 1.Izommunka hiánya okozta izomsorvadás hosszantartó ágybanfekvéskor, végtag gipszelésekor 2. Beidegzés zavara miatti izomsorvadás 3. Serkentő hormonok hiánya hypophysis betegségben 4. Vérellátás csökkenése miatt létrejövő vesesorvadás, agysorvadás 5. Alultápláltság okozta általános leromlás (marasmus) 6. Fokozott nyomás okozta sorvadás, pl. hydrocephalus, hydronephrosis

60 A liquorkeringés akadályozottsága miatt felszaporodik a liquor és hydrocephalus alakul ki

61 Hydronephrosis: a húgyvezeték elzáródása az ureter, a vesekelyhek és a vesemedence tágulatát, és a vese sorvadását hozza létre

62 Hypertrophia (túltengés) A sejtnagyság növekedése miatt létrejövő szervnagyobbodás Élettani: a terhes méh; a vese kompenzáló növekedése ellenoldali nephrectomia után; edzett izmok

63 Testépítő munkahypertrophiás izomzata

64 Kóros hypertrophia: pl. szívizomban, húgyhólyagizomzatban Az izmok nem képesek osztódni, ezért fokozott igénybevételre a sejtnagyság növelésével válaszolnak: munka hypertrophia

65 Szívhypertrophia. Fokozott igénybevétel és vazoaktiv anyagok (pl. AT II) együtt hozzák létre. A szabad kamrafalvastagság 15 mm felett.

66 Húgyhólyag hypertrophia prostatamegnagyobbodás miatt

67 Hyperplasia (túlburjánzás) Szövet vagy szerv megnagyobbodása sejtszaporulat és sejttömegnövekedés miatt Fiziológiás laktáló emlő Pathologiás: hormonális stimuláció miatt - Endometrium hyperplasia: ösztrogének váltják ki menstruációtól független vérzést okoz - Prostata hyperplasia: dihidrotesztoszteron, ösztrogének és peptid növekedési faktorok váltják ki húgyúti elzáródást okoz - Kétoldali mellékvesekéreg hyperplasia: az ACTH termelés fokozódása váltja ki corticosteroidok túltermelése: Cushing sy alakul ki - stb.

68 Metaplasia Ha a kiváltó ok sokáig fennáll, a metaplasiás hámban jelentkezhet dysplasia (rákelőző állapot) Egy érett sejttípus helyén másik érett sejttipus Pl. hörgőben laphámmetaplasia - csillószőrös hengerhám helyén laphám; dohányzás okozta tartós irritáció hozza létre - nyelőcsőben gyomornyálkahártyametaplasia gastrooesophagealis reflux során a gyomornedv irritálja a nyelőcső nyálkahártyáját, laphám helyén hengerhám

69 Laphámmetaplasia hörgőben (jobb oldalon)

70 Különböző anyagok intracelluláris felhalmozódása Lipidek - trigliceridek, koleszterin Fehérjék Pigmentek

71 Trigliceridek felhalmozódása Leggyakrabban a májban, előfordul a szívben is; reverzibilis Degeneratio adiposa/steatosis hepatis: - nagymérvű alkoholfogyasztás esetén - elhízáskor - diabetesben - protein-energia malnutritio esetén - hypoxiában - hepatotoxinok hatására A máj szabad zsírsavfelvételét, trigliceridképzését és lipoprotein kiválasztását illetően biokémiai tanulmányaikra utalunk

72 Steatosis hepatis: a máj nagyobb, sárga, zsírfényű, a tömött liba májára emlékeztet 72

73 A lipidek nagy vakuolumokban halmozódnak fel Fagyasztott metszet, Oil Red O

74 Érelmeszesedésben (atherosclerosis) az aorta és a nagy muscularis arteriák intimájában extracellularisan és intracellularisan (macrophagokban) zsírnemű anyagok, koleszterin és koleszterinészterek halmozódnak fel és ún. atheromás plakkot képeznek

75 A zsírnemű anyagok az alkoholos víztelenítés során kioldódnak az intimából

76 A szövettani beágyazás során kioldódott koleszterinkristályok helyén üres rések látszanak

77 A lipid-tartalmú anyagokat macrophagok phagocytálják, a cytoplasmájuk habossá válik Ilyen habos plasmájú macrophagokat mutattunk infarctus cerebri-ben

78 Fehérjék felhalmozódása Hyalinos átalakulás: bármilyen fehérjetermészetű anyag intracellularis lerakódása H&E metszeten homogén eosinophil megjelenésű Pl.: - Fehérjevizeléskor a vesecsatornák hámsejtjeiben hyalincseppek - Alkoholos májkárosodásban a májsejtekben Mallory-hyalin

