K RÓNIKUS FÁJDALOM- PROBLÉMÁK ÉS A

Átírás

1 D OKTORI (PH.D.) ÉRTEKEZÉS T ÉZISEI K RÓNIKUS FÁJDALOM- PROBLÉMÁK ÉS A DEPRESSZIÓS TÜNETEGYÜTTES KAPCSOLATÁNAK EPIDEMIOLÓGIAI ÉS KLINIKAI VIZSGÁLATA Dr. Réthelyi János Semmelweis Egyetem 4. sz. Interdiszciplináris Tudományági Doktori Iskola Magatartástudományi Program Téma- és programvezeto: Dr. Kopp Mária, egyetemi tanár Budapest, 2003.

2

3 BEVEZETÉS A fájdalom sokrétu orvosi-élettani jelenség: A szervezet élettani válasza a szövetkárosító hatással járó külso és belso ingerekre, orvosi szempontból kórjelzo tünet lehet számtalan betegségben. A beteg ember számára a fájdalom, elsosorban ennek krónikus formája, az életminoség-csökkenés egyik legfontosabb oka lehet a fájdalommal összefüggo korlátozottság és pszichológiai változások következtében. Doktori kutatásaim során a krónikus fájdalom sokrétu jelenségének epidemiológiai és klinikai vizsgálatát tuztem ki célul. A krónikus fájdalom-problémák epidemiológiájának kutatása jelentos eredményeket hozott az elmúlt évtizedekben. Ezek az epidemiológiai tanulmányok a vizsgálat helyszínétol, országtól függetlenül bizonyítékokkal támasztották alá, hogy a krónikus fájdalom komoly népegészségügyi problémát jelent morbiditási adatokban, azaz a tünetek elofordulási gyakoriságában, a következményes korlátozottságban és egészségügyi kiadásokban kifejezve. A világ különbözo országaiból származó adatokat összegezve elmondhatjuk, hogy egyidejuleg általában a lakosság 20-51%-át érintik súlyos vagy közepes fájdalom-problémák. A következményes korlátozottság prevalenciáját 10-20% közé tehetjük (Bassols és mtsai. 2000, Elliot és mtsai. 1999, Maniadakis és Gray, 2000). A vizsgálatsorozat másik kiindulópontja a krónikus fájdalom és a depresszió kapcsolata, egyideju elofordulása, komorbiditása. Ez a kísérleti, klinikai és epidemiológiai szinten is megfigyelheto jelenség fontos része a fájdalom affektív dimenziójának. Elméleti megközelítésben, a fájdalomérzés és a depresszió közötti összefüggés három szinten nyilvánul meg: Neurobiológiai folyamatok révén (neurotranszmitterek, közös pályák), valamint pszichológiai és magatartási mechanizmusok által. Neurobiológiai szinten a depresszió patomechanizmusában szerepet játszó neurotranszmitterek, a szerotonin és a noradrenalin szerepét bizonyították a fájdalom modulációjával kapcsolatban. A pszichológiai mechanizmusok szintjén a negatív emóciók hatása kimutatható a fájdalom súlyosabbnak való megítélésében. A magatartás szintjén a fájdalom következményeként fellépo csökkent aktivitás és korlátozottság okozhat depressziót, ami 3

4 felfogható a tanult tehetetlenség egy formájaként (Fishbain és mtsai. 1997, Von Korff és Simon, 1996). Az országos egészségfelmérések és epidemiológiai kutatások célja többrétu, - elsosorban információszolgáltatás a döntéshozók, az egészségügyi szakma és a lakosság részére a legfontosabb egészségproblémák elofordulásáról, illetve a meghatározó tényezok, rizikófaktorok összefüggéseirol és az egészségproblémákkal kapcsolatos egészségügyi szolgáltatásokról. Ezekbol az adatokból következtetéseket lehet levonni a morbiditási trendekre, a kockázati tényezok gyakoriságának változására, valamint az egészségügyi szolgáltatások igénybevételi arányainak módosulására, és alkalmazhatók további kutatások megalpozására. CÉLKITUZÉSEK A vizsgálatsorozat elsodleges célja a krónikus fájdalom-problémák és a depressziós tünetek együttes elofordulásának (komorbiditásának) meghatározása volt epidemiológiai és klinikai mintákban. Hipotézisünk szerint, krónikus fájdalom fennállása esetén a depressziós tünetegyüttes elofordulását gyakrabban vártuk a magasabb életkorú, az alacsonyabb iskolázottságú és a fizikai munkát végzo foglalkoztatottsági csoportokban. A teljes gyakorisági (össz-prevalencia) adatok mellett vizsgáltuk az egészségprobléma gyakoriságát bizonyos társadalmi csoportokban, ezzel következtetve a társadalmi-gazdasági tényezok szerepére a krónikus fájdalom-tünetek és a depressziós tünetegyüttes kialakulásában. A klinikai mintákban az elsodleges cél a komorbiditás mértékének meghatározása volt. A vizsgálatok és az elemzések során a következo megválaszolandó kérdéseket fogalmaztuk meg: 1. Milyen gyakorisággal fordul elo krónikus fájdalom a vizsgált lakossági mintákban? Milyen gyakran okoznak a krónikus fájdalom-problémák korlátozottságot? 4

