Szívbetegség és terhesség

Átírás

1 Szívbetegség és terhesség Dr. habil. Késmárky Gábor belgyógyász, kardiológus, angiológus egyetemi docens PTE KK I.sz. Belgyógyászati Klinika Kardiológiai Osztály

2 Egyre több congenitalis vagy szerzett szívbetegségben szenvedő nő éri meg a fogamzóképes kort. Egyre későbbi életkorra tolódik a gyermekvállalás. Előzetesen ismert eltérés nélkül is a terhességek 0,5-1 (1-4)%-át komplikálja szívbetegség, és az anyai halálozás 10-15%-áért felelős. Kérdések: Vállalkozhat-e terhességre? Mekkora a kockázat? Bevezetés Kezelendő-e az eltérés vagy nem? Természetes úton vagy császármetszéssel szüljön? Jelentős hemodinamikai változások alakulnak ki a normális terhesség alatt. A bizonyítékokon alapuló orvoslás elve nem érvényesülhet. Tapasztalati úton folyik a terhesek ellátása.

3 Fiziológiás változások terhesség alatt Változás a normális Változás a vajúdás Változás a terhesség alatt és a szülés alatt szülés után Vértérfogat 40-50% Szívfrekvencia 10-15/perc Perctérfogat 30-50% további 50% majd Vérnyomás visszatér Verőtérfogat az 1. és 2. trimeszter- (méhkontrakció) majd ben, enyhén a 3.-ban visszatér Szisztémás visszatér érellenállás A 3. trimeszterben a megnövekedett méh nyomja a vena cava-t, ezért a preload csökken. Szüléskor minden méh összehúzódással ml vér jut a keringésbe, ami 50%-kal emeli a verő- és a perctérfogatot. További tényezők: feszültség, fájdalom, vérvesztés. Szülés után a méh összehúzódása növeli a preload-ot néhány napig.

4 Fiziológiás változások terhesség alatt Normális terhesség is együtt járhat fáradtsággal, nehézlégzéssel, csökkent teljesítőképességgel, perifériás ödémával, jugularis vénatágulattal, funkcionális szisztolés zörejjel, harmadik szívhanggal, EKG-n balra deviáló R tengellyel, III-ban Q hullámmal, nem specifikus ST, T eltérésekkel.

5 Genetika Autoszomális domináns 50% esély Marfan-szindróma, hosszú QT szindróma, hipertrófiás cardiomyopathia, Poligénes öröklödés?% esély penetrancia, pleitróp hatások befolyásolják, általában nagyobb a valószínűsége az öröklődésnek, ha az anya érintett Genetikai vizsgálat hasznos lehet: cardiomyopathiákban, hosszú QT szindrómában ( channelopathies ), amikor más családtag is érintett, szülői dysmorphiák, mentális retardáció, más veleszületett zavarok (szindrómák). Módszer: chorion biopszia, magzati ultrahang (tarkó bőrredő vastagság), magzati szívultrahang

6 Rizikóbecslés Alacsony rizikójú állapotok pitvari septum defektus (kis bal-jobb shunt), kamrai septum defektus (kis bal-jobb shunt), nyitott ductus arteriosus (kis shunt, normális pulmonalis nyomás), aszimptomatikus aorta stenosis alacsony átlaggrádienssel és normális bal kamra funkcióval, aorta insufficientia normális bal kamra funkcióval, NYHA I., II. stádiummal, enyhe, közepes mitralis insufficientia, enyhe mitralis stenosis, enyhe, mérsékelt pulmonalis stenosis, helyreállított, nem cianotikus congenitalis szívbetegség (maradvány funkciózavar nélkül, jó általános állapot, normális terhelési tolerancia mellett).

7 Rizikóbecslés nagy bal-jobb shunt, coarctatio aortae, Közepes rizikójú állapotok Marfan-szindróma normális aortagyökkel, enyhe, mérsékelt aorta stenosis, súlyos pulmonalis stenosis, előzményben peripartum cardiomyopathia kamrai funkciózavar nélkül.

