A PERCUTAN ENDOSCOPOS GASTROSTOMIA TECHNIKÁJA ÉS JELENTŐSÉGE A FEJ-NYAK RÉGIÓ TUMOROS FOLYAMATAI ESETÉN

Átírás

1 Doktori értekezés tézisei A PERCUTAN ENDOSCOPOS GASTROSTOMIA TECHNIKÁJA ÉS JELENTŐSÉGE A FEJ-NYAK RÉGIÓ TUMOROS FOLYAMATAI ESETÉN Dr. Taller András Budapest, 2002

2 Bevezetés - Problémafelvetés A hospitalizált betegek 35-55%-nál észlelhető malnutritio vagy ahhoz közeli állapot. A fej-nyak tumoros (FNT) betegek kétharmadánál konstatálható suboptimális tápláltsági állapot. A komplex onko-radiológiai kezelés és a sebészi beavatkozások iatrogen malnutritiohoz vezethetnek, ezáltal tovább súlyosbítva az amúgy sem kielégítő tápláltsági állapotot. A táplálás-terápia a komplex daganatkezelés szerves részét kell, hogy képezze. A FNT betegek tehát a szondatáplálásra szorulók megkülönböztetett csoportját képviselik. Dysphagia és/vagy aspiratio veszélye illetve hyperkatabolikus állapotokban ép gastrointestinalis (GI) traktus esetén - szondatáplálást kell folytatni. A nasogastricus szonda használata számukra a peri-operatív időszakban, akár csak 1-2 hetes időtartamra sem ideális. A percutan endoscopos gastrostomia (PEG) technikáját Gauderer és Ponsky 1980-ban a J Pediatr Surg-ben publikálták. Bár dysphagiát okozó FNT betegek számára a PEG ideális megoldást jelent, az eljárás az esetek 7-10%-ban sikertelen. A sikertelenséget szájnyitási elégtelenség vagy a tumoros stenosison keresztül az oesophagusba le nem vezethető endoscop okozza. Speciális helyzetekre egyedi megoldások ismertek, de általánosságban is alkalmazható technikákról az irodalomban említés nincs. Ezért ajánlja az irodalom a non-endoscopos gastrostomiát, elsősorban a radiológiai segédlettel végzett metodikát. A FNT betegek egy része csak a perioperatív időszakban, átmenetileg igényel szondatáplálást. A PEG eltávolítás irodalma az összes PEG-irodalomnak kb. 2%-a, és kevés kivételtől eltekintve kazuisztika. A PEG eltávolítás a FNT betegek esetén szintén speciális, betegség-specifikus helyzetekkel szembesíthet. Betegcsoportonkénti feldolgozás néhány neurológiai indikációval folytatott PEG-táplálástól eltekintve - nem ismert. A megelőző hasi műtétek PEG behelyezést befolyásoló vagy kontraindikáló hatásáról szóló irodalmi adatok egy kivételtől eltekintve néhány tíz eset feldolgozásán alapulnak. A megelőző hasi műtétek és a PEG eltávolítás összefüggéseit még nem vizsgálták. 2

