A szívelégtelenség diagnózisa és kezelése

Átírás

1 A szívelégtelenség diagnózisa és kezelése I. Bevezetés I. 1. Definíció és terminológia Definíció alapján a szívelégtelenség a szív olyan funkcionális vagy strukturális károsodása, amely elégtelenné teszi a szív szöveti igényeknek megfelelő oxigén szállítását, illetve csak emelkedett töltőnyomás árán képes a szervezet igényeit kielégíteni. Klinikai definíció alapján a szívelégtelenség egy olyan szindróma, melyben a betegek típusos tünetei (légszomj, alszár ödéma, fáradékonyság, stb.) és az észlelhető fizikális eltérések (pulmonális pangás, tág juguláris vénák, stb.) a szív strukturális vagy funkcionális károsodása révén alakulnak ki. [1] A hagyományos terminológia alapján a szívelégtelenség meghatározása az ejekciós frakció (EF) mérésén alapul. Az EF a verővolumen (amely a végdiasztolés volumen és a végszisztolés volumen különbsége) és a végdiasztolés volumen hányadosa. Az EF nemcsak prognosztikus téren (alacsonyabb EF, rosszabb túlélés) fontos tényezője a szívelégtelenségnek, hanem a modern klinikai vizsgálatok szelektálási alapjául is szolgálnak. Osztályozás az ejekciós frakció (EF) alapján: A szívelégtelenség két nagy csoportra osztható, mely alapján beszélünk csökkent ejekciós frakcióval járó szívelégtelenségről (HFrEF), amelyet bal kamra szisztolés diszfunkció vagy szisztolés típusú szívelégtelenségként (EF < 40%) is szoktunk illetni. A másik osztályba sorolható a szívelégtelenség megtartott ejekciós frakcióval (HFpEF), melyet más néven diasztolés szívelégtelenségnek (EF > 50%) hívunk (1. táblázat). A 40-50% közötti EF érték egy szürke zónát képez, melyet elsősorban közepesen fokú szisztolés diszfunkcióként említünk. [2] A SZISZTOLÉS TÍPUSÚ SZÍVELÉGTELENSÉG DIAGNÓZISÁHOZ A KÖVETKEZŐ HÁROM FELTÉTELNEK KELL TELJESÜLNIE 1. Típusos tünetek 2. Típusos fizikális jelek 3. Csökkent bal kamra EF A DIASZTOLÉS TÍPUSÚ SZÍVELÉGTELENSÉG DIAGNÓZISÁHOZ A KÖVETKEZŐ HÁROM FELTÉTELNEK KELL TELJESÜLNIE 1. Típusos tünetek 2. Típusos fizikális jelek 3. Normális vagy közepesen csökkent EF normál tágasságú bal kamra mellett 4. Strukturális szívbetegség (bal kamra hipertrófia/bal pitvar megnagyobbodás) és/vagy diasztolés diszfunkció 1. táblázat. A szívelégtelenség diagnózisa [1]

2 Osztályozás az időbeni megjelenés alapján: Azon betegek esetében, akiknél bal kamra diszfunkció mellett a szívelégtelenség tünetei és fizikális jelei soha nem jelentkeztek aszimptomatikus diszfunkcióról (szisztolés vagy diasztolés) beszélünk. Régóta fennálló szívelégtelenséget krónikus jelzővel illetjük. A kezelés mellett tartósan (hónapokig) változatlan klinikai állapot esetén stabil szívelégtelenségről beszélünk. Amennyiben a stabil, krónikus szívelégtelen állapotában rosszabbodás lép fel, akkor a beteg dekompenzálódott. Ha a dekompenzáció hirtelen következik be, akkor akut szívelégtelenség léphet fel, mely többnyire kórházi felvételt igényel és hosszútávon komoly prognosztikai jelentősége van. [1] Osztályozás a tünetek megjelenés alapján: A tünetek alapján történő osztályozásnak fontos szerepe van a terápiás hatékonyság lemérésében és prognózis becslésében. A New York Heart Association (NYHA) funkcionális osztályozás a leginkább elterjedt klasszifikáció erre a célra (2. táblázat). Ezen osztályozás gyors képet ad a beteg állapotáról, annak változásáról az idő előrehaladtával, segítségével követhetjük a terápiánkra adott klinikai választ. [3] A Killip klasszifikáció a beteg állapotának, a szívelégtelenség tüneteinek súlyosságát mutatja meg akut miokardiális esemény során (3. táblázat) [4]. Fontos megjegyezni, hogy a tünetek súlyossága rosszul korrelál a bal kamra funkcióval, azonban a túlélés tekintetében már szorosabb kapcsolatról van szó. Ennek ellenére egyes betegek esetén enyhe fokú tünetek (NYHA I-II) mellett is lehet magas hospitalizációs és mortalitás rizikó. Osztályozás I.osztály (enyhe) II.osztály (enyhe) III.osztály (közepes) IV.osztály (súlyos) Tünetek Fizikai aktivitása nem korlátozott Szokásos fizikai aktivitás nem okoz nehézlégzést, palpitációt, fáradékonyságot Fizikai aktivitása enyhén limitált Nyugalomban panaszmentes, de szokásos fizikai aktivitás mellett nehézlégzést, palpitációt, fáradékonyságot érez Fizikai aktivitása jelentősen limitált Nyugalomban panaszmentes, de szokásosnál enyhébb fizikai aktivitás mellett nehézlégzést, palpitációt, fáradékonyságot érez Bármilyen fizikai aktivitásra és már nyugalomban is tünetek jelentkeznek 2. Táblázat. A New York Heart Association (NYHA) funkcionális osztályozás szívelégtelenségben [1]. KILLIP Osztályozás Szívelégtelenség foka Hirtelen szívhalál (%) Kórházi mortalitás (%) I.osztály nincs szívelégtelenség 5 6 II.osztály szívelégtelenség tünetei III.osztály tüdő ödéma IV.osztály kardiogén sokk Táblázat. A szívelégtelenség Killip klasszifikációja akut miokardiális esemény során [4].

3 I.2. Epidemiológia A szívelégtelenség prevalenciája világszerte emelkedő tendenciát mutat. A növekvő prevalencia és incidencia akár járványosnak is tekinthető, figyelembe véve az emelkedő hoszpitalizációs arányt, a szívelégtelenséggel összefüggő halálozást, és a jelentős, spirálszerűen növekvő ellátási költségeket. A fejlett országokban a felnőtt lakosság 1-2 %-a szenved szívelégtelenségben, de 70 év felett a prevalencia már eléri 10%-t. Világszerte 23 millió embert, míg az Egyesült Államokban 5,8 millió embert érint a kórkép, és minden évben csak az USA-ban új esetet regisztrálnak. Európában az USA-hoz hasonló arányok észlelhetők, az előfordulás 0,4-2% között változik. A relatív incidencia alacsonyabb a nőknél, mint a férfiaknál. A Hillingdon study-ban a szívelégtelenség incidenciája 0,2/1000 fő volt a év közötti populációban, míg 85 év felett már 12,4/1000 főt tett ki. A Rotterdam vizsgálatban év között 2,5/1000 volt az incidencia, de 85 év felett ez a vizsgálat már jelentősen magasabb, 44/1000 értéket mutatott. Egy 40 éves felnőttnek 20% az esélye, hogy élete folyamán szívelégtelensége alakuljon ki. Az utóbbi években a szívelégtelenség prevalenciája növekvő tendenciát, mutat, melyet részben a modern terápia mellett tapasztalt hosszabb túléléssel magyarázunk. [5] A tünetes szívelégtelen betegek mintegy 50%-ban legalább részben megtartott ejekciós frakciót találunk (EF > 40%). A diasztolés szívelégtelenségnek (HFpEF) részben eltérő epidemiológiai és etiológiai jellemzői vannak a szisztolés szívelégtelenséggel összehasonlítva. A HFpEF egy komplex, multifaktoriális eredetű, klinikailag rendkívül heterogén kórkép. Ezen betegek általában idősebbek, valamint nőknél, obezitás és diabétesz esetén gyakrabban találkozzunk a kórképpel. [1][6] I.3. Etiológia A miokardiális betegségek többnyire szisztolés bal kamra diszfunkcióval járnak együtt, azonban diasztolés funkciózavar, illetve egyéb struktúrák, így a billentyűk, a perikardium, endokardium, vagy a ritmuszavarok, ingerületvezetési zavar egyaránt (akár egyszerre több is) előidézhetnek szívelégtelenséget. Populációs rizikó vizsgálatok alapján a hipertónia megléte képezi a legnagyobb rizikót a szívelégtelenség kialakulására, ez körülbelül 39% férfiak, míg 59% nők esetén. Miokardiális infarktus szintén nagy valószínűséggel idéz elő szívelégtelenséget (34% és 13%), ezzel szemben a billentyű betegségek már csak 7-8%-ban felelősek a kialakulásért. [7] A fejlett országokban a koszorúér-betegség mind a nők, mind a férfiak körében domináns tényezővé vált, a szívelégtelen esetek 60-75%-ban jelen van, ezáltal a legfőbb etiológiai tényező. A hipertónia és a koszorúér-betegség együttes jelenléte egymást potencírozva tovább növeli a szívelégtelenség kialakulásának esélyét. Azonban számos egyéb tényező is állhat a szisztolés típusú szívelégtelenség hátterében (4. táblázat), mint például billentyű betegség, korábbi virális infekció, alkohol abúzus, kemoterápia (pl. doxorubicin vagy trastuzumab), metabolikus rendellenességek, stb. A szisztolés típusú szívelégtelen esetek mintegy 20-30%-ban a kiváltó tényező nem azonosítható. Ezeket az eseteket nem-iszkémiás, dilatatív, esetleg idiopathiás kardiomiopátiának nevezzük (habár a kiváltó tényező ismeretlen, ezen esetek egy részének hátterében genetikai tényezők állnak). Érdekességként említeném, hogy az afrikai és ázsiai főként fiatal populációban a reumás eredetű szívbetegség marad mind a mai napig a szívelégtelenség fő etiológiai tényezője [8]