5 2. Milyen gyakorisággal fordul elo egyidejuleg krónikus fájdalom és depressziós tünetegyüttes a vizsgált lakossági mintákban? 3. Milyen társadalmi és gazdasági háttértényezok jelentenek magasabb kockázatot krónikus fájdalom-problémák, ill. a krónikus fájdalom és a depressziós tünetegyüttes közös elofordulása szempontjából? 4. Depressziós betegek csoportjában milyen gyakorisággal fordulnak elo fájdalom-problémák? 5. Milyen tényezok játszanak szerepet a depressziós betegek fájdalomproblémáinak kialakulásában? 6. A mozgásszervi betegek csoportjában milyen részben fordulnak elo depressziós tünetegyüttestol szenvedo betegek? 7. Eredményeink milyen formában alkalmazhatók prevenciós vagy klinikai céllal? MÓDSZEREK HUNGAROSTUDY 1995 felmérés A HUNGAROSTUDY 1995 országos felmérés január és május között történt számú 16 év feletti magyar lakos - kérdezobiztosok által - otthonaikban történt megkeresésével és kikérdezésével. Többlépcsos kiválasztás eredményeként egy régióra, településnagyságra, nemre és korra reprezentatív minta jött létre. A felmérésben a fájdalom-tünetekkel összefüggo korlátozottságot felméro kérdést alkalmaztuk, valamint a Beck depresszió kérdoív rövidített változatát. Ezekkel a változókkal együtt regisztráltuk a fontos demográfiai jellemzoket. A depressziós tünetegyüttes határát a 18 pont feletti értékben definiáltuk. Az eredmények értékelése deskriptív statisztikai módszerekkel, khi-négyzet (?²) próbával és logisztikus regresszió analízissel történt. 5

6 Fiatal Nok egészségi állapota (1998) Ez az országos felmérés októberben került végrehajtásra a Jobb Egészséget a Noknek egészségvédelmi program keretében. A mintába 3615, éves no került be, hasonlóképpen az elozo felméréshez, többlépcsos rétegzett mintavétel alkalmazásával. A rétegzett kiválasztás eredményeként egy 2016 tanulóból és 1599 már nem tanuló személybol álló minta jött létre, amely régió, településnagyság, életkor, valamint tanulói vagy foglalkoztatási állapotra nézve országosan reprezentatív volt. A vizsgálat elemzéseiben a primer fájdalom-tünetekre vonatkozó kérdésekre adott válaszokat elemeztük. Ez a gyakori fejfájási tünetek és ízületi fájdalmak elofordulási gyakoriságát jelentette. Ezen kívül elemeztük a Beck depresszió kérdoív rövidített változatának eredményeit és a demográfiai változókat. A kategorikus változókat khinégyzet próbával, a Beck depressziós kérdoív pontszámok átlagait nem egyenlo varianciájú t-próbával hasonlítottuk össze (Welch-próba). A demográfiai változók és a fájdalom-tünetek prevalenciája közötti összefüggéseket logisztikus regresszió elemzéssel teszteltük. Depressziós betegek utánkövetéses vizsgálata (1999) A depressziós betegek utánkövetéses vizsgálata Németországban, az Ulmi Egyetem Weissenaui Pszichiátriai Klinikájával együttmuködésben történt. A vizsgálatba egy fekvobeteg osztály unipoláris depresszió diagnózissal kezelt 91 betege került bevonásra (átlagéletkor 43,9 év, 47 no). A betegek a felvétel során és emissziójuk után 4-6 hónappal, postai utánkövetés révén töltöttek ki fájdalom-kérdoívet, melynek kérdései fájdalomtüneteik lokalizációjára, gyakoriságára és erosségére vonatkoztak. A fájdalom-kérdoív kétszeri kitöltésével egyidejuleg a Beck depresszió kérdoív teljes hosszúságú változatát is kitöltötték. A fájdalom-intenzitást a két idopontban Wilcoxon elojelrangpróbával hasonlítottuk össze. A fájdalom miatti gyógyszerszedés és orvoshoz fordulás elofordulását százalékos arányaikban adjuk meg. 6