3 Bár a PEG vonatkozásában ma világszerte már az egyértelműen indokoltnál gyakoribb használat ( overuse ) okoz problémát, Magyarországon még csak elterjedőben van a mesterséges táplálásnak ez a formája ( underuse ). Woodcock felmérése szerint a mesterséges táplálásra szorulók felének nem ép a GI traktusa és további kb. 10%-nál bizonytalan a GI mucosa állapota. A PEG előnye az egyéb módszerekkel történő gastrostomiákkal szemben, hogy a GI traktus a szonda behelyezése előtt megtekinthető (sőt kötelező!) és akár biopsiavételre is lehetőség van. Löser azt javasolja, hogy a gastritist és az ulcust a PEG előtt meg kell gyógyítani. Az esetek jelentős részében az átlagosnál rosszabb higiénikus és szociális körülmények között élő, és egyéb rizikótényezőkkel is bíró, alultáplált FNT betegeken gyakoribbá válhatnak a felső GI traktus mucosa laesiói. Epidemiológiai adatok alapján feltételezhető, hogy körükben az átlagosnál magasabb a Helicobacter pylori (H. pylori) pozitivitás. A kiegészítő enteralis táplálás megkezdésének idejére és a szükséges tápanyag összetételére vonatkozóan még számos tisztázatlan kérdés vár válaszra. A glutaminban gazdag enteralis tápszerek alkalmazhatóságát és hatását illetően kevés irodalmi adat ismert. Célkitűzések Elsődleges célom olyan általánosságban is alkalmazható alternatív endoscopos utak kidolgozása volt, melyekkel a PEG és egyéb endoscopos terápiák szinte kivétel nélkül minden esetben elvégezhetők FNT betegeken is. Célom 446 FNT, részben átmeneti, részben hosszú távú PEG-táplálásban részesült beteg adatainak feldolgozásával egy homogén betegcsoportról minél teljesebb áttekintést adni, esetleg új információkat is szolgáltatni. A következő kérdésekre kerestem választ: 1./Biztonságos-e a standard és az alternatív utakon történő PEG behelyezés? 2./Mikorra időzítsük a PEG-et? 3./Milyen praemedicatiós igények vannak? 4./Alkalmasabb-e FNT beteg számára a perioperatív időszakban a PEG-en, mint a nasogastricus szondán át történő táplálás? 5./Mikor és milyen módon távolítható el a PEG? 7./Hogyan 3

4 kezelendők a PEG behelyezés és eltávolítás után fellépő szövődmények? 8./Kontraindikációt jelent-e az anamnesisben szereplő hasi műtét? Tumoros betegek mesterséges enteralis táplálására vonatkozó etikai kérdések felvetését és néhány javaslat megtételét is célul tűztem ki. Egy típusos GI panasszal nem bíró homogén betegcsoporton a PEG szonda behelyezését megelőző diagnosztikus OGD során észlelt laesiókat regisztráltam. Vizsgáltam a laesiók kialakulásában szerepet játszó tényezőket, a PEG-táplálás mucosa laesiókra gyakorolt hatását, az enteralis immuntáplálás lehetőségét ill., hogy a laesiók megléte mellett folytatható-e mesterséges enteralis táplálás. Az alábbi kérdésekre kerestem választ: 1./Milyen gyakori a H. pylori pozitivitás egy rendszeres alkoholfogyasztó, erős dohányos és többnyire rossz szociális viszonyok között élő, de típusos GI panasszal nem bíró betegcsoportban? 2./Milyen hatással van a PEG behelyezést megelőző radioés/vagy chemoterápia H. pylori pozitív és negatív betegeken a mucosa laesiók kialakulására? 4./Kontraindikálják-e a PEG behelyezését és a szondatáplálás megkezdését az észlelt laesiók? 6./Mikor kezdjük meg a mesterséges enteralis táplálást? 7./Indokolt-e a radio- és/vagy chemoterápia ideje alatt kiegészítő enteralis tápszeres kezelés? 8./Esszenciális aminosavvá válik-e FNT betegeken a GLN? 9./Felszívódik-e az enteralisan adott GLN és ARG? 10./Észlelhető-e szérumszint változás? Módszerek A Fővárosi Önkormányzat Uzsoki utcai kórházában 1995 július 1 és 2002 január 1 között 446 ízben végeztünk FNT miatt - átmeneti vagy hosszú távú enteralis (gastralis) táplálás céljából PEG behelyezést. A szonda behelyezések vagy helyi érzéstelenítést követően, vagy intratracheális narcosisban (ITN) történtek. Műtét előtt, alatt és után egyaránt végeztünk PEG behelyezést. Alternatív endoscopos utak: Amikor szájnyitási elégtelenség miatt a szokásos oro-gastricus úton történő endoscopia kivitelezhetetlen volt a gastroscopot az orron át vezettük az oesophagusba és tovább a pars descendens duodeniig. 4