4 Mikardiális betegségek 1. Koszorúér-betegség 3. Kardiomiopátiák a. Familiáris i. Hypertrófiás ii. Dilatatív iii. Aritmogén jobb kamrai iv. Restrictiív v. Bal kamrai nem kompakt kardiomiopátia b. Szerzett i. Miokarditis (gyulladásos kardiomiopátia): Infektív Bakteriális Gomba Protozoon Parazita Rickettsia Virális Immunmediált Vakcinák, gyógyszerek Limfocitás miokarditis Sarcoidosis Autoimmun Eozinofil (Churg Strauss Toxikus Gyógyszerek Alkohol Nehézfémek (ólom, vas Endokrin/anyagcsere Phaeochromocytoma Vitamin hiány (pl. thiamin hiány) Szelén hiány Hypophosphataemia Hypocalcaemia Thyreotoxicosis iii. Terhesség iv.infiltráció(amyloidosis,malignitás) Billentyű betegségek Mitrális Aorta Tricuspidális Pulmonáris Perikardium betegségek Konstriktív perikarditis Perikardiális folyadék Endokardium betegségek Hipereozinofil endomiokarditis [hypereozinofil-szindróma.(hes)] Endomiokarditis eozinofilia nélkül Endomiokardiális fibroelasztózis Kongenitális szívbetegségek Aritmiák Pitvari Kamrai Tachy- és bradyaritmák Sinusz csomó betegségek Ingerületvezetési zavarok AV blokk, bal Tawara-szár-blokk Magas perctérfogattal járó betegésgek Anaemia Sepszis Thyrotoxicosis Paget-kór Arteriovenózus fisztula Nyomásterhelés (hipertónia) Volumenterhelés veseelégtelenség Iatrogénia (pl. folyadéktúltöltés) Tüdőbetegségek Cor pulmonale Pulmonális vaszkuláris betegségek 4. táblázat. A szívelégtelenség etiológiája [9]. I.4. A szívelégtelenség patofiziológiája Szívelégtelenséget bármely olyan tényező kiválthat, amely csökkenti a szívizom működésének hatékonyságát annak direkt károsítása vagy a szív fokozott megterhelése révén (volumen vagy nyomás). A szívelégtelenséget általában egy a pumpafunkciót károsító úgynevezett index eseményt követően jelentkezik először (pl. vérnyomáskiugrás, iszkémiás esemény, infekció). A pumpafunkció iniciális károsodását követően számos kompenzatórikus mechanizmus aktiválódik, mint például a szimpatikus (adrenerg) idegrendszer, a reninangiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS), vagy a citokinek. Rövidtávon ezek a rendszerek képesek ellensúlyozni a károsodást, fenntartani a pumpafunkciót, ezáltal a beteg tünetmentes maradhat. Azonban idővel, ezen mechanizmusok hosszas aktivációja úgynevezett másodlagos szervkárosodást idéz elő, mely során a bal kamrai kóros remodelling a szívelégtelenség progresszióját vonja maga után. A fent leírt folyamatok eredményeként a betegnél a kezdetben tünetmentes állapot lassan megszűnik, a szívelégtelenség már tüneteket is okoz. Az egyik legfontosabb adaptációs mechanizmus az adrenerg rendszer aktivációja, mely már a szívelégtelenség korai szakaszában bekövetkezik. Ezen rendszer renális, vaszkuláris és kardiális hatásai révén gyorsítja a szívelégtelenség progresszióját. A fokozott szimpatikus aktivitás deszenzibilizálja a β adrenerg receptorokat (β-ar), fokozza a miociták hipertrófiáját, nekrózisát, apoptózisát, valamint intersticiális fibrózishoz vezet a szívben. A vesében artériás és vénás vazokonstrikciót idéz elő, aktiválja a RAAS-t, só és víz retenciót okoz, mely utóbbi ellensúlyozza a nátriuretikus peptid hatását. A perifériás erekben a fokozott szimpatikus aktivitás neurogén vazokonstrikciót és vaszkuláris hipertrófiát idéz elő. [10] Szemben a szimpatikus idegrendszerrel, a RAAS aktiválódása jóval később történik meg. A vese hipoperfúziója és a szimpatikus stimulus hatására fokozódik a renin elválasztása

5 juxtaglomeruláris apparátusban. A többlépcsős folyamat során képződő angiotenzin II egyrészt egy potens vazokonstriktor, másrészt az aldoszteron elválasztás fokozása révén növeli a só reabszorbciót a disztális tubulusokban, melyekre mérsékelt direkt hatása is van. [10] A fent említett két kompenzatórikus mechanizmus képezi az alapját a szívelégtelenség modern kezelésének. A fentieken túlmenően számos egyéb hormon (pl. agyi nátriuretikus peptid - BNP) és citokin emelkedett szintje igazolódott szívelégtelenségben, melyek pozitív korrelációt mutatnak a betegség súlyosságával. Szívelégtelenségben a vázizomzatban is jellegzetes strukturális és biokémiai változások alakulnak ki, melyek tovább csökkentik a beteg terhelhetőségét. A vázizom perfúzió csökkenése mellett az izom ergo- és kemoreceptor változásai, a baroreceptor diszfunkció tovább csökkenti a terhelhetőséget, emeli a szívfrekvenciát és fokozza a nehézlégzést. Primer szívizom károsodás Sekunder miokardiális hatások Bal kamra remodelling Kontraktilitás Hipertrófia Apoptózis Citikinek Fibrózis NOS/ROS Elektrofiziológiai hatások Neurohormonális hatások SNS aktivitás RAAS Endothelin ANP/BNP Citokinek Endothel változások Vazokonstrikció NOS/ROS Strukturális változások Citokinek Kimenetel: hirtelen szívhalál, pumpafunkció elégtelenség, tünetek 1. ábra. A szívelégtelenség patofiziológiája. I.5. A szívelégtelenség prognózisa és stádiumai I.5.1. Prognózis Habár számos adat mutatja az utóbbi években a szívelégtelenség mortalitásának csökkenését, előrehaladott esetben az összmortalitás tekintetében még mindig meghalad számos daganat típust (pl. hólyag-, emlő-, méh-, illetve prostatatumor). Az 1990-es évek előtt a szívelégtelenség diagnózisát követő 5 évben 60-70%-os halálozást és a mainál jóval magasabb arányú hospitalizációs arányt mutattak a statisztikák a legtöbb országban. Az modern, effektívebb terápia megjelenésével a legtöbb mutató javult, a hospitalizáció mintegy 30-50%-al mérséklődött, de a mortalitás csökkenés területén is szignifikáns eredményeket értünk el. Az 1 éves átlagos túlélés NYHA IV. stádiumába ma kevesebb mint 50%, melyet számos európai klinikai vizsgálat alapján állítottak fel. Nemek tekintetében az összesített

