TÁJÉKOZTATÁS (Az adatlap kitöltése előtt kérjük figyelmesen olvassa el!)

Átírás

1 ADATLAP a hallgató szociális helyzetének meghatározásához 2015/16 tanév őszi félévére kollégiumi jelentkezéshez Benyújtási határidő: Érkezett: Benyújtás helye: Kari Hallgatói Képviselet Irodája TÁJÉKOZTATÁS (Az adatlap kitöltése előtt kérjük figyelmesen olvassa el!) Tisztelt Hallgató! Az adatlapon történő adatszolgáltatás célja a szociális helyzet meghatározása annak érdekében, hogy egyes részben vagy egészben Magyarország költségvetéséből biztosított hallgatói ellátásokra, juttatásokra, kedvezményekre való jogosultsága megállapítható legyen. A hallgató szociális helyzetét a rendkívüli szociális ösztöndíj igénylésének kivételével tanulmányi félévente egyszer vizsgálja a Kari Diákjóléti Bizottság (továbbiakban: KDJB), majd ennek eredményét használja fel mind a szociális ösztöndíj, mind a kollégiumi felvételek, valamint minden más rászorultsági alapú juttatás elbírálásához. Az adatszolgáltatás alapja a felsőoktatásban részt vevő hallgatók juttatásairól és az általuk fizetendő egyes térítésekről szóló 51/2007. (III. 26.) Korm. rendelet 21. -a, valamint e rendelet felhatalmazása alapján a Szervezeti és Működési Szabályzat Hallgatói Követelményrendszerének IV. részét képező A hallgatót terhelő fizetési kötelezettség megállapításának és teljesítésének rendje, a hallgatói juttatások elosztásának rendje (térítési és juttatási szabályzat). A rendelet és minden más jogszabály egységes szerkezetbe foglalt hatályos szövege ingyenesen olvasható és nyomtatható a honlapról, míg a főiskolai szabályzatok szövege a oldalon érhető el. Az adatlapon szolgáltatott adatok nyilvántartására és kezelésére a nemzeti felsőoktatásról szóló évi CCIV. törvény 3. számú mellékletének I/B. pontja jogosítja fel a felsőoktatási intézményt. E tevékenység során a Főiskola betartja a személyes adatok védelmére vonatkozó szabályokat, és gondoskodik arról, hogy a szolgáltatott adatokat csak a szociális helyzet meghatározására jogosultak ismerhessék meg. Ezen személyeket titoktartási kötelezettség is terheli. A Főiskola úgy tárolja az adatlapokat, hogy azokhoz a jogosultsággal nem rendelkező személyek nem férnek hozzá. Kérjük, hogy a tájékoztató elolvasására hívja fel az Önnel egy háztartásban élő személy figyelmét is, aki az adatlap 1. pontjánál sajátkezű aláírással igazolja az Ön által beírt jövedelemi adat helyességét. Az adatlapot értelemszerűen, büntetőjogi és fegyelmi felelőssége tudatában, a valóságnak megfelelő adatok beírásával kell kitölteni. Csatolja továbbá a kért iratok másolatát. A vastagon keretezett részeket a KDJB tölti ki. ETR azonosító: Hallgató születési neve: Állampolgársága: Születési hely: Születési idő: év hó nap Anyja születési neve: Lakóhely (állandó lakcím): Tartózkodási hely (ideiglenes lakcím): Szak megnevezése: Évfolyam: Képzés jellege: (A megfelelő választ aláhúzással jelölje.) - államilag támogatott képzés / állami (rész)ösztöndíjjal támogatott képzés - államilag támogatott képzésként megkezdett képzés - költségtérítéses képzés / önköltséges képzés