5 Amennyiben a felső aero-digestív traktus területén lévő tumoros szűkületen az endoscopot nem sikerült átvezetni Kleinsasser-féle direkt laryngoscop segítségével a garat feltárását és az oesophagussal egy vonalba hozását, kiegyenesítését követően a gastroscopot szem ellenőrzése mellett vezettük a szűkületen át a felső GI traktusba. Azokban az esetekben, amikor a tumoros folyamat szinte occlusiót okozott a PEG behelyezés a műtét során, a megnyitott garaton át bevezetett endoscoppal történt. Nasogastricus szonda vs PEG Százhetvenegy perioperatív (75 PEG és 96 NG) szondatáplált beteg prospektív elemzését végeztük el. A betegek általános állapotát, postoperatív komplikációk előfordulását, a per os táplálhatóság megkezdését, a nyelés biztonságos megtanulását és a felépülésig eltelt időt regisztráltuk. A műtét típusok alapján 4 csoportot alkottunk: I. csoport: parciális laryngectomia és/vagy parciális pharyngectomia lokális rekonstrukcióval (n 1 =57, NG/PEG=28/29); II. csoport: totál laryngectomia és parciális pharyngectomia lokális rekonstrukcióval (n 2 =32, NG/PEG=25/7); III. csoport: totál laryngectomia és parciális pharyngectomia lebeny rekonstrukcióval (pectoralis major, latissimus dorsi, microvascularis) (n 3 =32, NG/PEG=13/19); IV. csoport szájüregi vagy mesopharynx tumor resectio mandibula resectióval és lebeny reconstructioval (pectoralis major, latissimus dorsi, microvascularis) (n 4 =50, NG/PEG=30/20). Az adatfeldolgozás kitér a PEG behelyezést és eltávolítást követő szövődmények, tapasztalatok értékelésére illetve a megelőző hasi műtétek kihatására is. Mucosa laesiók A PEG behelyezést megelőző radio- és/vagy chemoterápia ill. a H. pylori szerepét elemeztem a makroszkópos észlelhető mucosa laesiók és duodenum boholy atrophia kialakulásában. A H. pylori és a boholy atrophia vizsgálata az endoscopia során vett biopsiás minták hisztológiai feldolgozásával történt. A szondatáplálás boholystruktúrára gyakorolt hatásának tisztázása céljából vizsgáltuk a mucosát, a pars descendens duodeniből a PEG behelyezés során illetve a PEG eltávolításakor vett biopsiás minta szövettani feldolgozásával. A kiértékelés kettősvak próbával történt. 5

6 Immuntáplálás 18 FNT beteget 3 héten át napi 12 gramm (kb. 0,23g/tskg) GLN-nal és napi 7 gramm (kb. 0,13g/tskg) ARG-nal kiegészített enteralis, illetve hagyományos tápszerrel tápláltunk a PEG szondán át. Szérum aminosav (AS) kromatográfia céljából a táplálás megkezdése előtt (0. nap), a 7. és a 14. napokon éhomi vérvétel történt. A GLN és ARG felszívódás dinamikájának vizsgálatát 250 ml Stresson (3 gramm GLN és 1,75 gramm ARG) éhomra történő elfogyasztása előtt és után 30, 60, és 120 perccel vett vérminták AS ELFO meghatározásával végeztük. Eredmények A PEG szonda behelyezése 98,7%-ban sikeresnek bizonyult. Az esetek 38%-ban (168/446) helyi érzéstelenítést követően, az endoscopos helyiségben és 62%-ban a műtőben, ITN-ban végeztük el a PEG behelyezést. A preoperatív időszakban helyeztük be a szondák 16%-át, intraoperatív megoldást az esetek 60%-ában választottunk, míg postoperatív eljárás 24%-ban történt. Az intraoperatív PEG-re az esetek 76%-ában a tumor resectiót megelőzően, 24%-ában pedig a tumor resectiót követően került sor. Alternatív endoscopos utak Az oesophagus endoscopos megközelíthetetlensége miatt az esetek 8,3%-ban a szokásos oro-gastricus eljárás kivitelezhetetlen volt. Hat alkalommal transnasalis, 12- szer direkt laryngoscopon és 15 ízben nyitott garaton át történt a PEG. Nasogastricus szonda vs PEG Parciális laryngectomia és/vagy lokális rekonstrukcióval járó parciális pharyngectomia továbbá lebeny rekonstrukcióval járó totál laryngectomia és parciális pharyngectomia esetén a per os táplálhatóság, a trachea kanül eltávolíthatósága, a kanül 6