7 Mozgásszervezi betegek klinikai vizsgálata (2001) Ez a klinikai kutatás az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet (Budapest) Nappali Kórházával együttmuködésben valósult meg. A vizsgálatsorozat célja a depressziós tünetegyüttes gyakoriságának meghatározása volt mozgásszervi betegek körében, valamint az ebben történo lehetséges változás regisztrálása. A vizsgálatban 57 beteg vett részt, 37 no és 20 férfi. Életkoruk 23 és 72 év között volt (átlag életkor 50 év). Felvételükre foként degeneratív gerinc illetve perifériás izületi megbetegedés, valamint osteoporosis, fibromyalgia, spondylitis ankylopoetica, Schauermann-kór utáni állapot és scoliosis miatt került sor. A Nappali Kórházban kezelt betegek felvételkor és távozás elott töltötték ki a Beck depresszió kérdoív teljes hosszúságú változatát. A korábban ismertetett ponthatároknak megfeleloen meghatároztuk az enyhe, a közepes és a súlyos depressziós tünetegyüttes elofordulási arányait, azaz a 9 és 18 pont feletti értéket eléro betegek arányát. A felvételi és távozási pontszámokat Wilcoxon elojel-rangpróbával hasonlítottuk össze. EREDMÉNYEK HUNGAROSTUDY 1995 országos felmérés A krónikus fájdalommal összefüggo korlátozottság teljes prevalenciája a magyar lakosság reprezentatív mintájában 32,7% volt. Ezen belül a minta 15,1%-a jelzett enyhe korlátozottságot, 12,3%-a közepes és 5,0%- a súlyos korlátozottságot krónikus fájdalom miatt. A korlátozottság elofordulása jelentosen gyakoribb volt noknél, mint férfiaknál (36,8% és 27,7%), ez a különbség a többváltozós elemzés után esélyhányadosban kifejezve is szignifikáns maradt (OR=0,54; 95% CI=0,48-0,61). A korcsoportok elemzésénél monoton növekvo értékeket tapasztaltunk az életkor növekedésével minden korcsoportban, 7

8 amely a korrigált értékek szerint is statisztikailag szignifikáns. Az iskolázottság, családi állapot, foglalkoztatottság és munkakör szerinti csoportok összehasonlítása jelentos különbségeket mutatott, de ezek közül csak az egyetemi végzettség (OR=0,5; 95% CI = 0,3-0,9), az özvegység (OR=1,5; 95% CI = 1,5-2,1) és a segédmunkási munkakör (OR=1,4%; 95% CI = 1,1-1,9) által meghatározott csoportok esetében bizonyultak a különbségek statisztikailag szignifikánsnak. A középsúlyos és a súlyos depressziós tünetegyüttes elofordulása a teljes mintában összesen 13,4% volt. A korlátozó fájdalom-tünetekrol beszámoló almintában ez az arány 30,2% volt. A depressziós tünetegyüttes ko-prevalenciája nem mutatott statisztikailag szignifikáns eltérést nok és férfiak között. A depressziós tünetek ko-prevalenciája csökkeno tendenciát mutatott a magasabb iskolázottsági szinteken, ezek közül az érettségivel rendelkezok csoportjában (OR=0,5; 95% CI = 0,3-0,8) és a felsofokú végzettséggel rendelkezok csoportjában (OR=0,4; 95% CI = 0,2-0,9) voltak az esélyhányados eredmények statisztikailag szignifikáns módon alacsonyabbak. Megemlítendo, hogy a munkanélküliek csoportjában (OR=6,1; 95% CI= 1,3-20,4), valamint a szakmunkások (OR = 2,0; 95% CI = 1,4-4,5) és a segédmunkások (OR=2,4; 95% CI = 1,3-4,5) csoportjában volt statisztikailag szignifikáns módon nagyobb esélye a korlátozottság és a depressziós tünetek közös elofordulásának. Fiatal Nok egészségi állapota (1998) A vizsgált mintában a gyakori fejfájás teljes prevalenciája 46,6% volt, ízületi fájdalmak elofordulásáról a fiatal nok 25,8%-a számolt be. Ha a mintát szétválasztottuk tanuló és nem tanuló alcsoportokra, a tanulók között a gyakori fejfájás és az ízületi fájdalmak elofordulása 47,4% és 27,2% volt, a nem tanulók között 45,5% és 23,9%. A depressziós tünetek elofordulása egyaránt gyakoribb és súlyosabb volt a gyakori fejfájásokkal és ízületi fájdalmakkal jellemezheto alcsoportokban. Az elobbi csoportban a rövidített Beck depresszió kérdoíven elért eredmények átlaga 8,83 volt, szemben a fejfájásra nézve negatív csoporttal, ahol az átlag 5,88 volt (Welchpróba, t=11,824; df=2980,742; p<0,001). Ízületi fájdalmak fennállása 8