6 adatok alapján a nők prognózisa kedvezőbb. Kiemelendő továbbá, hogy a HFrEF és a HFpEF közötti túlélési különbséget eltérően interpretálják, azonban összességében a különbség minimális, a HFpEF prognózisa nem sokkal jobb. [1][11] 2. ábra. A szívelégtelenség progressziója I.5.2. A szívelégtelenség stádiumai Egy új megközelítés van elterjedőben a szívelégtelenség osztályozása területén, mely külön hangsúlyozza a betegség kialakulását és progresszióját. A szívelégtelenség progressziója egy folyamatként is felfogható, mely 4 egymással szoros kapcsolatban álló stádiumból áll (3. ábra). Az A stádiumban a betegnek magas rizikója van szívelégtelenség kialakulására, de a szív károsodása még nem történt meg, tünetmentes a beteg (pl. diabéteszes vagy hipertóniás páciens). A B stádiumban már látunk strukturális szívkárosodást, de a beteg még mindig tünetmentes (pl. a betegnek korábban miokardiális infarktusa zajlott). Az A és B stádiumot összefoglalóan azon betegek alkotják, akiknél a fent említett tényezők hatására előbb utóbb tünetes szívelégtelenség alakul ki. A C stádiumban a károsodás mellé a betegeknél már panaszok is társulnak, vagy már társultak legalább egyszer, míg a D stádium a betegnek refrakter szívelégtelensége van súlyos tünetekkel. Ezen stádiumú páciensek már speciális terápiát igényelhetnek, mint például sebészi beavatkozás, szívtranszplantáció, vagy palliatív ellátás. [12]

7 3. ábra. A szívelégtelenség stádiumai ([12] alapján saját szerk.). II. Diagnózis II.1.2. Fizikális jelek A szívcsúcslökés megfigyelése és tapintása, valamint szív határainak kopogtatása alapján következtethetünk annak méretére. A legtöbb szívelégtelen betegnél a szív fölött gyakran holoszisztolés zörej a mitrális billentyű inszufficiencia miatt, vagy aorta sztenózis miatti szisztólés zörej hallható. A trikuszpidális billentyű elégtelensége szintén gyakori, elkülönítése a mitrális zörejtől a hallgatózási pont alapján lehetséges. A harmadik szívhang, gallop ritmus elsősorban emelkedett töltőnyomásra, vagy csökkent bal kamrai relaxációra, míg a negyedik szívhang a bal kamra fal merevségére, feszülésére utal. A belégzés során erősödő bármely gallop hang jobb kamrai eltérésre utal. A fizikális vizsgálat során a pulmonális és szisztémás pangás jeleinek a detektálása, súlyosságának megítélése fontos. A perifériás ödéma szívelégtelenségben elsősorban volumenterhelt szív talaján alakul ki, valójában jobbszívfél elégtelenségére utal. A beteg folyadék státuszának felmérésére jó módszernek számít a juguláris vénás nyomás becslése (JVP). A JVP emelkedése nemcsak a szisztémás pangásra utal, hanem jelentős információt szolgáltat a jobb szívfél nyomásemelkedéssel kapcsolatban is (szenzitivitás: 70%, specificitás: 79%).

8 A pulmonális pangást fizikálisan a pleurális folyadék és tüdőparenchyma pangása alapján mérhetjük fel. Kopogtatással észlelt tompulat, hallgatózással gyengült légzési hang (a tüdő egyik, vagy mindkét bázisán) pleurális folyadékra (hydrothorax) utal. A pulmonális kapillárisokból tüdőállományba kilépő folyadék hozza létre a jellegzetes nehézlégzést, szörtyzörejt és bronchiális zörejt. A pulmonális pangásos szörtyzörej szívelégtelenségben a bázisokon kezdődik, és onnan terjed felfelé. A kardiális asthma néven ismert tünet együttest a tüdő interszticiumában lévő folyadék bronchusokat összenyomó hatása okozta szekunder bronchospazmus hozza létre. [13] A csökkent perctérfogat (cardiac output- CO) és a szisztémás hipoperfúzió (fáradékonyság, aluszékonyság, nehézkes gondolkodás, alacsonyabb testhőmérséklet, tachycardia, hideg, lila végtagok, stb.) vizsgálata szintén kulcsfontosságú. Alacsony perctérfogat, szisztémás hipoperfúzió esetén a betegeknek általában alacsonyabb a szisztolés vérnyomásuk, szűkül a pulzusnyomásuk, azonban ez nem törvényszerű. Számos esetben alacsonyabb vérnyomásértékek (akár 80 Hgmm alatt is) esetén is kielégítő a szöveti perfúzió, más esetekben pedig az alacsony CO ellenére a szöveti perfúzió magasabb vaszkuláris rezisztenciával a normális tartományban tartható. Tünetek Típusos Légszomj, diszpnoe Orthopnoe Paroxysmális nocturnális dyspnoe Csökkent terhelési tolarencia Fáradékonyság, terhelést követő lassú regeneráció Bokatáji duzzanat Fizikális jelek Specifikus Emelkedett JVP Hepatojuguláris reflux Harmadik szívhang (Gallop ritmus) Lateral-ra kihelyezett szívcsúcslökés Szívzörejek Kevésbé típusos Kevésbé specifikus Éjjeli köhögés Perifériás ödéma (boka, szakrális, heretáji) Nehézlégzés, tachypnoe Tüdő feletti krepitáció Súlynövekedés (heti 2kg <) Nehézkes belégzés és tompulat a tüdő bázisai felett (pleurális folyadék) Súlyvesztés (cachexia, sarcopenia) Tachycardia Teltségérzés Szabálytalan pulzus Étvágytalanság Tachypnoe (> 16 /min légzési frekvencia) Zavartság (főként idősebb korban) Hepatomegália Depresszió Ascites Palpitáció Cachexia 5. táblázat. A szívelégtelenség tünetei és főbb fizikális jelei [1] II.2. Általános diagnosztikus tesztek

9 II.2.1. Elektrokardiográfia Az elektrokardiográfia (EKG) az egyik legelterjedtebb diagnosztikus eszköz szívelégtelenség gyanúja esetén. Az EKG információt ad a szív ritmusáról (pl. sinusritmus, pitvarfibrilláció), az ingerületvezetésről (pl. szárblokk, AV-blokk), melyeknek sokszor terápiás jelentőségük is van (pl. frekvenciakontroll, antikoagulálás kérdésköre, CRT indikáció felállítása). Az EKG-n emellett bal kamra hipertrófia jelei, illetve ischémiára, nekrózisra (pl. patológiás Q hullám, R hullám redukció) utaló jeleket is láthatunk, ezáltal a szívelégtelenség etiológiájának feltárásában is van jelentősége. Szisztolés típusú szívelégtelen betegnél normál EKG valószínűtlen. [1] II.2.2. Mellkas röntgen A mellkas röntgen mind a mai napig fontos vizsgálat maradt, főként, ha differenciáldiagnosztikai kérdések vetődnek fel. A kétoldali pillangószárny megjelenésű transzparencia csökkenés a hiláris pulmonális artériák tágulására, pangására utal, mely egy klasszikus megjelenés a bal szívfél elégtelenek röntgen felvételén. Emellett fontos diagnosztikus jel a szívnagyobbodás (kardio-thoracikus index), a Kerley B vonalak, a peribronchiális rajzolat és a hydrothorax. II.2.3. Nátriuretikus peptid Az szívultrahang vizsgálat alternatívája, kiegészítő diagnosztikus lehetősége lehet szívelégtelenségben a nátriuretikus peptid meghatározása, mely fokozottan szekretálódik szívizomsérülés, de főként bármely szívüreg falának feszülése hatására (pl. akár pitvarfibrilláció, pulmonális embolizáció esetén is). A nátriuretikus peptid meghatározás (BNP, NT-proBNP, MR-proANP) megfontolandó olyan esetekben, mikor a diszpnoe hátterében a szívelégtelenség mellett egyéb okok is felmerülnek (alacsony szintje esetén a szívelégtelenség lényegében valószínűtlen negatív prediktív erő 99%), ezen kívül prognosztikai információtartalma is van. [14] II.2.4. Rutin laborvizsgálatok Az alap biokémiai [nátrium, kálium, vesefunkció (egfr), gyulladásos paraméterek] és hematológiai (hemoglobin, hematokrit, ferritin, fehérvérsejtszám, trombocitaszám) paramétereken kívül szívelégtelenségben a pajzsmirigyfunkció vizsgálata is (TSH) rutinszerűen történjen meg, mivel a pajzsmirigy betegségek (pl. túlműködés) sokszor utánozzák, illetve súlyosbítják a szívelégtelenség tüneteit. A kezdeti méréseket követően, a terápia megkezdése után, a gyógyszertitrálás (ACEI, MRA) időszaka alatt szintén fontos szerepe van a rendszeres laborvizsgálatoknak. II.3. Képalkotó vizsgálatok A képalkotók központi szerepet játszanak a szívelégtelenség diagnózisában és a terápiás hatékonyság utánkövetésében. Bár számos képalkotó vizsgálat elérhető, szívelégtelenség gyanúja esetén a szívultrahang vizsgálat az elsőként választandó. Ezt később ki lehet egészíteni más vizsgálatokkal a felmerült kérdések alapján, természetesen mérlegelve egyes képalkotók lehetőségeit, veszélyeit. II.3.1. Szívultrahang vizsgálat (Echocardiographia)