7 eltávolítása és a per os táplálás megkezdése között eltelt idő és a hospitalisatio szignifikánsan rövidebb volt a PEG tápláltakon. A másik két műtét típus esetén a különbség nem volt szignifikáns, de a PEG-nek ezen esetekben is számos előnyét láttuk. Szövődmények Speciális, FNT okozta szövődményt nem észleltünk, sem a szokásos, sem az alternatív utakon történt PEG esetében. Minor és major komplikációk e betegcsoportban hasonló gyakorisággal alakulnak ki, mint bármely más indikáció miatt behelyezett PEG esetén. Megelőző hasi műtétek a PEG eltávolításkor gyakrabban játszanak szerepet a komplikációk kialakulásában, mint a PEG behelyezéskor. A korai (< 30 nap) szövődmények döntő része konzervatív úton, a használat során kialakuló késői (>30 nap) komplikációk harmada endoscoposan, míg az eltávolítás utániak vagy endoscoposan, vagy sebészileg kezelhetők, konzervatíve szinte soha. Mucosa laesiók A PEG-táplálásban részesülő FNT betegek 33%-át találtuk H. pylori pozitívnak. Radiochemoterápiát követően a gastritis, az ulcus és az oesophagitis is gyakoribbá válik, de szignifikáns változás csak H. pylori pozitív DU vonatkozásában következik be. Irradiatiót vagy chemoterápiát követően nem, viszont komplex radiochemoterápia után a H. pylori pozitív betegeken a duodenum mucosa atrophiája gyakoribbá válik. PEG-táplálás hatása a vékonybél mucosára A PEG-táplálás az atrophia megszüntetésében hatásos (p=0,0192). Bár a kiindulási állapot és az időtartam együtt meghatározza a kialakult állapotot (p=0,03; χ 2 =6,9) a kezelés időtartama nem befolyásolja drasztikusan az eredményt. 7

8 Enteralis immuntáplálás GLN-nal és ARG-nal kiegészített enteralis immuntáplálás során mellékhatást nem észleltünk. A szérum szintek a tápszer elfogyasztás után 30 perccel a legmagasabb. Ezt követően folyamatosan csökkenés észlelhető, majd a tápszer elfogyasztása után 120 perccel a szérum szintek visszatérnek a kiindulási értékre. A mesterséges táplálás megkezdése előtt a se-gln szintet minden esetben alacsonynak találtuk. Alacsony volt a glicin, treonin és hisztidin plasma szintje. A normális szérum értéket meghaladta az ARG és triptophan koncentrációja. A hisztidin kivételével a plasma szintek a táplálás 14 napjára a tápszer összetételétől függetlenül rendeződtek. Az értekezés főbb megállapításai 1. A PEG használata FNT tumoros betegek táplálási szükségletének kielégítése, általános állapotának javítása, és a szövődmények csökkentése céljából az onkoradiológiai kezelés és a perioperatív időszakra ugyanolyan alkalmas, sőt javasolandó megoldás, mint hosszú távú (akár élethosszig tartó) kezelésre. 2. Szondatáplálást igénylő FNT betegek számára a PEG több szempontból is előnyösebb, mint a NG szonda. Supraglotticus larynx resectio és hemipharyngolaryngectomia ill. lebeny rekonstrukcióval járó totál laryngectomia és parciális pharyngectomia esetén a postoperatív időszakban a PEG szignifikánsan előnyösebb, mint a NG szonda. 3. Az ismertetett alternatív endoscopos utak (direkt laryngoscopon, megnyitott garaton át és transnasalis) alkalmazásával a PEG - és bármely egyéb diagnosztikus és terápiás endoscopia - szájzár és nyelőcső bemeneti stenotikus folyamat esetén is elvégezhető. Alternatív endoscopos utak alkalmazásával FNT beteg esetén is hasonló arányú sikerességgel végezhető PEG, mint egyéb non-endoscopos technikák esetén. 4. FNT betegeken a PEG időzítése a tápláltsági állapottól és a szükséges komplex daganatterápiától egyaránt függ. 8