79 Hyalincseppek a proximális csatornahámsejtekben

80 Mallory-hyalin alkoholos májkárosodásban

81 Pigmentek felhalmozódása Exogén - Belélegzett korom (fekete) - anthracosis pulmonum; a tüdő macrophagjaiban tárolódik - Tetoválás, macrophagokban tárolódik Endogén - Lipofuscin (barna), sorvadt szervekben, pl. idős emberek szivizomsejteiben (atrophia brunea myocardii) - Haemosiderin (barna), haemoglobinbomlás-termék, összecsapzódott ferritin; korábbi vérzésre utal. Szisztémás felhalmozódás: haemosiderosis - Melanin (barna): a bőr festékanyaga - Bilirubin felhalmozódása: sárgaság, icterus

82 Kóros elmeszesedés Ca ++ -sók lerakódása a szövetekben 1. Dystrophiás Elhaló v. elhalt szövetekben; a serum Ca++ érték normális; a Ca-foszfát kristályosodása sejttörmeléken indul (nucleatio), ezt követi a kristályok képződése; igen gyakori jelenség, komoly klinikai következményekkel Példák: Atherosclerosis Károsodott szívbillentyű Gyulladásban másodlagosan: pleuracallus, tbc-s góc meszesedése

83 Dystrophiás meszesedés az aorta billentyűn, a szájadék szűkületét eredményezi

84 2. Áttétes (metasztatikus) Elhúzódó hypercalcaemiában jön létre Fokozott parathormon szekreció hyperparathyreosisban Csontok kiterjedt pusztulása: myeloma, áttétek Stb. Meszesedés helye: az arteriák és a savanyítás szervei: a vese, a tüdő, a gyomor

85 Az arteriák metasztatikus meszesedése A. radialis A. ulnaris Bereczki Csaba, SZTE Gyermekkl.

86 Icterus: a bőr testszerte sárga

87 Sárgaság (a 2. félévben kérjük számon) A bilirubin metabolizmusa (az élettani ismeretek felelevenítése) Az emberi testben naponta mg bilirubin (epefesték) képződik, melynek többsége az elöregedett, lebomló vvt-k haemoglobinjából származik A haem a mononuclearis phagocyta sejtekben (főként a lépben) biliverdinné, majd bilirubinná alakul A bilirubin bekerül a véráramba, ahol albuminhoz kötődik (a komplex nem vízoldékony; konjugálatlan/indirekt bilirubin) Az albuminhoz kötődött bilirubint a májsejtek felveszik és glukuronsavval konjugálják (vízoldékony; konjugált/direkt bilirubin) A konjugált bilirubin az epecsatornákba kerül és az epével együtt kiválasztódik A bélbaktériumok a konjugált bilirubin egy részét színtelen urobilinogénné (UBGné) alakítják Az UBG egy része + az epealkotók a bélből visszaszívódnak (enterohepaticus körforgás), a maradék UBG és konjugált bilirubin a faeces-szel kiürül

88 Sárgaság (icterus) (a 2. félévben kérjük számon) A szövetek emelkedett bilirubinszint miatti (> 40 umol/l) sárgás elszíneződése; szembetűnő a bőrben, a sclerán és a nyálkahártyákon Normálisan a vérben az össz-bilirubinszint < 20 umol/l (főként konjugálatlan biru) A hyperbilirubinaemia laboratóriumi csoportosítása Döntően konjugálatlan Kevert Döntően konjugált A sárgaság pathogenetikai felosztása Praehepaticus icterus haemolysis miatt döntően konjugálatlan biru Hepaticus icterus májsejtkárosodás miatt kevert biru Posthepaticus icterus epeúti elzáródás miatt döntően konjugált biru

89 Sárgaság (a 2. félévben kérjük számon) A döntően nem-konjugált hyperbilirubinaemiák okai Autoimmun haemolyticus anaemiák Malaria Erythroblastosis foetalis Hibás transfusio (nem szabadna előfordulnia!) A kevert hyperbilirubinemiák okai Hepatitis (virus-kiváltotta, gyógyszer-kiváltotta, alkoholos) Cirrhosis (rendszerint enyhe) A döntően konjugált hyperbilirubinaemiák okai A szerum alkalikus foszfatáz emelkedése társul hozzá; a sárgaság fokozatosan mélyül, a széklet acholiássá válik A közös epevezető kövessége Carcinoma (pancreasfej, közös epevezető, Vater-papilla) V. papilla hegesedése Primer biliaris cirrhosis, primer sclerotizáló cholangitis