10 Mint említettük, az echocardiographia az elsőként választandó vizsgálatok egyike szívelégtelenség gyanúja esetén. A transztorakális szívultrahang veszélytelen, non-invazív, akár ágy mellett elvégezhető rutin eljárás. Egyes betegeknél vizsgálat korlátozott értékű lehet, mivel a kép minőségét jelentősen befolyásolja az akusztikus ablak, mely például obezitás, tüdőtágulat (emphysema), mellkas deformitás esetén sokszor nem optimális. A módszer alkalmas a szívizom és a billentyűk strukturális és funkcionális vizsgálatára, valamint a információt szolgáltat az nyomás és áramlásviszonyokról. Látható a perikardium, az endokardium, mérhetőek az üregméretek, melyek mind az etiológia megismerésében is segítenek. A vizsgálat segítséget nyújt továbbá a terápiás döntésben, például a gyógyszeres kezelés eldöntésében, vagy az eszközös (pl. ICD, CRT) beavatkozás szükségességében. Szívultrahang során meg tudjuk határozni a verővolument (stroke volumen-sv, az egy szívciklus során a bal kamrából kipumpált vérmennyiség), a végdiasztolés volument (EDV), valamint a kettő érték hányadosából számolható ejekciós frakciót (EF- normális érték: 55-75%). A vizsgálat során a szív falmozgászavarait is feltárhatjuk, így akut, vagy lezajlott miokardiális infarktus lokalizációja is vizualizálhatóvá válik. A diasztolés funkció zavarát pulzatilis Doppler és szöveti Doppler vizsgálatokkal mutathatjuk ki. Alkalmas továbbá a módszer a jobb szívfél nyomásának becslésére, melynek emelkedése bal szívfél elégtelenség mellett kóros pulmonális eltéréseket is jelezhet (pl. pulmonális embolizáció). [1] A nyelőcsöves (transoesophagealis) szívultrahang vizsgálat jobb akusztikus ablaka miatt elsősorban a billentyűk komplex vizsgálatára (pl. mitrális billentyű betegsége, műbillentyű funkció vizsgálata), endokarditisz gyanú esetén, bal fülcse vizualizálására (fülcsethrombus pitvarfibrillációban), és válogatott esetekben pangásos szívelégtelenségben alkalmazható. A farmakológiai (dobutamin, dipyridmol) vagy fizikai terheléses szívultrahangnak a falmozgászavarok vizsgálata révén az iszkémiás szívbetegség diagnosztikájában, illetve a komoly terápiás következményekkel bíró a hibernált szívizomzat kimutatásában van szerepe. [15] II.3.2. Szív MRI vizsgálat A szív MRI vizsgálat olyan non-invazív eljárás, mely szívultrahangnál pontosabb információt szolgáltat az anatómiai és funkcionális viszonyokról, melyek közül kiemelendő az iszkémia és a szívizom viabilitás meghatározása. Ezen képalkotó gold standard -nak számít a szívüregi volumenek, tömegviszonyok és falmozgások pontos reprodukálásában. Alkalmas továbbá gyulladásos és infiltratív szívbetegségek, kardiomiopatiák, aritmiák, kardiális tumorok, perikardiális betegségek vizsgálatára, utánkövetésére. A kongenitális szívbetegségek esetén a CT vizsgálat mellett ugyancsak javasolt és jól alkalmazható módszer [16] Használatának fő limitációi: implantált ritmusszabályzó vagy defibrillátor (manapság már megjelentek MRI kompatibilis generátorok is). Klausztrofóbia GFR < 30 ml/min/m2 (gadolinium-alapú kontrasztanyagok vesefibrózist okozhatnak magas frekvenciájú, szabálytalan ritmus II.3.3. Koronarográfia Koronarográfia elvégzése indokolt azon szívelégtelen betegeknél, akiknek non-invazív módszerekkel igazolt bal kamra diszfunkciójuk, miokardiális iszkémiájuk van, továbbá a viabilitás vizsgálatok alapján felvetődik hibernált miokardium lehetősége. Normális szisztolés

11 funkció esetén fellépő tisztázatlan eredetű bal kamra elégtelenség szintén szükségessé teheti a vizsgálat elvégzését az iszkémiás károsodás okozta bal kamra diszfunkció kimutatására. A koronarográfia szívelégtelenségben megfontolandó továbbá főként angina pektórisz jelenléte, valamint korábbi szívmegállás esetén, amennyiben a beteg alkalmasnak tűnik koronária revaszkularizációra.[1] II.3.4. Egyéb speciális képalkotók A SPECT (single-photon emission computed tomography) és a PET (positron emission tomography) [egyedül, vagy CT-vel kombinálva] képalkotóknak a iszkémiás szívbetegség és a szívizom viabilitás vizsgálatában van főként szerepük (diagnózis, prognózisbecslés). [1] A koronária CT fő indikációja szívelégtelenségben a koronáriák anatómiai megítélése főként alacsony és közepes kardiovaszkuláris rizikójú betegeknél. [1] II.4. Egyéb vizsgálatok Az intrakardiális nyomások és a CO meghatározás jobb szívfél katéterezéssel ma már ritkán használatos diagnosztikus módszer a biomarkerek és a non-invazív vizsgálatok elterjedése, és kellő információtartalma miatt. Konstriktív vagy restriktív kardiomiopátia esetén a szívüregi katéterezés még mindig elfogadott módszer non-invazív vizsgálatokkal kombinálva. Szívizomgyulladások és infiltratív mikardium betegségek esetén (pl. amyloidosis), az endomiokardiális biopsziának szerepe lehet a diagnózis felállításában. A terheléses vizsgálatoknak a terhelési kapacitás felmérésében, a terhelésre jelentkező panaszok (pl. fáradékonyság, diszpnoe) objektivizálásában van szerepük. A 6 perces járásteszt, valamint a kerékpáros és futószalagos vizsgálatok használatosak főként. Amennyiben pontosabb kapacitás felmérés indokolt (pl. szívtranszplantáció előtt), a spiroergometria a megfelelő választás, mivel a részletesebb mérésen kívül a terhelhetőség csökkenés eredetéről is ad információt (pl. kardiális vagy pulmonális), és alkalmazásával, anaerob küszöb és a pontos VO 2 fogyasztás is mérhető.[1] A genetikai vizsgálatoknak az idiopátiás dilatatív és hipertrófiás kardiomiopátiák diagnosztikájában van elsősorban jelentőségük. Jelenleg azon betegeknél ajánlott, akiknél idiopátiás dilatatív és hipertrófiás kardiomiopátia mellett AV-blokk alakul ki, vagy a családi kórtörténetükben hirtelen szívhalál szerepel. [17] II.1. Fizikális vizsgálat A teljes kórtörténet felvétele és a részletes fizikális vizsgálat fontos sarokköve a diagnózis felállításának. A diagnózis időnként nehézkes, főként a betegség kezdeti stádiumaiban. A tünetek (NYHA klasszifikáció) és fizikális felmérés alapján hozunk meg számos terápiás döntést, követjük a beteg állapotát és határozzuk meg számos esetben a prognózist. II.1.1. Tünetek Habár a tünetek megjelenése miatt (5. táblázat) kerül a legtöbb beteg az orvosok látóterébe, sok közülük nem specifikus szívelégtelenségre, ezért gyakran nehéz elkülöníteni más betegségektől.