9 esetén a depressziós pontszámok átlaga 8,74 volt, szemben az ízületi fájdalmakra nézve negatív esetekben, ahol az átlag 6,68 volt (Welchpróba, t=6,757; df=1324,096; p<0,001). 18 pont feletti értéket, azaz a középsúlyos és súlyos depressziós tünetegyüttes határát a gyakori fejfájásról beszámolók 11,2%-a érte el, az ízületi problémákról beszámolóknak 10,3%-a. Összehasonlításképpen a középsúlyos és súlyos depressziós tünetegyüttes elofordulása a teljes mintában 7,6% volt, a gyakori fejfájástól mentesek csoportjában 4,6% és a ízületi fájdalmaktól mentesek csoportjában 6,6% volt. A gyakori fejfájások és az ízületi fájdalmak elofordulásának demográfiai változókkal való összefüggéseit többváltozós logisztikus regresszió elemzéssel vizsgáltuk. A gyakori fejfájások elofordulása csökkeno tendenciát mutatott a kor növekedésével és kisebb településnagyság esetén. Azonban ezek a különbségek nem bizonyultak statisztikailag szignifikánsnak esélyhányadosokban kifejezve. Depressziós betegek utánkövetéses vizsgálata (1999) Az osztályos kezelés során 91-bol 40 beteg (44%) jelzett krónikus fájdalom-tüneteket, az utánkövetés adatai alapján 56-ból 23 betegnek (41%) voltak klinikailag szignifikáns fájdalom-tünetei a depresszió kezelése utáni fél évben. A fájdalom-tünetek intenzitási adatait három testrégióban (fej, nyak-váll és hát-derék) összesítettük, és a fájdalombetegek csoportjára nézve számoltunk átlagokat, tehát 40 és 23 betegre. A felvételi és utánkövetési idopontok értékeit Wilcoxon elojelrangpróbával összehasonlítva, statisztikailag szignifikáns eltérést nem tapasztaltunk. A Beck depresszió kérdoívvel mért eredményeket összehasonlítva a teljes csoportban T1 és T2 idopontok között Wilcoxon elojel-rangpróbával szignifikáns csökkenést tapasztalunk (Z=-4,476; p? 0,001). 9