8 Rizikóbecslés Magas rizikójú állapotok (terhesség nem ajánlott vagy megszakítandó, illetve lehetőség esetén a terhesség előtt korrigálandó): Eisenmenger-szindróma, súlyos pulmonalis hipertónia, komplex cianotikus szívbetegség (pl. Fallot-tetralógia, nagyér transpositio; O 2 szaturáció<85%, 85-92% között terhelés alatt is mérni), mérsékelt, súlyos mitralis stenosis (különösen magas a rizikó pitvarfibrilláció esetén), súlyos aorta stenosis, Marfan-szindróma aorta (>45 mm) és/vagy billentyű eltéréssel, aorta, mitralis billentyűbetegség mérsékelt, súlyos bal kamra funkciózavarral, NYHA III., IV. stádium bármely etiológiával, előzményben peripartum cardiomyopathia perzisztáló bal kamra funkciózavarral, bal kamra funkciózavar (EF<40%).

9 Rizikóbecslés WHO I. osztály nincs érdemi rizikó növekedés: pulmonalis stenosis, ductus arteriosus persistens, mitralis prolapsus, sikeresen korrigált egyszerű szívhibák, izolált pitvari/kamrai extraszisztolék, WHO II. osztály enyhe rizikó emelkedés: nem operált pitvari vagy kamrai septum defektus, korrigált Fallottetralógia, a legtöbb (hemodinamikai megingással nem járó) ritmuszavar, WHO III. osztály jelentősen rizikó növekedés: mechanikus műbillentyű, szisztémás jobb kamra, Fontan-műtét utáni állapot, cianotikus szívbetegség, más összetett congenitalis szívbetegség, mm aorta tágulat Marfan-szindrómában, mm aorta tágulat bicuspidalis aorta billentyűvel, WHO IV. osztály extrém magas rizikó (anyai mortalitás): pulmonalis hipertenzió, súlyos bal kamra elégtelenség (EF<30%, NYHA III., IV. stádium), korábbi peripartum cardiomyopathia perzisztáló bal kamra funkciózavarral, súlyos mitralis stenosis, súlyos, tünetes aorta stenosis, >45 mm aorta tágulat Marfanszindrómában, >50 mm aorta tágulat bicuspidalis aorta billentyűvel, súlyos coarctatio

10 Rizikóbecslés Rizikót jelentősen növelő tényezők cianózis vagy NYHA III., IV. stádium, jelentős billentyű vagy kiáramlási pálya obstrukció, előző szív és érrendszeri esemény: pl. szívelégtelenség, TIA, stroke, kezelést igénylő aritmia, bal kamra funkciózavar: pl. EF<40%, restriktív cardiomyopathia.

11 Diagnosztika Anamnézis felvétel! Fizikális vizsgálat EKG Laboratóriumi vizsgálat Szívultrahang Holter EKG Ágy melletti monitorozás Terheléses EKG, terheléses szívultrahang Szívkatéteres vizsgálat* Röntgen-vizsgálat* *valójában a sugárzás veszélye a magzatra alacsony MR vizsgálat

12 Peripartum cardiomyopathia Bal kamra szisztolés funkciózavarának kialakulása a terhesség utolsó hónapja és a terhesség utáni öt hónap alatt. 1 : élveszülés. Korábbról meglévő szívbetegségnél a tünetek a 2. trimeszter végéig kialakulnak. Tünetek: fáradtság, terhelésre fulladás, orthopnoe, nem specifikus mellkasi fájdalom, perifériás ödéma, hasi diszkomfort és feszülés. Kezelés: digoxin, diuretikum, hidralazin, béta-blokkoló; antikoagulálás mérlegelése; szívátültetés terápia refrakter esetben; (ACE gátló nem adható teratogenitás miatt!). Prognózis változó: 50-60% regresszió a szülés után 6 hónapon belül. Mortalitás kezelés nélkül 10-50%! Perzisztáló PPCM esetén egy következő terhesség igen magas rizikójú.