12 Azon tünetek, melyek specifikusabbak (pl. ortopnoe, paroxizmális nocturnális diszpnoe), jóval ritkábban jelentkeznek különösen enyhe-közepes szívelégtelenségben. A nehézlégzés, fulladás, fáradékonyság, palpitáció a leggyakoribb panaszok szívelégtelenségben. Súlyosbodó szívelégtelenségben egyre gyakrabban jelentkezik a betegeknél terhelési diszpnoe és ezen panaszok sokszor viszik orvoshoz a pácienst. A betegek csak emelt fejrésszel tudnak feküdni, hogy csökkentsék a pulmonális pangás okozta tüneteket. Klasszikusan a betegek éjjelente ugyanazon az időközönként ébrednek (akár 1-2 óránként) légszomjra, fulladásra. A súlynövekedés, a haskörfogat növekedés, az vizenyő megjelenése végtagokban vagy a herékben szívelégtelenségre utalhatnak, de ezek sem specifikusak. A tünetek gyakran rapidan változnak, például egy stabil betegnél nyugalmi légszomj is kialakulhat ritmuszavar, vagy vérnyomáskiugrás kapcsán. Azonban ennek az ellenkezője is igaz, tehát egy NYHA-IV osztályú, tüdőödémás beteg állapota is gyorsan képes javulni diuretikus terápia hatására. [13] IDÁIG VAN JAVÍTVA A SZÖVEG!!! II.1.2. Fizikális jelek A szívcsúcslökés megfigyelése és tapintása, valamint szív határainak kopogtatása alapján következtethetünk annak méretére. A legtöbb szívelégtelen betegnél a szív fölött általában egy holoszisztolés mitrális billentyű inszufficiencia, vagy egy aorta sztenózis hallható. A trikuszpidális billentyű elégtelensége szintén gyakori, elkülönítése a mitrális zörejtől a hallgatózási pont alapján lehetséges. A harmadik szívhang elsősorban emelkedett töltőnyomásra, vagy csökkent bal kamrai relaxációra, míg a negyedik szívhang a bal kamra fal merevségére, feszülésére utal. A belégzés során erősödő bármely gallop hang jobb kamrai eltérésre utal. A fizikális vizsgálat kulcsmozzanata a pulmonális és szisztémás pangás jeleinek a detektálása, súlyosságának megítélése. A perifériás ödéma szívelégtelenségben elsősorban volumenterhelt szív talaján alakul ki, valójában a vénás keringés elégtelenségére utal. A beteg folyadék státuszának felmérésére jó módszernek számít a juguláris vénás nyomás mérése (JVP). A JVP emelkedése nemcsak a szisztémás pangásra utal, hanem jelentős információt szolgáltat a jobb szívfél nyomásemelkedéssel kapcsolatban is (szenzitivitás: 70%, specificitás: 79%). A pulmonális pangást fizikálisan a pleurális folyadék és tüdőparenchyma pangása alapján mérhetjük fel. Kopogtatással tompulat, hallgatózással gyengült légzési hang (a tüdő egyik, vagy mindkét bázisán) pleurális folyadékra (hydrothorax) utal. A pulmonális kapillárisokból tüdőállományba kilépő folyadék hozza létre a jellegzetes zihálást, szörtyögést és bronchiális zörejt. A pulmonális pangásos szörtyzörej szívelégtelenségben a bázisokon kezdődik, és onnan terjed felfelé. A kardiális asthma néven ismert tünet együttest a tüdő interszticiumában lévő folyadék bronchusokat összenyomó hatása okozta szekunder bronchospazmus hozza létre. [13] A csökkent perctérfogat (cardiac output- CO) és a szisztémás hipoperfúzió (fáradékonyság, aluszékonyság, nehézkes gondolkodás, alacsonyabb testhőmérséklet, tachycardia, hideg, lila végtagok, stb.) vizsgálata szintén kulcsfontosságú. Alacsony perctérfogat, szisztémás hipoperfúzió esetén a betegeknek általában alacsonyabb a szisztolés vérnyomásuk, szűkül a pulzusnyomásuk, azonban ez nem törvényszerű. Számos esetben alacsonyabb vérnyomásértékek (akár 80 Hgmm alatt is) esetén is kielégítő a szöveti perfúzió, más esetekben pedig az alacsony CO ellenére a szöveti perfúzió magasabb vaszkuláris rezisztenciával a normális tartományban tartható.

13 Tünetek Típusos Légszomj, diszpnoe Orthopnoe Paroxysmális nocturnális dyspnoe Csökkent terhelési tolarencia Fáradékonyság, terhelést követő lassú regeneráció Bokatáji duzzanat Fizikális jelek Specifikus Emelkedett JVP Hepatojuguláris reflux Harmadik szívhang (Gallop ritmus) Lateral-ra kihelyezett szívcsúcslökés Szívzörejek Kevésbé típusos Éjjeli köhögés Zihálás Súlynövekedés (heti 2kg <) Súlyvesztés (cachexia, sarcopenia) Teltségérzés Étvágytalanság Zavartság (főként idősebb korban) Depresszió Palpitáció Kevésbé specifikus Perifériás ödéma (boka, szakrális, heretáji) Tüdő feletti krepitáció Nehézkes belégzés és tompulat a tüdő bázisai felett (pleurális folyadék) Tachycardia Szabálytalan pulzus Tachypnoe (> 16 /min légzési frekvencia) Hepatomegália Ascites Cachexia 5. táblázat. A szívelégtelenség tünetei és főbb fizikális jelei [1] II.2. Általános diagnosztikus tesztet II.2.1. Elektrokardiográfia Az elektrokardiográfia (EKG) az egyik legelterjedtebb diagnosztikus eszköz szívelégtelenség gyanúja esetén. Az EKG információt ad a szív ritmusáról (pl. sinusritmus, pitvarfibrilláció), az ingerületvezetésről (pl. szárblokk, AV-blokk), melyeknek sokszor terápiás jelentőségük is van (pl. frekvenciakontroll, antikoagulálás kérdésköre, CRT indikáció felállítása). Az EKG-n emellett bal kamra hipertrófia jelei, illetve ischémiára, nekrózisra (pl. patológiás Q hullám, R hullám redukció) utaló jeleket is láthatunk, ezáltal a szívelégtelenség etiológiájának feltárásában is van jelentősége. Egy szisztolés típusú szívelégtelen betegnél normál EKG jelenléte lényegében valószínűtlen. [1] II.2.2. Mellkas röntgen A mellkas röntgen mind a mai napig fontos vizsgálat maradt, főként, ha differenciáldiagnosztikai kérdések vetődnek fel. A kétoldali pillangószárny megjelenésű transzparencia csökkenés a hiláris pulmonális artériák tágulására, pangására utal, mely egy klasszikus megjelenés a bal szívfél elégtelenek röntgen felvételén. Emellett fontos diagnosztikus jel a szívnagyobbodás, a Kerley B vonalak, a peribronchiális rajzolat és a hidrotórax.