2 1. A hallgató jövedelmi helyzete Kérjük, hogy az alábbi táblázatban sorolja fel a lakóhelye (állandó lakcíme) szerinti ingatlanban életvitelszerűen Önnel együtt lakó, ott bejelentett vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyeket és adja meg ezen személyek havi nettó átlagjövedelmét. A táblázat A) oszlopában az Önnel életvitelszerűen együtt lakó személyeket kell felsorolnia, zárójelbe téve az életkorukat. A táblázat B) oszlopában, a havi nettó átlagjövedelem kiszámításakor, a havonta rendszeresen mérhető jövedelmek esetén az utolsó három hónap nettó átlagát, míg egyéb jövedelmek esetén az utolsó egy év nettó egytizenkettedét kell figyelembe venni. A közeljövőben bizonyossá váló jövedelemváltozás szintén figyelembe vehető. Rendszeresen mérhető jövedelemnek minősül: - a munkavégzésből származó jövedelem, a munkavégzés jogi formájától függetlenül, - a társadalmi ellátásból származó jövedelem (pl. nyugdíj-jellegű ellátás, gyermekgondozás miatti ellátás, munkanélküliség miatti ellátás, egyéb szociális ellátás), kivéve azonban a hallgatónak folyósított árvaellátást, családi pótlékot, Bursa Hungarica ösztöndíjat, és bármely más hallgatói juttatást. Egyéb jövedelemnek minősül: - az eseti jellegű munkavégzésből származó jövedelem, a munkavégzés jogi formájától függetlenül, - a vagyonból származó jövedelem (pl. vagyon utáni részesedés, vagyon használatba adásáért kapott ellenérték), kivéve azonban a vagyon átruházásáért kapott ellenértéket. Az egy főre jutó havi nettó átlagjövedelem-adat alátámasztására az alábbi igazolásokat kell csatolni: - munkavégzésből származó jövedelemre vonatkozóan munkáltatói igazolás, illetve önfoglalkoztatók esetén kifizetői igazolás, - társadalmi ellátásból származó jövedelemre vonatkozóan a folyósító szerv, vagy intézmény igazolása. A táblázat C) oszlopában, a megnevezett személy sajátkezű aláírásával igazolja a jövedelmi adat helyességét. Kiskorú, vagy cselekvőképességgel más okból nem rendelkező személy esetén a törvényes képviselő, gyám, gondnok aláírása szükséges. A) A hallgató lakóhelyén (állandó lakcímén) életvitelszerűen együtt lakó személyek neve és ezen személyek életkora 1. Hallgató neve: ( ) B) Havi nettó átlagjövedelem (Ft-ban) C) Sajátkezű aláírás Havi nettó összjövedelem: Ft 1. pontszám: Életvitelszerűen együtt lakó személyek száma: Egy főre jutó havi nettó átlagjövedelem: Ft 2

3 2. A képzési hely és a lakóhely közötti távolság Kérjük adja meg lakóhelyének (állandó lakcímének) Kecskemét városától közúton mért távolságát, az alábbiak szerint. (A megfelelő választ aláhúzással jelölje.) - a távolság meghaladja a 80 km-t - a távolság 40 és 80 km közötti 2. pontszám: - a távolság nem éri el a 40 km-t 3. Saját háztartás költségei Amennyiben Kecskeméten tartózkodási hellyel (ideiglenes lakcímmel) rendelkezik és lakóhelyének Kecskemét városától közúton mért távolsága meghaladja a 40 km-t, úgy jelezze, hogy Kecskeméten tart-e fenn önálló háztartást, vagy kollégista-e. (A megfelelő választ aláhúzással jelölje.) Önálló háztartás: mindennapi ellátásáról önállóan gondoskodik, a háztartási munkát maga végzi. - Kecskeméti tartózkodási helyemen önálló háztartást tartok fenn. Tulajdonos neve: Tulajdonos elérhetősége: - Kollégiumi tagsági jogviszonnyal rendelkezem. 3. pontszám: 4. Fogyatékosság miatti többletköltségek Amennyiben Ön fogyatékossággal élőnek minősül, úgy nevezze meg az emiatt felmerülő többletköltségeit (pl. különleges eszközök beszerzése és fenntartása, speciális utazási szükségletek, személyi segítő, jelnyelvi tolmács igénybevétele miatti többletköltségek) és adja meg e többletköltségei havi átlagát. Fogyatékossággal élő: aki fogyatékossága (testi, érzékszervi, beszédfogyatékos, autista, megismerés és viselkedés fejlődési rendellenességű) miatt állandó vagy fokozott felügyeletre, gondozásra szorul, illetve aki fogyatékossága miatt rendszeresen személyi és/vagy technikai segítségnyújtásra és/vagy szolgáltatásra szorul. (A fogyatékosság tényét orvosi igazolással kell igazolni.) Fogyatékosságom miatt az alábbi többletköltségeim merülnek fel: 4. pontszám: Fogyatékosságom miatti többletköltségeim havi átlaga: Ft 5. Egészségi állapot miatti kiadások Amennyiben egészségi állapota, vagy az Önnel közös háztartásban élő közeli hozzátartozó egészségi állapota miatt rendszeres egészségügyi kiadások merülnek fel, úgy nevezze meg ezen egészségügyi kiadások jellegét (pl. gyógyszerköltség, gyógykezelés költsége), és adja meg e rendszeres egészségügyi kiadások havi átlagát. Közeli hozzátartozó: házastárs, bejegyzett élettárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott gyermek, mostohagyermek, neveltgyermek, örökbefogadó szülő, mostohaszülő, nevelőszülő, testvér. Tegyen nyilatkozatot az egészségi állapot miatti kiadásokról. (A megfelelő választ aláhúzással jelölje.) - saját egészségi állapotom miatt merülnek fel rendszeres egészségügyi kiadások 3