13 Hipertónia Típusai: krónikus, gesztációs, praeeclampsia előzetes hipertóniával vagy anélkül, előfordulás: 12-22%, krónikus: hipertónia a terhesség előtt, a gesztáció 20. hete előtt, perzisztál a szülés után 6 héten túl; gesztációs: hipertónia a terhesség késői szakaszában alakul ki, proteinuria vagy más praeeclampsiás tünetek nélkül, szülés után 12 héten belül megszűnik, nem rontja a terhesség kimenetelét; praeeclampsia: hipertónia fokozatos kezdete, proteinuria, ödéma, szülés után 12 héten belül megszűnik (általában 3. trimeszter - szülés), előfordulás: 3-8%, szövődmény: eclampsia, súlyos hipertónia, szervi érintettség, HELLP szindróma, placenta leválás; kezelés: szülés, antihipertenzív gyógyszerek.

14 Egyéb kórképek Akut szívinfarktus: - ritka (1:10000), de gyakoribbá válhat, általában 3. trimeszter, 33 év felett, - dissectio, trombus, spazmus gyakoribb, - coronarographia végzendő (has árnyékolása), - szülés lehetőleg min. 2-3 héttel az infarktus után. Aritmiák: - pitvari vagy kamrai extraszisztole nem veszélyes, - pitvarfibrilláció esetén kardioverzió célszerű (v.ö.: tartós antikoagulálás), - digoxin, béta-blokkoló (metoprolol, propranolol) biztonságos, de több más szer is adható (sotalol, propafenon, prokainamid, és kardioverzióra még amiodaron is, ha más nem hat), - elektromos kardioverzió alkalmazható/-andó, - sz.e. pacemaker, ICD, abláció. Szívtranszplantáltak: - ha nincs kilökődésre utaló jel és a kamra funkció normális, a terhesség kihordható, genetikai tanácsadás szükséges.

15 FDA PREGNANCY CATEGORIES The FDA-assigned pregnancy categories as used in the Drug Formulary are as follows: Category A Adequate and well-controlled studies have failed to demonstrate a risk to the fetus in the first trimester of pregnancy (and there is no evidence of risk in later trimesters). Category B Animal reproduction studies have failed to demonstrate a risk to the fetus and there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women. Category C Animal reproduction studies have shown an adverse effect on the fetus and there are no adequate and well-controlled studies in humans, but potential benefits may warrant use of the drug in pregnant women despite potential risks. Category D There is positive evidence of human fetal risk based on adverse reaction data from investigational or marketing experience or studies in humans, but potential benefits may warrant use of the drug in pregnant women despite potential risks. Category X Studies in animals or humans have demonstrated fetal abnormalities and/or there is positive evidence of human fetal risk based on adverse reaction data from investigational or marketing experience, and the risks involved in use of the drug in pregnant women clearly outweigh potential benefits.

16 Gyógyszerek és nem gyógyszeres terápiák terhességben Drug FDA category Placenta Transfer to Adverse effect permeable breast milk Acenocoumarol D yes yes embryopathy, bleeding ASA B yes well-tolerated no teratogenic effect known Adenosine C no no no fetal adverse effects reported Aliskiren D unknown unknown unknown Amiodarone D yes yes thyroid insuff., hyperthyr., growth retard., premature birth Ampicillin, amoxicillin B yes yes no fetal adverse effects cephalosporins, reported erythromycin, mezlocillin, penicillin Imipenem, rifampicin, C unknown unknown risk cannot be excluded teicoplanin, vancomycin Aminoglycosides, D unknown unknown risk to the fetus exists quinolons, tetracyclins Atenolol D yes yes hypospadiasis, birth defects low birth weight, bradycardia hypoglycaemia in fetus ACE inhibitors D yes yes renal or tubular dysplasia, oligohydramnion, growth retardation, ossification disorders of skull, lung hypoplasia, contractures, anaemia, fetal death