10 Mozgásszervezi betegek klinikai vizsgálata (2001) A vizsgálatba bevont 57 személybol felvételkor 33, távozáskor 13 beteg jelzett a Beck kérdoív alapján depressziós tüneteket, ez százalékosan kifejezve 58% ill. 23%-ot jelent. Az enyhe depressziósok száma 24-rol 10-re, a középsúlyos csoportba tartozóké 5-rol 2-re, a súlyos depressziósok száma 4-rol 1-re csökkent. A felvételi és távozási pontszámokat Wilcoxon elojel-rangpróbával összehasonlítva a különbségek statisztikailag szignifikánsnak bizonyultak (Z=-5,056; p?0,001). A teljes betegcsoport átlagos pontszáma felvételkor 11,74 pont (SD=7,28), távozáskor 6,72 pont (SD=6,41) volt. MEGBESZÉLÉS ÉS KÖVETKEZTETÉSEK Az országos felmérések legfontosabb eredménye, hogy a reprezentatív minták tükrében a teljes magyar lakosság majdnem egyharmada szenved krónikus fájdalom miatti korlátozottságtól, ezen belül a lakosság 18%-ánál ez közepes vagy súlyos fokú korlátozottságot jelent. Az 1998-as felmérés alapján a 14 és 24 év közötti fiatal noi lakosság majdnem fele, a vizsgált mintának 46,6%-a érintett gyakori fejfájások elofordulásában, és több, mint egynegyede, a vizsgált mintának 25,7%- a szenved visszatéro ízületi fájdalmaktól. A többváltozós elemzések alapján a fájdalom-tünetek elofordulása szempontjából megnövekedett kockázatot jelentett az általános iskolai végzettséget el nem éro iskolázottság, a noi nemhez tartozás és a magasabb életkor. A fájdalom-tünetek és a depressziós tünetegyüttes komorbiditása magasabb elofordulási értékeket és szignifikánsan nagyobb esélyt mutatott az alacsonyabb iskolázottsági csoportokban, a munkanélküliek csoportjában, magasabb életkor esetén és szakmunkási vagy segédmunkási munkakörben. A depressziós betegcsoport klinikai vizsgálata eredményeinek fontos tanulsága, hogy a depresszió Beck depresszió kérdoívvel mért intenzitásának csökkenése mellett a fájdalom-problémák megmaradtak 10

11 az utánkövetés idejére. Ez az eredmény további vizsgálatok általi megerosítésre szorul, de jelentoségét nem lehet alábecsülni. A másik általunk végzett klinikai vizsgálatban, mozgásszervi betegek között felvételkor 57% mutatott depressziós tünetegyüttest vagy enyhe depressziós tüneteket, ebbol 10%-ban valószínuleg felállítható a depresszió diagnózisa kísérobetegségként a Beck depresszió kérdoív legújabb validitási vizsgálatai alapján. A fenti összefüggések tükrében az eredmények alkalmazására négy lehetoség adódik: A krónikus fájdalom-problémák túlnyomórészt mozgásszervi betegségekkel való összefüggése okán az egészség-fejlesztés és kommunikáció minden eszközét alkalmazni kell a csont-ízületi rendszer megbetegedéseinek csökkentésére. A fenti egészség-problémákban megfigyelt szociális gradiens a fontos ismeretek hátrányosabb társadalmi csoportokba való eljuttatását teszi szükségessé (1). Mezo-szinten a krónikus fájdalommal összefüggo korlátozottság eredményei a mozgásszervi problémák munkahelyi prevenciójának fontosságára irányítják a figyelmet. A munkahelyi prevenció és rehabilitáció szükségességét alátámasztják a szakmunkások és segédmunkások munkaköri csoportjában kapott magasabb elofordulási arányok és esélyhányados értékek (2). Az alapellátásban a krónikus fájdalom-problémáknak és a depressziós tünetek gyakori együttes elofordulásának van jelentosége. A háziorvosok kapuor funkciója javulhat az ilyen többszörös kórképek felismerésével, és ez a betegek megfelelo kezelési út fele irányítását eredményezheti (3). A krónikus fájdalom-problémákkal kapcsolatos protokollok alkalmazása az alapellátásban eredményesnek bizonyult néhány kezdeti kísérletben az irányított betegellátási modell keretében Magyarországon. A fekvobeteg és a járóbeteg szakellátásban a krónikus fájdalompanaszokkal, a mozgásszervi rendszer betegségeivel, vagy depresszióval kezelt betegeknél egyaránt figyelembe szükséges venni a társbetegségek lehetoségét, ezeknek diagnosztikai és kezelési lehetoségeit. A depresszióval kezelt és a mozgásszervi betegek esetén egyaránt alkalmazhatónak bizonyultak a kérdoíves módszerek, amelyek segítségével felállítható egy tentatív diagnózis (4). 11