14 II.2.3. Nátriuretikus peptid Az szívultrahang vizsgálat alternatívája, kiegészítő diagnosztikus lehetősége lehet szívelégtelenségben a nátriuretikus peptid meghatározása, mely fokozottan szekretálódik szívizomsérülés, de főként bármely szívüreg falának feszülése hatására (pl. akár pitvarfibrilláció, pulmonális embolizáció esetén is). A nátriuretikus peptid meghatározás (BNP, NT-proBNP, MR-proANP) megfontolandó olyan esetekben, mikor a diszpnoe hátterében a szívelégtelenség mellett egyéb okok is felmerülnek (alacsony szintje esetén a szívelégtelenség lényegében valószínűtlen), ezen kívül prognosztikai információtartalma is van. [14] II.2.4. Rutin laborvizsgálatok Az alap biokémiai [nátrium, kálium, vesefunkció (egfr), gyulladásos paraméterek] és hematológiai (hemoglobin, hematokrit, ferritin, fehérvérsejtszám, trombocitaszám) paramétereken kívül szívelégtelenségben a pajzsmirigyfunkció vizsgálata is (TSH) rutinszerűen történjen meg, mivel a pajzsmirigy betegségek (pl. túlműködés) sokszor utánozzák, illetve súlyosbítják a szívelégtelenség tüneteit. A kezdeti méréseket követően, a terápia megkezdése után, a gyógyszertitrálás időszaka alatt szintén fontos szerepe van a rendszeres laborvizsgálatoknak. II.3. Képalkotó vizsgálatok A képalkotók központi szerepet játszanak a szívelégtelenség diagnózisában és a terápiás hatékonyság utánkövetésében. Bár számos képalkotó vizsgálat elérhető, szívelégtelenség gyanúja esetén a szívultrahang vizsgálat az elsőként választandó. Ezt később ki lehet egészíteni más vizsgálatokkal a felmerült kérdések alapján, természetesen mérlegelve egyes képalkotók lehetőségeit, veszélyeit. II.3.1. Szívultrahang vizsgálat (Echocardiographia) Mint említettük, az echocardiographia az elsőként választandó vizsgálat szívelégtelenség gyanúja esetén. A transztorakális szívultrahang egy veszélytelen, sugármentes, akár ágy mellett elvégezhető rutin eljárás. Egyes betegeknél vizsgálat korlátozott értékű lehet, mivel a kép minőségét jelentősen befolyásolja az akusztikus ablak, mely például obezitás, tüdőtágulat (emphysema), mellkas deformitás esetén sokszor nem optimális. A módszer alkalmas a szívizom és a billentyűk strukturális és funkcionális vizsgálatára, valamint a információt szolgáltat az nyomás és áramlásviszonyokról. Látható a perikardium, az endokardium, mérhetőek az üregméretek, melyek mind az etiológia megismerésében is segítenek. A vizsgálat segítséget nyújt továbbá a terápiás döntésben, például a gyógyszeres kezelés eldöntésében, vagy az eszközös (pl. ICD, CRT) beavatkozás szükségességében. Szívultrahang során meg tudjuk határozni a verővolument (stroke volumen-sv, az egy szívciklus során a bal kamrából kilépő vérmennyiség), a végdiasztolés volument (EDV), valamint a kettő érték hányadosából számolható ejekciós frakciót (EF- normális érték: 55-75%). A vizsgálat során a szív falmozgászavarait is feltárhatjuk, így akut vagy lezajlott miokardiális infarktus lokalizációja is vizualizálhatóvá válik. A diasztolés funkciót pulzatilis Doppler és szöveti Doppler vizsgálatokkal könnyedén meghatározhatjuk.

15 Alkalmas továbbá a módszer a jobb szívfél nyomás becslésére, melynek emelkedése bal szívfél elégtelenség mellett pulmonális állapotokat is tükrözhet (pl. pulmonális embolizáció). [1] A nyelőcsöves (transoesophageal) szívultrahang vizsgálat jobb akusztikus ablaka miatt elsősorban a billentyűk komplex vizsgálatára (pl. mitrális billentyű betegsége, műbillentyű funkció vizsgálata), endokarditisz gyanú esetén, bal fülcse vizualizálására (fülcsethrombus pitvarfibrillációban), és válogatott esetekben pangásos szívelégtelenségben alkalmazható. A farmakológiai (dobutamin) vagy fizikai terheléses szívultrahangnak a falmozgászavarok vizsgálata révén az iszkémiás szívbetegség diagnosztikájában van szerepe. [15] II.3.2. Szív MRI vizsgálat A szív MRI vizsgálat olyan non-invazív eljárás, mely szívultrahangnál jóval több információt szolgáltat az anatómiai és funkcionális viszonyokról, melyek közül kiemelendő az iszkémia és a szívizom viabilitás meghatározása. Ezen képalkotó gold standard -nak számít a szívüregi volumenek, tömegviszonyok és falmozgások pontos reprodukálásában. Alkalmas továbbá gyulladásos és infiltratív szívbetegségek, kardiomiopatiák, aritmiák, kardiális tumorok, perikardiális betegségek vizsgálatára, feldolgozására, utánkövetésére. A kongenitális szívbetegségek esetén ugyancsak javasolt és jól alkalmazható módszer [16] Használatának fő limitációi: implantált ritmusszabályzó vagy defibrillátor (manapság már megjelentek MRI kompatibilis generátorok is). Klausztrofóbia GFR < 30 ml/min/m2 (gadolinium-alapú kontrasztanyagok vesefibrózist okozhatnak magas frekvenciájú, szabálytalan ritmus II.3.3. Koronarográfia Koronarográfia elvégzése erősen ajánlott azon szívelégtelen betegeknél, akiknek noninvazív módszerekkel igazolt bal kamra diszfunkciójuk van, továbbá a viabilitás vizsgálatok alapján felvétődik hibernált miokardium lehetősége. Normális szisztolés funkció esetén fellépő tisztázatlan eredetű bal kamra elégtelenség szintén szükségessé teszi a vizsgálat elvégzését az iszkémiás károsodás okozta bal kamra diszfunkció kivédésére. A koronarográfia szívelégtelenségben megfontolandó továbbá főként angina pektórisz jelenléte, valamint korábbi szívmegállás esetén, amennyiben a beteg alkalmasnak tűnik koronária revaszkularizációra.[1] II.3.4. Egyéb speciális képalkotók A SPECT (single-photon emission computed tomography) és a PET (positron emission tomography) [egyedül, vagy CT-vel kombinálva] képalkotóknak a iszkémiás szívbetegség és a szívizom viabilitás vizsgálatában van főként szerepük (diagnózis, prognózisbecslés). [1] A koronária CT fő indikációja szívelégtelenségben a koronáriák anatómiai megítélése főként alacsony és közepes kardiovaszkuláris rizikójú betegeknél. [1] II.4. Egyéb vizsgálatok

16 Az intrakardiális nyomások és a CO meghatározás jobb szívfél katéterezéssel ma már ritkán használatos diagnosztikus módszer a biomarkerek és a non-invazív vizsgálatok elterjedés, nagyobb információtartalma miatt. Konstriktív vagy restriktív kardiomiopátia esetén a szívüregi katéterezés még mindig elfogadott módszer non-invazív vizsgálatokkal kombinálva. Szívizomgyulladások és infiltratív mikardium betegségek esetén (pl. amyloidosis), az endomiokardiális biopsziának szerepe lehet a diagnózis felállításában. A terheléses vizsgálatoknak a terhelési kapacitás felmérésében, a terhelésre jelentkező panaszok (pl. fáradékonyság, diszpnoe) objektivizálásában van szerepük. A 6 perces járásteszt, valamint a biciklis és futószalagos vizsgálatok használatosak főként. Amennyiben pontosabb kapacitás felmérés indokolt (pl. szívtranszplantáció előtt), a spiroergometria a megfelelő választás, mivel a részletesebb mérésen kívül a terhelhetőség csökkenés eredetéről is ad információt (pl. kardiális vagy pulmonális) [1] A genetikai vizsgálatoknak az idiopátiás dilatatív és hipertrófiás kardiomiopátiák diagnosztikájában van jelentőségük. Jelenleg azon betegeknél ajánlott, akiknél idiopátiás dilatatív és hipertrófiás kardiomiopátia mellett AV-blokk alakul ki, vagy a családi kórtörténetükben hirtelen szívhalál szerepel. [17] III. Terápia III. 1. A csökkent ejekciós frakcióval járó szívelégtelenség terápiája (szisztolés típusú szívelégtelenség, HFrEF) A szívelégtelenség terápiás stratégiája nem gyógyszeres és gyógyszeres kezelésből, valamint invazív, eszközös beavatkozásokból tevődik össze. A kezelés célja a tünetek és a fizikális eltérések mérséklése (pl. ödéma), a hospitalizáció megelőzése és a túlélés javítása. Fontos itt kiemelni, hogy a bal kamra diszfunkció egyes klinikai állapotokban átmeneti jellegű is lehet, mely nem feltétlenül vezet irreverzibilis, tünetes szívelégtelenséghez, így a kezelési stratégiája is eltérő. III.1.1. A szívelégtelenség megelőzése és életmódi (nem gyógyszeres) kezelése A betegség súlyosságától függően, az életmódi kezelés fontos része a só és folyadék megszorítás, megfelelő fizikai aktivitás és súlynövekedés elkerülése. A megfelelő tápláltsági és fizikális állapot elérése fontos, mivel egyes állapotok (pl. obezitás), amelyek bal kamra diszfunkcióval járhatnak könnyen kezelhetőek és reverzibilisek lehetnek. A klinikusnak minden beteg esetén fel kell mérnie és agresszíven kell kezelnie a komorbiditási tényezőket, úgymint a hipertóniát, a diabéteszt, az iszkémiás szívbetegséget, melyek hosszútávon strukturális szívkárosodást okoznak. A betegnek javasolt a dohányzás elhagyása és az a mértékletes alkoholfogyasztás minimalizálása. Egyes kábítószerek igazoltan okoznak szívelégtelenséget. A nem szteroid típusú gyulladáscsökkentők (NSAID) közül a COX-2 inhibitorok szintén ellenjavalltak krónikus szívelégtelenségben. Bár nehéz fizikai megterhelés nem javasolt, a rendszeres moderált testmozgás, egyénre szabott tréningprogram keretében NYHA I-II (III) betegeknél egyértelműen jótékony hatású is lehet.. Kalóriapótlás azon előrehaladott szívelégteleneknél indokolt, akiknél tartós nem tervezett súlycsökkenés és kardiális cahexia (sarkopénia) kezd kialakulni. A sóbevitel megszorítása (23 g/nap) minden szívelégtelen betegnél indokolt annak típusától (HFrEF vagy HFpEF) függetlenül. [18] III.1.2. Gyógyszeres kezelés