17 Gyógyszerek és nem gyógyszeres terápiák terhességben Drug FDA category Placenta Transfer to Adverse effect permeable breast milk ARB D unknown unknown, renal or tubular dysplasia, oligonot recommended hydramnion, growth retardation, ossification disorders of skull, lung hypoplasia, contractures, anaemia, fetal death Bisoprolol C yes yes bradycardia, hypoglycaemia Clopidogrel C unknown unknown no information Digoxin C yes yes safe, serum levels unreliable Diltiazem C no yes possible teratogenic effects Disopyramide C yes yes uterus contraction Eplerenone - unknown unknown unknown Fenobrate C yes yes no human data Flecainide C yes yes unknown Fondaparinux - yes no limited experience Furosemide C yes milk production can oligohydramnion be reduced Glyceryl trinitrate B unknown unknown bradycardia, tocolytic

18 Gyógyszerek és nem gyógyszeres terápiák terhességben Quinidine C yes yes tct.penia, premature birth, nerve tox. Drug FDA category Placenta Transfer to Adverse effect permeable breast milk Heparin (LMWH) B no no seldom osteoporosis,tct.penia Heparin (UFH) B no no osteoporosis, tct.penia Hydralazine C yes yes maternal lupus-like symptoms fetal tachyarrhythmia Hydrochlorothiazide B yes yes oligohydramnion milk production can be reduced Labetalol C yes yes growth retardation, neonatal bradycardia, hypotension Lidocaine C yes yes fetal bradycardia, acidosis, central nervous system tox. Methyldopa B yes yes mild neonatal hypotension Metoprolol C yes yes bradycardia, hypoglycaemia Nifedipine C yes yes tocolytic, hypotension, fetal hypoxia Phenprocoumon D yes yes embryopathy, bleeding Procainamide C yes yes unknown Propafenone C yes unknown unknown Propranolol C yes yes bradycardia, hypoglycaemia

19 Gyógyszerek és nem gyógyszeres terápiák terhességben Drug FDA category Placenta Transfer to Adverse effect permeable breast milk Sotalol B yes yes bradycardia, hypoglycaemia Spironolactone D yes yes antiandrogenic effect, oral cleft Statins X yes unknown congenital anomalies Ticlopidine C unknown unknown unknown Verapamil C yes yes hypotension, fetal hypoperf. Vernakalant - unknown unknown no experience Warfarin D yes yes embryopathy, bleeding Elektromos kardioverzió biztonságos. PCI-t AMI-ban el kell végezni. ICD nem kontraindikált.

20 Gyógyszerek és nem gyógyszeres terápiák terhességben Kellő biztonsággal adható antibiotikumok terhességben: penicillin, ampicillin, amoxicillin, eritromicin, mezlocillin, kefalosporinok Kérdéses biztonságú antiobiotikumok: vankomicin, imipenem, teikoplanin, rifampicin Magzatra nézve nem biztonságos antibiotikumok: aminoglikozidok, kinolonok, tetraciklinek. Magzati tachycardia kezelése (>180/min; előfordulás: 0,4-0,6%): 1. digoxin, 2. verapamil, béta-blokkoló, sotalol (magzati pitvarfibrilláció); 3. refrakter tachycardia, csökkent magzati szívkamra funkció és hydrops foetalis esetén amiodaron.

21 Antikoagulálás Mechanikus műbillentyű Örökletes antikoaguláns hiányos állapotok Mélyvénás trombózis vagy tromboembólia a terhesség alatt Antifoszfolipid szindróma Permanens pitvarfibrilláció Eisenmenger-szindróma LMWH anti Xa aktivitás UFH apti K vitamin antagonisták (2. trimestertől a terhesség utolsó hónapjáig) Trombolízis sokkot okozó tüdő embóliában. Vena cava filter indikáció megegyezik a nem terhesekével.