12 Az epidemiológiai és klinikai epidemiológiai vizsgálatok eredményeinek alkalmazása az egészségügyi ellátásban, a szervezésben és a finaszírozásban az eroforrások jobb allokációját, a rendszer hatékonyabb muködését és a lakosság egészségi állapotának javulását szolgálják. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Több év munkája során az ember számtalan kollégával kerül munkakapcsolatba, számtalan barátot szerez és rengeteget tanul. Köszönetemet szeretném kifejezni általánosságban azoknak a szakmai közösségeknek, amelyeknek keretében a dolgozat hátteréül szolgáló munkát elvégezhettem. Prof. Dr. Kopp Mária támogatása és szakmai vezetése nélkül a kutatások és elemzések el sem kezdodhettek volna. Köszönöm, hogy mindig nyitott volt új ötleteimre, és önálló munkára sarkallt. A Magatartástudományi Intézet munkatársai közül külön szeretném megemlíteni Balog Piroskát, Dr. Csoboth Csillát, Dr. Loke Jánost, Dr. Purebl Györgyöt és Dr. Stauder Adriennet, akiknek a bíztatása mindvégig sokat segített, a velük közösen végigvitatkozott kutatási megbeszélések mindig emlékezetesek fognak maradni. Dr. Szedmák Sándor, Rózsa Sándor és Dr. Ittzés András az eredmények statisztikai elemzésénél voltak segítségemre. Dr. Hajnal Ágnes és Dr. Pikó Bettina az értekezés házi vitájára készült bírálatukkal emelték a végleges dolgozat színvonalát. Köszönöm Somorjai Noéminak, a Magatartástudományi Intézet könyvtárosának, valamint Dévainé Hajdú Katalin és Raduch Csilla munkatársaknak a segítségüket, bíztatásukat. Dr. Roland Straubbal, az Ulmi Egyetem Weissenaui Pszichiátriai Klinikájának munkatársával és Dr. Fazekas Gáborral, az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet munkatársával a klinikai vizsgálatok megtervezése és végrehajtása közben muködtünk együtt. A Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképzo Központjában dolgozva és kutatva egy másik típusú gondolkodásmód elsajátítására volt lehetoségem, amelyet a kutatás szempontjából is nagyon gyümölcsözonek találtam. Köszönöm Dr. Miskovits Eszternek, 12

13 Dr. Gaál Péternek, Dr. Evetovits Tamásnak és Dr. Szócska Miklósnak, hogy velük együtt dolgozva sok új ismeretet sajátíthattam el. Végül, de nem utolsó sorban köszönöm szüleimnek, családomnak, barátaimnak támogatásukat, érdeklodésüket és lelkesedésüket. A munka szempontjából az o hozzájárulásuk volt a legfontosabb. HIVATKOZÁSOK Bassols A, Bosch F, Campillo M, Canellas M, Banos JE (1999): An epidemiological comparison of pain complaints in the general population of Catalonia (Spain). Pain; 83: Elliott AM, Smith BH, Penny KI, Smith WC, Chambers WA (1999): The epidemiology of chronic pain in the community. Lancet; 354: Fishbain DA, Cutler R, Rosomoff HL, Rosomoff RS (1997): Chronic pain-associated depression: antecedent or consequence of chronic pain? A review. Clinical Journal of Pain; 13: Maniadakis N, Gray A (2000): The economic burden of back pain in the UK. Pain;84: Von Korff M, Simon G (1996): The relationship between pain and depression. British Journal of Psychiatry; 168:

14 Idegen nyelvu publikációk SAJÁT KÖZLEMÉNYEK *Réthelyi JM, Berghammer R, Kopp MS. (2001): Comorbidity of pain-associated disability and depressive symptoms in connection with socidemographic variables: results from a cross-sectional epidemiological survey in Hungary. Pain 93 (2): Réthelyi JM, Miskovits E, Szócska M. (2001): Coping with enviromental change: the hospital perspective in Hungary. Eurohealth 7: (3) *Réthelyi JM, Berghammer R, Ittzés A, Szumska I, Purebl Gy, Csoboth Cs. (2003): Comorbidity of pain problems and depressive symptoms in young women: Results from a cross-sectional survey among women aged in Hungary. European Journal of Pain. Közlésre elfogadva. *Novak M, Mucsi I, Shapiro CM, Réthelyi JM, Kopp MS. (2003): Increased utilization of health services by insomniacs an epidemiological perspective. Journal of Psychosomatic Research. Közlésre elfogadva. Könyvfejezetek *Straub R, Réthelyi J. (1997): Myogene Schmerzprobleme bei Angst und Depression. In: Wolfersdorf M. (Ed.): Depressions-stationen, Sationäre Depressionsbehandlung. Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg, *Réthelyi JM, Purebl Gy., Kopp MS (2002): Sociodemographic and Behavioral Correlates of Depression in Hungarian Men and Women. In: G. Weidner, M. Kopp & M. Kristenson (eds.) (2002) Heart Disease: Enviroment, Stress, and Gender, IOS Press, Amsterdam,