4 - a velem közös háztartásban élő, alább megnevezett közeli hozzátartozó(i)m egészségi állapota miatt vannak rendszeresen felmerülő egészségügyi kiadások Közeli hozzátartozóm neve és rokonsági foka: Rendszeresen felmerülő egészségügyi kiadások jellege: 5. pontszám: Rendszeres egészségügyi kiadások havi átlaga: Ft 6. További eltartottak száma Amennyiben az Önnel közös háztartásban további eltartottak is laknak, úgy nevezze meg ezeket a személyeket, külön is megjelölve közülük a gyermekeket. További eltartott: Önt nem számítva az a személy, akinek az adatlap 1. pontjában feltüntetett havi nettó átlagjövedelme Ft-nál alacsonyabb. Gyermek: a kiskorú személy, valamint az a nagykorú személy, aki nappali tagozaton iskolarendszerű képzésben vesz részt. További eltartottak neve (A gyermeknek minősülőket aláhúzással is jelölje.) 6. pontszám: 7. Hozzátartozó ápolása miatti költségek Amennyiben Önnek olyan ápolásra szoruló hozzátartozója van, aki nem él Önnel közös háztartásban, de az ápolásáról Ön, vagy Önnel közös háztartásban élő személy gondoskodik, úgy nevezze meg ezen hozzátartozóját, az őt ápoló személyt, továbbá az ápolással járó költségek jellegét, és adja meg e költségek havi átlagát. Hozzátartozó: házastárs, bejegyzett élettárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott gyermek, mostohagyermek, neveltgyermek, örökbefogadó szülő, mostohaszülő, nevelőszülő, testvér, élettárs, egyeneságbeli rokon házastársa vagy bejegyzett élettársa, jegyes, a házastárs vagy bejegyzett élettárs egyeneságbeli rokona és testvére, valamint a testvér házastársa vagy bejegyzett élettársa. Ápolásra szoruló hozzátartozó(i)m neve és rokonsági foka: Fent nevezett hozzátartozó(i)mat ápoló személy neve: Az ápolás miatt az alábbi jellegű költségek merülnek fel: 7. pontszám: Az ápolási költségek havi átlaga: Ft 4

5 HALLGATÓ NYILATKOZATA Büntetőjogi és fegyelmi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az adatlapon feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, amennyiben az adatlapon valótlan adatok közlésével, vagy valós adatok elhallgatásával megtévesztem a Főiskolát és ezzel jogtalan vagyoni előnyhöz jutok, úgy velem szemben büntetőeljárás, vagy fegyelmi eljárás kezdeményezhető, továbbá a vagyoni előny kamatokkal együtt történő visszafizetésére vagyok köteles. Tudomásul veszem, amennyiben a nyilatkozattételt részben vagy egészben elmulasztom, ideértve a benyújtási határidő elmulasztásának esetét is; vagy nyilatkozatom érthetetlen; vagy ellentmond valamely más nyilatkozatomnak, általam csatolt egyéb iratnak, vagy valamely közismert ténynek, úgy az ezzel érintett rész, illetve nyilatkozat nem értékelhető. Tudomásul veszem, hogy a KDJB, a jövedelmi adatok valószínűsítése érdekében, a nyomtatványon felsorolt személyekre vonatkozóan adóigazolást kérhet, továbbá az adatok és nyilatkozatok valódiságát, helyességét, az érintett személyek, vagy a hatóságok közvetlen megkeresésével is ellenőrizheti. Tudomásul veszem, amennyiben az adatlap 1. pontjában közölt jövedelmi adat nem éri el a Ft-ot és annak helyességét az érintett személy nem igazolja a sajátkezű aláírásával, úgy a KDJB a jövedelmi adatot és az érintett személyt, az adatlap valamennyi pontjánál figyelmen kívül hagyhatja. Az adatlapon megadott adatoknak a nemzeti felsőoktatásról szóló évi CCIV. törvény, valamint az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló évi CXII. törvény szerinti nyilvántartásához és kezeléséhez hozzájárulok. Az adatlaphoz mellékelem az alábbi okiratokat: (A megfelelő választ aláhúzással jelölje.) - Okmányiroda vagy önkormányzat által kiállított a hallgatóval azonos lakcímre bejelentettek listája - Munkavégzésből származó jövedelemre vonatkozóan munkáltatói igazolás, illetve önfoglalkoztatók esetén kifizetői igazolás - Társadalmi ellátásból származó jövedelemre vonatkozóan a folyósító szerv, vagy intézmény igazolása - Orvosi igazolás vagy annak másolata (amennyiben fogyatékossággal élőnek minősül) Kelt:, 20 év hó nap Hallgató aláírása KARI DIÁKJÓLÉTI BIZOTTSÁG MEGÁLLAPÍTÁSA Pontszámok összesítése Pontszám Összes pontszám: 1. A hallgató jövedelmi helyzete 2. A képzési hely és a lakóhely közötti távolság 3. Saját háztartás költségei 4. Fogyatékosság miatti többletköltségek 5. Egészségi állapot miatti kiadások KDJB döntésének időpontja: KDJB elnökének aláírása: 6. További eltartottak száma 7. Hozzátartozó ápolása miatti költségek 5