9 5. A PEG szövődmények nagy része konzervatív kezeléssel, vagy endoscoposan megoldható, a műtétet igénylő elváltozások ritkák. Cut-and-push technikájú PEG eltávolítás után a letális és a súlyos komplikáció meghaladja (kb. kétszerese) a PEG behelyezést követően fellépő szövődményeket. Megelőző hasi műtétek esetén endoscopos PEG eltávolítás javasolt. 6. FNT betegeken a felső GI traktus mucosa laesióinak kialakulásában a daganatos alapbetegségnek, a malnutritiónak, a helytelen életviteli és táplálkozási szokásoknak illetve a H. pylori jelenlétének és a radiochemoterápiának egyaránt szerepe van. FNT betegek körében a H. pylori praevalencia az átlagosnál nem gyakoribb. 7. FNT betegeken a GLN esszenciális aminosavvá válik. 8. Megfelelő adagolásban, megfelelő ideig folytatott GLN és ARG tartalmú enteralis immuntáplálás a FNT betegek felépülését pozitívan befolyásolja. 9. A FNT betegek nem tekinthetők egységes csoportnak. A malnutritio mértékétől, a tumor kiterjedésétől és a szükséges onko-radiológiai-sebészi kezeléstől függően eltérően reagálnak a táplálás-terápiára. 9

10 Köszönetnyilvánítás Ezúton szeretnék köszönetet mondani mindazoknak, akik elindítottak ezen az úton, akik tanácsaikkal támogattak, és akik a mindennapi többletfeladatokban részt vállaltak. Köszönöm családomnak a türelmet, sőt bíztatást. E munka csak velük születhetett meg. Köszönöm feleségemnek, Dr. Rosdy Beáta gyermek-neurológusnak a biztatást és, hogy a ráháruló plusz-terheket úgy viselte, hogy közben szakmailag igényes és emberileg példamutató módon élt saját hivatásának is. Köszönöm leányaimnak, Borbálának, Laurának és Hannának, hogy megértően viselték mikor csak a hátamat látták. Dr. Horváth Emília nélkül e munka nem jöhetett volna létre. A beavatkozásokat minden esetben együtt végeztük, a betegek nyomonkövetése és az adatfeldolgozás is megoldhatatlan lett volna az Ő önzetlen segítsége nélkül. Köszönöm! Köszönöm az Uzsoki kórház Fej-nyak sebészeti osztályát vezető Élő János professzor úrnak és utódjának Dr. Balatoni Zsuzsának, hogy munkámban mindig támogattak, hogy nemcsak felismerték, hanem igényelték is betegeik minél optimálisabb mesterséges táplálását. Köszönöm Dr. Kótai Zsuzsának és az osztály minden munkatársának együttműködését, hogy kölcsönösen tanulságos interdiszciplináris tevékenység jöhetett létre. Köszönöm témavezetőmnek, Dr. Harsányi László docens úrnak, a Magyar Mesterséges Táplálási Társaság elnökének, hogy sohasem szűnt meg biztatni, jó ötleteket adni; hogy megismertetett a mesterséges táplálás értelmével és problematikájával. Köszönöm, hogy bevezetett nemcsak a hazai, hanem a nemzetközi szakmai fórumokba is. Iliás Lajos Tanár úrnak, osztályvezető főorvosomnak köszönöm a gyakori inspirációt és a légkört, mely lehetővé tette, hogy egy nagy forgalmú közkórház orvosaként időm maradjon tudományos tevékenységre, hazai és nemzetközi fórumokon való szereplésre. Köszönöm az osztály minden dolgozójának megértését és segítségét. Köszönöm Tulassay Zsolt Professzor úrnak, hogy e témát az általa vezetett gasztroenterológia PhD programba felvette, hogy munkámat figyelemmel kísérte és segítette. Köszönettel tartozom Dr. Szabó Teréznek, a Heim Pál kórház laborvezető főorvosának, az aminosav kromatographia nehéz anyagi helyzetünk ellenére is megtörtént elvégzéséért. A hisztológiai értékelést Fehér Erzsébet Professzor Asszonynak, Bajtai Attila Professzor úrnak, Pócza Károly főorvos úrnak és munkatársai végezték. Köszönöm. A precíz és együtt-gondolkodó statisztikai elemzésekért Dr. Szilágyi Nórának, az ELTE Neurobiológiai és Élettani Tanszéke főmunkatársának tartozom hálás köszönettel. 10