17 III Potenciálisan minden szisztolés típusú szívelégtelen betegnél alkalmazandó gyógyszeres terápia (eelső vonalbeli kezelés) Angiotenzin konvertáló enzim inhibitorok (ACE-gátlók), az angiotenzin receptor blokkolók (ARB), a béta adrenerg receptor blokkolók (béta-blokkolók) és a mineralokortikoid receptor antagonisták (MRA) jelentik az elsővonalbeli kezelés sarokkövét szisztolés típusú szívelégtelenségben (EF 40%), mivel használatuk csökkenti a szívelégtelenség miatti hospitalizáció, valamint a mortalitást, ezáltal növelik a túlélést (6. táblázat). [1] Kezdő dózis (mg) Céldózis (mg) ACE-gátlók captoril 6.25 (3x) 50 (3x) enalapril 2.5 (2x) (2x) lisinopril (1x) (1x) ramipril 2.5 (1x) 5 (2x) Béta-blokkolók bisoprolol 1.25 (1x) 10 (1x) carvedilol (1x) (2x) metoprolol (CR/XL) 12.5/25 (1x) 200 (1x) nebivolol 1.25 (1x) 10 (1x) ARB candesartan 4-8 (1x) 32 (1x) valsartan 40 (2x) 160 (2x) losartan 50 (1x) 150 (1x) MRA eplerenon 25 (1x) 50 (1x) spironolakton 25 (1x) (1x) 6. táblázat. Az elsővonalbeli kezelés használatos dózisai [1]. III Renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer inhibitorok (RAAS-gátlók) Angiotenzin konvertáló enzim inhibitorok (ACE-gátlók) SzámosElképesztően erős szintű evidenciaciák állnak rendelkezésre az ACE-gátló kezelésók szükségességéről mind tünetmentes, mind tünetekkel járó szisztolés típusú szívelégtelenség (HFrEF) esetén (<40%). Az ACE-gátlók a RAAS-ba beavatkozva gátolják aegy konvertáló enzim működését, ezáltal az angiotezin I - angiotenzin II átalakulást. A kinináz II gátláson keresztül az ACE-gátlók fokozzák emellett a bradikinin szintet, mely további erősíti az angiotenzin szupressziós hatást. Ennek eredményeként kedvezően befolyásolják a bal kamrai remodellinget, enyhítik a beteg tüneteit, csökkentik a hospitalizációt és növelik a túlélést. Az ACE-gátlók kedvező hatása tünetmentes beteg (NYHA I) esetén is igazolt. A kezelés a lehető legkorábban meg kell kezdeni a diagnózis felállítását követően. Kis dózissal indulunk, és ha a beteg jól tolerálja, lassan megkezdhetjük dózist feltitrálni, melyet i. A dózist általában 3-5 naponta duplázzuk, amíg a céldózist, tehát a klinikai vizsgálatok alapján javasolt maximális dózist el nem érjük (6. táblázat). [19]

18 Stabil betegeknél megengedhető béta-blokkolókkal együtt történő párhuzamos feltitrálása. A vérnyomás, a vesefunkció és szérum kálium-ion szint ellenőrzése 1-2 héten belül mindenképpen indokolt a terápia kezdetétől számítva. Az ACE-gátlók hatékonyságát számos klinikai vizsgálatban igazolták mind tünetmentes, mind tünetes betegek esetén (I A szintű evidencia). Ezen vizsgálatok a betegek széles spektrumát vizsgáltáktartalmazzák, a nőktől az idősekig, a különböző etiológiától a bal kamrai diszfunkció eltérő súlyossági fokáig. Az összegyűlt adatok alapján azt állíthatjuk, hogy a tünetmentes bal kamra diszfunkció esetén az ACE-gátlók használata csökkenti a szívelégtelenség progressziójánakdekompenzáció rizikóját, ezáltal csökkenritkítja a hospitalizációk számat. Emellett természetesen tünetekkel járó szívelégtelenségben is igazolták jótékony hatását. A CONSENSUS vizsgálatban (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study) és a SOLVD vizsgálatban az ACE-gátlók egyértelműen csökkentették egyértelműen a mortalitást [relatív rizikó csökkenés (RRR) 27% az előbbiben, míg 16% az utóbbiban]. [1] Az ACE-gátlók esetenként a vesefunkció romlását, hiperkalémiát, hipotenziót, köhögést (bradikinin hatás), és ritkán angioödémát idéznek elő. Használatuk csak normál, vagy maximum közepesen csökkent vesefunkció (kreatinin 221 mmol/l vagy egfr 30 ml/min/1.73 m2) és normál szérum kálium-ion szint esetén megengedett (K + < 5,0 mmol/l). [19] Angiotenzin receptor blokkolók (ARB) Az ARB-t általában jó tolerálhatósága miatt hasonló indikációban (tünetmentes és tünetekkel járó szisztolés típusú szívelégtelenség) azon ACE-gátló intoleráns betegeknél alkalmazhatjuk, akiknél ACE-gátló mellett köhögés, kiütések, angioödéma lépett fel. ARB-k esetén a vesefunkció romlása és a hiperkalémia szintén kontraindikációt képez. Számos klinika vizsgálatban igazolták, hogy az ARB az ACE-gátlóval megegyező effektivitású, hasonlóan kedvező hatása van bal kamrai remodellingre, enyhíti a beteg tüneteit, csökkenti a hospitalizációt és növeli a túlélést. [1][20] Mineralokortikoid receptor antagonisták (MRA) A spironolakton és az eplerenon olyan szintetikus mineralokortikoid receptor antagonisták, melyek gátló hatásukat a vese disztális kanyarulatos csatornáinak Na + -K + transzportjáértmozgásért felelős ioncsatornáin fejtik ki (ezen sejtek felszíni receptorain fejti ki hatását az aldoszteron is). Habár mindkét szernek gyenge diuretikus effektusa is van, a klinikai vizsgálatok alapján jótékony hatásukat elsősorban a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás csökkentése révén fejtik ki (celluláris, baroreceptor, antifibrotikus hatások). Az MRA minden olyan tünetekkel járó (NYHA II-IV) szívelégségben szenvedő betegnek indokolt, akinek az ejekciós frakciója 35% alatt van, és. Az ACE-gátló valamintés béta-blokkoló kezelésben már részesólnek. Ezen esetekben mellé alkalmazva tovább csökkenti a szívelégtelenség miatt hospitalizációt és növeli a túlélést is (I A szintű evidencia). Spironolakton és az eplerenon a többi RAAS-gátlóhoz hasonlóan szintén okozhat hiperkalémiát és vesefunkció romlást, mely típusosan idősebb betegeknél jellemzőbb. A spironolakton antiandrogén és progeszteron-szerű hatása révén a férfiak 1-10%-ban emlőduzzanatot (gynecomasthia), nőknél menstruációs zavarokat idézhet elő. Az eplerenonnak magasabb a szelektivitása a mineralokortikoid receptorokra, mint a szteroid receptorokra, így a fent említett antiandrogén hatásokkal alig kell számolni. [1][21]