15 Magyar nyelvu publikációk Réthelyi János (2000): A Mental Disability Rights International jelentés háttere és hatástörténete. Lege Artis Medicinae, 10 (2): Szumska Irena, Túry Ferenc, Hajnal Ágnes, Csoboth Csilla, Purebl György, Réthelyi János (2001): Evészavarok prevalenciája fiatal nok reprezentatív mintájában. Psychiatria Hungarica, 16 (4): *Fazekas Gábor, Lengyel Éva, Réthelyi János (2002): Nappali kórházban kezelt mozgásszervi betegek körében végzett felmérés Beckdepressziós kérdoívvel. Orvosi Hetilap 49 (143) *Rózsa Sándor, Réthelyi János, Stauder Adrienne, Susánszky Éva, Mészáros Eszter, Skrabski Árpád, Kopp Mária (2003): A HUNGAROSTUDY 2002 országos felmérés általános módszertana és a felhasznált tesztabttéria pszichometriai jellemzoi. Psychiatria Hungarica 18(2): Idézheto absztraktok (Nemzetközi konferenciák) *Réthelyi JM, Berghammer R, Kopp MS. (2000): Gender differences and psychosocial factors in disabling pain problems based on a crosssectional representative survey in Hungary. International Journal of Behavioral Medicine 7 (Supplement 1), 196. Novak M, Molnar M, Rethelyi J., Csepanyi G, Vamos E, Csehi Sz, Mucsi I. (2000): Reported sleep problems and illness intrusiveness in patients on maintenance hemodialysis. Journal of the American Society of Nephrology. 10(9): A160. Novak M, Csepanyi G, Vamos E, Molnar M, Rethelyi J, Csepanyi G, Mucsi I. (2001): Quality of life and mood disorders in patients on hemodialysis. Nephrology, Dialysis and Transplantation, 16 (6): A164. Novak M, Molnar M, Rethelyi J, Vamos E, Csepanyi G, Csehi Sz, Mucsi I. (2001): Subjective sleep complaints in patients on renal replacement therapy. Sleep, 24 (abstract suppl.), A

16 Novak M, Rethelyi J, Molnar M, Vamos E, Csepanyi G, Ambrus Cs, Tompa Gy., Zambo M, Mucsi I (2001): Attitudes of Dialysis Patients towards Renal Transplantation (Tx). Journal of the American Society of Nephrology. 12: 341A. Egyéb eloadások *Réthelyi J, Berghammer R, Szedmák S, Kopp M. (2000): A crosssectional epidemiological survey of pain complaints and underlying psychological factors in the population of Hungary. From Epidemiology to Prevention. 10th European Symposium on Psychiatry, Psychiatric Epidemiology and Social Psychiatry. April Budapest, Hungary. *Réthelyi János, Berghammer Rita (2000): Fájdalom-tünetek és pszichoszociális háttértényezok epidemiológiai vizsgálata egy országos reprezentatív keresztmetszeti vizsgálat alapján. Semmelweis Egyetem, Ph.D. Tudomáényos Napok, Budapest, február Réthelyi János, Novák Márta, Molnár Miklós, Vámos Eszter, Csépányi Gábor, Csehi Szilvia, Mucsi István (2000): Hemodializált betegek transzplantációval kapcsolatos attitüdjének vizsgálata. A Magyar Nephrológiai Társaság évi Nagygyulése. Budapest, október 5-7. Novák Márta, Molnár Miklós, Réthelyi János, Csépányi Gábor, Vámos Eszter, Csehi Szilvia, Mucsi István (2001): Alvászavarok, depresszió és életminoség krónikusan dializált vesebetegek körében. A Magyar Pszichiátriai Társaság IX. Vándorgyulése. Miskolc, január * Az értekezés témájához kapcsolódó közlemények. 16