11 Köszönöm Mindenkinek, aki itthon vagy a leuveni és a göteborgi egyetemeken tanított és megszerettette velem a mindig megújítható terápiás endoscopiát. Köszönöm szüleimnek, akik támogattak tanulmányaim során; és köszönöm apósomnak és anyósomnak, akiktől az igényes orvosi tevékenység méltóságteljes praktizálásának módját naponta érzékelhettem. 11

12 Saját közlemények 1. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Balatoni Zs, Iliás L: Transnasal percutaneous endoscopic gastrostomy. Endoscopy ; Taller A, Horváth E, Harsányi L, Élő J, Iliás L: Percutaneous endoscopic gastrostomy using the Kleinsasser direct laryngoscope. Endoscopy : S Taller A, Horváth E, Iliás L, Kótai Zs, Simig M, Élő J, Harsányi L: Technical modifications for enhancing the success rate of placing a percutaneous endoscopic gastrostomy tube in head and neck cancer patients. Gastrointest Endosc 2001; 54: Comment in Gastrointest Endosc 2002; 56: (in press) 4. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Kótai Zs, Simig M, Iliás L: Percutan endoscopos gastrostomia: 3 év tapasztalatai. Orv Hetil 1999; 140: Taller A, Horváth E, Harsányi L, Balatoni Zs, Iliás L: Transnasalisan behelyezett percutan endoscopos gastrostomia. LAM 1999; 9(4): Taller A, Horváth E, Iliás L, Harsányi L: Transnasalis oesophago-gastro-duodenoscopia? Orv Hetil 2002; 143: Taller A, Horváth E, Iliás L, Simig M, Kótai Zs, Élő J, Harsányi L: Háromszázharmincegy percutan endoszkópos gastrostoma huszonnégy speciális ellátást igénylő szövődménye. Magy Belorv Arch 2001; 54: Taller A, Horváth E, Iliás L, Kótai Zs, Simig M, Élő J, Harsányi L: Fej-nyak tumoros betegek táplálása percutan endoszkópos gastrostomán át. LAM 2002; 12: Taller A, Horváth E, Harsányi L, Iliás L: Transnasal percutaneous endoscopic gastrostomy in head and neck cancer patients. Endoscopy : S 27/ Taller A, Horváth E, Harsányi L, Balatoni Zs, Élő J, Iliás L: Intraoperative placement of percutaneous endoscopic gastrostomy tubes in head and neck cancer patients. Endoscopy : E Taller A, Horváth E, Harsányi L, Simig M, Iliás L, Élő J: Percutaneous endoscopic gastrostomy in head and neck cancer patients. Endoscopic experience with more than 60 cases. Z. Gastroenterol. 1997; 35: Taller A, Horváth E, Harsányi L, Simig M, Iliás L, Élő J: Percutaneous endoscopic gastrostomy, a minimally invasive technique. Z. Gastroenterol. 1998; 36: Taller A, Horváth E, Harsányi L, Simig M, Kótai Zs, Iliás L: Percutaneous endoscopic gastrostomy. Analysis of 125 cases. Digestion 1998; 59 (Suppl. 3.) Taller A, Horváth E, Harsányi L, Simig M, Iliás L: Szondatáplálás endoscopos úton képzett gastrostomán át. Belorvosi Arch. 1998/3 Suppl. 15. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Simig M, Élő J, Iliás L: Causes of mucosal lesions, found at insertion of percutaneous endoscopic gastrostomy tubes in cancer patients. Z. Gastroenterol. 1999; 37: Taller A, Horváth E, Harsányi L, Simig M, Iliás L, Élő J: Gastroduodenal mucosal lesions after chemo and/or radiotherapy in head and neck cancer patients. Gut 1999; 45 (Suppl. V) A Taller A, Horváth E, Harsányi L, Gyöngyösiné PZs, Szabó T, Iliás L: Glutamine and arginine enriched artificial enteral nutrition of patients with head and neck cancer. Changes of serum amino-acid levels. Z. Gastroenterol. 2000; 38: Taller A, Horváth E, Kótai Zs, Simig M, Iliás L, Harsányi L: How safe is percutaneous endoscopic gastrostomy tube removal? Z. Gastroenterol. 2001; 39: Taller A, Horváth E, Kótai Zs, Simig M, Iliás L, Harsányi L: Characteristic features of percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement and removal on head and neck cancer patients.clin Nutr 2001; 20(Suppl 3):20. 12