19 Renin inhibitorok Jelenleg egy renin inhibitort (alliskiren) vizsgáltaknak mindössze nagy klinikai vizsgálatban. Az ajánlások alapján jelenleg nem jön szóba a fent említett RAAS-gátlók alternatívájaként, használatuk kerülendő. III Béta adrenerg receptor blokkolók (béta-blokkolók) A béta-blokkolók terápiának számos kedvező hatása ismert szisztolés típusú szívelégtelenségben. A béta-blokkolók gátolják, kivédik a tartósan aktiválódott szimpatikus idegrendszer káros hatásait, mivel számos adrenerg receptor kompetitív antagonistái. Tartós használatuk pozitívan befolyásolja a bal kamrai remodellinget és a bal kamra funkciót (EF javul). Emellett csökkentik a szívfrekvenciát és vérnyomást, növelik a diasztolés telődési időt (koronária vérellátás, oxigenizáció javul), antiaritmiás és anti-iszkémiás hatásuk van, végül, de nem utolsó sorban hatékony RAAS-gátlók is. Nagy klinikai vizsgálatta hhárom béta-blokkolónál igazoltak hatékony mortalitás csökkentő hatást krónikus szívelégtelenségben. A bisoprolol és a tartós hatású metoprolol-szukcinát kardioszelektívek, hatásukat nagyrészt csak a béta-1 receptorokon fejtik ki, míg a carvedilol nem-szelektív béta-blokkoló, ezen felülráadásul alfa-receptor gátló és antioxidáns hatása is van [22]. ACE-gátlóval együtt alkalmazva a béta-blokkolók gátoljákmegállítják a remodelling folyamatátet, enyhítik a betegek tüneteit, csökkentik a hospitalizációt és növelik a túlélést. A béta-blokkolók minden olyan stabil, enyhe-közepes tünetekkel járó (NYHA II-IVIII) szívelégtelenségben szenvedő betegnek indokolt, akinek az ejekciós frakciója 40% alatt van. Vizsgálatok igazoltákják, hogy a béta-blokkolók csökkentik a mortalitást (relatív rizikó csökkenés: ~34%), a szívelégtelenség miatt hospitalizációt (~28 36%) és javítják az életminőséget a kezelés kezdetétől számított 1 éven belül [1]. Az ACE-gátlókhoz hasonlóan a kezelést a lehető legkorábban meg kell kezdeni a diagnózis felállítását követően. Kis dózissal indulunk, és ha a beteg jól tolerálja, lassan megkezdhetjük feltitrálni. A dózist általában 2 hetente növeljük, amíg a céldózist, tehát a klinikai vizsgálatok alapján javasolt maximális dózist el nem érjük (6. táblázat). A lassú titrálás oka, hogy a kezelés kezdetén a magas kezdődózis és a hirtelen dózisemelés átmenetileg fokozhatja a szívelégtelenség tüneteit (folyadék retenció, negatív inotróp hatás). Mellékhatásként a bradikardiát, az ingerületvezetési zavarokat (pl. AV-blokk), bronchokonstrikciót (ritka mellékhatás), hipotenziót, és veseelégtelenséget kell megemlíteni.eném A kezelés gyakori velejárójának tekinthető a gyakori fáradékonyság és gyengeség. [22] III Szisztolés típusú szívelégtelenségben alkalmazható egyéb hatóanyagok Ivabradin Az ivabradin egy olyan szer, mely a szinusz csomóban működő I f csatornák szelektív gátlásán keresztül fejti ki a hatását. Az egyetlen ismert farmakológia hatása, hogy sinus ritmus eseténban csökkenti a szívfrekvenciát (ezen hatása csak szinusz csomó ingerképzés esetén érvényesül). Az ivabradin alkalmazása mellett igazoltan csökken a szívelégtelenség miatti hospitalizáció. Olyan szinusz ritmusban lévő betegeknél alkalmazható, akiknél az EF 35%, a szívfrekvencia 70/perc, és perzisztáló tüneteket mutatnak (NYHA class II IV) feltitrált béta-

20 blokkoló (maximálisan tolerált adag), ACE-gátló (vagy ARB) és MRA mellett. Béta-blokkoló kontraindikáció esetén a fenti feltételekkel szintén alkalmazható. [23] Szívglikozidok A digoxin (vagy digitoxin) hatásának lényege szívelégtelenségben, hogy szenzitivizálja a szívizomzat Na + -K + -ATPáz gátlása a szívizomzatban, mely növeli az intracelluláris Na szintet, ezáltal másodlagosan az intracelluláris Ca szintet és növeli a kontraktilitást. A fentiek mellett fokozza aktivitást a vagus afferens ágaiban, ezáltal a vagus tónus (paraszimpatikus hatás), mely fokozódása révén ellensúlyozza a szimpatikus idegrendszer fokozott aktivitását (negatív kronotróp). A digoxin indikációs terrülete jelentősen lecsökkent, nak lényegében egyetlen indikációja maradt, T. Tünetekkel járó szívelégtelenség (NHYA-II-IV) és pitvarfibrilláció együttes fennállása esetén a digoxin jótékony hatását a szívfrekvencia csökkentése (frekvenciakontroll) révén éri el, bár ezen téren sem elsővonalbeli szer (béta-blokkoló ineffektivitásatolarencia esetén alkalmazható). Igazolták, hogy 45% alatti ejekciós frakciójú szívelégtelen betegeknél a digoxin csökkenti a hospitalizációs rátát [24], azonban a mortalitást nem befolyásolja. A digoxin használata lehetőség szerint kerülendő azon szívelégtelen betegeknél, akik már bétablokkoló kezelésben részesülnek. Emellett kevés evidencia szól sinus ritmusban történő alkalmazásuk mellett. A legfontosabb mellékhatásuk, hogy fokozzák pitvari és kamrai aritmiák veszélyét, hipokalémizálnak, valamint ingerületvezetési zavarokat okozhatnak (főként idősekben) [24]. III Egyéb, ritkán alkalmazott farmakológiai lehetőségek A hidralazin és az izoszorbid-dinitrát (H-ISDN) kombináció terápia refrakter esetekben, vagy ACE-gátló (és ARB) intolarencia esetén jön szóba alternatívaként tünetekkel járó (NYHA II-IV), EF <45% szívelégtelen betegeknél, mivel ezen csoportban csökkenti hospitalizációs rátát és csökkenti a halálozást. Az omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavaknak (n-3 PUFA) kedvező hatásuk van a gyulladásos folyamatokra, a vérlemezke aggregációra, a vérnyomásra, a szívfrekvenciára és a bal kamra funkcióra. A GISSI-HF vizsgálatban az omega-3 tartós alkalmazása csökkentette a betegek mortalitását. [1] Új bíztató terápiás lehetőségnek igérkezik az angiotenzin receptor antagonista-neprilizin inhibitor (ARNI) kezelés alkalmazása. III A folyadékháztartás kezelése: diuretikus terápia Számos esetben a betegség klinikai manifesztációjáért a fokozott só és víz reabszorbció felelős, mely a szervezet által kezelhetetlen volumen expanzióhoz vezet az intravazális és extracelluláris (intersticiális) térben egyaránt. Bár a szívglikozidok és az ACEgátlók is fokozzák a vese Na + kiválasztását, a szívelégtelen betegek csak kis százaléka tudja folyadékháztartását egyensúlyban tartani diuretikumok nélkül. [25] A diuretikumok hatását a morbiditásra és mortalitásra ez idáig még nem vizsgálták szívelégtelenségben, szemben számos korábban említett hatóanyaggal. A diuretikumok