13 20. Taller A, Horváth E, Iliás L, Kótai Zs, Simig M, Harsányi L: Complications of Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Tube Removal. Endoscopy 2001; 33 (Suppl I); A Taller A, Horváth E, Iliás L, Simig M, Kótai Z, Harsányi L: Complications of percutaneous endoscopic gastrostomy tube placements and removals. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2002; 17(Suppl.): A Taller A, Horváth E, Iliás L, Balatoni Zs, Simig M, Harsányi L: Prevalence and consequences of Helicobacter pylori infection in patients with cancer in the head and neck region. Z. Gastroenterol. 2002; 40: Taller A, Horváth E, Balatoni Z, Iliás L, Harsányi L: Causes of gastro-duodenal mucosal lesions in peg-feeded head-and-neck cancer patients. Clin Nutr 2002; 21(Suppl 1): Taller A, Horváth E, Harsányi L, Balatoni Zs, Iliás L: Transnasalis percutan endoscopos gastrostoma. MGT Endosc. Sectio (Győr) 25. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Élő J: Intraoperatív PEG. MGT Endosc. Sectio (Eger) 26. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Balatoni Zs, Élő J, Iliás L: Alternative methods for placing a percutaneous endoscopic gastrostomy tube in patients with head and neck malignancies. 10 th WCB WCBE-Budapest, Taller A, Horváth E, Harsányi L, Élő J, Iliás L: Percutan endoscopos gastrostoma képzési technikák. MGT Endosc. Sectio (Pécs) 28. Taller A, Horváth E, Iliás L, Simig M, Harsányi L: A percutan endoscopos gastrostoma felhelyezés időzítése. Pre- intra- vagy postoperative? MGT Endosc. Sectio (Kecskemét) 29. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Élő J, Iliás L: Artificial enteral nutrition s effect on the mucosal lesions of the upper gastrointestinal tract in cancer patients. MMTT (Pécs) 30. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Gyöngyösiné P Zs, Szabó T: Fej-nyak tumoros betegek táplálása Stressonnal. A szérum aminosav szintek változása. MMTT (Kecskemét) 31. Taller A, Horváth E, Harsányi L: Hasi műtétek utáni percutan endoscopos gastrostomia. Magyar Sebész Társaság Endoscopos Sebészeti Sectiója: (Gyöngyös) 32. Taller A, Horváth E, Harsányi L, Simig M: Megelőző hasi műtétek hatása a percutan endoscopos gastrostomiára. MGT Endosc. Sectio (Szombathely) 33. Taller A, Horváth E, Szabó T, Iliás L, Harsányi L: Is there any reason for glutamine enriched enteral nutrition for head and neck cancer patients? Jachranka Invited lecture. 34. Taller A, Horváth E, Kótai Zs, Iliás L, Simig M, Harsányi L: Buried bumper syndrome. MGT Endosc. Sectio (Gödöllő) 35. Taller A, Horváth E, Bajtai A, Harsányi L: Az enteralis táplálás hatása a vékonybél mucosára. MMTT Gyöngyös 36. Taller A, Horváth E, Harsányi L: Perioperative PEG-tube feeding in patients with head-andneck malignancies. Hradec Kralove Invited lecture. 37. Horváth E, Harsányi L, Taller A, Élő J: Long term percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) feeding in patients with head and neck malignancies. Monduzzi Editore. Reprinted from 3 rd EUFOS, Bologna Pp Horváth E, Harsányi L, Taller A, Élő J: Perioperatív mesterséges táplálás percutan endoscopos gastrostomán fej-nyaksebészeti daganatos betegeken. Fül-orr-gégegyógy : Horváth E, Élő J, Taller A, Harsányi L: A mesterséges táplálás formái és időzítése a fejnyaksebészetben. Fül-orr-gégegyógy. 1998; 43: Zámbó O, Horváth E, Taller A, Harsányi L: The results of the postoperative nutrition of head and neck tumor patients: a comparison of nasogastric tube and PEG feeding. Materiaŀy izjazdu i XIII międzynarodowej konferencji naukowo-szkoleniowej polskiego towarzystwa żywienia pozajelitowego i dojelitowego. Serock ISBN Pp

14 41. Horváth E, Taller A, Élő J: A gastrooesophagealis refluxbetegség fül-orr-gégészeti, foniátriai vonatkozásai. Orv Hetil 2001;147: Horváth E, Harsányi L, Taller A: Szájüregi és garattumoros betegek perioperatív mesterséges táplálása percutan endoscopos gastrostomán. MMTT Harsányi L, Horváth E, Taller A: Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) by transnasal insertion. Nutrition 1996; Horváth E, Taller A, Harsányi L, Élő J: Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) feeding in head and neck surgery. Tactics and safety. Nutrition 1997;13: Harsányi L, Horváth. E, DöngölőÍ L, Taller A, Éles Zs: Percutaneous endoscopic gastrostomy for long-term enteral feeding. Prospective analysis of 161 cases. 37 th World Congress of Surgery-Acapulco Sebesi J, Simig M, Taller A, Iliás L: Helicobacter pylori and NSAIDs. Digestion 1998; 59 (Suppl. 3.) 47. Zámbó O, Horváth E, Taller A: PEG és a nasogastricus táplálás hatása szájüregi-, garat- és gégetumporos betegek postoperatív időszakára. Retrospektív, összehasonlító vizsgálat. MMTT Sebesi J, Simig M, Taller A, Iliás L: Felső gastrointestinalis nyálkahártya-károsodások NSAID-dal kezelt Helicobacter pylori pozitív és negatív betegeken. Belorvosi Arch. 1998/3 Suppl. 49. Harsányi L, Taller A, Horváth E: The Hungarian experience in percutaneous endoscopic gastrostomy. Dni Parenteralnej a Enteralnej Výživy. 8. Konferancia SSPEV s medzinárodnou účasťou Besztercebánya Invited lecture. 14